Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Сравнительная оценка доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава

На правах рукописи 00501 /

ЗЕЛЕНЯК КСЕНИЯ БОРИСОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДОСТУПОВ ДЛЯ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 -травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О

Г;

Москва 2012

005017442

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлови Официальные оппоненты:

Скороглядов Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессо заведующий кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Российсш национального исследовательского медицинского Университета им.Н.И. Пирого Минздравсоцразвития России

Клюквин Иван Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководите отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП и Н.В. Склифосовского

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломно образования.

о-о

Защита диссертации состоится чМ* 2012 года в —" час

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом Московсю государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова (1199< Москва, Трубецкая ул., д.8 стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в государственной центральной науч! медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовск проспект, д. 49).

Автореферат разослан « Л^е./'-^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность работы. Восстановление нарушенной или полностью утраченной функции коленного сустава остается одной из наиболее важных л трудноразрешимых проблем в ортопедии, так как его патология с длитель-<0 существующим болевым синдромом является частой причиной временной 1ли стойкой утраты трудоспособности пациентов различных возрастных -рупп (Е.К. Ермолаев, 1994;T.D.V. Cooke, 1990). Среди причин первичной швалидности на долю патологии коленного сустава приходится 31,2% (A.A. 5еляков, 1984).

Деформирующий артроз коленного сустава - одно из наиболее часто (иагностируемых заболеваний при его тотальной деструкции (И.И. Жаденов, 993; Н.В. Корнилов, 1992, 1993). Частота деформирующего артроза колен-юго сустава на 10 000 жителей России определена К.И. Шапиро (1981) в '9,6; на его долю приходится 24,7% болезней крупных суставов .

Наиболее эффективным способом лечения деформирующего гонартро-а при отсутствии эффекта от консервативной терапии является его тоталь-ое эндопротезирование. Тотальное эндопротезирование коленного сустава ГЭКС) позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устра-ить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного суста-а (И.И. Кроитору, 2000; К.А. Новоселов, 1994; З.Х. Хомаков, 2005; Д.Е. ваковский, 2006). Сама по себе операция ТЭКС весьма тяжела для пациен-1, что обусловлено большим объемом хирургического вмешательства. Крое того, при эндопротезировании коленного сустава неизбежно повреждают-i важные мягкотканые структуры, которые принимают участие в стабилиза-ии и кинематике сустава. Соответственно, это неблагоприятно сказывается на реабилитации таких пациентов. В современной хирургии продолжается ¡нденция внедрения миниинвазивных методик, и, естественно, этот процесс 1тронул и эндопротезирование коленного сустава. Тотальное эндопротези-звание коленного сустава малоинвазивными доступами может обеспечить [ачительный ряд преимуществ как для пациента, так и для медицинских феждений, поэтому интерес к ним постоянно растет (G. Кеепе, 2003; О. obertsson, 1996;A.G.Tria, 2003).

Изучение малоинвазивной, хирургической техники тотального эндо-протезирования коленного сустава привело к положительным результатам в виде уменьшения болевого синдрома, сокращения реабилитационного периода, увеличения амплитуды движений (S.B.Haas, 2001, 2006). Применение миниинвазивных доступов и щадящей техники по отношению к тканям вероятно снижает риск развития осложнений, а также в целом ряде случаев уменьшает время пребывания пациента в стационаре. Кроме того, у некоторых пациентов в последующем быстрее регрессирует болевой синдром, что позволяет скорее вернуться к привычной двигательной активности. Относительно небольшие доступы улучшают косметический эффект операции.

В сравнительных исследованиях было показано, что использование миниинвазивных доступов при тотальном эндопротезировании коленного сустава улучшает состояние пациентов, особенно в раннем послеоперационном периоде. У пациентов отмечалось снижение боли, увеличение амплитуды движений на ранних сроках, повышение силы четырехглавой мышцы бедра, улучшение походки по сравнению с традиционной методикой (P.M.Bonutti, 2010;Т. Coon, 2003). Другие исследования не смогли продемонстрировать достоинства малоинвазивной хирургической техники тотального эндопротези-рования коленного сустава по сравнению с традиционной (G.R.Scudery, 2004).

В результате пониженной визуализации во время тотального эндопро-тезирования коленного сустава при использовании малонивазивных доступов увеличивается риск неточной установки импланта. В литературе отсутствуют доказательства того, что при малоинвазивных доступах можно достичь таких же результатов, как и при стандартных в отношении точности выравнивания при установке импланта (D.F.Dalury, 1992).

Поэтому остается актуальным вопрос, могут ли относительно краткосрочные преимущества малоинвазивных доступов при ТЭКС по сравнению состандартными быть скомпрометированы проблемами, связанными с неточностью позиционирования импланта: боль, снижение функции сустава,

асшатывание эндопротеза и, в последующем, повторная хирургическая опе->ация.

Все вышеперечисленные положения определяют актуальность даль-гейших научных исследований миниинвазивных доступов для эндопротези-ювания коленного сустава, что и побудило нас выполнить эту работу.

Цель исследования;Улучшить результаты тотального эндопротезиро-¡ания коленного сустава путем использования миниинвазивных доступов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить в анатомическом исследовании медиальный парапателляр-1ый доступ и малоинвазивные доступы (Quad-Sparing и midvastus доступы) ю направлению оси операционного действия, глубине раны, углу операци-iHHoro действия и по углу наклонения оси операционного действия.

2. Сравнить в клиническом исследовании интраоперационные характе-1истики миниинвазивных (Quad-Sparingn midvastus доступов) и традицион-1ых парапателлярных доступов для тотального эндопротезирования колен-ого сустава;

3. Сравнить функциональные исходы и качество жизни пациентов при спользовании Quad-Sparing, midvastus, латерального и медиального парапа-еллярных доступов;

4. Определить зависимость качества установки имплантов от доступа к оленному суставу.

Научная новизна. В анатомическом исследовании изучены медиаль-ый парапателлярный доступ и малоинвазивные доступы (Quad-Sparing и lidvastus доступы) по направлению оси операционного действия, глубине аны, углу операционного действия, углу наклонения оси операционного гйствия.

В клиническом исследовании проведена сравнительная оценка медийного, латерального парапателлярных, midvastusH Q-S доступов для то-шьного эндопротезирования коленного сустава.

Доказано, что качество установки имплантов не зависит от доступа к миниинвазивные методики позволяют позиционировать компоненты эндо-протеза столь же качественно, что и при традиционных открытых доступах.

Изучены спектр и частота осложнений, возможных после тотального эндопротезирования коленного сустава, и их связь с применявшимся доступом.

Основные положения, выносимые на защиту. Миниинвазивные доступы для эндопротезирования коленного сустава позволяют улучшить ближайшие результаты лечения по показателям интраоперационной кровопоте-ри, теста поднятия прямой ноги, боли, стабильности, амплитуды движений, дефицита разгибания и функции нижних конечностей.

На этапе отдаленных результатов преимущества миниинвазивных методик были менее выраженными, и определялись меньшей болью и лучшими показателями общей амплитуды движений и функции.

При сравнении миниинвазивных доступов между собой мы выявили, что в сравнении с ишЬ^ш доступом более предпочтителен (^-Бдоступ, при котором лучше показатели теста поднятия прямой ноги, общей амплитуды движений и функции на этапе ближайших результатов, а на этапе отдаленных результатов лучше только общая амплитуда движений.

Миниинвазивные доступы не увеличивают продолжительность операции и не влияют на качество установки имплантов при условии, что операция выполняется хирургом, обладающим большим опытом тотального эндопротезирования коленного сустава через традиционные парапателлярные доступы.

Практическая значимость работы. Миниинвазивные доступы при тотальном эндопротезировании коленного сустава позволяют снизить интра-операционную кровопотерю (р<0,05), не увеличивая продолжительность операции. Интраоперационная кровопотеря при медиальном парапателляр-ном доступе составила 392,0±225,3 мл, при латеральном парапателлярном доступе - 406,7±216,8 мл, при писЬдоПю доступе - 319,1±87,9 мл и при С>-8 доступе 238,7±82,4 мл.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава малоинвазивными тоступами позволяет достоверно улучшить ближайшие результаты после операции. Суммарный результат по изучавшимся нами рубрикам шкалы KSS )ыл наилучшим при применении midvastus и Q-S доступов, а худшим - при трименении медиального и латерального парапателлярных доступов. При »том при применении Q-S и midvastus доступов число пациентов с суммой >аллов более 150 было максимальным, а при применении медиального и гатерального парапателлярных доступов имелись пациенты с суммой менее Ю баллов.

Также малоинвазивные доступы достоверно улучшают и отдаленные 1езультаты тотального эндопротезирования коленного сустава. Суммарный 'езультат был наилучшим при применении midvastus и Q-S доступов. При том преимущества Q-S над midvastus доступом, выявленные на этапе лижайших результатов, оказались нивелированы. Результаты ндопротезирования при медиальном и латеральном парапателлярных оступах по-прежнему оставались худшими (172,2±21,6 и 167,1±19,8 баллов оответственно). В группах Q-S и midvastus доступов число пациентов с уммой баллов более 170 было максимальным, а в группах медиального и атерального парапателлярных доступов имелись пациенты с суммой баллов енее 110.

Реализация и апробация работы

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику аботы травматоло-ортопедических отделений ФГБУ «ЛРЦ» Мин-фавсоцразвития России (г. Москва, Иваньковское шоссе д.З).

Материалы исследований используются в учебном процессе при прошении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими орди-еторами на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Пер-)го МГМУ им. И.М. Сеченова

Личный вклад автора. Автором проведен детальный анализ литера-'рных данных, посвященных описанию и сравнению различных доступов 'я тотального эндопротезирования коленного сустава.

5

Автор самостоятельно отработала мнниинвазивные и традиционные медиальный парапателлярный доступы на биоманекенах и провела сравнительную оценку их по классическим геометрическим критериям хирургических доступов по Созон-Яощевичу.

Автор лично принимала участие в клиническом осмотре пациентов, в предоперационном планировании и подготовке, в послеоперационном и дальнейшем динамическом амбулаторном наблюдении за пациентами. Автор принимала непосредственное участие во всех 145 операциях, самостоятельно выполняя различные этапы оперативного пособия.

Автор самостоятельно обрабатывала полученные результаты обследования и лечения пациентов, проводила статистическую обработку полученных данных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доле на кафедральном совещании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии строф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 09 декабря 2011 г.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 209 источников (82 отечественных и 127 иностранных авторов). Работа иллюстрирована79 рисунками и 11 таблицами.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования. Сравнение различных доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава должно осуществляться всесторонне и включать в себя как сравнение по фундаментальным характеристикам, так и по клинической эффективности. Поэтому наше диссертационное исследование включило в себя два взаимодополняющих этапа: анатомический и клинический.

Анатомический этап исследования

Материалом анатомической части нашего исследования послужили 7 :вежих трупов мужчин, умерших в возрасте от 53 до 68 лет.

Критериями исключения являлись: вальгусное отклонение голени бо-ее 10 градусов, признаки предшествовавших хирургических вмешательств ¡а коленном суставе, дистальном отделе бедра и проксимальном отделе го-ени, переломы бедренной, большеберцовой кости и надколенника (как поле консервативного, так и после оперативного лечения).

На каждом трупе выполнялось по две диссекции, причем на одной сто-оне выполняли контрольную диссекцию по стандартному медиальному па-апателлярному доступу, а на второй стороне - «основную» по изучавшему-я нами доступу. При этом каждый изучавшийся доступ (помимо медиально-э парапателлярного) был изучен на двух трупах (на левом и правом коленом суставах в сравнении с медиальным парапателлярным доступом, Табли-а 1). Латеральный парапателлярный доступ в анатомическом исследовании ами не изучался, поскольку мы не располагали трупом с вальгусной дефор-ацией голени, соответствующей показаниям к такому доступу.

Таблица 1. Изучаемые доступы на анатомическом этапе исследования

Г» биомане- Доступ, сторона

кена п/п Левый коленный сустав Правый коленный сустав

1 Медиальный парапателлярный Медиальный парапателлярный

2 М^ск-^Шэ Медиальный парапателлярный

3 Медиальный парапателлярный Мтс^аяШ-Ч

4 М1буа5ив Медиальный парапателлярный

5 Медиальный парапателлярный ОБ

6 (3-5 Медиальный парапателлярный

7 Медиальный парапателлярный о-в

того:

Медиальный парапателлярный: 8; ^МуавПк: 3; С№ 3; его днссекннн: 14

В качестве критериев, подходящих для описания и объективной оценки честв традиционных и малоинвазивных доступов к эндопротезирова-

ниюколенного сустава, мы использовали параметры, детально и обоснованк описанные в классическом труде нашего соотечественника А.Ю. Созон-Ярошевича еще в 1954 году. А.Ю. Созон-Ярошевич (1954) предлагал пять критериев, описывающих доступность объекта операции: направление оси операционного действия, глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия к плоскости раны и, наконец, зона доступности. !

Изучение критериев доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава выполнялось по трем критическим точкам операционного объекта, которые являются одними из основных ориентиров при тотальном ( эндопротезировании коленного сустава и влияют на качество подготовки поверхности кости к имплантации эндопротеза. Соответственно и сравнивали операционные доступы между собой по геометрическим критериям доступа по отношению к этим критическим точкам. К ним мы относили: постероме-диальный, постеролатеральный угол плато большеберцовой кости и площадку переднего кортикала бедренной кости непосредственно выше суставной поверхности бедренной кости (Рисунок 1).

Рисунок 1. Критические точки операционного объекта при эндопротезировании коленного сустава: А -постеролатеральный, В — постеромедиаль-ный угол плато большеберцовой кости, С - площадка переднего кортикала бедренной кости непосредственно выше суставной поверхности бедренной

А

кости

Направление оси операционного действия. Под осью операционного | ействия понимают линию, соединяющую глаз хирурга с наиболее глубокой очкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. Описание оси операционного действия во всех использовавшихся нами | оступах для тотального эндопротезирования коленного сустава было одним ! тем же: доступ к объекту операции выбирался спереди и с латеральной сто-оны кзади и с медиальной стороны, так как все изучавшиеся нами доступы редставляли собой вариации парапателлярной артротомии. Несмотря на то, го направление оси операционного действия является объективным крите-| ием, ее сложно измерить количественно.

| Глубина раны. Для сравнения доступов между собой мы использовали

ндекс глубины раны, который равняется отношению отрезка оси операци-

„

чного действия между основанием конуса и его вершиной (ВО) к его осно-

I Измерение индекса глубины раны проводилось по отношению к трем >итическим точкам операционного объекта при эндопротезировании колен->го сустава. В результате оказалось, что наилучшие индексы глубины раны 1 всем трем критическим точкам были зарегистрированы у медиального па-пателлярного доступа. Несколько хуже были результаты у Midvastus и ихудшими - у Quad-sparing доступа(Таблица 2). Стоит отметить, что в слу-е Quad-sparing доступа мы не смогли измерить индекс глубины раны в кри-ческой точке С, поскольку передний кортикал бедренной кости при этих

доступах визуализировать не удалось ввиду того, что он был закрыт разгиба тельным механизмом: в ходе операции положение ориентира направителя при этих доступах контролируется пальпаторно.

Таблица 2. Результаты определения индексов глубины раны при различных доступах (средние значения)

Доступ Индексы глубины раны в критических точках:

А В С

Медиальный парапателлярный(п=8) 141 155 205

Midvastus (п=3) 115 121 159

«quad-sparing» (п=3) 110 108 -

Угол операционного действия (а). Этот показатель в точке В также оказался наилучшим в случае медиального парапателлярного доступа, г наихудшим - в случае Q-S доступа. Стоит отметить, что угол операционной действия Midvstus доступа и Q-S доступа в точке А оказался таким же, как i у медиального парапателлярного доступа. Поскольку при Quad-sparing до ступе критическая точка С не визуализировалась, то и измерение угла опера ционного действия мы не производили (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты определения углов операционного действия при различных доступах (средние значения)

Доступ Углы операционного действия в критических точках

А В С

Медиальный парапателлярный(п=8) 115 градусов 121 градусов 133 градусов

Midvastus (п=3) 110 градусов 119 градусов 128 градусов

«quad-sparing» (п=3) 85 градусов 118 градусов -

Угол наклонения оси операционного действия. Этот параметр изме рялся нами как показатель, характеризующий максимальное отклонение го ловы хирурга в градусах от исходного положения для наилучшей визуализа ции той или иной критической точки. Как и при других параметрах оказа лось, что наилучшие результаты были получены при медиальном парапател лярном доступе, а наихудшие - при (^-Б доступе (Таблица 4). В целом пр1 всех доступах хирург не отмечал какого-либо значимого неудобства ввид; необходимости менять свое положения для оптимальной визуализации кри тических точек. Кроме того стоит учитывать, что в целом время работы хи

10

рурга с критическими точками в ходе операции невелико и редко превышает 2-3 минуты.

Таблица 4. Углы наклонения оси операционного действия при различных доступах (средние значения)

Доступ Углы наклонения оси операционного действия в критических точках

А В с

Медиальный парапателлярный(п=8) 23 0 28

Midvastus (п=3) 31 0 29

«quad-sparing» (п=3) 32 10 -

Подводя итог этой части нашего исследования можно отметить, что в целом малоинвазивные доступы, а особенно Q-S доступ, показали значительно худшие результаты индекса глубины раны, углов операционного действия и угла наклонения оси операционного действия. Направление оси операционного действия у всех доступов оказалось одинаковым, что обусловлено их топографическим сходством.

Однако худшие геометрические параметры малоинвазивных доступов сами по себе не позволяют сделать вывод об эффективности либо о неэффективности доступа. Для построения таких выводов нужно иметь в виду и положительное влияние самого малотравматичного характера доступа, сберегающего разгибательный механизм, и также учитывать влияние доступа на качество выполненной операции. Соответственно, нам необходимо было дополнительное обоснование в виде клинического исследования, которое и было выполнено нами на втором этапе диссертационной работы.

Клинический этап исследования В травматологическом отделении ФГБУ «ЛРЦ Росздрава» в период с эктября 2006 года по сентябрь 2007 года было проведено обследование и течение 118 пациентов, которым было выполнено 145 тотальных эндопроте-зирований коленных суставов

Из них первичный гонартроз был в 74 случаях (51%), вторичный посттравматический гонартроз в 50 случаях (34,5%), вторичный гонартроз на фоне ревматоидного артрита в 15 случаях (10,3%), диспластический гонарт-

роз в 6 случаях (4,2%). Данным пациентам по показаниям было выполнено тотальное эндопротезирование одного или двух коленных суставов.

Среди всех пациентов одностороннее ТЭКС выполнялось 91 пациенту (77,1%), двустороннее ТЭКС 27 пациентам (22,9%). Средний срок между операциями у пациентов с двусторонним ТЭКС составил 6,3±0,8 месяцев.

Все пациенты были разделены на 4 клинических группы. В 1 группу вошло 50 случаев (34,5%), в которых выполнялось ТЭКС стандартным медиальным парапателлярным доступом. Во 2 группу вошло 30 случаев (20,7%), в которых выполнялось ТЭКС латеральным парапателлярным доступом по показаниям. В 3 группу вошло 34 случая (23,4%), в которых выполнялось ТЭКС писЬтаик доступом. В 4 группу вошел 31 случай (21,4%), в котором выполнялось ТЭКС С^-Б доступом.

Распределение пациентов в группах по полу и возрасту было одинако-вым(р>0,05).Распределение пациентов в группах по диагнозу в первой, третьей и четвертой группах было одинаковым, а во второй группе (латеральный доступ) достоверно чаще встречался постгравматический гонартроз с валь-гусной деформацией коленного сустава, что и определило выбор именно этого доступа.

Среди пациентов всех групп ранее хирургические вмешательства на коленном суставе выполнялись у 29(20,0%) пациентов. Стоит отметить, что наибольшая частота предшествовавших операций имела место во второй группе, что учитывалось при анализе результатов и построении выводов и рекомендаций

Критериями исключения из нашего исследования являлись: симультанное двустороннее ТЭКС, коррегирующие операции на коленном суставе в анамнезе, наличие вальгусной или варусной деформации более 20 градусов, сгибательная контрактура больше 20 градусов, сгибание менее 60 градусов, пациенты, получающие постоянную системную стероидную и цитотостати-ческую терапию по поводу какого-либо заболевания, пациенты с поражением тазобедренного и голеностопного суставов, требующие оперативного лече-

НИЯ в виду проведения неэффективной консервативной терапии. Пациенты с индексом массы тела (ИМТ) больше 35.

Пациентам выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава протезами фирмы Zimmer (NexGen LPS,) и DePuy (P.F.C.Sigma ™PS).

Для комплексной клинической оценки результатов тотального эндо-протезирования коленного сустава мы использовали шкалу KSS в модификации Insall и соавторов. Шкала KSS была представлена следующими параметрами: боль, дефицит разгибания, общая амплитуда движений, стабильность и функция.

По шкале KSS оценивали базовые значения (состояние до операции) ближайшие результаты (через 10 суток и 3 месяца после операции) и отдаленные результаты (через б месяцев, 1, 2 и 3 года после операции).

Всем пациентам для определения тяжести поражения коленного сустава до операции и качества установки импланта после операции выполняли рентгенографию коленного сустава в двух проекциях. До и после операции ш также выполняли рентгенографию всей нижней конечности (с захватом

СеГ° беДра И ВС£Й ГОлени с це"тР°м «а уровне суставной щели коленного су-тава) в передне-задней проекции в положении стоя для определения меха-ической и анатомической осей нижней конечности.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава во всех группах вы-олнялось одним опытным хирургом под спинномозговой анестезией с по-тедующей катетеризацией эпидурального пространства.

Сравнивая интеграционную кровопотерю в группах, оказалось, что эи применении миниинвазивных доступов в третьей и четвертой группах .а оказалась меньшей, чем при применении традиционных доступов в пер-•й и второй группах. При этом при использовании midvastus доступа группа) кровопотеря была большей, чем при использовании Q-S доступа.

Сравнивая время операции в группах оказалось, что время операции и применении латерального парапателлярного доступа (2 группа) больше, м при применении традиционного медиального парапателлярного доступа

(1 группа) и миниинвазивных доступов в третьей и четвертой группах. Время операции в первой, третьей и четвертой группах было одинаковое (р>0,05).

Таким образом, сравнивая интраоперационные характеристики в группах мы обнаружили, что кровопотеря при малоинвазивных доступах была наименьшая, причем время операции было одинаковым по сравнению с традиционным медиальным парапателярным доступом.

Ближайшие результаты тотального эндопротезирования коленого

сустава

В раннем послеоперационном периоде мы регистрировали способность пациента самостоятельно поднять прямую ногу вверх (тест поднятия прямой ноги). По этому тесту мы оценивали функцию четырехглавой мышцы бедра Сравнивая тест поднятия прямой ноги вверх в группах между собой мы обнаружили, что статистические значимые различия имелись при сравнении первой со второй, третьей и четвертой группами (р<0,0001), второй с третьей и четвертой (р<0,00001), и третьей с четвертой группой (р=0,03).

Таким образом, наилучший результат теста поднятия прямой ноги был у пациентов в четвертой группе (О-в доступ), хуже -в третьей группе (пискам доступ), и наихудший результат отмечался у пациентов во второй

группе (латеральный доступ).

Оценку ближайших (через 10 суток и 3 месяца после операции) мы выполняли путем сравнения функциональных исходов (объективные параметры шкалы № и качества жизни пациентов (субъективные параметры шкалы КвБ). Объективные параметры включали себя оценку амплитуды движений, стабильности, степени выраженности сгибательной и разгибательной контрактур. Субъективные параметры основывались на уточнении жалоб больного и включали в себя оценку болевого синдрома, возможность ходьбы пс дому, на близкие и дальние расстояния, способность подниматься и спус каться с лестницы, необходимость дополнительной опоры.

Боль. Предоперационный статус боли в группах был одинаковы. (р>0,2), что позволило нам продолжить сравнение по этому показателю н последующих этапах наблюдения.

Через три месяца после операции интенсивность боли уменьшилась во всех группах по сравнению с интенсивностью боли на десятые сутки после операции. Менее всего интенсивность боли уменьшилась во второй группе. Показатели боли в первой группе почти догнали показатели третьей и четвертой фупп. Наилучшими остались показатели боли в третьей и четвертой группах и составили 44,9±6,7баллов (95% ДИ 42,5-47,2; тт-тах 30-50) и 46,8±5,1 баллов (95% ДИ 44,9-48,6; тт-тах 30-50) соответственно. При этом показатели боли в третьей и четвертой группах были одинаковыми (р=0,094) и достоверно лучшими, чем показатели боли во второй группе (Р<0,00013 и э=0,0024 соответственно).

Общая амплитуда движений. Общую амплитуду движений в группах «I измеряли в положении сидя с помощью ортопедического угломера.До »перации общая амплитуда движений в группах была одинаковая (р>0,4), что юзволило нам продолжить сравнение по этому показателю на последующих тапах наблюдения. На 10-е сутки после операции в первой и третьей трупах общая амплитуда движений осталась такой же, как и до операции. Во горой группе амплитуда движений резко уменьшилась, что связано с пооперационными рекомендациями. Через 3 месяца после операции амплитуда вижений во всех группах увеличилась, но наихудшая амплитуда по-эежнему имела место во второй группе и составила 87,5±12,2градусов (95% И 82,9-92,1; тт-тах 60-105). Наибольшая амплитуда движений была в четкой группе и составила 108,2±10,4 градусов (95% ДИ 104,4-112,0; тш-ах 90-130). В третьей группе результаты были несколько хуже ->0,7±9,9градусов (95% ДИ 97,3-104,2; тт-тах 90-120). Амплитуда движе-■й в первой группе была меньшей, чем в третьей - 93,8±11,6 градусов (95% 1 90,5-97,1; тт-тах 70-120).

Сгибательная контрактура (дефицит активного разгибания). До

ерации дефицит разгибания в первой, третьей и четвертой группах был знаковым. Перед оценкой сгибательной контрактуры стоит отметить, что у * пациентов всех групп интраоперационно после окончательной ановки имплантов было получено полное разгибание в коленном суста-

15

ве.Через десять суток после операции дефицит разгибания во всех группах уменьшился. Наименьший дефицит разгибания был в четвертой группе, по сравнению с первой, второй и третьей группами (р<0,045).

Через 3 месяца после операции дефицит разгибания был одинаковым в первой, третьей и четвертой группах (р=0,43) и был меньше дефицита разгибания во второй группе (р<0,041).

Стабильность. Мы оценивали общую стабильность коленного сустава по шкале КЭБ, суммируя баллы передне-задней стабильности и внутренне-наружной стабильности. До операции самые нестабильные коленные суставы были во второй группе. Это связано с тем, что причинами гонартроза в этой группе были: дисплазия, ревматоидный артрит и травма.

Через 10 суток стабильность во всех группах увеличилась, причем в третьей и четвертой группах все коленные суставы были стабильными. Во второй группе стабильность была чуть хуже, чем в первой группе. Через 3 месяца после операции показатели стабильности во всех группах не изменились. При этом коленный сустав был стабилен у всех пациентов 3 и 4 групп (25 баллов), а в 1 и 2 группах у 1(2%) пациентов и 2 (6,7%) пациентов соответственно сохранялась клинически незначимая (определяемая только тестами) нестабильность. На спорность нижней конечности эта нестабильность не

влияла.

Функция. Функцию по шкале КББ мы сравнивали, как сумму балле, параметров «ходьба» и «лестница» и вычитание из этой суммы балло,

параметра «дополнительная опора».

Через 10 суток после операции во всех группах показатель функции п. шкале КББ уменьшился. Снижение функции во всех группах связано с тем что по рекомендации оперирующего врача пациенты в течение двух месяце должны были ходить при помощи костылей (по шкале КББ это отнимает 2 баллов). Через 3 месяца после операции во всех группах показатель функци по шкале КББ увеличился по сравнению с дооперационными значениям функции. При этом показатели функции в первой и второй группах был

одинаковыми (р=0,14).Самый лучший показатель функции был в четвертой группе.

Таким образом, итоговые ближайшие результаты по шкале КСС | оказались при применении миниинвазивных доступов в тертьей и четвретой группах, где число пациентов с суммой баллов более 150 было , максимальным, а в первой и второй группе имелись пациенты с суммой баллов меньше 90(Рисунок 3).

исунок 3

151 и

более 121-150 баллов 91-120 баллов ^90 баллов

•Распределение пациентов по результатам в группах через 3 месяца после операции

Отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленого

сустава

Отдаленные результаты ТЭКС мы оценивали через 6 месяцев, 1 год, и 3 да после операции по тем же параметрам (боль, амплитуда движений, фицит разгибания, стабильность, функция), что и ближажайшие зультаты. На этапе отдаленных результатов преимущества мининвазивных гтупов были менее выраженными и «переделялись лучшими показателями параметрам: боль, общая амплитуда движений и функция. При этом

преимущества (^доступа над мидвастус доступом нивелировались. Но в итоге суммарный результат через 3 года после операции все равно был наилучшим в третьей и четвертой группах (183,39*18,1 и 184,5±20,0 баллов соответственно). По прежнему худшими оказались результаты в первой и второй группах (172,2±21,6 и 167,1±19,8 баллов соответственно). При этом в третьей и четвертой группе число пациентов с суммой баллов более 170 было максимальным, а в первой и второй группе имелись пациенты с суммой баллов меньше 110 баллов (Рисунок 4).

171 и более 141-170 баллов 111-140 баллов 5110 баллов

Рисунок 4.Распределение пациентов по результатам в группах через 3 года после операции

Оценка качества установки имплантов

Оценку качества установки имплантов при различных доступах провс дили по следующим параметрам: нависание или врезание бедренного компонента по отношению к переднему кортикалу бедренной кости, выравнивани бедренного и тибигшьного компонентов эндопротеза по отношению к меха

-«.ческой оси нижней конечности, смещение тибиального компонента и задний наклон тибиального компонента.

Нависание (+„„) или врезание(-мм) бедренного компонентамь,

определяли по рентгенограммам коленного сустава в боковой проекции.

Нависание или врезание бедренного компонента по отношению к переднему

кортикалу бедренной кости во всех группах было одинаковым и не превышаю 2 мм.

Выравнивание тибиального и бедренного компонентов эндопротеза по >тношению к механической оси нижней конечности мы определяли по фямой рентгенограмме всей нижней конечности (с захватом всего бедра и сей голени с центром на уровне суставной щели коленного сустава) в поло-сении СТОЯ. Отклонение тибио-феморального угла во всех группах было динаковым и не превышало норму-3 градуса.

Смещение (нависание +мм или недопокрытие -мм) тибильного омпонента эндопротеза определяли по прямой проекции коленного сустава, мещение тибиального компонента в группах также было одинаковым и не ревышало 2 мм.

Задний наклон тибиального компонента эндопротеза определяли по :нтгенограмме коленного сустава в боковой проекции относительно оси шьшеберцовой кости. Задний наклон тибиального компонента был в пре-лах нормы в каждой из групп и соответствовал углу, заданному фирмами-юизводителями имплантов (при постановке имплантов фирмы Zimmer - 5-7 адусов, а фирмы DePuy - 0-3 градуса). Поэтому задний угол наклона тиби-ьного компонента в четвертой группе был самый большой, так как пациен-

* имплантировались эндопротезы фирмы Zimmer, которые лишь могли ис-пьзоваться в этой группе.

Таким образом, миниинвазивные доступы для тотального эндопротези-шния коленного сустава не ухудшали качество установки компонентов эн-фотеза коленного сустава.

Осложнения

В наших группах не было случаев ревизионных операций, случаев ТЭЛА и проксимального тромбоза вен нижних конечностей, не было симп-томных тромбозов дистальных вен. Среди осложнений были зарегистрированы асимптомные дистальные тромбозы мышечно-венозных синусов и поверхностная инфекция в области послеоперационной раны.

Асимптомные тромбозы дистальных вен с помощью ульрасонографии были верифицированы у 2 (4%) пациентов первой группы, 5 (16,7%) пациентов второй группы, одного (2,9%) пациента третьей группы и у 2 (6,5%) пациентов четвертой группы.

Проводя непараметрический статистический анализ по частоте поверхностных инфекций мы обнаружили, что статистически значимо частота была наибольшей во второй группе по сравнению с первой, третьей и четвертой. При этом частота в первой, третьей и четвертой группах была одинаковой

Причина достоверно большей частоты паравульнарных воспалений во второй группе по сравнению с остальными группами, на наш взгляд, заключается в том, что в этой группе было больше пациентов с постгравматиче-ским гонартрозом, которым ранее выполнялись операции, неизбежно оста вившие послеоперационные рубцы, которые неминуемо ухудшали крово снабжение кожи. Кроме того, всем пациентам второй группы выполняли! остеотомия бугристости большеберцовой кости, что также могло повлиять н; частоту осложнений за счет снижения перфузии кожи.

Стоит отметить, что во всех случаях поверхностных инфекций у паци ентов всех групп повторные операции, направленные на устранение мягко! какого дефекта не выполнялись. Эпителизация была достигнута благодар консервативным мероприятиям (перевязкам) в течение 2-х недел,

выводы

1. Экспериментальными исследованиями доказано, что при малоинвазив-ных доступах индекс глубины раны, угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия меньше по сравнению с медиальным парапателлярньш доступом. При этом направление оси операционного действия при миниинвазивных доступах не отличается от изученных стан-щртных доступов.

' МИШШ,ШаЗНВНЫе Д0СЛУ™ снижают интраоперационную кровопотерю ю сравнению со стандартными парапателлярными доступами, не увеличивая [родолжительность операции.

• При изучени ближайших результатов по шкале ^ (боль, амплитуда вижений, стабильность, функция) были получены лучшие результаты при спользовании миниинвазивных доступов по сравнению со стандартными оступами (144,9*14,2 и 155,2± 15,1 баллов при миниинвазивных и 133,4±16,7 124,2±18,8 баллов при стандартных доступах).А при изучении отдаленных гзультатов по шкале ^по тем же параметрамбыло обнаружено, что 1зличия постепенно нивелировались.

Применение миниинвазивных доступов не ухудшает качества устаиов-г компонентов эндопротеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показанием к использованию миниинвазивных доступов является го-ртроз 3 стадии с варусной деформацией менее 20 градусов или вальгусной формацией до 10 градусов, с амплитудой сгибания не менее 60 градусов

При тотальном эндопротезировании коленного сустава миниинвазив-ми доступами дая качественной установки компонентов эндопротеза >бходимо использовать специальные наборы инструментов.

В случае вальгусной деформации более 10 градусов, латеропозиции . подвывихе надколенника целесообразно использовать латеральный па-ателлярный доступ.

После латерального парапателлярного доступа для уменьшения натя-.ия капсулы рекомендуется использовать 2-образную пластику по Кебли-

шу, а при остеотомии бугристости большеберцовой кости - остеосинтез 1 или 2 винтами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. г. М. Кавалерский, В.В. Кузин, К.Б. Зеленяк, А.Б. Серебряков, В.А. Семенов. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при валыусных деформациях. //Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» //, 15-16 мая 2008, С. 78.

2. А.Б. Серебряков, А.Л. Соколов, К.Б. Зеленяк. Тромбозы глубоких вен после тотального эндопротезирования коленного сустава. // «Флеболимфоло-гия». Специальный выпуск. Тезисы. VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России //, 15-16 мая 2008, С.9.

3. А.П. Середа, A.A. Грицюк, К.Б. Зеленяк, А.Б. Серебряков. Факторы риска инфекционных осложнений после эндопротезирования коленного сустава. //Ж. «Инфекции в хирургии» //, 2010, Том 8, № 4, С. 67 - 76.

4. К.Б. Зеленяк, А.Б. Серебряков. Сравнительное исследование различны) доступов при тотальном эндопротезировании коленного сустава. // «Сара товский научно-медицинский журнал» //, 2010, Том 6, № 4, С. 834 - 841.

5. К.Б. Зеленяк, Г.М. Кавалерский, А.Б. Серебряков, A.B. Зудиллик Сравнительная оценка традиционных и миниинвазиных доступов при тс тальном эндопротезировании коленного сустава. // «Военно-медицински журнал» //, 2011, Том 332, № 2, С. 64-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ Индекс массы тела

ТЭКС Тотальное эндопротезирование коленного сустава

ТЭЛА Тромбоэмболия легочных артерий

KSS Шкала оценки коленного сустава (англ. knee scoring scale)

q_s Quad-Sparing (с сохранением четырехглавой мышцы бедр!

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № А 663 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39