Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Сравнительная морфология рубцов миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами

Насирова Рейхан Гасан кызы

00349и&эи

СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ РУБЦОВ МИОМЕТРИЯ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ РАЗЛИЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ

14гвЗт0?-патологическая анатомия 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 я не

Новосибирск - 2010

003490550

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Институте химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Майбородин Игорь Валентинович доктор медицинских наук, профессор Пекарев Олег Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Волков Александр Михайлович

доктор медицинских наук Поздняков Иван Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Барнаул)

2010 г. в часов на

Защита диссертации состоится " 0 ^ " О $ заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан "¿¿У " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рубец на матке после хирургических вмешательств вызывает большие проблемы в беременности и родах (Medynski М., Stankiewicz S., 1979). Страх разрыва матки привел к широко распространенной практике "Один раз разрез - всегда разрез" (Meehan F. Р. et al., 1990; Kaplan B. et al., 1994; Paul R. H., Miller D. A., 1995). В оценке состоятельности рубцов матки немалую роль играет изучение сосудов и нервов рубцовой ткани (Якутина М. Ф., 1968). Степень васкуляризацни, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаком состоятельности рубца (Kiss D. et al., 1978; Лазаров JI., Стратиев С., 1993). Следует отметить, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, приводит к ослаблению рубца на матке прп беременности (Шехтер А. Б., Милованова 3. П., 1975).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в последнее время отмечается увеличение числа возрастных первородящих в возрасте 30 - 34 лет - в 1,5 раза, в возрасте 35- 39 лет - в 1,9 раза. Более того, число первородящих старше 40 лет за прошедшие 5 лет возросло в 1,6 раза. Многие из них в анамнезе имеют консервативную миомэктомию, именно это заставляет обратить внимание на миому матки, так как в последнее 10-летие указанная патология резко помолодела, что создает определенные проблемы диагностики и лечения на начальном этапе (Информационное письмо МЗиСР РФ, 2009).

Следует отметить, что даже в настоящее время некоторые авторы считают кесарево сечение единственным приемлемым методом родоразрешения у женщин с рубцом миометрия после миомэктомии (Pozowski J. et al., 2003).

Преимущества самопроизвольных родов перед операцией кесарева сечения неоспоримы. Либерализация показаний к операции кесарева сечения, кажущаяся простота хирургического вмешательства привели к возрастанию частоты кесаревых сечений, что в свою очередь вызвало рост интра- и послеоперационных осложнений, которые остаются лидирующими причинами материнской заболеваемости и смертности (Стрижаков А. Н., 1998; Лебедев В. А. и др., 1991; Краснопольский В. И. и др., 1994; Краснопольский В. И., Логутова Л. С., 2000).

О преимуществах консервативной миомэктомии сообщают М. А. Ботвин с соавт. (1991, 1994) и Т. Wyrzykiewicz (1992). При сравнении

3

интрамурального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии сделано заключение об отсутствии существенных различий (СоЬеШэ Ь. е1 а1., 2004). Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии (АИёаввеп С. е1 а1., 2006).

На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных акушеров-гинекологов склоняются к использованию двухрядных узловых швов с применением синтетических рассасывающих нитей или к коагуляционной обработке ложа миомы с применением диатермии, однополярной электрокоагуляции, криовоздеиствия и других методов. В то же время в литературе отсутствуют данные сравнения строения рубцов миометрия после миомэктомии и обработки ложа миомы различными способами.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ структурной организации рубцов миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами и удаленной при завершении следующей беременности абдоминальным родоразрешением.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию рубцов матки после консервативной миомэктомии, выполненной из лапаротомического доступа с последующим ушиванием ложа миомы 2-х рядными швами с использованием шовного материала викрила.

2. Изучить особенности микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации в рубцах миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной из лапароскопического доступа с ушиванием ложа 2-х рядными швами.

3. Оценить строение рубцов на матке после консервативной лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение морфологических изменений рубцов миометрия при беременности после консервативной миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами. Обнаружено, что в рубце на матке после консервативной миомэктомии меньше объемная плотность всех сосудов, чем в миометрии женщин без рубца, это связано с тем, что рубец сформирован из грубоволокнистой соединительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию матки при беременности.

Впервые показано, что при беременности на срезе рубцов миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с коагуляцией ложа миомы выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах после коагуляции также больше процент н численная плотность нейтрофилоз и эритроцитов, ниже относительная и абсолютная численность лимфоцитов, значительно чаще встречаются лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого, неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.

Впервые продемонстрировано, что изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после консервативной миомэктомии более значительны, относительно как миометрия, так и самого рубца, что выражается в расширении сосудистого компонента, в частности лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов. Большая выраженность изменений сосудов и численности тканевых лейкоцитов на границе рубца на матке и миометрия связана с разрывами тканей. В таких участках при беременности происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам - по его границе.

Теоретическое и практическое значение работы. Обнаруженные изменения (высокая степень лейкоцитарной инфильтрации и расширение микроциркуляторного русла) рубца на матке после консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы свидетельствуют о значительной травматизации такого рубца при беременности. Целесообразно только ушивать ложе опухоли независимо от способа миомэктомии. При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке, независимо от причины его формирования, при изучении состоятельности рубца необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гладкомышечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца. Беременность и естественные роды с рубцом на матке после миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным. Противопоказанием к повторному

естественному родоразрешению при наличии рубца на матке могут быть полости с жидкостью, геморрагии и фрагменты шовного материала в рубце матки и пограничной с ним зоны, обнаруженные при ультразвуковом или других инструментальных методах исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При беременности на патогистологических срезах рубцов миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с коагуляцией ложа миомы выше относительная площадь сосудистого компонента, выраженность диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации по сравнению с состоянием рубцов после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы.

2. В конце беременности изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после консервативной миомэктомии более значительны относительно как миометрия, так и самого рубца.

3. Во время беременности происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам по его границе.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на Международной научной конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), на XX (XXIV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008), на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии», посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2008) и объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирского государственного медицинского университета, практических врачей и научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (Новосибирск, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в учебной и научно-исследовательской работе на

кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета и патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в научную деятельность Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск), а также используются в практике Новосибирского городского перинатального центра, и Новосибирской гинекологической больницы № 2.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и зданиях, рекомендуемых ВАК для публикаций результатов исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена па 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описаний материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 15 многокомпонентными комбинированными рисунками. Список литературы включает 351 источник (104 отечественных и 247 зарубежных авторов).

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета от 18 декабря 2009 года, протокол № 19.

Работа основана на результатах морфологического исследования тканей рубцов миометрия после консервативной миомэктомии, иссеченных во время абдоминального родоразрешения у 68 женщин. Следует отметить, что удаление рубца миометрия во время кесарева сечения рекомендуют многие клиницисты (Уататига Н., УоэЫск Б., 1967; КлИга Я. е1 а1., 1980). Изучали степень васкуляризации самого рубца и границы рубцовой и мышечной тканей, а также выраженность воспалительной реакции (уровень лейкоцитарной инфильтрации) в данных тканях.

Под нашим наблюдением, обследованием и родоразрешением находились 28 беременных и рожениц без рубца на матке и 68 женщин с рубцом миометрия после операции миомэктомии, которые находились в Новосибирском городском перинатальном центре в 1996 - 2008 гг.

В зависимости от способа операции все беременные с рубцом на матке после консервативной миомэктомии были разделены на три группы:

- 1 группа - 24 пациентки с рубцом миометрия после лапаротомической консервативной миомэктомии с ушиванием ложа опухоли 2-х рядными швами с использованием шовного материала викрила;

- 2 группа - 27 женщин с рубцом миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии также с ушиванием ложа опухоли 2-х рядными швами с применением викрила;

- 3 группа - 17 больных с рубцом миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа опухоли.

По возрастным характеристикам, размерам и расположению миоматозных узлов, перенесенным заболеваниям в детском и половозрелом возрасте, перенесенным гинекологическим заболеваниям, социальному положению, среднему возрасту менархе клинические группы существенно друг от друга не отличались.

Материал, предназначенный для последующего морфологического исследования, фиксировали в 10-процентном растворе нейтрального формалина не менее 24 часов, обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизон (Саркисов Д. С., Перов Ю. Л., 1996).

Для исследования структурной организации различных отделов рубца миометрия применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа. Для изучения показателей строения тканей (использование объектива с увеличением х4) конечная площадь тестового квадрата была равна 14400 мкм2 (сторона квадрата 120 мкм), при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением х40) - 144 мкм2 (сторона квадрата 12 мкм) (Майбородин И.В. и др., 2005).

Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Различия между средними считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура рубцов на матке после консервативном миомэктомии. В

некоторых случаях рубец миометрия после миомэктомин был очень тонким, волокна соединительной ткани идут параллельно и чередуются с клетками миометрия; обнаружение и исследование такого рубца вызывает определенные трудности, в таких случаях следует ориентироваться по крупным сосудам со склерозировапными стенками. Но значительно реже, в основном после лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы, рубец был толстым и состоял из хаотически расположенных коллагеновых волокон. В самом рубце после миомэктомии у родильниц всех групп исследования присутствовали небольшие кровоизлияния как старые, так и свежие.

Относительная площадь вен на срезе рубца на матке после лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы была выше в 2,6 и в 2,8 раза, соответственно, чем в рубцах после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа двухрядными швами.

Объемная плотность лимфатических сосудов в рубце после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа была больше в 3 и в 2,3 раза, соответственно, относительно состояния в рубцах после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с наложением швов.

В рубце на матке после коагуляции ложа миомы интерстициальных пространств было также больше в 2,2 и в 2,4 раза, также соответственно, и также по сравнению с рубцами после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа.

В миометрии женщин без рубца лейкоцитарные инфильтраты были найдены в 14,3 % случаев (4 из 28 родильниц), в рубцах после лапаротомической миомэктомин с ушиванием ложа миомы инфильтраты присутствовали в 16,7 % наблюдений (4 из 24 женщин), после лапароскопической миомэктомии с наложением швов - в 22,2 % (6 из 27) и после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа - в 100 % случаев, то есть у всех обследованных родильниц.

При изучении лейкоцитов в рубцах на матке после миомэктомии было обнаружено, что только после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа численная плотность всех лейкоцитов была статистически достоверно

больше на 39,4 % по сравнению с состоянием в миометрии родильниц без рубца.

Относительное число лимфоцитов в рубцах после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы было меньше в 2,5, в 2,2 и в 2 раза, соответственно, чем в миометрии родильниц без рубца на матке и в рубцах после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. Абсолютное количество этих клеточных элементов после миомэктомии с коагуляцией было также ниже на 76,5 %, 89,5 % и 84,6 %, и также соответственно, по сравнению с миометрием без рубца и с рубцами после ушивания ложа вследствие лапаротомической или лапароскопической операции.

Процент нейтрофилов в рубцах после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией был больше на 65,8 %, 27,9 % и 21,4 %, соответственно, чем в миометрии родильниц без рубца на матке и рубцах после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. При этом после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов величина значения данного показателя была больше на 29,6 % и 36,5 %, также соответственно, относительно миометрия родильниц без рубца на матке. Численная плотность таких лейкоцитов после миомэктомии с коагуляцией была выше в 2,3 раза, на 46,4 % и 36,4 %, соответственно, по сравнению с миометрием без рубца и с рубцами после ушивания ложа вследствие лапаротомической или лапароскопической миомэктомии. На фоне этого после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов этот показатель был больше на 57,6 % и 69,1 %, и также соответственно, относительно миометрия матки без рубца.

Относительное число эритроцитов после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы было больше на 76 % и 84,6 %, соответственно, по сравнению с рубцами после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. Абсолютное количество этих клеток в рубцах после миомэктомии с коагуляцией ложа было также выше в 2 и 2,1 раза, также соответственно, и также относительно состояния после ушивания ложа при лапаротомической или лапароскопической миомэктомии.

Структура границы миометрия и рубцов на матке после консервативной миомэктомии. На границе миометрия и рубца после миомэктомии присутствовали старые (сидерофаги и отложения гемосидерина в тканях) и свежие геморрагии. Кроме кровоизлияний на границе рубца на матке

были обнаружены различные по размерам кисты с прозрачным содержимым слабоэозинофильного окрашивания. После коагуляции ложа миомы такие структуры встречались намного чаще. Также после этого способа лечения были обнаружены структуры, свидетельствующие о варикозном изменении лимфатических сосудов (расширение и извитость).

Объемная плотность артерий на границе миометрия с рубцом после миомэктомии с коагуляцией была больше в 2,9 раза, относительно состояния в миометрии женщин без рубца на матке.

Площадь вен на срезе границы миометрия и рубца на матке после лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы была выше в 2,2 раза, на 89,6 % и в 2,2 раза, соответственно, чем в миометрии без рубца, а также на границе тканей после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа двухрядными швами.

На границе миометрия и рубца на матке после миомэктомии с монополярной коагуляцией относительная площадь лимфатических сосудов была больше в 2,8 раза, на 47,2 % и 64,5 %, соответственно, по сравнению с состоянием в миометрии без рубца, а также на границе тканей после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа двухрядными швами. При этом после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов величина значения данного показателя была выше на 90,2 % и 70,3 %, также соответственно, относительно миометрия родильниц без рубца на матке.

В пограничных тканях после миомэктомии с коагуляцией ложа площадь интерстициальных пространств была больше в 2,3 раза, на 43,7 % и 44 %, соответственно, чем в миометрии без рубца, а также на границе тканей после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа миомы. На фоне этого после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов этот показатель был выше на 59,8 % и 59,5 %, и также соответственно, относительно миометрия матки без рубца.

В миометрии женщин без рубца лейкоцитарные инфильтраты были найдены в 14,3 % случаев (4 из 28 родильниц), на границе миометрия с рубцами после лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа миомы инфильтраты присутствовали в 25 % наблюдений (6 из 24 женщин), после лапароскопической миомэктомии с наложением швов - в 29,6 % (8 из 27) и после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы - в 100 % случаев, то есть у всех обследованных родильниц точно также, как и в самих

рубцах. Средняя площадь одного инфильтрата на границе между миометрием и рубцом после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа была больше в 2,9, в 2,5 и в 2,2 раза, соответственно, чем в миометрии родильниц без рубца на матке и в пограничных тканях после лапаротомической или лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа.

После лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы численная плотность всех лейкоцитов на границе рубца с миометрием была статистически достоверно больше в 2,2 раза, на 31,6 % и 29,9 %, соответственно, по сравнению с состоянием миометрия родильниц без рубца, а также границы миометрия и рубца после миомэктомии лапаротомическим или лапароскопическим способами с наложением швов. При этом после лапаротомической и лапароскопической операций с ушиванием ложа миомы величина значения данного показателя была выше на 68,4 % и 70,6 %, также соответственно, относительно миометрия родильниц без рубца на матке.

Относительное число лимфоцитов в пограничных тканях после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы было меньше в 2,7 раза, на 80,2 % и в 2,3 раза, соответственно, чем в миометрии родильниц без рубца на матке и рубцах после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. Этот показатель после лапаротомической операции был ниже на 51 %, по сравнению с миометрием без рубца. Абсолютное количество данных клеточных элементов после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа было достоверно больше на 41,7 % и 73,1 %, соответственно, по сравнению с миометрием без рубца и с пограничными тканями после миомэктомии с коагуляцией ложа.

Процент нейтрофилов в миометрии родильниц без рубца на матке был меньше на 74,1 %, 62,1 % и 36,5 %, соответственно, чем на границе рубцов с миометрием после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы, лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с наложением швов. При этом после лапароскопической операции с ушиванием ложа величина значения данного показателя была достоверно ниже на 18,7 % и 27,5 %, также соответственно, по сравнению с состоянием после лапаротомической миомэктомии с наложением швов и лапароскопической операции с коагуляцией ложа миомы. Численная плотность таких лейкоцитов после миомэктомии с коагуляцией ложа была выше в 3,8 раза, на 41,8 % и 65,4 %, соответственно, по сравнению с миометрием без рубца и с пограничными тканями после ушивания ложа вследствие лапаротомической

или лапароскопической миомэктомии. На фоне этого после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов этот показатель был больше в 2,7 и в 2,3 раза, и также соответственно, относительно миометрия матки без рубиа.

Относительное число эритроцитов после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы было больше на 70,8 %, 65,4 % и 73,2 % , соответственно, по сравнению с миометрием родильниц без рубца на матке, с пограничными тканями после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. Абсолютное количество эритроцитов после миомэктомии с коагуляцией было также выше в 3,7, в 2,2 и в 2,2 раза, также соответственно, и также относительно состояния миометрия без рубца и границ между миометрием и рубцами после ушивания ложа при лапаротомической или лапароскопической миомэктомии. При этом после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов этот показатель был больше на 72,8 % и 67,5 %, соответственно, относительно миометрия матки без рубца.

Сравнение рубца на матке после консервативной миомэктомии и его границы с миометрием. При сравнении изменений непосредственно в рубце после миомэктомии и на его границе с миометрием было обнаружено, что только относительная площадь интерстициальных пространств на срезе границы была статистически достоверно больше в 2,7 раза по сравнению с состоянием в самом рубце

На границе рубца и миометрия после миомэктомии численная плотность всех лейкоцитов была статистически достоверно больше на 82,7 % по сравнению с состоянием в миометрии родильниц без рубца.

Относительное количество нейтрофилов в рубце и на его границе было больше на 41,2 % и 54,8 %, соответственно, чем в миометрии родильниц без рубца. Абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов также было выше в самом рубце и на его границе с миометрием на 80,5 % и в 2,8 раза, также соответственно, относительно состояния в миометрии женщин после родов без рубца миометрия.

На границе миометрия и рубца после консервативной миомэктомии лейкоцитарные инфильтраты были найдены в 45,6 % случаев (31 из 68 женщин), а в самом рубце ~ в 39,7 % (27 из 68 родильниц).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

У женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии и ушивания ложа миомы, относительно миометрия родильниц без рубца, в самом рубце уменьшилась относительная площадь всего сосудистого компонента.

При беременности, в связи с выраженной гипертрофией миометрия и усилением его функциональной активности, резко возрастает его васкуляризация как кровеносная, так и лимфатическая. Значительно возрастает артериальный приток и, соответственно, венозный и лимфатический отток. Из-за такого усиления микроциркуляции меняется и структура стенки сосудов. Во время родов еще более усиливается нагрузка на микроциркуляторное русло миометрия в связи с родовой деятельностью.

Рубец состоит из плотной соединительной ткани и, видимо, вследствие этого его сосуды меньше реагируют на гипертрофию и растяжение миометрия и гормональные изменения всего организма.

Учитывая рекомендации М. Ф. Якутиной (1968) изучать состояние рубца на матке по изменениям сосудов, можно заключить, что заметных изменений состояния микроциркуляции и лимфотока в рубцовой ткани нет. То есть рубец миометрия значительно не меняется вследствие родовой деятельности матки.

Такое заключение несколько противоречит литературным данным (Ezechi О.С. et al., 2004; Uzoigwe S. A. et al„ 2004; Singhai S. R. et al., 2005; Diab А. E, 2005; Klemm P. et al., 2005).

На основании результатов этих и других исследований можно было бы предположить наличие в рубце на матке участков разрывов, кровоизлияний, фистул и фенестраций. Учитывая то, что эти симптомы несостоятельности рубца на матке в родах хорошо диагностируются по данным гистероскопии (Rakhim А. U., 1976; Delarue Т., Pele Р., 1981; Chmelik V., Suk К., 1982; Petrikovsky В., 1986; Barbot J., 1995), ультразвукового исследования (Краснопольский В. И. и др., 1994; Sambaziotis Н. et al., 2004; Zimmer Е. Z. et al., 2004; Klemm P. et al., 2005), ядерно-магнитно-резонансной томографии (Hebisch G. et al., 1994; Kawakami S. et al., 1994; Diele O. et al., 1997; Pellerin M. et al., 1999; Marcus S. et al., 1999), при гистологическом исследовании невозможно было бы пропустить эти признаки. То, что их не было найдено, свидетельствует об их отсутствии.

На границе рубца и миометрия были найдены однонаправленные изменения микрогемоциркуляции и лимфотока, как и непосредственно в рубце.

Однако выраженность этих изменений была больше. У женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии, относительно миометрия родильниц без рубца, на границе между рубцом и миометрием увеличилась относительная площадь также и лимфатических сосудов, и интерстициальных пространств.

Видимо, возрастание площади межклеточных щелей на срезе тканей связано с наличием полостей с жидкостью (кист) в данной области матки. Эти кисты, если в них не было найдено эндотелиальной выстилки, при морфометрии расценивались как «интерстициальные пространства». Это вполне закономерно, так как образующаяся в межклеточных щелях тканевая жидкость при нарушении ее оттока (блокада, пережатие лимфатических сосудов) приводит к значительному расширению этих структур и формированию из них больших полостей точно также, как и при других случаях острого и хронического лимфостаза (Домников А. В., 2000; Ковалевский К. П., 2001; Павлюк Е. Г., 2005; Майбородин И. В. и др., 2005, 2005).

В некоторых случаях лимфатические сосуды были не только расширены, но и извиты (варикозно изменены), видимо, с этим также связано возрастание значения площади этих сосудов на срезе пограничных тканей.

В тканях на границе рубца на матке с миометрием были обнаружены старые кровоизлияния. О времени формирования этих объектов свидетельствуют сидерофаги, присутствующие среди эритроцитов. Не исключено, что кровоизлияния были образованы во время начала родовой деятельности.

Видимо, во время начала родов при сокращении миометрия, в котором находится рубец (сформированный из достаточно плотной и нерастяжимой грубоволокнистой соединительной ткани) после консервативной миомэктомии, гладкомышечные клетки отрываются от рубца и при этом повреждаются кровеносные сосуды, из-за разрушения стенок которых и происходят обнаруженные кровоизлияния.

То есть происходит именно отрыв волокон миометрия от рубца на матке при ее сократительной деятельности в родах, а не расслоение (Weidenbach А., Ezechi О. С. et al., 2004; Uzoigwe S. A. et al., 2004; Singhai S. R. et al„ 2005; Diab А. E., 2005; Klemm P. et al., 2005) рубца, как сообщается в литературе. В таком случае при установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке надо исследовать не собственно рубец, а его границу с миометрием, те места, где возможен отрыв гладкомышечных клеток миометрия

от грубоволокнистой соединительной ткани рубца.

Скорее всего, часть полостей со светлым или прозрачным содержимым (кисты) была сформирована или из излившейся лимфы в месте разрушенных лимфатических сосудов (которые были повреждены вместе с кровеносными сосудами и вследствие тех же самых причин), или из варикозно расширенных компонентов лимфатического русла матки (варикозное расширение возможно при нарушении, блокаде лимфооттока, например, при пережатии сосудов беременной маткой).

Из-за наличия кровоизлияний (расслоение и изменение структур пограничных тканей) и кист (полости с жидкостью) на границе рубца на матке и миометрия прочность этих отделов матки значительно снижена. И таким образом, наличие обширных кровоизлияний и лимфатических кист на границе рубца на матке с миометрием, видимо, может являться противопоказанием к следующему вагинальному родоразрешению.

У женщин всех групп в рубцах миометрия после консервативной миомэктомии была обнаружена диффузная и очаговая лейкоцитарная инфильтрация. В ткани этих рубцов, по сравнению с миометрием родильниц без рубца на матке, было выше относительное и абсолютное число нейтрофилов.

Большое число нейтрофилов в рубце, по сравнению с миометрием, по-видимому, связано с травматизацией рубца при растяжении его мышечными волокнами при беременности. Так как способность к растяжению у мышц и грубоволокнистой соединительной ткани разная, происходят микроразрывы рубца. В ответ на повреждение тканей развивается воспалительная реакция (скорее всего, асептическая). К месту микротравм мигрируют лейкоциты как тканевые, так и из сосудистого русла, в первую очередь нейтрофилы, так как, согласно литературным данным, нейтрофилы очень быстро появляются в месте образования или поступления антигена (Струков А. И. и др., 1990).

На границе рубца и миометрия после консервативной миомэктмомии, по сравнению с состоянием миометрия, были больше численная плотность всех клеток, относительное и абсолютное число нейтрофилов, число эритроцитов и моноцитов на единицу площади среза.

Вероятнее всего, что возрастание числа всех лейкоцитов в тканях на границе рубца и миометрия связано с травмой во время беременности и начала родовой деятельности. Несомненно, что во время этих физиологических процессов пограничные ткани травмируются, причем сильнее, чем сам рубец -

об этом свидетельствуют кровоизлияния и явления лимфостаза, описанные выше.

Между состоянием рубца после ушивания ложа миомы в результате проведения операции миомэктомии лапароскопическим или лапаротомическим способами достоверных различий практически не найдено. Это вполне объяснимо, так как в результате совершенствования эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций хирургические вмешательства совершаются абсолютно одинаково как при открытом доступе в брюшную полость, так и при использовании лапароскопа (Ботвин М. А. и др., 1991, 1991, 1994; Wyrzykiewicz Т., 1992; Pun Т. С. et al, 1998; Cobellis L. et a)., 2004; Altgassen C. ct al., 2006).

Рассмотрим результаты сравнительного изучения рубцов миометрия после ушивания или коагуляции ложа миомы вследствие миомэктомии.

На срезе самих рубцов и на границе их с миометрием после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы была выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием микроциркулятсрного русла рубцов после миомэктомии другими способами с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах и пограничных тканях после миомэктомии с коагуляцией ложа были выше процент и численная плотность нейтрофилов и эритроцитов, на фоне этого снижались относительная и абсолютная численность лимфоцитов.

Такие различия в состоянии тканей рубцов, видимо, связаны с тем, что после коагуляции больше объем нежизнеспособных тканей. При удалении миомы и ушивании ее ложа получается тонкий рубец вследствие малого объема поврежденных тканей. При коагуляции ложа фактически происходит ожог. Полость миомы при этом закрывается, но ткани, непосредственно примыкающие к ней, повреждены на большую глубину. Далее происходит их лизис и только потом - формирование рубца, который получается довольно широким (соответственно толщине обожженных тканей).

В литературе имеются публикации, свидетельствующие о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов - это простота и быстрота хирургического вмешательства (Dubuisson J. В. et al, 1997).

Вместе с этим описан диагностированный методом ядерно-магнитно-резонансной томографии случай расхождения рубца миометрия после

лапароскопической субсерозальной миомэктомии методом униполярной электрокоагуляции: первая беременность сроком 29 недель (Hasbargen U. et al.,

2002). Описана реакция на инородное тело (гистиоциты и гигантские клетки инородных тел) после электромикрохирургии и лазерного воздействия, эта реакция была индуцирована частицами угля и некротическим детритом (Tregson-Roberts G. et al., 1978; Filmar S. ct al., 1989, 1989; Bartmann C.P. et al.,

2003).

Рассмотрим наиболее вероятный патогенез развития изменений при воздействии монополярной электрокоагуляции на миометрий. Такое предположение сделано на основании экспериментальных работ, демонстрирующих формирование рубца в печени и скелетной мускулатуре в различное время после воздействия хирургического лазера и электрокоагуляции в разных режимах (Tregson-Roberts G. et al., 1978; Майбородин И. В. и др., 2002; Ильин Д. А., Майбородин И. В., 2002, 2003).

По-видимому, сразу после воздействия электрокоагуляции в миометрии четко определяется зона коагуляционного некроза. В некротизированных тканях должна быть нарушена целостность сосудов, обнаружена имбибиция эритроцитами и участки кровоизлияний.

В связи с тем, что какое-то время сосуды продолжают функционировать, перегретая кровь в них может вызвать повреждения эндотелия и в некотором отдалении от места воздействия, в связи с этим там также должны присутствовать геморрагии. Поражения сосудов в отдаленных участках происходят из-за действия "горячей" крови, и с сосудистыми повреждениями связаны отдаленные и более обширные, по сравнению с состоянием после наложения швов, некрозы тканей. Возможно, что под прямым действием высокой температуры при монополярной электрокоагуляции ложа удаленной миомы в некоторых сосудах происходит свертывание крови. Данный процесс может привести к повышению сопротивления току крови в сосудах и капиллярах, замедлению кровотока и еще более выраженному разогреву крови.

По-видимому, в связи с повреждением сосудов некрозы фрагментов миометрия могут происходить не только при непосредственном влиянии повреждающего фактора, но и в отдаленные сроки после прекращения воздействия. Не исключено, что возможно «проникновение» некротизированных участков в поврежденные ткани в виде тяжей по ходу поврежденных сосудов. На таких участках даже в отдаленные сроки, видимо, можно обнаружить гемосидерин (продукт распада гемоглобина эритроцитов) и

сидерофаги (макрофаги, поглощающие гемосидерин). В данном случае на непосредственное влияние повреждающих факторов накладываются изменения тканей, произошедшие из-за нарушений микроциркуляции даже в отдаленных от воздействия участках (Tregson-Roberls G. et al., 1978; Майбородин И. В. и др., 2002; Ильин Д. А., Майбородин И. В., 2002, 2003).

Далее все нежизнеспособные ткани инфильтрируются нейтрофилами и лимфоцитами, несколько позднее там появляются моноциты и макрофаги. Все эти клетки постепенно лизируют тканевой детрит. Ширина рубца в данном случае зависит от того, какой толщины ткани некротизнрованы и как быстро они рассасываются.

Таким образом, при коагуляции ложа миомы рубец должен быть очень толстым и неравномерным по васкуляризации, объему и направлению коллагеновых волокон. Прочность на растяжение и разрыв такого рубца значительно меньше, чем тонкой полоски соединительной ткани, сформированной в результате ушивания ложа опухоли. В результате беременности в таком толстом рубце после применения электрокоагуляции происходят многочисленные микроразрывы, появляются эритроциты, асептическая воспалительная реакция приводит к расширению кровеносных и лимфатических сосудов, возрастанию степени диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации с преобладанием нейтрофилов.

В заключение следует отметить, что, согласно литературным данным, коагуляционные мероприятия на матке - процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий и даже бесплодия и онкологических процессов (Musset R. et al., 1973).

ВЫВОДЫ

1. Рубец миометрия после консервативной миомэктомии образован из грубоволокнистой соединительной ткани, в некоторых случаях рубец очень тонкий, волокна соединительной ткани идут параллельно и чередуются с клетками миометрия. Значительно реже, в основном после лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы рубец очень толстый и состоит из хаотически расположенных коллагеновых волокон с большим числом сосудов со склерозированными стенками.

2. При беременности в рубце на матке после консервативной миомэктомии из лапаротомического или лапароскопического доступов с

ушиванием или монополярной коагуляцией ложа миомы была статистически достоверно меньше общая площадь всех сосудов, чем в миометрии женщин без рубца. Это связано с гипертрофией миометрия при беременности, тогда как рубец миометрия сформирован из плотной, практически нерастяжимой, грубоволокнистой соединительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию матки и гормональные влияния.

3. В рубцах после миомэктомии у родильниц всех групп, по сравнению с миометрием женщин без рубца на матке, было больше относительное и абсолютное число нейтрофильных лейкоцитов. При этом в рубцах после миомэктомии с коагуляцией ложа были выше процент и численная плотность нейтрофилов, эритроцитов и клеточных элементов с признаками деструктивных изменений, чем в рубцах миометрия после миомэктомии с наложением швов. После ушивания ложа миомы лейкоцитарные инфильтраты были найдены в рубцах миометрия в 16,7-22,2% случаев, тогда как после операции с коагуляцией ложа подобные структуры в рубцах миометрия были обнаружены у всех обследованных родильниц, то есть в 100 % наблюдений.

4. При беременности на срезе рубцов миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы была выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием микроциркуляторного русла рубцов после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах после коагуляции также были выше процент и численная плотность нейтрофилов и эритроцитов, значительно чаще встречались лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.

5. Изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после консервативной миомэктомии более значительны относительно самого рубца, что выражается в расширении лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов, сидерофагов и отложений гемосидерина. Подобные изменения на границе рубца на матке и миометрия связаны с разрывами тканей при беременности. Происходит не расслоение или разрыв рубца, а его отрыв по границе - по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам. При установлении показаний и противопоказаний к

родам с рубцом на матке необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону.

6. В связи с тем, что в конце беременности отсутствуют морфологические признаки несостоятельности рубцов миометрия после миомэктомии из лапаротомического или лапароскопического доступов с ушиванием ложа, у данной категории беременных допустимы естественные роды с рубцом на матке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременность и самопроизвольные роды с рубцом на матке после консервативной миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным.

2. Учитывая достаточно высокую степень лейкоцитарной реакции и расширения микроциркуляторного русла при беременности с рубцом на матке после консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы, можно считать оправданным применение только ушивания ложа опухоли после лапароскопического или лапаротомического способа миомэктомии.

3.При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке независимо от причины его формирования, при изучении состоятельности рубца необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гладкомышечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца.

4. Противопоказанием к повторному естественному родоразрешению при наличии рубца на матке могут быть полости с жидкостью (кисты) и геморрагии в рубце миометрия и пограничной с ним зоны, обнаруженные при ультразвуковом или других инструментальных исследованиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения тканей матки крыс после родов с рубцом миометрия / О. Г. Пекарев, Е. И. Майбородина, Н. В. Якимова, Р. Г. Насирова, Е. О. Пекарева // Морфология. - 2008. - Т. 133. - № 3. - С. 86 - 87.

2. Лимфатические узлы крыс после родов в условиях рубца миометрия / О. Г. Пекарев, Р. Г. Насирова, Н. В. Якимова, Е. О. Пекарева, Е. И. Майбородина// Морфология. - 2008. - Т. 133. - № 3. - С. 87.

3. Особенности микроцикуляции и лимфотока в тканях матки после

родов с рубцом миометрия / О. Г. Пекарев, Е. И. Майбородина, Н. В. Якимова, Р. Г. Насирова, Е. О. Пекарева // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008.-Т. 14. - № 3. - С. 126-127.

4. Экспериментальное обоснование возможности самопроизвольного родоразрешения с рубцом на матке / И. В. Майбородин, О. Г. Пекарев, Н. В. Якимова, Р. Г. Насирова, Е. И. Майбородина, Е. О. Пекарева // Вопросы морфологии XXI века: сб. науч. тр., посвящ. 100-летию каф. мед. биол. СГ16ГМА им. И. И. Мечникова. - СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова: Изд-во ДЕАН, 2008. - С. 183.

5. Особенности микроциркуляции и лимфотока в рубце миометрия после миомэктомии / О. Г. Пекарев, Р. Г. Насирова, Н. В. Якимова, Е. И. Майбородина, Е. О. Пекарева, И. В. Майбородин // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии : мат. международ, конф.: Т. 2 (М - Я). - Новосибирск, 2008. - С. 68 - 70.

6. Структура матки крыс после родов с рубцом миометрия / И. В. Майбородин, Р. Г. Насирова, Е. И. Майбородина, Е. О. Пекарева, Н. В. Якимова // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии : сб. науч. тр. и мат. науч.-прак. конф., посвященных 70-летию каф. акушер, и гинекол. лечебного факультета Новосибирского Гос. Мед. Унта. - Новосибирск, 2008. - С. 98 - 100.

7. Первые результаты изучения микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации рубца миометрия после консервативной миомэктомии при различных хирургических доступах / Р. Г. Насирова, О. Г. Пекарев, И. В. Майбородин, Е. О. Пекарева, Е. И. Майбородина // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии : сб. науч. тр. и мат. науч.-прак. конф., посвященных 70-летию каф. акушер, и гинекол. лечебного факультета Новосибирского государ. мед. ун-та. - Новосибирск, 2008. - С. 117 - 120.

Автор искренне благодарен научным руководителям доктор медицинских наук., профессору О. Г.Пекареву и доктор медицинских наук., профессору И. В.Майбородину за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы.

Подписано к печати 23.12.2009 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 984 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Актуальность темы:

Рубец на матке - возрастание количества проблем в беременности и родах (Medynski М., Stankiewicz S., 1979). Страх разрыва матки привел к широко распространенной практике "Один раз разрез - всегда разрез" (Meehan F.P. et al., 1990; Kaplan В. et al., 1994; Paul R.H., Miller D.A., 1995). В оценке состоятельности рубцов матки немалую роль играет изучение сосудов и нервов этих рубцов (Якутина М.Ф., 1968). Степень васкуляризации, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаком состоятельности рубца (Kiss D. et al., 1978; Лазаров Л., Стратиев С., 1993). Следует отметить, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, приводит к ослаблению рубца на матке (Шехтер А.Б., Милованова З.П., 1975).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в последнее время отмечается увеличение числа возрастных первородящих: в возрасте 30-34 года - в 1,5 раза, в возрасте 35-39 лет - в 1,9 раза. Более того, число первородящих старше 40 лет за прошедшие 5 лет возросло в 1,6 раза. Многие из них в анамнезе имеют консервативную миомэк-томшо, именно это заставляет обратить внимание на миому матки, так как в последнее 10-летие указанная патология резко помолодела, что создает определенные проблемы диагностики и лечения на начальном этапе (Информационное письмо МЗиСР РФ, 2009).

Следует отметить, что даже в настоящее время некоторые авторы считают кесарево сечение единственным приемлемым методом родоразрешения у женщин с рубцом миометрия после миомэктомии (Pozowski J. et al., 2003). Однако, преимущества самопроизвольных родов перед операцией кесарева сечения неоспоримы. Либерализация показаний к операции кесарева сечения, кажущаяся простота хирургического вмешательства привели к возрастанию частоты кесаревых сечений, что в свою очередь вызвало рост интраоперационных осложнений (ранения кишечника, мочевого пузыря, патологическая кровопотеря ввиду нарушения сократительной способности матки, либо вследствие продления разреза на область сосудистых пучков и, связанная с этим, необходимость проведения в послеоперационном периоде гемотрансфузии с вытекающими из этого последствиями, риск анестезиологического пособия). В структуре послеоперационных осложнений доминируют гнойно-септические процессы, которые в течение многих лет, несмотря на введение новых методов диагностики и лечения, использование мощных антибактериальных препаратов остаются лидирующими причинами материнской заболеваемости и смертности (Стрижаков А.Н., 1998; Лебедев В.А. и др., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1994; Красно-польский В.И., Логутова Л.С., 2000).

О преимуществах консервативной миомэктомии сообщают М.А.Богвин с соавт. (1991а, 19916, 1994) и T.Wyrzykiewicz (1992). При сравнении интраму-рального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии сделано заключение об отсутствии существенных различий (Cobellis L. et al., 2004). Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миомегрия после лапароскопической миомэктомии (Altgassen С. et al., 2006).

Количество соединительной ткани (фиброзной) в рубце матки обычно достигает 35,7% (Кохан И.А., 2002; Стариков Н.В., 2005; Поздняков И.М., 2006; Якимова Н.В., 2006; Моторина Ю.П., 2007). По данным гистероскопии через 1 год после кесарева сечения полное восстановление мышечной ткани наблюдали в 18 случаях (из 32), частичное замещение тканей матки соединительной тканью - у 8 пациентов и полное - у 6 (Мареева Л.С. и др., 1989).

Имеются публикации, свидетельствующие о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов — это простота и быстрота хирургического вмешательства (Dubuisson J.B. et al., 1997).

Повреждения сосудов миомегрия были обнаружены в участках, смежных к местам диатермического воздействия в маточных трубах (стерилизация). Были отмечены различной степени выраженности явления эластоза, некрозы миометрия, очень значительные повреждения стенки средних артериол с формированием микроаневризм и их случайными разрывами. Такие изменения были найдены в течение 3 месяцев после воздействия, в более отдаленный период (2 года и больше) были описаны уменьшение объема мышечных оболочек труб и сосудов, гиперпластический эластоз с вовлечением сосудистой стенки и инти-мальная фиброплазия. Сделано предположение, что периферическая к участкам диатермического ожога зона повреждается вследствие острых сосудистых расстройств из-за воздействия горячей крови (Tregson-Roberts G. et al., 1978).

После криокоагуляции эндометрия (фаллопиевы трубы, стерилизация) происходит коагуляционный некроз с последующим формированием рубца. При этом образуется большой объем некротического детрита, повреждается миометрий, заживление раны завершается образованием синехий. В отдаленный период происходит регенерация эндометрия и реканализация сформированных синехий и обструкций (Droegemueller W. et al., 1978).

Согласно литературным данным, коагуляционные мероприятия на матке -процедура, не лишенная риска. Необходимо учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий и даже бесплодия и онкологических процессов (Musset R. et al., 1973).

На основании вышеизложенного можно заключить, что на сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных акушеров-гинекологов склоняются к использованию двухрядных узловых швов с применением синтетических рассасывающих нитей или к коагуляционной обработке ложа миомы с применением диатермии, однополярной электрокоагуляции, криовоздействия и других методов. В то же время в литературе отсутствуют данные сравнения строения рубцов миометрия после миомэктомии и обработке ложа миомы различными способами.

Цель исследования: Провести сравнительный анализ структурной организации рубцов миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами, и удаленных при завершении еледующей беременности абдоминальным родоразрешением.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию рубцов матки после консервативной миомэктомии, выполненной из лапаро-томического доступа с последующим ушиванием ложа миомы 2х-рядными швами с использованием шовного материала викрила.

2. Изучить особенности микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации в рубцах миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной из лапароскопического доступа с ушиванием ложа 2х-рядными швами.

3. Оценить строение рубцов на матке после консервативной лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы

Научная новизна:

Впервые проведено сравнительное изучение морфологических изменений рубцов миометрия при беременности после консервативной миомэктомии выполненной различными хирургическими способами. Обнаружено, что в рубце на матке после консервативной миомэктомии меньше объемная плотность всех сосудов, чем в миометрии женщин без рубца, это связано с тем, что рубец сформирован из грубоволокнистой соединительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию матки при беременности.

Впервые показано, что при беременности на срезе рубцов миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с коагуляцией ложа миомы выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах после коагуляции также больше процент и численная плотность нейтрофилов и эритроцитов, ниже относительная и абсолютная численность лимфоцитов, значительно чаще встречаются лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого, неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.

Впервые продемонстрировано, что изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после консервативной миомэктомии более значительны, относительно как миометрия, так и самого рубца, что выражается в расширении сосудистого компонента, в частности лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов. Большая выраженность изменений сосудов и численности тканевых лейкоцитов на границе рубца на матке и миометрия связана с разрывами тканей. В таких участках при беременности, происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомышечным (слеткам - по его границе.

Теоретическое и практическое значение работы:

Обнаруженные изменения (высокая степень лейкоцитарной инфильтрации и расширение микроциркуляторного русла) рубца на матке после консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы свидетельствуют о значительной травматизации такого рубца при беременности. Целесообразно только ушивать ложе опухоли независимо от способа миомэктомии. При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке, независимо от причины его формирования, при изучении состоятельности рубца необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гладкомышечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца. Беременность и естественные роды с рубцом на матке после миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным. Противопоказанием к повторному естественному родо-разрешению при наличии рубца на матке могут быть полости с жидкостью, геморрагии и фрагменты шовного материала в рубце матки и пограничной с ним зоны, обнаруженные при ультразвуковом или других инструментальных исследованиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При беременности на срезе рубцов миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с коагуляцией ложа миомы выше относительная площадь сосудистого компонента, выраженность диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, по сравнению с состоянием рубцов после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы.

2. В конце беременности изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после консервативной миомэктомии более значительны, относительно как миометрия, так и самого рубца.

3. Во время беременности, происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам - по его границе.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены на Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на Международной научной конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), на XX (XXIV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008), на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии», посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2008) и объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирского государственного медицинского университета, практических врачей и научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (Новосибирск, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты используются в учебной и научно-исследовательской работе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета и патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в научную деятельность Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск), а также используются в практике Новосибирского городского перинатального центра, и Новосибирской гинекологической больницы № 2.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описаний материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 15 многокомпонентными комбинированными рисунками. Список литературы включает 351 источник (104 отечественных и 247 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Рубец миометрия после консервативной миомэктомии образован из грубово-локнистой соединительной ткани, в некоторых случаях рубец очень тонкий, волокна соединительной ткани идут параллельно и чередуются с клетками миометрия. Значительно реже, в основном после лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы рубец очень толстый и состоит из хаотически расположенных коллагеновых волокон с большим числом сосудов со склерозированными стенками.

2. При беременности в рубце на матке после консервативной миомэктомии из лапаротомического или лапароскопического доступов с ушиванием или монополярной коагуляцией ложа миомы была статистически достоверно меньше общая площадь всех сосудов, чем в миометрии женщин без рубца. Это связано с гипертрофией миометрия при беременности, тогда как рубец миометрия сформирован из плотной, практически нерастяжимой, грубоволокни-стой соединительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию матки и гормональные влияния.

3. В рубцах после миомэктомии у родильниц всех групп, по сравнению с миометрием женщин без рубца на матке, было больше относительное и абсолютное число нейтрофильных лейкоцитов. При этом в рубцах после миомэктомии с коагуляцией ложа были выше процент и численная плотность нейтро-филов, эритроцитов и клеточных элементов с признаками деструктивных изменений, чем в рубцах миометрия после миомэктомии с наложением швов. После ушивания ложа миомы лейкоцитарные инфильтраты были найдены в рубцах миометрия в 16,7% - 22,2% случаев, тогда как после операции с коагуляцией ложа подобные структуры в рубцах миометрия были обнаружены у всех обследованных родильниц, то есть в 100% наблюдений.

4. При беременности на срезе рубцов миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы была выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием микроциркуляторного русла рубцов после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах после коагуляции также были выше процент и численная плотность нейтро-филов и эритроцитов, значительно чаще встречались лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.

5. Изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после консервативной миомэктомии более значительны, относительно самого рубца, что выражается в расширении лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов, сидерофагов и отложений гемосидерина. Подобные изменения на границе рубца на матке и миометрия связаны с разрывами тканей при беременности. Происходит не расслоение или разрыв рубца, а его отрыв по границе - по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам. При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону.

6. В связи с тем, что в конце беременности отсутствуют морфологические признаки несостоятельности рубцов миометрия после миомэктомии из лапаро-томического или лапароскопического доступов с ушиванием ложа, у данной категории беременных допустимы естественные роды с рубцом на матке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременность и самопроизвольные роды с рубцом на матке после консервативной миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным.

2. Учитывая достаточно высокую степень лейкоцитарной реакции и расширения микроциркуляторного русла при беременности с рубцом на матке после консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы, можно считать оправданным применение только ушивания ложа опухоли после лапароскопического или лапаротомического способа миомэктомии.

3. При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке, независимо от причины его формирования, при изучении состоятельности рубца, необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гладкомы-шечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца.

4. Противопоказанием к повторному естественному родоразрешению при наличии рубца на матке могут быть полости с жидкостью (кисты) и геморрагии в рубце миометрия и пограничной с ним зоне, обнаруженные при ультразвуковом или других инструментальных исследованиях.