Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологический анализ рубцов миометрия после кесарева сечения и консервативной миомэктомии

10-6

1221

На правах рукописи

Перминова Ёлена Игоревна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РУБЦОВ МИОМЕТРИЯ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) и в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Непомнящих Лев Моисеевич Поздняков Иван Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Лапий Галина Анатольевна Шаклеин Александр Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2010 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в

Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2, тел. 334-84-38.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Преимущества самопроизвольных родов перед повторной операцией кесарева сечения неоспоримы. Либерализация показаний к операции кесарева сечения и кажущаяся простота хирургического вмешательства привели к возрастанию частоты кесаревых сечений, что в свою очередь вызвало рост интра- и послеоперационных осложнений, которые остаются лидирующими причинами материнской заболеваемости и смертности (Лебедев В.А. и др., 1991 ; Краснопольский В.И. и др., 1994; Стрижаков А.Н., 1998; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000). Следует отметить, что даже в настоящее время некоторые авторы считают кесарево сечение единственным приемлемым методом родоразрешения у женщин с рубцом миометрия после миомэк-томии (Pozowski J. et al., 2003). О преимуществах консервативной миомэктомии сообщают М.А.Ботвин с соавт. (1991, 1994) и T. Wyrzykiewicz (1992).

При сравнении интрамурального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомий сделано заключение об отсутствии существенных различий (Cobellis L. et al., 2004). Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии (Altgassen С. et al., 2006). Показаны преимущества лапароскопической миомэктомии с применением элекгрокоагуляционных методов, к ним относятся простота и быстрота хирургического вмешательства (Dubuisson J.B. et al., 1997). Согласно другим данным, коагуляционные мероприятия на матке - процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий и даже бесплодия и онкологических процессов (Musset R. et al., 1973).

Повреждения сосудов миометрия были обнаружены в участках, смежных к местам диатермического воздействия в маточных трубах (стерилизация). Были отмечены различной степени выраженности явления эластоза, некрозы миометрия, очень значительные повреждения стенки средних артериол с формированием микроаневризм и их случайными разрывами. Такие изменения были найдены в течение 3 месяцев после воздействия, в более отдаленный период (2 года и больше) были описаны уменьшение объема мышечных

оболочек труб и сосудов, гиперпластический эластоз с вовлечением сосудистой стенки и интимальная фиброплазия (Тге§80П-КоЬег& в. е1 а!., 1978).

В литературе содержатся данные о строении рубца на матке после кесарева сечения у оперированных женщин или экспериментальных животных. Однако, очень мало сведений о структуре рубцов миометрия после миомэкгомии как у нерожавших женщин, так и у родильниц; кроме того полностью отсутствуют результаты сравнительного изучения рубцов после различных хирургических вмешательств на матке.

Цель исследования - изучить структурную организации рубцов миометрия после кесарева сечения и миомэкгомии, удаленных при завершении следующей беременности абдоминальным родоразре-шением.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию рубцов миометрия после кесарева сечения с ушиванием разреза однорядным викриловым швом или двухрядными кетгутовыми швами.

2. Изучить особенности микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации в рубцах миометрия после лапаротомической или лапароскопической миомэкгомии с ушиванием или коагуляцией ложа миомы.

3. Сравнить изменения при последующей беременности рубцов миометрия после кесарева сечения и после миомэкгомии, выполненных различными способами.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение морфологических изменений рубцов миометрия после предыдущего кесарева сечения и после миомэкгомии. Показано, что структурная организация рубцов миометрия и пограничных с ними зон, образующихся после кесарева сечения или миомэкгомии, существенно не различается. При ушивании ложа миомы после миомэкгомии формируется тонкий рубец, который при последующих беременностях ведет себя точно также, как и рубец после кесарева сечения, различия связаны только с длиной рубца.

Впервые обнаружено, что в рубцах миометрия после предыдущего кесарева сечения объемная плотность всех сосудов меньше, чем в миометрии женщин без рубцовых изменений. Такие различия обусловлены тем, что рубцы образованы из грубоволокнистой соеди-

нительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию матки при беременности.

Впервые показано, что при беременности в рубцах миомет-рия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы относительная площадь сосудистого компонента выше (в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей) по сравнению с рубцами после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах миометрия после коагуляции процентное содержание и численная плотность нейтрофилов и эритроцитов выше, но ниже относительная и абсолютная численность лимфоцитов, значительно чаще встречаются лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого, неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.

Впервые продемонстрировано, что изменения в пограничных с рубцом зонах миометрия и после кесарева сечения, и после миомэктомии более значительны по сравнению как с миометрием, так и с самим рубцом, что выражается в расширении лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов. Большая выраженность изменений сосудов и численности тканевых лейкоцитов в пограничных зонах связана с разрывами волокон в таких участках при беременности; происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомы-шечным клеткам, то есть по его границе.

Теоретическое и практическое значение работы. Установленные изменения рубца миометрия (высокая степень лейкоцитарной инфильтрации и расширение микроциркуляторного русла) после миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы свидетельствуют о значительной травматизации такого рубца при беременности. Целесообразно только ушивать ложе опухоли вне зависимости от способа миомэктомии. При установлении показаний и противопоказаний к родам у женщин с рубцом миометрия, независимо от причин его формирования, при изучении состоятельности рубца необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гладкомышечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца.

Беременность и естественные роды с рубцом миометрия как после кесарева сечения, так и после миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным. Противопоказанием к повторному естественному родоразрешению при наличии рубца миометрия могут быть полости с жидкостью, геморрагии и фрагменты шовного материала в рубце матки и пограничной с ним зоны, обнаруженные при ультразвуковом или других инструментальных исследованиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При последующей беременности структурная организация рубцов миометрия и пограничных с ними зон существенно не различается после кесарева сечения и миомэктомии.

2. При беременности в рубцах миометрия, возникающих после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы, относительная площадь сосудов, выраженность диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации выше, чем в рубцах миометрия после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы.

3. В конце беременности изменения в пограничных с рубцом миометрия зонах и после кесарева сечения, и после миомэктомии более значительны, чем в миометрии и самом рубце.

4. Во время беременности происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв в местах прикрепления к гладкомы-шечным клеткам - по его границе.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), научной конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), 4-й меясрегио-нальной конференции, посвященной памяти акад. РАМН проф. Л.В.Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2010), межлабораторной конференции сотрудников Научно-исследова-

тельского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в учебном и научно-исследовательском процессах на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета, патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, внедрены в научную работу Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 180 страницах компьютерного текста, содержит 40 таблиц, иллюстрирована 18 многокомпонентными комбинированными рисунками. Список литературы включает 360 источников (103 отечественных и 257 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен патоморфологический анализ фрагментов рубцов миометрия (после предыдущего кесарева сечения и после миомэк-томии), иссеченных во время абдоминального родоразрешения. Следует отметить, что удаление рубца миометрия во время кесарева сечения рекомендуют многие клиницисты (Yamamura Н,, Yoshida S 1967; Knitza R. et al., 1980). Исследовали степень васкуляризации самого рубца и границы соединительной и мышечной тканей, а также выраженность воспалительной реакции (уровень лейкоцитарной инфильтрации) в данных тканях.

Под нашим наблюдением, обследованием и родоразрешением находились 28 беременных и рожениц без рубца на матке, 42 женщины с рубцом на матке после плановой операции кесарева сечения и 68 - с рубцом миометрия после операции миомэкггомии, которые

проходили обследование в Новосибирском городском перинатальном центре в 1996 - 2008 гг.

В зависимости от способа ушивания матки и использования шовного материала все беременные с рубцом на матке после операции кесарева сечения были разделены на две группы:

1-я группа - 19 пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения, в ходе которого матка была ушита двухрядными отдельными узловыми кепуговыми швами: 1-й ряд - мышечно-мышечный без прокола слизистой оболочки матки; 2-й ряд швов накладывали поверх первого - мышечно-мышечный между узлами первого ряда.

2-я группа - 23 женщины с рубцом на матке после операции кесарева сечения, в ходе которого разрез матки был ушит однорядным непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей (викрил). Данный шов накладывали через все слои мышечной стенки с интервалом между волокнами не более 1 см.

В зависимости от способа проведения операции и обработки ложа миомы все беременные с рубцом на матке после миомэктомии были разделены на три группы:

1-я группа-24 пациентки с рубцом миометрия после лапарото-мической консервативной миомэктомии с ушиванием ложа опухоли 2-рядными викриловыми швами;

2-я группа-27 женщин с рубцом миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии также с ушиванием ложа опухоли 2-рядными викриловыми швами;

3-я группа -17 больных с рубцом миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа опухоли.

По возрастным характеристикам, размерам и расположению миоматозных узлов, перенесенным заболеваниям в детском и половозрелом возрасте, перенесенным гинекологическим заболеваниям, социальному положению, среднему возрасту менархе клинические группы существенно друг от друга не отличались.

Материал для патоморфологического исследования фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина не менее 24 ч, обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Для исследования структурной организации рубца миометрия применяли квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа. Для изучения показателей строения тканей (использование объектива с увеличением х4) конечная площадь тестового квадрата была равна 14400 мкм2 (сторона квадрата 120 мкм), при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением х40) - 144 мкм2 (сторона квадрата 12 мкм) (Майбо-родин И.В. и др., 2005).

Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Различия между средними считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура рубца матки после кесарева сечения и ушивания миометрия различными способами

Структура рубцов матки после кесарева сечения. Ткани нижнего сегмента матки, фрагменты рубца которой после кесарева сечения биоптировали во время плановой операции абдоминального родоразрешения при следующей беременности, характеризовались полнокровием. Практически у всех родильниц на некоторых участках миометрия присутствовали небольшие, разные по сроку возникновения, кровоизлияния. Сосуды в миометрии были расширены незначительно, но в некоторых участках отмечалось расширение лимфатических сосудов.

При исследовании рубца матки после кесарева сечения обращало на себя внимание присутствие разных по давности небольших кровоизлияний у родильниц всех групп. Отмечался склероз стенок крупных и мелких сосудов в рубце матки.

При изучении лейкоцитов в рубцах матки после кесарева сечения обнаружено, что после ушивания матки двухрядным кетгутовым или однорядным викриловым швом относительное число нейтрофилов достоверно больше на 34,2 и 33,9%, соответственно, по сравнению с состоянием миометрия родильниц без рубца. Абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов также было выше в рубцах

после наложения на матку двухрядных кетгутовых или однорядных викриловых швов соответственно на 77,7 и 76,2%, чем в миометрии женщин после родов без рубцов миометрия.

Структурная организация пограничной с миометрием зоны и рубцов матки после кесарева сечения. На границе соединительной и мышечной тканей большое количество сосудов было склерозировано, часто наблюдались разрывы. Небольшие свежие кровоизлияния присутствовали на границе рубца и миометрия, встречались также старые кровоизлияния. О времени формирования кровоизлияний свидетельствовали сидерофаги, присутствовавшие среди эритроцитов. Не исключено, что кровоизлияния возникали в начале родовой деятельности. Кроме кровоизлияний на границе рубца матки были обнаружены различные по размерам кисты, выстланные эндотелием и заполненные прозрачным содержимым с небольшим количеством форменных элементов крови.

Относительная площадь лимфатических сосудов на границе рубца и миометрия после ушивания матки после предыдущей беременности и кесарева сечения двухрядным кетгутовым или однорядным викриловым швами была достоверно больше, соответственно на 67,2 и 72% по сравнению с миометрием родильниц без рубца на матке.

Объемная плотность межклеточных щелей после наложения кетгутовых или викриловых швов на границе рубца и миометрия также была выше соответственно на 59,8 и 56,5% относительно миометрия женщин без кесарева сечения в анамнезе.

После ушивания матки двухрядным кетгутовым или од норядным викриловым швом на границе рубца и миометрия численная плотность всех лейкоцитов была достоверно больше соответственно на 80,5 и 75,3% по сравнению с миометрием родильниц без рубца.

Процент лимфоцитов на границе рубца и миометрия был ниже, соответственно на 70,2 и 58,6% после ушивания матки кетгутом или викрилом, чем в миометрии женщин без кесарева сечения в анамнезе.

После ушивания матки двухрядным кетгутовым или однорядным викриловым швом относительное число нейтрофилов было достоверно больше, соответственно на 76,4 и 68,1% по сравнению с миометрием родильниц без рубца. Абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов также было выше на границе рубца и миометрия после наложения на матку двухрядных кетгутовых или

однорядных викриловых швов соответственно в 3,2 и 2,9 раза, чем в миометрии женщин после родов без рубцов миометрия.

Численная плотность эритроцитов на границе была больше соответственно на 69,5 и 83,4% после ушивания матки кетгутом или викрилом относительно миометрия женщин без кесарева сечения в анамнезе.

Структура рубца матки после миомэктомии, выполненной различными способами

Структура рубцов матки после миомэктомии. В некоторых случаях рубец миометрия после миомэктомии был очень тонким, волокна соединительной ткани располагались параллельно и чередовались с клетками миометрия. Обнаружение и исследование такого рубца вызывало определенные трудности. В таких случаях ориентировались по крупным сосудам со склерозированными стенками. Значительно реже, в основном после лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы, рубец был толстым и состоял из хаотически расположенных коллагеновых волокон. В самом рубце после миомэктомии у родильниц всех групп присутствовали небольшие кровоизлияния, как старые, так и свежие.

Относительная площадь вен в рубце матки после лапароскопической миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы была выше в 2,6 и 2,8 раза, соответственно, чем в рубцах после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа двухрядными швами.

Объемная плотность лимфатических сосудов в рубце после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа была больше в 3 и 2,3 раза, соответственно, относительно рубцов после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с наложением швов.

В рубце матки после коагуляции ложа миомы интерстициальных пространств было также больше в 2,2 и 2,4 раза, также соответственно, по сравнению с рубцами после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа.

При изучении лейкоцитов в рубцах матки после миомэктомии обнаружено, что только после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа численная плотность всех лейкоцитов была достоверно больше (на 39,4%) по сравнению с миометрием родильниц без рубца.

Относительное число лимфоцитов в рубцах после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы было меньше соответственно в 2,5, 2,2 и 2 раза, чем в миометрии родильниц без рубца матки и в рубцах после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. Абсолютное количество этих клеточных элементов после миомэктомии с коагуляцией было также ниже на 76,5, 89,5 и 84,6%, соответственно, по сравнению с миометрием без рубца и с рубцами после ушивания ложа вследствие лапаротомической или лапароскопической операций.

Процентное содержание нейтрофилов в рубцах после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией было больше на 65,8,27,9 и 21,4%, соответственно, чем в миометрии родильниц без рубца матки и в рубцах после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. При этом после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов данный показатель был больше на 29,6 и 36,5%, соответственно, относительно миометрия родильниц без рубца матки. Численная плотность таких лейкоцитов после миомэктомии с коагуляцией была выше в 2,3 раза, на 46,4 и 36,4%, соответственно, по сравнению с миометрием без рубца и с рубцами после ушивания ложа вследствие лапаротомической или лапароскопической миомэктомии. На фоне этого после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов этот показатель был больше на 57,6 и 69,1%, соответственно, относительно миометрия матки без рубца.

Относительное число эритроцитов после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы было больше, соответственно на 76 и 84,6% по сравнению с рубцами после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. Абсолютное количество этих клеток в рубцах после миомэктомии с коагуляцией ложа было также выше в 2 и 2,1 раза относительно состояния после ушивания ложа при лапаротомической или лапароскопической миомэктомии.

Структурная организация пограничной с миометрием зоны и рубцов матки после миомэктомии. На границе миометрия и рубца после миомэктомии регистрировались старые (сидерофаги и отложения гемосидерина в тканях) и свежие геморрагии. Кроме кровоизлияний на границе рубца матки были обнаружены различные по размерам кисты с прозрачным содержимым слабоэозинофиль-ного окрашивания. После коагуляции ложа миомы такие структуры

встречались намного чаще. После этого способа лечения были обнаружены также структуры, свидетельствующие о варикозном изменении лимфатических сосудов (расширение и извитость).

Объемная плотность артерий на границе миометрия с рубцом после миомэкгомии с коагуляцией была больше в 2,9 раза относительно миометрия женщин без рубцов матки.

Площадь вен на границе миометрия и рубца матки после лапароскопической миомэкгомии с монополярной коагуляцией ложа миомы была выше, соответственно в 2,2 раза, на 89,6% и в 2,2 раза, чем в миометрии без рубца, а также на границе тканей после лапаротомической и лапароскопической миомэкгомии с ушиванием ложа двухрядными швами.

На границе миометрия и рубца матки после миомэкгомии с монополярной коагуляцией относительная площадь лимфатических сосудов была больше, соответственно в 2,8 раза, на 47,2 и 64,5% по сравнению с миометрием без рубца, а также после лапаротомической и лапароскопической миомэкгомии с ушиванием ложа двухрядными швами. При этом после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов величина данного показателя была выше соответственно на 90,2 и 70,3% относительно миометрия родильниц без рубца матки.

В пограничных тканях после миомэкгомии с коагуляцией ложа площадь интерстициальных пространств была больше в 2,3 раза, на 43,7 и 44%, соответственно, чем в миометрии без рубца, а также на границе тканей после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа миомы. На фоне этого после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов этот показатель был выше, соответственно на 59,8 и 59,5% относительно миометрия матки без рубца.

Как и при исследовании пограничной зоны между миометрием и рубцом после кесарева сечения, на границе тканей после миомэктомии также присутствовали отложения гемосидерина и сидерофаги.

После лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы численная плотность всех лейкоцитов на границе рубца с миометрием была достоверно больше в 2,2 раза, на 31,6 и 29,9%, соответственно, по сравнению с миометрием родильниц без рубца, а также границы миометрия и рубца после миомэктомии лапарото-мическим или лапароскопическим способами с наложением швов.

При этом после лапаротомической и лапароскопической операций с ушиванием ложа миомы значение данного показателя было выше на 68,4 и 70,6%, соответственно, относительно миометрия родильниц без рубца на матке.

Относительное число лимфоцитов в пограничных тканях после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы было меньше в 2,7 раза, на 80,2% и в 2,3 раза, соответственно, чем в миометрии родильниц без рубца матки и с рубцами после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. Этот показатель после лапаротомической операции был ниже на 51% по сравнению с миометрием без рубца. Абсолютное количество данных клеточных элементов после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа было достоверно больше на 41,7 и 73,1%, соответственно, по сравнению с миометрием без рубца и с пограничной зоной после миомэктомии с коагуляцией ложа.

Процентное содержание нейтрофилов в миометрии родильниц без рубца матки было меньше, соответственно на 74,1, 62,1 и 36,5%, чем на границе рубцов с миометрием после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы, лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с наложением швов. При этом после лапароскопической операции с ушиванием ложа величина значения данного показателя была достоверно ниже на 18,7 и 27,5%, соответственно, по сравнению с состоянием после лапаротомической миомэктомии с наложением швов и лапароскопической операции с коагуляцией ложа миомы. Численная плотность таких лейкоцитов после миомэктомии с коагуляцией ложа была выше в 3,8 раза, на 41,8 и 65,4%, соответственно, по сравнению с миометрием без рубца и с пограничными зонами после ушивания ложа вследствие лапаротомической или лапароскопической миомэктомии. На фоне этого после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов этот показатель был больше в 2,7 и 2,3 раза, соответственно, относительно миометрия матки без рубца.

Относительное число эритроцитов после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы было больше на 70,8,65,4 и 73,2%, соответственно, по сравнению с миометрием родильниц без рубца матки, с пограничными зонами после лапаротомической и лапароскопической миомэктомий с ушиванием ложа. Абсолютное количество эритроцитов после миомэктомии с коагуляцией было

также выше в 3,7, 2,2 и 2,2 раза, соответственно, относительно состояния миометрия без рубца и границ между миометрием и рубцами после ушивания ложа при лапаротомической или лапароскопической миомэкгомий. При этом после лапаротомической и лапароскопической операций с наложением швов этот показатель был больше, соответственно на 72,8 и 67,5% относительно миометрия матки без рубца.

Сравнение строения рубцов матки после кесарева сечения и миомэктомии

Между строением рубцов и их пограничных с миометрием зон после кесарева сечения и миомэктомии при исследовании микро-циркуляторного русла и цитограммы тканевых лейкоцитов статистически достоверных изменений не выявлено.

Между строением рубцов миометрия после кесарева сечения и миомэктомии при исследовании микроциркуляторного русла и цитограммы тканевых лейкоцитов статистически достоверных изменений также не установлено. Различия в структурной организации пограничных с миометрием зон в матках с рубцами после кесарева сечения и миомэктомии не обнаружены.

После родов у женщин с рубцом матки после кесарева сечения, относительно миометрия родильниц без рубца, в самом рубце уменьшалась относительная площадь всего сосудистого компонента. Точно такое же изменение плотности сосудов было обнаружено и в рубце после миомэктомии и ушивания ложа миомы.

При беременности в связи с выраженной гипертрофией миометрия, усилением его функциональной активности резко возрастает васкуляризация, как кровеносная, так и лимфатическая. Значительно возрастает артериальный приток и, соответственно, увеличивается венозный и лимфатический оттоки. Изменения крово- и лимфотока в матке при поздних сроках беременности усугубляются давлением плодного пузыря на стенки матки.

Рубец миометрия состоит из плотной соединительной ткани и, видимо, вследствие этого его сосуды в меньшей степени реагируют на гипертрофию и растяжение матки, а также на гормональные изменения в организме.

В любом случае, учитывая рекомендации М.Ф.Якутиной (1968) по изучению состояния рубца матки по изменениям сосудов, можно

заключить, что заметных изменений состояния микроциркуляции и лимфотока в рубце нет. То есть рубец миометрия значительно не меняется вследствие беременности и начала родовой деятельности. Такое заключение несколько противоречит литературным данным (Yap O.W. et al., 2001; Akar M.E. et al., 2001; Ahmed S.M., Daffalla S.E., 2001; Berghahn L. et al., 2001; Ekele В.A. et al., 2001; Fasubaa O.B. et al., 2001; Aboyeji A.P. et al., 2001; Dhaifalah I., 2001; Rouzi A.A. et al, 2003 ; Segal D, 2003 ; Ofir K. et al, 2003; Ezechi О .С. et al, 2004; Uzoigwe S.A. et al, 2004; Singhai S.R. et al, 2005; Diab A.E, 2005; Klemm P. et al, 2005).

На основании результатов этих и других исследований можно было бы предположить наличие в рубце матки после родов участков разрывов, кровоизлияний, фистул и фенестраций. Учитывая то, что эти симптомы несостоятельности рубца матки в родах хорошо диагностируются по данным гистероскопии (Rakhim A.U, 1976; Delarue Т, Pele P., 1981; Chmelik V, Suk К, 1982; Petrikovsky В, 1986; Barbot J, 1995), ультразвукового исследования (Краснопольский В.И. и др, 1994; Стариков H.B, 2005;Twickler D.M. et al, 2000; Monteagudo A. et al, 2001 ; Fasubaa O.B. et al, 2001 ; Armstrong V. et al, 2003 ; Regnard C. et al, 2004; Sambaziotis H. et al, 2004; Sen S. et al, 2004; Zimmer E.Z. et al, 2004; Wang C.J. et al, 2004; Klemm P. et al, 2005), ядерно-магнитно-резонансной томографии (Hesse U. et al, 1991 ; Hebisch G. et al, 1994; Kawakami S. etal, 1994; DicleO.etal, 1997;PellerinM. et al, 1999; Marcus S. etal, 1999), при гистологическом исследовании невозможно было бы пропустить такие признаки.

В пограничной с рубцом зоне миометрия у женщин после кесарева сечения, относительно миометрия родильниц без рубца, возрастала относительная площадь лимфатических сосудов и интерстици-альных пространств. Точно такое же увеличение плотности сосудов было обнаружено и на границе рубца после миомэктомии.

Возможно, что увеличение площади межклеточных щелей связано с наличием полостей с жидкостью (кист) в данной области матки. Эти кисты, если в них не было найдено эндотелиальной выстилки, при морфометрии расценивались как «интерстициальные пространства». Это, по нашему мнению, вполне закономерно, так как образующаяся в межклеточных щелях тканевая жидкость при нарушении ее оттока (блокада, пережатие лимфатических сосудов) приводит к значительному расширению этих структур и формированию из них больших полостей, точно так же, как и в других

случаях острого и хронического лимфостаза (Домников A.B., 2000; Ковалевский К.П., 2001; Павлюк Е.Г., 2005; Майбородин И.В. и др., 2005).

В некоторых случаях лимфатические сосуды были не только расширены, но и извиты (варикозно изменены), видимо, с этим связано возрастание площади этих сосудов на срезе пограничных зон. На границе рубца с миометрием были обнаружены старые кровоизлияния, о чем свидетельствовали сидерофаги, присутствовавшие среди эритроцитов. Не исключено, что эти кровоизлияния возникали в начале родовой деятельности.

Видимо, во время начала родов при сокращении миометрия, в котором находится рубец (сформированный из достаточно плотной и нерастяжимой грубоволокнистой соединительной ткани), как после кесарева сечения, так и после миомэктомии, шадкомышечные клетки отрываются от рубца, при этом повреждаются кровеносные сосуды, из-за разрушения стенок которых и возникают обнаруженные кровоизлияния.

Происходит именно отрыв волокон миометрия от рубца при его сократительной деятельности в родах, а не расслоение или разрыв рубца, как сообщается в литературе (Деревянко И.М., 1974; Beard R.J., Johnson D.A., 1972; Feeney J.G., 1977; Largueche S. et al., 1978; Lazarus E.J., 1978; Afriat R. et al., 1997; Yap O.W. et al., 2001; Akar M.E. et al., 2001; Ahmed S.M., Daffalla S.E., 2001; Berghahn L. et al., 2001; Ekele B.A. et al., 2001; Fasubaa O.B. et al., 2001; Aboyeji A.P. et al., 2001; Dhaifalah I., 2001; Rouzi A.A. et al., 2003; Segal D., 2003; Ofir K. et al., 2003; Ezechi O.C. et al., 2004; Uzoigwe S.A. et al., 2004; Singhai S.R. et al., 2005; Diab A.E., 2005; Klemm P. et al., 2005). Имеет место несостоятельность не рубца матки, а его пограничной с миометрием зоны. В таком случае при установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом матки надо исследовать не собственно рубец, а пограничную с миометрием зону, те места, где возможен отрыв гладкомышечных клеток от грубоволокнистой соединительной ткани.

Из-за наличия кровоизлияний (расслоение и изменение структур пограничных тканей) и кист (полости с жидкостью) на границе рубца и миометрия прочность этих отделов матки значительно снижена. Поэтому присутствие обширных кровоизлияний и лимфатических кист может быть противопоказанием к вагинальному родоразрешению.

Большое число нейтрофилов в рубце по сравнению с миометри-ем, по-видимому, связано с травматизацией рубца при растяжении его мышечными волокнами при беременности. Так как способность к растяжению у мышц и грубоволокнистой соединительной ткани разная, происходят микроразрывы рубца. В ответ на повреждение тканей развивается асептическая воспалительная реакция. К месту микротравм мигрируют лейкоциты как тканевые, так и из сосудистого русла, в первую очередь - нейтрофилы, так как, согласно литературным данным, нейтрофилы очень быстро появляются в месте образования или поступления антигена (Струков А.И. и др., 1990).

На границе рубца и миометрия как после кесарева сечения, так и после миомэктомии выше численная плотность всех лейкоцитов, процент лимфоцитов, относительное и абсолютное количество нейтрофилов, содержание эритроцитов на единицу площади среза относительно миометрия без рубца.

Между состоянием рубца после ушивания ложа миомы в результате проведения операции миомэктомии лапароскопическим или лапаротомическим способами достоверных различий практически не найдено. Это вполне объяснимо, так как в результате совершенствования эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций хирургические вмешательства совершаются абсолютно одинаково как при открытом доступе в брюшную полость, так и при использовании лапароскопа (Ботвин М.А. и др., 1991, 1994; Wyrzykiewicz Т., 1992; Pun Т.С. et al., 1998; Cobellis L. et al., 2004; Altgassen C. et al., 2006).

При сравнительном анализе рубцов миометрия после ушивания или коагуляции ложа миомы вследствие миомэктомии нами получены следующие результаты. В рубцах и на границе их с ми-ометрием после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы была выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием микроциркуляторного русла рубцов после миомэктомии другими способами с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах и пограничных тканях после миомэктомии с коагуляцией ложа были выше процентное содержание и численная плотность нейтрофилов и эритроцитов, на фоне этого снижались относительная и абсолютная численность лимфоцитов.

Такие различия в строении рубцов, видимо, связаны с тем, что после коагуляции объем нежизнеспособных тканей возрастает. При удалении миомы и ушивании ее ложа получается тонкий рубец вследствие малого объема поврежденных тканей. При коагуляции ложа фактически происходит ожог. Полость миомы при этом закрывается, но ткани, непосредственно примыкающие к ней, повреждены на большую глубину. Далее происходит их лизис и только потом - формирование рубца, который получается довольно широким (соответственно толщине обожженных тканей).

В литературе имеются публикации, свидетельствующие о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов - это простота и быстрота хирургического вмешательства (Dubuisson J.B. et al., 1997). Вместе с этим описан диагностированный методом ядерно-магнигно-резонансной томографии случай расхождения рубца миометрия после лапароскопической субсерозальной миомэктомии методом униполярной электрокоагуляции: первая беременность сроком 29 нед (Hasbargen U. et al., 2002). Описана реакция на инородное тело (гистиоциты и гигантские клетки инородных тел) после электромикрохирургии и лазерного воздействия, эта реакция была индуцирована частицами угля и некротическим детритом (Tregson-Roberts G. et al., 1978; Filmar S. et al., 1989; Bartmann C.P. et al., 2003).

Рассмотрим наиболее вероятный патогенез развития изменений при воздействии монополярной электрокоагуляции на миометрий. Такое предположение сделано на основании экспериментальных работ; демонстрирующих формирование рубца в печени и скелетной мускулатуре в различное время после воздействия хирургического лазера и элекгрокоагуляции в разных режимах (Tregson-Roberts G. et al., 1978; Майбородин И.В. и др., 2002; Ильин Д.А., Майбородин И.В., 2002, 2003). По-видимому, сразу после воздействия элекгрокоагуляции в миометрии четко определяется зона коагуляционного некроза. В некротизированных тканях должна быть нарушена целостность сосудов, что приводит к имбибиции эритроцитами и кровоизлияниям.

В связи с тем, что какое-то время сосуды продолжают функционировать, перегретая кровь в них может вызвать повреждения эндотелия и в некотором отдалении от места воздействия, приводя к возникновению геморрагий. Поражения сосудов в отдаленных участках происходят из-за действия «горячей» крови, и с сосудис-

тыми повреждениями связаны отдаленные и более обширные, по сравнению с состоянием после наложения швов, некрозы тканей. Возможно, что под прямым действием высокой температуры при монополярной электрокоагуляции ложа удаленной миомы в некоторых сосудах происходит свертывание крови. Данный процесс может привести к повышению сопротивления току крови в сосудах и капиллярах, замедлению кровотока и еще более выраженному разогреву крови.

В результате повреждения сосудов некрозы отдельных зон миометрия могут возникать не только при непосредственном влиянии повреждающего фактора, но и в отдаленные сроки после прекращения воздействия. Не исключено, что возможно «проникновение» некротизированных участков в поврежденные ткани в виде тяжей по ходу поврежденных сосудов. В таких участках даже в отдаленные сроки, видимо, можно обнаружить гемосидерин (продукт распада гемоглобина эритроцитов) и сидерофаги (макрофаги, поглощающие гемосидерйн). В данном случае на непосредственное влияние повреждающих факторов накладываются изменения тканей, произошедшие из-за нарушений микроциркуляции даже в отдаленных от воздействия участках (Тге§50п-К.0Ье!1:з в. ее а!., 1978; Майбородин И.В. и др., 2002; Ильин Д.А., Майбородин И.В., 2002, 2003).

Далее все нежизнеспособные ткани инфильтрируются ней-трофилами и лимфоцитами, несколько позднее там появляются моноциты и макрофаги. Все эти клетки постепенно лизируют тканевый детрит. Ширина рубца в данном случае зависит от того, на какую толщину были некротизированы ткани и как быстро они резорбируются.

Таким образом, при коагуляции ложа миомы формируется рубец, очень толстый и неравномерный по васкуляризации, объему и направлению коллагеновых волокон. Прочность на растяжение и разрыв такого рубца значительно меньше, чем тонкой полоски соединительной ткани, сформированной в результате ушивания ложа опухоли. В результате беременности в таком толстом рубце происходят многочисленные микроразрывы, появляются эритроциты, асептическая воспалительная реакция приводит к расширению кровеносных и лимфатических сосудов, возрастанию степени диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации с преобладанием нейтрофилов.

Расширение лимфатических сосудов и капилляров в миометрии и рубце, образующемся после коагуляции ложа миомы, по-видимому, может быть связано, кроме повышения образования и, соответственно, тока лимфы при усиленной сократительной деятельности миометрия, с защитной реакцией лимфатической системы на попадание больших количеств антигенов в ткани (Чернух А.М., Фролов Е.П., 1982; Elias R.M.et al., 1987).

Скорее всего, обнаруженное расширение компонентов регионарного лимфатического русла в рубце после миомэкгомии с коагуляцией ложа миомы обусловлено блокадой сосудов тканевым и клеточным детритом из мест разрывов тканей при растяжении и микроразрывах широкого рубца во время беременности.

Считаем необходимым в заключение отметить, что даже согласно литературным данным, коагуляционные мероприятия на матке - процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий и даже бесплодия и онкологических процессов (Musset R. et al., 1973).

ВЫВОДЫ

1. При беременности в рубце миометрия, развивающегося после предыдущего кесарева сечения, общая площадь всех сосудов достоверно меньше, чем в миометрии женщин без рубца. Это связано с тем, что рубец миометрия сформирован из плотной, практически нерастяжимой, грубоволокнистой соединительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию матки и изменения гормонального фона.

2. В структурной организации рубцов миометрия после ушивания матки во время кесарева сечения однорядным викриловым или двухрядным кетгутовым швами значительные различия отсутствуют.

3. По данным количественного исследования микроциркулятор-ного русла, цитограммы тканевых лейкоцитов и строения лейкоцитарных инфильтратов, структурная организация рубцов миометрия, развивающихся после кесарева сечения, и рубцов, возникающих после консервативной миомэктомии, существенно не различается. При ушивании ложа миомы после миомэкгомии формируется тон-

кий рубец, который при последующих беременностях ведет себя точно так же, как и рубец после кесарева сечения.

4. В связи с отсутствием морфологических признаков несостоятельности рубцов миометрия как после кесарева сечения, так и после миомэктомии в конце беременности, допустимы естественные роды при наличии рубца матки.

5. При беременности в рубцах миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы относительная площадь сосудистого компонента, в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, выше по сравнению с рубцами после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах после коагуляции также выше процентное содержание и численная плотность нейтрофилов и эритроцитов, но меньше относительная и абсолютная численность лимфоцитов, значительно чаще встречаются лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.

6. Изменения в пограничных с рубцом зонах миометрия и после кесарева сечения, и после консервативной миомэктомии более значительны, чем в самом рубце, что выражается в расширении сосудов, преимущественно лимфатических, и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов. Такие изменения на границе рубца и миометрия связаны с разрывами тканей при беременности. По данным морфологических исследований, происходят не расслоение или разрывы рубца, а его отрыв по месту прикрепления к гладко-мышечным клеткам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременность и естественные роды с рубцом миометрия как после кесарева сечения, так и после консервативной миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей, выявляемых с помощью инструментальных методов обследования и клинических данных.

2. Учитывая достаточно высокую степень лейкоцитарной реакции и расширения микроциркуляторного русла при беременности

с рубцом миометрия после консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы, можно считать оправданным применение только ушивания ложа опухоли после лапароскопического или лапаротомического способа миомэктомии.

3. При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом миометрия, вне зависимости от причин его формирования, при изучении состоятельности рубца необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гпадкомышечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца.

4. Противопоказанием к повторному естественному родоразре-шению при наличии рубца на матке могут быть полости с жидкостью (кисты) и геморрагии в рубце миометрия и пограничной с ним зоны, обнаруженные при ультразвуковом или других инструментальных методах исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Майбородин И.В., Пекарев О.Г., Поздняков И.М., Майборо-дина (Перминова) Е.И., Якимова Н.В., Моторина Ю.П. Различия структуры рубца миометрия после операции кесарева сечения и ушивания матки кетгутом или викрилом // Бгол. Сибирского отд-ния РАМН. - 2007. - № 1. - С. 103 -109.

2. Майбородин И.В., Насирова Р.Г., Майбородина (Перминова) Е.И., Пекарева Е.О., Якимова Н.В. Структура матки крыс после родов с рубцом миометрия // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. и мат. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию каф. акушер, и гинекол. лечебного факультета Новосибирского гос. мед. ун-та. - Новосибирск, 2008. - С. 98 - 100.

3. Насирова Р.Г., Пекарев О.Г., Майбородин И.В., Пекарева Е.О., Майбородина (Перминова) Е.И. Первые результаты изучения микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации рубца миометрия после консервативной миомэктомии при различных хирургических доступах//Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. и мат. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию каф. акушер, и гинекол. лечебного факультета Новосибирского гос.

мед. ун-та. - Новосибирск, 2008. - С. 117 - 120.

4. Майбородин И.В., Майбородина (Перминова) Е.И., Якимова Н.В., МоторинаЮ.П., Пекарев О.Г., Пекарева Е.О. Абсорбируемый шовный материал в организме // Архив патологии. - 2008. — Т. 70, №2.-С. 51-53.

5. Пекарев О.Г., Майбородина (Перминова) Е.И., Якимова Н.В., Насирова Р.К., Пекарева Е.О. Изменения тканей матки крыс после родов с рубцом миометрия // Морфология. - 2008. - Т. 133, № 3. -С. 86-87.

6. Пекарев О.Г., Насирова Р.К., Якимова Н.В., Пекарева Е.О., Майбородина (Перминова) Е.И. Лимфатические узлы крыс после родов в условиях рубца миометрия // Морфология. - 2008. - Т. 133, №3.-С. 87.

7. Пекарев О.Г., Насирова Р.К., Якимова Н.В., Майбородина (Перминова) Е.И., Пекарева Е.О., Майбородин И.В. Особенности микроциркуляции и лимфотока в рубце миометрия после миомэк-томии // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Материалы международн. конф. - Новосибирск, 2008.

- Т. 2 (М-Я). - С. 68-70.

8. Пекарев О.Г., Майбородина (Перминова) Е.И., Якимова Н.В., Насирова Рейхан Кызы, Пекарева Е.О. Особенности микроцикуля-ции и лимфотока в тканях матки после родов с рубцом миометрия // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 3, Приложение.-С. 126-127.

9. Майбородин И.В., Пекарев О.Г., Якимова Н.В., Насирова Р.К., Майбородина (Перминова) Е.И., Пекарева Е.О. Экспериментальное обоснование возможности самопроизвольного родоразрешения с рубцом на матке // Вопросы морфологии XXI века: Вып. 1: Сб. науч. тр., посвящ. 100-летию каф. мед. биол. СПбГМА им. И.И.Мечникова. -СПб, 2008.-С. 183.

10. Майбородина (Перминова) Е.И., Якимова Н.В., Пекарева Е.О. Различия рубцов миометрия после кесарева сечения и миомэктомии // Санкт-Петербургские научные чтения - 2009: Тез. III Международн. молодежного мед. конгр. - СПб, 2009. - С. 193.

11. Якимова Н.В., Майбородина (Перминова) Е.И., Пекарева Е.О. Клапаны маточных труб и возможность развития восходящего перитонита в эксперименте // Санкт-Петер-бургские научные чтения

- 2009: Тезисы Ш Международн. молодежного мед. конгр. — СПб, 2009.-С. 198-199.

12. Майбородин И.В., Якимова Н.В., Матвеева В.А., Артемьева Л.В., Майбородина (Перминова) Е.И. Стимуляция роста сосудов в рубце матки крыс после введения стволовых клеток // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр. 4-й межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН проф. Л.В.Полуэкгова. - Омск, 2010. - Вып.

4.-С. 395-396.

Соискатель

Подписано в печать 25.06.2010. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ № 47._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

2009129379

2009129379

Актуальность темы:

Преимущества самопроизвольных родов перед операцией кесарева сечения неоспоримы. Либерализация показаний к операции кесарева сечения, кажущаяся простота хирургического вмешательства привели к возрастанию частоты кесаревых сечений, что в свою очередь вызвало рост интраоперационных осложнений (ранения кишечника, мочевого пузыря, патологическая кровопоте-ря ввиду нарушения сократительной способности матки, либо вследствие продления разреза на область сосудистых пучков и, связанная с этим, необходимость проведения в послеоперационном периоде гемотрансфузии с вытекающими из этого последствиями, риск анестезиологического пособия) (Стрижаков А.Н., 1998; Лебедев В. А. и др., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1994; Красно-польский В.И., Логутова Л.С., 2000).

В • структуре послеоперационных осложнений доминируют гнойно-септические процессы, которые в течение многих лет, несмотря на введение новых методов диагностики и лечения, использование мощных антибактериальных препаратов остаются лидирующими причинами материнской заболеваемости и смертности.

О родах естественным путем, в том числе и стимулированных, после предыдущего кесарева сечения имеется много сообщений. По некоторым данным, вагинальное родоразрешение у таких рожениц удается до 90% или даже более, частота разрывов матки при естественных родах у этой категории пациентов незначительно выше или не отличается от групп женщин, без рубцов на матке (Zorlu C.G. et al., 1996; Dubuisson J.B. et al., 1996; Rozenberg P. et al., 1996, 1997, 1999; Martin J.N. et al., 1997; Abbassi H. et al., 1998; Phelan J.P. et al., 1998; Vause S., Macintosh M., 1999; Appleton B. et al., 2000; Shimonovitz S. et al., 2000; Wasef W.R., 2000; Bretelle F. et al., 2001; Yap O.W. et al., 2001; КоханИ.А., 2002; Scios-cia M. et al, 2005; Стариков H.B., 2005; Поздняков И.М., 2006).

Количество соединительной ткани (фиброзной) в рубце матки обычно достигает 35,7% (Горанов М., Попович Д., 1978а, 19786; Vugt van P.J., 1979; Kanadys W., 1979; Макаров И.О. и др., 1989; Mejia R et al., 1989; Лебедев В.А. и др., 1991; Кохан И.А., 2002; Стариков Н.В., 2005; Поздняков И.М., 2006; Якимова Н.В., 2006; Моторина Ю.П., 2007). По данным гистероскопии через 1 год после кесарева сечения полное восстановление мышечной ткани наблюдали в 18 случаях (из 32), частичное замещение тканей матки соединительной тканью - у 8 пациентов и полное - у 6 (Мареева Д.С. и др., 1989). О нескольких типах соединительной ткани рубца матки сообщают M.Fukuda с соавт. (1992).

В оценке состоятельности рубцов матки после кесарева сечения немалую роль играет изучение сосудов и нервов этих рубцов (Якутина М.Ф., 1968). Степень васкуляризации, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаком состоятельности рубца (Kiss D. et al., 1978; Назаров JI., Стратиев С., 1993). Следует отметить, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, приводит к ослаблению рубца на матке после кесарева сечения (Шехтер А.Б., Милованова З.П., 1975).

О преимуществах консервативной миомэктомии сообщают М. А.Ботвин с соавт. (1991а, 19916, 1994) и T.Wyrzykiewicz (1992). При сравнении интраму-рального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии сделано заключение об отсутствии существенных различий (Cobellis L. et al., 2004). Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии (Altgassen С. et al., 2006).

Имеются публикации, свидетельствующие о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов - это простота и быстрота хирургического вмешательства (Dubuisson J.B. et al., 1997).

Повреждения сосудов миометрия были обнаружены в участках, смежных к местам диатермического воздействия в маточных трубах (стерилизация). Были отмечены различной степени выраженности явления эластоза, некрозы миометрия, очень значительные повреждения стенки средних артериол с формированием микроаневризм и их случайными разрывами. Такие изменения были найдены в течение 3 месяцев после воздействия, в более отдаленный период (2 года и больше) были описаны уменьшение объема мышечных оболочек труб и сосудов, гиперпластический эластоз с вовлечением сосудистой стенки и инти-мальная фиброплазия. Сделано предположение, что периферическая к участкам диатермического ожога зона повреждается вследствие острых сосудистых расстройств из-за воздействия горячей крови (Tregson-Roberts G. et al., 1978).

После криокоагуляции эндометрия (фаллопиевы трубы, стерилизация) происходит коагуляционный некроз с последующим формированием рубца. При этом образуется большой объем некротического детрита, повреждается миометрий, заживление раны завершается образованием синехий. Не было отмечено лейкоцитоза и гипертермической реакции. В отдаленный период происходит регенерация эндометрия и реканализация сформированных синехий и обструкций (Droegemueller W. et al., 1978).

Согласно литературным данным, коагуляционные мероприятия на матке - процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагии, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий и даже бесплодия и онкологических процессов (Musset R. et al., 1973).

На основании вышеизложенного можно заключить, что в литературе содержатся данные о структуре рубца на матке после кесарева сечения у оперированных женщин или экспериментальных животных. Однако, нет сведений о структуре рубцов миометрия после миомэктомии как у нерожавших женщин, так и у родильниц, также нет результатов сравнительного изучения рубцов миометрия после различных хирургических вмешательств на матке.

Цель исследования: Провести сравнительный анализ структурной организации рубцов миометрия после кесарева сечения и консервативной миомэктомии, удаленных при завершении следующей беременности абдоминальным родоразрешением. g дачи ис" ^ч"кания : г Методами световой микроскопии исследовать сггру,егур„ую организации убцов на матке после кесарева сечения с ушиванием разреза 1-рядным ,« швом шш 2х-рчдными дуговыми швами.

2 Изучить особенности микроциркуляции и лейконмxapnoii инфильтрации в рубцах миометрия после лапаротомической или лапароскопической консер, вативной миомэкгомии с ушиванием или коагуляцией ложа миомы.

3 Сравнить изменения при последующей беременности рубц0в на матке поезд v»«™r и после консервативной, миомэкгомии; выполненных раз. кесарева: сечения п ни»- . личными хирургическими доступами.

Научная иппизна:

Впервые проведено сравнительное изучение морфологических i между- рубнэмимиометрия после предыдущего кесарева сечения и, сервагивной миомэктомии. Между строением рубцов миометрия ,и ничных тканей после кесарева сечения и миомэкгомии статистически верных различий не найдено: При ушивании ложа миомы после миомэ формируется тонкий рубен, который нри последующих беременностях , себя точно также, как и рубец после кесарева сечения, различия связаны тс сечения и после коц-их погра. досто

МИОМЭКХСМУХЦи ведет только

С длиной рубца.

Впервые обнаружено; что в рубце на матке после предыдущего кесарева объемная плотность всех сосудов, чем в миометрии женщин сечения меньше без рубца, это связано с тем, что рубец сформирован га грубоволокнистой СО-еданительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию

1угатки ггопри беременности.

Впервые показано, что при беременности на срезе рубцов миометрия лапароскопической консервативной миомэктомии с коагуляцией ложа iwlu мы выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием микроциркуляторного русла рубцов после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах после коагуляции также больше процент и численная плотность нейтрофилов и эритроцитов, ниже относительная и абсолютная численность лимфоцитов, значительно чаще встречаются лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого, неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.

Впервые продемонстрировано, что изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке и после кесарева сечения и после консервативной миомэктомии более значительны, относительно как миометрия, так и самого рубца, что выражается в расширении сосудистого компонента, в частности лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов. Большая выраженность изменений сосудов и численности тканевых лейкоцитов на границе рубца на матке и миометрия связана с разрывами тканей в таких участках при беременности, происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам — по его границе.

Теоретическое и практическое значение работы:

Обнаруженные изменения (высокая степень лейкоцитарной инфильтрации и расширение микроциркуляторного русла) рубца на матке после консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы свидетельствуют о значительной травматизации такого рубца при беременности. Целесообразно только ушивать ложе опухоли независимо от способа миомэктомии. При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке, независимо от причины его формирования, при изучении состоятельности рубца, необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гладкомышечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца. Беременность и естественные роды с рубцом на матке как после кесарева сечения, так и после миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов, несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным. Противопоказанием к повторному естественному родоразрешению при наличии рубца на матке.могут быть полости с жидкостью, геморрагии и фрагменты шовного материала в рубце матки и пограничной с ним зоны, обнаруженные при ультразвуковом или . других инструментальных исследованиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При последующей беременности в структуре рубцов миометрия и их пограничных тканей после кесарева сечения и консервативной миомэктомии статистически достоверные отличия отсутствуют.

2. При беременности на срезе рубцов миометрия после лапароскопической консервативной миомэктомии с коагуляцией ложа миомы выше относительная площадь сосудистого компонента, выраженность диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, по сравнению с состоянием рубцов после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы.

3: В конце беременности изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке и после кесарева сечения и после консервативной миомэктомии более значительны, относительно как миометрия, так и самого рубца-4. Во время беременности, происходит не расслоение или разрыв рубца миометрия, а его отрыв по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам - по его границе.

Апробация материалов диссертации;

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского Государственного Медицинского Университета «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии» (Новосибирск, 2008), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), научной конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), 4 межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. РАМН проф. JI.B. Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2010) и объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (Новосибирск, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты используются в учебном и научно-исследовательском процессах на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета, патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, внедрены в научную работу Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 180 страницах компьютерного текста, содержит 40 таблиц, иллюстрирована 18 многокомпонентными комбинированными рисунками. Список литературы включает 360 источников (103 отечественных и 257 иностранных).

144 ВЫВОДЫ

1.При беременности в рубце на матке после предыдущего кесарева сечения была статистически достоверно меньше общая площадь всех сосудов, чем в миометрии женщин без рубца. Это связано с гипертрофией миометрия при беременности и в результате изменения гормонального фона, тогда как рубец миометрия сформирован из плотной, практически нерастяжимой, грубово-локнистой соединительной ткани, сосуды которой слабо реагируют на гипертрофию матки и гормональные влияния.

2. В структурной организации рубцов миометрия после ушивания матки во время кесарева сечения 1-рядным викриловым или 2х-рядным кетгутовым швов значительные различия отсутствуют.

3. В структуре рубцов миометрия после кесарева сечения и консервативной миомэктомии при исследовании микроциркуляторного русла, цитограммы тканевых лейкоцитов и строения лейкоцитарных инфильтратов статистически достоверных отличий нет. При ушивании ложа миомы после миомэктомии формируется тонкий рубец, который при последующих беременностях ведет себя точно так же, как и рубец после кесарева сечения.

4. В связи с отсутствием морфологических признаков несостоятельности рубцов миометрия как после кесарева сечения, так и после миомэктомии в конце беременности, допустимы естественные роды с рубцом на матке.

5. При беременности на срезе рубцов миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы была выше относительная площадь сосудистого компонента, в частности, вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, по сравнению с состоянием микроциркуляторного русла рубцов после миомэктомии с последующим ушиванием ложа миомы. В рубцах после коагуляции также были выше процент и численная плотность нейтрофилов и эритроцитов, снижались относительная и абсолютная численность лимфоцитов, значительно чаще встречались лейкоцитарные инфильтраты. Такие изменения связаны с формированием после использования коагуляции толстого неоднородного по структуре рубца, в котором при растяжении во время беременности образуются микроразрывы.

6. Изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке и после кесарева сечения и после консервативной миомэктомии более значительны, относительно самого рубца, что выражается в расширении сосудистого компонента, в частности лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов. Такие изменения на границе рубца на матке и миометрия связана с разрывами тканей в таких участках при беременности. Происходит не расслоение или разрыв рубца, а его отрыв по границе - по месту прикрепления к гладкомышечным клеткам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременность и самопроизвольные роды с рубцом на матке как после кесарева сечения, так и после консервативной миомэктомии допустимы при условии отсутствия симптомов несостоятельности рубца миометрия и окружающих тканей по результатам инструментальных методов обследования и клиническим данным.

2. Учитывая достаточно высокую степень лейкоцитарной реакции и расширения микроциркуляторного русла при беременности с рубцом на матке после консервативной миомэктомии с монополярной коагуляцией ложа миомы, можно считать оправданным применение только ушивания ложа опухоли после лапароскопического или лапаротомического способа миомэктомии.

3. При установлении показаний и противопоказаний к родам с рубцом на матке, независимо от причины его формирования, при изучении состоятельности рубца, необходимо исследовать не только собственно рубец, но и пограничную с ним зону, то есть те участки, в которых возможны отрывы гладкомы-шечных клеток миометрия от грубоволокнистой соединительной ткани рубца.

4. Противопоказанием к повторному естественному родоразрешению при наличии рубца на матке могут быть полости с жидкостью (кисты) и геморрагии в рубце миометрия и пограничной с ним зоны, обнаруженные при ультразвуковом или других инструментальных исследованиях.