Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительная клинико-морфологическая характеристика фетоплацентарного комплекса при внутриутробном инфицировании и позднем гестозе

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ Р Г Б ОД

1 5 Ш 2032

Ульянова Инга Олеговна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ВНУТРИУТРОБНОМ ИНФИЦИРОВАНИИ И ПОЗДНЕМ ГЕСТОЗЕ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2002

Работа выполнена на кафедре перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор В.Б. Цхай

Научный консультант: Доктор медицинских наук,

профессор A.C. Пуликов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Н.М. Пасман Доктор медицинских наук, доцент Е.А. Бутова

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится « »_2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К.208.065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «__»_2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К.208.065.01

доктор медицинских наук, доцент И.Г. Ваганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение здоровья и жизни женщины-матери, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертности является основной задачей современного родовспоможения. Одной из самых актуальных проблем акушерства является гсс-тоз, частота встречаемости которого достигает 16-21%, не имея тенденции к снижению (За-варзина О.О. и соанг., 1998; Безнощенко Г.Б., Машник Ю.В., 1999; Кустаров В.Н., Линде ВА, 2000; Arnaud С. et al., 1997; Bekkay M. et al, 1998). На сегодняшний день гестоз, как причина смерти, занимает второе место в структуре материнской смертности по Красноярскому краю (Волков НА. и соавт., 19%; Кузнецова OJB. и соавт., 2001).

Гестозы являются одной из основных причин, ведущих в 58-100% случаев к возникновению хронической фетоплацешарной недостаточности (Анастасьева В.Г., 1997; Сидорова И.С., Макаров КО., 2000; Sibai ВМ et al., 1995), проявляются атипичным течением, характер ризующимся неполным набором клинических симптомов и чаще всего имеют (у 95% больных) сочетанный характер, на фоне экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, холециститы, пиелонефриты, тонзиллиты и т.д.). В возникновении и развитии хронических инфекционных заболеваний не исключается роль условно-патогенной факультативной флоры, а также урогенитальной инфекции (Цхай В.Б., 2000; Серов ВН. и соавт., 2001). Беременные с хроническими пиелонефритами, циститами, эндометритами и, наконец, цервицитами и кольпитами могут рассматривался как ipynna риска по иммуноде-фицитному состоянию, у них же существенно чаще отмечается внутриутробное инфицирование плода Наличие внутриутробного инфицирования более, чем в 60% случаев является причиной мерпгаорождений и неонагальной смертности (Кулаков ВМ., Серов В.Н., 1998; Голубцов П.С., 1999; Sun H. et al., 1995;Baud0.etal., 1998).

На сегодняшний день внутриутробное инфицирование (ВУИ) вышло на второе место (после гестоза) по уровню влияния на возникновение хронической фетоплацешарной недостаточности и гипотрофии плода (Анастасьева В.Г., 1997; Федорова М.В., 1997; Радзинский В.Е., Ордиящ ИМ, 1997; Pijinenborg R., 1988). Исследованиями ВБ. Цхая (2000) установлено возрастание частоты хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с внутриутробным инфицированием до 76,8%. Ключевым звеном в формировании позднего гестоза, как болезни беременных женщин, являются изменения в плаценте, так как она игра-

ет главную роль в реализации плодовому:гершюких отношений, являясь и рецепгорным и исполнительным органом и главным каналом связей между матерью и плодом.

К настоящему времени имеются разноплановые работы, большое количество клинико-эксперимоггальных фактов, позволяющих предположить, 'по в основе возникновения неспецифического синдрома «хроническая фешплацентарная недостаточность» на фоне гесто-за и ВУИ лежат единые механизмы возникновения. В этой связи представляются необходимым исследовать особенности течения беременности и состояния фегоплацентарного комплекса у беременных с поздним гесгозом и ВУИ.

Цель исследования. Установить общие патогенетические механизмы влияния внутриутробного инфицирования и позднего I ее юта на течение беременности и состояние фегоплацентарного комплекса.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и состояние фегоплацентарного комплекса при внутриутробном инфицировании.

2. Изучить особенности течения беременности и состояние фегоплацентарного комплекса при позднем гестозе.

3. Определить роль внутриутробного инфицирования в возникновении позднего гестоза и фегоплаценгарной недостаточности.

4. Установить частоту возникновения хронической фегоплаценгарной недостаточности, развившейся на фоне внутриутробного инфицирования и позднего гестоза, как при изолированных формах, так и при их сочетании.

5. Выявить направленность морфофункциональных изменений в плаценте на фоне внутриутробного инфицирования и позднего гестоза

6. Обосновать целесообразность проведения медикаментозной терапии у беременных группы высокого инфекционного рискас позиций профилактики позднего гестоза

Научная новизна. Впервые установлена высокая частота возникновения хронической плацентарной недостаточности на фоне сочетанной патологии—ВУИ и позднего гестоза, которая достоверно выше, чем при изолированных формах этих осложнений.

Доказано, что своевременное медикаментозное лечение ВУИ у беременных, способствует не только снижению частоты многочисленных гесгационных и перинатальных осложне-

ний, но и ю многом способствует профилактике позднего гестоза и хронической фетопла-центарной недостаточности.

Впервые предпринята попытка сообщить пагогенеточеские механизмы ВУИ и позднего гестоза, основанные на сходстве, распространенности и направленности компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте. Установлено, что ВУИ является тем фоном, на котором развивается поздний гестоз, клиническое течение и тяжесть которого позволяют расценивать его, как сочетанный.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость оптимизации тактики ведения беременных с поздним гестозом с учетом этиологической роли внутриутробного инфицирования, способствуют повышению эффективности лечения гестоза и улучшению течения периода неонагальной адаптации.

Выявлена определенная роль ВУИ в возникновении и развитии позднего гестоза, приводящая к возрастанию тяжести патологии и частоты осложнений беременности.

Установлены закономерные связи между структурными компонентами плаценты при ВУИ и сочетанной патологии (внутриутробное инфицирование + поздний гестоз), указывающие на то, что при возникновении ВУИ почти всегда возникает и присоединяется гестоз.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты настоящих исследований и практические рекомендации внедрены в работу родильного дома №5 г. Красноярска, а также используются в учебном процессе кафедры перинаггалогаи, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской медицинской академии. Разработаны для практического здравоохранения и изданы методические рекомендации «Медикаментозное лечение внутриутробного инфицирования».

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и полученные результаты докладывались на: проблемно-методической комиссии по педиатрии и акушерству Красноярской государственной медицинской академии (1999,2002); Всероссийской научно-практической конференции «Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера» (Красноярск, 2000); семинаре «Новые технологии в интенсивной терапии и диагностике инфекций в неонатшогии, акушерстве и реаниматологии» (Москва, 2000); межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001); межкафедральном заседании кафедр аку-

шерства, гинекологии и перинаттаогии лечебного факультета, акушерства и гинекологии педиатрического факультета, гистологии и эмбриологии, нормальной физиологии КрасГМА (2002 г.). По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сходство морфологических изменений в плаценте при беременности, осложненной хронической фстоплацентарной недостаточностью на фоне внутриутробного инфицирования, с одной стороны, и при беременности, осложненной поздним гесгазом, с другой стороны, позволяют говорил, об этиологической роли внутриутробного инфицирования в развитии позднего гестоза.

2. Для снижения частоты гестационных осложнений, в частости поздних гестозов, необходимо проведение комплексного лечения внутриутробного инфицирования и фстогша-ценгарной недостаточности. Беременные с внутриутробным инфицированием, которым в гесгационном периоде не проводилась комплексная медикаментозная терапия, составляют группу высокого риска по развитию фстоплацентарной недостаточности с присоединением в последующем позднего гестоза.

3. Структурные приспособительные реакции в плаценте при сочетанной патологии у беременных (гестоз + внутриутробное инфицирование) очень схожи по направленности и выраженности при такой патологии как внутриутробное инфицирование, но протекают значительно тяжелее.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекоменда- , ций; иллюстрирована 39 таблицами и 11 рисунками. Библиографический справочник содержит 198 источников, из которых 118 отечественных и 80 зарубежных. Морфологические исследования выполнены на кафедре гистологии с курсом цитологии и эмбриологии человека КрасГМД (зав. каф., д.мл., проф. Пуликов A.C.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью решения поставленных задач на базе родильного дома №5 нами было обследовано 209 беременных, у которых были изучены особенности течения беременности, пренатальнога развития плода, а также 90 плацент. I - кон-

тральную - группу составили беременные женщины (п=31) с неосложненным течением беременности, относящиеся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых; II - 43 беременных с поздним гесгозом, у которых не было выявлено ВУИ; Ш - 47 беременных, у которых ВУИ было выявлено после 36 недель беременности и лечение плацентарной недосгаточносш не проводилось, либо проводилось не в полном объеме по причине позднего обращения; IV - 61 беременная с поздним гестозом, которым не проводилось этиотропно-го патогенетическою лечения плацентарной недостаточности по поводу диагностированного ВУИ; V - 27 беременных с поздним гестозом, которым был установлен диагноз ВУИ и проведено этиотропное лечение ВУИ и патогенетическое лечение плацентарной недостаточности. В основные группы (Ш, IV и V) вошли пациентки с ВУИ, у которых в результате клинико-лаборагорного обследования выявлены возбудители перинатальных инфекций в виде моно- или микст-инфекций ТОЯСН-комгшекса. В исследуемые группы мы не включали женщин, имеющих другие острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения. Давность последней клинической манифестации соматического заболевания составляла на менее . двух лег во всех случаях. Весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий был направлен на устранение и снижение до нормативных значений (то есть купирование острого инфекционного процесса и перевод обострения хронического в неактивный хронический процесс) и проводился в соответствии следующим принципам: специфическая антибактериальная и прсгшювоспалительная терапия с учетом возбудителя и перинатальной безопасности препарата, коррекция нарушений маточ-но-плацентарного кровообращения, нормализация газообмена в системе «мшмхлод» и улучшение процессов метаболизма в плаценте, восстановление нарушенной функции клеточных мембран, неспецифическая иммунокоррекция, местная санирующая терапия, нормализация биоценоза влагалища Лечение ВУИ начиналось не ранее 14-16 недель беременности, повторные курсы проводились во втором и третьем триместрах.

Для определения степени тажесш гестаза использовалась классификация гестозов Сидоровой И.С. (1996). Схема обследования беременных женщин включала в себя: сбор общего, гинекологического, акушерского анамнезов и сведений о характере течения настоящей беременности; общее и специальное акушерское исследование. Все беременные (П, IV, V) основных групп консультировались терапевтом и окулистом. Общепринятая схема лечения

позднего гестоза была направлена на коррекцию пагалошческих процессов в органах и системах, участвующих в различных звеньях патогенеза iccrcra и выглядела следующим образом (Сидорова И.С., 1996; Крюковой M.IC, Федорец HB., 1998): создание лечебно-охранительного режима и нормализация состояния центральной нервной системы, нормализация коагуляционных сюйсгв 1фови (назначение антиагрегшгшых препаратов, улучшающих мато'шо-плацентарный кровоток), гипотензивная терапия и уменьшение сосудистого тонуса с помощью спазмолитических и гипотензивных средств, борьба с отеками и тд.

Наряду с общепринятыми методами исследования (клинические, биохимические анализы крови, мочи), проводилось комплексное обследование беременных женщин. Метод им-муноферментного анализа (ИФА) испа/одовали для обнаружения специфических антител к ВПГ, Ц МВ, хламидиям, токсоплазмам, вирусу краснухи при помощи диагностических тест-систем фирмы «Human» (Германия) и «Sanofi Diagnostics Pasteur» (Франция), «ImmunoCamb», «Orgenics» (Израиль), «Вектор Бест» (Россия). Оценку результатов ИФА производили с помощью спектрофотометров фирмы «Labsestems» (Финляндия). Непосредственную диагностику возбудителей в отобранном биоматериале (сыворотка крови, околоплодные воды, отделяемое цервикального канала шейки матки и влшвлишэ) проводили методом ПЦР-диагносшки на базе лаборатории ИХМИ КрасГМА. С использованием наборов «Chlamyset» фирмы «Orion Diagnostika», а также тест-систем «Хламоскрин» и «Хламоскрин-2», в прямом иммунофлюорисценгном тесте (ЛИФ) подтверждался диагноз урогениталь-ного хяамвдиоза и уроленшальногю урешшазмоза обнаружением хламвдий и уреаплазм. Верификация клинического диагноза ВУИ производилась на основе комплексной оценки но данным лабораторных и ультразвуковых исследований (Цхай ВБ., 2000).

Для оценки эндокринной функции фстаплацентарной системы осуществляли определение в сыворотке крови беременных уровня атьфа-фетоггротеи! ia, неконьюгированною зст-рисша и плацентарного лактогена в 10-12 и 16-20 недель^ в случаях развития фего-плацентарной недостаточности - в срок гестации 24-28 недель. Интерпретация полученных результатов осуществлялась по региональным стандартам (Светланов A.B. и соавт., 1997).

Ультразвуковое (УЗ) исследование проводилось всем беременным по единой методике в перинатальном центре родильного дома №5 г. Красноярска - на аппарате Logiy PRO Series 700 (Германия) с использованием широкополосных атектротшых мультичастотных трип-

лексных дигтггальных датчиков. Кардиотокографичсское исследование (1<ГП') проводили при помошн приборов «ТОГШ» (Япония) и «Oxford team Care 8000» (Великобритания) с автоматическим анализом данных. При визуальной трактовке КТГ- кривой оценивались основные параметры: базальный ритм, вариабельность (осцилляции, акцелерации, децеяера-ции), двигательную активность плода. Допплерометрию проводили после 30 недель беременности, на приборе Logy 700 PRO Series (Германия), являющемся цифровым допплеро-графическим спектральным и цветным (включая энергетический допплер) линей ю-конвексным сканером. Для оценки кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и аорте плода вычисляли систолодиастолическое отношение (С/Д), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ).

При проведении морфометрии плацент руководствовались стандартизированным методом изучения, который включал в себя органометрию, макрометрию и гисгомеприю (Мило-ванов АЛ, Брусиловский А.И., 1986; Цинзерлинг Л.В., 1986). Окраска микропрепаратов производилась гематоксилин-эозином и по Малори (Ромейс Б., 1954). При помощи стереометрической сетки ГГ. Автандилова (1990) производилась количественная оценка следующих элементов плаценты: 1) хориальная пластинка, 2) базальная пластинка, 3) межворсинчатый фибриноид, 4) межворсинчатое пространство, 5) плодовый фибршюид, 6) некротически измененные ворсины, 7) склеенные ворсины, 8) хориальный эпителий, 9) периферический трофобласт, 10) сосуды ворсин, 11) строма ворсин, 12) синцитиальные почки. Такой объем позволял оценить фракционный состав основных компонентов плаценты и в совокупности с органо- и гистометрическими показателями плаценты выявлять структурные закономерности морфологической изменчивости на фоне ВУИ и гестоза, решать вопрос о причинно-следственной взаимосвязи возникновения этих заболевании.

Статистическая обработка данных и графическая иллюстрация работы проводилась на ЭВМ («Pentium-П»). Полученные значения оценивались с вычислением средних величин и ошибки средней (М±т), критерия Стьюдента (t) и показателя достоверности различия (р) (Маймулов В.Г. и соавг., 1996). Достоверным считалось различие при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст женщин всех групп был практически одинаков. При анализе частоты хронических экстрагенитальных заболеваний выявлено, что в группах Ш-V несколько чаще (р>0,05), чем в контрольной, отмечались хронические заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, носоглотки.

При анализе данных гинекологического анамнеза в группах сравнения, была выявлена более высокая частота хронических воспалительных заболеваний придатков матки, хронических эндометритов в группах II-4V по сравнению с контролем (рХ),05), достоверное увеличение неспецифических кольпитов в группе Ш (40,4%; р<0,05-0,001) по сравнению, как с контролем (19,4%), так и со И группой (11,6%), также достоверное увеличение (р<0,001) случаев дисфункции яичников в анамнезе в группах женщин, настоящая беременность которых протекала на фоне диап юстированного ВУИ (Ш - 78,72%; IV - 70,2%; V - 77,8%) в сравнении как со II группой (11,6%), так и с ко1гтролы юй (12,9%).

По количеству имеющихся в анамнезе беременностей и родов, предшествовавших настоящей беременности, частоте искусственных абортов распределение пациенток в разных клинических группах было примерно одинаковым. Во всех группах преобладали повторно-беременные, первородящие женщины. Достоверно чаще в анамнезе беременных с ВУИ (группы Ш-V) в сравнении, как с конгрольной, так и со II группой отмечались такие осложнения, как самопроизвольные выкидыши (соответственно 21 р%; 16,6%; 18,5%, против 3,2% и 4,7%, р<0,05-0,01), антенатальная гибель плода (соответственно 10,6%; 5,6%; 11,1%, против 0,0% и 0,0%, р<0,05) и мерпзорождение (6,4%; 7,4%; 7,4%, прошв 0,0% и 0,0%, р<0,05), которые могут бьпъ косвенным свидетельством ВУИ.

Среди этиологических агентов внутриутробных инфекций ведущая роль принадлежала группе инфекционных возбудителей TORCI I-комплекса. В соответствующих исследуемых группах (Ш, IV, V) превалировали ассоциации инфекционных патогенов, наиболее частыми являлись следующие сочетания: ЦМВ ШПГ; ЦМВ+ВПГ+хламидиоз. Это обусловлено как широким распространением этих инфекций в популяции, так и состоянием вторичного иммунодефицита, к которому приводят не только различные осложнения беременности, но и сама беременность. Сгрукгура идентифицированных возбудителей в группах П1 (А), IV (Б), V (С) предешвлена на рис. 1. Достоверно худшие результаты по гестационным осложнениям

отмечались в IV группе, как в сравнении с контрольной группой, так и с группами П и III: по частоте возникновения угрозы прерывания беременности (соответственно: 51,7% против 16,1%, 25,6%, 25,5%; рО,01-0,001), хронической фстоплацснтарной недостаточности (соответственно: 70,0% против 0%, 34,9%, 29,8%; р<0,001) и анемии (41,7% прошв 9,7%, 23,3%, 10,6%; рО,05-0,001).

ЦМВ+гер пес+хла мидии хламиди 12% и

9%

Рис. 1. Структура вденшфицированных возбудителей в группах Щ (А), IV (Б), V (С).

В двух группах (И и IV) гестозы всех трех степеней тяжести наблюдались с примерно одинаковой частотой: в группе П легкий гестоз наблюдался в 45,3% случаев, средней степени тяжести-39,5%, тяжелый поздний гестоз- 15,2%, IV группе-46,7%, 36,7%), 16,7% соответственно. Достоверно более раннее начало позднего гесгоза (в среднем на 4 недели) в IV группе (27,1±2,25 против 33,4+2,2; р<0,05), чем в II группе беременных позволяло расценивать его как сочетанный, развившийся на фоне ВУИ. При этом другие факторы, на фоне которых развивается сочетанный гестоз были исключены. Течение первой половины беременности в V основной группе также сопровождалось достоверно более высоким уровнем возникновения случаев раннего гесгоза, угрозы прерывания и анемий по сравнению с контрольной группой (р<0,05), что связано с проведением лечения ВУИ после 14-16 недель бе-

ременносги. Проведение комплексной медикаментозной терапии в группе V привело к изменению структуры гестозов по степени тяжести. По сравнению с группой IV отмечался достоверно больший процент гестозов легкой степени (77,8% против 46,7%, р<0,01) и, соответственно, достоверно меньший процент гестозов средней степени тяжести (14,8% против 36,7%, р<0,01). Тяжелые поздние гестозы наблюдались в 23 раза реже (7,4% против 16,7% в группе IV)- Важным критерием оценки эффективности включения этиотропного лечения ВУИ являлось достоверное снижение частоты хронической плаценгарной недостаточности (37% прогав 70% в группе IV) в V группе.

Средние значения параметров, отражающих наличие гипертензионного синдрома, в группах П, IV и V (то есть на фоне гесгоза) на момент начала лечения были достоверно выше контрольных значений: систолическое артериальное давление (соответственно: 144,5±8,8; 147,8±9,4; 1463±8,6 мм рг ст прошв 117,4+4,0, р<0,01); диастолическое артериальное давление (соответственно: 94,0+6,5; 94,5±5,8; 96,4±4,9 против 72,7±3,5, р<0,01); среднединамиче-ское артериальное даштенис (соответственно: 119,2+7,1; 121,1±7,0; 119,7±6,8 против 94,8±2,8, р<0,01). Индекс Кердо во II, IV и V 1руппах достоверно снижался по сравнению с контролем, достигая значений (соответственно -12,6 и -183 Д° "19,3 усл.. ед. прошв 4,70±1,97, р<0,001), что отражало снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Показатели состояния сердечно-сосудистой системы в группах II—V к моменту выписки нормализовывались. В V труппе отмечалось достоверное снижение систолического (1103+8,0 прошв 134,318,2, р<0,05) и диастолическото (693+2,9 прошв 82,5±5,6, р<0,05) артериальных давлений, достоверно большая величина индекса Кердо (3,8±4,7 против -12,0+5,4, р<0,05) по сравнению с группой женщин (группа IV), не получавших лечения по поводу ВУИ, практически приближаясь при этом к контрольным зшчениям, тогда как изменения указанных параметров в IV группе носили менее выраженный характер.

Все беременные были родоразрешены ближе к предполагаемому сроку, т.е. при доношенной беременности. Па фоне сочетанной патологии («ВУИ+гестоз») снижение процепга родов через естественные родовые пуга и, соответственно, увеличение процента кесарева сечения достоверно разнилось по сравнению, как с контролем (I группа), со И, Ш грушами, так и с группой женщин, получавших лечение по поводу ВУИ в комплексе с общепринятой

схемой лечения гестоза - V фуппой: (соответственно 58,2% прошв 34,9%; 12,8%; 33,3%, р<0,05-0,001), при этом процент экстренных кесаревых сечений был достоверно ниже в V фунпе всравнении с IV фуппой (18,5% против 50%, р<0,001).

Роды через естественные родовые нуга у беременных исследуемых групп осложнились: несвоевременным излитием околоплодных вод в высоком проценте во П и IV фуппах (25,6% и 23,6% соответственно), аномалиями родовой деятельности, чаще слабостью родовой деятельности во всех фуппах, но в IV фуппе в 2 раза чаще, чем в кошрольной (21,8% прошв 9,7%). В этой же фуппе отмечался достоверно более высокий процент гипотонических кровотечений по сравнению с I, II, III, V фуппами (соответственно: 19,6% против 3,2%; 23%; 43%; 7,4%, р<0,05-0,01) и самый высокий процент ручного обследования полости матки (163% против 3,2%; 23%; 3,7%, р<0,05-0,01, в фуппах I, и, V).

Эхографическая оценка плаценты проводилась по общепринятым стандартам и включала традиционный комплекс параметров: определение ее локализации, толщины, степени зрелости и оценки структурных изменений в плаценге. Локализация плаценты по передней стенке матки, наименее 1фовоснабжаемой, в высоком проценте случаев отмечалась во II, III, IV, V основных фуппах (соогветствешю 60,5%; 44,7%; 483%; 593% против 26,7% в I фуппе), что свидетельствовало об определенной предрасположенности к возникновению хронической фетопладапарной недостаточности и о негативной роли ш фжцио! шого агента в нарушении процессов гшдации и плацептации.

Достоверно чаще по сравнению с кошрольной фуппой мы обнаруживали Ш степень зрелости плаценты в 35 недель беременности: в фуппах II и в IV в 3,7 раза чаще (р<0,001), чем в контроле, что говорило о преждевременном созревании плаценты в этих фуппах и нарушенном течении беременности. У женщин в Ш и IV фуппах, беременность которых протекала на фоне внутриутробного инфицироваши, отмечался достоверно выше процент мно-говодия в сравнении с контролем. В фуппе I эта величина равна в 6,5%, в Ш - 31,9% (в 5,6 раза больше, р<0,01), в IV - 36,5% - (в 5,6 раза больше, р<0,001), что доказывало этиологическую роль инфицирования в развитии хронической ФПН.

Эффективность медикаментозной терапии, проводимой в фуппе V, прослеживалась по нормализации большинства параметров до нормативных значений, при этом они достоверно (р<0,001) отличались от аналогичных параметров в IV фуппе, где лечение ВУИ не проводи-

лось: преждевременное созревание плаценты (соответственно: 22,2%; 19,4% в I группе; 72,5% в IV группе) и ее толщина (соответственно: 34,6±1,1; 33,0+1,3 в I группе; 41,5+2,1 в IV группе). Уровень и зависимость выявляемых статистических различий при УЗ-исеиедовании плаценты в группах И-1\' сввдетельсгвовали, что первично возникающей патологией является ВУИ, а вторично присоединяющейся патологией - поздний гестоз, что, в первую очередь, реализуется через плаценту и находит подтверждение достоверными изменениями, выявляемыми при УЗ-плацснгографии. Установлено варикозное расширение сосудов плаценты и межворсинчатого пространства (34% - в Ш группе; 603% - в IV, р<0,01-0,001, в сравнении как с I группой 10%, так и со 11 - 14,3%); наличие гиперэхогенных включений: (соответственно: 40,4%; 53,4%, р<0,001, в сравнении 6,7% и 4,8%); повышение эхогенносш и ее неоднородная гомогенность: (40,4%; 54,1%), р<0,01-0,001, в сравнении 33% и 28,6%); наличие кист и кистеобразных включений (72,3%; 86,2%, р<0,001, в сравнении 33% и 93%).

Ультразвуковые критерии состояния плаценты на фойе комплексного лечения (группа V) имели определенную изменчивость. Достоверно снижалась толщина плаценты (18,5%) и число случаев выявления повышенной эхогенносш и неоднородной гомогенности (29,6%, р<0,05-0,001), что свидетельствовало о затихании воспалительного процесса в плаценте и, в частости, исчезновении огека Варикозное расширение сосудов плаценты и межворсинчатого пространства (V группа - 55,6% и 603 — IV группа), гиперэхогенньте включения в паренхиме плаценты (соответственно 593%) и 53,4%), а также наличие кист и кистеобразные включения (соответственно 88,9% и 86,2%) наблюдались примерно в одинаковом проценте случаев с группой IV. Таким образом, включение в общепринятую схему лечения гестозов этиопагогенетической терапии ВУИ имеет гюложтсльную динамику ультразвуковых критериев, что свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

Нарушение гемодинамики на уровне маточных артерий явияегся одним га главным факторов в патогенезе хронической плацентарной недостаточности (Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986; Сидорова И.С., 2000). Значения индекса резистентности (ГО.) в маточных артериях по сравнению с кетггрольной группой были достоверны выше на фоне ВУИ и гесто-за: П группа - 0,50±0,04; III - 0,63 ±0,08, р< 0,05-0,001, в сравнении 038+0,04 в I группе, при этом наибольшие значения индекса резистентности, рав! 1ые в сред нем 0,69+0,08, отмечались

в IV группе («ВУИ + гестоз»), что достоверно выше, чем в контрольной группе (р<Ю,001) и чем у женщин на фоне гестоза (группа И) (р<0,05).

Достоверное увелича гие пульсационного ш щекса в артериях пуповины, отражающее состояние резистентности периферического сосудистого русла, отмечалось только у беременных в группе IV (0,97±0,07 против 0,80±0,05 в контроле, р<0,05). Значения СДО, IR, PI в аорте плода в группах П-IV несколько превышали нормативные значения, но не имели статистически достоверных различий в сравниваемых группах. В наших исследованиях по данным допплерометрии у беременных с такой патологией, как гестоз и ВУИ, в группах П-IV выявлены компенсированные формы хронической плацентарной недостаточности. Максимальные нарушения кривых скоростей кровотока отмечались в группе женщин, имеющих сочетанную патологию (IV группа, «ВУИ+гестоз»).

Исходя из представлений о ведущей роли состояния гемодинамики в аа uterinae в патогенезе хронической плацентарной недостаточности, следует выделить, что на фоне оптимизированного лечения в маточных артериях нормализуется индекс резистентности (0,48±0,06 против 0,69+0,08 в группе IV, р<0,05). Изменений патологического характера в состоянии фетоплацентарного кровотока не наблюдалось. В группе V все доплерометрические пара-мефы кровообращения в артерии пуповины и в аорте плода имели положительную динамику в пределах 10-15%. Это свидетельствовало об очевидной положительной динамике в системе фетоплацентар! юго кровотока на фоне проводимого лечения.

Данные кардиотокотрафии отражали функциональное состояние плода, а выявляемые нарушения являлись свидетельством его гапоксического состояния. При оценке базалыюго ритма достоверных различий по фуппам выявлено не было, тогда как в группах П-IV мы сталкивались с низкой вариабельностью (амплитуда мгновенных осцилляций), на фоне которой встречались все остальные изменения параметров кардиотахотрафической кривой у беременных в этих группах. Так, при сравнении среда шх значений, характеризующих акце-лерации, так же видно, что у плодов Ш-IV групп эти показатели хуже. Среднее количество акцелераций за 1 час в ipyime Ш составило 3,8+ 1,7 против14,1 ± 3,0 в контрольной группе (р<001) и 2,9 ± 1,6 в IV группе (р«001) с сочетанной патологией. В группах, где беременность протекала на фоне ВУИ (П1 группа) и ВУИ в сочетании с гестозом (IV группа), отмечалась ниже, чем в контрольной группе амплитуда акцелераций: (соответственно 25,4+1,7; 23,6+1,5,

р<0,001, против 28,1±1,8) и их продолжительность: (10,3±2,7; 9,7+2,0, р<0,001 против 19,9±7,9), при этом уровень выявляемых статистических различий свидетельствовал о более выраженных изменениях в функциональном состоянии фетоплацентарной системы и снижении компенсаторных возможностей плодов у женщин IV группы. Сравнительные данные кардистгокографии на фоне лечения отражали нормализацию функционального состояния плода у женщин V группы. Среднее количество акцелераций за час в группе V составило 9,1 ±2,7 против 2,9+ 1,6 в группе IV, р<0,05), амплитуда акцелераций 293 ±2,1 против 23,6 ± 1,5 в группе IV, р<0,05). Кроме того, восстанавливались базальный ритм, его вариабельность и продолжительность акцелераций. Среди параметров, характеризующих децеле-рации, по сравнению с группой IV достоверно уменьшалась глубина децелсраций (5,2 ± 2,6 против 15,0 ± 03, р<0,05).

Антропометрические показатели у новорожденных в II, Ш, IV и V группах отражали негативное влияние гесгоза и ВУИ на развитие плода (низкая масса тела, снижение массо-росгового коэффициента). При этом в группе IV отмечалась более выраженная потеря массы к моменту выписки (-1161р.).

При рождении у новорожденных Ш и Г/ групп отмечались признаки ВУИ в 87,2% и 96,4% соответственно. В целом, данные раннею неонаталыюго периода отражали наиболее неблагоприятные условия внутриутробного развития плодов у женщин на фоне двух оцениваемых патологий - ВУИ и гесгоза (рн1<0,01, рнпОД) I). Сочетание ВУИ и гестаза у матерей (группа IV) приводит к резкому увеличению процента ЗВРП и достоверно большею процента ЗВРП, чем в группах I, П, Ш, V (рНу<0,001; р,НУ<0,001; рщуОДИ; р,.у 0,001). Следовательно, эффективность и успех медикаментозной терапии гесгозов существенным образом определялась проведением комплексной и своевременной терапии внутриутробного инфицирования.

Развитие плаценты в течение беременности направлено на обеспечение адекватного обмена между матерыо и плодом. И это развитие связано с морфологическими изменениями, сущность которых сводится к сближению материнского и плодового кровотоков. Морфологическим отражением этого процесса в норме (т.е. в контрольной группе) являлось истончение к концу беременности хориального эпителия, перераспределение его ядер, увеличение площади и краевое расположение в ворсинах плодовых сосудов.

Морфологические особенности были объективизированы при помоши морфометрии. Из анализа органометрических показателей следовало, что размеры плаце! гг у женщин группы контроля, находились в пределах нормы, описанной в литературе многими авторами (Катра-нушкова Н.И., 1982). Плацента с такими параметрами способна обеспечить адекватное внутриутробное развитие плода.

В илацешах от женщин с сочетанной патологией (ВУИ+гестоз), также как и от женщин, чья беременность протекала на фоне ВУИ, происходило увеличение органометрических показателей, особенно по сравнению с группой 11. Это объясняется как увеличением патолога-ческих изменений (в основном за счет отека паренхимы органа), так и компенсаторными явлениями. Однако, эти различия за редким исключением не были статистически значимыми. Стереогистометрическое исследование проводилось с учетом различий морфофункцио-нальных характеристик центральных, парацешральных и краевых зон плаценты. Данные фракционного состава центральной зоны плаценты, свидетельствовали о формировании характерных для каждой патологии компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов. Так, при гестозе происходило достоверное, более, чем в 2 раза увеличение базальной пластины (7,44±1,36 против 3,5911,2 в контроле, р<0,05), а патологическая изменчивость для плодовой части плаценты характеризовалась достоверным снижением: стромы ворсин (18,1+1,44 прошв 243±1,92 в контроле,р<0,05); хориальнот эпителия (11,310,79 против 13,910,58, р<0,01) с одновременным существенным возрастанием объема таких важных компенсаторных компонентов, как сосудистое русло ворсин (8,86+1,32 против 5,26+0,53, р< 0,01); эпителий синцитиальных почек(1,92±0,50 против 0,30+0,11, р<0,01); также увеличение отложений плодового (0,34+0,07 против 0,15+0,06 в конгроле, р<0,05) и межворсинчагого фибриноида (4,19+0,54 против 3,04+037, р>0,05).

Мобилизация компенсаторно-защитных структурных механизмов при ВУИ представлялась: достоверным снижением объема стромы ворсин (18,2+1,79 против 243±1,92, р<0,05); хориальнош эпителия (11,8+0,82 против 13,9±0,58, р<0,05); объема сосудистого русла ворсин (3,94+0,56 против 5 Д6±0,53 в кошролс, р>0,05 и 8,86±1,32 при гестозе, р<0,001); возрастанием доли синцитиапьных почек (в 2 раза с лишним раза меньше, чем при гестозе), увеличение объемов межворсинчатого фибриноида (5,85+0,96 против 3,04+037 в кошроле,

р<0,01); некроза (0,14±0,09 против 0ДЗ±0,09 в I группе, р>0,05) и склеивания ворсин (0,36+0,24 против 0+0 в контроле, р>0,05); межворсинчатого пространства. Так, по сравнению с гестозом при ВУИ была более задействована хориальная пластинка плодовой части (7,00±1,43), а ее морфофункциональныс сюйсгва достоверно снижс! 1ы не только по сравнению с гссгозом (4,83±1,49), но и с нормой (5,99±1,67).

На фоне сочетай юй патологии «ВУИ + гесгоз» все показатели структурных изменений достоверно не отличались от показателей плацент с ВУИ, имея при этом более «отягощенные» признаки. Причем характер морфологических адашаций свидетельствовал о том, что ВУИ очень часто сопровождалось гестозом и по общим струюургю-функциональным характеристикам было очень трудно отличить плаценту с ВУИ от плаценты с сочсгашюй патологией.

Оценка реакций морфологических струкгур плаценты в I шраце> пральной зоне показала, что при гесгозе происходят те же морфологические реакции, что и в центральной зоне, однако степень морфологических компенсаторных реакций менее выражена При ВУИ усиленно набухала хориальная пластинка (8,0±1Г58, как по отношению к норме 5,57+0,58, так и на фоне гестоза 5,64+0,69, р>0,05); возрастал общий объем межворсинчагош фибриновда (5,46+0,57 прошв 2,54+0,7 в контроле, р<0,001); в 4,7 раза увеличивается объем синцитиаль-ных почек (2,75±0,12 против 0,59±0,18, р<0,001), наряду с происходящими процессами склероза ворсин, когда доля обьема склеенных ворсин в 3,3 раза выше даже по сравнению с гестозом (0,70+032 прошв 0±0 в кошроле, р<0,05 и 0,21+0,18 во П группе, р>0,05).

На фоне сочетанной патологии «ВУИ + гестоз» в парацентральной зоне закономерности структурных изменений были опять-таки гораздо ближе к ВУИ, хотя при этом струетурный гомеосгаз плаценты нарушался более резко и выявлялись признаки тяжелого ею поражения. Следует ошеппь, что реакция наиболее важных и динамичных структурных компонентов в краевой зоне при всех видах патологии только незначительно огличалась от неосложненной беременности, за некоторым исключением. Тем не менее сохранялась уже обшдя, как и для остальных зон, тенденция по схожести особенностей реагирования структурных компонентов при сочетанной патологии с ВУИ.

Анализируя скорость и объем изменчивости изучаемых структур в различных зонах планеты можно достоверно утверждать, что наиболее мобильными и быстро реашруемыми являются синцигиальные ночки, межворсинчагый фибриноид и микроциркулягорное русло ворсин, причем в том порядке, в котором они приведены. Вслед за ними, но менее ярко, реагирует хориальный эпителий, сгрома ворсин, хориальная и базальная пластинки (табл. 1.).

Изменчивость всех остальных фракций является вторичной.

Таблица 1.

_Группировка морфометрических признаков по объему изменчивости._

Диагностическая Морфометрический признак

значимость

синцитиальная почка, межворсинчалый фибриноид,

высокая сосудистое русло ворсин

средняя хориальный эпителий, сгрома ворсин, хориальная и базальная пластинки

шская межворсинчагое пространство, плодовый фибриноид, элементы периферического трофобласта, некротически измененные ворсины, склеенные ворсины

При сочетанной патологии структурные компенсагорно-приспособителыпае реакции по всем параметрам приближены к вариашу патологии, наблюдаемой на фоне ВУИ (таб. 2.).

Таблица 2.

Данные по однонаправленной изменчивости фракций в группах Ш и IV по зонам

плаценты.

фракция зона плаценты

центральная парацешральная краевая

Хориальная пластинка + - +

Базальная пластина + + +

Межворсинчагое пространство + + -

Межворсинчатый фибриноид + + +

Сгрома ворсин + + +

Плодовый фибриноид - + -

Сосудистое русло + + +

Хориальный эпителий 4- + +

Синцитиальная почка + + +

Элементы периферического трофобласта + + +

Некротически измененные ворсины + + -

Склеенные ворсины + + -

В то же время, судя по распространенности ВУИ и сочстанной патологии, а также по характеру и направленности компенсаторно-приспособительных реакций, можно с достаточной долей уверенности утверждать, что при возникновении ВУИ почти всегда возникает и присоединяется гестоз. ВУИ и сочсганная патология по течению патологического процесса очень близки между собой, трудно различимы по морфофункциональным признакам и, по-видимому, требуют тщательного наблюдения и лечения одномоментно от двух совмещенных патологий. Кроме того, при присоединении к ВУИ гесгоза существенно возрастает тяжесть патологии и частота осложнений беременности.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с внутриутробным инфицированием достоверно чаще, чем при неос-ложненной беременности возникают следующие гесгациоттные осложнения: ранние и поздние гесгозы, хроническая фетоплацешарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, хроническая гипоксия плода, угроза прерывания беременности.

2. У беременных с поздним гестозом достоверно чаще, чем при неосложненной беременности возникают следующие гестационные осложнения: ранние гесгозы, задержка внутриутробного развития плода, преждевременное старение плаценты, хроническая фстоп-лацентарная недостаточность.

3. Исходя из особенностей клинического течения позднего гесгоза, возникшего у беременных с В1 тутриутробт п.1м инфицированием, следует расценивать ею как сочетанный на фоне внутриутробного инфицирования. У беременных с поздним гестозом на фоне внутриутробного инфицирования достоверно чаще, чем при изолированных формах этих осложнений отмечались: угроза прерывания во второй половине беременности, анемия беременных, раннее возникновение гесгоза, раннее возникновение фетоплацентарной недостаточности, увеличение частоты кесарева сечения и послеродовых осложнении в ввде гипотонических кровотечений и эндометритов.

4. Основным и общим патогенетическим звеном между внутриутробным инфицированием и поздним гестозом можно считать возникновение хронической формы фетоплацентарной недостаточности, наблюдаемой на фоне внутриутробного инфицирования в 29,8% случаев, позднего гесгоза - в 34,9% случаев и в 70% случаев при сочетании этих патологий.

5. Сходство распространенности, характера и направленности компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте позволяют утверждать, что после возникновения внутриутробного инфицирования присоединяется поздний гестоз, что приводит к существенному возрастанию тяжести поражения фегоплаце(парного комплекса и частоты гестаци-онных и перинатальных осложнений.

6. Проведение медикаментозного лечения у беременных с внутриутробным инфицированием позволяет достоверно снизил, частоту развитая поздних гесгозов и таких гестацион-ных осложнений, как несвоевременное излитие околоплодных вод, хронической фегопла-ценгарной недостаточности, преждевременного старения плаценты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные группы высокого риска по развитию гестоза, а также с ранним проявлением гестоза, составляют группу высокого риска по развитию внутриутробного инфицирования и подлежат скрининговому исследованию на внутриутробные инфекции.

2. Оптимальными сроками проведения скрининга на внутриутробное инфицирование является период 10-15 недель беременности с последующим проведением перинатально безопасного медикаментозного лечения внутриутробного инфицирования и ранней профилактики фсгопладапарной недостаточности после 16 недель беременности.

3. Комплексная медикаментозная коррекция внутриутробного инфицирования, а также сочетания внутриутробного инфицирования и позднего гестоза приводит к существенному снижению частоты гесгозов, особенно, тяжелых форм, а также нормализует течение геста-ционных процессов и внутриутробное развшие плода.

4. Комплексное лечение внутриутробного инфицирования помимо назначения специфических препаратов предусматривает назначение препаратов, улучшающих обменно-метаболические процессы в плаценте, ашиоксидашы и растительные адаптогены.

5. Морфометрические показатели при исследовании плацент являются диагностическими маркерами позднего гестоза, внутриутробного инфицирования и их сочетаний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Частота неспецифических проявлений внутриутробного инфицирования в раннем неонахальном периоде /Маг. Всерос. научно-пракг. конф. «Внутриутробные и урогенитальные

инфекции у населения в условиях Сибири и Севера».—Красноярск, 2000. - С. 94-95. (Соавг. -Цхай В.Б., Даценко A.B.).

2. Результаты эхографии фетоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании /Веет, перинагологии, акушерства и гинекологии. - Вып. 7. - Красноярск:

2000. - С. 8-11. (Соавт. - Даценко АБ., Цхай В£., Саванина Е.В., Байкова CA).

3. Частота эхографических маркеров плаценппа и фетоплацентарной недостаточности у беременных с внутриутробным инфицированием /Мат. Всерос. научной, конф. «Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера». - Красноярск, 2000. -С. 96-97. (Соавт. - Цхай В.Б., Даценко AB.).

4. Диагностическая значимость показателей крови у беременных с внутриутробным инфицированием /Тез. докл. Всерос. междисципл. научно-пракг. конф. «Внутриутробные инфекции плода и новорожденною».-Саратов, 2000. - С. 182-183. (Соавт. - Цхай ВБ., Овчинникова Т.М., Суховольский ВГ., Кузнецова OB., Д аценко АБ.).

5. Сходство морфологических реакций в плаценте при ВУИ и поздних гестозах /Сб. науч. тр. «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии» -Томск, 2001.-С. 88-90. (Соавт. - Пуликов АС., Цхай В.Б., Данилов АА., Даценко A.B., Сумарокова НИ).

6. Морфофункциональные параллели различий в плацентах у беременных с поздним гес-тозом и внугриугробным инфицированием /Мат. научно-практ. конф. «Репродуктивная медицина на рубеже веков».- Новосибирск, 2001 - С. 33 (Соавг. - Данилов А А, Пуликов АС., ЦхайВБ.).

7. Особенности перинатальных осложнений при внутриутробном инфицировании /Мат. 65-й итог, студ научно-практ. конф. «Студенческая наука - медицине». - 4.1. - Красноярск,

2001. - С. 21-23. (Соавт. - Байкова CA, Саванина ЕБ., Даценко АБ., Цхай В.Б.).

8. Величина лейкоцитарного индекса интоксикации в отражении внутриутробного инфицирования /Вопр. интеграгивной физиологии: Мат. конф., посвящ. 100-летию AT. Пшо-ника - Красноярск, 2001. - С. 78-84.

9. Перинатальные аспекты внутриутробного инфицирования //Сиб. мед. журнал. -2001. -№4. - С. 5-9. (Соавг. - Цхай В.Б., Прахин Е.И., Даценко AB.).