Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль условно-патогенной микрофлоры влагалища в формировании репродуктивных потерь у беременных с гестозом

На правах рукописи

ФИЛЬЧЕНКО АННА СЕРГЕЕВНА

РОЛЬ УСЛОВНО - ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА В ФОРМИРОВАНИИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

14.00.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону - 2005

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Буштырева Ирина Олеговна

Научный консультант: Доктор медицинских наук

Мационис Александр Эдуардович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

Цалагова Лариса Владимировна

Кандидат медицинских наук Богданова Татьяна Викторовна

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится

2005 года В

часов на заседании диссертационно-

го совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

Актуальность проблемы

Сохранение здоровья и жизни женщины - матери, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертности является основной задачей современного акушерства. Гестоз остается одной из самых значимых проблем медицины. Его частота достигает 16 - 21%, не имея тенденции к снижению (В.Н. Серов и соавт., 2001; Г.Б. Безнощенко, 2003; И.С. Сидорова, 2003; C.J.Lee and al, 2000). На сегодняшний день в Ростовской области, гестоз занимает второе место в структуре материнской смертности (И.О. Крыжановская, 2003).

Гестоз является одной из главных причин возникновения хронической фетоплацентарной недостаточности (А.П.Милованов, 1999; С.Н. Ефремов, Л.Г. Майсурадзе, А.С. Пуликов, 2000;

0.НАржанова и соавт., 2001; И.С.Сидорова, 2003). Он часто характеризуется неполным набором клинических симптомов и имеет у 95% больных сочетанный характер на фоне экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, холециститы, тонзилиты, пиелонефриты и т.д.). Беременные с хроническими очагами инфекции могут рассматриваться как «группа риска» по иммунодефицитным состояниям, при которых существенно чаще отмечается внутриутробное инфицирование плода и развитие гестоза (И.О. Макаров, И.С. Сидорова, НА. Матвиенко и соавт., 2000).

На сегодняшний день внутриутробное инфицирование (ВУИ) вышло на второе место (после гестоза) среди причин развития хронической фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода (М.И. Кузнецов, М.Э. Белковская, 2000; Г.В. Чижова, 2000; И.О. Макаров, И.С. Сидорова, Н.А. Матвиенко и соавт., 2000, 2003; В.Л. Тютюнник, 2000; И.О. Крыжановская, Е.Ю. Лебе-денко и соавт., 2002). Исследованиями В.Б. Цхая (2000) установлена высокая частота (до 76,8%) хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с внутриутробным инфицированием. Ключевым звеном в формировании гестоза, как болезни беременных, являются изменения в плаценте, так как она играет главную роль в реализации плодово - материнских отношений, являясь одновременно рецепторным и исполнительным органом и главным «каналом» связей между матерью и плодом.

К настоящему времени имеется большое количество клинико - экспериментальных данных, позволяющих предположить, что в основе возникновения неспецифического синдрома хронической фетоплацентарной недостаточности на фоне гестоза и ВУИ лежат единые патогенетические механизмы (P.Vural, CAkgul, M. Canbaz, 1998; Wang D., Wang Z., Di H., 1999).

Однако, в доступной нам литературе, мы не нашли данных об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом на фоне внутриутробного инфицирования. Остается открытым вопрос о возможной роли условно - патогенной микрофлоры нижних отделов генитального тракта в инициации гестоза.

В связи с этим было предпринято настоящее исследование. Цель: Повышение эффективности диагностики и лечения позднего гестоза путем определения роли условно - патогенной микрофлоры генитального тракта в его инициации и развитии.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ и определить прогностические критерии неблагоприятных исходов для матери и плода у беременных с гестозом на фоне дисбиотических наруше-

ний микрофлоры генитального тракта

2. Определить видовой состав условно-патогенной микрофлоры, формирующий нарушения микроэкологии влагалища и оценить его роль в развитии осложнений гестоза и фетоплацен-тарной недостаточности.

3. Оценить влияние продолжительности и степени распространения инфекционного процесса в фетоплацентарном комплексе на перинатальные исходы у беременных с гестозом.

4. Уточнить патогенетические механизмы повреждения фетоплацентарного комплекса при со-четанном воздействии гестоза и инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных нарушением микробиоценоза нижних отделов генитального тракта.

5. Обосновать целесообразность проведения комплексной патогенетической терапии, направленной на снижение репродуктивных потерь у беременных высокой группы риска по развитию гестоза и внутриутробного инфицирования.

Научная новизна работы:

1. Впервые установлено, что у беременных с гестозом нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, характеризующиеся замещением облигатных представителей факультативно-анаэробными видами семейства Enterobacteriaceae, неклостридиальными ана-эробамии другой условно-патогенной микрофлорой, являются неблагоприятным фоном для развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности.

2. Риск развития внутриутробного инфицирования плода с вовлечением в патологический процесс пуповины и амниотических оболочек определяется длительностью воздействия условно-патогенной микрофлоры, формирующей нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта.

3. На ранних сроках беременности нарушения микробиоценоза генитального тракта являются одним из патологических эндогенных факторов, способствующих развитию компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод.

4. Во второй половине беременности, при дальнейшем воздействии повреждающего инфекционного фактора и в случае развития гестоза, перенапряжение компенсаторных механизмов сменяются стадией срыва адаптации с формированием необратимых деструктивных процессов в фетоплацентарном комплексе.

Практическая значимость работы: 1. Беременных с нарушением микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, следует относить к группе «высокого риска» по развитию неблагоприятных перинатальных исходов. 2 Комплексная патогенетическая терапия гестоза и коррекция видового состава влагалищного биотопа является необходимым условием предотвращения неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.

3. В комплекс патогенетической терапии, направленной на предотвращение развития декомпен-сированных форм плацентарной недостаточности необходимо включать мероприятия, направленные на достижение эубиотических состояний нижних отделов генитального тракта.

4. Выполнение морфофункциональных исследований последа (мазок отпечаток и гистологическое исследование замороженных препаратов последа) в раннем послеродовом периоде позволяет своевременно оценить выраженность патологического воздействия, получить информа-

цию об уровне компенсаторных процессов и прогнозировать вероятность развития осложнений у новорожденного.

Внедрение результатов работы в практику: Результаты научных исследований используются в научных программах кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета для курсантов постдипломного обучения. Нами разработаны и внедрены в повседневную акушерскую практику ведущих родовспомогательных учреждений Ростовской области алгоритмы действия по ведению беременности и родов, как на догоспитальном этапе в условиях женской консультации, так и родовспомогательном учреждении.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Основные положения работы представлены на Научно-практических Конференциях г.Ростов-на-Дону, 2001,2004 г.г., на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Ростов-на-Дону, 2003), на Научно-практической Конференции в Нижнем Новгороде, 2003), на IV научной сессии РостГМУ 2004 г., Итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов РостГМУ.

Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Условно-патогенная микрофлора биотопа влагалища, формирующая нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта на фоне гестоза, принимает участие в развитии воспалительных процессов в плаценте, пуповине и амниотических оболочках. 2 Длительное существование нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных с гестозом способствует распространению инфекционного процесса в фетоплацентарном комплексе и повышает риск неблагоприятных исходов для матери и плода.

3. Тяжелые формы гестоза на фоне нарушения микробиоценоза влагалища провоцируют напряжение компенсаторно-приспособительных реакций в фетоплацентарной системе, которые, в сочетании с морфологической незрелостью структур плаценты, приводят к срыву адаптационных реакций, формированию декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и антенатальной гибели плода.

4. Включение в комплекс патогенетической терапии гестоза мероприятий, направленных на восстановление видового состава микрофлоры нижних отделов генитального тракта, способствует снижению частоты акушерских осложнений и позволяет свести перинатальные потери до уровня непредотвратимых.

5. У беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта скрининговые морфофункциональные исследования последа в раннем послеродовом периоде позволяют оценить выраженность патологических процессов в фетоплацентарном комплексе и прогнозировать вероятность развития инфекционных заболеваний у новорожденных.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), клинической характеристики материала и методов исследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4,) и их обсуждения (5 глава), выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы

включает 160 отечественных и 99 зарубежных авторов. Работа изложена на 214 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами и 32 рисунками.

Содержание диссертационной работы Материалы и методы исследования.

Для реализации поставленных задач нами было проведено обследование 220 беременных и родильниц, находившихся на стационарном лечении в родильном доме Ростовской - на -Дону Областной клинической больницы №1 и Ростовского НИИАП. Ретроспективно проанализировано 107 историй болезни и протоколов вскрытия беременных женщин, умерших от осложнений гестоза, бактериального шока, сепсиса или их сочетаний в Ростове и Ростовской области за последние 10 лет.

I группу - (контрольную), составили беременные женщины (п = 26) с неосложненным течением беременности, относящиеся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых; II группу (ретроспективную), составили беременные женщины (п = 107), умершие от осложнений гестоза, бактериального шока, сепсиса или их сочетаний. Беременные этой группы были разделены на 3 ретроспективные группы. 1 группу (п = 36) составили беременные с гестозом, у которых не было выявлено нарушений микробиоценоза влагалища и цервикального канала, Во 2 группу (п = 40) вошли беременные без клинических проявлений гестоза, у которых были выявлены нарушения микробиоценоза влагалища и цервикального канала; в 3 группу (п = 31), были включены женщины, у которых течение беременности сопровождалось сочетанием гестоза и нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта. При этом во 2 и 3 группах, при выявленных дисбиозах и воспалительных заболеваниях, терапия не проводилась или выбор препаратов был неадекватен.

Основываясь на данных ретроспективного анализа неблагоприятных исходов беременности, нами проведен проспективный анализ лечения 87 беременных с клиническими проявлениями гестоза в сочетании с нарушением микробиоценоза нижних отделов генитального тракта (III группа), которые были разделены на 2 группы. Ша группу (п = 23) составили беременные с гестозом и подтвержденными клиническими скрининговыми тестами, а также данными бактериологических исследований нарушениями микробиоценоза биотопов влагалища и цервикальною канала, которым проводилась терапия по стандартным методикам в зависимости от выявленного возбудителя. Шб группа (п = 64) была сопоставима с Ша группой по степени выраженности клинических проявлений гестоза и дисбиотических состояний. Однако, в данной группе помимо традиционной терапии, в качестве реабилитационного этапа использовалась культура штамма Lactobacillus acidophiks BKM В-2020Д.

Микроскопию отделяемого влагалища с окраской по Граму осуществляли исходно, в ходе лечения и после терапии. Скрининговые методы включали оценку рН влагалищного отделяемого, аминотест, наличие ключевых клеток.

Микробиологическое исследование отделяемого заднего свода влагалища и цервикального канала проводили до и после лечения, начиная со второго триместра беременности. При культу-ральном исследовании определяли видовой и количественный состав всех ассоциантов микроци-ноза изучаемых образцов. Оценку результатов производили по частоте выделения симбионтов и

по интенсивности - десятичному логарифму от среднего числа микроорганизмов (Ig КОЕ). Видовую идентификацию выделенных возбудителей проводили с помощью компьютерной программы и идентификационных наборов фирмы Becton Dickinson BBL Crystal Systems (идентификация эн-теро- и неферментирующих микроорганизмов, Грам-положительных, анаэробов, Нейсерий и Ге-мафилюс, всего около 400 видов). Определение чувствительности выделенных микроорганизмов выполняли диско-диффузионным методом на среде Mueller-Hinton II с использованием международных стандартов NCCLS в терминах: чувствительный, промежуточно-устойчивый или устойчивый.

Для светооптического гистологического исследования срезы окрашивали гематоксилином и эозином, PAS- реакция с использование набора реагентов Sigma Diagnostics Periodic Acid-Schiff (PAS), кроме того, соединительную ткань выявляли методом окраски по Масону, использовали набор реактивов Sigma Diagnostics Trichrome Stains (Masson).

Иммуногистохимический метод осуществлялся стандартно в соответствии с протоколом систем визуализации Dako. Для выявления фактора некроза опухоли (TNF) использовались первичные антитела клона Es-Gô производства ФИРМЫ Santa Cruz (США), для оценки пролиферации применялись первичные антитела PCNA клон РСю производоства фирмы Dako (Дания), для визуализации молекул адгезии выявлялся Cadgerin (перичные антитела клона ,ZyPC7 производства фирмы Zymed США) а также первичные антитела против CDn, производства фирмы Dako (Дания) клон DF1485.

Допплерометрическая регистрация маточно-плацентарного кровотока проводилась с использованием ультразвукового диагностического прибора Toshiba (Eccocee) SSA-340 А (Япония).

Ультразвуковые (УЗ) исследования выполнялись на аппаратах "Aloka - SD 500" (Япония) и "Sim -500U plus" (Италия)

Для статистической обработки данных использовали методы получения средних значений и средне-квадратичных ошибок, Т-критерий Стьюдента, а также непараметрических критериев статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок (Е.В. Гублер, А.А. Генкин. 1973).

Результаты собственных исследований.

В структуре причин летальности беременных 2 и 3 групп преобладали бактериальный шок (80,0%) и сепсис (83,9%), что в 100% случаях сочеталось с кольпитами и бактериальным вагино-зом. Основными причинами летальности беременных с гестозом, у которых не было диагностировано нарушений микробиоценоза влагалища (1 группа), в 69,4 % являлись кровотечения и синдром ДВС, при этом бактериальный шок и сепсис диагностировались в 27,8% случаев, то есть, практически каждая третья женщина в этой группе умирала от инфекционного фактора. По нашему мнению, такие исходы могут свидетельствовать о недостаточном объеме обследования во время беременности, о бессимптомном течении нарушений микробиоценоза нижних отделов гени-тального тракта или о дополнительном очаге инфекции, запускающем системную воспалительную реакцию.

Анализ перинатальных потерь выявил, что из 107 детей ретроспективной группы только 8 родилось живыми. Процент мертворожденных составил 92,5%. Основная масса детей погибла в антенатальном периоде: 88,9% в 1 группе, 87,5% во 2-ой и 93,8% в 3 - ей, что свидетельствовало о

развитии декомпенсации фетоплацентарной недостаточности еще до начала родовой деятельности. Как показали результаты патологоанатомического исследования, основной причиной антенатальной гибели плодов во 2 и 3 группах явилось внутриутробное инфицирование, которое преобладало (в 90,3%) в группе женщин с сочетанием клинических проявлений гестоза и нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта (3 группа). В 1 группе, аналогично с 3-ей, внутриутробное инфицирование, как основная причина перинатальных потерь, составляло 76,5%, что подтверждалось морфологическими и бактериологическими исследованиями последов.

Проанализировав течение периода гестации у женщин 2 и 3 групп, мы выявили высокую частоту угрозы прерывания беременности, которая четко коррелировала с частотой диагностированных кольпитов и бактериальных вагинозов. В 1 группе, несмотря на отсутствие нарушений микробиоценоза влагалища, угроза прерывания беременности встречалась в 69,9%.

Ретроспективный анализ исходов беременности показал, что в 1 и 2 группах период геста-ции завершился преждевременными родами в 97,5%, а при сочетании гестоза и нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта (3 группа) в 100% случаях. Полученные результаты согласуются с данными литературы о высокой частоте дородового излития околоплодных вод и преждевременного начала родовой деятельности при манифестации инфекционных факторов.

Наибольший процент родоразрешений путем кесарева сечения (87,1%) встречался в группе с сочетанием гестоза и инфекции (3 группа). Анализ показаний к родоразрешению выявил, что наиболее частой причиной кесарева сечения, встречающейся в исследуемых группах ретроспективного наблюдения от 88,9% до 96,3%, являлось сочетание гестоза и неготовности родовых путей. Родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях осложнялось развитием аномалий родовой деятельности.

При эхографической оценке плацент отмечалось несоответствие плаценты гестационному сроку в виде преждевременного созревания в достоверно более высоком проценте случаев диагностированное в 3 группе - 83,9%, в то время как у беременных 2 группы (без клинических проявлений гестоза) данное состояние плаценты встречалось лишь у каждой второй женщины (р < 0,01; р < 0,001). Полученные результаты, в определенной степени, согласуются с данными И.С. Сидоровой (2003) о высокой частоте (85%) преждевременного созревания плаценты у беременных с гес-тозом. При этом наибольшая толщина плацент - 41,5±2,1мм, существенно превышающая таковую при доношенной беременности, также отмечалась в группе беременных с сочетанием гестоза и нарушениями микробиоценоза генитального тракта.

По нашему мнению, высокая частота угрозы прерывания беременности и преждевременных родов в 3 группе, наряду с выявленными эхографическими показателями состояния плаценты, а также наличием нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, свидетельствовали о существенной роли микробного фактора в развитии неблагоприятных исходов беременности не только для матери, но и для плода.

В современной литературе имеются данные о значении определения при гестозах эндогенной интоксикации, обусловленной избыточным поступлением в системный кровоток эндотоксина грамотрицательных бактерий, приводящим к системной воспалительной реакции (В.Н. Серов и соавт., 2001; Zatik J. et э1, 2001). У беременных ретроспективной группы в структуре экстрагени-тальных заболеваний в высоком проценте случаев выявлялась патология мочевыделительной сие-

темы (64,5%), желудочно - кишечного тракта (54,2%) и дыхательных путей (44,9 %). В 1 группе данные нозологии встречались в достоверно более высоком проценте случаев (75,0%, 66,7%, 66,7%), что, вероятно, способствовало запуску системной воспалительной реакции, а в дальнейшем, развитию гестоза. Вероятно, наличие экстрагенитальных очагов инфекции, наряду с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта и гестозом вносили существенный вклад в истощение компенсаторно-приспособительных механизмов в фетоплацентарной системе, реализующихся, в конечном итоге, антенатальной гибелью плода. Возможно, что эти же факторы, лежащие в основе декомпенсации фетоплацентарной системы, в дальнейшем приводили к развитию необратимых дистрофических изменений в жизненно-важных органах и регуляторных системах организма матери, определяя, в дальнейшем, летальный исход.

Данные бактериологических исследований продемонстрировали значимую частоту встречаемости и высокую степень колонизации тканей плаценты возбудителями, представленными микст-ассоциациями бактериальной флоры и вирусных агентов. При этом результаты бактериологических исследований в группах не имели достоверных отличий по частоте встречаемости микроорганизмов. При идентификации возбудителей выявлен следующий состав микробных ассоци-антов: наиболее часто в группах диагностировались энтеробактерии, составившие 52,3% от общего числа инфектов; грибы рода Candida - 36,4%; иеклостридиальные анаэробы - 50,5%; клебсиел-ла - 14,3%. Бактериально-вирусная инфекция встречалась в 30,8% случаях. Ни в одном случае не было выявлено моно-лидера в развитии патологических воспалительных изменений плаценты, что согласуется с современными данными о ведущей роли ассоциаций инфекционных агентов бактериально-бактериальной и бактериально-вирусной этиологии в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний в системе мать-плацента-плод.

При патоморфологических исследованиях последов частота выявления такой сочетанной патологии, как хориоамнионит, хориодецидуит, интервиллузит в группах достоверно не отличалась и составляла 70,1% от общего количества исследований. При этом, как показали результаты ретроспективного исследования, гестационный срок антенатальной гибели плодов у этих женщин составлял - 34,6+2,6 недель беременности. Нами выявлено, что в тех случаях, когда распространение инфекционного процесса не ограничивалось лишь патологическими изменениями в плаценте (29,9%), а охватывало ткани пуповины в виде артериита, оболочки плода - хориоамнионита, хо-риодецидуита и панплацентита, антенатальная гибель плодов развивалась в достоверно более ранние гестационные сроки и соответствовала 24,7±2,2 неделям беременности. Это позволяет предположить, что быстрое развитие декомпенсации адаптационных реакций внутриутробного плода, завершающееся его антенатальной гибелью в более ранние сроки беременности, указывает на несостоятельность защитных свойств плацентарного барьера в отношении инфекционных агентов и их проникновение в русло системы кровообращения плода.

Таким образом, нарушения микробиоценоза генитального тракта, по данным нашего исследования, является одним из патологических эндогенных факторов, которые на ранних сроках беременности, активизируют функции плаценты и существенно повышают уровень её компенсаторно-приспособительных процессов, что подтверждается высоким процентом опережения степени её зрелости, свойственной гестационному сроку, сопряженного с явлениями угрозы прерывани беременности. На более поздних сроках гестации, при дальнейшем длительном воздействии по-

вреждающего инфекционного фактора и в случае присоединения гестоза, чрезмерная активация функций плаценты и перенапряжение имеющихся компенсаторных механизмов сменяются стадией срыва адаптации с развитием необратимых деструктивных процессов в плацентарной ткани. В тех случаях, когда на фоне гестоза в инфекционный процесс, помимо тканевых структур плаценты, вовлекаются сосуды пуповины, плацентарный барьер для плода оказывается несостоятельным, и, на фоне истощения всех звеньев компенсаторно-приспособительных реакций в единой функциональной системе мать-плацента-плод, создаются необходимые условия для проникновения возбудителей инфекционного процесса к плоду, что и определяет неблагоприятный перинатальный исход.

При анализе морфологических исследований нами установлено, что в основе изменений плацент в 1 группе, лежали нарушения инволютивно - дистрофического и циркуляторного характера. При длительном течении гестоза, а также в результате неадекватности лечебных мероприятий, отмечалось диссоциированное созревание ворсинчатого хориона (22,2% в 1 группе и 15,4% во 2-ой), проявляющееся слабо васкуляризированными ворсинами. Промежуточных и эмбриональных ворсин нами не было выявлено ни в одном случае. Характерным являлось также выявление склероза ворсин и поражение сосудистого русла с выраженными инволютивно - дистрофическими изменениями.

По нашим данным, такие морфологические изменения плацент свидетельствовали об истощении её компенсаторных реакций, формировании хронической недостаточности, что проявлялось полнокровием вен, спазмом артерий и эктазией сосудов, нарушениями маточного кровообращения, инфарктами, кровоизлияниями и отложением фибриноида в межворсинчатом пространстве и на поверхности терминальных ворсин. Необходимо подчеркнуть, что у женщин 1 группы, несмотря на отсутствие клинических проявлений нарушений микробиоценоза биотопов влагалища и цервикального канала во время беременности, в последах выявлялись морфологические признаки разнообразной инфекционной патологии в виде инфильтрации, представленной нейтрофиль-ными лейкоцитами. Кроме того, высокое содержание в лейкоцитах фактора некроза опухоли (TNF) приводило к значительному повышению его уровня концентрации в последах. Это, в свою очередь, способствовало накоплению молекул адгезии, как в просвете сосудов терминальных ворсин, так и в клетках цитотрофобласта. Принимая во внимание структуру перинатальных потерь, выявленную нами ретроспективно, роль инфекционного фактора на фоне гестоза представляется достаточно значимой, так как сочетание этих патологических процессов способствовало дисфункции эндотелиальных клеток, усугублению нарушения кровообращения, нарастанию явлений ишемии и, вероятно, более тяжелым проявлениям гестоза.

В группе женщин с диагностированными во время беременности нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта (2 группа) случаи патологической незрелости ворсин чаще выявлялись в виде задержки созревания хориона на стадии промежуточных незрелых (34,6%) и эмбриональных ворсин (26,9%). По нашему мнению, наличие промежуточных ворсин свидетельствовало о нарушении созревания плаценты, обусловленного, влиянием бактериально -вирусной инфекции. Во 2 группе ретроспективного исследования реакция сосудистого русла проявлялась полнокровием сосудов ворсин хориона и пуповины, нарушения кровообращения носили диффузный характер. Отмечалось выраженное полнокровие межворсинчатого пространства, фор-

мирование диффузных кровоизлияний в базальную пластинку. В 65,4% случаев встречались инфаркты плацент с преобладанием смешанных форм (46,3%) и псевдоинфарктов в 42,1%. Закономерным, на наш взгляд являлось то, что воспалительная инфильтрация в базальной пластинке была более интенсивной, чем в 1 группе и носила диффузный характер. В инфильтрате выявлялись лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, гистиоциты, полиморфноядерные лейкоциты. Развивались базальный очаговый и диффузный децидуиты. В базальной пластинке обнаруживались многочисленные очаги некроза. Наряду с воспалительными изменениями в плаценте регистрировались признаки патологической незрелости и хронической плацентарной недостаточности (атрофия, склероз и нарушения дифференцировки ворсин).

В 3 группе макроскопически плацента имела наименьший размер по сравнению 1 и 2 группами, отмечалась более высокая частота очаговых уплотнений, кальцификатов и инфарктов (33,3%, 65,3% и 77,4% соответственно). Микроскопически выявлялись более выраженные инво-лютивно - дистрофические изменения: большее количество фибриноида (44,4%, 65,4%, 74,2% соответственно), более частое выявление псевдоинфарктов (11,1%, 46,1% и 76,2%), а также наиболее выраженная лейкоцитарная инфильтрация при незначительных проявлениях компенсаторно-клеточных реакций.

Анализируя результаты гистологического исследования плацент в 3 группе женщин, нами в более высоком проценте случаев, по сравнению с предыдущими группами, были выявлены признаки хронического воспаления. Так, сосуды значительной части ворсин были утолщены, просвет их сужен, частью облитерирован. Встречались также крупные незрелые ворсины, в которых отсутствовали сосуды. Кроме того, в ворсинчатом хорионе определялись крупные конгломераты ворсин разных размеров, зачастую спаянные фибрином с некробиотическими изменениями. Отмечался значительный процент частоты встречаемости обширных зон инфарктов, кровоизлияний, тромбозов межворсинчатого пространства, выраженных явлений десквамации синцитиотрофобла-ста и возрастания доли ворсин, подвергшихся фибриноидному перерождению. По нашему мнению, преобладание выраженных деструктивных процессов, при практически полном отсутствии признаков компенсации в плаценте, позволяло расценивать изменения в фетоплацентарном комплексе в данной группе женщин, как абсолютную фетоплацентарную недостаточность.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что именно в этой группе с ранних сроков беременности диагностировались клинические признаки кольпита, бактериального вагиноза, наибольшая частота встречаемости патологических состояний, осложняющих течение I и II половины беременности, достоверно более высокий процент сочетания классических проявлений гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода, суб- и декомпенсированных форм плацентарной недостаточности.

Данные нашего исследования позволили уточнить пути инфицирования последов. Так, во 2 группе (с диагностированными во время беременности нарушениями микробиоценоза биотопа влагалища) наиболее часто встречался восходящий путь инфицирования, проявлявшийся первично хориоамнионитом, что согласуется с современными данными (В.Н. Серов, 2001) и, в очередной раз, подчеркивает роль условно-патогенных микроорганизмов биотопа влагалища в инициации инфекционных процессов в плаценте, пуповине и оболочках плода. В 1 группе преобладал гематогенный путь, характеризовавшийся преимущественно поражением ворсинчатого хориона - виллу-

зитом и интервиллузитом. В 3 группе, где беременность на фоне нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта осложнялась гестозом, преобладал смешанный путь (восходящий и гематогенный) инфицирования последов. По нашему мнению, это указывает на несомненную роль повышенных концентраций условно-патогенных микроорганизмов, характеризующих нарушение микробиоценоза нижних отделов генитального тракта. С другой стороны, нельзя исключить значимость экстрагенитальной патологии в виде хронических очагов инфекции (пиелонефрит, тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта) у женщин 1 и 3 групп.

Таким образом, суммируя полученные данные, можно отметить, что при длительном и со-четанном воздействии патологических факторов в 3 группе (гестоз и нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта) чрезмерная активация функций плаценты и перенапряжение имеющихся компенсаторных механизмов, реализовывалось наиболее выраженными патологическими изменениями в фетоплацентарном комплексе. Одним из основных патогенетических механизмов осложнённого течения беременности и родов, при наличии сочетанного гестоза и нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, является инфекционное повреждение плаценты с развитием суб - и декомпенсированных форм ФПН. Ведущими морфологическими компонентами, которых являются: воспалительная реакция очагово-диссеминированной и диффузной формы, обусловленная персистенцией вирусно-бактериальной флоры в плаценте; распространение воспалительной альтерации на все структуры материнской и плодовой части плаценты; выраженность общих дегенеративно-дистрофических изменений плацентарной ткани, обусловленная, как влиянием инфекции, так и патогенетическими механизмами сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии; нарушение дифференцировки плацентарной ткани при доношенной беременности по типу относительной незрелости в виде диссоциированного созревания; аномалией компенсаторно-пролиферативных реакций в виде относительной гиперплазии ворсин, отстающих в дифференцировке.

Однонаправленность морфологических и компенсаторно-приспособительных реакций в плацентах женщин исследуемых групп позволяет предполагать, что нарушение микробиоценоза нижних отделов генитального тракта опережают по времени клинические проявления гестоза и являются благоприятным фоном для его перехода в более тяжелые формы, определяют тяжесть поражения фетоплацентарного комплекса, а также повышают частоту гестационных и перинатальных осложнений. С другой стороны, патогенетические механизмы развития гестоза, включающие, аутоиммунное поражение сосудов на периферии, возникающие нарушения тканевой перфузии и активация цитокинового каскада, снижают резистентность тканей в отношении условно-патогенной микрофлоры нижних отделов генитального тракта и способствуют проявлению ее патогенных свойств не только на уровне биотопов влагалища и цервикального канала.

Несостоятельность защитных свойств плацентарного барьера в отношении инфекционных агентов и развитие декомпенсации адаптационных реакций внутриутробного плода, реализующиеся его антенатальной гибелью, при сочетании клинических проявлений гестоза и дисбиотиче-ских состояний микробиоценоза генитального тракта, развивается в наиболее ранние сроки геста-ции. По нашим данным, риск трансплацентарного распространения инфекционных агентов с вовлечением в патологический процесс пуповины и оболочек плода находится в корреляционной зависимости от сроков развития и длительности нарушения микробиоценоза нижних отделов ге-

нитального тракта. Известно, что решение проблемы развития гестоза находится в области профилактики, ранней диагностики, своевременного и адекватного лечения фоновых состояний организма женщины, запускающих срыв адаптационных механизмов и являющихся патогенетической основой развития гестоза. По нашим данным нарушение микробиоценоза генитального тракта является одним из таких патологических эндогенных факторов, который на ранних сроках беременности активизирует функции плаценты и существенно повышает уровень её компенсаторно-приспособительных процессов. При продолжающемся воздействии повреждающего инфекционного фактора резко повышается риск присоединения гестоза или его перехода в более тяжелые формы.

По данным нашего исследования, прогноз для плода при сочетании гестоза и нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта зависит также от вида инфекции, ее клинических форм, времени возникновения, длительности и особенностей течения заболевания, сроков диагностики, своевременной и патогенетически обоснованной терапии, уровня компенсаторно-защитных резервов матери и плода. Можно предполагать, что проведение комплекса адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию патологических состояний беременности, возникающих на фоне гестоза и нарушений микробиоценоза нижних отделов гени-тального тракта, позволит не только предотвращать материнскую смертность, но и оптимизировать перинатальные исходы. Полученные результаты ретроспективного анализа структуры материнской и младенческой смертности в анализируемой группе женщин показали обоснованную необходимость проведения клинического проспективного анализа течения беременности, родов и состояния новорожденных у беременных с «высокой» степенью риска репродуктивных потерь, в основе которых лежит управляемая причина - нарушение микроэкологии влагалищного биотопа.

В связи с этим, для оценки эффективности своевременно проведенной комплексной терапии в профилактике осложнений беременности, нам представлялось необходимым изучить количественный и качественный состав микрофлоры биотопов влагалища и цервикального канала у 87 беременных, находящихся на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности, гестоза, гипоксии плода и ФПН в сочетании с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта. Терапия гестоза, ФПН и гипоксии плода в обеих группах проводилась по общепринятой схеме в зависимости от степени тяжести и имела патогенетический характер.

Оценка степени тяжести гестоза, перед началом терапии, показала, что в 3а группе в 52,2% случаев клинические проявления гестоза соответствовали «легкой» степени по шкале Виттлинге-ра, в то время как в Шб - практически у каждой второй беременной диагностировалась «средняя» степень тяжести гестоза. Ни в одной группе выраженность клинических проявлений гестоза не оценивалась как «тяжелая».

Проанализировав течение настоящей беременности, мы не получили достоверных различий между группами по частоте встречаемости следующих осложнений первой половины периода гес-тации: кольпитов, цервицитов, дисбиотических нарушений влагалищного биотопа, клиники угрозы прерывания беременности (82,6% и 89,1%), раннего токсикоза (60,9% и 76,6%) и анемии (78,3% и 84,4%). Обращало на себя внимание, что полученные нами данные о течении первой половины беременности также достоверно не отличались от осложнений периода гестации в одной

из ретроспективно проанализированных групп - 3 группе (при сочетании нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта и гестоза).

Наличие субъективных симптомов нарушений микробиоценоза биотопа влагалища у беременных обеих групп (неприятный запах, изменение цвета и характера выделений, наличие зуда) сопровождалось патологическими изменениями во влагалищных мазках в виде воспалительных и/или дисбиотических процессов. При этом полученные результат в обеих группах были сопоставимы.

Таблица 1. Результаты скрипт новых тестов и данные микроскопии влагалищных мазков в исследуемых группах.

Ша группа Шб группа

Скрининговые тесты До тера- После тера- До тера- После тера-

пии пии пии пии

Лейкоцитоз (наличие воспалительной реак- 86,9% - 82,8% -

ции мазка)

Уровень рН > 4,5 78,3% 13% 82,8% 0%

Наличие «ключевых клеток» 62,6% 0% 61,8% 0%

Положительный «аминный тест» , 34,8% 13% 28,1% 0%

Споры дрожжевых грибов 30,4% 13% 82,8% 3,1%

Изучение видового состава микрофлоры влагалища у пациенток обеих групп показало значительные нарушения в микроэкологической системе. Выявлены существенные огличия в частоте встречаемости лактобактерий и их абсолютным количеством в единице объема содержимого влагалища: при относительно высокой частоте встречаемости, интенсивность колонизации молочнокислыми бактериями эгого биотопа оказалась крайне низкой, особенно в Шб группе. При этом бактериологические характеристики изучаемого биотопа четко коррелировали с уровнем рН, который определялся недостаточным кислотообразованием. По нашему мнению, неспецифическая резистентность влагалищного биотопа до терапии в обеих группах, обусловленная жизнедеятельностью молочно - кислых бактерий была существенно снижена.

Частота выявления и количество коринеформных бактерий также достоверно не отличалась в исследуемых группах, а интенсивность колонизации влагалища соответствовала уровню практически здоровых женщин (10б КОЕ/мл). Вероятно, выявленная высокая частота встречаемости ко-ринебактерий в обеих группах отражает компенсаторную реакцию во влагалищном биотопе. При отсутствии или низком содержании лактобацилл во влагалищной микроэкосистеме коринебакте-рии берут на себя функцию создания кислой среды обитания, т. е. участвуют в формировании колонизационной резистентности, реализации протективных механизмов. Не менее важной функцией этих микроорганизмов в условиях дисбиоза влагалища является их способность увеличивать собственный уровень антилизоцимной активности в ответ на воздействие лизоцима, секретируе-мого другими условно-патогенными симбионтами.

Нами получены некоторые различия между группами в отношении других представителей микробиоценоза влагалища. В Шб группе наиболее часто, по сравнению с 3 а группой, высевались стафилококки, представители грибковой флоры, стрептококки, энтерококки, лактококки, эу-бактерии и мобилюнкус. Кишечная группа по частоте встречаемости превышала таковые значения

в 3 а группе, однако, по сравнению с другими представителями условно-патогенного звена не имела доминирующего значения.

Количественный анализ условно - патогенных представителей биотопов влагалища у пациенток обеих групп показал, что в 3 а группе интенсивность колонизации стрептококками, энтерококками и эубактериями значительно превышала их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища, что согласуется с данными А. С. Анкирской (1995). Однако, в сравнении с Шб группой количественный состав, также как и частота встречаемости, существенно отличался.

Таблица 2. Частота встречаемости и количество микроорганизмов во влагалище и церви-кальном канале у пациенток проспективной группы.

Так, у беременных Шб группы уровень колонизации стрептококками и частота их встречаемости, были достаточно высокими (таблица 2). Немаловажное значение также имели представители кишечной группы - энтерококки, кишечная палочка и клебсиелла. Обращало на себя внимание, что у беременных этой группы уровень колонизации неклостридиальными анаэробами не

превышал 105 ~ 106КОЕ. Полученные данные об интенсивности колонизации биотопа влагалища неклостридиальными анаэробами на фоне резкого снижения количества лактобактерий требовали объяснения. Если количественное содержание неклостридиальных анаэробов не достигает высоких значений (107~ 109КОЕ), то чем обусловлено наличие выраженной клинической картины?

На наш взгляд, это может быть объяснено антагонистическим действием грибковой микрофлоры - кандид, препятствующих размножению неспоровых анаэробных бактерий. При достаточно высоких концентрациях других представителей условно-патогенного звена (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и клебсиелла) в микробиоценозе влагалища создаются условия, при которых на фоне резкою снижения молочно-кислой флоры этиологическим фактором выступают не отдельно взятые микроорганизмы, а их ассоциации с присущими им специфическими биологическими особенностями, которые они приобретают в симбиозе различных микроорганизмов. Каждый из ассоциантов может и не обладать теми свойствами, которыми обладает ассоциация в целом, реализуя клинические проявления заболевания.

Полученные данные полностью согласовывались с результатами микроскопии влагалищных мазков, в которых лейкоцитоз, как признак воспалительной реакции, отмечался в высоком проценте случаев.

Бактериологическое исследование биотопов цервикального канала проспективной группы до проводимой терапии показало, что состав облигатной микрофлоры в группах практически не отличался как в количественном, так и в качественном соотношении и характеризовался замещением нормальной микрофлоры различными анаэробно-аэробными бактериями. В обеих группах частота встречаемости и уровень колонизации лакто- и бифидобактериями биотопа цервикального канала, как и во влагалище, свидетельствовали о выраженных дисбиотических изменениях, сопровождающихся снижением местной колонизационной резистентности исследуемого биотопа. Подобная тенденция обнаружена нами и в частоте выявления коринебактерий, которая была резко снижена, что, на наш взгляд, отражало несостоятельность компенсаторных, реакций микробиоценозов в ответ на подавление бифидо - и лактофлоры.

В отношении грибковой флоры и неклостридиальных анаэробов - пропионебактерий, лак-тококков и мобилюнкуса у беременных обеих групп нами было выявлено, что их частота встречаемости и интенсивность колонизации были диагностически значимыми (таблица 2). В качественном и количественном составе стафилококков и стрептококков в исследуемом биотопе обеих клинических групп получены некоторые различия. Так, у женщин Шб группы стафилококки и стрептококки (105 КОЕ), обладающие мощными патогенными свойствами диагностировались в более высоком проценте случаев и интенсивно колонизировали биотоп цервикального канала, что было сопоставимо с их выявлением и во влагалищной микроэкосистеме. Высока была и частота встречаемости представи гелей кишечной группы, что согласуется с утверждением авторов об инициирующей роли кишечной микрофлоры в развитии инфекционно - воспалительных заболеваний генитального тракта. Необходимо также отметить, чго на фоне незначительной частоты встречаемости некоторых неклостридиальных анаэробов (пропионибактерий, мобилюнкуса и псевдомонас), их уровень колонизации был достаточно высоким.

Дисбиотические нарушения во влагалищном биотопе и цервикальном канале у пациенток обеих проспективных групп были схожи с составом микрофлоры, выявленном при морфологиче-

ском исследовании плацент у женщин ретроспективной группы (3 группа), у которых на фоне подавления облигатных молочно-кислых бактерий, видовой состав условно-патогенных микроорганизмов был в основном представлен энтеробактериями (52,3%), грибами рода Candida (36,4%), различными видами неклостридиальных анаэробов (28,3%). Как показал ретроспективный анализ, роль этих условно-патогенных микроорганизмов в реализации неблагоприятных исходов беременности не представлялась исключительной, а скорее сопутствующей, однако её непосредственное участие в развитии септических осложнений и инфекционного поражения фетоплацентарного комплекса на фоне гестоза являлась доказанной (по результатам бактериологических и патомор-фологических исследований).

Кроме того, немаловажным являлось отсутствие достоверных отличий в частоте встречаемости тех осложнений беременности, развитие которых косвенно связано с нарушением микробного пейзажа в биотопах нижних отделов генитального тракта. Так, обращало на себя внимание, что частота угрозы прерывания беременности, а также клинических признаков гестоза, как одних из самых частых осложнений периода гестации в проспективной и ретроспективной группах, коррелировали с частотой диагностированных кольпитов и бактериального вагиноза.

Оценивая структуру летальных исходов и анализируя основные причины необратимых патологических изменений в фетоплацентарном комплексе у пациенток ретроспективной группы, а также экстраполируя эти данные на проспективное исследование, необходимо еще раз отметить, что управляемая причина репродуктивных потерь - нарушение микробного пейзажа биотопов нижних отделов генитального тракта на протяжении всею периода беременности не рассматривалась, как возможный резерв в благоприятном исходе беременности для матери и плода.

Таким образом, данные, полученные нами при анализе микроскопических и бактериологических исследований у беременных проспективной группы позволили отнести этих женщин в группу «высокого» риска по трансплацентарному распространению инфекционных агентов с вовлечением в патологический процесс основных структур фетоплацентарного комплекса, а также по развитию тяжелых форм гестоза Все это обосновывало необходимость проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на адекватную коррекцию выявленных дисбиотических изменений в исследуемых биотопах.

Терапия назначалась в зависимости от полученных результатов бактериологического и бак-териоскопического исследования, с учетом спектра активности препаратов на ассоциации микроорганизмов, отсутствия противопоказаний к назначению во время беременности. Нами был сделан выбор в пользу локальных форм препаратов, которые не оказывают системного эффекта и являются предпочтительными по сравнению с оральной антимикробной терапией, особенно при беременности. Для большинства женщин препаратом, обладающим вышеуказанными требованиями, являлся Гексикон (влагалищные суппозитории), который назначался нами по 1 суппозиторию 2 раза в сутки интравагинально с одновременным введением эубиотиков.

Беременные Ша группы в качестве эубиотика получали лактобактерин по 5 доз ежедневно интравагинально. Назначение реабилитационного курса терапии в данной группе беременных осуществлялось после завершения основного этапа лечения Гексиконом, так как лактобактерии, входящие в состав этого препарата, не обладают антибиотикоустойчивостью.

Для пациенток Шб группы, у которых по результатам бактериологических исследований отмечались более глубокие нарушения в облигатном и условно-патогенном звеньях исследуемых биотопов, определяющим, в выборе эубиотика, являлись его свойства, позволяющие заполнить микроэкологическую нишу лактобактгриями, которые являются не только биологическим барьером на пути патогенной и условно-патогенной флоры, но и опосредованно участвуют в осуществлении функции защиты посредством генерации активных форм кислорода. Немаловажной являлась устойчивость эубиотика к действию антисептического препарата (Гексикона), который также обладает и антибактериальными свойствами. В качестве такого препарата был выбран эубиотик нового поколения Лактоацид - Р, содержащий культуру штамма Lactobacillus acidophilus BKM В-2020Д с наведенной антибиотикорезистентностью, обладающий антагонистическими свойствами в отношении условно-патогенной микрофлоры, с выраженной адгезивностью к эпителиоцитам влагалища. Доза препарата составляла по 5 мл 2 раза в день интравагинально и по 20 мл 3 раза в день для энтерального приема.

Бактериоскопические исследования в обеих группах после лечения показали положительные результаты, что выражалось купированием клинических субъективных симптомов нарушения микробиоценоза влагалища, оптимизацией уровня рН влагалищной среды, а также адекватной динамикой других скрининговых тестов (таблица 1). При анализе бактериологических исследований биотопов влагалища проспективной группы после проводимой терапии, нами выявлено, что состав облигатной микрофлоры Шб группы значительно отличался от Ша группы как в количественном, так и в качественном составе и характеризовался существенно более высокими концентрациями и частотой встречаемости основных представителей влагалищного биотопа - лактобактгриями (таблица 2).

В Ша группе частота встречаемости, а также уровень колонизации лакто-, бифидобактерий после лечения достоверно не отличались от исходных значений и не соответствовали показателям в группе сравнения, что коррелировало с состоянием микробиоценоза влагалища. Некоторое увеличение частоты встречаемости и количества коринебактерий расценено нами, как проявление компенсаторной реакции в ответ на недостаточную колонизацию биотопа лактобактериями. По нашему мнению, действие эубиотика лактобактерина в этой группе, хотя и носило некоторый компенсаторный характер, однако не обеспечивало адекватных условий, способствующих восстановлению уровня рН влагалищной среды, как фактора неспецифической резистентности биотопа влагалища. Этим, на наш взгляд, может объясняться и менее выраженная динамика снижения частоты встречаемости и количественных характеристик условно-патогенных микроорганизмов в исследуемых биотопах. Полученные результаты подчеркивают необходимость проведения реабилитационного этапа адекватными эубиотиками для эффективной санации биотопа влагалища при коррекции нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных. Пациенткам Ша группы, у которых по итогам лечения не было получено адекватных параметров в характеристиках микробного пейзажа исследуемых биотопов, назначался дополнительный этап реабилитации, состоящий из монотерапии Лактоацида Р. Повторное выполнение бактериологических исследований микрофлоры влагалища и цервикального канала продемонстрировало выраженные антагонистические свойства этого эубиотика в отношении условно-патогенной микрофлоры, по-

зволивших оптимизировать соотношение основных групп микроорганизмов без повторного назначения антибактериальных препаратов.

По нашему мнению, возможность быстрого и адекватного восстановления эубиотического состояния биотопов влагалища и цервикалыюго канала обусловлена отсутствием влияния выбранного нами метода санации на функциональную активность и биологический цикл Lactobacillus acidophilus BKM В-2020Д, а также усиленными адгезивными свойствами данного штамма к влагалищным эпителиоцитам. Выраженная активность лактобактерий в среде обитания и их антагонизм в отношении условно - патогенных штаммов в существующем биоценозе, вероятно, вносит свой вклад в обеспечение колонизационной резистентности влагалищного биотопа.

Для оценки наших результатов о достаточной клинической эффективности и целесообразности проведенной комплексной терапии в проспективной группе мы считали необходимым провести сравнительный анализ осложнений, возникших в родах, послеродовом периоде, оценить перинатальные исходы и данные морфологического исследования плацент.

Частота встречаемости угрозы прерывания беременности наблюдалась в достоверно более низком проценте случаев. Ни в одном случае, нами не было отмечено развития тяжелых форм гес-тоза, а также прогрессирования ФПН, что достоверно отличалось от результатов ретроспективного анализа, где эти осложнения беременности выявлялись в 100% случаях.

Наиболее частым осложнением при родоразрешении беременных проспективной группы явилось преждевременное излитие околоплодных вод, которое встречалось в 6,3% случаев в Шб группе и 13,0% в Ша группе. Не исключая роль других - неинфекционных факторов, как причин преждевременного излития околоплодных вод, это может быть обусловлено тем, что многие сим-бионтные микроорганизмы биотопа влагалища, особенно ассоциированные с БВ, вырабатывают различные протеазы, способные разрушать определённые типы коллагена, составляющего каркас соединительной ткани и определяющего прочность и эластичность плодных оболочек. Кроме того, облигатно-анаэробные бактерии вырабатывают полиамины (путресцин, кадаверин) и летучие жирные кислоты (масляная и пропионовая), которые являются ингибиторами фибробластов и вызывают повреждение с некрозом участков амниона и хориона, прилегающих к шейке матки (А. С. Анкирская и соавт., 1998).

По нашему мнению, проводимая комплексная терапия также позволила снизить частоту преждевременного прерывания беременности в обеих группах. Так, по сравнению с ретроспективной группой, где в 100% случаев роды были преждевременными, в Ша группе беременность завершилась раньше срока в 17,4%, а в Шб группе только в одном случае, что составило 1,6%. Полученные данные в очередной раз подчеркивали роль инфекционного фактора в реализации неблагоприятных исходов беременности.

При анализе перинатальных исходов было выявлено, что в Ша группе частота перинатальных потерь составила 8,7%, в то время как в 3 группе ретроспективного исследования, таковые отмечались в 93,8%. В раннем неонатальном периоде погибло 4,4% новорожденных, процент детей, умерших интранатально, также составил 4,4%. В группе Шб перинатальных потерь не отмечалось. Анализ структуры летальных исходов среди плодов и новорожденных в проспективной группе выявил, что основной причиной смерти детей явилось декомпенсированное течение ФПН,

которое диагностировалось в достоверно более низком проценте случаев, по сравнению с ретроспективной группой и выявлено только у 2 новорожденных.

Частота и структура осложнений послеродового периода в проспективной группе также имели достоверные различия с ретроспективной группой. Такие осложнения, как сепсис, бактериальный шок и сицдром ДВС у женщин проспективной группы не встречались. В группе Ша в 17,4% случаев течение послеродового периода осложнилось метроэндометритом и лохиометрой.

Критерием экономической эффективности используемой нами комплексной терапии гесто-за в сочетании с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у пациенток Ша и Шб групп являлся также характер течения послеродового периода, определивший длительность пребывания женщин в акушерском стационаре, которая составляла 6,2 и 6,8 суток соответственно.

При исследовании плацент проспективной группы нами установлено, что морфологические изменения, как правило, достоверно не отличались от контрольной группы. Отмечалось лишь уменьшение диаметра терминальных ветвлений ворсинчатого дерева, которое рассматривалось, как адаптивная реакция плаценты при гестозе, связанная, по - видимому, с процессом новообразования терминальных ворсин. В сопоставимом проценте случаев у беременных обеих групп, выраженность воспалительной реакции ограничивалась наличием единичных мелкоочаговых воспалительных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов и плазматических клеток с преобладанием мелкоочагового виллузита, рассеянного васкулита в опорных ворсинах. Обращало на себя внимание, что на фоне проведенного комплексного лечения в обеих группах определялась оптимизация кровообращения с сохранением компенсаторной сосудистой реакции в виде увеличения объема маточно - плацентарного кровотока за счет уменьшения фиброзной облитерирующей ан-гиопатии и перехода диффузных и тотальных форм воспаления в мелкоочаговые.

В ряде случаев у беременных проспективной группы в плацентах отмечались слабо выраженные признаки деструктивных изменений, характеризующиеся мелкоочаговыми инфарктами, небольшими зонами кровоизлияний и фибриноидных некрозов. На этом фоне масса и толщина плаценты с повышенным кровенаполнением межворсинчатых пространств, хотя и не соответствовали норме, достоверно превышали таковые в группе ретроспективного исследования, что рассматривались нами как проявление относительной фетоплацентарной недостаточности в случаях благоприятного исхода беременности для матери и плода.

В обеих группах нами отмечалось усиление васкуляризации ворсин с преобладанием под-трофобластических капилляров и формированием синцитио - капиллярных мембран. Таким образом, компенсаторная перестройка трофобласта сопровождалась соответствующей реакцией сосудистого русла и была направлена на улучшение трансплацентарного обмена.

Сравнительный анализ состояния плацент у женщин ретроспективной и проспективной групп выявил, что число плацент с дифференцировкой, адекватной срокам гестации в Ша и Шб группах, оказалось вдвое больше по сравнению с 3 группой, а количество плацент с активацией инволютивных процессов встречалось в 2,5 раза реже.

Таким образом, назначение комплексной патогенетической терапии гестоза и нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта с включением в курс патогенетической терапии эубиотика нового поколения, содержащего культуру штамма Lactobacillus acidophilus BKM

В-2020Д обеспечивало ряд положительных эффектов, включающих оптимизацию микробного состава биотопов влагалища и цервикального канала, положительную динамику клинических симптомов гестоза, благоприятных исходов беременности для матери и плода.

Все вышеперечисленное подтверждалось направленностью морфологических реакций и компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте. Среди них: ограничение инфекционных процессов в плаценте, которое выражалось в максимальном снижении распространенности и интенсивности воспалительной реакции, подавление дегенеративно-дистрофических изменений способствовало приближению качественных и количественных стереометрических параметров к таковым в группе клинически здоровых беременных. В большинстве случаев дифференцировка тканей плацент была адекватна и соответствовала сроку доношенной беременности, отмечалась активация компенсаторно-пролиферативньгх реакций, наиболее интенсивно проявляющихся в системе маточно-плацентарной гемодинамики.

Необходимо отметить, что при схожих морфологических изменениях в плацентах, наибольший процент благоприятных акушерских и перинатальных исходов отмечен нами в группе беременных, получавших эубиотик с выраженными антагонистическими свойствами в отношении условно-патогенной микрофлоры, что, вероятно, наряду с патогенетической терапией гестоза и нарушений микробиоценоза биотопов влагалища и цервикального канала, позволило использовать компенсаторные возможности фето-плацентарного комплекса и, тем самым, свести к минимуму материнские и перинатальные потери.

Выводы:

1. Прогностическим признаком неблагоприятных исходов беременности на фоне позднего гестоза следует считать нарушения микробиоценоза нижних отделов генигального тракта, что подтверждается микробиологическими и патоморфологическими исследованиями последов.

2 Нарушения микроэколо1ии влагалища у беременных с гестозом, характеризующиеся замещением облигатных представителей факультативно-анаэробными видами семейства Еп-terobacteriaceae, неклостридиальными анаэробами и другой условно-патогенной микрофлорой, являются фактором риска и опережают по времени клинические проявления декомпен-сированных форм плацентарной недостаточности.

3. Риск развития внутриутробного инфицирования плода у беременных с гестозом, а также гестационный срок его антенатальной гибели зависят от длительности течения и распространенности инфекционного процесса в системе мать - плацента - плод.

4. При сочетанном воздействии гестоза и инфекционно-воспалительных процессов нижних отделов генитального тракта взаимообусловленность морфофункциональных реакций в плаценте лежит в основе патогенетических механизмов повреждения фегоплацентарного комплекса.

5. Достижение нормобиоценоза в ранние сроки гестации позволяет свести репродуктивные потери до уровня предотвратимых за счет существенного снижения частоты встречаемости тяжелых форм гестоза, развития хронической фетоплацентарной недостаточности, инфек-ционно- воспалительных заболеваний у матери и плода.

Практические рекомендации:

1. У беременных высокой группы риска по развитию гестоза и внутриутробного инфицирования плода, скрининговые методы диагностики состояния микробиоценоза нижних отделов гени-тального тракта следует выполнять в I триместре беременности и проводить на протяжении всего периода гестации в режиме мониторинга.

2. При выявлении нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных с гестозом необходимо проведение комплексной терапии, направленной на подавление высоких концентраций условно-патогенных микроорганизмов биотопов влагалища и цервикального канала с одновременным проведением реабилитационно-восстановительных мероприятий эубиотиками.

3. Беременным с гестозом, при необходимости, назначается антибактериальная терапия в зависимости от полученных результатов микробиологических исследований, с учетом спектра активности препаратов и отсутствия противопоказаний к назначению во время беременности. При этом предпочтение следует отдавать локальным формам, не оказывающим системного действия.

4. В выборе эубиотика необходимо учитывать его свойства, позволяющие заполнять микроэкологическую нишу лактобактериями, устойчивыми к действию антибактериальных препаратов. В качестве эубиотика рекомендуется применение Лактоацида-Р, содержащего культуру штамма Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д с наведенной антибиотикорезистентностью, обладающего антагонистическими свойствами в отношении условно-патогенной микрофлоры, с выраженной адгезивностью к эпителиоцитам влагалища.

5. У беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта рекомендуется проведение скрининговых морфофункциональных исследований последа (мазок - отпечаток и гистологическое исследование замороженных препаратов последа) в раннем послеродовом периоде для прогнозирования риска развития инфекционных заболеваний у новорожденных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чернавский В. В., Братина Л. Е., Лаура Н. Б., Мартышенко А С, Евдокимова И. А Чувст-

вительность микрофлоры влагалища беременных женщин к антибиотикам в современных условиях // Научно-практическая конференция «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии». Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 2001. -С.34-35.

2. Мартышенко А.С. Возможности профилактики послеоперационных осложнений у пациенток с бактериальным вагинозом // Сборник работ 55 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов - на - Дону, 2001. - С. 13.

3. Крыжановская И. О., Заяц С. С, Лебеденко Е. Ю., Крутиков В. Д., Мартышенко А.С, Евдокимова И. А.Возможности коррекции дисбиозов влагалищного биотопа у беременных // Научно - информационный медицинский журнал «Гедеон Рихтер в СНГ», 2001. -№3(7).-С.67-69.

4. Мартышенко А.С, Феоктистова Т. Е. Роль хронического инфицирования в формировании симптомокомплекса плацентарной недостаточности при позднем гестозе // Сборник работ

56 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. -Ростов - на - Дону, 2002. - С. 18.

5. Мартышенко А.С., Крамаренко Ю.Б. Микробиологическая характеристика эндо - и мио-метрия у беременных с поздним гестозом // Сборник работ 56 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов - на - Дону, 2002. -С. 18.

6. Крыжановская И.О., Кругликов В.Д., Лебеденко Е.Ю., Чернавский В.В., Фильченко А.С. Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикалыга-го канала у беременных группы риска // Русский медицинский журнал. - Т. 11, № 1. -2003.-С.27-ЗО.

7. Крыжановская И.О., Мационис А Э., Лебеденко Е.Ю., Заяц С.С., Фильченко А.С. Мор-фофункцяональное состояние плацент при позднем гестозе и внутриутробном инфицировании // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска. Материалы пленумов Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 160 -162.

8. Крыжановская И. О., Кругликов В.Д., Лебеденко Е.Ю., Фильченко А.С, Чернавский В.В Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикально-го канала у беременных группы риска // В сборнике работ «Клинические испытания эффективности и безопасности суппозиториев вагиналиных Гексикон в акушерско - гинекологической практике». - Нижний Новгород, 2003.- С. 22-31.

9. Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Заяц С.С., Фильченко А.С, Фисенко В.В. Инфекционные факторы в формировании симптомокомплекса плацентарной недостаточности при позднем гестозе // Труды IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов - на - Дону, 2004. - С. 217.

10. Крыжановская И.О., Заяц С.С., Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Богданова Т.В., Фильченко А.С., Хоменко Ю.Б., Феоктистова Т.Е., Забелев А.В., Маркин Н.В. Инфекции, передающиеся половым путем в гинекологической практике. Современные методы диагностики и лечения // Методические рекомендации. - Ростов - на - Дону, 2004.

11. Крыжановская И.О., Мационис А.Э., Лебеденко ЕЛО, Фильченко А.С. Пути прогнозирования внутриутробных инфекций при морфологическом исследовании плацент // Сборник тезисов « Современные достижения генетического исследования: клинические аспекты». - Ростов - на - Дону, 2004. - С. -144.

Объем 1.0 п.л. Формат 60 х 84/16 Ризограф. Тир. 110. Заказ № 45 Отпечатано в ООО «Ника». 344082 г. Ростов-на-Дону пер. Халтуринский, 46 «А» к.40

' f

1 í' (

ш

I i

1 . . \ ;. _/

Актуальность проблемы

Сохранение здоровья и жизни женщины - матери, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертности является основной задачей современного акушерства. Гестоз остается одной из самых значимых проблем медицины. Его частота достигает 16 — 21%, не имея тенденции ю снижению (В.Н. Серов и соавт., 2001; Г.Б. Безнощенко, 2003; И.С. Сидорова, 2003; С J.Lee and al, 2000). На сегодняшний день в Ростовской области, гестоз занимает второе место в структуре материнской смертности (И.О. Крыжанов-ская, 2003).

Гестоз является одной из главных причин возникновения хронической фетоплацентарной недостаточности (А.И.Милованов, 1999; С.Н. Ефремов* Л.Г. Майсурадзе, А.С. Пуликов, 2000; О.Н.Аржанова и соавт., 2001; И.С.Сидорова, 2003). Он часто характеризуется неполным набором клинических симптомов и имеет у 95% больных сочетанный характер на фоне экст-рагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, сахарный'диабет, холециститы, тонзилиты, пиелонефриты и т.д.). Беременные с хроническими очагами инфекции могут рассматриваться как «группа риска» по иммуноде-фицитным состояниям, при которых существенно чаще отмечается внутриутробное инфицирование плода и развитие гестоза (И.О. Макаров; И.С. Сидорова, НА. Матвиенко и соавт., 2000).

На, сегодняшний день внутриутробное инфицирование (ВУИ) вышло на второе место (после гестоза) среди причин развития хронической фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода (М.И. Кузнецов, М.Э. Белковская, 2000; Г.В. Чижова, 2000; И.О. Макаров, И.С. Сидорова, Н.А. Матвиенко и соавт., 2000, 2003; В. Л. Тютюнник, 2000; И.О. Крыжановская, Е.Ю. Лебеденко и соавт., 2002). Исследованиями В.Б. Цхая (2000) установлена высокая частота (до 76,8%) хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с внутриутробным инфицированием. Ключевым звеном в формировании гестоза, как болезни беременных, являются изменения в плаценте, так как она играет главную роль в реализации плодово - материнских отношений, являясь одновременно рецепторным и исполнительным органом и главным «каналом» связей между матерью и плодом.

К настоящему времени имеется большое количество клинико - экспериментальных данных, позволяющих предположить, что в основе возникновения неспецифического синдрома хронической фетоплацентарной недостаточности на фоне гестоза и ВУИ лежат единые патогенетические механизмы (P.Vural, C.AkguI, М. Canbaz, 1998; Wang D., Wang Z., Di H., 1999).

Однако, в доступной нам литературе, мы не нашли данных об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода, а таклсе состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом на фоне внутриутробного инфицирования. Остается открытым вопрос о возможной роли условно - патогенной микрофлоры нижних отделов генитального тракта в инициации гестоза.

В связи с этим было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения гестоза путем определения роли условно - патогенной микрофлоры генитального тракта в его инициации и развитии.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ и определить прогностические критерии неблагоприятных исходов для матери и плода у беременных с гестозом на фоне дисбиотических нарушений микрофлоры генитального тракта.

2. Определить видовой состав условно-патогенной микрофлоры, формирующий нарушения микроэкологии влагалища и оценить его роль в разви тии осложнений гестоза и фетоплацентарной недостаточности.

3. Оценить влияние продолжительности и степени распространения инфекционного процесса в фетоплацентарном комплексе на перинатальные исходы у беременных с гестозом.

4. Уточнить патогенетические механизмы повреждения фетоплацентарного комплекса при сочетанном воздействии гестоза и инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных нарушением микробиоценоза нижних отделов генитального тракта.

5. Обосновать целесообразность проведения комплексной патогенетической терапии, направленной на снижение репродуктивных потерь у беременных высокой группы риска по развитию гестоза и внутриутробного инфиj цирования.

1 Научная новизна исследования:

1. Впервые установлено, что у беременных с гестозом нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, характеризующиеся замещением облигатных представителей факультативно-анаэробными видами семейства Enterobacteriaceae, неклостридиальными анаэроба-мии другой условно-патогенной микрофлорой, являются неблагоприятным фоном для развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности.

2. Риск развития внутриутробного инфицирования плода с вовлечением в патологический процесс пуповины и амниотических оболочек определяется длительностью воздействия условно-патогенной микрофлоры, формирующей нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта.

3. На ранних сроках беременности нарушения микробиоценоза генитального тракта являются одним из патологических эндогенных факторов, способствующих развитию компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод. 4. Во второй половине беременности, при дальнейшем воздействии повреждающего инфекционного фактора и в случае развития гестоза, перенапряжение компенсаторных механизмов сменяются стадией срыва адаптации с формированием необратимых деструктивных процессов в фетоплацентарном комплексе.

Практическая значимость:

1. Беременных с нарушением микробиоценоза нижних отделов генитально-го тракта, следует относить к группе «высокого риска» по развитию неблагоприятных перинатальных исходов.

2. Комплексная патогенетическая терапия гестоза и коррекция видового состава влагалищного биотопа является необходимым условием предотвращения неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.

3. В комплекс патогенетической терапии, направленной на предотвращение развития декомпенсированных форм плацентарной недостаточности необходимо включать мероприятия, направленные на достижение эубиотических состояний нижних отделов генитального тракта.

4. Выполнение морфофункциональных исследований последа (мазок отпечаток и гистологическое исследование замороженных препаратов последа) в раннем послеродовом периоде позволяет своевременно оценить выраженность патологического воздействия, получить информацию об уровне компенсаторных процессов и прогнозировать вероятность развития осложнений у новорожденного.

Внедрение результатов работы в практику:"

Разработаны и внедрены в практическую деятельность женских консультаций и родовспомогательных учреждений Ростовской области алгоритмы ведения беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у пациенток групп «высокого риска» по развитию гестоза, как на догоспитальном этапе в условиях женской- консультации, так и родовспомогательном учреждении. Полученные результаты используются в лекциях кафежры акушерства и гинекологии №3 ФГЖ и ППС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Условно-патогенная микрофлора биотопа влагалища, формирующая нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта на фоне гестоза, принимает участие в развитии воспалительных процессов в плаценте, пуповине и амниотических оболочках.

2. Длительное существование нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных с гестозом способствует распространению инфекционного процесса-в фетоплацентарном комплексе и повышает риск неблагоприятных исходов для матери и плода.

3. Тяжелые формы гестоза на фоне нарушения микробиоценоза влагалища провоцируют напряжение компенсаторно-приспособительных реакций в фетоплацентарной системе, которые, в сочетании с морфологической незрелостью структур плаценты, приводят к срыву адаптационных реакций, формированию декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и антенатальной гибели плода.

4. Включение в комплекс патогенетической терапии гестоза мероприятий, направленных на восстановление видового состава микрофлоры нижних отделов генитального тракта, способствует снижению частоты акушерских осложнений и позволяет свести перинатальные потери до уровня непредотвратимых.

5. У беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта скрининговые морфофункциональные исследования последа в раннем послеродовом периоде позволяют оценить выраженность патологических процессов в фетоплацентарном комплексе и прогнозировать вероятность развития инфекционных заболеваний у новорожденных.

Апробация работы:

Основные положения работы представлены на Научно-практической Конференции «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001), на 55 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2001), на 56 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2002), на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003), на Научно-практической Конференции «Клинические испытания эффективности и безопасности суппозиториев ва-гиналиных Гексикон в акушерско - гинекологической практике» (Нижний Новгород, 2003), на IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на Научно-практической Конференции «Современные достижения генетического исследования: клинические аспекты» (Ростов-на-Дону, 2004).

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры Акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета 04.12.2004 года. По результатам выполненных исследований опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективной главы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 214 страницах компьютерного текста, содержит 43 таблицы и 32 рисунка. Библиография включает в себя 259 литературных источников, в том числе 160 отечественных и 99 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Прогностическим признаком неблагоприятных исходов беременности на фоне позднего гестоза следует считать нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, что подтверждается микробиологическими и патоморфологическими исследованиями последов.

2. Нарушения микроэкологии влагалища у беременных с гестозом, характеризующиеся замещением облигатных представителей факультативно-анаэробными видами семейства Enterobacteriaceae, неклостридиаль-ными анаэробами и другой условно-патогенной микрофлорой, являются фактором риска и опережают по времени клинические проявления декомпенсированных форм плацентарной недостаточности.

3. Риск развития внутриутробного инфицирования плода у беременных с гестозом, а также гестационный срок его антенатальной гибели зависят от длительности течения и распространенности инфекционного процесса в системе мать - плацента - плод.

4. При сочетанном воздействии гестоза и инфекционно-воспалительных процессов нижних отделов генитального тракта взаимообусловленность морфофункциональных реакций в плаценте лежит в основе патогенетических механизмов повреждения фетоплацентарного комплекса.

5. Достижение нормобиоценоза в ранние сроки гестации позволяет свести репродуктивные потери до уровня непредотвратимых за счет существенного снижения частоты встречаемости тяжелых форм гестоза, развития хронической фетоплацентарной недостаточности, инфекцион-но- воспалительных заболеваний у матери и плода.

Практические рекомендации.

1. У беременных высокой группы риска по развитию гестоза и внутриутробного инфицирования плода, скрининговые методы диагностики состояния микробиоценоза нижних отделов генитального тракта следует выполнять в I триместре беременности и проводить на протяжении всего периода гестации в режиме мониторинга.

2. При выявлении нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных с гестозом необходимо проведение комплексной терапии, направленной на подавление высоких концентраций условно-патогенных микроорганизмов биотопов влагалища и цервикального канала с одновременным проведением реабилитационно-восстановительных мероприятий эубиотиками.

3. Беременным с гестозом, при необходимости, назначается антибактериальная терапия в зависимости от полученных результатов микробиологических исследований, с учетом спектра активности препаратов и отсутствия противопоказаний к назначению во время беременности. При этом предпочтение следует отдавать локальным формам, не оказывающим системного действия.

4. В выборе эубиотика необходимо учитывать его свойства, позволяющие заполнять микроэкологическую нишу лактобактериями, устойчивыми к действию антибактериальных препаратов. В качестве эубиотика рекомендуется применение Лактоацида-Р, содержащего культуру штамма Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д с наведенной антибиотикорези-стентностью, обладающего антагонистическими свойствами в отношении условно-патогенной микрофлоры, с выраженной адгезивностью к эпите-лиоцитам влагалища.

5. У беременных с нарушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта рекомендуется проведение скрининговых морфофунк-циональных исследований последа (мазок - отпечаток и гистологическое исследование замороженных препаратов последа) в раннем послеродовом периоде для прогнозирования риска развития инфекционных заболеваний у новорожденных.