Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная клинико-функциональная оценка эффективности различных средств ретракции десны при применении несъемных протезов

На правах рукописи

ЗОЛОТУХИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СРЕДСТВ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

14.01.14 - "Стоматология"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

005534739

Нижний Новгород - 2013

005534739

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре ортопедической стоматологии.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Жулев Евгений Николаевич Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Арутюнов Сергей Дарчоевич, зав. каф. стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, (г. Москва)

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Щербаков Анатолий Сергеевич, зав. каф. ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России (г. Тверь)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, г. Санкт- Петербург.

Защита диссертации состоится "30 октября 2013г." в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.03 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г. Н. Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104 г. Н. Новгород, ул. Медицинская, д.За).

Автореферат разослан 30 сентября 2013

Ученый секретарь Диссертационного совета,

д.м.н., профессор Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Препарирование твёрдых тканей с погружением края коронки в десневую борозду часто сопровождается развитием краевого протезного пародонтита, либо непрогнозируемой рецессией десны. Одной из причин подобных осложнений может быть ретракционная процедура перед получением двойного оттиска (Лебеденко И.Ю., 1999, Арутюнов С.Д., 2008, Трезубов В.Н., 2008, Жулев E.H., 2013). Ретракция относится к методам активной защиты десневого края от повреждения при протезировании, когда погружение ретракционной нити обеспечивает в отношении эпителия борозды буферную зону и позволяет избежать повреждения тканей десны во время длительной рабочей фазы. (Ряховский А.Н., 2005, KoisJ.C., 2000, Schwartz R.S., 2000). Известно, что определенная часть эпителия прикрепления десны (биологическая зона) после препарирования твердых тканей зубов разрушается с повреждением соединительной ткани, если с самого начала не были предприняты защитные меры (Shillinburg Н., 1991, Kois J.C., 2000).

Важность ретракционной процедуры при протезировании несъемными протезами отмечается многими авторами, так как четкое отображение границ протезного ложа, особенно в случае поддесневого препарирования, невозможно без оттеснения десневого края (Ряховский А.Н. 2005, Щербаков A.C. 2008). Только расширенная, сухая, не кровоточащая, десневая борозда может обеспечить свободное проникновение в нее корригирующего слоя оттискного материала для точного отображения границ препарирования.

Фирмы производители стоматологических материалов предлагают сегодня широкий выбор ретракционных средств: нити разного дизайна и размера, пасты, гели и специальные приборы. Однако чаще всего для этих целей используются ретракционные нити, пропитанные различными медикаментозными составами. Этот способ сохраняет свою популярность несмотря на то, что многие авторы указывают на возможный травматический

эффект этой процедуры на ткани пародонта и общее состояние организма в целом (Арутюнов С.Д., 2008, Ибрагимов Т.И., 2005). Кроме того при проведении ретракции десневого края не учитываются особенности индивидуального строения маргинального пародонта, что часто приводит к необратимым последствиям: застойным явлениям воспаления, рецессии десневого края после наложения протеза и в конечном итоге к неудовлетворительному эстетическому результату протезирования. Стоит отметить, что травматическое воздействие ретракционной процедуры проявляется лишь тогда, когда не учитываются особенности строения краевой десны, а ретракционные средства не подбираются индивидуально. Следовательно, любые манипуляции с маргинальной десной при протезировании должны проводиться с максимальной аккуратностью во избежание непрогнозируемой реакции краевого пародонта.

Таким образом, проблема защиты маргинальной десны является весьма актуальной. При этом вопросы влияния ретракционной процедуры на ткани краевого пародонта при разных биотипах десны, воздействия гемостатических средств и дизайна ретракционных нитей остаются недостаточно изученными, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Изучить влияние различных средств ретракции десны на краевой пародонт с учетом ее индивидуального биотипа с целью повышения эффективности ортопедического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить характер изменения объема десневой жидкости до и после проведения ретракционной процедуры;

2. Изучить характер изменения рН десневой жидкости до и после ретракции;

4

3. Изучить характер изменения уровня цитокинов ИЛ-ф и ИЛ-10 десневой жидкости до и после применения ретракционных средств;

4. Изучить состояние микроциркуляции краевого пародонта до и после ретракционной процедуры у пациентов с разными биотипами десны;

5. Разработать новую конструкцию инструмента для укладки ретракционной нити;

6. Разработать практические рекомендации по повышению эффективности ретракционной процедуры при ортопедическом лечении пациентов несъемными протезами.

Научная новизна

Впервые с помощью метода определения концентрации провоспалительного ИЛ-1 (5 и противовоспалительного ИЛ-10 и их соотношения в динамике обнаружены доклинические признаки воспаления в тканях краевого пародонта после ретракции различными средствами у пациентов с разными биотипами десны;

Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии обнаружено влияние дизайна ретракционных нитей, использованных при ретракции десневого края, на состояние микроциркуляции в тканях краевого пародонта;

Впервые изучен характер изменения капиллярного кровоснабжения в тканях краевого пародонта при применении различных гемостатических средств, используемых для ретракции десневого края;

Впервые установлено, что способ ретракции десневого края влияет на количество выделяемой десневой жидкости у пациентов с разными биотипами десны;

Впервые на основании результатов изучения микроциркуляции, концентрации цитокинов, рН — метрии, определения объема десневой жидкости

до и после ретракционной процедуры определены показания для применения различных средств ретракции с учетом их влияния на краевой пародонт.

Практическая значимость работы

1. Изучение реакции краевого пародонта на различные ретракционные средства позволило определить показания к их применению при различных клинических условиях;

2. Разработаны индивидуальные рекомендации по применению различных ретракционных средств у пациентов с толстым и тонким биотипом, с целью предупреждения травмы краевого пародонта;

3. Определены особенности применения гемостатических средств, используемых при ретракции десневого края;

4. Разработаны практические рекомендации по применению ретракционных нитей разного дизайна и ретракционных паст при разных клинических условиях;

5. Разработана новая конструкция инструмента для укладки ретракционных нитей, обеспечивающая более удобные и атравматичные манипуляции в труднодоступных областях, а именно возможность легкого доступа к дистальным поверхностям верхних и нижних моляров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты клинико-лабораторных исследований (определение количества провоспалительного ИЛ-ф и противовоспалительного ИЛ-10 в десневой жидкости, изучение рН и объёма десневой жидкости и микроциркуляции) свидетельствуют о возможности развития воспаления краевого пародонта под влиянием ретракционной процедуры.

2. Разработанные практические рекомендации направлены на предотвращение развития воспаления краевого пародонта и повышение эффективности при проведении ретракционной процедуры, что в свою очередь способствует улучшению качества ортопедического лечения несъемными протезами.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённых исследований используются в практической работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии и стоматологической поликлинике Нижегородской

государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 10 июня 2013г. (протокол №4) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Автором лично проведено стоматологическое обследование и ортопедическое лечение 98 пациентов с частичной потерей зубов и дефектами твердых тканей зубов. Проведено 186 ретракционных процедур различными средствами у 51 пациента с толстым биотипом и 47 пациентов с тонким биотипом. Измерен объем десневой жидкости в количестве 290 исследований и рН десневой жидкости у 98 пациентов. Проведен забор десневой жидкости для иммунологического исследование цитокинов десневой жидкости (ИЛ- ф и ИЛ-10) в области 186 зубов в три этапа (до ретракционной процедуры, через 60 минут после ретракционной процедуры и через 7 дней). Метод лазерной доплеровской флоуметрии для изучения скорости капиллярного кровотока был применен у 98 пациентов, было записано и проанализировано 327 ЛДФ-грамм.

Обработка результатов исследования проводилась в статистической программной среде Я.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Заявление о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель на патент (Инструмент для укладки ретракционной нити) №2013125116, от 30.05.2013.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 44 рисунками и 15 таблицами. Библиографический список включает 203 источника, из них 116 отечественных и 87 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами было обследовано 98 пациентов (46 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 18 до 42 лет. Это были лица с клинически здоровым пародонтом, состояние которого оценивалось при помощи пародонтального индекса; кровоточивость десны - с помощью индекса МиЫетапп Н.Я (1981). Всем пациентам перед протезированием было проведено рентгенологическое исследование для исключения переапикальных очагов инфекции.

В основной части исследования пациенты были разделены на 2 группы по биологическому типу десны: 1 группа - с толстым биотипом десны (51 пациент), 2 группа - с тонким биотипом десны (47 человек). В каждой группе по видам ретракционных средств было выделено 3 подгруппы: ретракция при помощи нитей без пропитки - 33 пациента, нитей с пропиткой гемостатическими средствами - 33 пациента и ретракционной пастой -32 пациента.

Во второй части исследования пациенты были разделены по видам применяемых гемостатических средств и дизайну нитей на 2 группы, так в первой группе - ретракция десневой бороздки проводилась при помощи нитей с пропиткой. Нити UltraPak - ООО (Ultradent) пропитывались - раствором Receseptine (Septodont), содержащим 25% хлористый алюминий -исследовалось 25 зубов; гелем ViscoStatClear (Ultradent), имеющим в своем составе 25% хлористый алюминий - 24 зуба; и гелем ViscoStatUL645 (Ultradent) - содержащим 20% водный раствор сульфата трехвалентного железа - 25 исследуемых зубов. Во второй группе ретракция проводилась — при помощи нитей без пропитки, но разного дизайна: витая (скрученная) нить Gingi-Pak Cord - 00 (Gingi-Pak) - исследовалось 24 зуба; плетеная нить SureCord - 00 ( Sure-Dent) - 22 зуба, и вязаная (узелковая, тканевая трубка) нить UltraPak -00 (Ultradent) - 25 зубов.

Всем пациентам была проведена ретракция десневого края по методике использования двух нитей: тонкая нить UltraPak маркировки 000 погружается глубоко в бороздку за уступ, нить - 00 укладывается поверх нее.

В случае применения ретракционнных паст также использовалась нить маркировки 000 для обеспечения адсорбции десневой жидкости, а затем ретракционная паста MagicFoamCord (Coltene/Whaledent).

Все пациенты были обследованы в следующие сроки: до ретракционной процедуры, через 60 минут и через 7 дней после ретракционной процедуры.

Перед проведением ретракции клинически определяли биотип десны по Мюллеру X. П. (2004). Глубину десневой борозды измеряли при помощи индивидуально отградуированного пародонтального зонда с шагом в 0,25 мм под увеличением кратностью 3,5.

Десневую жидкость для количественных исследований получали по методу N. Brill и В. Krasse (1958), с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 15X4 мм.

С целью изучения pH десневой жидкости нами были использованы стандартные тест-полоски (для определения pH биологических жидкостей).

Забор десневой жидкости для определение концентрации интерлейкина -lß и интерлейкина - 10 в десневой жидкости проводили с помощью методики Жулева E.H. и Серова А.Б. (2008г) для иммуноферментного анализа, основанного на твердофазном «сэндвич» - варианте при помощи тест — системы Вектор - Бест (г. Новосибирск) на базе лабораторно-диагностического отдела ФГБУ Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава России.

Изучение микроциркуляции в тканях краевого пародонта осуществляли методом лазерной доплеровской флоуметрии (ДДФ) с использованием лазерного анализатора скорости поверхностного капиллярного кровотока «JIAKK-01» (НПП «JIA3MA», Москва), сопряжённого с персональным компьютером. Для проведения ЛДФ применяли штатный оптоволоконный зонд с насадкой, ориентирующей его к исследуемой поверхности под углом 90°. Перед началом исследования проводили калибровку сигнала, согласно инструкции завода-изготовителя. В аппарате в качестве излучателей использовался гелий-неоновый лазер ГН-2П с длиной волны 0,63 мкм.

Данные, полученные в процессе проведения клинических исследований, были подвергнуты статистической обработке в программной среде R. Для

ю

вычислений каждого ряда значений пользовались критериями Краскела-Уоллиса, Уилкоксона-Манна-Уитни, Фридмана, Спирмена.

Результаты исследования

Применение ретракционных средств оказывает неодинаковое воздействие на десну разных биотипов. Так, например, у пациентов 2 группы, с тонким биотипом было зафиксировано троекратное увеличение объема десневой жидкости после ретракции, а именно до ретракции показатель составил 0,4±0,02 мм, через 60 минут после ретракции - уже 1,48±0,05 мм (р<0,05), что говорит о выраженном травмирующем воздействии ретракционной процедуры.

Данные, полученные нами при изучении динамики объёма выделяемой десневой жидкости до и после ретракции, показали, что максимальное выделение жидкости наблюдается после ретракции нитями 1,44 ±0,05 мм, что является ответной реакцией на повреждение эпителия зубодесневой борозды (р<0,05). А ретракционные пасты в силу слабого воздействия на кровоток и отсутствия механического повреждения эпителия вызывают относительно незначительное повышение выделения зубодесневой жидкости 0,75±0,04 мм (р<0,05).

Применение нитей с пропиткой вызывает значительное увеличение выделения десневой жидкости, в отличие от нитей без пропитки. В случае применения нитей с пропиткой сульфатом железа отмечалось увеличение количества десневой жидкости через 60 минут после ретракции 1,1±0,012 мм (р<0,01). Незначительное увеличение выделения десневой жидкости так же выявлено в случае применения нити с хлористым алюминием, как в виде геля 0,88±0,01, так и в виде раствора 0,79±0,01 ( р<0,01), что объясняется его дисперсностью и большей способностью проникать вглубь тканей десны.

Нити разного плетения также неодинаково воздействуют на краевой пародонт, а именно витые и плетеные нити вызывают большее выделение десневой жидкости 1,14±0,02 и 1,1±0,02 соответственно, чем узелковые

11

0,91±0,01 (р<0,05). Это связано с плотностью ее структуры, а именно конфигурация в виде сцепленных петель позволяет нити пассивно изгибаться при введении в десневую борозду, предотвращая ее смещение. Для сравнения: волокна плетеной нити идут практически параллельно ее длинной оси, поэтому при приложении усилия к одной точке нити, расположенный рядом участок поднимается вверх (Таб.1).

Таблица 1. Изменение объема десневой жидкости в зависимости от дизайна ретракционных нитей (мм2)

Дизайн ретракционных нитей

Объем десневой жидкости до ретракции Витые нити От§1-РакСогсЮО п=24 зубов Плетены нити Биге-СогсЮО п=22 зубов Узелковые нити ШгаРак-00 п=25 зубов

0,61±0,5 1,14±0,02 1,1±0,02 0,91±0,01

Примечание: р<0,05

Величина рН десневой жидкости у одних и тех же лиц без какой-либо стимуляции отличается постоянством. Результаты наших исследований доказывают, что ретракционная процедура с применением разных гемостатических средств не вызывает существенных изменений рН. Раствор сульфата железа 20% на водной основе имеет очень низкие значения рН =1.1 по сравнению с хлоридом алюминия 1,6-3,0, но даже такой вазоконстриктор не вызывал закисления десневой жидкости. рН при применении всех возможных средств ретракции оставалось неизменным у пациентов с разными биотипами десны. (р> 0,05). Это объясняется тем, что ретракционная процедура - это кратковременный воздействующий фактор и резких длительно значимых изменений вызвать не может.

Результаты исследования содержании провоспалителыюго ИЛ-ф в дсснсвой жидкости покатали, что во второй группе пациентов содержание ИЛ-ф было ниже чем в первой до ретракции (р<0,05). В исследованиях, через 60 минут после ретракции отмечалось заметное увеличение содержания ИЛ-ф по сравнению с двумя предыдущими показателями (р<0,05) А через 7 дней после воздействия ретркционной процедуры у пациентов с толстым биотипом показатели 54,93*0,63 лг/мл практически доходили до первоначальных измерений 47,25±0.61 пг/мл. а у пациентов с тонким биотипом эти значения отличались значительно - 33,70±0,95 пг/мл и 44,97±0,21 пг/мл соответственно (р<0,05). (Рис.1)

Рис. 1. Анализ изменений значений ШЫр у пациентов с толстым биотипом (а) н тонким биотипом (б)

В наших исследованиях после применения нитей, в дсснсвой жидкости было зафиксировано значительное увеличение ИЛ-ф по сравнению с показателями, полученными после ретракции пастой, особенно в случае ретракционной процедуры у пациентов с тонким биотипом (таб. 2)

Таблица 2. Содержание ИЛ-ф в дсснсвой жидкости после ретракции дссны разными средствами.

Способ ретракции десны До ретракции Ретракция нитями без пропитки п-33 Ретракция нитями с пропиткой п-33 Ретракция пастой п=32

Количество ИЛ-1р (пг/мл) у пациентов 1 группы №» 51 49,25*2.61 60,8*0,61 61,05*0,28 52.04±1,78

Количество ИЛ-1р (пг/мл) у пациентов 2 группы Ы- 47 33,70±0,95 63.76*0.9 64.01 ±0.67 37.34±0.23

Примечание: р<0,05

Наличие пропитки не влияет на состав цитокинов в дсснсвой жидкости, еще раз доказывая безопасность и целесообразность применения кровоостанавливающих препаратов во время рефакции лес некого края.

Однако стоит заметить, что структура нитей оказывает влияние на содержание цитокина. а именно при использовании узелковых нитей нами получены наименьшие значения содержания ИЛ-1 р (55.19*0.71 пг/мл) в отличии от витых (60,48±0.17 пг/мл) и плетеных (59.85*0,012 пг/мл) нитей (р<0.05).

Результаты исследования содержания противоспалительного ИЛ-10 в дсснсвой жидкости показали, что в двух группах пациентов с различными биотипами содержание ИЛ-10 до проведения ретракции было сходным и не имело достоверных различий (р>0,05). В исследованиях, проведенных через 60 минут после ретракции, отмечалось увеличение содержания ИЛ-10 по сравнению с предыдущими показателями (р<0.05). (Рис. 2)

«

а

«

а 6

Рис.2. Аналич Н1МГНСННЙ шачсмий ИЛ-10 у пациентов с толстым биотипом (а) и тонким биотипом (б)

Применение ретракционной пасты вызвало наименьшее увеличение цитокина. Пропитка нитей гемосгатическими средствами, как и в случае с ИЛ-1 р. также не вызвало существенны изменений в концентрации ИЛ-10. Самыми сильными по воздействию на содержание ИЛ- 10 оказались витые 11,48*0,17 пг/мл и плетеные нити I 1,83*0,12 пг/мл. что значительно превышало показатели, полученные при применении вязаной узелковой нити 9.88±0.71 пг/мл (р<0.05).

В результате наших исследований была обнаружена четкая закономерность в изменении содержания про- и противовоспалительных цитокинов. Как отмечалось ранее, резкий подъем ИЛ-10 через 60 минут после ретракции свидетельствует о запуске механизма воспаления в ответ на травмирующее воздействие ретракционной процедуры, а повышение значений ИЛ-10 на 7 сутки и снижение при этом ИЛ-1Р говорит о репаративной функциональности и местной иммунной активности.

Результаты проведенных исследований показали, что изменения суммарного содержания и уровня каждого из определяемых нами цитокинов в десневой жидкости связаны, прежде всего с нарушением целостности эпителия десневой бороздки, а в последствии и травмы от ретракционной процедуры.

■ ■ - •. •»* • в * |<>т

А

• • * •• «мм

■ • « »■ »им

.'I

В ходе исследований было установлено, что показатель мнкроциркуляцни (М) краевой десны в обеих группах пациентов с тонким и толстым биотипом снижается после воздействия рстракционной процеду ры, причем у пациентов с тонким биотипом в 3 раза относительно начальных значений. Показатель К у (коэффициент вариации) - вазомоторная активность микрососудов также увеличился в 10 раз по сравнению с первоначальными данными, а именно у пациентов с тонким биотипом, что свидетельствует о более выраженной реакции на воздействие травматического факюра. Наши исследования, проведенные через 7 дней после рстракционной процедуры, показали, что восстановление микроциркуляцин в обеих группах происходит неодинаково (Рис. 3).

Рис 3 Изменение микроциркуляцин в краевом млродонте

В случае применения нитей с пропиткой наибольшее снижение микроциркуляции вызвала нить с пропиткой сульфатом железа 13,92±0,29. наименьшее - с хлоридом алюминия в виде раствора 18,06^0,31 (р<0,05). Однако эффект от воздействия последнего гемостатика сохранялся продолжительное время. Нами была дважды измерена микроциркуляция для этого кровеостанавливаюшего средства и установлено, что (М) в случае применения хлорида алюминия в растворе снижается сразу после ретракции и

16

остается сниженной через 60 минут в отличии от других кровеостанавливающих препаратов. Этот феномен мы объясняем пролонгированностью действия гемостатического средства из-за его жидкой консистенции и дисперсности.

При сравнении групп пациентов, у которых для ретракции применялись нити без пропитки, но разные по плетению были получены следующие результаты. В случае применения витых нитей показатель М (микроциркуляции) после воздействия составил 13,05±0,9 относительно первоначального значения в 24,61±1,2, плетеных нитей до ретракции в 22,44±0,5, а после ретракции - 10,92±0,8 (р<0.05). Для пациентов, у которых применялись узелковые нити, значения до и после ретракции были статистически не различимы (р>0,05).

Гемостатические средства, как отмечает Ряховский А.Н. с соавт. (2008), оказывают влияние не только на ткани краевого пародонта, но и на общее состояние организма. Так например, гель с 20% сульфатом железа не следует смешивать с эпинефрином или использовать с любой пропитанной эпинефрином ретракционной нитью из-за окрашивания зуба в голубой цвет, что подтвердили и наши исследования. Гель с сульфатом железа может вызвать временное обесцвечивание тканей десны и окрасить ткани зуба в желто-коричневый оттенок. Наши исследования подтверждают тот факт, что сульфат железа ингибирует полимеризацию оттискного материала, что так же отмечали Каламкаров, Х.А., 2003 г., Полозова O.A., 2006 г. Наши исследования показали, что в нормальных условиях застывание корригирующего слоя силиконового оттискного материала составляет 2,5-5 минут, при использовании геля с сульфатом железа даже через 20 минут оставался смазанным слой корригирующего материала. Исходя из данных, полученных в результате наших исследований, было установлено, что капиллярное кровотечение прекращается в течение 30-90 секунд после воздействия ретракционной процедуры как при использовании в качестве пропитки сульфата железа, так и

при использовании хлористого алюминия в виде геля. Это можно объяснить консистенцией геля кровеостанавливающих препаратов. Хлористый алюминий - раствор, который действует медленно, так как полная остановка кровотечения наступает через 3-4 минуты, что в сравнении с другими средствами на 2,5 минуты дольше.

С целью повышения качества ортопедического лечения несъемными протезами нами была предложена усовершенствованная конструкция инструмента для укладки ретракционных нитей, обеспечивающая возможность легкого атравматичного доступа к дистальным поверхностям верхних и нижних моляров и более удобное погружение нити в борозду даже при тонком биотите, а в ряде случаев и при ограничении открывания рта. Предложенная конструкция инструмента поможет облегчить и ускорить работу врача на столь важном этапе как ретракция десневого края при ортопедическом лечения.

Таким образом, основываясь на анализе результатов исследований количества десневой жидкости, рН десневой жидкости, концентрации цитокинов в десневой жидкости, микроциркуляции в тканях краевого пародонта после ретракции различными средствами у пациентов с разными биотипами десны мы пришли к следующему заключению: полностью исключить влияние ретракционной процедуры на ткани краевого пародонта нельзя, однако для профилактики развития клинически выраженных воспалительных изменений и неблагоприятного финала ортопедического лечения необходимо строго соблюдать разработанные нами рекомендации по проведению клинических приёмов протезирования.

выводы

1. Ретракционная процедура сопровождается увеличением выделения десневой жидкости, превалирующим при применении ретракционных нитей, пропитанных сульфатом железа. Наибольшее количество десневой жидкости выделяется у пациентов с тонким биотипом десны.

2. Ретракционная процедура как кратковременно воздействующий фактор не вызывает изменения рН десневой жидкости при применение гемостатических средств и нитей разного плетения. Значения рН десневой жидкости при применении различных средств ретракции остается неизменным также и у пациентов с разными биотипами десны;

3. Ретракция десневого края сопровождается увеличением содержания ИЛ-1Р в десневой жидкости, особенно у пациентов с тонким биотипом. Ретракционные нити, особенно витые и плетеные, в сравнении с ретракционными пастами, вызывают достоверное увеличение содержания ИЛ-ф в десневой жидкости. Состав гемостатических средств, применяемые для пропитки нитей, не влияют на количество ИЛ -1Р в десневой жидкости;

4. Содержание противовоспалительного ИЛ-10 у пациентов с тонким и толстым биотипом было одинаковым и не имело достоверных статистических различий перед ретракцией. Через 60 минут после воздействия ретракционной процедуры отмечается увеличение ИЛ-10, а на 7сутки наблюдается уже более существенный подъем значений в обеих группах. Применение ретракционной пасты не вызывает увеличения содержания этого цитокина. Пропитка нитей гемостатиками, как и в случае с ИЛ-ф, также не вызывает существенных изменений в содержании ИЛ-10.

5. Наибольшие изменения основных показателей микроциркуляции наблюдаются при ретракции десневого края у пациентов с тонким биотипом. В отличие от паст, ретракционные нити вызывают снижение

микроциркуляции, а пропитка нитей сульфатом железа увеличивает микроциркуляцию сильнее, чем пропитка их хлоридом алюминия. Наименьшие изменения капиллярного кровообращения вызывают узелковые нити.

6. Разработанная нами конструкция пакера - инструмента для укладки ретракционных нитей, позволяет обеспечить атравматичную ретракцию десневого края, способствует повышению качества проведения ретракционной процедуры;

7. Полученные данные об изменении объема и рН десневой жидкости содержания цитокинов и состояния микроциркуляции в тканях краевого пародонта позволили разработать практические рекомендации по повышению эффективности ретракционной процедуры при протезировании несъемными протезами.

Практические рекомендации

1. Для правильного выбора ретракционных средств, перед проведением ретракционной процедуры следует оценивать глубину десневой борозды, степень податливости десневого края и биотип десны;

2. У пациентов с тонким биотипом десны при поддесневом способе препарирования рекомендуется применять ретракционные пасты или нити маркировки ООО без пропитки в один слой;

3. У пациентов с толстым биотипом, в качестве кровеостанавливающего средства для пропитки ретракционных нитей, рекомендуется применять раствор или гель хлорида алюминия, который обладает хорошим гемостатическим эффектом и меньшим влиянием на краевой пародонт;

4. Не следует смешивать кровеостанавливающие средства и использовать нити с заводской пропиткой вместе с дополнительными вазоконстрикторами;

5. Не рекомендуется использовать силиконовые оттискные материалы в совокупности с нитями с пропиткой сульфатом железа, замедляющим их полимеризацию. Операционное поле после проведения ретракции с сульфатом

железа рекомендуется обильно промывать водно-воздушной смесью;

20

6. Нити с узелковым плетением рекомендуется применять для ретракции у пациентов с тонким биотипом десны.

Список научных работ:

1. Золотухина Е.В. Влияние гемостатических средств, для ретракции десны, на ткани краевого пародонта / Жулев E.H.// Актуальные вопросы стоматологии «Сборник научных трудов, посвященный 120-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора Исаака Михайловича Оксмана», - Казань. - 2012.- С. 129-133

2. Золотухина Е.В. Влияние ретракционной процедуры на ткани краевого пародонта / Жулев E.H., Демин Д.С. // «Сборник научных трудов, посвященный 20-летию основанию кафедры терапевтической стоматологии НижГМА» - нижний Новгород. -2012. - С. 101-103.

3. Золотухина Е.В. Состояние краевого пародонта после ретракционной процедуры перед получение окончательного оттиска/ Жулев E.H., Саакян М.Ю. // Кубанский научный медицинский вестник ISSN 1608-6228. 2013. -№1 (136). - С. 85-88.

4. Золотухина Е.В. Изучение реакции тканей краевого пародонта на ретракцию с учетом особенностей биотипа десны / Жулев E.H. // Кубанский научный медицинский вестник ISSN 1608-6228. 2013. - №1 (136).-С. 82-84.

5. Золотухина Е.В. Оценка влияния на краевой пародонт кровеостанавливающих средств, используемых для ретракции десневого края при протезировании несъемными протезами / Жулев E.H. // Вестник новых медицинских технологий ISSN 2075-4094.- 2013. - №1. [электронный ресурс]

6. Золотухина Е.В. Изменения концентрации цитокинов десневои жидкости после воздействия ретракционной процедуры у пациентов с разными биотипами десны /Жулев Е.Н.//Современные проблемы науки и образования ISSN 1817-6321.-2013. - №5 [электронный ресурс|.

Подписано в печать 24.09.2013г. Заказ № 209, тираж - 80 экз.

Отпечатано с готового оригинал — макета

в типографии ООО «Цветной Мир» 603058, г. Н.Новгород, ул. Шекспира, 1Б, Тел.: (831)216-17-71