Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Сравнительная клинико-функциональная характеристика больных эпилепсией с парциальными и генерализованными приступами

На правах рукописи

КРИВЦОВА Александра Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ПАРЦИАЛЬНЫМИ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ПРИСТУПАМИ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2013

г в ПАР 2013

005051068

005051068

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жадное Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: Новиков Александр Евгеньевич,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра неврологии и нейрохирургии Института последипломного образования, заведующий

Власов Павел Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России,

кафедра нервных болезней лечебного факультета, профессор

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится Ю:00 на заседании диссер-

тационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8.

Автореферат разослан 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Людмила Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

В настоящее время эпилепсия - одно из наиболее значимых в медицинском, психологическом и социальном плане неврологических заболеваний (Гехт А. Б., 2005, Громов С. А., 2006, Карлов В. А., 2011), что обусловлено, прежде всего, его распространённостью (по данным Всемирной организации здравоохранения (2001), 50 млн человек в мире имеют данный диагноз) и стигматизацией больных (Вассер-ман JI. И., Михайлов В. А., 2008, Тюменкова Г. В., Портнова А. А., 2005). Эпилепсия до сих пор приводит к значительному росту инвали-дизации (Вассерман JL И., Михайлов В. А., 2008, Гехт А. Б., 2005).

Несмотря на большое количество публикаций, в современной эпилептологии остается много спорных и нерешенных проблем. Бурное развитие получило диагностическое направление, найдены неин-вазивные способы «заглянуть» в мозг. Тем не менее исчерпывающие ответы на многие вопросы еще не получены. Структурные и функциональные нарушения не являются специфическими для эпилепсии и необязательно напрямую связаны с эпилептогенезом, поэтому до сих пор остаются неясными взаимосвязи между клинической картиной, результатами исследований, структурными и метаболическими нарушениями мозговой ткани, а также расположением эпилептогенной зоны (Базилевич С. Н., Одинак М. М., 2009). На сегодняшний день актуальна и проблема фармакорезистентности, которая может быть связана не с истинной толерантностью к лечению, а с неправильным выбором ее тактики. Остается нераскрытым и вопрос приверженности к терапии. У больных возможно формирование рентной установки, что в свою очередь влияет на технологию обеспечения комплаентно-сти и снижает эффективность терапии. Кроме того, социальные аспекты эпилепсии не менее значимы, чем медицинские: диагностируя эпилепсию, мы по сути меняем стиль жизни больных. Появляются различные трудноразрешимые психосоциальные проблемы: больные чувствуют свою ущербность в связи с заболеванием, имеют сниженную самооценку, испытывают трудности с обучением и трудоустройством, вынуждены ограничивать физическую активность, что в совокупности определяет качество жизни больного и его социальный статус в обществе.

Понятие «эпилептическое изменение личности» до сих пор вызывает много дискуссий (Болдырев А. И., 1990, 2000; Зенков JI. Р.,

Константинов П. А., 2007). Больной постоянно чувствует угрозу припадка, испытывает негативную морально-психологическую нагрузку, и его диагноз получает отрицательное социальное звучание — это стигма на всю жизнь (Donson W. Е., Trimble M. R., 1994; Chaplin J. E., Lasso R. Y., 1992). Вопрос об индивидуальных защитных механизмах больных эпилепсией мало изучен, нет ясности, позитивными или негативными они являются, стоит ли воздействовать на них методами психологической коррекции и в каком направлении.

Сложность поиска ответов на интересующие вопросы может быть обусловлена тем, что современные методы исследования не позволяют в полном объеме корректно описать патогенетические основы заболевания. В настоящее время специализированная медицина все более утрачивает цельное представление о человеке. Понимание целостности реакций и функционального состояния необходимо для практикующего врача. Относительный субъективизм клинико-психологических заключений обусловил необходимость использования экспериментально-психологических методов. Поэтому изучение электрофизиологических характеристик больных эпилепсией с различными типами приступов с системных позиций в сочетании с их психологическими особенностями является актуальным и создаст возможность правильной тактики их ведения.

Цель научного исследования — выявить электрофизиологические и клинико-психологические особенности больных эпилепсией с парциальными, первично- и вторично-генерализованными приступами для обоснования дополнения к их обследованию и диспансерному наблюдению.

Задачи научного исследования

1. Выделить клинические и эмоционально-мотивационные особенности пациентов эпилепсией с парциальными, вторично- и первично-генерализованными приступами.

2. Представить характеристику психологического портрета больных эпилепсией с наличием и отсутствием инвалидности.

3. Определить изменения нейрофизиологических показателей пациентов с эпилепсией в зависимости от типа приступа.

4. Установить взаимосвязи между электрофизиологическими параметрами у больных эпилепсией с парциальными, первично- и вторично-генерализованными приступами.

5. Дополнить программу обследования больных эпилепсией с парциальными, первично- и вторично-генерализованными приступами для дифференцированного подхода к их диспансеризации.

Научная новизна исследования

Выделены различия клинической картины и эмоционально-мотивационных характеристик больных эпилепсией с парциальными, вторично- и первично-генерализованными приступами.

Представлены особенности психологического портрета пациентов с эпилепсией с наличием и отсутствием инвалидности, установлены различия уровня общего субъективного контроля важных событий в жизни, включая профессиональную деятельность, мотивации к выздоровлению, степени депрессии и личностной тревожности, а также выраженности механизмов психологической защиты.

Дана комплексная характеристика биоэлектрической активности головного мозга, вегетативной регуляции и состояния периферического сегментарного аппарата у больных эпилепсией с различными приступами.

Доказаны различия функциональной организации нервной системы по функциональному состоянию головного мозга, вегетативной системы и сегментарному аппарату спинного мозга, дополняющие представления о механизмах развития различных типов эпилептических приступов.

Практическая значимость исследования

Рекомендована оценка психологических характеристик больных эпилепсией - уровня ответственности за жизненно важные события, включая производственную сферу, мотивации к выздоровлению, депрессии и личностной тревожности, а также ведущего защитного механизма, изменение которых отражает низкую социальную адаптацию и недостаточную приверженность терапии.

Доказана целесообразность коррекции психологических отклонений у пациентов с эпилепсией.

Предложено дополнить обследование больных эпилепсией кар-диоинтервалометрией, регистрацией соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга и электронейромиографией в качестве вспомогательных методов, позволяющих оценивать функциональную организацию больных эпилепсией и подбирать рациональную терапию.

Положения, выносимые на защиту

Изменение функциональной активности головного мозга, вегетативной регуляции и периферического сегментарного аппарата у больных эпилепсией зависит от типа приступа и объясняет механизмы его возникновения.

Отклонения психологических характеристик - уровней общего самоконтроля значимых жизненных ситуаций в сочетании с ответственностью за профессиональную деятельность, мотивации к выздоровлению, депрессии и личностной тревожности, а также механизмов психологической защиты более выражены у пациентов с инвалидностью, у больных с парциальными и вторично-генерализованными приступами различны уровни тревожности и общего субъективного контроля, включая производственную деятельность.

Дополнение к программе обследования, включающее кардиоин-тервалометрию, регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов и электронейромиографию позволят оценить функциональную организацию нервной системы больных эпилепсией и подобрать более рациональную терапию. Психологическое исследование необходимо проводить для выявления уровня социальной адаптации и приверженности терапии. Коррекция психологических отклонений может улучшать качество социальной жизни и повышать комплаентность.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Рязанского общества неврологов (Рязань, 2009, 2010), научно-практической конференции интернов, ординаторов и аспирантов ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (Рязань, 2010), XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011), VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2012), заседании врачей-неврологов и нейрохирургов г. Рязани (Рязань, 2012), конференции врачей-психиатров и эпилептологов Рязанского областного психоневрологического диспансера (Рязань, 2012), межкафедральном совещании ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2012).

Внедрение результатов исследования

По результатам исследования опубликовано 22 научные работы, в том числе 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 - в иностранной печати.

Основные теоретические положения диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам лечебного и медико-профилактического факультетов, клиническим интернам, ординаторам и аспирантам ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практическую работу эпилептологического кабинета Рязанского областного психоневрологического диспансера, неврологических и нейрохирургических отделений стационара и поликлиники ГБУ РО «Областная клиническая больница».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /¿^страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 134 отечественных и 148 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование выполнялось на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России на базе ГБУ РО «Областная клиническая больница». Основную группу составили пациенты с эпилепсией: 23 человека - с парциальными (ПЭ), 28 - с первично- (ПГЭ) и 33 - со вторично-генерализованными (ВГЭ) приступами. Парциальные приступы у больных были простыми или комплексными без вторичной генерализации. Для исследования психологических характеристик пациенты дополнительно были разделены по наличию и отсутствию инвалидности. Контрольную группу (20 человек) составили здоровые и условно здоровые лица (с синдромом вегетососудистой дистонии и остеохондрозом с мышечно-тоническим синдромом в стадии ремиссии), у которых клинически исключалось заболевание, являющееся предметом исследования.

Больные эпилепсией обследовались амбулаторно (по направлению Рязанского областного психоневрологического диспансера и Рязанской областной клинической поликлиники) и стационарно (находились на лечении во 2-м неврологическом и нейрохирургическом отделениях ГБУ РО ОКБ).

В исследование включались лица, имеющие 2 и более неспровоцированных эпилептических приступа, диагноз которых устанавливался соответственно предполагаемой схеме верификации эпилептических приступов по J. Jr. Engel (ILAE, 2001), тип эпиприступа определялся по классификации ILAE (1981) с учетом последней модификации от 2010 г. (Berg А. Т., Bercovic S. F., Brodie М. et al., 2011).

Проводилось комплексное клинико-психологическое и нейрофизиологическое обследование. Оценивался неврологический статус, учитывались данные анамнеза, полученные в ходе беседы с больным и из медицинской документации. Нейрофизиологическое исследование включало: электроэнцефалографию (ЭЭГ) - для оценки биоэлектрической активности головного мозга, регистрацию соматосенсор-ных вызванных потенциалов (ССВП) головного мозга - для анализа специфической и неспецифической соматосенсорной афферентации, стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) - для определения функционального состояния периферического сегментарного аппарата, кардиоинтервалометрию (КИМ) - для выявления вегетативного обеспечения. Для изучения динамических показателей и функциональной реактивности применялась стандартная гипервентиляционная проба. Психологическое исследование проводилось по опросникам Плутчика - Каллермана - Конте в модификации Е. С. Романовой, Л. Р. Гребеникова (для выявления выраженности основных видов механизмов психологической защиты); Бека (для определения выраженности депрессии), Роттера в модификации Е. Ф. Бажина, Е. А. Галын-киной, Л. М. Эткинда (для оценки уровня субъективного контроля) и Тейлора в модификации Т. А. Немчина (для анализа уровня ситуативной и личностной тревожности). Оценка когнитивной сферы осуществлялась совместно с психологом.

Средний возраст больных с ПГЭ составил 39,6 года, с ВГЭ -39,4 года и с ПЭ - 33,2 года. Средняя длительность заболевания пациентов с ПГЭ - 16,9 года, с ВГЭ - 16,1 года, с ПЭ - 12,3 года.

К моменту начала исследования 32 (38%) пациента имели группу инвалидности.

Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel 2007 и SPSS 13.0. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием параметрических (расчет коэффициента Стьюдента, корреляционный анализ по Пирсону) и непараметрических (расчет коэффициента Манна - Уитни, корреляционный анализ по Спирмену) методов. Статистически значимыми считались результаты при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с принципами медицинской целесообразности и добровольности состав больных в каждом из видов исследований различался (табл.). У всех пациентов имелось заключение электроэнцефалографического исследования.

Таблица

Объем проведенных исследований

Методы ПЭ вгэ ПГЭ Всего

ЭЭГ 22 29 25 76

КИМ 25 30 24 79

ССВП 23 27 19 69

ЭНМГ 25 26 20 71

Психологическое исследование 21 22 17 60

При проведении клинико-неврологического обследования выявлено, что среди парциальных приступов без вторичной генерализации в 2/3 случаев отмечались простые моторные припадки, остальные наблюдения составили сенсорные (подтвержденные ЭЭГ), вегетативно-висцеральные и комплексные приступы. Большинство вторично-генерализованных приступов начинались с моторного компонента, в оставшихся случаях было зафиксировано начало в виде дереализации, двигательного автоматизма и вегетативно-висцеральных проявлений. Среди первично-генерализованных приступов преобладали тонико-клонические, тонические припадки и абсансы, отмечались также атонические и миоклонические приступы. У больных с первично- и вто-

рично-генерализованными типами приступы чаще начинались в возрасте до 18 лет, у пациентов с парциальными приступами - от 19 до 30 лет. Во всех группах причину возникновения приступов в большинстве случаев выявить не удалось, первый приступ чаще начинался без провокации.

У пациентов всех исследуемых групп приступы чаще случались в период бодрствования и были нерегулярными. Их частота у больных с ПГЭ и ВГЭ была выше, чем у пациентов с ПЭ. Ремиссии у лиц с парциальными приступами возникали чаще и длились дольше, в то время как у больных с генерализованными приступами почти в трети случаев ремиссия отсутствовала. У лиц с ПГЭ и ВГЭ наблюдались послеприступные расстройства в виде длительной астении, продолжительного сна и головной боли, у больных с ПЭ подобных нарушений не отмечалось.

Течение заболевания у трети пациентов с ВГЭ и ПГЭ характеризовалось ухудшением, почти у 30% отмечалась стабилизация состояния. Основными факторами ухудшения являлись нарушение режима приема препаратов или прекращение лечения. У пациентов с ПЭ отмечено улучшение течения заболевания. У большинства больных с ПЭ показатели интеллекта сохранялись, у пациентов с ПГЭ и ВГЭ наблюдалось их умеренное изменение, кроме того, они чаще жаловались на стойкое снижение настроения и памяти. Ухудшение общей работоспособности отмечали больные всех групп.

Психологическое исследование показало, что у здоровых людей уровень общей интернальности (4,35 ±0,13 балла) и интернальности в области здоровья (4,15 ± 0,11 балла) достоверно выше, чем у больных эпилепсией (3,62 ± 0,22 и 3,74 ± 0,25 балла соответственно), а выраженность депрессии достоверно ниже (7,5 ± 1,76 баллов), что отражает более высокий уровень самоконтроля значимых жизненных ситуаций, включая ответственность за здоровье и отсутствие депрессии у лиц контрольной группы.

При сравнении больных эпилепсией с различными типами приступов достоверно выявлено, что лицам с ВГЭ свойственна более высокая личностная тревожность, а пациентам сПЭ - более высокий уровень общего субъективного контроля и ответственности за производственную деятельность.

При сопоставлении больных эпилепсией с наличием и отсутствием инвалидности достоверно установлено, что у пациентов без

инвалидности ведущим механизмом является отрицание болезни (6,72 ± 0,25 балла), с инвалидностью - регрессия поведения (7,12 ±0,38 балла), что свидетельствует о возвращении больных со стойкой утратой трудоспособности к более ранним (детским) типам поведения.

Общая интернальность (4,03 ± 0,11 балла), интернальность в сфере производственной деятельности (4,51 ± 0,15 балла) и в области здоровья (4,55 ±0,19 балла) у больных без инвалидности достоверно выше, чем у пациентов с инвалидностью (3,08 ±0,18; 3,89 ±0,1 и 2,68 ± 0,2 балла соответственно). Это указывает на низкий самоконтроль важных жизненных событий, включая профессиональную сферу, и нежелание самостоятельно предпринимать действия к выздоровлению у больных с инвалидностью.

Пациенты вне зависимости от наличия инвалидности имеют депрессию легкой степени, однако у больных со стойкой утратой трудоспособности ее уровень (18,56 ± 0,73) достоверно выше, чем у пациентов без группы (12,97 ± 1,25 балла).

Личностная тревожность (43,12 ± 1,04 балла) у больных без инвалидности достоверно ниже, чем у лиц, имеющих ее (50,48 ±2,19 балла соответственно).

У пациентов без инвалидности выявлен высокий показатель ин-тернальности в области межличностных отношений, но различия с больными, имеющими группу, статистически не значимы. Полученная тенденция может свидетельствовать о сохранности межличностного взаимодействия у больных без стойкой утраты трудоспособности и его нарушение у лиц с инвалидностью.

В результате корреляционного анализа достоверно установлено, что психологические характеристики взаимосвязаны между собой и являются факторами, влияющими на выраженность механизмов психологической защиты. Показано, что низкие уровни общего субъективного контроля, контроля межличностных отношений и производственной деятельности, а также мотивации к выздоровлению в сочетании с высокими уровнями ситуативной и личностной тревожности, большая длительность заболевания и отсутствие ремиссии достоверно ассоциированы с регрессией поведения и встречаются у больных, имеющих инвалидность. Такие пациенты характеризуются низкой социальной адаптацией и недостаточной приверженностью к терапии. Сниженный уровень личностной тревожности в сочетании с высокими

показателями общей интернальности и интернальности в области межличностных отношений ассоциированы с механизмом отрицания.

Отмечено, что чем длительнее заболевание, тем более выражен механизм компенсации, меньше уровень интернальности в области здоровья и межличностных отношений и выше личностная и ситуативная тревожность. Высокая общая интернальность ассоциирована с высокой интернальностью в области здоровья и межличностных отношений и низкой личностной тревожностью.

При нейрофизиологическом исследовании анализировались параметры, отражающие определенный уровень организации функциональной системы больных эпилепсией. Функциональную систему мы определили как совокупность различных отделов (подсистем) нервной системы (кора - подкорковые образования - вегетативная нервная система - периферический сегментарный аппарат).

Для определения биоэлектрической активности головного мозга изучались спектральные и частотно-мощностные параметры ЭЭГ. Данные показатели у пациентов с эпилепсией достоверно ниже характеристик здоровых людей, что свидетельствует о десинхронизации ЭЭГ-ритмов у больных.

В фоновом состоянии усредненная максимальная амплитуда (11,91 ±0,22 мкВ) и усредненная площадь (затылочные отведения) а-ритма (23,15 ± 1,81 мкВ/мм2) у больных с ПГЭ и ВГЭ (13,01 ± 0,43 мкВ и 24,93 ± 1,26 мкВ/мм2 соответственно) достоверно ниже соответствующих показателей пациентов с ПЭ (16,04 ±0,17 мкВ и 49,65 ±2,19 мкВ/мм2 соответственно), что указывает на более выраженную дезорганизацию а-ритма у больных с генерализованными приступами в виде его угнетения.

На фоне гипервентиляции и после ее отмены соотношение параметров было таким же, как в исходном состоянии. Во время нагрузки у пациентов всех групп максимальная амплитуда достоверно снижалась. У больных с ПЭ амплитуда а-ритма после гипервентиляции была ниже нагрузочных показателей, а его площадь у больных с ПГЭ после отмены гипервентиляции оставалась достоверно повышенной.

Показатели максимальной амплитуды и площади ритмов ЭЭГ в диапазонах 3-, (Зг и р2-ритма в большинстве своем у больных с ПГЭ достоверно несколько больше, чем у пациентов с ПЭ, во время гипо-капнической гипервентиляции происходит увеличение амплитудных характеристик во всех группах и различия сглаживаются, что свиде-

тельствует о явлении гиперсинхронизации как проявлении пароксиз-мальности.

Частотно-мощностные показатели ЭЭГ у больных эпилепсией статистически достоверно различаются только по зональным характеристикам. На фоне гипокапнической гипервентиляции общая мощность ЭЭГ больных с ВГЭ, ПГЭ и ПЭ достоверно нарастает, а частота снижается. Во время релаксации показатели мощности остаются достоверно более высокими у пациентов с ПГЭ, что в сочетании с изменением спектральных характеристик свидетельствует о большей функциональной реактивности показателей ЭЭГ.

При анализе результатов кардиоинтервалометрии установлено, что у здоровых людей ИН и ПАРС ниже, чем у пациентов с эпилепсией, свидетельствующие о вегетативном равновесии и удовлетворительных процессах адаптации у лиц контрольной группы. Превалирование индекса централизации у больных эпилепсией над здоровыми людьми доказывает большую зависимость сердечного ритма от функционального состояния головного мозга у лиц с эпилепсией.

Оценивая характеристики КИМ больных эпилепсией с различными приступами, выявлена тенденция к увеличению индекса централизации при ПГЭ (1,432 ± 0,10) и ВГЭ (1,112 ± 0,07) по сравнению с пациентами с ПЭ (0,985 ± 0,04) в исходном состоянии, но различия статистически не достоверны. В исходном состоянии у больных с ВГЭ ИН был наибольшим (268,0 ± 11,5) и отражал преобладание симпатической составляющей вегетативной регуляции. У пациентов с ПГЭ (ИН = 193,0 ± 10,0) также отмечалась симпатикотония. Больным с ПЭ свойственно исходное вегетативное равновесие (ИН = 88,0 ± 3,4).

Во время гипервентиляции ИН повышается у пациентов всех групп, при этом у лиц с ПЭ (180,0 ± 5,72) и ПГЭ (383,0 ± 16,65) данный показатель меньше, чем у больных с ВГЭ (488,0 ± 22,85), что свидетельствует о выраженной нагрузочной симпатикотонии у пациентов с ПЭ и ПГЭ, умеренной - при ВГЭ. У больных с ПГЭ во время нагрузки происходит умеренное напряжение регуляторных систем и возникает необходимость затраты дополнительных функциональных резервов, о чем свидетельствует ПАРС (3,02 ± 0,15).

После отмены нагрузки ИН достоверно снижается у больных с ПГЭ и ВГЭ, отражая умеренное преобладание у них симпатической регуляции, у лиц с ПЭ в данном состоянии устанавливается вегетативное равновесие, что дополнительно подтверждается показателями

ПАПР (50,29 ± 4,29) и отражает оптимальные процессы регуляции данной группы больных. ПАРС на фоне релаксации у больных с ПГЭ ниже ПАРС во время гипокапнической гипервентиляции, что указывает на гиперэргическую реакцию их вегетативной системы на функциональную нагрузку (большие энергетические затраты на реализацию приступа). ПАПР под действием гипервентиляции достоверно увеличивается у больных с ВГЭ. У лиц с ПЭ на фоне нагрузки достоверно возрастает ПАРС, оставаясь в пределах удовлетворительной адаптации.

При сравнении показателей соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга у здоровых людей и у пациентов с эпилепсией выявлено, что общая площадь и максимальная амплитуда преобладают у больных, а это указывает на наличие эпилептической активности.

Максимальная амплитуда и площадь ССВП у больных с ПГЭ (73,94 ±3,50 мм и 3768,48 ± 168,39 мм2 соответственно) в исходном состоянии выше аналогичных показателей больных с ПЭ (58,86 ± 2,25 мм и 3329,33 ± 106,42 мм2 соответственно) и с ВГЭ (68,01 ±2,66 мм и 2420,52 ± 139,68 мм2 соответственно).

На фоне гипокапнической гипервентиляции соотношение параметров ССВП было таким же, как и в исходном состоянии, но достоверность различий между группами сглаживалась. Во время нагрузки площадь ССВП у больных со всеми типами приступов увеличивается, амплитуда ССВП у пациентов с ВГЭ и ПГЭ уменьшается, а у лиц с ПЭ несколько увеличивается, что свидетельствует об относительно нормальном уровне функционирования их мозга и, возможно, о более благоприятном течении заболевания. После снятия нагрузки у больных с ПЭ и с ПГЭ достоверными являются меньшая площадь (3674,00 ± 69,54 и 4165,24 ± 229,03 мм2 соответственно) и большая максимальная амплитуда (84,19±3,33 и 50,83±1,8 мм).

При ЭНМГ установлено, что у здоровых людей преобладают амплитуда Н-рефлекса и соотношение максимальных амплитуд Н/М над соответствующими показателями пациентов с эпилепсией, отражающее дезорганизующие супраспинальные влияния на периферический сегментарный аппарат у больных и его удовлетворительное функционирование у контрольной группы.

Установлено, что у пациентов с ПГЭ и ПЭ площадь Hmin (1,90 ±0,039 мВ*мс) и отношение максимальных амплитуд Н/М (30,50 ± 0,28%) меньше соответствующих параметров у больных с ПЭ

(3,03 ±0,8 мВхмс и 40,37 ±0,08% соответственно). Это свидетельствует о более выраженных тормозных межприступных механизмах у больных с ПГЭ и сниженной функциональной активности сегментарных мотонейронов. У лиц с ПЭ амплитуда Нтах больше, чем у пациентов с ВГЭ, но остается в пределах нормальных значений.

Результаты работы демонстрируют, что только комплексный подход позволяет дать сравнительную оценку функциональных характеристик больных с различными типами приступов.

Корреляционный анализ нейрофизиологических параметров с длительностью заболевания выявил, что при увеличении длительности заболевания у больных с ПГЭ и ВГЭ достоверно усиливаются су-праспинальные влияния на мотонейронный сегментарный аппарат, снижая его активность, у лиц с ВГЭ нарастает фоновое напряжение регуляторных систем, а у пациентов с ПЭ уменьшается площадь ССВП.

Проведен корреляционный анализ электрофизиологических характеристик больных эпилепсией с различными приступами. Установлено, что внутрисистемные отношения нейрофизиологических показателей функциональной организации нервной системы больных эпилепсией с ПЭ, ПГЭ и ВГЭ носят специфический характер.

Функциональная организация нервной системы здоровых людей характеризуется большей «диффузностью» внутрисистемных связей в исходном состоянии, увеличением их количества на фоне гипервентиляции и сохранностью многосложной структуры после ее завершения, что свидетельствует о физиологичности системных механизмов адаптации.

Функциональная организация нервной системы больных эпилепсией с первично-генерализованными приступами характеризуется наличием наибольшего количества сильных корреляционных связей: положительная между характеристиками а-ритма ЭЭГ, негативная между параметрами КИМ (ИН и ПАРС), отрицательная между ПАРС и ССВП и положительная между амплитудой и площадью ССВП. В структуре системы имеются связи средней силы: положительные между ИН и площадью ССВП, площадями а-ритма и ССВП, площадью ССВП и частотой ЭЭГ, отрицательная между частотно-мощностными параметрами ЭЭГ, а также слабые позитивные - между ИН и амплитудой ССВП, площадью ССВП и площадью а-ритма, частотой ЭЭГ и площадью ССВП. На фоне гипокапнической гипер-

вентиляции происходит реорганизация уже существующих связей с их небольшим уменьшением, образование патологических связей и более значимый распад после отмены нагрузки в сравнении с двумя другими группами. Данную систему отличает более жесткая программа «поведения», высокая готовность к реализации приступа и более выраженное нарушение адаптационных механизмов, что отражает патологическую модель системной деятельности.

Функциональная организация нервной системы больных с ВГЭ, подобно таковой у больных с ПГЭ, характеризуется перестройкой исходных связей на фоне гипервентиляции и их распадом после отмены нагрузки, меньшим, чем у больных с ПГЭ, и большим, чем у лиц с ПЭ. В исходном состоянии установлены сильные корреляционные связи между амплитудно-мощностными показателями ЭЭГ (отрицательная), показателями а-ритма ЭЭГ (положительная) и ССВП (позитивная), а также связи средней силы: положительные между ИН и ПАРС, мощностью ЭЭГ и амплитудой ССВП, негативные между ПАПР и ИН, ИН и частотой ЭЭГ, частотой ЭЭГ и амплитудой ССВП. В структуре функциональной системы имеются слабые связи между частотой ЭЭГ и площадью ССВП (отрицательная) и площадями а-ритма и ССВП (положительная), что также характеризует данную систему как патологическую, но с меньшим нарушением адаптационных механизмов по сравнению с пациентами первой группы.

Функциональная организация нервной системы больных с парциальными приступами отличается наличием наименьшего количества сильных корреляционных связей (положительные между показателями ССВП и а-ритма ЭЭГ). Имеются отрицательные связи средней силы между ПАРС и площадью ССВП, ИН и ПАРС, а также слабые между частотно-мощностными показателями ЭЭГ (отрицательная), мощностью ЭЭГ и площадью ССВП (негативная), площадью ССВП и амплитудой ЭЭГ (позитивная), ПАПР и частотой ЭЭГ (негативная), общей мощностью и амплитудой а-ритма ЭЭГ (отрицательная), амплитудой а-ритма и характеристиками ССВП (позитивные), ПАПР и амплитудой ССВП (положительная). На фоне гипервентиляции происходит перестройка и небольшое усложнение внутрисистемных связей с последующим распадом после гипервентиляции (менее выраженный, чем в двух других исследуемых группах), что указывает на сравнительную сохранность адаптационных механизмов.

выводы

У больных эпилепсией с парциальными приступами частота припадков ниже, ремиссии дольше, уровень субъективного контроля над важными событиями жизни, включая производственную деятельность, выше, чем у пациентов с генерализованными приступами. У лиц с генерализованными приступами в трети случаев выявлено отсутствие ремиссии, им свойственна большая личностная тревожность, преимущественно выраженная у больных со вторично-генерализованными приступами.

Пациенты с эпилепсией с наличием инвалидности характеризуются сравнительно низкой социальной адаптацией и мотивацией к выздоровлению, более высокой личностной тревожностью и депрессией, ведущим механизмом психологической защиты является регрессия поведения. Пациентам без стойкой утраты трудоспособности присущи более высокие субъективный контроль над жизненно важными событиями, включая профессиональную деятельность, мотивация к выздоровлению, низкая личностная тревожность и отрицание болезни в качестве ведущего механизма психологической защиты.

Функциональное состояние больных эпилепсией с генерализованными приступами характеризуются более выраженной дезорганизацией а-ритма, пациентов с первично-генерализованными приступами отличает более выраженная реакция электроэнцефалограммы на гипервентиляцию в сочетании с меньшей функциональной активностью периферического сегментарного аппарата, а также умеренная исходная симпатикотония, избыточная на фоне нагрузки, и умеренное напряжение регуляторных систем, что может отражать нарушение адаптационных механизмов; при вторично-генерализованных приступах высокая симпатикотония определяется в исходном состоянии, во время гипервентиляции и после ее завершения.

Больные с парциальными приступами отличаются сравнительной сохранностью а-ритма, относительно нормальным уровнем функционирования головного мозга в совокупности с большей активностью периферического сегментарного аппарата и умеренными симпатическими влияниями на фоне нагрузки, что указывает на оптимальные процессы адаптации и сохранность их компенсаторных ресурсов.

5. Функциональная организация нервной системы больных со всеми типами приступов характеризуется общими сильными корреляционными связями между максимальной амплитудой и общей площадью соматосенсорных вызванных потенциалов и усредненной амплитудой и площадью а-ритма. Лица с первично-генерализованными приступами отличаются наибольшим числом сильных внутрисистемных связей, которые наряду со слабыми связями и связями средней силы на фоне гипервентиляции реорганизуются, начинают распадаться, а после отмены нагрузки уменьшаются в 3 раза, что отражает нарушение процессов адаптации и патологические модели системной деятельности.

6. Пациенты с парциальными приступами выделяются наличием наименьшего количества сильных корреляционных связей, их перестройкой и небольшим увеличением в сочетании со слабыми связями и связями средней силы на фоне нагрузки, а также менее выраженным уменьшением после ее отмены, что свидетельствует о сохранности функциональных резервов.

7. Для дифференцированного диспансерного наблюдения больных эпилепсией необходимо не только определять тип приступа, но и оценивать функциональную активность головного мозга, состояние вегетативной регуляции и периферического сегментарного аппарата, что позволит оценить функциональную организацию их нервной системы и подобрать рациональную терапию. Выявление уровня общего субъективного контроля, включая производственную сферу, мотивации к выздоровлению и личностной тревожности в сочетании с выделением ведущего механизма психологической защиты создадут возможность определения уровня социальной адаптации и приверженности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам-неврологам и эпилептологам амбулаторной практики рекомендовано дополнить программу обследования больных эпилепсией методами кардиоинтервалометрии, регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов и электронейромиографией наряду со стандартно проводимой электроэнцефалографией для определения функциональной активности головного мозга, вегетативной нервной системы и периферического сегментарного аппарата. Необходимо

также проводить психологическое исследование для выявления уровня общего субъективного контроля важных жизненных событий в сочетании с ответственностью за профессиональную деятельность, мотивации к выздоровлению, уровня личностной тревожности, депрессии и ведущего механизма психологической защиты.

При оценке эффективности проводимого лечения у больных эпилепсией следует учитывать сохранность а-ритма, реакцию ЭЭГ на нагрузку, изменение параметров соматосенсорных вызванных потенциалов, вегетативное обеспечение в сочетании с функциональной активностью периферического сегментарного аппарата.

Дезорганизация а-ритма, высокая реакция ЭЭГ на функциональную нагрузку, снижение амплитуды вызванных потенциалов головного мозга на фоне нагрузки, преобладание симпатической регуляции, напряжение регуляторных систем в совокупности со сниженной активностью периферического сегментарного аппарата отражают высокую эпилептическую активность и недостаточную эффективность терапии.

При выявлении низких уровней общего самоконтроля важных жизненных событий, включая профессиональную сферу, мотивации к выздоровлению, высокого уровня личностной тревожности и депрессии, ассоциированных с механизмами регрессии, необходимо проводить их психологическую коррекцию с целью улучшения качества социальной жизни и повышения приверженности терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Механизмы психологической защиты больных эпилепсией и факторы, их определяющие / А. Ю. Кривцова, В. А. Жаднов, Н. В. Яковлева // Рос. медико-биологический вести. - 2012 -№2.-С. 169-172.

2. Роль специфических личностных особенностей больных эпилепсией в терапии заболевания / А. Ю. Кривцова, В. А. Жаднов, Н.

B. Яковлева // Справочник врача общей практики. - 2012. - N° 9. -

C. 21-24.

3. Сравнительная структурно-функциональная характеристика больных эпилепсией с парциальными и генерализованными эпилепти-

ческими приступами / А. Ю. Кривцова, В. А. Жаднов // Рос. медико-биологический вести. - 2012. -№ 4. - С. 107-102.

4. Психологические особенности больных эпилепсией и их роль в терапии заболевания / А. Ю. Кривцова, В. А. Жаднов, Н. В. Яковлева // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. -№ 4. - С. 27-29.

5. Применение нейрофизиологических методик (ЭЭГ и кардиоинтер-валометрия по Р. М. Баевскому) в ранней диагностике типа эпилептического приступа / А. Ю. Кривцова // Материалы X Юбилейной научно-практической конференции «Поленовские чтения» // Рос. нейрохирургический журн. им. проф. АЛ. Поленова.-2011.-Т. З.-С. 68-69.

6. Сравнительная функциональная характеристика парциальных и генерализованных эпилепсий / А. Ю. Кривцова // Материалы VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых // Вестн. РГМУ. - 2011. - № 1. -С.246.

Прочие публикации

7. Психологические ресурсы, обеспечивающие комплаентность больных эпилепсией / А. Ю. Кривцова, В. А. Жаднов, Н. В. Яковлева // Materialy VIII Mi<?dzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Nauka i inowacja - 2012». - Przemysl : Nauka i studia, 2012.-Vol. 15.-P. 69-73.

8. Нейрофизиологическая характеристика типов эпилептических приступов (парциальных и генерализованных) с позиции теории функциональных систем П.К. Анохина / А. Ю. Бобкова, В. А. Жаднов // Материалы 1-й международной научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск : Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. - С. 36-39.

9. Определение типа эпилептического приступа на этапе ранней диагностики эпилепсии / А. Ю. Бобкова, В. А. Жаднов // Материалы ежегодной научной конференции университета / под ред. М. М. Лапкина. - Рязань : РИО РязГМУ, 2010. - С. 58-60.

10. Различие механизмов развития парциальных и генерализованных эпилептических приступов с позиции теории функциональных систем / АЛО. Бобкова // XVIII итоговая научная конференция сту-

дентов и молодых ученых с международным участием / под ред.

B. Н. Муравьевой.- Ставрополь : АГРУС, 2010. - С. 693-698.

11. Сравнительная функциональная характеристика парциальных и генерализованных эпилепсий / А. Ю. Бобкова, В. А. Жаднов // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию неврологической службы в Рязани / под ред. А. С. Старикова, А. Н. Бирюкова. - Рязань : РИО РязГМУ, 2010. - С. 105-109.

12. Хирургическое лечение нормотензивной гидроцефалии с эпилептическим синдромом / А. Ю. Бобкова, В. А. Жаднов // Редкие клинические наблюдения : сб. науч. тр. / под ред. В. Г. Аристархо-ва. - Рязань : РИО РязГМУ, 2010. - С. 31-34.

13. Эпилепсия как одно из наиболее стигматизирующих заболеваний в современном обществе / А. Ю. Бобкова, В. А. Жаднов // Материалы ежегодной научной конференции университета / под ред. М. М. Лапкина.-Рязань : РИО РязГМУ, 2010. - С. 55-57.

14. Возможности применения метода кардиоинтервалометрии и элек-тронейромиографии у больных эпилепсией / А. Ю. Кривцова, В. А. Жаднов // Материалы ежегодной научной конференции университета / под ред. М. М. Лапкина. - Рязань : РИО РязГМУ, 2011. -

C. 31-33.

15. Возможности применения метода кардиоинтервалометрии у больных эпилепсией на раннем этапе диагностики / А. Ю. Кривцова // Актуальные проблемы неврологии : сб. тр. 4-й науч.-практ. конф. неврологов с междунар. участием / под ред. А. А. Скоромца, Е. Р. Баранцевича, Г. Ю. Пениной. - Сыктывкар, 2011. - С. 91-93.

16. Клинический случай сочетанной патологии - эпилепсия и рассеянный склероз / А. Ю. Кривцова, В. А. Жаднов, Л. В. Лорина // Соче-танная патология в клинической практике : сб. науч. тр. / под ред. О. М. Урясьева. - Рязань : РИО РязГМУ, 2011. - С. 62-64.

17. Корреляция кардиографических параметров и параметров сомато-сенсорных вызванных потенциалов у больных с парциальными и генерализованными типами эпилептических приступов / А. Ю. Кривцова // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых / под ред. И. Э. Есауленко, В. А. Лазаренко, К. Ш. Зиятди-нова. - Воронеж, 2011.-С. 139-141.

18. Механизмы психологической защиты больных эпилепсией / А. Ю. Кривцова, В. А. Жаднов, Н. В. Яковлева // Материалы XI между-

народной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» / под общ. ред. Н. В. Яковлевой. - Рязань : РИО РязГМУ, 2011. - С. 442-449.

19. Мотивация больных эпилепсией на выздоровление и факторы, ее определяющие / А. Ю. Кривцова // Материалы XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» / под ред. Н. В. Яковлевой. -Рязань : РИО РязГМУ, 2011. - С. 432-435.

20. Особенности психологического статуса больных эпилепсией, имеющих группу инвалидности / А. Ю. Кривцова, В. А. Жад-нов // Материалы ежегодной научной конференции университета / под ред. М. М. Лапкина. - Рязань : РИО РязГМУ, 2011. - С. 34-36.

21. Факторы, определяющие основные виды механизмов психологической защиты у больных эпилепсией / А. Ю. Кривцова // Материалы XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» / под ред. Н. В. Яковлевой. - Рязань : РИО РязГМУ, 2011. -С. 435-441.

22. Факторы комплаентности больных, страдающих эпилепсией / А. Ю. Кривцова, В. А.Жаднов // Сборник научных трудов, посвященный 30-летию ГБУ РО ОКБ / под ред. А. А. Низова. -Рязань, 2012.-С. 146-147.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГЭ вторично-генерализованный эпилептический приступ

ИН индекс напряжения регуляторных систем

КИМ кардиоинтервалометрия по Р. М. Баевскому

ПАПР показатель адекватности процессов регуляции

ПАРС показатель активности процессов регуляции

ПГЭ первично-генерализованный эпилептический приступ

ПЭ парциальный эпилептический приступ

ССВП соматосенсорный вызванный потенциал

ЭНМГ электронейромиография

ЭЭГ электроэнцефалография

Нтш минимальный Н-рефлекс

Нтах максимальный Н-рефлекс

Н/М соотношение амплитуд максимальных Н-рефлекса и М-ответа

КРИВЦОВА Александра Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ПАРЦИАЛЬНЫМИ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ПРИСТУПАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.02.2013 г. Формат 60><84 '/i6. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8 Тел. (4932) 32-95-74, e-mail: rioivgma@mail.ru