Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная клиническая оценка результатов трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, выполненной аппаратом СПП-20

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Р Г Б ОД

На правах рукописи

1 3 МАЙ 19УЙ

УДК 616. 386—089—071

ПУЛАТОВ Дониер Анварович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКИ, ВЫПОЛНЕННОЙ АППАРАТОМ СПП—20

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1996 г.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Второго Ташкентского государственного медицинского института Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор 3. Р. Янгибаев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. П. Прохорова.

доктор медицинских наук, профессор Л. Т. Наджимитдинов.

Ведущее учреждение: Ташкентский научный, центр хирургии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Защита диссертации состоится 1996 г.

в часов па заседании специализированного совета Д 087.09.01 во Втором Ташкентском государственном медицинском институте Министерства здравоохранения Республики Узбекистан (700109, Ташкент, ул. Фароби, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Второго Ташкентского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Асраров А. А,

ОЩДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Дктгальносгь проблемы. Ведущее место среди сгенозируыдшс и обтурирующих поражений желчевиводящшс протоков /ЖВП/ пренад-леяит доброкачественным стенозам /ДС/ большого сосочка /ЕС/ двенадцатиперстной кишки /ДПК/«причиной которых,чаще всего,являются камни и рубцово-воспалительнне сужения амцулы ЕС ДПК /В.У.Раднаев,1990;С.Г.Шаповальянц и соавт, ,1991,•В.В.Вахидов и соавт., 1992;йЛсМе*0'-, 1991 и др./..

Недооценка и неадекватная коррекция данной патологии приводит к неблагоприятным результатам лечения и необходимости повторных вмешательств на ЖШ. Установлено, что в 15-32$ случаев» при операциях на желчном пузыре и протоках,имеются прямые показания к вмешательству на'ЕС ДПК /А.М.0жех,1989;Ю.В.1;инбв и соавт. ,1989;0.МеМа е^ а1 .,1989 и др./,а более чем в 5С$ повторных операций на ЖВП производятся во поводу ДС ЕС ДПК /В. В. Виноградов и соавт.,1985;0.Б.Ыилонов и соавт.,1986;Ю.А.Тетерев-леев,1987; ,1978 и др./.

В последнее время,при лечении больных с ДС ЕС ДПК,приоре-тет отдается прямым вмешательствам на' ЕС. ДПК - папиллосфинкте-ротомии /ИСТ/ и папаллосфинктеропластике /ШП/. Однако, дискута-бельными остаются вопросы о протяженности рассечений сосочка, целесообразности наложения швов на его .края,дренировании общего желчного протока /ОВД/,показаниях и противопоказаниях к операции и др.Высокие показатели осложнений /¿¿3,6-66,2$/,деталь -ности /15-22,1$/ и неблагоприятных отдаленных результатов /6,928,3$/ делают необходимым совершенствование имеющихся,разработку и внедрение новых способов коррекции ДС ЕС Д1ДК.

Применений в клинической практике сшивающего аппарата СШЬ-20 /М.Й.Кузин и соавт., 1982;У.А,Арипов и соавт. ,1984;М,Й. Данилов и соавт.,1986;З.Янгибаев,1987/,новых способов коагуля-ционной ПСТ /К.Р.Исмаилов и соавт.,1992;З.Янгибаев и соавт., 1992/,а также,получившая в последнее время распространение эндоскопическая ИСТ /У.А.Арипов,1991;А.0,Ермолов и соавт,,1991; Н.ВЛ'шшшов,1Э91;Л,0еепе* ^ о1 • .1983; <гЬ а1. Д989

и др./ значительно упростили технику,уменьшили трав*.«атичность вмешательства,устранили отрицательное воздействие традиционного шовного материала.

Наиболее объективную оценку Эффективности способа лечения ДС ЪС ДНК можно дать только на основании комплексного изучения и сравнительного анализа результатов различных способов коррекция данной патологии.

Вышеизложенное побудило нас провести исследование по затронутым вопросам,решение которых определяет.актуальность настоящего исследования.

Це^ы? исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных ДС ЕС ДПК,путем сравнительного изучения результатов транедуоденальной ПОП с коагуляционной и эндоскопической ИСТ и выбора оптимального способа коррекции данной патологии.

Задачи

1. Изучить непосредственные и ближайшие результаты трансдуоденальной ПСИ, выполненной аппаратом СШ-20, выявить причины осложнений и летальности,наметить пути их снижения.

2. Изучить отдаленные результаты трансдуоденальной ПШ, выполненной аппаратом СШ-20, выявить причины неблагоприятных результатов я наметить пути их улучшения.

3. Цровести сравнительный анализ' результатов трансдуоде -нальной ПСП.коагуляционной и авдоскопической ПСТ.дать клиническую оценку и уточнить показания к каждому из указанных спосо -бов коррекции ДС БС ДОК.

Научная новизна.

1. ¿¡первые на основании комплексного изучения состояния органов гепатопанкреатобилиарной зоны /ОШБЗ/ проведена оценка отдаленных результатов трансдуоденальной ШП,выполненной аппаратом СПЛ-20.

2. Впервые в сравнительном аспекте изучены результаты трансдуоденальной ВС11, выполненной аппаратом С1Ш-20, коагуляционной и эндоскопической ПСГ,определено место каждого из способов в лечении больных с ДС ЬС ДИК.

3. Впервые изучена зависимость отдаленных результатов лечения от степени,протяженности ДС ВС ДПК и длины рассечения стеиозированного сосочка.

4. Впервые в клинической практике применен способ 1М1 компрессионным швои,предложен новый способ компрессионной ПСИ с применением кот/лреескоиио;? металлической клеммы.

Практическая ценность. На основании изучения результатов лечения больных с ДС ЕС ДОК,показана 8ф£ективность применения аппарата СПП-20 и компрессионного шва дат выполнения трансдуоденальной ПСП,конкретизированы показания.к трансдуоденальной: ПСП, коагудяционной и эндоскопической ШТ.Обоснована необходимость раннего- выявления и коррекции ДС £С ДПК, диспансерного .. наблюдения и реабилитации больных с осложненным течением заболевания.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ компрессионной ШП, значительно упрощающий технику операции и ускоряющий время ее выполнения. , '

Основные положения.выносимые на защиту»

1. Применение различных способов коррекции ДС ЕС ДПК в хирургической практике,делает необходимым конкретизацию показаний и определение места каддого из способов при лечении больных с данной патологией.

2. Качество результатов хирургического лечения больных о ДС ЕС ДПК определяется исходным состоянием ССП1БЗ, степенью »протяженностью стеноза и длиной рассечения сосочка.

3. При протяженных стенозах и гипердилятации ОЖП вмешательство на ЕС ДПК недостаточно для адекватного дренирования про-токовой системы и требует расширения объема вмешательства.

4. Разработанный способ компрессионной ПСП с применением металлической компрессионной клеммы снижает травматичность,упрощает и ускоряет выполнение операции.

Апробация таботц. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученных Второго Таа ГосШ,посвященной 600-летио М.Улухбека,25-27 апреля 1994 г.;на итоговой конференции Второго ТашГосШ,январь 1995 г.;на научно-практической конференции с мевдународным участием "Новые методы диагностики и лечения в медицине",12-13 мая 19Э5 г. в НИИ иммунологии МЗ РУз;на объединенной научной конференции кчфедр госпитальной хирургии,общей хирургии и ОХТА Второго ТашГосШ, 20 мая 1995 г.;на объединенной научной конференции кафедр госпитальной, общей хирургии Второго ТашГосШ и экспортной -комиссии специализированного совета Д 087.09.01,26 марта 1996 г.

Публикации. Но теме диссертации опубликовано 5 научных работ и 1 изобретение,

Внедрение. Результаты исследования применяются при лечении больных с ДС ВС ДДК в хирургическом отделении больницы Ташкентского района Ташкентской области,в хирургическом отделении больницы №2 Медико-санитарной части Ташкентского авиационного объединения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на русском языке на страницах машинописи,состоит из введения,обзора литературы,материалов и методов исследования.трех глав собственных исследований,заключения,выводов,практических рекомендаций и списка литературы,состоящего из 147 отечественных и 100 зарубежных источников.Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено изучение и сравнительный анализ результатов транедуоденальной ПСП,выполненной аппаратом ШШг-20 у 154 больных,коагуляционной ПСТ у 24 больных,в 10 случаях дополненной наложением компрессионного шва и.эндоскопической ПСТ у 56 больных,произведенных по поводу ДС ЕС ДПК в отделении хирургии печени и желчных протоков КБ №1 Минздрава РУз,хирургическом отделении ГОБ №2 г.Ташкента и хирургическом отделении НРБ Ташкентского района Ташкентской области в период с 1982 по' 1395 г.В соответствии с договором,в работе были частично использованы данные эндоскопической ПСТ /26 больных/,выполненной в Институте хирургии им.А.А.Вишневского АМН России.

Распределение больных по полу и возрасту цредставлено в таблице 1.

, Показаниями к вмешательству на ЕС ДПК у 176 /75,2$/ больных был рубцово-воспалительный стеноз,у 46 /19,7$/ - фиксированный камень ВС ДПК,у 8*/3,4$/ - полип БС ДПК и у 4 /1,7?/ -синдром "слепого мешка" после ранее наложенного холедоходуоде-ноанастомоза /да/.Наиболее часто'ДС БС ДПК сочетался с кальку-дезным холециститом - у 196 /83,7$/ больных,хроническим панкреатитом - у 126 /53,8$/ и холедохолитиазом - у 108 /46,2$/ больных.Механическая желтуха при поступлении отмечена у 60 /25,6$/ больных.

Трансдуоденальная ПСП выполнялась аппаратом СПП-20, предложенным М. В.Даниловым и соавт.,/1982/ и предназначенным для на-

- б -

• ! '

)

О*

£ Z

! in . t,-fcjS i

í

V

3 *

Ф

■í lo

Oro

• , 5 ol

sí ä

3

. s

С W

X

О

а

i

■ * .

S

a

Q-

Ш

■s о.

л

5

6 %

l£¡

<*■ j Г •

о -r-r-

sC ■< '

Распределение оперированных больных по полу и возрасту

Возраст ! Пол ! Все ГО

/лет/ ! женщины ' 1 мужчины ! абс. %

1 абс. % 5 абс. % !

До 20 3 75,0 1 25,0 4 1,7

21-30 10 90,9 1 9,1 11 4,7

31-40 • 28 89,3 3 9,7 31 13,7

41-50 46 89,2 5 9,8 -51 ' 22,0

51-60 61 82,4 ' 13 17,6 74 31,8

61-74 45 83,3 9 16,7 54 23,3

.. . 75 и ■

старше.. 6 66,7 3 33,3 9 3,2

Всего... 198 84,6 36 .15,4 234 100,0

лоаения двухстрочечного скобочного танталового шва длиной до 20 мм и рассечения тканей между ниш.

Для выполнения коагуляционной ПСТ использовались два ввда коагудяционных пашшюсфинктеротомов, созданных академиком У. А. Ариповым и соавт./1987/.У 10 больных,при протяженности стеноза 15-20 мм и более .дополнительно к коагуляционной ЛОТ применялось наложение компрессионного шва /рис.1/,представляющего собой ат-рашатическув нить / 2/0,3/0 /,на которую надевается металлическая или поливинилкапроновая трубка длиной 10 мм и диаметром 2 мм,накладываемая на переднюю стенку ЕС ДИК на уровне 11 часов по циферблату,В результате сдавленна и последующего некро-еа тканей,через 2-3 недели шов отпадает с образованием компрессионного холедоходуодёнального соустья.

Непосредственные и бликайше /в течении первого года после операции/ результаты лечения у 163 из 234 больных с ДО БС ДПК изучены путем ретроспективного анализа историй болезни.

Отдаленные результаты трансдуоденальной ШГ, выполненной апп:лщгомЧЛШ-20 изучены у 13И /85,7$/ больных: в сроки от 1

года до 5 лет - у 87,от 6 до 10 лет - 22 ив сроки свыше 10 лет - у 23 пациентов.В стационарных условиях обследовано 45 /34,12/,в амбулаторных - 12 /9,12/ пациентов,у 75 /56,82/ отдаленные результаты изучены по данным анкетного опроса.

Отделенные результаты коагудяционной ПСТ в срока от 1 до 4 лет изучены у 23 /95,больных /22 амбулаторно и 1 стационарно/, эндоскопической ПСТ в сроки от 1 до 7 лет - у 46 /82,12/ больных /19 стационарно,4 амбулаторно и 23 анкетным методом/.

Таблица 2.

Методы обследования больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

Методы обследования ! Число больных

Клинико-биохимические исследования 211

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости 64

Контрастное исследование ЖТ 21

Релаксационная дуоденография 39

Выделительная холангиография 12

У 3 И - . ' ■ 48

§ Г Д С 111

Р П X Г 20

Радаокзотопкое асеьирование печени 15

Исследование иелудочного сока 91

Дуоденальное зондирование 76

Методы обслодоьания больных в бдиаайшем и отдаленном послеоперационное периода представлены в таблице 2.

Оценка отдаленных результатов проводилась на основании субъективных и объективных д&нных по трахбальной системе: результат расценивался как хороший при отсутствии жалоб и объективных изменонля со сторона 0ШБЗ;эсли у больных при грубых нарушениях диеты,отмечались приступы панкреатита и холангига, но меньшей интенсивности и продолжительности,чем до операция, то результат расценивался как удовлетворительный;при огсутот- ' вин э^екта операции,рецидиве заболевания,рестенозе БС Д1и ре-г зультат СЧИТ.НЛС,<! плохим.

Статистическая обработка данных и вычисления средних ве- ' личин выполнены на компьютере ЧЕМ - 486 ОХ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И Ж ОБСУЖДЕНИЕ

На 154 операции трансдуоДенальной ШП, выполненной аппаратом СПП-20 осложнения отмечены у 30 /19,5%/ больных,а общая послеоперационная летальность составила 2,6%.Специфические осложнения наблвдались у 15 /9,7$/ больных и в 2 /1,3$/ случаях привели к летальному исходу.

Самым частым - 12 /7,8$/ больных - и наиболее тяжелым осложнением был послеоперационный панкреатит: оба летальных исхода были обусловлены развитием его некротической форыы.До ли- . тературным данным,послеоперационный панкреатит встречается у 0,7 - 45,3$ оперированных,с летальностью 50 - 85$.

Основной причиной развития панкреатита,в наших наблюдениях, было неадекватное рассечение степозированного ЕС ДПК /14 мм/. Как показвают наши исследования,из 92 больных с протяженностью ПСП,в среднем около 20 км,лишь у 5 наблкщалось кратковременное повышение амилазы мочи без клинических признаков панкреатита.

Желчеистечение после трансдуоденальной ШП отмечено у 2 /1,3$/ больных,причем в обоих случаях причиной его было раннее / на 3 и 4 сутки после операции / выпадение дренажа из пузырного протока.У обоях больных оно прекратилось самостоятельно с последующим благоприятным исходом /в одном случае после вскрытия и дренирования подпеченочного абсцесса/.По литературным дангш.1,частота гэлчаксгеченая после традиционной ПСГ и ПСП отмечается у 1,9-2,5$ оперированных.

В блкза&яем нослеопергхцкояшм периоде,в течении первого года поело операции,'обследованы 61 пациент. 45 /73,£$/ из них вообще не предъявляло жадоб,13 /21,3$/ больных беспокоили незначительные тупые боли в'зпигастрии и правой подреберьё.сопро-воадаициеся явлениям! диспепсии,при нарушениях диеты,физичес-ко! з психической перегрузив.У 2 /3,28$/ больных из 3 повторно обратившихся в стационар отмечены неблагоприятные последствия траисдуодональной ПСП.а у 1 /1,64$/ - развилось осложнение эхи-нокохкэктомии /нагноение ост,точкой полости/ из печени,произведенной едномомнтно с ПСШПрияиной плохого результата у одной больной било оставлег.ке ».раг.лэнта дрена«а Кпра в ,0Ш1'/больная -

Распределение больных по группам отдаленных результатов и срокам обследования

Сроки ! Число ! Отдаленные результаты

обследования, больных! хороший 1 удовлетво - ! плохой /лет/ - рительный

! ! абс. % ! абс. % 1 а<5с, %

1-5 87 67 77,0 18 20,7 2 2,8

6-10 22 17 77,3 4 18,2 1 4,5

Свыше 10 23 ' 18 78,3 4 17,4 1 4,3

Всего... 132 102 77,3 26 19,67 4 3,03

оперирована -с- благоприятным исходом!/,у второй - частые приступы панкреатита, как причина неадекватного дренирования билио-панкреатического дерева /длина ПСЛ - 13 мм/.

Отдаленные результаты трансдуоденальной ПСП,выполненной аппаратом. СПП-20 в срока от '1 до 12.дет изучены у 132.пациентов. Хорошие результаты отмечены у 102 /77,3#/ обследованных, удовлетворительные - у 26 /19,67$/ и плохие - у 4 /3,03$/ больных. В таблице 3 представлено распределение больных по срокам обследования и грушам отдаленных результатов.

Во всех 4 случаях плохих результатов у больных были выявлены признаки холедохолитиаза.Однако,надо отметить,что у одной больной на 9 сутки после операции,перед удалением дренажа из пузырного протока выполнена фастулограмма.на которой были подозрения на наличие "забытого" камня ОШ,поэтому в данном случае холедохолитиаз расценен как реэвдуальный.У 2 больных был выявлен рестеноз БС ДОК,проявляющийся частыми приступами панкреатита,в 2 других случаях рецидив заболевания носил аюр-щ обострения холангита.Оричинами рестеноза в обоих сдучаях было недостаточное рассечение стенозированного БС ДПК /13 и 14 мм/ без захвата сфинктерной части.У больных с рецидивирующим ! холангитом при ДС Ьс ДПК 1 степени /диаметр ОШ 22 и 25 мм / ПСП протяженностью 15 мм оказалась неадекватной для полноценного дренирования билиарного дерева,что,в свою очередь приве ло к застою желчи,сохранению вялотекущего холангита и последу-

Отдаленные результаты 'трансдуоденальной ОСП -в зависимости от характера ведущего поражения .....

Ведущее • I Число ! - Отдаленный результат

поражение I больных! хороший I удовлетво- I плохой

..... ... -. ...... . рительный ....

-_1_1абс. % 1абс. % 1абс. _&

Рубцово-воспа- V

лительный сте-

яоз вс дак 99 75 75,76 21 21,21 3 3,03

1 степени 26 . 20 76,9 6 23,1 - -

П степени 49 39 79,6 . 9 18,4 1 2,0

Ш степени 24 15 62,5 7 29,2 2. 8,3

Фиксированный

камень ВС ДПК 28 24 85,7 3 10,7 1 3,6

Полип БС ДПК 3 2 66,7 1 33,3 - -

Синдром "сле-

пого мешка" 2 - - 2 100,0 - -

щего образования камней.

Всем больным с плохими результатами операции было выполнено повторное вмешательство на ЖБП - двум наложен ХДА.двум -' произведена эндоскопическая ШТ. .

В группе больных с удовлетворительным результатом операции у 20 /76,9$/ обследованных причиной неполного выздоровления были периодические прлступы панкреатита,у 6 /23,хронического рецидивирующего холангита.Кроме того,в 9 /34,6%/ случаях были выявлены признаки хронического гепатита,у 2 больных переходящих в билиарный цирроз печени.

Наши исследовеаия позволили выявить ряд следующих закономерностей..

Более благоприятные отдаленные результаты трансдуоденаль-но£ ШЦ наблюдались в группах первично оперированных больных /83,2?/ хороших результатов,у больных с анамнезом заболевания до 5 лет /88,5%/ хороших результатов,а такке в группах больных .

10 - 15мм

18-А9 мм

| ¡-хорош"-"'

-ПЛОХО*

20 пн цУолыи«

Рио.2 Отдаленные результаты транедуоденальной ПСП

в зависимости от протяженности рассечения ЕС ДПК / в скобках указано'абсолютное число больных /.,

без сопутствующего панкреатита /88,9$ хороших результатов/ п. холангита /81,9$ хороших результатов/.

При анализе зависимости отдаленного результата от характера ведущего поражения выявлено,что лучшие результаты наблада-ются у больных,оперированных по поводу фиксированного камня БС ДПК.Менее выраженный эффект операции в группе больных о руО-цово-воспалительным стенозом ЕС ДПК овязан с большей частотой хронического панкреатита у данной категории больных /таблица 4/. Максимальное число хороших результатов,при этом,отмечено в группе больных со стенозом П степени - 39 /79,6$/,

Оптимальной протяженностью ПСП является 20 мм и более,когда частота хороших результатов достигает 84,5$ /рис.2/.

При выполнении дуоденографии у 34 /68$/ обследованных наблюдались явления дуоденобилиарного рефлнжса /ДЕР/, причем частота его возрастала по мере удлинения протяженности ПСП,опорожнение протоковой системы происходило в течении ближайших 10-15 минут.Чаце ДЕР отмечен у больных с гдашм НС II 20 кл и бо^эе П,

как правило,не усугублял состояния ОШБЭ.Дишь у 3 обследованных наблвдались признаки хронического холангига,обусловленные нарушением моторно-эвакуаторной ф.пжции ДПК.

С целью изучения функции печени,обследованные пациенты был и разделены на 3 группы.В 1-ю вошли 28 пациентов без признаков мвхащгсеской желтухи до операции;2-ю составили .14 пациен -тов с явлениями механической желтухи до операции /уровень би -лирубина 63,89±5,07 мкмоль/л /;в 3-ю группу вошли 6 больных с механической желтухой /уровень билирубина 145,44*24,33 мкмоль/л/ у которых в послеоперационном периоде развились явления печеночной недостаточности.-

При сравнении средних значений клинических и биохимичес -ких показателей в отдаленном послеоперационном периоде,у больных 1 и 2 групп по всем основным показателям, за исключением АЛТ,существенной разницы нет.Умеренное повышение АЛТ /0,71 ± 0,04 ммоль/ч х л / у больных 2-й группы можно связать с перенесенной до операции механической желтухой.У больных 3-й группы выявлены более существенные изменения:снижение общего белка /63,48 ± 1,29 г/л /.альбуминов /44,86*1,04 % /.сегментоядерных нейтрофилов /47,1$2,39$/,увеличение АЛТ /0,78±0,079 ммоль/ч х х л /.прямого билирубина /6,56±1,20 мкмоль/л /.лимфоцитов /42,15+2,68$/.

Выявлении е нг.рушения указывают на функциональные нарушения б печени,обусловленные активностью воспалительного процесса в гепатоцитах и нарушении.мембранно-клеточной проницаемости, /меренный характер отклонений подтверждает отсутствие тяжелых клеточных повреждений,что согласуется с клиническими наблюдениями.

При выполнении'радиоизотопной гепатосцинтиграфии 6 больным с хорошими отдаленными результатами операции,показатели поглагительно-ввделЕтельной функции печени практически не отличались от нортл ьных показателей.У 9 больных с упорным течение»;. холашжа отмечены отклонения как поглатительной /повышение ретенции индикатора в крови,снижение степени накопления его в крови/,так и экскреторной.функции печени /замедление появления индикатора в киыечнике/.

Наиболее объективную оценку способу лечения ÄG'BJ ДПК можно £ать на основании сравнительного изучения результатов.

3 таблица 5 представлены сравнительные данные частоты ос-

Сравнительные данные о частоте осложнений и летальности при трансдуоденальной ШП.коагу-• л яционной и эндоскопической ПОТ

Осл ожнения !Трансдуоденал. Жоагуляцион.!Эндоскопич.

! ИСП ! ПСТ 1 ПСТ ! п - 154 ! п - 24 ! п - 56 ! або. % !абс. % ! абс. %

Послеоперационный пашфватит 12/2/ 7,8/1,3/ 2 8,3 2 3,6

Желчеистечение 2 1,3 ■ - - -

Обострение холангита 1 0,65 _ 1 1.8

Забрюшинная флегмона - - - . 1 1.8

Кровотечение - - - 1 1.8

Всего... 15/2/ 9,7/1,3/ 2 8,3 5 8,9

Примечание: в скобках указано число летальных исходов

ложнений и летальности при трансдуоденальной ПСП.коагуляционной и эндоскопической ПСТ.

Послеоперационные осложнения трансдуоденальной ПСП наблюдались в 9,7$ случаях,причем у 2 /1,С$/ больных привели к летальному исходу.Осложнения после эндоскопической и когауляцион-ной ПСТ отмечены,соответственно,у 8,9£ и 8,3$ оперированных.

Как показывают наш наблюдения, не сколько меньшие показате-л и частоты осложнений при эндоскопической и коагуляционной ПСТ объясняются тем,что эти вмешательства чаще выполнялись у больных с менее выраженным стеноз'ом БС ДПК,причем и протяженность рассечения сосочка была намного меньше,чем при транцдуо-дннальноя ПСП.Применение' аппарата СДП-20 и компрессионных швов, у 10 больных,допол нившах коагуляционную ПСТ,позволило избежать таких осложнений ьак кровотечение из рассеченных краев ЕС дПК и образования забрюшинной регионы.

В 32 /оо, 4;?/ случатх эндоскопическая ПСТ выполнена боль-

_ щ

ПСП

Лсагупил. ПСТ

| |- хороший

- vj3ofeft«Y4&,

-WiDKOW

ЭчЗоскопичвск. ПС.Т

Рис. 3 Отдаленные результаты трансдуоденальной ПСП, коагуляционной и эндоскопической ПСТ /в скобках указано абсолютное число большое/

цым,поступившим с высоким риском оперативного вмешательства:^ 10 больных имелись явления механической желтухи,в 2 случаях сопровождавшиеся признаками печеночной недостаточности,/ 28. больных отмечена сопутствующая патология.30 больным с кальку -л езным холециститом после эндоскопической ПСТ,в "холодном пе-. риоде" была выполнена холецист эктомия в сочетании с ХДА. /з больным/, трансдуоденальной ПСП /2/,дренированном 0Ж1 по Керу /3/ и через пузырный проток /22/,У 1 /2,4$/ больного в послеоперационном периоде отмечена отечная форма панкреатита.Из 24 обследованных в отдаленном периоде у 20 /83,3$/ отмечен хороший резул ьтат.

У 8 /14,3$/ больных,ранее оперированных на ЛШ,эндоскопическая ПСТ позволила избежать повторной кровавой операции на протоках.В течении двухлетнего наблюдения,рецидива заболевания у данной группы больных не было отмечено.

Основной причиной значительного превосходства частоты хороших результатов трансдуоденальной ПСП и коагуляционной ПСТ является радикальность операции,то есть полнота устранения стеноза. Вычислено, что средняя протяженность рассечения БС ДПК.при транедуоденальной ШП составила 19,611,1 мл,при эндоскопичес-

кой ШТ - 11,3±1,2 ми,при коагул яционной ПСТ - 13,1±0,9 мм /14 больных/,а в 10 случаях,при протяженности стеноза 15-20 мм и более »дополнительно к коагуляционной ПСТ применялось наложение компрессионного шва.У 9 из них отмечен хороший отдаленный резул ьтат.у 1 - удовлетворительный.

В процессе работы,наш предложен технически более простой, менее травматичный и сокращающий время операции способ компрессионной ШШ с применением металлической компрессионной клеммы, состоящей из двух бранш длиной 10 мм /1 вид/ и 15 мм /2 вид/ и диаметром,соответственно,2 и 2,5 мм и зажимающего пружинящего механизма /рис.4/.Разведение бранш клеммы производится путем вставления мавду ними кончика зажима типа "москит".При накладывании клеммы,одна из ее бранш оказывается в просвете £С ЛПК,а другая на его передней стенке на уровне 11 часов по циферблату. При устранении кончика зажима,за счет пружинящего момента и упругости металла происходит.сдавленна /компрессия/ передней стенки БС ДПК между двумя бранщами клеммы, с последующим некрозом тканей и отпадением клеммы с образованием на 14-19 сутки компрессионного холедоходуоденального соустья.

У 4 больных с ДС БС ДПК,которым компрессионная ШП выполнена по данной методике отмечен благоприятный исход.

Причинами неудовлетворительных результатов эндоскопической ПСТ во всех 7 случаях был рестеноз БС ДПК. 6 больных оперированы повторно: 3 выполнена, трансдуоденальная ПСП,2 - эндоскопическая ПСТ и 1 наложен ХДА. Причинами удовлетворительных результатов у 8 больных был хронический рецидивирующий панкреатит, у 5 - холангит.у 1 - дуоденостаз.Все случаи удовлетворительных результатов коагуляционной ПСТ были связаны с приступами хронического панкреатита.

При сравнении отдаленных результатов трех указанных способов коррекции ДС БС ДПК выяснилось,что наибольшая частота хороших результатов эндоскопической ПСТ встречается при протяженности стеноза до 10 мм - 91,7$.Причиной несколько меньшей частоты хороших результатов трансдуоденальной ПОП и коагуля -ционной ПСТ,соответственно,86,4$ и 83,3$ является,присутствующая даже при самом тщательном выполнении операции травматиза-ция тканей,которая в послеоперационном периоде приводит к образованию спаек и,при некоторых условиях может быть причиной возникновения болевого синдрома.При .протяженности стеноза 20

мм и бйлее,рецидив заболевания после эндоскопической ПСТ достигает 60$,а частота плохих результатов трансдуоденальной ПСП остается минимальной - 6,9$.

При оценке отдаленных результатов в зависимости от степени стеноза наил учшие результаты после трансдуоденальной ПСП отмечены у больных со П степенью стеноза,а в группе больных после коагуляционной и эндоскопической ПСТ - с 1 степенью.Наихудшие результаты при всех трех способах вмешательств отмечены при Щ степени стеноза,более предпочтительнее после трансдуоденальной ПСП.

Значительное преобладание неблагоприятных результатов во всех трех грушах больных, при протяженных стенозах /20 мм и более/ и при Ш степени стеноза говорит о недостаточности одного вмешательства на ЕС ДПК для* адекватного лечения данной категории больных.

У больных с единичными мелкими конкрементами 0Ш, частота хороших результатов при всех трех способах коррекции ДС БС ДПК бшга примерно равна и составила при трансдуоденальной ПСП -78,4$,коагуляционной ПСТ - 81,8$,эндоскопической ПСТ - 78,9$.

Таким образом,исходя из вышеизложенного можно заключить, что при лечении больных с ДС БС ДПК необходим индивидуальный и дифференцированный подход к выбору способа коррекции заболевания, причем лучшие результаты лечения отмечаются при раннем выявлении и устранении стеноза.Применение аппарата СШ-20 и оригинальной г/етодики компрессионной ПСП для выполнения трансдуоденальной ПСП позволяет снизить число ослоянений и летальность данной операций.

ВЫВОДЫ

1. Применение аппарата СШ1-20 приводит к снижению частоты специфических осложнений /9,7$/ и летальности /1,3$/ ПСП, а также улучшению показателей ближайших результатов операции.

2. Оптимальный клинический эффект трансдуоденальной ШП отмечен у больных с фиксированными камнями БС ДПК /85,7% хороших результатов/ п рубцовнм стенозом П степени /75,^/.Неблагоприятные результаты отмечаются при длине ПСП до 15 мм и етздек-ватном дренирования ОЖП пря Ш степени ДС БС ДПК.

3. Ирг. яепротяаонном стенозе /до 10 да/ 1 степени и единичных асС'ольшиХ качнях ОНИ,эндоскопическая л кз&гуляционная (ЮТ по 5>-(м9кглвж>ст*д не уступают трансдуоденальной ПСП, у 6o.iv-

них о высоким операционным риском,первоначально выполненная эндоскопическая ОСТ уменьшает объем и траматичность последующего вмешательства и приводит к хорошим результатам.

4. ПСП аппаратом СШ-20 и компрессионным способом позволяет избежать кровотечения из £С ДПК и развития забрюшинной флегмоны, а также значительно снизить частоту рестеноза ЕС ДПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕЩАЩИ

1. При ДС БС ДПК 1 степени протяженностью до 10 мм и единичных мелких камнях ОЖП рекомендуется применение эндоскопической и коагуляционной ПСТ.

2. При ДС ЕС ДПК П степени и 1 степени протяженностью 15 -20 ш рекомендуется применение трансдуоденальной ПСП аппаратом СПП-20 и коагуляционной ПСТ с компрессионной ПСП по разработанной методике.

3. При протяженности стеноза более 20-25 мм и ДС БС ДПК Ш степени вмешательство на £С ДПК целесообразно сочетать с одним из видов внутреннего дренирования ОЖП.

4. У больных с ДС БС ДПК,поступавших с высоким операционным риском,в качестве первого этапа лечения целесообразно применение эндоскопической ПСТ.

• СПИСОК; ОПУБДЙКОШДШХ РАБОТ

1. Состояние печени и поджелудочной железы в отдаленные сроки после.трансдуоденальной палиллосфинктеропластики//Тез.док.-1-го Конгресса по внутренней.медицине стран.Центральной Азии -Ташкент,1924.-С.234 /соаьт.З.Р.Янгибаев и Х.и.Ходцев/.

2. Непосредственные послеоперационные результаты трансдуо-денэлы-юц папюиооринктеропластаки,выполненной аппаратом СШ1-20 .//Тез.докл. Республиканской коя^хлщая "ьоиросы реконструктивной.и востановятелыюк хирургии".-Ташкент, 1994.-С. 156-157 /соав. З.Р.Ьнгибаев и А.Т. Блинов/.

3. функциональное состояние оочок» в отдаленном периоде посла трансдуоденальной па1шллос1'анкгоропластики//Иарушение мз-ханизмов адаптации и их коррекция. -Сбор. статей.-ТашГосМИ-2.-Ташкент, 1995.-С. 57-59 /соаьт.З.Р.Янгибаев и Х.С.Ходиев/.

4. Отдаленные результаты тринедуоденильяой папкллос^инкте-рощшстики//Рогиопальиые проблемы внутренней медицины.-Сб. статей Ша. ~Т;.ик1л; г, 1990. .

5. "The oí îhillal liver ifa+e on "tta -^cHow-up

of Vawîduodenal papillosphihc-Ufopfagfy //S*co*dl recio-caress t>¿ pedlaries oj Cen4rn\ A&?a wtft Infer-ha+ïoijci| pa^e'ip<*+¡pn.-Tú5Uev,+,1<39i<-P. 215"(V<H »aK^eaev Z.J.

ИЗ О БР E IE нив ;

- 1. Способ трансдуоденальной компрессионной- сфинктероплао» *нка//Расмий ахборотнона,-№2.-1'995.-С.24-25 /соавт. Зк Р. Янгиба-вв и А.Т.Моминов/.

СШ-20 УСКУНАСИ ЯШВ БШШГАН ТРАБСДУОДЕНАД ПАШШ0-

СФИНКТЕР0Ш1А.СИКА. НАТИЖАЛАРИШ СОЛИШИРМА КЛИНИК ЕАДОАШ

Пулатов Д.А.

■Тошкент - 1996 Й.

АННОТАЦИЯ

Мазкур илмий иш жарро^яикни мураккаб ва мухим муаммолари-дан Сира - ун икки бармо!рш ичакнинг катта сургичини яри сифат -ли торайиш касаллигини даволашига багишланган.

СШ-20 ускунаси билан бажарилган трансдуоденал папиллосфин-ктеропластика операдиясидан сунги асоратлар.яцин /операвдядан кейинги бир йилда/ ва кечки / 1 йодан 12 иилгача/ натижалари 154 беморда урганидди.Бу. маълумотлар адабиетдан • олинган тради-цион трансдуоденал падиллосфинктеропластика натижалари билан солиштирилди.

Ун икки бармо!рш ичакнинг катта сургачини торайиш касалли-гини оптимал бартараф килиш усулини намоен цшшш учун,СШ-20 ускунаси билан бажарилган папиллосфинктеропластика натижалари коагуляцион /24 бемор/ ва эцдоскопик /56 бемор/ папиллосфинкте-ротомия натижалари билан солиштирма бгцолавди.

Изланиш жараенида клиник тажрибага компрессион металл клеима ^улланиб бажари йадиган янги трансдуоденал компрессион папиллосфинктеропластика усули киритилди.

Клиник текшириш натижасида олинган маълумотлар шуни курсат-дики,СШ-20 ускунаси билан бажарилган трансдуоденал папиллосфинктеропластика, традицион папиллосфинкгероиластика усуллари-га нисбатан,операция асоратларини /9,756/ ва летал натижаларни /1,#/ урта хисобда 3-4 маротаба камайтиради.я^ин ва кечки на-тиьалар курсатгичлар сифатини аса анча яршлайди.

Я^ши натижаларга эришиш учун.хар бир усулни салбий ва ши томонларини,ун икки бармо^ли ичакнинг катта сурричини торайиш даражаси ва узунлигини этиборга олиб нуллаш керак.

Тавсия цилинган янги компрессион папиллосфинктеропластика усули операция ваг,тини кис!>артиришга, операция тежника оддий лаш-тиришга ва операцион шикастланишни калайтиришга олиб келади.

S U II II A R r EVALUATION 0? CLINICAL EE3UI/T3 0? TRAH3DU0DEHAL PiPILLG3 PHIKCTEEOPLASTY, PERFORMED WITH APPARATUS 3PP-20 Pulatov D.A.

This work deals ytlth one of the moat important problem In clinical Burgery - the treatment of benign stenosis of the major duodenal papilla.

The investigation of immediate, short-term (up to 1 year after operation) and long-term (from 1 year to 12 years after operation) reaultB of transduodenal papillosphicteroplaBty, performed with apparatus SPP-20 was carried out in 154 patients with various types of benign obstruction of the major duodenal papilla. The results oh^ tained were compared with results of common transduodenal papillosphincteroplasty from dati of literature.

In order to identify the differential approach to the choice of the optimal manner of correction of benign stenosis of the major duodenal papilla, the results of transduodenal papillosphictero-plasty with apparotus SPP-20 were compared with analogous data of coagulative (24 patients) and endoscopic (56 patients) papillo-sphicterotomy.

The original method of treansduodenal compression papillosphincteroplasty with the use of metal compression terminal.has been developed and applicated in the clinical practice.

The results of investigation showed that tha use of apparatus SOO-2Q for performing of transduodenal papillosphincteroplasty decreased 3-4 times the Indicators of complications and lethality, 9,7% and 1,-)% respectively, end improved short-term"and long-term' results of the treatment. In order to achieve maximum olinical effect in patients with binign stenosis of the major duodenal papilla the strictly individual differential approach is required additionally to the choice of the method, of correction, taking into account the advantages and shortcomings- of each method, as well ss of the degree and extent of stenosis.

This method of compression papillosphincteroplasty allowed to decline the tine, to simplify techniques and to reduce traumatic effect of surgery.