Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Роль санатория-профилактория во вторичной профилактике артериальной гипертонии на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации

РГБ ОД

27ФЕВ2Ш

На правах рукописи

ТИМОЧКА АЛЕКСАНДР ЕФИМОВИЧ

РОЛЬ САНАТОРИЯ - ПРОФИЛАКТОРИЯ ВО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА САНАТОРНОМ И АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.51 - восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Ефремушкин

Томск-2002

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Ефремушкин Г. Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Клеменков С. В. кандидат медицинских наук, доцент Сереброва М. А.

Ведущая организация - Научно - исследовательский институт

курортологии МЗ РФ г. Пятигорск.

Защита состоится «_ 9» _ 2002г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.100.01 при Томском научно -исследовательском институте курортологии и физиотерапии по адресу: 634009, г. Томск, ул. Розы Люксембург 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии.

Автореферат разослан «_/£_» № 2001 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О ч'/ Л п ? ■/ -

О - ^ Решетова Г. Г.

Актуальность проблемы. Поданным ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ (И. А. Гундаров, 1997; Р. Г. Оганов, 2001), артериальной гипертонией (АГ) страдают в стране около 41,6 млн. человек. Цифры АД выше 140/90 мм. рт.ст. зарегистрированы у 50-60% населения в возрасте 50 лет не зависимо от пола (Р. Г. Оганов, 1994; А. Н. Бритов, 1996; Д. В. Небиеридзе, 1996). К этому следует добавить, что частота распространенности АГ в нашей стране имеет тенденцию к росту (Е. И. Каль-ченко, 1993). Одни лечебные мероприятия не могут изменить эту ситуацию. Охват медикаментозным лечением АГ составляет у мужчин от 17 до 27%, у женщин - до 53%, эффективность лечения составляет у мужчин не более 6 - 10%, у женщин 14 - 26% (А. М. Бритов, 1996; Р. Г. Оганов, 1997; Ю. М. Поздняков и соавт., 1997), поэтому необходимо внедрение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию факторов, определяющих развитие и распространенность АГ (И. А. Гун-даров, 1997; М. С. Кушаковский, 1999; Р. Г. Оганов, 2001). Успех профилактических мероприятий зависит от образа жизни населения (П. И. Лукьяненок, 1995; С. В. Безрученко и соавт., 1997; С. М. Кузнецова, 1998). Из многообразия факторов, достоверно влияющих на возникновение АГ, на роль ведущего у современного человека выходит недостаток физической активности (Е. И. Кальченко, 1993; Е. Е. Точин, 1998), который наблюдается у 2/3 больных АГ в возрасте старше 40 лет. И напротив, умеренная физическая активность имеет положительное влияние на здоровье человека, снижает риск смерти, вероятность сердечнососудистых заболеваний, её вполне можно рекомендовать населению как профилактическую меру (Е. И. Бусина, 1996; Т. А. Евдокимова, 1997). Большую роль в этом могут сыграть санатории - профилактории предприятий, в последнее время (И. А. Гундаров, 1997; П. Н. Фефанов и соавт., 1999), являющиеся практически единственными реабилитационными центрами на местах, оздоравлмвающие не только работников сво-

их предприятий, но и население близлежащих районов. Повышение физической активности в сочетании с коррекцией других факторов риска АГ в условиях санаториев - профилакториев, формирует у больных установку на здоровый образ жизни. Но приобретенные за короткое время пребывания в санатории эти навыки также быстро утрачиваются в домашних условиях. Поэтому встает вопрос о более длительном процессе модификации образа жизни больных АГ под контролем медицинского персонала. В этом случае речь идет не о постоянном наращивании психологических и физических возможностей больного АГ, а о сохранении и поддержании их на достигнутом оптимальном уровне в конце санаторного лечения. Возможность использования санатория - профилактория в процессе модификации образа жизни больных АГ на амбулаторном этапе в течение длительного времени совершенно не изучена, в отличие от санаторного этапа. Поэтому представляется актуальным изучить роль и возможности санатория - профилактория в решении проблем практической реализации задач вторичной профилактики АГ в течение длительного времени в амбулаторных условиях.

Цель исследования. Повысить эффективность вторичной профилактики АГ в амбулаторных условиях путем использования базы санатория - профилактория.

Задачи исследования:

1. Разработать лечебно - реабилитационный комплекс для профилактики и лечения больных АГ в условиях санатория - профилактория с целью использования его на санаторном и амбулаторном этапах;

2. Изучить влияние лечебно - реабилитационного комплекса на клинику, гемодинамику, физическую работоспособность больных АГ в процессе их амбулаторной реабилитации;

3. Изучить возможность поддержания на уровне, достигнутом в конце санаторного лечения, параметров гемодинамики, физической работоспособности при проведении вторичной профилактики АГ с использованием лечебно - реабилитационного комплекса санатория профилактория в амбулаторных условиях;

4. Оценить динамику показателей качества жизни у больных АГ в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения с использованием лечебно - реабилитационного комплекса санатория - профилактория;

5. На основании полученных результатов исследования разработать методические рекомендации по использованию санатория - профилактория во вторичной профилактике АГ в амбулаторных условиях.

Научная новизна.

Впервые разработан лечебно - реабилитационный комплекс вторичной профилактики больных АГ на санаторном и амбулаторном этапах в условиях санатория - профилактория с применением физических тренировок динамического характера в сочетании с термо и гидротерапией, соблюдением принципов модификации здорового образа жизни. Впервые показано положительное влияние лечебно - реабилитационного комплекса на гемодинамику, физическую работоспособность у больных АГ в условиях санатория - профилактория. По еле санаторного лечения у больных АГ наблюдался достоверный рост показателей УО, МОК, СИ с параллельным снижением УПСС, систолического и диастолического АД, улучшались показатели мозгового кровообращения - реографический индекс, время подъёма реоволны, улучшались показатели физической работоспособности - ПМ, ТФН, ДП. Впервые показано, что на последующем амбулаторном этапе реабилитации в первые 4-6 мес. сохраняется положительная динамика показателей кровообращения и физиче-

з

ской работоспособности с последующим снижением и стабилизацией на уровне их значений при выписке из санатория, при этом показатели АД, ЧСС, ДП через 12 мес. остаются на уровне их значений через 2-4 мес. амбулаторной реабилитации. Более значительные изменения показателей физической работоспособности наблюдались у больных АГ1 ст. Впервые показано, что под влиянием лечебно - реабилитационного комплекса в амбулаторных условиях улучшаются показатели массы тела, общего холестерина и сахара крови, стабилизируется средняя оценка показателя качества жизни, уменьшается интенсивность отрицательного воздействия на здоровье больных АГ психологических, социально -экономических факторов жизни. Впервые доказана возможность длительного использования санатория - профилактория с целью повышения эффективности проведения вторичной профилактики АГ в амбулаторных условиях.

Практическая значимость.

Предложен эффективный лечебно - реабилитационный комплекс для больных АГ 1,2 ст. в условиях санатория - профилактория с применением физических тренировок динамического характера в сочетании с термо и гидротерапией, который может быть использован на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации. Показано, что продолжение применения лечебно - реабилитационного комплекса с соблюдением принципов модификации образа жизни у больных АГ на амбулаторном этапе, способствует длительному сохранению и поддержанию в амбулаторных условиях результатов санаторного лечения на достигнутом оптимально - индивидуальном уровне после выписки, улучшению показателей массы тела, общего холестерина и сахара крови, стабилизирует оценку качества жизни, уменьшает интенсивность отрицательного воздействия на здоровье больных психологических, социально - экономических факторов жизни. Предложенный комплекс и разработанные ме-

тодические рекомендации по вторичной профилактики АГ с использованием базы санатория - профилактория, решают практическую проблему продолжения проведения вторичной профилактики у больных АГ в амбулаторных условиях после санаторного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный новый лечебно - реабилитационный комплекс на базе санатория - профилактория, позволяет проводить вторичную профилактику АГ последовательно в условиях санатория - профилактория и амбулаторное течение длительного времени (12 мес.).

2. Лечебно - реабилитационный комплекс улучшает показатели гемодинамики и физической работоспособности последовательно на санаторном и амбулаторном этапах в срок до 4-6 мес. с дальнейшей стабилизацией (до12 мес.) на их уровне после санаторного лечения

3. Применение лечебно - реабилитационного комплекса на санаторном и амбулаторном (до 12 мес.) этапах реабилитации, стабилизирует среднюю оценку показателя качества жизни, уменьшает интенсивность отрицательного воздействия на здоровье больных АГ психологических, социально - экономических факторов жизни.

Реализация результатов исследования.

Разработанный в диссертации лечебно реабилитационный комплекс для проведения вторичной профилактики у больных АГ 1,2 ст. в условиях санатория - профилактория на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации, внедрён в практику работы санатория - профилактория «Тонус» ОАО Рубцовский машиностроительный завод, санатория -профилактория «Юбилейный» ОАО Алтайский тракторный завод г. Рубцовск.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научно - практической конференции «Социальная культура. Актуальные

вопросы развития санаторно - курортного дела.» (Барнаул, 1999), на Западно - Сибирском терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2000), на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск - Кузнецкий, 2000), на научно - практической конференции «Современные технологии в физиотерапии и курортологии» (Томск, 2000), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), на научно -практической конференции «Современные проблемы курортологии и физиотерапии» (Барнаул, 2000), на 4 Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями» (Москва, 2001).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, методические рекомендации «Пролонгированная многофакторная система вторичной профилактики артериальной гипертонии в условиях санатория профилактория» (утверждены научно - производственным советом по курортологии и физиотерапии комитета Администрации Алтайского края по здравоохранению от 14.12.2000г.).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Алтайского государственного медицинского университета 19.10.2001г., на заседании научно - экспертного совета Томского НИИ курортологии и физиотерапии 26.11.2001г.

Структура и объём диссертации.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 15 рисунками и имеет 2 приложения. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвящённой материалам и методам исследования, 3-х глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 125 отечественных и 35 иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты наблюдений и исследований у 129 больных АГ 1,2 ст. (рекомендации WHO - ISN 1999г.) находившихся на лечении в санатории - профилактории «Тонус». Средний возраст больных составил 45,4+-0,5 лет, рост 163,2+-0,8 см., масса тела 77,8+-1,2 кг. Женщин было 106 (82,2%), мужчин 23 (17,8%). АГ 1ст. выявлена у 65 (50,3%) больных , АГ 2 ст. у 64 (49,7%) больных. Характеристика показателей возраста, длительности заболевания, АД у больных АГ в зависимости от степени АГ представлена в табл.1. У 64 больных АГ 2ст. наблюдались поражения органов мишеней. В структуре поражений органов мишеней были выявлены: ретинопатия 1,2ст. у 64 (100%) больных, уплотнение аорты у 27 (42,2%%) больных, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) >100 г/м2 у 19 (29,6%) больных (жен -

Табл. 1

Характеристика больных АГ в начале санаторного лечения в

зависимости от степени АГ (М+-ш)

Показатели АГ 1 ст. (п=65) АГ 2 ст. (п=64)

Возраст больных (лет) 42,6+-0,7 48,1+-0,5

Длительность заболевания (лет) 5,2+-0,2 10,4+-0,3

АДс (мм. рт. ст.) 138,8+-1,8 151,4+-2,1

АДд (мм. рт. ст.) 85,8+-0,8 97,8+-1,3

щины). Из сопутствующих заболеваний преобладали: остеохондроз позвоночника (62,0%), хронический гастрит и дуоденит (17,8%), хронический бронхит (13,1 %). При поступлении на санаторное лечение у 82 (63,5%) больных отмечались жалобы на повышенную раздражительность, утомляемость, нарушение сна, жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове наблюдались у 59 (45,7%) больных, кардиал-

гии - у 26 (20,1%). До поступления в санаторий - профилакторий не регулярно и не эффективно лечились 103 (79,8%) больных, 26 (20,2%) вообще не лечились. В группу наблюдения входили лица, в повседневной жизни которых до лечения в санатории - профилактории не было регулярных физических тренировок и они не соблюдали правила здорового образа жизни. Больные АГ1 ст. относятся к группе прогноза со средней степенью риска развития сосудистых осложнений, больные АГ 2 ст. относятся к группе прогноза с высокой степенью риска развития сосудистых осложнений (WHO - ISN, 1999). Высшее образование имели 65,1% больных, 82,1% составляли служащие. После санаторного лечения 129 больных АГ, в зависимости от цели наблюдения, были разделены на две группы. Первая группа (основная) 76 (58,9%) больных АГ 1,2 ст., которые после выписки из профилактория продолжали посещать его базу и выполнять рекомендации, направленные на повышение физической активности и качества жизни в домашних условиях. Из них больных АГ 1 ст. было 42 (55,3%), 2 ст. - 34 (44,7%). Женщин 84,2%, мужчин (15,8%). Вторая группа (сравнения) - 53 больных АГ 1,2 ст., которые после выписки из профилактория вернулись к обычному для них образу жизни и в течение 1 года не посещали профилакторий. Из них больных АГ 1ст. было 23 (43,3%), 2 ст. - 30 (56,6%). Женщин 79,3%, мужчин 20,7%. Обе наблюдаемые группы больных АГ репрезентативны по полу, возрасту, длительности заболевания, количеству больных АГ 1ст., 2 ст.

Перед поступлением в санаторий - профилакторий всем больным АГ были проведены следующие методы обследования: общий анализ крови, мочи, а так же рентгеноскопия (флюорография органов грудной клетки), ЭКГ, глазное дно. Спустя 3-4 дня после поступления в профилакторий, а затем при выписке, и в дальнейшем через 2,4,6,12 мес. наблюдения больным АГ проводились следующие виды и методы исследования: эхокардиография (ЭХО-КГ) на базе диагностического центра Руб-

цовской городской больницы (ГБ) №3, реоэнцефалография (РЭГ) на базе кабинета функциональной диагностики ГБ №1, велоэргометрия ВЭМ), контроль АД, массы тела, социопсихологическое исследование «Эскиз -2» на базе санатория - профилактория «Тонус», определение сахара и холестерина крови на базе ГБ №2.

ЭХО - КГ проводилась допплер - методом с помощью ультразвукового аппарата «Ultrasound Scanner EUB - 65 Sériés Model EUB - 565A» HITACHI MEDICAL CORPORATION. Tokyo, Japan. Из полученных величин рассчитывали следующие показатели: ударный объём (УО) в мл/с, минутный объём крови (МОК) в л/мин, систолический индекс (СИ) в л/мин/м2, удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС) в дин.с.см ~5/м 2 , индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) в г/м2. Трактовка показателей проводилась в соответствии с рекомендациями W. Grossman (1994); В. В. Митьковой, В. В. Сандриковой (1998).

ВЭМ проводилась на велоэргометре ВЭ - 02 (Украина). Регистрация ЭКГ осуществлялась на аппарате ЭК1Т - ОЗМ. Применялась ступенеобразно непрерывно - возрастающая нагрузка. Начальная мощность нагрузки 30 Вт с последующим приростом её на первоначальную величину. Длительность каждой ступени была 3 мин. с последующим увеличением нагрузки до появления клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы. По данным ВЭМ рассчитывали следующие показатели: толерантная физическая нагрузка (ТФН) в вт/кг, пороговая мощность (ПМ) в вт/кг. При проведении ВЭМ учитывали частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АДс), диастолическое АД (АДд). Двойное произведение (ДП) в усл. ед. учитывали перед проведением пробы. Трактовка показателей проводилась в соответствии с рекомендациями Б. М. Липовецкого (1985).

РЭГ исследование сосудов головного мозга проводилось на реогра-фе - преобразователе 4РГ - 2М с подключением для записи данных

электрокардиографа ЭК6Т- 01 (Россия). Применялось лобно - сосцевидные отведения. Исследовались показатели: реографический индекс (РИ) в омах, время восходящей части реографической волны L (сек), угол наклона восходящей части реографической волны L (°). Трактовка показателей проводилась в соответствии с рекомендациями Л. Р. Зенко-ва, М. А. Ронкина (1991).

Социопсихологическое исследование «Эскиз-2» проводилось с использованием формализованной компьютерной методики разработанной в ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ (Гундарев И.А., 1996). Оценка эффективности профилактических мероприятий «Эскиз - 2» проводилась по результатам первичных и повторных обследований через 12 мес. в соответствии с рекомендациями И. А. Гундарова и соавт. (1997).

Определение концентрации глюкозы в сыворотке крови проводилось глюкозооксидазным методом с помощью набора реактивов «Новоглюк», общего холестерина ферментативным методом с помощью набора «Новохол» ЗАО «Вектор - Бест» (Россия). Контроль массы тела у больных АГ осуществлялся на медицинских весах РП - 150 МГ (Россия) 2 раза в месяц перед началом занятий ФТ.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью компьютера «IBM PC Pentium - 166» по программе Excel 2000 для Windows - 95/98 с определением средних значений (X), ошибки средней (т), критерия достоверности Стьюдента (t) и уровня значимости (р). Различия считали достоверными при р < 0.05.

В период 21 дневного пребывания в санатории - профилактории больные АГ, получали комплексное лечение: электро и гидробальнеотерапию, фитотерапию, массаж, термотерапию, психотерапию, ЛФК с включением занятий на велотренажерах. Количество процедур на 1 больного в 1 день составило 3,3. Все больные АГ 2 ст. постоянно прини-

мали медикаментозное лечение - энап по 5 мг в сутки. Медикаментозное лечение больным АГ1 ст. не проводилось, самостоятельно никто из них антигипертензивные средства не принимал. В профилактории все больные получили знания и практические навыки по коррекции факторов риска АГ и ЗОЖ, которые в дальнейшем закреплялись в амбулаторных условиях с использованием базы профилактория.

С этой целью был использован разработанный в санатории - профилактории «Тонус» 1999 г. лечебно - реабилитационный комплекс вторичной профилактики больных АГ1.2 ст. на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации в условиях санатория - профилактория. Основу разработанного нами комплекса составляет профилактическая работа с больными АГ не только в период санаторного лечения, но и в амбулаторных условиях после выписки с применением регулярных физических тренировок динамического характера в сочетании с термо - и гидротерапией, соблюдением принципов модификации здорового образа жизни. Использовались ежедневные физические тренировки, основу которых составляли умеренные физические нагрузки на вело-тренажерах с частотой педалирования 60 об/мин. Больные АГ 1 ст. тренировались при нагрузке равной 70%, а больные АГ 2 ст. - 50% от индивиду альной пороговой мощности, определенной при велозргометрии. При этом основным критерием дозирования являлось повышение ЧСС не более 70 -80% от максимальной расчетной величины для соответствующего возраста. Продолжительность основной части определялась самим больным по самочувствию.

По ходу занятий осуществлялся контроль АД и ЧСС, проводилось обучение больных навыкам самостоятельных физических занятий, самоконтроля за состоянием здоровья во время занятий. Длительность ФТ -40 мин.

При выписке больным АГ1,2 ст. предлагалось в свободное время продолжить посещение профилактория 2 раза в неделю не менее 2-х месяцев. При этом они, по - прежнему, продолжали заниматься в группах по 8-10 человек под контролем инструктора ЛФК, медицинской сестры по программе: 1. ФТ с использованием велотренажеров - 40 мин.; 2. сауна, бассейн - 40 мин, с учетом индивидуальных данных гемодинамики и физического состояния. При проведении процедуры сауна, бассейн соблюдались следующие условия: температура в термокамере не выше 60°-80° С; влажность 20 -25%; число заходов не более двух; длительность каждого пребывания в термокамере не превышала 10 мин. После сауны в течение 10 мин. больные принимали теплый душ, чередуя его с погружением в бассейн с температурой воды 26° - 28° С. без каких - либо физических нагрузок. Контроль врача с целью коррекции и разработки дальнейших рекомендаций ЗОЖ осуществлялся ежемесячно и по мере необходимости.

В домашних условиях эти же больные АГ продолжали выполнять основные рекомендации полученные во время санаторного лечения: поддерживающее медикаментозное лечение - энап по 5 мг в сутки (для больных АГ 2 ст.), поддержание физической активности, снижение избыточной массы тела, соблюдение режима и соответствия калорийности питания, ограничение потребления соли до 6,0 гр. в сутки, соблюдение режима труда и отдыха, профилактика психоэмоционального стресса, ограничение потребления спиртных напитков, прекращение курения.

Больные АГ 2 ст. группы сравнения, которые после выписки вернулись к обычному для них образу жизни, продолжали постоянно принимать поддерживающее медикаментозное лечение - энап по 5 мг в сутки.

Результаты исследования и их обсуждение.

За период 21 дневного курса лечения в профилактории количество больных АГ, предъявляющих жалобы на периодические головные боли, головокружение, шум в голове сократилось на 64,4%, на кардиалгии на 84,7%. У остальных больных стали реже частота, уменьшились интенсивность и длительность данных симптомов. Жалобы на повышенную раздражительность, утомляемость, нарушение сна, выявленные у 82 (63,5%) больных при поступлении, после лечения исчезли. За период лечения повышение АД у больных не наблюдалось. После санаторного лечения у всех больных АГ наблюдался рост показателей УО (р<0.01), СИ (р<0.05), МОК (р<0.05); снижение УПСС (р<0.05), систолического и диастолического АД (р<0.05), ЧСС (р<0.05). Рост показателей УО, МОК, снижение УПСС, систолического и диастолического АД наблюдался в основном за счет больных АГ 1ст. Снижение АД, ЧСС повысило экономичность работы системы гемодинамики. Положительные сдвиги гемодинамики у больных АГ 1,2 ст. по данным РЭГ существенно не повлияли на мозговое кровообращение.

К концу санаторного лечения по данным ВЭМ у 129 больных АГ наблюдалось повышение показателей ПМ (р<0,01) и ТФН (р<0,01). ДП снизилось (р<0,05), в основном у больных АГ 1ст. Вследствии снижения адаптационных механизмов гемодинамики на физическую нагрузку при АГ 2ст., у больных АГ 2ст. были менее выраженные результаты повышения эффективности гемодинамики и физической работоспособности по сравнению с результатами больных АГ 1ст., что не противоречит и данным литературы (Н. Фефанов, 1991; И. В. Колесников, 1996; и др.).

В целом, санаторное лечение в сочетании с индивидуальной коррекцией ФР у больных АГ улучшило клиническое течение заболевания, повысило экономичность системы гемодинамики и физическую работоспособность, но за короткий период времени пребывания в профилак-

тории не повлияло на показатели общего холестерина и сахара крови, массы тела

На протяжении первых 4-х месяцев амбулаторного наблюдения в основной группе, количество больных, предъявлявших жалобы на головные боли, кардиалгии, нарушение сна, повышенную раздражительность и утомляемость оставалось на уровне своих значений при выписке. В группе сравнения количество больных предъявлявших жалобы на головные боли, головокружение, кардиалгии через 4 мес. после санаторного лечения выросло до уровня своих значений при поступлении. Количество больных с жалобами на нарушение сна, повышенную утомляемость оставалось на уровне своих значений при выписке. Показатель количества больных с жалобами на повышенную раздражительность за 4 мес. был ниже (р<0,001) уровня его значения при поступлении. Кроме того, в группе сравнения после 4-х мес. амбулаторного наблюдения, жалобы на головные боли, повышенную раздражительность, отмечались (р<0.05) чаще, чем в основной группе.

В период от 4-х до 6 мес. наблюдения в основной группе, количество больных с жалобами на головные боли, кардиалгии, повышенную раздражительность, нарушение сна оставалось стабильным на уровне своих значений при выписке. Количество больных с жалобами на головокружение в этот период соответствовало уровню своего значения при поступлении.

Через 12 мес. амбулаторного наблюдения, количество больных в основной группе с жалобами на головные боли, головокружение, кардиалгии, нарушение сна увеличилось до уровня своих значений при поступлении. Количество больных с жалобами на повышенную раздражительность, утомляемость оставалось на уровне своих значений за 6 мес.

Анализируя гемодинамику больных АГ основной группы за период 12 мес. с учётом поэтапных данных амбулаторного наблюдения (рис. 1;

табл. 2), следует отметить, что за первые 4 мес. после санаторного лечения показатели гемодинамики продолжали улучшаться: УПСС снизилось на 14,1% (Р<0,001), АДс на 10,4% (Р<0,001), АДд на 8,1% (Р<0,001). В дальнейшем за период от 4-х до 12 мес. УПСС постепенно повысилось на 9,7% (Р<0,05) и достигло своего значения при выписке. АД с 4-х до 6 мес. стабильно держалось на одном уровне, но с 6-ти до 12 мес. повысилось до уровня 2-х мес. оставаясь достоверно ниже показателя при выписке. МОК, СИ за 4 мес. наблюдения после санаторного лечения выросли(Р<0,05) по сравнению с их значением при выписке. С 6-ти до 12 мес. эти показатели снизились до уровня их значения при выписке. ЧСС за 6 мес. после выписки у больных АГ снизилась на 4,8% (Р<0,001). В дальнейшем, с 6-ти до 12 мес. ЧСС стабилизировалась на уровне значения после 4 мес. амбулаторной реабилитации. ИММЛЖу больных АГ 1,2 ст. основной группы на протяжении 6 мес. существенно не изменился, но через 12 мес. он снизился на 9,2% (Р<0,05) по сравнению с его значением при выписке и (Р<0,05) со значением через 4 мес. амбулаторного наблюдения группы сравнения. Зависимости изменения гемодинамики от степени АГ в течение 12 мес. не выявлено. Поддержание через 12 мес. показателей системы гемодинамики УО, УПСС, МОК, СИ на уровне их значений при выписке, АД - 2-х мес., ЧСС - 4-х мес. говорит о долговременной устойчивой адаптации сердечно - сосудистой системы к нагрузкам на фоне повышения экономичности системы гемодинамики, что не противоречит и данным литературы (Е. Е. Гогин, 1997; Т. А. Евдокимова, 1997; Я. М. Ена и соавт., 1997).

В отличие от основной, в группе сравнения уже через 2 мес. уменьшились показатели УО (Р<0,05), СИ (Р<0,01). При этом в группе сравнения наблюдалось достоверное отличие показателей УПСС, УО, СИ, МОК, АДс от таковых в основной группе в тот же период наблюдения. Это различие было достоверно выше при АГ 1ст. Через 4 мес. в группе

сравнения (18 больных АГ) - УПСС, УО, СИ, МОК, АД, ЧСС достоверно не изменились по сравнению со своими значениями при выписке, но наблюдалась тенденция к их снижению и они были достоверно меньше этих показателей в основной группе в тот же период наблюдения. Наибольшее различие отмечено при АГ 1 ст. Кроме этого, группе сравнения, у больных АГ 2ст. через 4 мес. ИММЛЖ>100 г/м2 вырос (Р<0,01) по

Шругоа сравнения

[□основная группа О группа сравнения

Рис. 1. Показатели гемодинамики у больных АГ 1,2 ст. под влиянием 12 месячных ФТ и рекомендаций «ЗОЖ» в амбулаторных условиях, после санаторного лечения (М+-ш). Основная группа: вып.-<п=76); 2 мес.- (п=76); 4 мес.-(п=73); 6 мес.-(п=50); 12 мес.-(п=3б). Группа сравнения: вып.-(п=53); 2 мес.-(п=53); 4 мес.-(п=18).

Примечание: * - различие достоверно (* - Р<0.05; ** - Р<0.01; *** - Р<0.001) по сравнению с показателями при выписке после санаторного лечения; + - различие достоверно (+- Р<0.05;++- Р<0.01;+++- Р<0.001) по сравнению со значением через 2 мес. после санаторного лечения;у - различие достоверно С -Р<0.05;УУ - Р<0.01; ууу - Р<0.001) по сравнению со значением через 4 мес. после санаторного лечения;0 - различие достоверно (° - Р<0.05;°°- Р<0.01;°°°-Р<0.001) по сравнению со значением через 6 мес. после санаторного лечения;

Табл. 2

Показатели гемодинамики у больных АГ 1,2 ст. под влиянием 12 месячных ФТ и рекомендаций ЗОЖ в амбулаторных условиях (М+-т).

Показатели Время обследования Основная группа Группа сравнения

АГ 1,2 ст. АГ 1,2 ст.

К-во б-ых Результат К-во б-ых Результат

МОК л/мин выписка 76 5.6+-0.1 53 5.5+-0.1

2 мес. 76 5,8+-0,1 53 5.3+-0,1

4 мес. 73 5,9+-0,1 * 18 5,2+-0,1 »

6 мес. 50 5,6+-0,Г - -

12 мес. 36 5.4+-0.2 *

АДс мм.рт.ст. выписка 76 142,8-М ,4 53 138,8+-2,1

2 мес. 76 133,5-М ,6 *** 53 140,1+-2,2

4 мес. 73 127.9+-1.6 *»*+ 18 136,1+-3,8

6 мес. 50 125,3+4,8 *»»++ - -

12 мес. 36 130,0+-2,6 *** - -

АДд мм.рт.ст. выписка 76 91,!+-0,9 53 88,6+-1,3

2 мес. 76 87,2+-1,0** 53 89.4+-1.1

4 мес. 73 83.7+-1.1 *** + 18 86,9+-2,8

6 мес. 50 82,9+-1,3 *** + - -

12 мес. 36 85.3+-1.7 »* - -

ЧСС уд/мин 1 выписка 76 75,1+-0,5 53 73,2+-0,9

2 мес. 76 73,6+-0,5 * 53 73.9+-0.8

4 мес. 73 73,1+-0,5 18 73,7+-1,1

6 мес. 50 71,5+-0,6 ***++" - -

12 мес. 36 71,3+-0,8 *** + - -

Примечание: *- различие достоверно (* - Р<0.05;**- Р<0.01;***- Р<0.001) по сравнению с показателями при выписке после санаторного лечения; + - различие достоверно (+- Р<0.05;++- Р<0.01; +++ - Р<0.001) по сравнению со значением через 2 мес. после санаторного лечения;у - различие достоверно -Р<0.05; ™ - Р<0.01; т - Р<0.001) по сравнению со значением через 4 мес. после санаторного лечения;0 - различие достоверно (° - Р<0.05;°°- Р<0.01;оо°-Р<0.001) по сравнению со значением через 6 мес. после санаторного лечения.

сравнению со значением в основной группе в тот же период наблюдения. В отличие от результатов основной группы, у больных АГ группы сравнения отсутствие физических нагрузок и обычный образ жизни после санаторного лечения, уже через 2 мес. способствовали снижению экономичности и функциональных резервов системы гемодинамики (снижению УО, СИ, повышению УПСС), что не противоречит и данным литературы (Т. А Евдокимова, 1997; И. В. Колесников, 1996).

В обеих группах наблюдения тип гемодинамики на протяжении всего времени наблюдения оставался эукинетическим.

По данным РЭГ у больных АГ 1,2ст. основной группы в первые 4 мес. после санаторного лечения наблюдалось повышение объёма кровенаполнения (повышение РИ) и скорости кровотока в сосудах головного мозга (снижение времени подъема реоволны I). После 4-х мес. значения РИ, время подъема реоволны I, угол подъема реоволны I. ухудшились, оставаясь на протяжении 12 мес. на уровне своих значений после выписки из санатория. В группе больных АГ 1,2 ст., ведущих после санаторного лечения привычный для них образ жизни, динамики показателей РИ, времени подъема реоволны I., угла подъема реоволны I. (ПУЮ) на протяжении 4-х мес. наблюдения не отмечалось. Зависимости мозговой гемодинамики от степени АГ не выявлено. Динамика показателей РЭГ у больных основной группы не противоречит данным литературы (Л. Р. Зенков и соавт., 1991).

Анализируя физическую работоспособность больных АГ (рис. 2) основной группы за весь период 12 мес., следует отметить, что в течение первых 4-х мес. после санаторного лечения, наблюдался рост ПМ (Р<0,001), ТФН (Р<0,001), снижение ДП (Р<0,001) по сравнению со значениями при выписке. С 4-х до 6-ти мес. ПМ у больных оставалась на одном уровне, к 12-ти мес. она снизилась до значений при выписке. ТФН с 4-х до 6-ти мес. стабильно держалась на уровне 4-х мес., затем к 12-ти

мес. она снизилась до уровня 2-х мес., превышая (Р<0,05) значение при выписке. ДП с 4-х до 12-ти мес. оставалось стабильно на уровне 4-х мес., ниже своего значения при выписке. Достоверность изменения показателей ПМ и ТФН более длительно отмечалась у больных с АГ 1ст.

вып. 2шс. 4 глее Ёыас. 12 мес.

[□осьоэнзя группа □группа сравнения

Рис. 2. Показатели физической работоспособности у больных АГ 1,2 ст. под влиянием 12 месячных ФГ и рекомендаций «ЗОЖ» в амбулаторных условиях,

после санаторного лечения (М+-т). Основная группа: вып.-(п=76); 2 мес - (п=76); 4 мес.-(п=73); 6 мес.-(п=50); 12

мес.-(п=3б). Группа сравнения: вып.-(п=53); 2 мес.-(п=53); 4 мес.-(п=18). Примечание: * - различие достоверно (* - Р<0.05; ** - Р<0.01; *** - Р<0.001) по сравнению с показателями при выписке после санаторного лечения; + - различие достоверно (+ - Р<0.05; ++- Р<0.01; +++ - Р<0.001) по сравнению со значением через 2 мес. после санаторного лечения в основной группе, в группе сравнения - со значением в основной группе за тот же период наблюдения.

Поддержание через 12 мес. амбулаторного лечения показателей работоспособности ПМ, ТФН на уровне их значений выписки из санатория, ДП - 4-х мес., подтверждает долговременность удержания работоспособности в сочетании с экономичностью и адаптацией сердечно - сосудистой системы к регулярным физическим нагрузкам, что не противоречит данным литературы (И. В. Колесников, 1996; Т. А. Евдокимова, 1997;.Г. Г. Ефремушкин, 1999).

У больных АГ группы сравнения, не занимавшихся ФТ и ведущих привычный образ жизни после санаторного лечения, за 4 мес. показатели ПМ, ТФН снизились до уровня при поступлении в санаторий, имея достоверное отличие от таковых в основной группе в тот же период наблюдения - ПМ (Р<0,001), ТФН (Р<0,001) не зависимо от степени АГ. Показатель ДП повысился при АГ 1 ст. (Р<0,05) по сравнению со значением его при выписке из санатория и (Р<0,01) по сравнению с таковым в основной группе в тот же период наблюдения не зависимо от степени АГ, характеризуя снижение экономичности системы гемодинамики на фоне снижения физической работоспособности.

В основной группе больных АГ 1.2СТ., в течение первых 6 мес. после санаторного лечения наблюдалось снижение массы тела, общего холестерина, сахара крови (табл. 3) с последующей стабилизацией этих показателей: массы тела, сахара крови на уровне своих значений через 6 мес., общего холестерина крови - через 4 мес. В группе больных АГ 1,2 ст., ведущих после санаторного лечения привычный для них образ жизни, через 4 мес. достоверные изменения показателей массы тела, общего холестерина, сахара крови отсутствовали. Регулярные ФТ, соблюдение принципов здорового образа жизни и прежде всего питания у больных АГ основной группы после санаторного лечения, способствовали снижению и стабилизации повышенного уровня показателей массы тела, общего холестерина крови, стабилизации повышенного уровня саха-

ра в крови, что не противоречит данным литературы (В. С. Моисеев, 1997; С. Б. Шустов и соавт., 1997).

Табл. 3

Показатели массы тела, общего холестерина и сахара крови у больных АГ 1,2 ст. под влиянием ФТ и рекомендаций ЗОЖ в течение 12 мес. после санаторного лечения в амбулаторных условиях (М+-т).

Группы Время обследования Индекс Кетле (кг/м2) Общий холестерин крови ммоль/л Сахар крови ммоль/л

сновная выписка 29,3+-0,2 5,1 +-0,1 4,7+-0,2

(п=76) через 2 мес. 28,9+-0,2 4,8+-0,1* 4,5+-0,1

сновная (п=73) через 4 мес. 28,5+-0,2 ** 4,4+-0,1 4,2+-0,1

'сновная (п=50) через б мес. 27,7+-0,3 у 4,1+-0,1 ***+++ V 4,1+-0,1

•сновная (п=36) через 12 мес. 27,9+-0,4 4,0+-0,2 ***+++ 3,9+-0,1 ***+++ V

твнения =53) выписка 29,9+-0,3 4,9+-0,2 4,5+-0,1

равнения (п=18) через 2 мес. 29,9+-0,3 5,6+-0,3 0 4,8+-0,2

через 4 мес. 31,2+-0,6 ООО 5,5+-0,3 0 5,0+-1,0

Примечание: * - различие достоверно (* - Р<0.05; ** - Р<0.01; *** - Р<0.001) по сравнению с показателями при выписке после санаторного лечения; + - различие достоверно (+ - Р<0.05;++- Р<0.01; +++ - Р<0.001) по сравнению со значением через 2 мес. после санаторного лечения;" - различие достоверно (у -Р<0.05; ™ - Р<0.01; "" - Р0.001) по сравнению со значением через 4 мес. после санаторного лечения;0 - различие достоверно (° - Р<0.05;°°- Р<0.01;°00-Р<0.001) по сравнению со значением в основной группе в тот же период наблюдения.

При выписке из санатория, больные АГ основной группы и группы сравнения самостоятельно оценивали качество своей жизни по 14 параметрам. Сниженный уровень оценки качества жизни оказался в обеих группах по показателям: материальный достаток и здоровье. Через 12 мес. в обеих группах наблюдалось снижение показателей, характери-

зующих уровень социально - экономических факторов жизни больных: материальный достаток, социальная защита, положение в обществе, условия проживания, питание (рис. 3). Показатель - семья, в основной группе повысился на 8,1% (Р<0,05), в группе сравнения остался на

Средний показатель по 14 параметрам через 12 мес. в основной группе -71,1+-0,9; в группе сравнения - 69,5+-0,7*** Рис. 3. Оценка качества жизни «Эскиз - 2» больных АГ 1,2 ст. основной группы (п = 36) и группы сравнения (п = 24) через 12 мес. после санаторного лечения (М+-ш).

Примечание: достоверность различий с показателями во время выписки: * Р<0.05, ** Р<0,01, *** Р<0,001; + - различие достоверно (+ - Р<0.05; ++ -Р<0.01; +++ - Р<0.001) по сравнению со значением в основной группе в тот же период наблюдения.

прежнем уровне. Показатель - духовные потребности, в основной группе не изменился, в группе сравнения снизился на 5,3% (Р<0,001), имея

достоверное отличие со значением в основной группе за тот же период наблюдения. Оценка показателя - здоровье, в основной группе повысилась на 12,2% (Р<0,01), в группе сравнения снизилась на 6,4% (Р<0,01), имея отличие (Р<0,001) от показателя в основной группе за тот же период наблюдения. Через 12 мес. амбулаторного наблюдения повторная средняя оценка больными качества своей жизни в основной группе осталась на прежнем уровне, а в группе сравнения снизилась на 7,1% (Р<0,001).

У больных АГ основной группы показатель количества отрицательно влияющих факторов на 1 больного за 12 мес. уменьшился на 19,2% (Р<0,05) за счёт недостаточного отдыха, недостаточной физической нагрузки, семейных неурядиц, общественной поддержки. В группе сравнения показатель количества отрицательно влияющих факторов на 1 больного остался на одном уровне. Наибольший удельный вес среди социально - психологических факторов, отрицательно влияющих на здоровье больных АГ, при выписке занимали: недостаточный отдых (неполноценное использование выходных дней, неудовлетворенность сном); материальное неблагополучие (неудовлетворенность личным заработком, неудовлетворенность благосостоянием семьи); духовные потребности (недостаток ощущения счастья, неудовлетворенность духовной жизнью). За период 12 мес. наблюдения приоритет этих факторов в обеих группах сохранился. Повышению уровня самооценки показателя здоровье и снижению уровня показателя количества психологических, социально - экономических факторов отрицательно влияющих на здоровье у больных АГ основной группы через 12 мес. после санаторного лечения, способствовали продолжение в амбулаторных условиях регулярных физических нагрузок повышающих физическую активность и выполнение рекомендаций ЗОЖ, что не противоречит данным литературы (Т. А Евдокимова; П. Аарва и соавт., 2000).

Выводы.

1. Предложенный нами лечебно - реабилитационный комплекс для вторичной профилактики больных АГ в условиях санатория - профилактория с использованием динамических физических тренировок, термо - и гидротерапии, принципов формирования здорового образа жизни в сочетании с санаторным лечением, оказывает положительное влияние на клинику, показатели гемодинамики и физической работоспособности больных к концу санаторного лечения с последующим их сохранением в течение 2-х мес. амбулаторного наблюдения.

2. Последовательное использование лечебно - реабилитационного комплекса санатория - профилактория у больных АГ в амбулаторных условиях, в первые 4-6 мес. сопровождается дальнейшим улучшением показателей гемодинамики (УО на 8,6%, АДс на 10,3%, АДд на 8,5%, ЧСС на 3,1%, УПСС на 14,2%, МОК на 5,3%), нарастанием толерантности к физическим нагрузкам (ПМ на 9,8%; ТФН на 11,7%) при сохранении стабильных клинических показателей; к 12 мес. наблюдения эти показатели снижались до их уровня при выписке из санатория.

3. Использование лечебно - реабилитационного комплекса у больных АГ после санаторного лечения, в первые 4-6 мес. способствует снижению показателей массы тела на 5,5%, общего холестерина крови на 19,7%, сахара крови на 12,8% с последующей стабилизацией (до 12 мес.) этих показателей: массы тела и сахара крови на уровне своих значений через 6 мес., общего холестерина крови - через

4 мес.

4. Применение лечебно - реабилитационного комплекса больным АГ в течение 12 мес. в амбулаторных условиях способствует стабильности средней оценки показателя качества жизни, улучшению оценки

показателя «здоровье» на 12,2%, уменьшению на 19,2% количества отрицательно влияющих на здоровье больных психологических, социально - экономических факторов жизни. 5. Использование санатория - профилактория в комплексной санатор-но - амбулаторной вторичной профилактике артериальной гипертонии, способствует длительному (до 12 мес.) сохранению положительных сдвигов в гемодинамике, физической работоспособности, повышению мотивации формирования и более длительному закреплению навыков здорового образа жизни.

Практические рекомендации.

Для проведения вторичной профилактики у больных АГ 1,2 ст. в условиях санатория - профилактория на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации, рекомендуется использовать предложенный лечебно - реабилитационный комплекс с применением регулярных физических тренировок динамического характера в сочетании с термо - гидротерапией, соблюдением принципов модификации ЗОЖ. Для этого на санаторном этапе при поступлении у больных АГ, при оформлении на лечение, дежурным персоналом выявляются основные факторы риска: избыточный вес, нарушение режима и характера питания, низкая или неадекватная физическая активность, наличие повышенных психоэмоциональных нагрузок, табакокурение, злоупотребление алкоголем. При необходимости каждому больному даются индивидуальные рекомендации по возможному исправлению выявленных у них факторов риска в период пребывания и после санаторного лечения. Для этого рассчитывается рекомендуемый для каждого из больных вес тела, суточный ка-лораж, предоставляется информация о возможности и необходимости регулирования калорийности питания не снижая объема потребления пищи, ограничения потребления соли, животных жиров, изменения характера питания, повышения физической активности. Полученные дан-

ные и рекомендации заносятся в санаторно - курортную книжку больного:

В первые 3 дня после поступления, у больных АГ путём ВЭМ определяется физическая работоспособность с целью подбора индивидуальных программ физических занятий. Используются ежедневные физические тренировки динамического характера, основу которых составляют физические нагрузки на велотренажерах. Занятия включают: Вводную часть (5 -10 мин.), в течение которой больные выполняют упражнения с целью разминки (ходьба с постепенным ускорением, упражнения для рук, туловища со средней и большой амплитудой в суставах, ритмично, в спокойном темпе).

Основную часть (20-25 мин.), во время которой проводится нагрузка на велотренажерах с частотой педалирования 60 об/мин. Больные АГ 1 ст. тренируются при нагрузке равной 70%, а больные АГ 2 ст. - 50% от индивидуальной пороговой мощности, определенной при велоэргометрии. При этом основным критерием дозирования является повышение ЧСС не более 70-80% от максимальной расчетной величины для соответствующего возраста. Продолжительность основной части определяется самим больным по самочувствию.

Заключительная часть (10 мин.), в течение которой выполняются дыхательные упражнения и упражнения для рук, ног, туловища на расслабление мышц в медленном темпе, чередующиеся с паузами отдыха.

Длительность ФТ-40 мин. Лечебно - реабилитационный комплекс на санаторном этапе сочетается с санаторным лечением и продолжением получения больными дополнительной информации и практических навыков по коррекции имеющихся у них факторов риска, обучением больного образу жизни адекватному его заболеванию.

При выписке из санатория больным АГ 1,2 ст. предлагается в свободное время продолжить посещение профилактория 2 раза в неделю

не менее 2-х месяцев. При этом они, по - прежнему, продолжают заниматься под контролем инструктора ЛФК, медицинской сестры по программе: 1. ФТ с использованием велотренажеров - 40 мин.: 2. сауна, бассейн - 40 мин, с учетом индивидуальных данных гемодинамики и физического состояния. Методика и содержание занятий ФТ остаются прежними. При проведении процедуры сауна, бассейн соблюдаются следующие условия: температура в термокамере не выше 60°-80° С, влажность 20 -25%, число заходов не более двух, длительность каждого пребывания в термокамере не превышает 10 мин. После сауны в течение 10 мин. больные принимают теплый душ, чередуя его с погружением в бассейн с температурой воды 26° -28° С. без каких - либо физических нагрузок. Контроль врача осуществляется по мере необходимости. В домашних условиях эти же больные АГ должны продолжать выполнение основных рекомендаций, полученных во время санаторного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Повышение уровня эффективности оздоровления, формирования навыков ЗОЖ и проведение массовой индивидуальной профилактики основных неинфекционных заболеваний в условиях санатория профилактория промышленных предприятий II Социальная культура. Актуальные вопросы развития санаторно - курортного дела: Тез. докл. международной конф. - Барнаул. - 1999. - С. 16-19.

2. Отдалённые результаты эффективности оздоровления и выполнения врачебных рекомендаций, навыков ЗОЖ у лиц подвергшихся радиационному облучению // Реабилитация лиц подвергшихся радиационному воздействию: Тез. докл. конф. - Рубцовск. - 1999. - С. 61-62.

3. Физическая активность как фактор повышения эффективности оздоровления и профилактики гипертонической болезни // Западно - Сибир-

ский терапевтический форум: Тез. докл. конф. - Тюмень. - 2000. - С. 3031. Соавт.: Г. Г. Ефремушкин.

4. Физическая активность как фактор повышения эффективности оздоровления и вторичной профилактики гипертонической болезни на сана-торно - поликлиническом этапе II Новые направления в клинической медицине: Тез. докл. конф. - Ленинск - Кузнецкий. - 2000. - С. 372-373. Соавт.: Г. Г. Ефремушкин.

б.Повышение эффективности и пролонгирование вторичной профилактики гипертонической болезни в условиях санатория - профилактория // Современные технологии в физиотерапии и курортологии: Тез. докл. конф. - Томск. - 2000. - С. 244-245. Соавт.: Г. Г. Ефремушкин.

6. Пролонгированная система многофакторной вторичной профилактики гипертонической болезни в условиях санатория - профилактория // Российский Национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. конф. - Москва. - 2000. - С. 296. Соавт.: Г. Г. Ефремушкин.

7. Вторичная профилактика гипертонической болезни на санаторно -поликлиническом этапе в условиях санатория - профилактория // Реабилитация больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями: Тез. докл. 4 Российской международной конф. - Москва. - 2001. - С. 174. Соавт.: Г. Г. Ефремушкин.

8. Пролонгированная многофакторная система вторичной профилактики артериальной гипертонии в условиях санатория - профилактория / Методические рекомендации для санаториев - профилакториев. - Барнаул.-2000.-31с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

Аде - артериальное давление систолическое

АДд - артериальное давление диастолическое

ВТ - велотренировки

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ № 1 - городская больница N2 1

ГНИЦ - государственный научно - исследовательский центр

ДП - двойное произведение

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

МОК - минутный объём кровотока

ПМ - пороговая мощность

РИ - реографический индекс

СИ - сердечный индекс

ст — степень

ТФН - толерантность к физической нагрузке УО - ударный объём

УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов

усл. ед. - условные единицы

ФН - физическая нагрузка

ФТ - физическая тренировка

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Тип. фирмы «Выбор», г. Рубцовск, пр. Ленина,41. 2001г. т 100 экз.

Актуальность проблемы. Результаты эпидемиологических и профилактических программ, выполняемых в России как на случайных выборках населения в различных городах в течение 2 - х последних десятилетий, так и на национальной выборке (1993г.), убедительно показали, что артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных хронических неинфекционных за<флеваний среди взрослого населения. По данным Государственного научно - исследовательского центра (ГНИЦ) профилактической медицины МЗ РФ [24,33,85,93,117], артериальной гипертонией страдают в стране около 41,6 млн. человек, ежегодно выявляется до 0,5 млн. больных, 30 -40% больных, а по некоторым данным около 50% [55,110] из них не знают о своем заболевании. Средняя распространенность АГ (при критерии - уровень АД 160/100 мм. рт. ст. и выше) среди взрослого населения городов России составляет 16 - 25%. Цифры АД выше 140/90 мм. рт.ст. зарегистрированы у 50-60% населения в возрасте 50 лет не зависимо от пола [12,14,82,87]. К этому следует добавить, что частота распространенности АГ в нашей стране имеет тенденцию к росту [50,55]. Статистика АГ не ограничивается установлением числа пациентов с отклонениями от показателей артериального давления (АД), принимаемых за нормальное, а учитывает также и смертность от инсультов, от ишемической болезни сердца (ИБС), от других сердечно - сосудистых болезней, которые коррелируют с распространенностью АГ [il,54,75]. При анализе частоты смертности от инсультов у мужчин и женщин в возрасте 25 - 74 лет Россия стоит на 2-м месте в мире. Наличие АГ заметно сокращает среднюю продолжительность предстоящей жизни. Так, у мужчин в возрасте 40 лет АГ сокращает среднюю продолжительность жизни на 6,1 года [6,85].

АГ является мощным негативным фактором влияния на здоровье населения. Одни лечебные мероприятия не могут изменить эту ситуацию. Охват медикаментозным лечением АГ составляет у мужчин от 17 до 27%, у женщин -до 53%, эффективность лечения составляет у мужчин не более 6 - 10%, у женщин 14 - 26% [12,85,87,92], поэтому необходимо внедрение широкой программы профилактических мероприятий, направленных на коррекцию факторов, определяющих развитие и распространенность АГ [34,71,85,87,92,124].

Успех профилактических мероприятий на 56% зависит от образа жизни населения, который способствует формированию здоровья, сознательному отношению каждого человека к своему здоровью [7,69,73,87,89]. Из многообразия факторов, достоверно влияющих на возникновение АГ, на роль ведущего у современного человека выходит недостаток физической активности [30,55], сокращение объема мышечной деятельности [24,26,29,49,55,93,97], которые наблюдаются у 2/3 больных АГ в возрасте старше 40 лет. И напротив, умеренная физическая активность имеет положительное влияние на здоровье человека, снижает риск смерти, вероятность сердечно - сосудистых заболеваний, её вполне можно рекомендовать населению как профилактическую меру [16,42,45,49,70,102,155].

Большую роль в этом могут сыграть санатории - профилактории предприятий, в последнее время [16,25,33,112], являющиеся практически единственными реабилитационными центрами на местах, оздоравливающие не только работников своих предприятий, но и население близлежащих районов.

Повышение физической активности в сочетании с коррекцией других факторов риска АГ в условиях санаториев - профилакториев, формирует у больных установку на здоровый образ жизни. Но приобретенные за короткое время пребывания в санатории эти навыки также быстро утрачиваются в домашних условиях. Поэтому встает вопрос о более длительном процессе модификации образа жизни больных АГ под контролем медицинского персонала. В этом случае речь идет не о постоянном наращивании психологических и физических возможностей больного АГ, а о сохранении и поддержании их на достигнутом оптимальном уровне в конце санаторного лечения.

В связи с тем, что в поликлиниках отсутствуют реабилитационные отделения и нет условий для поддержания преемственности в работе с больными по формированию у них здорового образа жизни, эту роль могут выполнять санатории - профилактории. Но возможность использования санатория - профилактория в процессе модификации образа жизни больных АГ на амбулаторном этапе в течение длительного времени совершенно не изучена, в отличие от санаторного этапа. Поэтому представляется актуальным изучить роль и возможности санатория - профилактория в решении проблем практической реализации задач вторичной профилактики АГ в течение длительного времени в амбулаторных условиях.

Цель исследования. Повысить эффективность вторичной профилактики АГ в амбулаторных условиях путем использования базы санатория - профилактория.

Задачи исследования:

1. Разработать лечебно - реабилитационный комплекс для профилактики и лечения больных АГ в условиях санатория - профилактория с целью использования его на санаторном и амбулаторном этапах;

2. Изучить влияние лечебно - реабилитационного комплекса на клинику, гемодинамику, физическую работоспособность больных АГ в процессе их амбулаторной реабилитации;

3. Изучить возможность поддержания на уровне, достигнутом в конце санаторного лечения, параметров гемодинамики, физической работоспособности при проведении вторичной профилактики АГ с использованием лечебно - реабилитационного комплекса санатория - профилактория в амбулаторных условиях;

4. Оценить динамику показателей качества жизни у больных АГ в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения с использованием лечебно - реабилитационного комплекса санатория - профилактория;

5. На основании полученных результатов исследования разработать методические рекомендации по использованию санатория - профилактория во вторичной профилактике АГ в амбулаторных условиях.

Научная новизна.

Впервые разработана методика комплексной реабилитации больных АГ на санаторном и амбулаторном этапах в условиях санатория - профилактория с применением физических тренировок динамического характера в сочетании с термо и гидротерапией, соблюдением принципов модификации здорового образа жизни. Впервые показано положительное влияние лечебно - реабилитационного комплекса на гемодинамику, физическую работоспособность у больных АГ в условиях санатория - профилактория. После санаторного лечения у больных АГ наблюдался достоверный рост показателей УО, МОК, СИ с параллельным снижением УПСС, систолического и диастолического АД, улучшались показатели мозгового кровообращения - реографический индекс, время подъёма реоволны, улучшались показатели физической работоспособности - ПМ, ТФН, ДП. Впервые показано, что на последующем амбулаторном этапе реабилитации в первые 4-6 мес. сохраняется положительная динамика показателей кровообращения и физической работоспособности с последующим снижением и стабилизацией на уровне их значений при выписке из санатория, при этом показатели АД, ЧСС, ДП через 12 мес. остаются на уровне их значений через 2 - 4 мес. амбулаторной реабилитации. Более значительные изменения показателей физической работоспособности наблюдались у больных АГ 1 ст. Впервые показано, что под влиянием лечебно - реабилитационного комплекса в амбулаторных условиях улучшаются показатели массы тела, общего холестерина и сахара крови, стабилизируется средняя оценка показателя качества жизни, уменьшается интенсивность отрицательного воздействия на здоровье больных АГ психологических, социально - экономических факторов жизни. Впервые доказана возможность длительного использования санатория - профилактория с целью повышения эффективности проведения вторичной профилактики АГ в амбулаторных условиях.

Практическая значимость.

Предложен эффективный лечебно - реабилитационный комплекс для больных АГ 1,2 ст. в условиях санатория - профилактория с применением физических тренировок динамического характера в сочетании с термо - и гидротерапией, который может быть использован на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации. Показано, что продолжение применения лечебно -реабилитационного комплекса с соблюдением принципов модификации образа жизни у больных АГ на амбулаторном этапе, способствует длительному сохранению и поддержанию в амбулаторных условиях результатов санаторного лечения на достигнутом оптимально - индивидуальном уровне после выписки, улучшению показателей массы тела, общего холестерина и сахара крови, стабилизирует оценку качества жизни, уменьшает интенсивность отрицательного воздействия на здоровье больных психологических, социально - экономических факторов жизни. Предложенная методика и разработанные методические рекомендации по вторичной профилактики АГ с использованием базы санатория - профилактория, позволяют практически решить проблему возможности продолжения проведения вторичной профилактики у больных АГ в амбулаторных условиях после санаторного лечения.

Положения выносимые на защиту.

1. Предложенный новый лечебно - реабилитационный комплекс на базе санатория - профилактория позволяет проводить вторичную профилактику АГ последовательно в условиях санатория - профилактория и амбулаторно в течение длительного времени (12 мес.).

2. Лечебно - реабилитационный комплекс улучшает показатели гемодинамики и физической работоспособности последовательно на санаторном и амбулаторном этапах в срок до 4-6 мес. с дальнейшей стабилизацией (до 12 мес.) на их уровне после санаторного лечения.

3. Применение лечебно - реабилитационного комплекса на санаторном и амбулаторном (до 12 мес.) этапах реабилитации, стабилизирует среднюю оценку показателя качества жизни, уменьшает интенсивность отрицательного воздействия на здоровье больных АГ психологических, социально - экономических факторов жизни.

Реализация результатов исследования.

Разработанный в диссертации лечебно реабилитационный комплекс для проведения вторичной профилактики у больных АГ 1,2 ст. в условиях санатория - профилактория на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации, внедрён в практику работы санатория - профилактория «Тонус» ОАО Рубцовский машиностроительный завод, санатория - профилактория «Юбилейный» ОАО Алтайский тракторный завод г. Рубцовск.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научно -практической конференции «Социальная культура. Актуальные вопросы развития санаторно - курортного дела.» (Барнаул, 1999), на Западно - Сибирском терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилак тики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2000), на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск - Кузнецкий, 2000), на научно - практической конференции «Современные технологии в физиотерапии и курортологии» (Томск, 2000), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), на научно -практической конференции «Современные проблемы курортологии и физиотерапии» (Барнаул, 2000), на 4 Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями» (Москва, 2001).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, методические рекомендации «Пролонгированная многофакторная система вторичной профилактики артериальной гипертонии в условиях санатория - профилактория» (утверждены научно - производственным советом по курортологии и физиотерапии комитета Администрации Алтайского края по здравоохранению от 14.12.2000г.).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Алтайского государственного медицинского университета 19.10 2001 г., на заседании научно - экспертного совета Томского НИИ курортологии и физиотерапии 26. И 2001г.

Структура и объём диссертации.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 15 рисунками и имеет 2 приложения. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3-х глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 125 отечественных и 35 иностранных источников.

121 Выводы.

1. Предложенный нами лечебно - реабилитационный комплекс для вторичной профилактики больных АГ в условиях санатория - профилактория с использованием динамических физических тренировок, термо - и гидротерапии, принципов формирования здорового образа жизни в сочетании с санаторным лечением, оказывает положительное влияние на клинику, показатели гемодинамики и физической работоспособности больных к концу санаторного лечения с последующим их сохранением в течение 2-х мес. амбулаторного наблюдения.

2. Последовательное использование лечебно - реабилитационного комплекса санатория - профилактория у больных АГ в амбулаторных условиях, в первые 4-6 мес. сопровождается дальнейшим улучшением показателей гемодинамики (УО на 8,6%, АДс на 10,3%, АДц на 8,5%, ЧСС на 3,1%, УПСС на 14,2%, МОК на 5,3%), нарастанием толерантности к физическим нагрузкам (ПМ на 9,8%; ТФН на 11,7%) при сохранении стабильных клинических показателей; к 12 мес. наблюдения эти показатели снижались до их уровня при выписке из санатория.

3. Использование лечебно - реабилитационного комплекса у больных АГ после санаторного лечения, в первые 4-6 мес. способствует снижению показателей массы тела на 5,5%, общего холестерина крови на 19,7%, сахара крови на 12,8% с последующей стабилизацией (до 12 мес.) этих показателей: массы тела и сахара крови на уровне своих значений через 6 мес., общего холестерина крови - через 4 мес.

4. Применение лечебно - реабилитационного комплекса больным АГ в течение 12 мес. в амбулаторных условиях способствует стабильности средней оценки показателя качества жизни, улучшению оценки показателя «здоровье» на 12,2%, уменьшению на 19,2% количества отрицательно влияющих на здоровье больных психологических, социально - экономических факторов жизни.

5. Использование санатория - профилактория в комплексной санаторно - амбулаторной вторичной профилактике артериальной гипертонии, способствует длительному (до 12 мес.) сохранению положительных сдвигов в гемодинамике, физической работоспособности, повышению мотивации формирования и более длительному закреплению навыков здорового образа жизни.

Практические рекомендации

Для проведения вторичной профилактики у больных АГ 1,2 ст. в условиях санатория - профилактория на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации, может быть использован предложенный лечебно - реабилитационный комплекс с применением регулярных физических тренировок динамического характера в сочетании с термо - гидротерапией, соблюдением принципов модификации ЗОЖ. Для этого на санаторном этапе при поступлении у больных АГ, при оформлении на лечение, дежурным персоналом выявляются основные факторы риска: избыточный вес, нарушение режима и характера питания, низкая или неадекватная физическая активность, наличие повышенных психоэмоциональных нагрузок, табакокурение, злоупотребление алкоголем. При необходимости каждому больному даются индивидуальные рекомендации по возможному исправлению выявленных у них факторов риска в период пребывания и после санаторного лечения. Для этого рассчитывается рекомендуемый для каждого из больных вес тела, суточный калораж, предоставляется информация о возможности и необходимости регулирования калорийности питания не снижая объема потребления пищи, ограничения потребления соли, животных жиров, изменения характера питания, повышения физической активности. Полученные данные и рекомендации заносятся в санаторно - курортную книжку больного (приложение 1).

В течение первых 3-х дней после поступления, у больных АГ путём ВЭМ определяется физическая работоспособность с целью подбора индивидуальных программ физических занятий. Используются ежедневные физические тренировки динамического характера, основу которых составляют физические нагрузки на велотренажерах.

Занятия включают:

Вводную часть (5 -10 мин.), в течение которой больные выполняют упражнения с целью разминки (ходьба с постепенным ускорением, упражнения для рук, туловища со средней и большой амплитудой в суставах, ритмично, в спокойном темпе).

Основную часть (20-25 мин.), во время которой проводится нагрузка на вело-тренажерах с частотой педалирования 60 об/мин. Больные АГ 1 ст. тренируются при нагрузке равной 70%, а больные АГ 2 ст. - 50% от индивидуальной пороговой мощности, определенной при велоэргометрии. При этом основным критерием дозирования является повышение ЧСС не более 70 -80% от максимальной расчетной величины для соответствующего возраста. После установления необходимой мощности нагрузки на тренажере, ее повышают постепенно: 1-2 мин. - разминка с мощностью нагрузки, равной 50% от необходимой; 1-2 мин. - выполнение работы мощностью 75% от тренировочной; в остальное время выполняется работа установленной мощности. В конце тренировки темп педалирования уменьшается постепенно в течение 1-2 мин. Продолжительность основной части определяется самим больным по самочувствию. Заключительная часть (10 мин.), в течение которой выполняются дыхательные упражнения и упражнения для рук, ног, туловища на расслабление мышц в медленном темпе, чередующиеся с паузами отдыха.

По ходу занятий осуществляется контроль АД и ЧСС (в исходном состоянии, на высоте нагрузки, сразу после занятий и на 4-й минуте восстановительного периода), проводится обучение больных навыкам самостоятельных физических занятий, самоконтроля за состоянием здоровья во время занятий. Длительность ФТ - 40 мин.

Этот лечебно - реабилитационный комплекс на санаторном этапе сочетается с санаторным лечением и продолжением получения больными дополнительной информации и практических навыков по коррекции имеющихся у них факторов риска, обучением больного образу жизни адекватному его заболеванию.

При выписке больным АГ 1,2 ст. предлагается в свободное время продолжить посещение профилактория 2 раза в неделю не менее 2-х месяцев.

При этом они, по - прежнему, продолжают заниматься под контролем инструктора ЛФК, медицинской сестры по программе: 1. ФТ с использованием вело-тренажеров - 40 мин.; 2. сауна, бассейн - 40 мин, с учетом индивидуальных данных гемодинамики и физического состояния. Методика и содержание занятий ФТ остаются прежними. При проведении процедуры сауна, бассейн соблюдаются следующие условия:

• температура в термокамере не выше 60°-80° С;

• влажность 20 -25%; число заходов не более двух; длительность каждого пребывания в термокамере не превышает 10 мин. После сауны в течение 10 мин. больные принимают теплый душ, чередуя его с погружением в бассейн с температурой воды 26° - 28° С. без каких - либо физических нагрузок.

Контроль врача с целью коррекции и разработки дальнейших рекомендаций ЗОЖ осуществляется ежемесячно и по мере необходимости.

В домашних условиях больные АГ должны продолжать выполнение основных рекомендаций полученных во время санаторного лечения повышающих качество жизни на фоне или при отсутствии (в зависимости от стратификации факторов риска АГ у больного) антигипертензионной медикаментозной терапии: поддержание физической активности (ходьба, плавание, велосипед и т.д.); снижение избыточной массы тела (соблюдение режима и соответствия калорийности питания, ограничение животных жиров, увеличение потребления фруктов, овощей, рыбы, морепродуктов);

• ограничение потребления соли до 6,0 гр. в сутки;

• соблюдение режима труда и отдыха; профилактика психоэмоционального стресса (аутогенная тренировка, прогрессивная мышечная релаксация, поведенческая терапия и т.д.); ограничение потребления спиртных напитков, прекращение курения.

127