Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация тренирующих нагрузок для больных инфарктом миокарда при велотренировках и дозированной ходьбе на санаторном этапе реабилитации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

-" " На правах рукописи

" 0 Оц

'■"I НАБИУЛИН Михаил Сабирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРЕНИРУЮЩИХ НАГРУЗОК ДЛЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРИ ВЕЛОТРЕНИРОВКАХ И ДОЗИРОВАННОЙ ХОДЬБЕ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1996

Работа выполнена в Алтайском государственном университете.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Г. Г. Ефремушкин

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Лычев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.Ф.Гавалова

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Щедрина

доктор медицинских наук, профессор Е.ФЛевицкий

Ведущая организация: Томский НИИ КАРДИОЛОГИИ

Защита состоится Л Я 1996 г. в /С? часов

на заседании диссертационного совета Д 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института. Адрес библиотеки: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

Автореферат разослан Л?? #Я/>;<*) 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Шпагина Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Успехи, достигнутые в последние годы в лечении больных с сердечно-сосудистой патологией, в том числе и ишемической болезнью сердца (ИБС), в значительной мере обязаны использованию на всех этапах восстановительного лечения тренирующих физических нагрузок. Большую роль в этом сыграла введенная в стране государственная система поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) (И.К.Шхвацабая, Г.Андерс, 1983). Важное место в ней занимает долечивание больных в санатории и поликлинике, задачей которых является восстановление физической работоспособности и психологической реадаптации больных, подготовка их к бытовым нагрузкам и производственной деятельности (Л.Ф.Николаева, 1988; Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988; Franclin В.A. et.al. 1986; Wenger N.K., 1978).

Особое место в реабилитации больных ИМ принадлежит физическим тренировкам. Необходимость использования и высокая эффективность их доказана многими исследователями (А.А.Валюлис, 1987; A.C.Волгина, В.А.Гончаренок, 1985; B.C. Волков, З.Анталоци, 1982; Giese Н., Schomer N.H., 1986; Denolin Н„ 1979).

Однако, наряду с организационными и социально-медицинскими достижениями, все отчетливее просматривается ряд проблем, без решения которых дальнейшее развитие этой отрасли медицины было бы значительно затруднено. Это, прежде всего, вопрос об исходном уровне интенсивности физических нагрузок (ФН) при велотренировках и ходьбе. В литературе приводится противоречивый спектр рекомендованных уровней нагрузок от 50 до 90% пороговой мощности или пороговой ЧСС, причем каждая величина найдена эмпирически (А.А.Горбаченков, 1986; А.П.Матусова, О.В.Масленников, В.А.Люсов, 1984; Н.И.Чудновский, 1987; Н.М.Амосов, ЯЛ.Бендет, 1984; В.П.Орджоникидзе, 1984; Е.А.Поручиков и др., 1986; И.К. Щхвацабая, Г.Андерс, 1983; И.В.Аулик, 1990; В.А.Крыжановский, 1989; О.В.Масленников, А.Ф.Емельянова, М.С.Бубель, 1985; М.Г.Шарфнадель, 1983; Franclin В .А. et. al., 1986).

Произвольно взятая начальная величина тренирующей . нагрузки для конкретного больного может совпадать или не совпадать с его биологической и функциональной потребностью в нагрузке. При низкой - возможно дальнейшее усугубление патологии, при высокой - неизбежна стресс-реакция со срывом адаптации организма к ФН (Ф.З.Меерсон, М.Г.Пшенникова, 1988).

Еще одной проблемой, ожидающей своего решения, является отсутствие адекватного способа определения мощности нагрузки при ходьбе. Очевидно, что это существенно осложняет дозирование нагрузки ходьбой. Нагрузка, дозированная по числу шагов, определенного по уравнению регрессии, чаще всего не соответствует мор-фофункциональным свойствам организма больного, и часто отвергается ими.

На наш взгляд, перечисленные проблемы должны решаться в русле основополагающего принципа функции живых систем - выполнение максимума внешней работы при минимальных затратах энергии (эффект максимума внешней работы Э.Бауэра (Э.Бауэр, 1935). Не будет преувеличением сказать, что все попытки создания тех или иных программ физической реабилитации так или иначе преследовали эту же цель - максимально экономизировать энерготраты (Н.М.Амосов, Я.Л.Бендет, 1984; Е.Г.Сорокина, 1989; Т.В.Нешумова, В.А.Черепанова, Н.П.Сыпченко, 1988; Л.М.Клячкин, А.Г.Голунова, 1985; Н.А.Бернштейн, 1947, 1966). Этот подход нам представляется наиболее правильным и потому, что функция живой системы - это, прежде всего, обмен, превращение энергии.

Цель исследования:

Изучить механизмы экономизации функций сердечно-сосудистой системы и скелетной мускулатуры и на этой основе разработать и обосновать новые эффективные методы оптимизации тренирующих нагрузок для больных инфарктом миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучить механизмы минимизации энерготрат при физических нагрузках синхронизацией ритмов функции сердца и скелетной мускулатуры, а также модуляцией параметров ходьбы.

2. На основе изученных механизмов экономизации энерготрат разработать и обосновать новые способы оптимизации тренирующих нагрузок у больных инфарктом миокарда при велотренировках и дозированной ходьбе.

3. Оценить влияние физических тренировок на велотренажере с оптимальной частотой педалирования и дозированной ходьбе в режиме оптимальной тренирующей нагрузки на клиническую картину ИБС, физическую работоспособность и гемодинамические параметры у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

4. Произвести оценку эффективности разработанных методов реабилитации на санаторном этапе по истечении 12 мес. от начала заболевания.

Научная новизна.

- Обоснован новый концептуальный подход к оптимальному дозированию тренирующих нагрузок, в основу которого положен принцип минимизации энерготрат при максимуме внешней (механической) работы. Экономичность выполнения физических тренировок зависит от гармоничного функционирования звеньев регуляторной системы: длина шага—частота шага—частота сердечных сокращений—ударный объем, объединяющей функции сердечно-сосудистой системы и скелетной мускулатуры.

- Выявлена важная закономерность содружественных изменений длины и частоты шага при ходьбе с различной мощностью нагрузки, заключающаяся в достижении необходимой скорости ходьбы за счет преобладающего прироста одного из этих параметров. При этом преобладание прироста зависит от мощности нагрузки и является основным условием снижения энерготрат. Параллельный прирост их экономически невыгоден.

- Минимизация энерготрат сердечно-сосудистой системы и скелетной мускулатуры тесно связана со степенью синхронизации ритмов их функционирования. При этом показано, что высокая ее степень сопровождается в процессе проведения физических тренировок минимальными энерготратами.

- У больных ИБС степень синхронизации ритмов сердца и скелетной мускулатуры достоверно отличается от таковой у здоровых лиц. Уменьшение ее по мере возрастания мощности нагрузки приводит к приступам стенокардии и невозможности продолжения тренировок.

- У большенства больных ИБС при мощностях нагрузки более 60 вт наблюдается нарушение оптимального соотношения длины и частоты шага, а также синхронизации ритмов сердца и скелетной мускулатуры. Вследствие этого, даже при высокой исходной физической работоспособности, тренировки с нагрузками более 60 вт являются малоэффективными.

Практическая значимость работы.

- Разработаны и внедрены в практику 3 высокоэффективных способа оптимизации физических тренировок больных ИМ, позволивших повысить эффективность их реабилитации:

а. Оптимизация ФН на велотренаже£>е путем определения и использования в тренировках частоты педалирования, при которой

прирост ЧСС минимален и составляет 31-76% от ЧСС при пороговой мощности нагрузки. Методика велотренировок с учетом оптимальной частоты педалирования (ОЧП) позволяет значительно улучшить переносимость больными ФН, улучшить показатели центральной и периферической гемодинамики и повысить эффективность реабилитации на санаторном этапе. Велотренировки в режиме ОЧП оказались наиболее безопасными и для больных с исходно низкой ТФН, что позволяет включить в восстановительное лечение больных III кл. тяжести (АС №1738262 от 8 февраля 1992 г.).

б. Определение мощности нагрузки при ходьбе по горизонтальной поверхности и использование результатов его для точного дозирования тренирующей нагрузки ходьбой. Метод позволил дозировать ее не по приросту ЧСС, а по мощности нагрузки.

в. Определение и использование оптимальной мощности тренирующей нагрузки при ходьбе (ОТН) (получена приоритетная справка).

- Проведена сравнительная оценка различных методов дозирования тренирующей нагрузки. Установлено, что наиболее адекватными для больных ИБС и эффективными являются методы, основанные на принципе экономизации энерготрат.

- Установлено, что оптимальная тренирующая нагрузка для больных инфарктом миокарда при ходьбе лежит в интервале 21,4-70,9 вт (2а) со средней величиной 46,15±2,15 вт.

- Проведен сравнительный анализ эффективности дозирования тренирующих нагрузок по ЧСС и по мощности. Установлено, что дозирование по мощности нагрузки позволяет наиболее адекватно оценить функциональные возможности конкретного больного.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным принципом минимизации энерготрат при физических нагрузках является согласование функций звеньев регулятор-ной цепи: длина шага—частота шага—частота сердечных сокращений—ударный объем, объединяющей в единое целое функции сердца и скелетной мускулатуры. Нарушение функционирования описанной регуляторной цепи приводит к излишним энерготратам, в связи с чем необходимо его восстановление с помощью изменения функции составляющих этой цепи, либо путем проведения тренировок с таким уровнем нагрузок^ при котором восстанавливается оптимальное соотношение длины, частоты шага и синхронизации их с ритмом сердца.

2. У больных ИБС нормальное функционирование описанной регуляторной цепи наблюдается в интерзале нагрузок от 30 до 60 вт. При более высоких нагрузках возникает рассогласование ритма

сердца и частоты шага с нарушением соотношения его длины и частоты. Всвязи с этим наиболее рациональными при дозированной ходьбе являются нагрузки не выходящие за пределы этого интервала (независимо от исходной ТФН).

3. При работе на велотренажере в процессе возрастания мощности нагрузки функционирование регуляторной цепи нарушается в связи с нарастающим несоответствием стандартного соотношения длины педали и частоты оборотов ее уровню. Восстановление функционирования регуляторной цепи возможно на других частотах педалирования, при которых достигается минимизация энерготрат.

4. Физические тренировки с использованием разработанных методов оптимизации нагрузок являются наиболее эффективными в плане повышения физической работоспособности, улучшения клинической картины ИБС, параметров гемодинамики, а также уменьшения сроков временной нетрудоспособности, частоты госпитализации, повторных инфарктов миокарда и инвалидизации больных.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертационной работы используются при восстановительном лечении больных ИМ в санатории "Барнаульский", кафедрах факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского института и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета. Используются в учебном процессе на кафедре спортивной медицины и ЛФК и кафедре госпитальной и поликлинической терапии АГМУ.

По теме работы изданы и внедрены в практику методические рекомендации "Комплексная реабилитация больных острым инфарктом миокарда-жителей сельской местности Алтайского края на стационарном; этапе " (Барнаул-1985), "Комплексная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда - жителей сельской местности Алтайского края на амбулаторно-поликлиническом этапе" (Барнаул-1986), а так же включены в учебное пособие для субординаторов терапевтов и интернов "Кардиология" (Барнаул-1994). Разработанные методы физических тренировок больных ИМ включены в методические рекомендации для врачей-реабилитологов "Оптимизация физических тренировок больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации (Барнаул-1995).

Апробация результатов исследования. •

Диссертация апробировалась на заседании проблемной комиссии "Физиология и патология сердечно-сосудистых заболеваний" Алтайского государственного медицинского университета с привлече-

нием кафедр университета. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: научно-практической конференции "Актуальные вопросы курортологии Сибири и Дальнего востока " (Белокуриха, 1988); научно-практической конференции "Многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц" и 6-м съезде терапевтов Алтайского края "Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика терапевтических заболеваний в первичном звене здравоохранения. Новые методы диагностики и лечения" (Барнаул, 1989), межтерриториальной научно-практической конференции "Курортные факторы в лечении и реабилитации больных с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями" (Белокуриха, 1990); 1-м съезде кардиологов Казахстана "Вопросы кардиологии" (Алма-Ата, 1991); региональной конференции "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями" (Томск, 1993); симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Красноярск, 1994); отчетной научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии" (Томск, 1994); Всесоюзном симпозиуме и рабочем совещании "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями"(Москва, 1995); региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях" (Барнаул, 1995).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в центральной и местной печати 27 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, включающих материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 166 работ отечественных и 120 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 241 страницу машинописного текста, в том числе 72 таблицы и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Всего исследовано 356 человек. Из них 323 человека больных ИБС, перенесших первичный или повторный инфаркты миокарда и

33 здоровых лиц в возрасте от 23 до 27 лет, не предъявляющих жалоб со стороны сердца и не имевших на ЭКГ отклонений от нормы.

Здоровые лица и 10 больных ИБС были включены в исследование для изучения дополнительных к известным периферических механизмов экономизации энерготрат.

313 больных проходили восстановительное лечение в санатории по общепринятым программам для санаторного этапа реабилитации. Разделение включенных в исследование больных по группам производилось путем вмешательства в них только по одной для каждой группы позиции. Оставшаяся часть программы реализовалась без изменений.

I группу больных составили 86 человек, реабилитировавшихся по базовой программе без какого-либо вмешательства (группа невмешательства).

Во II группу вошли 66 человек, реабилитировавшихся на велотре-нажере с неоптимальной частотой педалирования (НЧП) с мощностью нагрузки, равной ТФН больного. Вмешательство заключалось в увеличении частоты велотренировок до 5 раз в неделю и мощности нагрузки до 100% от величины ТФН.

III группа состояла из 65 человек, реабилитировавшихся на вело-тренажере с оптимальной частотой педалирования (ОЧП) и мощностью нагрузки, равной ТФН больного.

Вмешательство по позиции дозированной ходьбы было произведено в IV и V группах. Суть его заключалась в расчете скорости ходьбы не по известной формуле регрессии (Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988), а по величине ТФН или пороговой мощности нагрузки на велоэргометре с помощью формулы определения мощности нагрузки при ходьбе.

В IV группу были включены 50 человек, у которых мощность тренирующей нагрузки определялась как 50% от величины ТФН больного.

V группу составили 46 больных, у которых мощность тренирующей нагрузки определялась по предложенному автором совместно с В.М.Кутькиным способу.

Все данные, полученные при обследовании больных, в соответствующие контрольные сроки заносились в унифицированной форме в разработанные совместно с отделом реабилитации ВКНЦ (Л.Ф.Николаева, Г.Д.Карпова) формализованные истории болезни (1988 год).

Обследование больных производилось в строго фиксированные контрольные сроки (КС): I КС - при поступлении в санаторий; 2 КС - при выписке из санатория; 3-й КС был индивидуален и относился к моменту определения степени нетрудоспособности, 4 КС

- через 12 месяцев от начала ИМ. Полученные данные подвергались статистической обработке.

Более половины исследованных больных составляли лица старше 50 лет. По характеру трудовой деятельности преобладали лица физического труда. При поступлении в санаторий около половины из них отмечали приступы стенокардитических болей, возникающих после физического или нервно-психического напряжения и проходящих в состоянии покоя или после приема нитроглицерина. Существенных различий по этому признаку в группах не было (Р>0.05).

Жалобы на колющие и ноющие боли в области сердца одинаково часто предъявлялись во всех группах и длились от нескольких часов до нескольких дней. Они, как правило, сочетались с астено-невротическим синдромом (Р>0.05).

ИМ развился внезапно без явных предвестников в 46,5±5,3% в 1-й группе, в 43,9±6,1 - во II, в 49,2+6,2 - в III, в 48,0±7,0 - в IV и в 47,8±7,3% случаев в V группе (Р>0.05).

В течение 3-х и более лет ИБС страдали около четверти больных, в течение года - в 2 раза меньше. У остальных больных проявления ИБС отмечались примерно за месяц до развития ИМ.

По локализации очага некроза и глубине поражения миокарда наибольший процент составили инфаркты задней стенки левого желудочка (в 1-й группе - 58,1±5,3%, во П-56,1±6,1%, в Ш-61,5±6,0%, в IV-52±7,0%, в V-54,3±7,3%) (Р>0/05). Трансмуральный ИМ с одинаковой частотой встречался при передней и задней локализации поражения миокарда. Мелкоочаговые ИМ составили в 1-группе 12,8±3,6%, во Н-16,7+4,6%, в Ш-20,0±4,9, в IV-26,0±6,2%, в V-15±5,2%. Крупноочаговых ИМ было от 60 до 70% по группам.

У большинства больных осложнения острого периода проявлялись в виде желудочковой экстрасистолии.

Рецидивирующее течение ИМ наблюдалось в единичных случаях во всех группах, кроме IV.

Среди сопутствующих заболеваний примерно у трети больных наблюдалась гипертоническая болезнь, несколько реже болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и атеросклероз артерий нижних конечностей.

По физической работоспособности больные в общем массиве распределялись следующим образом: 30 вт - 9,1%, 60 вт - 39,3%, 90 вт и выше - 51,6%.

По типу гемодинамики у 58,6% больных наблюдался эукинетиче-ский тип кровообращения, у 41,4% - гипокинетический. Гиперкинетический тип кровообращения у исследованных больных не наблюдался ни в одном случае.

Факторы риска встречались во всех группах примерно с одинаковой частотой. У одной трети больных ИБС сочеталась с гипертонической болезнью. Почти половина больных имела 3 и более фактора риска, у 30% - 2 фактора.

При поступлении в санаторий около 80% больных принимали нитраты (нитросорбит 60-80 мг/сутки), свыше 60% - р- адренобло-каторы (анаприлин 60-80 мл/сутки) и около 40% - антагонисты Са (коринфар,кордипин и др., 15 мг/сутки). Один лекарственный препарат получали 20% больных, сочетание 2-х - 65% и 3-х - 10%. Ан-тиангинальная терапия проводилась максимально стандартизовано для соблюдения принципа прочих равных условий.

Сравниваемые группы были сопоставимыми по всем основным признакам.

Всем поступившим в санаторий больным в первые 2-3 дня проводились общеклинические и функциональные исследования: ЭКГ, велоэргометрия, тетраполярная грудная реография, определение ОЧП и пробы с привычной и расчетной скоростью ходьбы.

Стандартная велоэргометрия проводилась на велоэргометре фирмы "Медикор" в положении больного сидя в утренние часы не ранее, чем через 2 часа после еды. Применялась непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка с начальной мощностью' 30 вт с последующим приростом на первоначальную величину. Длительность ступени - 3 мин. Использовались общепринятые критерии прекращения пробы (Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов,1988).

Определялись ТФН, за которую принималась мощность ступени, выполненной в течение 3 мин без признаков коронарной недостаточности и других критериев прекращения работы (Б.МЛиповецкий, С.И.Плавинская, Г.Н.Ильина,1979), ЧСС, АД, двойное произведение (ДП) и индекс экономичности (ИЭ) (Д.А.Белый,1989; Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988). Тетраполярная грудная реография проводилась с использованием методики Куби-чека в модификации Ю.Т.Пушкаря (Ю.Т.Пушкарь,1977). Определялись ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) (В.С.Задионченко, 1980; Н.К.Фуркало, Г.В.Янковский, И.К.Следзевская, 1990).

Кроме рутинных инструментальных методов исследования были использованы разработанные автором совместно с сотрудниками дополнительные методы.

1. Определение оптимальной частоты педалирования (М.С.Набиулин, Г.Г.Ефремушкин, 1990).

и

2. Формула расчета мощности нагрузки при ходьбе по ровной горизонтальной поверхности (М.С.Набиулин, И.М.Кутькин, Г.Г.Ефремушкин, Т.И.Сидорова, 1995).

3. Способ определения оптимальной тренирующей нагрузки при ходьбе по ровной горизонтальной поверхности (М.С.Набиулин, В.М.Кутькин, 1995, М.С.Набиулин, В.М.Кутькин, Г.Г.Ефремушкин, Т.И.Сидорова, 1995).

Примечание. В разработке и апробации методов определения оптимальной частоты педалирования на велотренажере и оптимальной тренирующей нагрузки при дозированной ходьбе и использовании их в реабилитационном процессе принимали участие сотрудники Алтайского медицинского университета И.В.Осипова, В.М.Кутькин, а так же сотрудники санатория "Барнаульский" (гл.врач В.А.Толмачев), Т.И.Сидорова-нач.мед., Г.Н.Журавлева-

зав.отделением реабилитации, Э.В.Хохловкина-зав. отделением функциональной диагностики и врачи-ординаторы М.В.Искалина и Т.Г.Назарова. Расчет и выведение формулы определения мощности нагрузки при ходьбе по горизонтальной плоскости выполнил доцент Алтайского технического университета С.В.Дмитриев.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Разработка и обоснование методов дозирования тренирующих нагрузок, основанных на принципе экономизации энергозатрат.

Согласно литературным данным, высокая эффективность реабилитации больных ИМ имеет место при определенных соотношениях мощности тренирующей нагрузки и физической работоспособности больных (И.К.Шхвацабая , Д.М.Аронов, В.П.Зайцев, 1978, Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988). Как правило, это соотношение устанавливается эмпирически и соответствует условиям экономичной функции живой системы.

Феноменологически взаимосвязь экономичной функции сердечно-сосудистой системы и частоты педалирования на велоэргометре достаточно полно описана в отечественной и зарубежной литературе (Richard Coast et.al., 1986; Eckerman P. et.al., 1967; M.C. Набиу-лин, Г.Г.Ефремушкин, 1990; М.С.Набиулин, 1991), хотя механизмы этой экономизации изучены недостаточно.

Наименее изученной является экономизация энерготрат при ходьбе, хотя этот вид ФН является наиболее древним и эволюцион-но отработанным и, поэтому, наиболее экономичным. Анализ литературных сведений позволил предположить, что в ней участвуют

периферические механизмы, а именно: достижение оптимального соотношения длины и частоты шагов (для велоэргометра-длины педали и частоты оборотов), а так же согласование параметров ходьбы с функцией сердечно-сосудистой системы.

С целью изучения предполагаемых механизмов экономизации было исследовано 33 здоровых человека в возрасте от 23 до 27 лет (средний возраст 24,6±2,8 лет) и больные ИБС в возрасте от 40 до 55 лет (средний возраст 49,7+1,9г), перенесших ИМ и несопоставимых со здоровыми лицами ни по одному показателю (масса тела, рост, возраст и т.д.) . Больные включались в исследование в конце стационарного этапа реабилитации и не имели противопоказаний для физических нагрузок. Весь контингент включенных в исследование лиц подвергался ступенеобразно возрастающей нагрузке дозированной ходьбой с мощностью, соответствующей 30,60,90 и 120 вт нагрузки на велоэргометре. Индивидуальная скорость ходьбы в км/час определялась для каждой ступени по формуле, в основу которой было положено количественное равенство кинетической энергии движения человека мощности выполняемой работы, поскольку эмпирический коэффициент а=8£ оказался близок к единице : _

где N - мощность нагрузки (вт),

а - размерный эмпирический коэффициент, равный 1 сек"1,

М - масса тела (кг),

Уср - средняя скорость движения (м/сек).

Перед ходьбой каждому включенному в исследование лйцу проводили велоэргометрию с теми же ступенеобразно возрастающими нагрузками с последующим определением ОЧП для нахождения зоны нагрузки с максимальной экономизацией энерготрат (М.С.Набиулин; Г.Г.Ефремушкин, 1990). При обработке результатов проводилось сравнение функции сердечно-сосудистой системы при ходьбе и работе на велоэргометре с ОЧП и НЧП.

Для здоровых лиц максимальная мощность нагрузки соответствовала 120 вт. Последняя ступень нагрузки для больных ИБС определялась по известным критериям прекращения пробы (Л.Ф.Николаева, Д.МЛронов, 1988). Продолжительность ходьбы на каждой ступени равнялась 3 мин с перерывом в 5 мин до восстановления исходной ЧСС. Вначале и в конце нагрузки регистрировались ЧСС с помощью микрокардиоанализатора МК-02 и АД методом Короткова. Во время ходьбы подсчитывалась частота шагов, измерялось расстояние, пройденное за 3 мин, рассчитывалась длина шага, периоды шага (Тш) и сокращения сердца (Тс)

1.1 Механизм экономизации энерготрат путем амплитудно частотной модуляции шагов (АЧМШ).

Установлено, что при ходьбе с различной скоростью длина шага является жестко лимитированным параметром как у здоровых, так и у больных ИБС. Разница между ею у исследованных групп при одной и той же мощности нагрузки оказалась статистически недостоверной, несмотря на отличие их по возрасту, массе тела и росту (Р>0,05). Это, по-видимому, свидетельствует о том, что ограничение длины шага при различных мощностях нагрузки имеет чисто функциональный характер. Аналогичные данные, только при беге, приводит Cavanagh с соав. (Cavanagh P.R., Kram R., 1989).

Механизм этого ограничения становится понятным с позиции экономизации энерготрат. Согласно эмпирической формуле Хилла (Q=a*x, где Q - теплопродукция, X - степень растяжения мышцы, а - коэффициент, имеющий размерность силы) теплопродукция, а следовательно энерготраты, пропорциональны степени изменения длины мышцы. Избыточное растяжение ее при неконтролируемой длине шага может сопровождаться излишними энерготратами. Кроме того, чрезмерное удлинение шага так же может быть экономически невыгодным из-за возрастания упругого сопротивления связок и вовлечения в работу дополнительных групп мышц. По-видимому, вследствие этого организм вынужден ограничивать длину шага таким образом, что для каждой мощности нагрузки соответствует определенная ее величина. Так, при мощности 30 вт длина шага у здоровых составляет 0,64±0,007 м, у больных ИБС - 0,61+0,01 м, при 60 вт у здоровых 0,74±0,008, у больных 0,71±0,01; при 90 вт -0,81±0,008 и 0,78±0,02, при 120 вт - 0,86±0,007 и 0,87±0,026 м соответственно. Различие длины шага у здоровых и больных было статистически недостоверным (Р>0,05).

При анализе изменений частоты шагов (Чш) в зависимости от мощности нагрузки при ходьбе у больных ИБС обнаружены большие, чем у здоровых, абсолютные величины ее при нагрузках 30 и 60 вт; при 90 и 120 вт различие становилось статистически недостоверным (Р>0,05). Вероятно, это обусловлено недостоверно меньшей величиной длины шага у больных ИБС (Р>0,05), вследствие чего необходимая скорость достигалась при этих нагрузках за счет большей Чш

В процессе ходьбы произвольно устанавливается определенное, свойственное для каждой мощности нагрузки соотношение длины и частоты шагов (амплитудно-частотная модуляция шагов) (АЧМШ).

Анализ экономичности ходьбы с различной мощностью нагрузки проводился путем сравнения величин ЧСС и ДП при работе на ве-лоэргометре в режиме ОЧП и НЧП и ходьбе с одинаковой мощностью нагрузки. Установлено, что ЧСС и ДП при ходьбе с естественной АЧМШ совпадают с таковыми при работе на велоэргометре в режиме ОЧП при нагрузках от 30 до 120 вт (Р>0,05) и всегда меньше их при работе в неоптимальном режиме (Р<0,05). Поскольку энерготраты при работе с ОЧП минимальны (М.С.Набиулин, Г.Г.Ефремушкин, 1990), следует думать, что нагрузки ходьбой с естественной АЧМШ энергетически выгодны. Исключение составляет ходьба с нагрузкой до 30 вт, так как ЧСС и ДП в этом случае совпадают с ней при работе в неоптимальном режиме (Р>0,05).

Таким образом, одним из дополнительных периферических механизмов экономизации энерготрат является АЧМШ, приводящая к определенному, свойственному для каждой мощности нагрузки, соотношению Дш и Чш, при котором энерготраты минимальны.

Для определения закономерностей взаимоотношений Дш и Чш был проанализирован прирост Чш на 1 см прироста Дш в зависимости от мощности нагрузки. Установлено, что у здоровых лиц при увеличении мощности нагрузки от 0 до 30 вт заданная скорость достигается за счет быстрого параллельного прироста обоих параметров, от 30 до 60 вт - относительного преобладания прироста Дш, при этом Чш увеличивается незначительно. При дальнейшем увеличении мощности нагрузки от 60 до 90 вт имеется относительное преобладание прироста Чш, а до 120 вт - Дш.

У больных ИБС взаимоотношение прироста Дш и Чш при нагрузках до 60 вт сохранено, однако деформировано при нагрузках от 60 до 120 вт.

В связи с этим выделены следующие интервалы нагрузок, для которых характерны определенные соотношения Дш и Чш.

1. Зона быстрого параллельного прироста параметров ходьбы при нагрузках до 30 вт.

2. Зона относительного преобладания прироста Дш (30-60 вт).

3. Зона относительного преобладания прироста Чш (60-90 вт).

4. Зона ограничения прироста Чш и возрастания Дш.

Энерготраты во II-III и IV зонах, где необходимая скорость ходьбы достигается за счет преобладающего прироста длины, либо частоты шагов следует признать минимальными, так как ЧСС и ДП в этих зонах совпадают с ними при работе в режиме ОЧП. Учитывая неэкономичный режим работы при параллельном приросте Дш и Чш, можно сформулировать основной принцип экономичной работы скелетной мускулатуры: экономичность достигается за счет преобладающего прироста одного из регулируемых параметров-частоты

или длины шага, причем это преобладание зависит от мощности нагрузки. У больных ИБС соотношение параметров ходьбы в I и II зонах соответствует таковым у здоровых, но в 3 зоне, где должен преобладать прирост Чш необходимая скорость достигается за счет параллельного прироста длины шага, что является при такой мощности экономически невыгодным.

Сравнительный анализ прироста ЧСС и Чш у тех же больных и здоровых лиц показал, что при ходьбе в широком диапазоне нагрузок прирост ЧСС копирует особенности прироста Чш. Это наводит на мысль, что ритмы функции скелетной мускулатуры и сокращения сердца при физических нагрузках в норме синхронизируются. У больных ИБС при нагрузках 60-90 вт так же отсутствует значительный прирост ЧСС.

Таким образом, оптимальными с позиции экономизации энерготрат для больных ИБС следует считать нагрузки в интервале 30-60 вт из-за деформации взаимоотношений длины и частоты шагов при нагрузках, превышающих 60 вт.

1.2 Экономизация энерготрат синхронизацией ритмов функции сердца и скелетной мускулатуры.

Зависимость ритмов функции сердца и скелетной мускулатуры описывается эмпирическим уравнением регрессии Y=a+bX, где а и b - эмпирические коэффициенты, равные: а=35,48 у здоровых и 36,63 у больных, Ь=0,68 и 0,78 соответственно по группам. Уравнение приведенного типа указывает на прямолинейную зависимость анализируемых параметров. Коэффициент корреляции равен 0,721 у здоровых и 0,735 у больных.

Для выяснения характера взаимосвязи указанных ритмов определялось отношение периодов сокращения сердца (Тс) и скелетной мускулатуры (Тш) на каждой ступени нагрузки. При увеличении скорости ходьбы с соответствующей мощностью нагрузки от 30 до 120 вт Тш уменьшился с 0,73±0,009 сек до 0,48±0,03 сек. Тс при 30 вт составил 0,67±0,01; с повышением мощности нагрузки до 120 вт он уменьшился до 0,51±0,09 сек. Отношение Тс/Тш при мощности нагрузки 30 вт составило 0,928±0,023, при 60 вт - 1,05±0,025, при 90 вт - 1,07+0,018 и при 120 вт - 1,06±0,02. При низкой мощности нагрузки (30 вт) ЧСС опережает частоту шагов, при более высоких нагрузках Чш опережает ЧСС. Уменьшение Тш однозначно приводит к уменьшению Тс, опережая его при 60 вт на 0,031 сек, при 90 вт - на 0,041 сек и при 120 вт - на 0,027 сек. Таким образом, прямолинейная зависимость ЧСС и Чш и высокий коэффициент корреляции объясняются содружественными изменениями их при по-

вышении мощности нагрузки с постоянной разницей в 0,027-0,041 сек вследствие опережения Чш.

У больных ИБС увеличение скорости ходьбы привело к уменьшению Тш с 0,64±0,019сек при мощности нагрузки 30 вт до 0,48±0,08 сек при 120 вт, Тс - с 0,72+0,024 до 0,55±0,12сек. Отношение Тс/Тш при мощности нафузки 30 вт составило 1,13±0,08, при 60 вт -1,17±0,03, при 90 вт - 1,2±0,02 и при 120 вт - 1,15±0,03, т.е. на всех ступенях нагрузки Тс в большей, чем у здоровых, мере превышал Тш. При 30 вт Тс отстает от Тш на 0,085±0,03 сек, при 90 вт - на 0,104±0,02 сек. Уменьшение времени отставания при 120 вт связано с тем, что у части больных нагрузка была прекращена при 90 вт из-за болей в области сердца и этот показатель принадлежит больным с большей физической работоспособностью.

Таким образом, другим механизмом оптимизации функции сердечно-сосудистой системы и скелетной мускулатуры является синхронизация ритмов. Рассогласование этих ритмов с отношением периодов Тс/Тш=1,2 и более приводит к возникновению приступов стенокардии.

Описанные механизмы экономизации энерготрат при движениях человека взаимно дополняют друг друга, образуя единую регулярную цепь, главным энергозатратным звеном которой является длина шага: длина шага — частота шагов — частота сердечных сокращений — ударный объем. Если обратить внимание на зону параллельного прироста длины и частоты шагов, становится понятным, почему нагрузки от 0 до 30 вт энергетически невыгодны: быстрый прирост Чш приводит к синхронизированному приросту ЧСС с увеличением МОК за счет последней. Ходьба с помощью нагрузки 3060 вт экономична потому, что в этом интервале необходимая скорость достигается за счет относительного преобладания прироста длины, а не частоты шагов. Соответственно, синхронизация функции сердца с относительно малой частотой шагов приводит к небольшому приросту ЧСС. Необходимый МОК достигается за счет большего ударного объема. В связи с этим, для больных ИБС интервал тренирующих нагрузок ходьбой должен составлять 30-60 вт.

Работа на велотренажере со стандартной частотой педалирования исключает функцию АЧМШ, так как повышение мощности нагрузки в 3-4 и более раз производится без изменений длины педали и частоты оборотов. Это приводит к излишним энерготратам. Достаточно модулировать работу на велотренажере по частоте оборотов, как происходит немедленное сопряжение ее с фиксированной длиной педали (шага) и восстановление механизма экономизации энерготрат. Эта модуляции по частоте была положена в основу метода определения и использования в тренировках оптимальной час-

тоты педалирования. Приведенные механизмы экономизации энерготрат не являются автономными, а дополняют известные, присоединяя к ним венозный отдел кровообращения и связывая их с функцией скелетной мускулатуры.

2. Влияние физических тренировок на велотренажере с оптимальной и неоптимальной частотой педалирования на течение ИБС и показатели гемодинамики.

Сравнительный анализ эффективности реабилитации больных ИМ I, II и III групп выявил следующие, наиболее важные результаты. Эффективность реабилитации больных указанных групп была наиболее высокой по всем показателям у больных III группы, тренировки которых на велотренажере проводились в режиме экономизации энерготрат в отличие от больных II и I групп. Больные I группы выполняли тренировки со стандартной частотой оборотов с 50% от ТФН мощностью нагрузки, а II группы - с той же частотой оборотов, но с нагрузкой, равной ТФН больного.

В общем массиве больных III группы в процессе санаторного лечения наблюдалась наиболее выраженная динамика приступов стенокардии. Исчезновение их имело место в 25,9±8,4% (Р<0,05) случаев, тогда как ни в I, ни во II группах исчезновения не наблюдалось. Урежение приступов в III группе составило 51,8±11,5%, во II группе - 12,5±12,1%, а у больных I группы урежения их не было.

Улучшение клинического состояния больных сопровождалось одновременным уменьшением дозы антиангинальных препаратов. В III группе оно наблюдалось более чем у половины больных (59,4±6,0%)(Р<0,05), тогда как в I и II группах в небольшом проценте случаев (7-8%). Диаметрально противоположные данные получены в плане увеличения доз этих препаратов. В I группе дозы были увеличены в 43,1±5,3%, во II - в 35,7±5,9% случаев, в III - в 11,1±3,8% (Р<0,05).

При анализе зависимости динамики частоты приступов CK в процессе санаторного лечения от исходной ТФН выявлено, что улучшение состояния больных при тренировках в режиме экономизации энерготрат (Шгр) зависит от исходной физической работоспособности, причем чем она выше, тем у большего количества больных исчезают и урежаются приступы. Так, у больных III гр. с исходной ТФН 30 вт урежение приступов наблюдалось в бб,6±19,5% случаев, с ТФН 60 вт - в 83,3±10,7%, с 90 вт - в 16,6±10,7% (Р<0,05). Исчезновения приступов при низкой ТФН не было, при 60 вт наблюдалось в 1б,7±10,7%, а при 90 вт и выше - в 83,3±10,7% случаев. Во II группе с исходной ТФН 30-60 вт преобладали больные без за-

метной динамики частоты приступов CK. Лишь при ТФН 90 вт процент этих больных уменьшился с 50 до 40. Число больных с урежением приступов, так же, как в III группе, закономерно увеличивалось с повышением исходной ТФН.

Наибольшее количество больных с учащением приступов CK, в отличие от II и III групп, наблюдалось в I группе, но и здесь процент ухудшения состояния уменьшился при повышении исходной ТФН. Высокий процент ухудшения состояния больных I группы, вероятнее всего, связан с недогрузкой их по мощности, так как они тренировались с 50% от ТФН мощностью нагрузки, тогда как больные II и III групп тренировались с мощностью, равной ТФН.

Улучшение субъективного состояния больных в процессе восстановительного лечения является наиболее высоким показателем эффективности реабилитации практически во всех работах (Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов,1988; В.П.Подхомутников, 1987; Л.В.Рехтина,1994; И.К. Следзевская, Ж.М.Высоцкая, 1980; И.К.Следзевская, Н.М.Карбовничая,1985; И.К.Шхвацабая, Д.М.Аронов, В.П.Зайцев, 1978; Amsterdam Е.А., Hughes J.L., De Maria A.N. et. ah, 1974). В наших работах субъективное состояние улучшилось во всех группах, однако в Ш-й - оно было наиболее выражено. Сердцебиения исчезли во всех группах, перебои в области сердца так же уменьшились независимо от уровня тренирующей нагрузки, лишь в динамике одышки и кардиалгий отмечались различия: частота одышки у больных III группы уменьшилась в 4,5 раза (Р<0,05), в I и II группах не изменилась. Частота кардиалгий во II и III группах уменьшилась в 2,5-3 раза соответственно (Р<0,05), в I группе - не изменилась.

Одним из основных критериев эффективности реабилитации является изменение физической работоспособности. Толерантность к физической нагрузке достоверно увеличилась лишь у больных III группы (с 78,24±3,4 до 102,3±3,4 вт) (Р<0,001). В I и II группах она практически не изменилась (в I гр с 72,7±2,86 до 73,4±5,26 вт, во II гр - с 77,0±4,2 до 78,4±4,4 вт (Р>0,05). Прирост ТФН в III группе составил 30,75%. В этой же группе больных уменьшился индекс экономичности (ИЭ), что свидетельствует о более экономичной работе сердца при тренировках в режиме ОЧП (табл.1).

Снижение ЭИ после курса реабилитации отмечают и другие исследователи (Е.ПДечко, М.А.Савельев, 1988; В.А.Крыжановский, 1989; В.А.Силуянова, Я.С.Иванов, А.Н.Выходцев, 1985; И.В.Сыркина, 1988). Оно, по-видимому, свидетельствует о более совершенной адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам по сравнению с больными I и II групп. Возможно, это связано с увеличением мощности системы энергообеспечения

Таблица I

Динамика основных показателей физической работоспособности больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации в зависимости от метода дозирования физических нагрузок

Показатели Группы больных

1(п=86) Н(п=66) Ш(п=65) 1У(п=50) У(п=46)

- ТФН(вт) 72,7±2,86 77,0±4,2 78,2±3,4 74,4±2,99 73,3±5,19

73,4±5,26 78,4±4,4 102,3±3,4*** 82,8±3,04* 106,95±3,44***

-ИЭ(усл.ед.) 2,37+0,18 2,37±0,2 2,35±0,1 2,59+0,13 2,48±0,14

2,26±0,17 2,17+0,2 1,94±0,1*** 2,46±0,12 2,05±0ДЗ*

-ДП на высоте нагрузки 172,4±5,8 182,7±5,3 ! »4,3+5,4 193,0±8,29 187,8±10,4

16б,4±6,2 170,2+4,7 198,7+6,7 203,9±10Д8 219,8±11,12

Примечание :в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после.

* и *** - достоверность различия показателей ФР до и после санаторного лечения (*- Р<0,05; *** - Р<0,001)

миокарда (Ф.З.Меерсон, М.Г.Пшенникова, 1988; Л.Ф. Николаева, С.С.Маркорян, 1983; A.Musch, Moore R.L., Hilty M.R., 1988). С нашей точки зрения, это предположение, верное по существу, является односторонним и не раскрывает механизма этой экономиза-ции. Более правильной нам представляется точка зрения, трактующая экономизацию энерготрат при повышении ТФН в сочетании со снижением ДП недостаточной функцией кардиальных механизмов оптимизации кровообращения и адаптацией к физическим нагрузкам за счет периферических механизмов (Г.А.Гольдберг, В.М. Подхомутников, 1987). Содружественное увеличение их может свидетельствовать об участии в тренирующем эффекте как периферических, так и кардиальных механизмов адаптации к физическим нагрузкам.

У больных III группы наряду с повышением ТФН отмечалась тенденция к увеличению ДП. Мы расцениваем это как признак включения наряду с периферическими, кардиальных и сосудистых механизмов оптимизации кровообращения (В.Л.Карпман, Б.ГЛюбина, 1982).

В пользу сказанного свидетельствуют причины прекращения ВЭМ в конце санаторной реабилитации. Так, достижение субмаксимальной ЧСС при поступлении не наблюдалось ни в одной группе, к концу же восстановительного лечения имело место в I группе в 7,4±2,9% (Р<0,05), во II- в 3,1+2,1%, в III - в 18,5±4,8% случаев (Р<0,05). Это свидетельствует об увеличении хронотропного резерва больных, причем в III группе в 6 раз чаще, чем во II и в 20,5 раза чаще, чем в I, а так же об увеличении инотропного резерва (лестница Боудича). И то, и другое относится к кардиальным механизмам оптимизации кровообращения.

Не менее ражным в плане повышения эффекгивносга восстановительного лечения является число случаев прекращения ВЭМ -пробы из-за ишемической депрессии ST, приступов CK и сочетания hxj Число случаев ишемической депрессии ST, как причины прекращения пробы, незначительно изменилось в I и II группах, а в III группе больных уменьшилось на 16,9±6,1% несмотря на то, что у этой группы больных ТФН повысилась на 30,75%. Подобные данные приводит Saunamaki с соавт. (К. I.Saunamaki, D.Andersen, 1983).

Частота приступов CK при ВЭМ более всего уменьшилась в III группе, в I увеличилась с 17,44±4,0 до 30,2±4,9% (Р<0,05). Во II группе изменение частоты CK было незначительным. Причиной снижения частоты приступов CK в процессе санаторного лечения, по-видимому, является менее выраженный прирост ЧСС у больных III группы, что было заложено в самой методике тренировок с ОЧП, меньший прирост АД и более выраженное падение ОПСС

(W.Shaper, George G.,B.Winkler, 1988; В.П.Лупанов, ВЛ.Азизов, Д.И.Лаврова, 1985), т.е. включение кардиальных и периферических механизмов адаптации к физическим нагрузкам.

В процессе восстановительного лечения уменьшилась эктопическая активность желудочков, что проявлялось в снижении числа нарушений ритма при заключительной ВЭМ. Наши данные согласуются с литературными (Ц.М.Аронов, 1979; В.А.Люсов, A.A.Горбаченков, 1982; ДД.Щербаткин, 1980; Boushey М.А. et. al., 1988).

Трудоспособность больных в значительной мере зависит от физической работоспособности к концу санаторного лечения. В связи с этим, была проведена оценка эффективности реабилитации в зависимости от исходной ТФН. У больных с исходно низкой ТФН прирост ее составил в I гр 27%, во 11-25%, в Ш-58,3% (Р>0,05). Во всех группах наблюдалось уменьшение ИЭ, однако оно было статистически недостоверным, по-видимому, в связи с приростом ДП (Р>0,05). При исходной ТФН 60 вт прирост ее составил в I и II группах 11,2%, в III- 38,8% (Р<0,001). Достоверных изменений ДП у этих больных не наблюдалось. Изменения ИЭ оказались достоверными во II и III группах.

При исходной ТФН 90 вт и выше прирост ее был достоверен лишь у больных III группы, в то время как в I гр ТФН уменьшилась на 6,16%, во II - на 4,06%. ДП в III группе имело тенденцию к увеличению, что возможно так же свидетельствует о включении кардиальных механизмов оптимизации кровообращения.

Из всех нарушений ритма и проводимости в процессе санаторного лечения наиболее лабильной формой оказалась экстрасистолия, частота которой значительно уменьшилась в III группе. Изменения ее частоты в I и II группах были в пределах случайных отклонений. То же самое касается нарушений проводимости, изменения которых вряд ли возможно связать с физическими тренировками.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что физические тренировки оказываются наиболее эффективными у больных III группы, по-видимому, в связи с тем, что они адекватны физиологическим потребностям организма в двигательной активности. Ритм движений и мощность нагрузки в I и II группах не обеспечивают благоприятных изменений клинической картины постинфарктного кардиосклероза и потому могут считаться неадекватными.

Неадекватность физических нагрузок у больных I и II групп подтверждается и тем, что среди них в процессе санаторного лечения увеличился гипокинетический тип кровообращения (на 10,7 и 8,57% соответственно).

У больных III группы, тренировавшихся в режиме оптимальной частоты педалирования, эукинетический тип увеличился с 55,5±9,5% до 85,18±6,8% (Р<0,05). Соответственно уменьшился процент больных с гипокинетическим типом кровообращения.

Не менее важными при восстановительном лечении являются изменения центральной и периферической гемодинамики при различных уровнях и способах дозирования физических нагрузок. В общем массиве больных III группы наблюдалось достоверное увеличение УО, МОК, СИ и снижение ОПСС (Р<0,05). Изменения ЧСС имели тенденцию к снижению (Р>0,05). Сочетание повышения ТФН к концу санаторного лечения (с 78,24± 3,4 до 102,3± 3,4 вт) (Р<0,001) с представленными данными свидетельствует о том, что достаточно выраженное гемодинамическое обеспечении физических тренировок наблюдается лишь при работе в режиме экономизации энерготрат. У больных I и II групп изменения гемодинамики имели ту же направленность, но были статистически недостоверны (Р>0,05). При анализе изменений показателей центральной и периферической гемодинамики в зависимости от исходной ТФН установлено, что независимо от исходной работоспособности и от степени прироста ее при восстановительном лечении, изменения гемодинамики при тренировках по базовой программе, с ОЧП и НЧП имели однотипный характер, т.е. имелась тенденция к урежению ЧСС, увеличению УО, МОК, СИ и падению ОПСС. Однако, эти изменения оказались статистически недостоверными (Р>0,5). Различие между группами заключалось в том, что изменения гемодинамики оказывались более выраженными в III группе по сравнению с I и II. Исключение составляли больные I и II групп с исходной ТФН 60 вт, у которых направленность изменений УО, СИ была противоположна, т.е. имело место уменьшение их, хотя в III группе при исходной ТФН 60 вт эти изменения носили закономерный для физических тренировок характер. Ухудшение гемодинамических показателей у больных I и II групп с ТФН 60 вт сочеталось с отсутствием прироста физической работоспособности, что доказывает неадекватность тренировок в этих группах. Обращает на себя внимание некоторая диссоциация между эффективностью реабилитации и достаточно скромными изменениями гемодинамики. Возможно, это связано с большей ролью в повышении эффективности реабилитации периферических механизмов адаптации к физическим нагрузкам.

Суммируя сказанное, можно полагать, что велотренировки в режиме экономизации энерготрат (ОЧП) оказывают положительное влияние на субъективное состояние больных, выражающееся в исчезновении и урежении кардиалгий, одышки, перебоев в области

сердца и т.п. Кроме того, исчезают и урежаются приступы СК, увеличивается миокардиальный, коронарный и хронотропный резервы, улучшаются показатели физической работоспособности, наблюдается положительная динамика ЭКГ. Изменения клинической картины ИБС происходят на фоне достаточно скромных изменений гемодинамики, что позволяет сделать вывод, что главную роль в описанных изменениях играют периферические механизмы адаптации к физическим тренировкам.

Проведенные физические тренировки с 04 П и НЧП позволили определить основные факторы, ответственные за тренирующий эффект. Это, прежде всего, сила и скорость мышечного сокращения, которые при одной и той же мощности нагрузки могут быть увеличены или уменьшены в 1,5-2 раза в зависимости от частоты оборотов в мин. Так, при оптимальной частоте педалирования 30 или 45 об/мин сила мышечного сокращения повышается и составляет при мощности нагрузки 120 вт 705,8 Н, при 60 об/мин - 352,9 Н. Скорость сокращения мышц уменьшается во столько же раз. Соответственно и эффективность реабилитации возрастает в 1,4-1,6 раз в зависимости от исходной ТФН. Все сказанное еще раз подтверждает, что тренируемой системой у больных ИБС должна быть наряду с сердечно-сосудистой системой и скелетная мускулатура.

3. Влияние физических тренировок дозированной ходьбой в режиме экономизации энерготрат на клиническую картину ИБС и показатели гемодинамики.

Дозированная ходьба в IV и V группах осуществлялась с различной интенсивностью нагрузки. Перерасчет ТФН по данным вело-эргометрии1 производился с помощью разработанной совместно с соавт. формулы, которая позволяла определить максимальную скорость ходьбы, соответствующую ТФН больного. Тренирующая нагрузка для больных IV группы рассчитывалась как 50% от ТФН,т. е. 1/2 максимальной переносимой скорости. У больных V группы интенсивность тренировок ходьбой определялась по методике, разработанной автором с учетом следующих принципов: ¡.Тренирующая нагрузка ходьбой должна осуществляться в интермиттирующем режиме в интервале N привычная — N расчетная, равная 50% мощности нагрузки на велоэргометре, при которой возникают признаки нарушения коронарного кровообращения. 2. Длительность дозированной ходьбы в сутки не регламентируется и составляет не менее 2-х часов.

Тренирующая нагрузка ходьбой у больных I группы дозировалась по частоте шагов, определенной по уравнению регрессии (Л.

Ф. Николаева, Д. М. Аронов, 1988). Эта группа была включена в анализ для обеспечения сопоставимости показателей групп больных, тренировавшихся дозированной ходьбой с группами, тренировавшимися на велотренажере в режиме ОЧП и НЧП. Как и ожидалось, наиболее выраженные результаты при физической реабилитации дозированной ходьбой, получены в V группе больных. IV группа занимала по некоторым параметрам промежуточное положение между V и I. В общем массиве больных V группы исчезновение приступов СК наблюдалось в 3,3 раза чаще, чем в ГУ(38,5±9,5 и Н,5±6,2 по группам соответственно) (Р<0,05). В I группе больных исчезновения их не было ни в одном случае. В IV и V группах в конце санаторной реабилитации полностью отсутствовали больные с частотой приступов "несколько раз в сутки" (15,3±6,2% до лечения и 0-после), существенно уменьшилось количество больных с частотой "1 раз в сутки" (69,23±9,0 и 23,0±8,2% в IV гр и 65,3±9,3 и 8,7±5,5% в V группе) (Р<0,05) до и после лечения. В 2,4 раза в V гр и в 4,2 раза в IV увеличилось количество больных с приступами реже 1 раза в сутки (Р<0,05). В 1 гр динамика приступов СК была отрицательной, т.к. частота их увеличилась с 12,8±5,3 до 33,3±7,5% (Р<0,05) и у 46,1±7,9% осталась без изменений.

Как и у больных, тренировавшихся с ОЧП, в V группе дозы ан-тиангинальных препаратов были уменьшены в 54,3±7,3% (Р<0,05), увеличены в 10,8±4,5%, у остальных дозы остались без изменения. В

IV группе уменьшение доз наблюдалось у 28±6,3%, увеличение - у 20,0±5,6%; более чем у половины больных дозы остались без изменения. В I группе преобладали больные без изменения доз препаратов (48,8±5,3%) и увеличением их (43,1±5,3%).

Положительная динамика клинической картины ИБС у больных

V группы сочеталась с максимальным приростом физической работоспособности (с 73,3+ 5,19 вт до лечения и 106,7± 3,44 вт после (табл.1). (Р<0,001), достоверным уменьшением ИЭ (2,48± 0,14 до лечения и 2,05± 0,13 после) (Р<0,05). ДП в процессе лечения увеличилось, однако, оно оказалось статистически недостоверным.

Физическая работоспособность не изменилась у больных I группы (72,7± 2,86 вт до лечения и 73,4±5,26 вт после) и незначительно увеличилось в IV группе (74,6± 3,21 до лечения и 82,7± 3,04 зт после).

ИЭ в I и IV группах имел тенденцию к снижению (Р>0,05), ДП уменьшилось в I группе и недостоверно увеличилось в IV и V.

В группах больных, тренировавшихся не велотренажерах, изменения ДП так же были недостоверными, но они имели тенденцию к снижению. Это расценивалось как признак экономизации энерготрат (Е. П. Дечко, М. А. Савельев, 1988; В. А. Крыжановский, 1989; В. А. Силуянова, Я. С. Иванов, А. Н. Выходцев, 1965; И. В. Сырки-

25

на, 1988). У больных, тренировавшихся дозированной ходьбой, ДП имело тенденцию и увеличению. По-видимому, это связано с функцией механизма синхронизации ритмов сокращения скелетной мускулатуры и сердца. При работе в режиме ОЧП, как известно, частота педалирования искусственно уменьшена, что в силу синхронизации ритмов приводит к небольшому приросту ЧСС, а следовательно к небольшому приросту ДП. При ходьбе частота движений превышает ее при работе на ВЭМ, соответственно обеспечивается больший прирост ЧСС и ДП. Параллельное улучшение клинического состояния и физической работоспособности больных V группы сопровождается улучшением субъективного состояния.

Число больных с неприятными ощущениями в области сердца в I группе практически не изменилось, в IV группе уменьшилось в 1,8 раза, в V - в 3 раза (Р<0,05). Одышка в процессе санаторного лечения уменьшилась в IV гр в 2 раза, в V - в 4,9 раза (Р<0,05). Перебои в области сердца уменьшились во всех группах, но больше всего в V группе (в 2,5 раза). Сердцебиения исчезли во всех группах независимо от уровня нагрузки (Р>0,05).

При анализе зависимости улучшения клинической картины ИБС от исходной физической работоспособности установлено, как и при тренировках на велотренажере, что улучшение клиники ИБС при дозированной ходьбе зависит от исходной ТФН, причем, чем она выше, тем у большего количества больных исчезают и урежаются приступы СК.

При низкой исходной ТФН (30 вт) исчезновения приступов СК не было ни в одной группе. Преимущественное урежение их имело место в IV и V группах в одинаковой мере (75%) (Р<0,05). В I группе урежение приступов было в 12,5% случаев, в остальном наблюдалось учащение, либо частота СК сохранилась. У этих же больных зарегистрировано максимальное в процентном отношении повышение ТФН. В I гр прирост ее составил 27%, в IV - 100%, в V - 150% (Р<0,001). ИЭ имел тенденцию к уменьшению, ДП-к увеличению, однако их изменения оказались статистически недостоверными (Р>0,05).

При исходной ТФН 60 вт урежение и исчезновение приступов СК наблюдалось во всех группах, но в I гр лишь в 16,65%, в IV гр - в 91,7 в V гр - в 100% (Р<0,05). Учащение приступов имело место только у больных 1 гр (55,55±11,7%) (Р<0,05). У больных V гр с исходной ТФИ 60 вт наблюдалось максимальное повышение физической работоспособности. Так, прирост ее в I гр составил 11,2%, в IV - 38,8 (Р<0,05) и в V - 64,7% (Р<0,001). Приведенные данные позволяют сделать вывод, что в интервале нагрузок 30-60 вт клиническая эффективность зависит не только от исходной ТФН, но и от

прироста ее. Изменение ИЭ оказалось достоверным лишь у больных V группы (Р<0,05).

При исходной ТФН 90 вт и выше исчезновение и урежение приступов наблюдалось в 100% случаев в IV и V гр, а у больных I гр в 30,76% случаев имело место ухудшение, в остальном без изменений. Прирост ТФН к концу санаторной реабилитации составил в IV гр 1,25%, в У-25,6% (Р<0,001), а в I наблюдалось уменьшение ТФН на 6,1%. У больных с высокой ТФН сохраняется параллелизм изменений клинической картины ИБС с исходной работоспособностью, но исчезает взаимосвязь с приростом ее.

Изменения ИЭ у больных с высокой исходной ТФН так же, как и при низкой, были статистически недостоверны (Р>0,05).

Это свидетельствует о том, что минимизация энерготрат при дозированной ходьбе у больных ИБС возможна лишь при нагрузках, лежащих в интервале 30-60 вт, где необходимая скорость передвижения достигается за счет преимущественного приросте длины шагов. Отсутствие минимизации энерготрат у больных с исходной высокой ТФН, как и при низкой, по-видимому, связано с тем, что у них необходимая скорость достигалась за счет параллельного прироста длины и частоты шагов, что с позиции механизма амплитудно-частотной модуляции шагов является энергетически невыгодным.

Важным в плане оценки эффективности восстановительного лечения является анализ причин прекращения заключительной ВЭМ. При выписке из санатория число случаев возникновения ишемиче-ской депрессии БТ незначительно увеличилось в I группе, уменьшилось в 2,3 раза в IV (Р<0,05) и в 6,5 раза в V группе (Р<0,05), несмотря на то, что у лиц IV и V групп ТФН увеличилась на 29,6 и 47,1% соответственно.

Число случаев возникновения приступов СК в IV и V группах имело тенденцию к уменьшению (Р>0,05). В I гр число приступов СК увеличилось с 17,4±4,0 до 30,2±4,0% (Р<0,05). В процессе восстановительного лечения число случаев сочетания ишемической депрессии БТ с приступами СК уменьшилось в IV гр с 10,0±4,2 до 8,0±3,8 (Р>0,05), в V - с 13,0±4,9 до 2,2±2,1 (Р<0,05). В результате физических тренировок у больных IV и V групп уменьшилась эктопическая активность желудочков. Так, в IV группе при заключительной ВЭМ нарушения ритма уменьшились в 1,7 раза, в У-в 4,1 раза (Р>0,05). В I группе частота нарушений ритма не изменилась (Р>0,05).

В процессе физических тренировок ходьбой наблюдалось увеличение хронотропного резерва. Так, в V группе достижение субмак-

симальной ЧСС было в 34,8±7,0%, в IV группе - в 14,0±4,9%, а в I -в 7,4±2,9% (Р<0,05).

Изменения ЭКГ к концу санаторной реабилитации выражались в недостоверном уменьшении экстрасистолий в V и IV группах и исчезновении неполной блокады ЛНПГ. Количество больных с А - V блокадой I ст незначительно уменьшилось в I гр, в 3 раза в IV гр и полностью исчезли в V группе (Р>0,05).

Гемодинамические изменения в общем массиве больных V группы были наиболее выражены по сравнению с больными I и IV групп и в целом соответствовали им при физических нагрузках (Д. Г. Иоселиани и др., 1980; Вагшеуег }., 1976; ВЗегпиИ- А., 1973; кашвезу М.И. е1. а1., 1974). У'них наблюдалось статистически достоверное увеличение УО, МОК, СИ, УИ с одновременным урежением ЧСС и ОПСС (Р<0,05). У больных I и IV групп имелись те же изменения показателей гемодинамики, однако они были статистически недостоверными (Р>0,05). При сравнении прироста показателей физической работоспособности с гемодинамическими изменениями в общем массиве больных по группам, выявлен параллелизм их изменений. В I и IV гр ТФН к концу санаторной реабилитации практически не изменилась - показатели гемодинамики также остались в пределах случайных отклонений (Р>0,05). В V гр прирост ТФН составил 41,37% (Р<0,001) - изменения гемодинамики также оказались статистически достоверными (Р<0,05 - 0,001). Достоверное улучшение гемодинамических показателей у больных V группы, по-видимому, свидетельствует об участии в реабилитационном эффекте наряду с периферическими, кардиальных и сосудистых механизмов оптимизации кровообращения. Тем не менее, при анализе зависимости изменений показателей гемодинамики от исходной ТФН и прироста ее к концу санаторной реабилитации, было выявлено, что гемодинамическое обеспечение физических нагрузок было явно недостаточным. При любой исходной ТФН и любом приросте ее сдвиги гемодинамики оказались статистически недостоверными. Так, у больных V группы с исходной ТФН 60 вт ее прирост составил 67,7%, изменения же гемодинамики оказались недостоверными, хотя и наиболее выраженными по сравнению с I и IV группами. При исходной ТФН 90 вт и выше прирост ее составил 25,64%, а из показателей гемодинамики достоверно увеличился лишь УО (Р<0,05).

Тип кровообращения к концу санаторной реабилитации изменился у больных V группы. Эукинетический тип среди них возрос с 56,5±7,3% до 82,6±5,5% (Р<0,05) с соответствующим уменьшением частоты гипокинетического.

Диссоциация между недостаточно выраженными изменениями центральной гемодинамики и степенью повышения ТФН, по-видимому, подтверждает точку зрения о том, что оптимальная функция скелетной мускулатуры играет не меньшую, чем функция сердечно-сосудистой системы, если не главную роль в повышении эффективности физической реабилитации больных ИМГ

Таким образом, дозированная ходьба с оптимальной тренирующей мощностью нагрузки оказывается максимально эффективной по сравнению с ходьбой, дозированной по частоте шагов, вычисленной по уравнению регрессии (Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 19S8) и по 50% мощности нагрузки от ТФН. Эффективность ее проявляется в существенном урежении и исчезновении приступов CK, улучшении субъективного состояния, повышении физической работоспособности, изменении причин прекращения ВЭМ-пробы, повышении коронарного и хронотропного резервов. Кроме того, при тренировках ходьбой в режиме экономизации энерготрат, так же, как и при велотренировках с ОЧП, наблюдается более четкая, чем в I и IV группах зависимость изменений клинической картины ИБС от исходной ТФН и ее прироста. Зависимость от прироста ТФН наблюдается в интервале нагрузок 30-60 вт. При исходной ТФН 90 вт и выше прирост ее становится минимальным, а улучшение клинической картины - максимальным.

4. Годичные результаты реабилитации больных ИМ при различных видах и уровнях физической нагрузки и анализ временной нетрудоспособности и инвалидизации их после санаторного лечения.

В соответствии с общепринятыми рекомендациями (Д.М.Аронов, Л.Ф.Николаева, 1983; Н.Л.Бижан, Г.А.Гольдберг, 1990; В.С.Гасилин, 1984) было проанализировано от 40 до 57% амбула-торно-поликлинических карт по группам на момент решения вопроса трудоспособности (3 КС) и через 12 мес от начала ИМ (4 КС). Наиболее благоприятные отдаленные результаты получены в III и V группах больных, проходивших санаторный этап реабилитации физическими нагрузками в режиме экономизации энерготрат (табл. 2). Это касалось, прежде всего, частоты приступов CK, исчезновение которых в этих группах наблюдалось более, чем у трети больных (36,1±8,0 и 37,5±8,4% соответственно) (Р<0,05). У больных I и II групп приступы исчезли в небольшом проценте случаев (7-8%),в IV группе - в 15,3±5,8% (Р<0,05). Учащение приступов было минимальным в III и V группах и достаточно выраженым в 1,11 и IV группах (Р<0,05). Независимо от вида и уровня физических трени

Таблица 2

Динамика приступов стенокардии у больных инфарктом миокарда через- 12 месяцев после начала заболевания в зависимости от вида и уровня тренирующей нагрузки (%)

Динамика приступов стенокардии Группы больных

1(п=35) Н(п=26) Ш(п=36) IV(n=26) V(n=24)

- исчезновение 8,57±4,7 7,69±5,1 36,1+8,0* 15,3±5,8 37,5±8,4*

- урежение 11,4±5,3 15,3±7,0 8,3±4,5 15,3+5,8 16,6±6,4

- без динамики 51,4±8,4 50,0±9,8 52,7±8,3 46,1+8,0 45,8±8,6

- учащение 28,5±7,6** 26,9±8,6** 2,7±2,7 23,0±6,8 0

* - различие с показателями I и II групп статистически достоверно (Р<0,05) ♦* - различие с показателями III и V групп статистически достоверно (Р<0,05)

Таблица 3

Временная утрата трудоспособности на момент ВТЭ, процент госпитализации и повторных инфарктов миокарда через 12 мес от начала инфаркта при реабилитации различными видами и уровнями тренирующих нагрузок

Показатели Группы больных

1(п=35) Н(п=26) Ш(п=36) IV(n=26) V(n=24)

- ВУТ в днях 114,0±4,25 115,2±4,5 101,3±5,0* 113,2±4,1 96,8±4,8*

- процент госпитализации 11,42±5,3 11,53±6,2 5,55+3,7 15,38±7,0 4,16±4,0

- процент повторных инфарктов 5,71+3,9 7,69±5,2 2,77±2,7 3,84±5,2 _

* - различие с показателями I ,11 и IV групп достоверно (Р<0,05)

рояок, примерно у 50% больных частота приступов CK осталась без динамики.

Таким образом, дозированная ходьба и велотренировки в энерго-экономизирующем режиме способствовали урежению и исчезновению приступов CK не только в процессе санаторного лечения, но и спустя 12 мес. от начала заболевания. Такая выживаемость положительных сдвигов, особенно у больных V тр., вероятно , обусловлена тем, что больные, усвоив оптимальную для них скорость ходьбы, продолжают придерживаться этой скорости и на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Сохранение и развитие на амбулаторно-поликлиническом этапе благоприятных сдвигов клинической картины ИБС подтверждает минимальное использование в этих группах антиангинальных препаратов. Больные III и V групп использовали эти препараты в 62,8 и 66,6% случаев, тогда как в 1,11 и IV гр - в 90 с лишним процентах.

Анализ временной нетрудоспособности больных проводился с учетом общепринятых рекомендаций (Б.М.Коган, О.С.Андреева, 1978; И.М.Сергеева, 1986; Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988). У больных III и V групп число дней ВУТ было минимальным по сравнению с больными 1,11 и IV групп (табл.3) (Р<0,05). Процент госпитализации и повторных ИМ также оказались минимальными в этих группах (Р>0,05). Показатели больных Ш и V групп были благоприятными не только на санаторном этапе, но и сохранялись к 3 КС. Первичный выход на инвалидность в III гр составил 22,2±6,9%, в V - 25,0±8,8%, из них 2-ю группу инвалидности получили в III гр 13,8±5,7%, в V-й - 16,6±7,5%. 3-ю группу инвалидности получили 8,33±5,6% больных III и V групп (табл.4). Средние показатели инвалидизации в Алтайском крае за 1993 г составили 32%, в 1994 г - 33,4%. Эти цифры недостоверно отличаются от показателей инвалидизации больных I, II и IV групп (Р>0,05).

Причиной низкой инвалидизации, меньшего срока ВУТ, процента госпитализации и повторных ИМ у больных III и V групп является, по-видимому, их высокая физическая работоспособность (табл.5). При выписки из санатория они имели значительно большую ТФН, чем больные 1,11 и IV групп. К моменту решения вопроса о трудоспособности (3 КС) ТФН больных III группы повысилась на 3,3%, больных V гр - на 9,63% (Р>0,05). ТФН больных 1,11 и IV групп снизилась на 3-6%. При решении вопроса о трудоспособности различие их по физической работоспособности составило между III и I группами 36,6 вт, между III и II гр - 29,06 вт, между V и IV группами - 30,62 вт (Р<0,05). В среднем различие по физической работоспособности больных, тренировавшихся в режиме экономи-зации энерготрат и неоптимальном режиме к третьему КС состави-

ло целую ступень мощности нагрузки на велоэргометре. Соответственно, инвалидизация в этих группах оказалась значительно меньше, чем в сравниваемых группах.

Таким образом, из 5 апробированных методов дозирования тренирующих нагрузок, наиболее эффективными по изменениям клинической картины ИБС и отдаленным результатам являются методы, основанные на принципе экономизации энерготрат. Это - тренировки на велотренажере с ОЧП и мощностью, равной ТФН больного и дозированная ходьба с мощностью нагрузки, соответствующей экономичной функции сердечно-сосудистой системы и скелетной мускулатуры (в интервале 30-60 вт). Принципиально важным отличием этих методов является то, что дозированная ходьба в усвоенном больными при санаторной реабилитации темпе, может реализоваться ими на амбулаторно-поликлиническом этапе, причем без ведома врача. Этим объясняется прирост ТФН больных после выписки из санатория. Кардиологическое реабилитационное отделение в данном случае является школой оптимальной ходьбы для больных ИМ. Зафиксировав оптимальную силу мышечного сокращения, больные в бытовых условиях, вероятно подсознательно, продолжают ходить в оптимальном темпе.

В этом плане больные, тренировавшиеся на велотренажере, находятся в менее выгодных условиях, поскольку велотренировки на поликлиническом этапе встречают ряд организационных и бытовых затруднений. Выходом из создавшейся ситуации, по-видимому, является сочетание на санаторном этапе обоих методов физических тренировок с тем, чтобы больной мог продолжить тренирующие нагрузки ходьбой на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Таблица 4

Показатели первичного выхода на инвалидность больных инфарктом миокарда 1-У групп в зависимости от варианта дозирования физических нагрузок

Показатели инвалидизации Г руппы больных

1(п=35) И(п=26) Ш(п=36) 1У(п=26) V [п=24)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

- Общая 15,0 42,8+8,3 9,0 34,6+9,3 8,0 22,2±6,9 10,0 38,4±9,5 6,0 25,0±8,8

- II группа 9,0 25,7±7,3 6,0 23,0+8,2 5,0 13,8±5,7 7,0 26,9±8,1 4,0 16,6±7,5

-III группа 6,0 17,4±6,3 3,0 11,5+6,2 3,0 8,3+6,2 3,0 11,5±6,2 2,0 8,3+5,6

Примечание: различие показателей статистически недостоверно (Р>0,05)

Таблица 5

Основные показатели физической работоспособности больных .перенесших инфаркт миокарда к моменту решения вопроса о трудоспособности

К

Показатели Группы больных

1(п=35) И(п=26) Ш(п-36) Р/(п=26) У(п=24)

- ТФН(вт) 73,4±5,2 6 78,4±4,4 102,3+3,4 85,9±5,56 103,75±4,41

68,8+4,8 76,7±3,4 105,4±4,6 83,0±5,84 113,75±5,7

-ИЭ(усл.ед.) 2,26+0,17 2,17±0,22 1,94±0,25 2,5±0,22 2,22±0,1

2,54±0,2 2,19+0,11 1,9±0,29 2,56±0,2 2,07±0,11

-ДП на высоте нагрузки 166,4±6,2 170,2±4,7 198,7±6,7 215,19±8,79 230,71±5,61

175,3±6,7 168,5±4,3 200,3±8,6 213,27±8,52 235,5±5,3

Примечание показатели в числителе - при выписке из санатория, в знаменателе -

на момент решения вопроса о трудоспособности . Различие показателей при выписке из санатория и ВТЭ статистически недостоверно (Р>0,05). Величины ТФН и ДП в III,IV и V гр статистически достоверно отличаются от показателей 1,11 групп (Р<0,05).

выводы

1 .Согласование функций основных звеньев регуляторной цепи: длина шага—частота шагов—частота сердечных сокращений— ударный объем, объединяющей в единое целое функции сердца и скелетной мускулатуры является необходимым условием минимизации энерготрат при физических нагрузках.

2. Нарушение функционирования описанной регуляторной цепи приводит к излишним энерготратам, в связи с чем при физических тренировках необходимо его восстановление с помощью изменения функции составляющих этой цепи, либо путем проведения тренировок с таким уровнем нагрузки, при которм оптимальное соотношение длины, частоты шагов и синхронизация их с ритмом сердца сохранены.

3. Показателем степени синхронизации ритмов функции сердца и скелетной мускулатуры является величина, характеризующая отношение их периодов и стремящаяся при увеличении тренированности к единице. При нагрузках от 30 до 120 вт у молодых нетренированных людей эта величина составляет 1,05-1,07, у больных ИМ-1,2 и более.

4. Основным условием минимизации энерготрат скелетной мускулатуры при физических нагрузках является выполнение рекомендуемой скорости тренирующей ходьбы с преобладанием прироста длины, либо частоты шагов. При этом при каждой мощности нагрузки произвольно устанавливается оптимальное их соотношение, не зависящее от антропометрических показателей.

5. Частота педалирования в интервале 30-45 об/мин является оптимальной для большинства больных ИМ, так как прирост ЧСС при этих оборотах в среднем на 19,24± 3,97% ниже этого показателя при 60 оборотах в минуту. Оптимальность этих частот подтверждается положительными сдвигами других показателей гемодинамики.

6. Эффективной тренирующей мощностью нагрузки при велотре-нировках с оптимальной частотой педалирования является величина ТФН больного.

7. Высокая эффективность физической реабилитации больных ИМ на велотренажере с ОЧП зависит (кроме мощности нагрузки) от силы и скорости мышечного сокращения, при этом сила увеличивается, а скорость уменьшается в 1,5-2 раза.

8. Оптимальная тренирующая мощность нагрузки для больных ИМ при дозированной ходьбе (с 95% вероятностью) лежит в интервале от 21,4 - 70,9 вт (М± 2а) со средней величиной 46,15± 2,15 вт.

9. Разработанные на основе описанных механизмов экономиза-ции энерготрат методы оптимизации физических тренировок явля-

ются наиболее эффективными в плане повышения физической работоспособности больных, восстановления поврежденного миокарда, улучшения клинической картины ИБС и параметров гемодинамики, вторичной профилактики атеросклероза и прогноза качества жизни и обусловливают уменьшение их инвалидизации и временной нетрудоспособности и сохраняются в течении 12 мес от начала заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ определения оптимальной частоты педалирования.

Осуществляется в 2 этапа:

1 этап. Проводится стандартная велоэргометрия-непрерывным ступенеобразно возрастающим методом на велоэргометре любой марки, имеющего шкалу поправки мощности нагрузки в зависимости от скорости педалирования. Начальная мощность нагрузки 30 вт с последующим приростом на первоначальную величину. Продолжительность каждой ступени нагрузки 3 мин. Определяются пороговая ЧСС, ДП на высоте нагрузки и ТФН.

2 э т а п. На следующий день после велоэргометрии больному предлагается выполнить в течение 3 мин стандартную работу с мощностью нагрузки, равной ТФН, с 30,45 и 60 об/мин. Отдых между каждыми 3 мин работы 5 мин до восстановления исходной ЧСС. При каждой частоте педалирования определяется прирост ЧСС по отношению к пороговому. Частота педалирования, при которой прирост ЧСС составляет (М+26) 31-76% пороговой величины, соответствует оптимальному режиму тренирующей нагрузки.

2.Способ проведения тренировки на велотренажере в режиме ОЧП.

Велотренировки проводятся в течение санаторного курса реабилитации с мощностью нагрузки, равной ТФН больного не менее 3-5 раз в неделю. Продолжительность каждой тренировки не регламентируется, так как прирост ЧСС при работе в режиме ОЧП всегда меньше пороговой и не представляет опасности для больного. Причиной прекращения тренировки является усталость или мотивированный отказ от работы. В течение тренировки, через 3 мин враба-тывания и в конце работы обеспечивается пиковый прирост ЧСС. Для этого частоту педалирования переводят с оптимальной на неоптимальную (чаще 60 об/мин), сохранив мощность нагрузки, но сделав поправку на шкале на указанное число оборотов. В конце курса реабилитации проводится контрольная велоэргометрия.

3. Определение оптимальной тренирующей нагрузки при ходьбе по

горизонтальной поверхности.

Перед началом тренировок ходьбой проводится стандартная велоэргометрия для определения ТФН и мощности нагрузки, при которой возникают признаки нарушения коронарного кровообращения. На следующий день больные выполняют пробную ходьбу с привыч-

ной для них скоростью на строго определенной дистанции. После фиксации времени, затраченного на преодоление предложенного расстояния, рассчитывается индивидуальная привычная скорость ходьбы, а по формуле N=aMV2Cp/2 - привычная мощность нагрузки (Мпр), которая при высокой исходной ТФН больного считается минимальной тренирующей. Максимальная (расчетная) мощность нагрузки рассчитывается как 50% от той мощности, при которой возникли признаки нарушения коронарного кровообращения.

Таблица 6

Минимальная и максимальная (расчетная) границы оптимальной тренирующей нагрузки при дозированной ходьбе по горизонтальной поверхности в зависимости от ТФН больного

ТФН (вт) 30 60 90 120

Минимальная граница (вт) 20 М„р Мпр

Максимальная (расчетная) граница (вт) 30 45 60 75

Примечание: в случае превышения Т^пр над N расчетной, тренировки проводятся с N расчетной.

4, Определение мощности нагрузки при ходьбе по горизонтальной поверхности.

Мощность при ходьбе с любой заданной скоростью рассчитывается по формуле: N=0^X^/2 , где N - мощность нагрузки (вт),

а - размерный эмпирический коэффициент, равный 1 сек

М - масса тела,

Уср - средняя скорость ходьбы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Набиулин М.С., Шпаров A.A., Старкова Л.А., Ефремушкин Г.Г. Эффективность санаторного этапа реабилитации" больных, перенесших инфаркт миокарда - жителей сельской местности Алтайского края //В сб.: Актуальные вопросы курортологии Сибири и Дальнего востока /Тезисы докладов научно-практической конференции/. - Белокуриха.- 1988. - С. 130-132.

2. Набиулин М.С., Осипова И.В. Пути повышения эффективности физической реабилитации больных инфарктом миокарда //Тезисы к научно-практической конференции "Многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц". - Барнаул. - 1989. - С.36-37.

3. Осипова И.И., Ефремушкин Г.Г., Набиулин М.С., Дудин Л.А., Круцких Л.В., Мальцева Н.Ю. Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда по данным санатория "Барнаульский" //Тезисы к научно-практической конференции "Многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц". - Барнаул, 1989. - С.46-47.

4. Набиулин М.С., Рехтина Л.В., Паскаль H.A., Ефремушкин Г.Г., Мальцева Н.Ю., Осипова И.И. К вопросу о критериях эффективности санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда //Тезисы к научно-практической конференции "Многсфакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц". - Барнаул, 1989. - С.51-52.

5. Набиулин М.С. Пути повышения эффективности физической реабилитации больных инфарктом миокарда //В сб: 6-й съезд терапевтов Алтайского края. Диагностика, лечение, реабилитация, профилактика терапевтических заболеваний в первичном звене здравоохранения. Новые методы диагностики и лечения (тезисы докладов). - Барнаул, 1989. - С.37-39.

6. Ефремушкин Г.Г., Набиулин М.С., Шпаров A.A. Эффективность санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокар-да-жителей сельской местности //Кардиология. - 1990. -N 2. -С.108.

7. Набиулин М.С., Сидорова Т.И., Осипова И.В., Мальцева Н.Ю., Круцких Л.З. Эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда при тренировках на тренажере с учетом оптимальной частоты педалирования //Курортные факторы в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями. Тезисы докладов межтерриториальной научно-

практической конференции (4-5 октября 1990 г.). - Белокуриха,

1990. - С.14-15.

8. Набиулин М.С., Сидорова Т.И. Ритмика двигательной активности в реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе. Там же - С. 100-101.

9. Набиулин М.С., Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В., Мальцева Н.Ю. Влияние физических тренировок с оптимальной частотой педалирования на эффективность санаторного этапа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда //Актуальные проблемы клинической кардиологии). Тезисы докладов региональной конференции /Томск, 1990.- С.

10. Набиулин М.С., Ефремушкин Г.Г. Способ определения индивидуальной тренирующей нагрузки для больных инфарктом миокарда на велотренажере //Советская медицина, 1990. - N 11. -С.56-59.

11. Набиулин М.С. Ритмика двигательной активности и реабилитация больных инфарктом миокарда //Актуальные проблемы современной клиники. - Новосибирск, Научные труды, т. 139. - 1991. -С.69-74.

12. Набиулин М.С. Новые задачи и принципы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда //Вопросы кардиологии. Тезисы докладов I съезда кардиологов Казахстана, Алма-Ата, 1991. -С.112,

13. Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В., Набиулин М.С., Мальцева Н.Ю., Круцких Л.З. Сравнительная оценка различных методов физических тренировок при долечивании больных инфарктом миокарда в санатории //Актуальные вопросы кардиологии, Томск,

1991. - Вып.6.- С. 39-42.

14. Набиулин М.С. Сравнительная оценка функции сердечнососудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда, при работе на велотренажере с оптимальной и неоптимальной частотой педалирования //Кардиология, 1992. - №3. - С.

15. Кутькин В.М., Набиулин М.С. Новый подход к дозированию тренировочной ходьбы для больных ишемической болезнью сердца //Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями. Тезисы докладов региональной конференции: 8-10 июня 1993., Белокуриха. -Томск, 1993. - С.41-42.

16. Набиулин М.С., Кутькин В.М. Взаимодействие ритмов функции сердца и скелетной мускулатуры при дозированной ходьбе с различной мощностью нагрузки //Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными

гипертониями. Тезисы докладов региональной конференции: 8-10 июня 1993 г., Белокуриха,- Томск, 1993. - С.50-51.

17. Кутькин В.М., Набиулин М.С., Сидорова Т.И., Искалина М. В. Новые подходы к индивидуализации физических нагрузок на санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации больных инфарктом миокарда //Актуальные проблемй реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тезисы докладов симпозиума 18-20 мая 1994 г.,"Красноярское Загорье". -Красноярск, 1994 .- С. 51.

18. Набиулин М.С., Кутькин В.М. Взаимодействие ритмов функции сердца и скелетной мускулатуры при дозированной ходьбе с различной мощностью нагрузки //Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тезисы докладов симпозиума 18-20 мая 1994 г., "Краноярское Загорье", Красноярск, 1994. - С.72.

19. Набиулин М.С., Кутькин В.М. Некоторые механизмы эконо-мизации энерготрат при различных видах двигательной активности человека //Вопросы клинической и теоретической медицины. Алтайский государственный медицинский институт.- Т.1, Барнаул, 1994. - С.44-46.

20. Кутькин В.М., Набиулин М.С. Исследование зависимости частоты и длины шагов от роста при различной скорости ходьбы //Вопросы клинической и теоретической медицины. Алтайский государственный медицинский институт. - Т.1, Барнаул, 1994. - С.48-50.

21. Набиулин М.С., Кутькин В.М. Некоторые механизмы эконо-мизации энерготрат при дозированной ходьбе //Актуальные проблемы кардиологии. Тезисы докладов отчетной научной сессии, ч. II., Томск, 1994. - С. 144-145.

22. Набиулин М.С., Кутькин В.М. Некоторые проблемы физической реабилитации больных инфарктом миокарда и подходы к их решению //Всероссийский симпозиум и рабочее совещание "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России", Москва, 1995.

23. Набиулин М.С., Кутькин В.М. Некоторые проблемы физической реабилитации больных инфарктом миокарда и подходы к их решению //Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях", Барнаул, 1995.С.-86.

24. Кутькин В.М., Набиулин М.С., Сидорова Т.И., Журавлева Г.Н., Хохловкина Э.В., Искалина М.В., Назарова Т.Г. Сравнительная эффективность тренировочной ходьбы в зависимости от способа дозирования уровня нагрузки. Там же,С.-81.

25. Кутькин В.М., Набиулин М.С., Сидорова Т.И., Хохловкина Э.В., Журавлева Г.Н., Искалина М.В., Назарова Т.Г. Способ индивидуального дозирования мощности нагрузки при тренировках ходьбой больных инфарктом миокарда. Там же,С.-82.

26. Набиулин М.С., Кутькин В.М. Некоторые механизмы эконо-мизации энерготрат при различных видах двигательной активности. Бюллетень СО РАМН, №1, 1995.С.-72-75.

27. Кутькин В.М..Набиулин М.С., Дмитриев C.B. Способ расчета мощности нагрузки при ходьбе по горизонтальной поверхности. Бюллетень СО РАМН, №1, 1995, С.-76-79.

Подписано к печати 23.01.96. . Формат 60x90/16. Бумага

для множительных аппаратов. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 37.

Типография Издательства Алтайского государственного университета. 656099. Барнаул, ул. Димитрова, 66.