Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические и саногенетические аспекты бальнеотерапии в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГо ОД

2 7 МАЙ 1ЯВ7 на правах рукописи

УДК 616.127-005.4-085.838-07-02-036.868

КИМ ЮРИЙ ОЛЕГОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск -1997

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ на ка<] факультетской терапии лечебного факультета и на базе специализированного отделени реабилитации больных инфарктом миокарда санатория "Белокуриха" курорта Белоку Алтайского края.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, КУИМОВ Андрей Дмитриевич академик РАМН, профессор ЯКОБСОН Григорий Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БОНДАРЕВА Зоя Геннадьевна доктор медицинских наук, профессор ЛЕВИЦКИЙ Евгений Федорович доктор медицинских наук, профессор КЛЕМЕНКОВ Сергей Вениаминович

Ведущее учреждение - Томский НИИ Кардиологии

Защита состоится "¡£7" _1997 г. в <0 часов на засед;

диссертационного совета Д084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (63С г.Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 200653).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицина института. Адрес библиотеки: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

Автореферат диссертации разослан 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л.А.Шпагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Научное обоснование принципов, дальнейшая разработка эффективных ютодов лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда, внедрение в практику дравоохранения апробированных результатов восстановительного лечения кардиологических 'ольных ведут к сокращению сроков временной нетрудоспособности, снижению инвалидизации ольных, смертности, случаев повторных инфарктов миокарда (Е.И.Сорокина, 1982; Р.Г.Оганов, 985; Л.Е.Мяхно, 1986; В.И.Шабельник, 1986; Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988; ¡.И.Горпинченко, 1988; И.К.Следзевская и соавт., 1989; Muller Ch, et al., 1988; de Pablo С. et al., 992; Wenger N.K. et al., 1992; Belardinelli R., et al., 1996; West R.R., et al., 1996; и др.).

Большое внимание в последние годы уделяется санаторному этапу реабилитации больных нфарктом миокарда (Л.А.Скурихина, 1979; Ю.А.Герасименко и соавт., 1982; Н.М.Шахова. I.B.Якубовский, 1983; Г.Г.Ефремушкин и совт., 1990, 1991; Т.Д.Гриднева и соавт., 1993; 1.В.Куликова и соавт., 1993; А.Д.Куимов и соавт.,1990, 1996; А.Т.Тепляков и соавт., 1990, 1994; [.В.Рехтина, 1994; С.В.Клемсиков, 1995; Е.Ф.Левицкий и соавт., 1995; Н.Ф.Рехтин, 1995; Senn, 988; Shipperges Н., 1989; Hofinan К, Wenger Н, Fiedel W.,1989 и др.).

Тем не менее они не исчерпывают всех вопросов данной проблемы как в клиническом, так в !етодолопгческом и организационном аспектах. Особого внимания заслуживают вопросы, асающиеся повышения эффективности санаторного этапа реабилитации, что в свою очередь пределяет повышение работоспособности и улучшение "качества жизни".

В решении данной проблемы особое место занимают естественные и преформированвьге >акторы, существенно дополняющие медикаментозную терапию и методы физических реаировок. Используемые в настоящее время методы бальнеотерапия способствуют осстановлению и повышению компенсаторно-адаптационных и резервных возможностей рганизма при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе а при шемической болезни сердца {В.М.Боголюбов, 1978; Е.И.Сорокина, 1983,1989). ! результате проведения серии клинических и экспериментальных работ на курорте Белокуриха В.П.Казначеев, 1980; А.А.Дзизинский, Ю.П.Никитин, 1980, 1982; В.В.Бунков, 1986; 1.В.Рехтана, 1994; Н.Ф.Рехтин, 1995; С.О.Кузнецов и соавт., 1980, 1990; М.А.Самотейкин и оавт., 1982.; З.Т.Бикбулатов и соавт., 1986; Ю.И.Бородин и соавт., 1990; В.А.Головнев и соавт., 990 ) появились предпосылки для использования природного бальнеологического фактора термальные азотные кремнистые щелочные воды с содержанием радона до 16 нКи/л) для лечения ольных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации.

В связи с этим является актуальным изучение влияния радоновых ванн на клиническое ечение раннего послебольничного периода выздоровления больных инфарктом миокарда, гмодинамические показатели, восстановление физической работоспособности.

Актуальным и перспективным является изучение влияния комплекса реабилитационных юроприятий, включающего различные формы физических дозированных нагрузок и

бальнеолечения, механизмов их реализации и оценка эффективности у больных ИБС с стабильной стенокардией напряжения 1-П ФК и с постинфарктным кардиосклерозом.

Настоящая работа является фрагментом научных исследований, проводимы Новосибирским медицинским институтом и базовым санаторием "Белокуриха" курорт Белокуриха Алтайского края по региональной программе "Здоровье человека в Сибир! (государственный регистрационный номер 01860004140).

Цель исследования: Разработать, научно обосновать и оценить комплексную программ реабилитационных мероприятий на курорте Белокуриха для больных с различными вариантам ИБС (стенокардией 1-П ФК, подострый период ИМ и постинфарктный кардиосклероз). ' соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить влияние азотно-радоновых ванн на функциональные, биоритмологически< гормональные и психологические показатели у больных инфарктом миокарда в период ранне рекошзалесценции (1-1,5 месяца с момента заболевания).

2. Оценить эффективность бальнеотерапии азотно-радоновыми ваннами курорт Белокуриха в сочетании с физическими дозированными нагрузками в реабилитации больных ИБ' со стенокардией напряжения 1-П ФК и постинфарктным кардиосклерозом.

3. Определить информативность тестов с физической нагрузкой, показателе гормонального и биоритмологического статуса для оценки эффективности бальнеотерапии.

4. Разработать дифференцированные программы оптимального проведения бальнеотерапи в сочетании с физическими дозированными нагрузками у больных ИБС.

5. Оценить отдаленные результаты лечения больных ИБС, перенесших инфаркт миокард; азотно -радоновыми ваннами в сочетании с физическими дозированными нагрузками.

Научная новизна. Впервые создана научно-обоснованная программа индивидуальнс реабилитации больных инфарктом миокарда, стенокардией напряжения 1-П ФК постинфарктным кардиосклерозом с включением бальнеотерапии природными азот» радоновыми ваннами курорта Белокуриха.

На основе проведенного рандомизированного комплексного исследования получен целостное представление о саногснетических компенсаторно-приспособительных реакция организма больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации, учшывающе совокупность таких факторов, как клинические особенности, кардиогсмодинамичсские нейроэндокринные показатели, циркадианные ритмы и состояние психологического статуса.

Установлено, что сочетанное применение бальнеотерапии и дозированных физическ* нагрузок на велотренажере повышает эффективность санаторно-курортного лечения путе улучшения клинического состояния, показателей физической работоспособности, нормализавд показателей гормонального и психологического статуса, циркадианных ритмов.

. Показана зависимость уровня физической работоспособности больных ИМ от уров! кортизола, тироксина и реактивной тревожности.

Установлены еаногенетические эффекты сочетанного применения бальнеотерапии и дазированпых физических нагрузок на показатели гормонального статуса больных, что отражено з более быстром снижении уровня кортизола и альдостерона в плазме крови.

В динамике санаторного этапа реабилитации установлены существенные изменения в организации циркадианных ритмов, которые являются отражением процесса адаптации к товышсгаюй функциональной нагрузке на сердечно-сосудистую систему (синхронизация акрофаз зитмов, увеличение амплитуд, лучшая воспроизводимость ритмов в последовательные сутки). Показано, что устойчивость биоритмологических показателей сопряжена с лучшей щаптацнонной способностью больных ИМ. Бальнеотерапия в сочетании с дозированными физическими тренировками увеличивает устойчивость биоритмологического статуса.

Показано улучшение показателей психологического статуса больных ИМ и стенокардией «пряжения 1-11 ФК под влиянием сочетанного применения бальнеотерапии и дозированных физических нагрузок, что отражено в снижении уровня реактивной тревожности, положительной щнамике личностных характеристик (тест СМОЛ) и улучшении качества жизни.

Практическая значимость полученных результатов.

Разработан и внедрен метод бальнеотерапии в комплексе с дозированными физическими »грузками для повышения эффективности восстановительного лечения больных, перенесших )стрый инфаркт миокарда, стенокардией напряжения 1-П ФК и постинфаркткым сардиосклерозом.

Разработаны и внедрены научно-обоснованные программы санаторно-курортного лечения, геабилитации и вторичной профилактики больных, перенесших острый инфаркт миокарда, ггенокардией напряжения 1-П ФК и постинфарктшлм кардиосклерозом.

Расширены показания для лечения азотно-радоновыми ваннами больных ИБС подострим мфарктом миокарда, стенокардией напряжения 1-П ФК и постинфарктным кардиосклерозом на ¡альнеологическом курорте Белокуриха.

Основные положения, выносимые па защиту;

1. Комплекс использованных в исследовании методов (клинических, функциональных, ормональных, биоритмологических, психологических) позволяет получить адекватную иформацию о степени выраженности саногенетических компснсаторно-приспособитслышх «акций организма в динамике санаторного этапа реабилитации, течения заболевания и прогноза, . также эффективности проводимого лечения.

2. Сочетанное использование азотно-радоновых ванн и дозированных физических нагрузок а велоэргометре в реабилитации больных инфарктом миокарда является безопасным и ффекгивным методом лечения на курорте "Белокуриха".

3. Бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами в сочетании с физическими нагрузками лагоприятно влияет на показатели физической работоспособности, основные

кардиогемодинамические, гормональные показатели, циркадианные ритмы и психологический статус больных.

4. Показатели циркадианных биоритмов адекватно отражают процесс адаптации сердечнососудистой системы к повышенной функциональной нагрузке и могут использоваться для оценки эффективности санаторного этапа больных ИМ. Наиболее оптимальное влияние на структуру биоритмов оказывает сочетанное воздействие бальнеотерапии и физических тренировок.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования использовались при составлении методических рекомендаций "Лечение и реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на курорте "Белокуриха", изданных на региональном уровне (1991).

Методические рекомендации апробированы и внедрены в практику работы Барнаульского санатория, в санаториях курорта Белокуриха Алтайского края, санатории "Красноярское Загорье". Способ дозирования физических нагрузок на велотренажере внедрен в пракгику работы отделения реабилитации Алтайского краевого кардиологического диспансера и МСЧ №96 г.Красноярска. Результаты исследования в течение ряда лет используются в преподавании на кафедре факультетской терапии л/ф Новосибирского медицинского института. По теме диссертации оформлено 4 рационализаторских предложения, используемых в практической работе.

Апробация работы и публикация:

Основные положения работы докладывались и обсуждались на межрегиональных конференциях "Многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц (Барнаул,1989), "Курортные факторы в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Белокуриха,1991), на совещании по вопросам профсоюзов (Новосибирск,1991), на совещании по вопросам организации долечивания больных перенесших острый инфаркт миокарда, операции на сердце и сосудах, в санаториях профсоюзов (Галицино, 1991, 14-15 мая). Международном симпозиуме стран СНГ "Реабилитация кардиологических больных" (Москва, 1992.), Всероссийском симпозиуме "Проблемы радонотерапии"(Белокуриха,1992), на V Всемирном конгрессе по реабилитации в кардиологии (Бордо, Франция, 1992), на межтерриториальной науч.-практ. конференции "Принципы санаторной реабилитации больных кардиореспираторной патологией (Владивосток, 1992), на 3-ей международной конференции по превентивной кардиологии (Осло, Норвегия, 1993), II межрегиональной научно-практической конференции "Вопроси медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири" (Омск, 1993), на симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Красноярское Загорье, 1994), Ш скандинавском конгрессе по кардиологической реабилитации (Або, Финляндия, 1993), VII съезде терапевтов Алтайского края "Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней" (Барнаул, 1993), на V (XXVIII) научной сессии общего собрания СО РАМН "Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии (Томск, 1993), на отчетной научной

ессии НИИ кардиологии "Актуальные проблемы кардиологии" (Томск, 1994), Всероссийском импозиуме и рабочем совещании "Современное состояние и перспективы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в России" (Москва, 1995), на II международной онференции по кардиологии (Барселона, 1995), Первом конгрессе кардиологов Центральной 1зии (Бишкек, 1993), Втором конгрессе кардиологов Центральной Азии (Алматы, 1995), аседании областного терапевтического общества (Новосибирск, 1994), Юбилейной У-й научно-рактической конференции врачей (Новосибирск, 1996), Сибирской кардиологической онференции (Новосибирск 1996), заседании кардиологического общества г. Новосибирска 1996).

По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы.

Апробация диссертации в окончательном варианте проведена на межкафедральном аседании Новосибирского медицинского института 21 марта 1997 года.

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета НМИ >ав.кафедрой - д.м.н., профессор А.Д.Куимов) и на базе специализированного отделения по еабилитации больных инфарктом миокарда в базовом санатории "Бслокуриха".

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, включающих материал и етоды исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, указателя итературы, состоящего из 495 работ отечественных и 189 зарубежных авторов. Работа изложена а 348 страницах машинописного текста, в том числе 57 таблиц и 42 рисунка.

Личное участие автора заключалось в разработке детальных программ обследования ольиых, выполнении клинических исследований, уточнении диагноза, функциональном бследовании больных (ЭКГ, ВЭМ), анкетировании, обработке первичного материала и анализе олученных результатов. В обследовании больных принимали участие врачи санатория эелокуриха" Н.Ф.Рсхтин, Л.В.Рехтина, Н.П.Сыпченко, Е.Ю.Васильева. Гормональные сследования выполнены ст.н.с. ЦНИЛ НМИ А.С.Сорокиным и зав. лабораторией НОДЦ ..Г.Тарановым, УЗИ сердца - врачом НОДЦ Ю.Ю.Ясюлюнасом. Автор приносит искреннюю пагодарность веем участникам совместных исследований.

s

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 384 больных инфарктом миокарда, поступивших на долечивание в санаторий на 25-32 день болезни (мужчины в возрасте 39-60 лет (48.8 +_0.4 года). Во всех анализируемых случаях инфаркт был первичным. Клинико-функциональная характеристика больных ИМ при поступлении в санаторий представлена в таблице 1.

По социальному положению преобладали рабочие - 265 человек (69.0%), служащих было 119 человек (31%).

В соответствии с задачами проводимого исследования больные каждой из, сформированных слепым методом рандомизации, групп получали различный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

1-я группа (104 чел.) - контрольная или группа сравнения, в которой физическая реабилитация проводилась по общепринятым программам ВКНЦ АМН СССР для санаторного этапа (Л.Ф.Ииколасва, Д.М.Аронов, 1988).

П-я группа (99 чел.) - физическая реабилитация была дополнена дозированными физическими нагрузками на велоэргометре (велотренировками).

III-я группа (83 чел.) - физическая реабилитация по общепринятым программам сочеталась с бальнеолечеписм (камерными азотно-радоновыми ваннами).

IV-я группа (98 чел.), в которой велотренировки сочетались с бальнеолечением.

Кроме больных, перенесших ИМ, обследовано 148 больных ИБС мужского пола: 62 - со стабильной стенокардией (СТЕН) I (44.2%) и II (55.8%) функциональных классов (ФК) по Канадской классификации (В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1981) и 86 - с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) в сроки от 1 до 10 лет, верифицированным по критериям ВОЗ (М.Я.Руда, А.П.Зыско, 1981) в возрасте от 35 до 55 лет (средний возраст 49.5 ±.1.8).

У 54.6% больных имелись сопутствующие заболевания, в том числе гипертоническая болезнь I ст. у 22.1%, II ст. - у 22.4%; сахарный диабет у 3.1%, хронический необструкгивный бронхит у 5.6%. Недостаточность кровообращения I степени отмечалась у 48.8%, редкая экстрасистолия у 13.6% больных.

Мощность пороговой нагрузки (МЛН) ниже 100 Вт имели 59.1% больных ПИКС и 27.3% больных СТЕН; МЛН 150 Вт и выше отмечалась у 4.5% больных ПИКС и 13.6% больных СТЕН; МПН в пределах от 100 до 150 Вт имели 36.5% и 59.1% больных соответственно. По исходному типу гемодинамики получены следующие данные: эукинетический тип имел место у 70,8% больных СТЕН и 63,1% больных ПИКС; гиперкинетический - у 25,0% и 31,6%, гипокинетический - у 4,2% и 5,3% соответственно.

Бальнеолечение азотно-радоновыми ваннами было проведено 100 больным, из них у 56 оно сочеталось с дозированными тренировками на велоэргометре.

Таблица 1

Клинико-Функциональная характеристика больных ИМ при поступлении в санаторий

Показатель Общее число больных п = 384 Распределение по группам

1-я (К) п = 104 II-Я (ФТ) п =99 III-Я (БТ) п = 83 IV-ЖБТ+ФТ) п = 98

1 Возраст (М + т) 48.6 + 0.3 50.1 + 0.5 49.4 + 0.7 47.3 + 0.4 48.2 + 0.4

2 Класс тяаести: I II 99 (26,0) 285 (74.0) 27 (25.8) 77 (74.2) 22 (22.2) 71 (71.7) 23 (27.7) 67 (70.7) 27 (27.5) 70 (71.4)

3 нк I степени 94 (24.4) 22 (21.0) 23 (23.2) 26 (31.3) 23 (23.5!

4 Нарушения ритма: редкая экстрасистолия синусовая брадикардия синусовая тахикардия 26 ( 6.7) 104 (27.1) 18 { 4.7) 8 ( 8.1) 24 (23.1) 3 Í 3.2) 6 ( 6.1) 27 (27.3) 3 ( 3.0) 5 1 6.0) 24 (28.9) 6 ( 7.2) 7 ( 7.1) 29 (29.6) 6 ( 6.1)

5 Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь сахарный диабет хронический бронхит атеросклероз сосуд, н/к 97 (25.2) 6 ( 1.6) 17 ( 4.4) 7 ( 1.8) 25 (24.0) 2 ( 1.9) 3 ( 2.3) 2 ( 1.9) 23 (23.2) 1 (1.0 ) б ( 6.1) 3 ( 3.0) 24 (28.9) 2 ( 2.4) 3 ( З.б) 2 ( 2.4) 25 (25.5) 1 ( 1.0) 5 ( 5.1) 2 ( 2.0)

6 Тип гемодинамики: гипокинетический эукинетический гиперкинетический 48 (12.5) 199 (51.8) 137 (35.6) 12 (11.5) 49 (47.1) 33 (31.7) 15 (15.1) 51 (51.5) 32 (32.3) 10 (12.0) 49 (59.0) 33 (39.7) 11 (11.2) 50 (51.0) 39 (39.8)

7 Толерантность к Физ.нагрузке менее 70 Вт 70 - 100 Вт выше 100 Вт 39 (10.2) 138 (35.9) 207 (53.9) 9 ( 8.6) 32 (30.8) 58 (55.8) 11 (11.1) 38 (38.4) 50 (50.5) 10 (12.0) 34 (40.9) 49 (59.0) 9 ( 9.2 .34 (34.7) 50 (51.0)

Примечание: в скобках - % больных

Всем, поступившим в санаторий больным, в период адаптации, который продолжался 2-1 дня, проводилась комплексная оценка клинического состояния с использование!» инструментальных и лабораторных методов исследования. Для оценки эффективное^ восстановительного лечения больные обследовались в том же объеме в середине лечеиия и нере; выпиской. ;

Для определения функционального состояния ссрдсчно-сосудистой системы, физичссксн работоспособности и ее динамики под влиянием восстановительного лечения в санатории всех больным проводилась проба с физической нагрузкой (ВЭП) на велоэргометре 'ТипХип' (Финляндия) в положении испытуемого сидя, со скоростью ножного педалирования 60 об/мин по общепринятой методике с непрерывно ступенчато возрастающей нагрузкой, начиная с 30 Вт \ увеличивая нагрузку через 3 мин каждой ступени на ЗО Вт до появления клинических шп электрокардиографических критериев прекращения пробы по рекомендациям ВОЗ (Д.М.Аронов 1978; А.И.Романов и соавт., 1981). ВЭП прекращали по достижении субмаксимальной ЧСС (75 от максимальной по таблице Я.Ь.Апс1еп>еп с1 а1., 1971) или порогового уровня нагрузки.

Результата ВЭП оценивали по системе критериев ВОЗ (1973). Для оценки использовал! следующие характеристики:

1) Толерантность к физической нагрузке (ТФН) определялась по общему объем) выполненной работы (ОВР, в кДж) и достигнутой мощности пороговой нагрузки (МПН, в Вт; 1 Вт = 60 Дж/мин). Если проба была прекращена до истечении 3 мин ступени, расчет проводили ж формуле: А=В+Т х (С-В)/3, где А - МЛН, В - мощность нагрузки, которую испытуемый смо] выполнить в течение 3 мин, С-мощность нагрузки которая была прекращена через Т мин.

2) Длительность непрерывной работы (ДПР, в мин).

Кроме этого рассчитывали дополнительные показатели, характеризующие коронарно миокардиальный резерв:

а) Индекс "пульс-давление" или "ДП" (АД сист.х ЧССЛОО, в усл.ед.) в покос и и: пороговую нагрузку;

б) Индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ), характеризуют»; эффективность каждого сокращения: МПН/ЧСС (усл.ед).

в) "Цена пульса"- отношение совершенной работы (кДж) к максимальной ЧСС, ОВР/ЧСС усл.ед. (Иванущак Н.И. и соавт., 1990);

г) Коэффициент расходования резервов миокарда ( КРРМ), равный (ЦП порог. - ДГ исх.)/0ВР.

д) Индекс энергетических затрат сердца (ИЭЗ) равный ДП: ЮО/ОВР: ЮО;

е) Отношение прироста АД сист. ( инотропного резерва) к приросту ЧСС во время нагрузи (хронотропного резерва) в процентах.

Показатели центральной и периферической гемодинамики определялись методом етраполярной грудной реографии ( ТПГР) по Kubicek в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт. 1977) (РПГ-2-02, Россия).

Конечное диастолическое давление левого желудочка (КДД) определяли по методике i.A.Елизаровой и соавт.(1987).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате "Sonos-1000" фирмы Паккард" (USA).

Трехкратно за период санаторного лечения изучались циркадианные ритмы температуры ела, показателей кардио-ресотраторной системы (частота дыхания, частота сердечных окращений, систолическое и диастолическое артериальное давление), время индивидуального юсприятия времени, физическая работоспособность (динамометрия).

Измерения параметров, отражающих состояние различных физиологических функций доводилось 5 раз в сутки (в 7,11,15,19,23 ч) в течение 2-х суток подряд.

Для оценки состояния системного уровня регуляции определялся спектр гормонов в ыворотке периферической крови (кортизол, тироксин, трииодтиронин, инсулин, альдостерон) >адиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирмы "Cea-Ire-Sorin" Франция, а также отечественных наборов "CTepoH-K-Jm-M", "рио-ИНС-ПГ-J , "рио-ТЗ-Ш ", рио-Т4-ПГ' (Минск).

Психологические особенности больных, перенесших ИМ изучались при помощи теста ГМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности), в динамике ючения оценка психолопмескою статуса проводилась по клинической шкале ВКНЦ В.П.Зайцев, 1983).

Реактивная и личностная тревожность в динамике реабилитации больных ИБС, оценивалась [о тесту Спилбергсра-Хаиина (Ю.Л.Ханин, 1976).

Эффективность воздействия различных комплексных программ реабилитации санаторного тапа на отдаленный прогноз оценивалась методом анкетного опроса по методике, разработанной ля условий Сибирского региона и базирующейся в целом на принципах стандартизированных просников ВОЗ и ВКНЦ АМН СССР (А.Д.Куимов А.Д., В.Н.Шершнев, 1985).

Методики лечения:

1. Дозированные тренировки на велоэргометре. Уровень нагрузки устанавливался в ависимости от возраста, тяжести заболевания, физической подготовленности больного, уровня ющности пороговой нагрузки и пороговой ЧСС, определяемых по ВЭП. 'Тренирующая" ющность нагрузки составляла 50% от "пороговой". Велотренировка проводилась с каждым ольным индивидуально на велоэргометре "Tunturi" со скоростью ножного педалирования 60 б/мин до достижения "пиковой ЧСС", составляющей 80% от "пороговой ЧСС". Занятия роводились ежедневно 5 раз в неделю или через день под контролем за пульсом, цифрами АД, линическим состоянием больного, ЭКГ в динамике.

2. Бальнеотерапия камерными азотно-радоновыми ваннами. Бальнеотерапия больным ИМ проводилась в виде 4-х камерных ванн: первые, так называемые "входные ванны", назначались через день продолжительностью 8-10 минут (температура воды 36°С). При хорошей переносимости ванны продолжаются через день по 10 минут. Допускается прием ванны два дш подряд с последующим днем перерыва. Курс лечения 8-10 процедур. При этом учитывалось, чте наиболее существенные изменения в организме происходят при приеме первых 6 ванн и, как правило, адаптация многих функциональных систем к процедуре формируется к 10-й ванне (Сорокина Е.М., 1989 и соавт.)

3. В программу реабилитации больных ИБС со стенокардией 1-И ФК, перенесших ИМ включались большие по объему и мощности физические нагрузки и бальнеолечснис в виде "полных" азотно-радоновых ванн. Тренирующая мощность нагрузки составляла 50% от МПН. определяемой исходной ВЭП. При адекватной реакции мощность нагрузки повышалась до 75% (после 3-5-ой тренировки). Велотренировки проводились с каждым больным индивидуально сс скоростью ножного педалирования 60 об./мин до достижения "пиковой ЧСС", составляющей 90°А от "пороговой ЧСС" (по Николаевой Л.Ф., Аронову Д.М., 1988). Занятия проводились ежедневно 5 раз в неделю под контролем ЧСС, уровня АД, клиническим состоянием больного, ЭКГ I динамике. За курс лечения в санатории проводилось 10-14 велотрснировок.

Кроме велотренировок с целью физической реабилитации использовались и другие формь лечебной физкультуры (ЛФК) в санатории: прогулочная и тренировочная (доэировашш расстоянием и темпом) ходьба по ровной местности и терренкуру, занятия лечебной гимнастикой в группах с инструктором ЛФК.

4. Бальнеотерапия общими азотно-радоновыми ваннами. Первые, так называемые "входные ванны", назначались спустя 3-4 дня после поступления больного в санаторий продолжительностью 5, 8 и 10 минут (температура воды Зб"С). При хорошей переносимость ванны продолжались по 10-12 мин через день или два дня подряд с последующим днем перерыва На курс лечения 10-12 процедур.

При сочетании БТ с ВТ физические нагрузки проводились в первой половине дня, ваннь отпускались во второй половине дня или не ранее, чем через 1.5-2 часа после велотренировок.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась < использованием стандартных методов вариационной статистики, непараметрических методо! (Л.Закс, 1976; ) с оценкой достоверности результатов по Т-критерию Стьюдснта Биоритмологические данные обработаны по программе Совгпог (К.А.Багриновский и соавт.,1973 И.П.Емельянов, 1976).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В сравнительном аспекте исследовано влияние трех лечебных программ: физические озированные тренировки (ФТ) на велоэргометре, камерные азотно-радоновые ванны (БТ), эчетание ФТ и БТ на больных ИМ на санаторном этапе реабилитации.

Показано (таблица 2), что в исходном состоянии МПН у больных ИМ была в пределах 9500 Вт т.е. выше среднего уровня, при сравнении с данными литературы (Даниелов Г.З., 1990; Семенова C.B., 1991; Мураталиев Т.М. и соавт. 1991; Лаане П.Г., 1992; Ефремушкин Г.Г. и оавт., 1993; Набиулин М.С., 1996; и др.), что, вероятно, обусловлено преобладанием лиц изического труда.

К концу лечения достоверное повышение ТФН отмечено в группе больных, получивших, альнеотерапию и сочстанную терапию азотао-радоновыми ваннами и дозированными ренировками на велоэргометре.

Анализ данных показал, что при росте МПН, ООВР, ДП достоверно изменяются и асчетные показатели характеризующие коронарно-миокардиальный резерв (растет ИПЛЖ и ЦП, нижается КРРМ и ИЭЗ).

При этом установлено, что результат зависит от исходного уровня ТФН - достоверный рост 4ПН получен у больных с исходно низким и средним уровнем МПН. Аналогичные результаты олучены и в других исследованиях (Алферова Т.В. и соавт., 1976; 1981; Т.М.Мураталиев и оавт., 1991; С.В.Семенова, 1991; Л.В.Рехтина, 1994 и др.). По мнению авторов, это указывает на олее раннее восстановление остаточной ФР у больных "сильной" группы.

Другим фактором, влияющим на скорость восстановления ФР у больных ИМ, является ысокий уровень реактивной тревожности. Из рис.1 следует, что чем меньше проявления стресса ниже уровень тревожности, тем выше ТФН.

У больных ИБС со стенокардией напряжения I-П ФК и постинфарктным кардиосклерозом очетанное воздействие бальнеотерапии и физических дозированных нагрузок приводит к остоверному повышению уровня физической работоспособности, коронарного и шокардиального резерва сердца (таб. 3). При этом также отмечена зависимость прироста ТФН т исходного уровня, который был существенно ниже в группе больных с постинфарктным ардиосклерозом.

Анализ индивидуальных данных гемодинамического обеспечения пробы с физической агрузкой (ВЭП) у больных ИБС, стенокардией напряжения I-II ФК позволил выделить 2 сновных типа реакции показателей центральной гемодинамики на нагрузку. Первый арактеризуется повышением МОК за счет преимущественного роста УО сердца; при втором -сновной вклад в МОК вносит рост ЧСС. Установлено, что деление больных ИБС (подгруппа 1ИКС) по этому признаку, выявляет достоверные различия в их ФРС (ср. 86.9 +.5.9 и 113.1 +_7.5 '<0.01).

Таблица 2.

Динамика показателей ВЭП у больных к/о ИМ на санаторном этапе реабилитации (М + м).

Показатель Группа 1 К Группа ФТ 2 Группа БТ 3 Группа 4 ВТ + ФТ Р 1- -2 Р 1-3 Р 1-4 Р 2-3 Р 2-4

п - 36 п - 72 п - 51 п - 72

Возраст 50.6+0 98 50.4+1 1 48 . 1+0 .9 48 .1+0 .9

МПН Вт 1 2 96.29+3 95.71+3. 65 49 102 102 .3+4 .3+4 02 65 103 115 .4+3 . 3+4 .40 41* 103 118 .2+2 .6+3 77 .11*** < 01< .001 < .001< .05 < .05

ОВР кДж X 2 38.00+3. Эб.27+2 36 16 42. 43. 27+2 09+3 60 21 42. 52. 68+2 36+3 23 37* 42. 54. 38+1 28+2 85 42*** < 01< .001 < ,001< .05 < .05

ДП порог, уел.ед. 1 2 176.4+7. 178.7+7 86 82 193 184 .9+8 .8+6 28 91 199 209 .8+7 .4+6 98 96 192 209 .2+7 .2+7 09 68 < < .05 .01 < .01 < .05 < .05

ИПЛК уел.ед. 1 2 0.85+0. 0.79+0. 04 03 0. 0. 87+0 86+0 04 04 0. 0. 84+0 97+0 04 05* 0. 0. 91+0 98+0 03 03* < 05< .001 < .001

"Цена пульса" 1 2 0.55+0. 0.53+0. 03 03 О. 0. 61+0 62+0 04 04 0. 0. 62+0 77+0 04 04* 0. 0. 61+0 79+0 03 03** < 05< .001 < ,001< .05 < .05

КРРМ 1 2 2.83+0. 2.99+0 33 17 3. 2. 16+0 66+0 33 17 3. 2 . 00+0 66+0 17 17 2. 2. 67+0 33+0 17 17

иэз усл.ед. 1 2 4.64+0. 5.71+0. 22 22 4. 4. 59+0 29+0 21 20 4. 3. 68+0 99+0 22 20 4. 3. 53+0 85+0 15 12* < 05< .001 < .001 < .01

ИН./ХР. 1 2 98.7+1С 129.0+12 .05 .16 101 121 .3+8 .7+7 65 78 83 122 .6+5 ■ 2+8 15 85** 97 126 .9+7 .2+7 00 86**

Примечание : 1- данные до лечения; 2- данные после лечения.

*, **, *** - достоверность различий с исходным показателем соответственно РС0.05, РС0.01. Р<0.001

средняя трмспоюст*

_ высокая тревожность

ВТ 6Т BTtBT ^

РИС. 1 Пороговая мощности и уромкь рвактииюй

тревожности у больных ИМ до (А) и поел* (Б) лечения.

Таблица 3.

Показатели Физической работоспособности у больных ИБС до (X) и после (2) лечения (М + м) .

1- -я группа (К) 2- я группа (БТ) 3-я группа (БТ+ФТ)

пате тт V»

11ик>а<эа1 сЛв

Стенокардия пике Стенокардия пике Стенокардия пике

(п = 20) (п 29) Гп 22) (п 23) {п а 23) (п 31)

Возраст 47 .4 5.3 49.7 + 7.4 51.0 + 5.1 48.7 + 5.9 50.9 + 5.6 48.3 + 5.4

МПН (Вт) 1 92 .0 + 6.3 90. 9 + 4.1 109.1 4- 4.4 93.3 + 5.2 106.2 + 4.8 85.3 + 5.1

2 101 .9 + 6.7 90.3 + 8.3 114.1 + 4.0 100.0 + 5.5 122.5 + 4.6* 100.6 + 4.7*'

ОВР (КДЖ) 1 35 .0 + 1.2 38.5 + 1.4 48.6 + 2.7 38.0 + 4.1 45.0 + 6.0 32.6 + 3.3

2 44 .7 + 1.6 36.5 + 2.3 52.6 + 2.4 44.6 + 6.4 59.0 + 3.5* 41.3 + 2.3*

ДП порог. 1 179 .8 + 27.2 161.1 + 28.2 217.9 + 25.3 176.0 + 20.9 237. 2 + 18.9 182.8 + 22.7

уел.ед. 2 178 .4 + 27.1 191.6 28.1 231.2 + 22.1 219.8 + 23.9 259.9 + 23.7 191 .2 + 29.1

ИПЛЖ 1 0. 85 + 0.08 0.79 0.09 0.94 + 0.09 0.88 £ 0.06 0.86 + 0.05 0.76 + 0.03

усл.ед. 2 0. 98 ± 0.06 0.85 ± 0.12 0.96 + 0.04 0.89 0.09 0.98 + 0.04 0.87 + 0.05

КРРЫ 1 2. 8 + 0.9 3.0 ± 0.6 2.5 + 0.7 2.7 + 1.0 3.3 + 0.3 2.9 + 1.0

2 2. 6 ± 0.8 3.1 + 0.5 3.0 + 0.3 3.0 + 0.6 2.7 + 0.3 2.5 + 0.4

иэз 1 5. 7 + 1.6 6.1 + 1.2 5.0 + 1.5 5,6 + 1.3 6.0 ± 0.6 6.8 + 0.6

уел.ед. 2 4. 7 + 1.4 6.2 + 0.8 5.2 + 1.1 6.4 1.0 4.5 ± 0.6 5.0 + 0.6*

Примечание •. *, ** - достоверность различий с исходным показателем соответственно Р< 0.0 5, Р< 0.0 2

. -По данным В. Л.Карпмана я соавт., (1985) кривая нарастания величины УО зависит от вида шгрузкии степени тренированности организма. При этом более экономичным изменением - -;ардиогемодинамики при нагрузке является увеличение МО не за счет роста частоты :окращений, а за счет учсличения УО сердца. Таким образом, успех адаптации сердца к нагрузке южет ограничиваться величиной и устойчивостью УО, т.е. непосредственно зависит от :ократителыюй способности сердечной мьппцы. Очевидно, что второй тип реагирования на агрузку является отражением снижения сократительной способности миокарда, о чем «идетельствует низкая ТФН в этой подгруппе.

С целью выявления возможного влияния бальнеотерапии и физических дозированных агрузок на показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС до и после курса анаторной реабилитации проводилось эхокардиографическое исследование. В контрольную руппу вошли 38 человек без клинического и инструментального подтверждения поражения :ердца и легких (средний возраст 47.4 +1.3 года). В группах больных ИБС установлено исходное яижение насосной функции сердца. Достоверно, по сравнению с контролем, повышен КДО ЛЖ ср. 56.7 +.2.3 мл/м2 в контроле, 69.2 +.2.0 мл/м2 в группе СТЕН и 82.2 +_5.7 мл/м2 в группе ТИКС, достоверность различий с контролем и группой СТЕН Р<0.05) и снижена фракция 1ыброса (68.6 + 0.97%. 64.5 +1.68% и 58.6 + 1.5% соответственно). В динамике лечения достоверных отличий не выявлено, кроме тенденции к улучшению КДО и КСО ЛЖ и показателей [кастолической функции ЛЖ в группе ПИКС.

Полученные нами данные о состоянии показателей систем нейро-зндокринной регуляции на ■анаторном этапе реабилитации (таб.4), а именно: повышение глюко- и минералокортикоидной зункции коры надпочечников, определенная .динамика в пределах границ нормы уровня инсулина I тиреоидных гормонов свидетельствуют о существенных сдвигах в системах рыуляции в начале 1 их нормализации в конце лечения. Наши результаты, соответствуют литературным данным о ювышении функции коры надпочечников при ИМ (А.И.Бобков, 1973; И.М.Корочкин, 1974; П.А.Плиева, 1973; Л.В.Чазова, 1971; О.Б.Степура, 1981; А.Д.Куимов, 1986). Авторами [оказано, что с одной стороны активация глкжокортикоидной функции коры надпочечников ¡вляется маркером системного стресса, более выраженного при осложненных ИМ (О.Б.Степура, 981), с другой - повышенные концентрации глюкокортикоидов в мышечных клетках сердца гогут вызвать дистрофию и некроз, связанный, как показано в работах Ф.З.Меерсона и соавт.. 1989-1992) с активацией перекисного окисления липидов с последующей лабилизацией лизосом [ нарушением транспорта кальция.

Известно, что при неосложненном ИМ, к концу стационарного этапа реабилитации говышенные уровни глюко- и минералокортикоидов достигают границ нормы (Л.Т. Малая и оавт., 1981). Повышение уровня кортизола и альдостерона в начале лечения, у обследованных [ами больных, вероятно связано с "новыми" стрессирукмцими факторами - переменой больничной

Таблица 4.

Уровень кортизола (нмоль/л), альдастерона (пг/мл), инсулина (пмоль/л) в сыворотке крови у больных крупноочаговым ИМ в динамике лечения (М + м).

Группа

Гормон

Обсл-е

Сравнения (СР)

корт.

альд.

инс.

Физические тр. (ФТ)

корт.

альд.

инс.

Бальнеотерапия (ВТ)

корт.

альд.

инс.

ФТ + БТ

корт.

10

альд.

11

12

1-е

2-е

3-е

927.49 35.22 30

183.49 15.22 21

73.14 5.22 21

963.43 62.86 32

207.52 20.79 34

80.58 11.54 18

883.07 52.37 37

274.45 27.64

33

78.27 6.67 20

875.91 68.91 28

242.33 22.13 28

74 22 8 72 21

778.61 42.34 30

165.61 22.34 20

65.61 6.34 20

755.78 55.60 32

180 45 20.72 31

68.33 5.00 17

831.47 46.82 37

212.43 21.29 25

69.22 8.21 14

588.36 24.62 28

194.56 18.78 25

93.98 5.19 17

II

М п

640.52 58.11 30

140.52 18.11 19

67.52 8.11 19

538.31 43.37 32

130.33 6.68 31

60.31 5.26 15

567.82 26.41 37

171.82 17.28 32

66.85 5.71 12

562.11 34.87 28

121.74 15.34 24

68.83 6.09 15

2-5 <0.05 5-8 <0.05

1-10 <0.01

3-12 <0.05

4-10 <0.001

6-12 <0.05

7-10 <0.001 9-12 <0.05

5-8 <0.05

8-11 <0.05

Р х-а < 0.01 Р 1-э < 0.001 Р а-э <

0.01

0.001 0.05 0.01 0.02

0.001 0.001

0.001 0.001

0.001 0.001 0.001 0.001

0.05

0.05

7

9

2

3

4

5

обстановки, сравнительно длительным переездом, неопределенностью прогноза дальнейших событий.

В середине лечения почти во всех группах больных происходит снижение активности глкжо-и минералокортикоидной функции коры надпочечников, не достигая уровня нормы (450.0 + 38.2 нмоль/л). При этом обращает внимание сохранение более высокого уровня активности коры надпочечников в группе, получающей бальнеотерапию (831.47 +_46.82 нмоль/л) при сравнении с группой ФТ (755.78 ±.55.60 нмоль/л) и группой ФТ+БТ (588.36 + 24.62 нмоль/л). Аналопгчная, но менее выражена, динамика в этих группах и уровня альдостерона (таб.4). На этом этапе реабилитации ведущими факторами активации коры надпочечников вероятно являются комплексы лечебных факторов - ФТ, БТ и их сочетание, а также фактор психоэмоционального напряжения. Подтверждением данного заключения является несколько повышенный уровень глюкокортикоидной функции коры надпочечников у больных ИМ в конце санаторного лечения, при нормализации уровня альдостерона во всех группах, кроме БТ (с достоверным отличием от ФТ и ФТ' БТ, Р<0.05, таб. 4). Эту же природу имеет и повышение уровня кортизола у больных ИБС, стенокардией напряжения 1 - IIФК в динамике лечения (ср. 638.2 + 37.71 нмоль/л, 605.89 + 26.70 нмоль/л, 483.7 + 19.2 нмоль/л, в начале, середине и конце лечения соответственно). В целом наблюдаемые сдвиги оцениваются нами как состояние повышенной активации по Л.Х.Гаркави и соавт., (1990).

Повышение содержания альдостерона при остром ИМ рассматривают как следствие активации РАС. Этот вариант вторичного гиперальдостеронизма может вызывать нежелательные эффекты. В эксперименте продемонстрировано аритмогенное действие альдостерона при острой коронарной окклюзии. Объясняют его увеличением соотношения №+/К+ в зоне ишемии миокарда (Новикова Л.С., Арабидзе Г.Г., 1990).

В эксперименте было установлено, что АП может вызывать сосудистые и миокардиалыше поражения, сходные с таковыми при повышенной симпатоадренсргичеекой активности.

Показано, что регулярные физические упражнения малой интенсивности потенцируют гипотензивный эффект ИАПФ.

Все вышесказанное, даст основание для заключения о снижении функции РАС, маркером которой является уровень альдостерона, под влиянием реабилитационных программ. При этом наилучший эффект получен в группе "ФТ+БТ' и менее выраженный в группе БТ. Снижение уровня альдостерона при сочетанием воздействии бальнеолечения и велотренировок может быть оценен как саногенетический эффект т.к. с гиперальдостеронизмом связывают развитие фиброза миокарда и склонность к фатальным аритмиям (№еЪегК.Т. й а!., 1991,1992).

Динамика уровня инсулина у больных ИМ характеризуется более высокими концентрациями в начале лечения с постепенным снижением к концу, при этом изменения не выходят за пределы нормы (таб. 4).

Повышение уровня инсулина у больных ИМ, очевидно, является компенсаторной реаквд на увеличение тканевой инсулинорезистентности (Р.Г.Оганов и соавт.,1980). Причины, лежала в основе инсулинорезистетности, вероятно обусловлены увеличением активное! контринсулярных факторов, таких как кортизол, СТГ, катехоламины.

Особого рассмотре1шя заслуживает сопряженная с инсулинорезистентностью тенденция повышению уровня альдостсрона. Известно, что инсулин способствует транспорту не голы глюкозы, но и калия внутрь клетки. Можно полагать, что тканевая инсулинорсзистснтнос обуславливает затруднения транспорта калия, что вызывает компенсаторное повышен! активности клубочковой зоны коры надпочечников.

Функциональный уровень щитовидной железы у больных ИМ, оцениваемый I концентрации тиреоидных гормонов на санаторном этапе реабилитации не выходил за преде/ физиологической нормы (Таб.5).

Однако, при сравнении с контрольной группой, отмечена динамика ТЗ и Т4 под влияние «I и БТ, причем эта динамика различна при разной глубине ИМ. Так у больных крупноочаговым И отмечены более низкий уровень ТЗ и повышено, при сравнении с контролем, содержание Т Наиболее высокие величины Т4 определяются в группе, получающей бальнеотерапию.

Нами показана определенная зависимость от уровня ТЗ и Т4 в сыворотке больных И физической работоспособности (МПН), а именно, с ростом МИН наблюдается повышен] концентраций как ТЗ так и Т4 (при этом они не выходят за пределы нормы). В целс складывается впечатление о "минимизации" функции щитовидной железы, что создает бол щадящий, стимулирующий восстановительные процессы в миокарде уровень систем» гуморальной регуляции, при котором как надпочечники, так и щитовидная железа сохранил достаточные функциональные резервы (В.А.Курбанов и соавт., 1986; В.А.Курбанов, 19? Л.Т.Пименов, 1985; А.Д.Куимов, Г.С.Якобсон, 1992).

Отмеченные сдвиги в показателях гуморальной регуляции только в общих чертах отражш всю сложность перестроек нейро-эндокринной системы у больных ИМ под влиянием фактор среды и лечебных комплексов. Заслуживают внимания исследования, свидетельствующие важности активизации гуморальных систем, ответственных за стимуляцию анаболическ процессов в организме.

Т.А.Обут (1992) описал один из физиологических механизмов действия радоном бальнеопроцедур, заключающийся в активации сетчатой зоны коры надпочечников обуславливающий, таким образом, седативный эффект и анаболическую направленное обменных процессов в организме.

Автором показано также, что андрогены анаболического действия, способствуют снижеш реактивности ГГНС при повторяющихся стрессовых воздействиях (ФТ, бальнеопроцедуры).

Гормональные сдвиги, обнаруженные у больных ИМ на санаторном этапе реабилитащ могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев, а так

Таблица 5.

Уровень ТЗ и Т4 в сыворотке крови (нмоль/л) у больных крупноочаговым ИМ в динамике лечения (М + м).

Группа СР ФТ БТ ФТ + БТ Р

Показатель ТЗ Т4 ТЗ Т4 ТЗ 74 ТЗ Т4

Обследование 1 2 3 4 5 6 7 8

1-е и + м п 1.72 0.14 21 3 03.30 3.11 21 1.42 0.09 25 113.30 3.81 26 1.37 0.09 15 139.34 5.96 30 1.37 0.04 21 112.50 6.69 25 Рх—э< 0.001 Ра,—э< 0.01 Р^-уС0.001 Р»-в<0.001 Рв-в<0.01 Р1-3<0.01 Рц-о<0.01 Рг-7<0.001 Рл-в<0.01 Р1_э<0.01 Рг_о<0.025 Р1_7<0.001 Рз-а<0.05 Рв_а<0.01

2-е и + м п 1.68 0.11 21 97.40 3.21 21 1.32 0.07 24 111.00 3.97 25 1.39 0.08 18 129.62 5.25 32 1.27 0.04 20 116.40 4.67 21

3-е и + м п 1.64 0.09 17 104.42 4.12 18 1.29 0.07 17 113.32 5.42 18 1.34 0.09 20 134.00 5.12 30 1.29 0.06 18 104.50 4.37 17

служить основой для выработки лечебных методов коррекции нейро-эндокринного статуса больных с целью повышения эффективности терапии.

Таким образом, анализируя полученные нами данные с общебиологических концепций (Ф.З.Меерсон, И.А.Аршавский), можно прийти к выводу, что на санаторном этапе реабилитации создаются оптимальные условия для реализации восстановительных процессов у больных, перенесших инфаркт миокарда. Проводимые лечебные комплексы (бальнеотерапия в сочетании с ФТ) способствуют системной активизации анаболического (восстановительного) потенциала организма больных ИБС. Говоря о системном характере адаптивных изменений, подчеркнем, что с нашей точки зрения, основной мишенью влияния бальнеотерапии является регуляторный уровень. Основной механизм запуска восстановительных процессов при бальнеотерапии азотно-радоновыми вашими, с позиций теории гормезиса (A.M. Кузин, 1995) носит трщтерный характер.

Нарушения биоритмов и десинхроноз считаются облигатным и наиболее ранним компонентом адаптации (Б.С.Алякринский, 1985; Н.И.Моисеева,1986), определяющим тип реакции включения ауторегуляторных процессов (И.М.Ахметэянов и др., 1989), в чем участвует также когнитивная оценка значимости произошедших изменений, так или иначе затрагивающих психический уровень.

Больной, прибывающий на курорт, испытывает на себе дссинхроноз болезни и десинхроноз перемещения, новые кламатогсографические и временные условия, иные социальные датчики и назначение лечебных воздействий, грубо вмешивающихся в сложившийся временной стереотип. Все это приводит к перенапряжению механизмов адаптации, а в ряде случаев к их срыву. Поэтому, биоритмологическая оценка состояния процессов адаптации в первые дни пребывания больного на курорте заслуживает специального внимания.

Обследуемые нами больные были местными жителями, прошедшие до поступления в санаторий своеобразную "синхронизацию" в условиях больничного режима. По анкете Остберга среди них превалировал утренний хронобиодогический тип. Поэтому на состояние цирхадиашшх ритмов в основном, вероятно, оказывали влияние лечебные программы и заболевание (ИМ).

Анализ биоритмологического статуса больных ИМ выявил состояние десинхроноза (таб.6), о чем свидетельствует нарушение исходной структуры индивидуальных биоритмов (смещение положения акрофаз, изменение амплитуды и в меньшей степени мезора), что согласуется с литературными данными (Ю.А.Храмов, 1986; И.Б.Оранский, 1988; Н.А.Асланян, 1989; И.Е.Ганелина, 1989; Р.М.Заславская, 1991;).

В целом нами получены данные, подтверждающие результаты других исследователей (Н.А.Асланян, 1989; И.Е.Ганелина, 1989; Р.М.Заславская, 1991; И.Е.Оранский, 1988; Thadani U., 1996) о нарушении исходной архитектуры индивидуальных биоритмов у больных ИМ (смещение положения акрофаз, изменение мезора и амплитуды) и развитии у большинства из них десинхроноза. Обращает внимание неоднородность больных по структуре биоритмов и разная

Таблица 6.

Параметры циркадианных ритмов у больных у больных к/о им в динамике лечения (М + м).

Гр. ФТ 1-е исследование п=39 2-е исследование п= 38 3-е исследование п=37

Параметр мезор амплитуда акрофаза мезор амплитуда акрофаза мезор амплитуда акрофаза

Т тела 36. 1+0 03 0 2+0 02 14 Ч 12 М 36. 2+0 03 0 2 + 0 02 13 Ч 24 м 36. 1+0 03 0 2+0.02 13 Ч 42 М

чд 18. 1+0 60 1 8+0 17 11 Ч 18 м 18 0+0 68 1 4+0 16**11 Ч 12 м 18 1+0 .64 1 4+0.14**10 Ч 30 м

чсс 66. 5+1 02 3 3+0 23 10 Ч 48 м 67 5+0 93 3 4+0 36 13 ч 12 * * 67 5+1 .08 3 4+0.30 11 ч 48 м

САД 110.+1 77 5 5+0 55 9 Ч 30 м 109.+1 61 б 2+0 52 11 ч 12 м 109.+1 62 5 5+0.66 10 ч 42 м

ЛАД 76. 5+1 16 4 5+0 36 7 Ч 48 м 75. 5 + 1 09 3 6+0 37 11 ч 00 * * 75. 7+0 92 3 9+0.42 10 ч 12 м

ИМ 57. 3+1 67 7 2+0 85 12 ч 06 и 57. 5+1 18 4 4+0 48**10 ч 54 м 57. 8+1 21 4 9+0.7** 10 ч 18 м

СЧЕТ 10. 9+0 35 1 2+0 18 7 ч 54 м 8. 9+0 21**0 6+0 07** 8 ч 30 м 9. 1 + 0 4* * 1 2+0.6** 10 ч 06 м

да 47. 1+1 92 3 9+0 36 13 ч 24 м 47. 2+1 74 2 4 + 0 21**13 ч 06 м 49. 1 + 2 04 3 2+0.Э** 13 ч 00 м

Гр. БТ п 37 п = 37 п = 36

Т тела 36. 1+0 02 0 2+0 01 12 ч 54 м 36. 1+0 03 0 2+0 02 11 ч 42 м 36. 1+0 03 0 2+0.02**15 ч 30 * *

ЧД 17. 4+0 48 1 5+0 15 11 ч 48 м 16. 1+0 45 1 2+0 13 13 ч 54 м 16 9+0 92 0 9+0.13**12 ч 24 м

чсс 66. 6+1 18 3 6+0 34 13 ч 18 м 65. 7+1 08 2 9+0 24 12 ч 18 м 66. 4+0 94 3 3+0.28 12 ч 54 м

САД 114.+1 67 6 0+0 50 9 ч 48 м 114 .+1 44 5 4+0 64 11 ч 42 м 113.+1 34 6 6+0.76 10 ч 54 м

ДАД 77. 9+1 04 4 3+0 39 10 ч 48 м 73. 3+0 82 4 5+0 37 12 ч 30 м 78. 9+0 77 5 5+0.68 9 ч Об м

ИМ 55 6+1 17 5 2+0 43 12 ч 54 м 57. 1+0 92 3 9 + 0 46**12 ч Об м 57 1+1 31 5 0+0.76 10 ч 42 м

СЧЕТ 10. 8+0 34 1 2+0 16 7 ч 36 м 8 8+0 16**0 5+0 04**10 ч Об м 8 8+0 2** 0 9+0.38 12 ч 54 *

ДМ 49. 1+1 69 2 5+0 29 14 ч 24 м 51 3+1 53* 2 3+0 22 12 ч 42 м 51 4+1 42 2 8+0.29 11 ч 00 *

Гр.ФТ+БТ п = 44 п — 42 п = 41

Т тела 36. 2+0 03 0 2+0 01 14 ч 24 м 36 2+0 04 0 2+0 02 15 ч 12 м 36. 1+0 03 0 2+0.02 14 ч 12 м

ЧД 18 3+0 57 1 6Ю 15 11 ч 48 м 17 7+0 62 1 4+0 13 14 ч 16 м 19 5+1 94 2 7+1.52 11 ч 18 м

ЧСС 67 6+0 90 3 5+0 30 12 ч 42 м 66 8+1 0В 3 9+0 37 14 ч 16 м 67. 1+0 78 4 1+0.62 12 ч 42 м

САД 114.+1 73 6 4+0 54 10 ч 54 м 114.+1 87 6 4+0 60 9 ч 16 м 114.+1 43 6 5+0.41 9 ч 12 м

ДАД 78 4+1 10 4 5+0 32 9 ч 54 м 78 5+1 20 4 3+0 47 9 ч 54 м 79. 2+0 96* 5 1+0.38 8 ч 48 м

ИМ 58 1+0 88 5 5+0 52* 9 ч 48 м 56 9+1 29 4 5+0 53 7 ч 54 м 57. 9 + 1 36 4 7+0.69 12 ч 18 *

СЧЕТ 10 1+0 43 1 3+0 27 6 ч 42 м 8 4+0 21**0 5+0 04** 7 ч 54 м 8. 0+0 2** 0 5+0.06** 8 ч 12 * *

ДМ 58 2+2 75 « 5 8+1 40* 13 ч 12 м 56 4+2 41* 5 8+1 79* 13 ч 16 м 57. 7+2 23* 4 1+0.49* 13 ч 00 м,

Примечание: * - достоверность различий между группами (Р < 0.05);

** - достоверность различий между исследованиями (Р <0.05); ч - час, м - минута.

глубина выраженности десинхроноза, что предполагает более адекватную оценку при индивидуальном подходе.

В динамике санаторного этапа реабилитации происходят существенные изменения в организации циркадианных биоритмов, которые являются отражением процесса адаптации к повышенной функциональной нагрузке на сердечнососудистую систему (синхронизация акрофаз ритмов отдельных функций, нормализация амплитуд, лучшая воспроизводимость ритмов в последовательные сутки). Эти изменения свидетельствуют об уменьшении десинхроноза и приближении биоритмологических показателей гемодинамических параметров к норме (Л.В.Лукутина, 1988).

Важным является выявление различий в характере и темпах перестройки биоритмов в зависимости от вида воздействия. В группах больных, получавших только велотренировки или бальнеотерапию эти изменения более выражены, что, вероятно обуславливает более низкук толерантность к физической нагрузке, по сравнению с группой, получавшей сочсташюс воздействие. В этих же группах больных можно говорить о большей выраженности системного стресса, о чем свидетельствует повышенный уровень кортизола и альдостерона крови.

Достаточно информативным оказалось разделение больных на подгруппы с устойчивыми характеристиками ритма (акрофаза) и неустойчивыми. Следует выделить несколько, на наш взля£ важных аспектов. В первую очередь - это разнонаправленное влияние на устойчивость биоритмоЕ физических тренировок и бальнеотерапии, если первые способствуют стабилизации ритмов, тс БТ - вызывает значительные перестройки в их структуре. Из таблицы 7 следует, чте "устойчивость" биоритмов связана с показателями физической работоспособности и липиднон обмена. При этом, у больных со стабильными показателями циркадианных ритмов в конце лечения в группах (БТ) и (БТ+ФТ) отмечен достоверный прирост МПН и ОВР (Р<0.05). В эта) же группах к концу лечения отмечены благоприятные изменения в липидном обмене - снизила уровень холестерина, бета-липопротеннов и триглицерцдов и повысился альфа-холестерин. Этт изменения более выражены в группе (БТ+ФТ).

Полученное различие в показателях физической работоспособности и липидного обмен, можно объяснить, если принять за аксиому, что "устойчивость" биоритмов характеризуе-адекватность адаптации данной группы больных т.е. соответствие временной структурь организма к средовым, социальным и лечебным факторам. Это согласуется с основно! концепцией хрономедицины - восстановление исходно нарушенной при патологически; состояниях временной организации (биологических ритмов) и выводами клиницистов биоригмологов (Р.М.Заславская, 1991; Ф.И.Комаров и соавт., 1989, 1993; Н.А.Асланян, 1989 И.Е.Оранский, 1988 и др.) что эффективность лечения может быть оценена через восстановлен» биоритма и через повышение функциональной способности органа или системы.

Анализ индивидуальных данных в группе с "устойчивыми" ритмами показал также, чл согласованность во времени максимальных величин различных показателей функциональное

Таблица 7.

Показатели Физической работоспособности и липидного обмена у больных ОШ с разной динамикой акроФаэ циркадианных ритмов температуры тела до (1) и после (2) лечения (М + м).

Группа Велотренировки <ФТ) Бальнеотерапия (БТ) ФТ + БТ

Устойчивые Неустойч. Устойчивые Неустойч. Устойчивые Неустойч.

Показатель

п - 23 п - 12 п = 11 п - 24 п - 22 п - 19

Возраст 51 4+1. 3 48 3+1. 7 48 6+1.8 47.8+1. 0 47 8+1.2 47.9+1.6

МЛН (Вт) 1 98 3+5. 2 110 0+5. 1 112 0+3.6 99.6+4. 4 102 7+4.2 106.8+3.5

Р 0.05

2 96 5+6. б 105 0+8. 5 127 3+5.5* 105.0+6. 9 120 4+3.4* 114.2+8.2

~ Р 0.05

ОВР (кДж) а 39 8+3. 3 47 2+3. 4 48 1+2.6 1 40.2+2. 8 42 1 + 2.8 44.7+2.4

Р < 0.05

2 39 9+4. 1 45 4+5. 4 61 2+4.7* 46.1+4. 4 55 2+2.8* 53.1+4.9

~ Р 0.05

ДП порог. г 188 2+ .0 205 0+15 .8 214 2+10.2 193.1+10 .2 191 8+9.2 200.2+11.5

усл.ед. 2 181 6+11 .3 175 5 + 11 .4 226 9+9.9 192.6+11 .5 229 6+9.5 182.8+14.8

~ Р 0.05 Р 0.05

Холестерин 1 б 1+0. 2 5 6+0. 2 5 3+0.2 5.9+0. 3 5 6+0.2 6.2+0.2

Р 0.05

ммоль/л 2 5 6+0. 2 5 4+0. 1 5 2+0.3 5.4+0. 2 5 6+0.2 5.3+0.2*

а-холестерин 1 1 1+0. 1 1 1 + 0. 1 1 0+0.1 1.1+0. 1 1 0+0.1 1.1+0.1

ммоль/л 2 1 2+0. 1 1 1 + 0. 1 1 3+0.1 1.4+0. 1 1 5+0.2* 1.5+0.2*

бета-липо- 1 0 7+0. 1 0 7+0. 1 0 7+0.1 0.7+0. 1 0 7+0.04 0.7+0.03

протеиды 2 0 7+0. 1 0 7+0. 1 0 6+0.1 0.5+0. 1 0 6+0.04* 0.6+0.03*

Триглицериды 1 2 .4+0. 1 2 5+0. 3 2 2+0.2 2.5+0. 1 ч 7+0.2 2.5+0.2

ммоль/л 2 2 1+0. 2 2 3+0. 2 2 0+0.2 1,8+0. 1* 2 2+0.2 2.3+0.2

Примечание: 1 - данные при поступлении; 2 - данные перед выпиской;

* - достоверность различий с исходным показателем Р < 0.05

состояния сердечно-сосудистой системы (ЧСС, САД, ДАД) можно рассматривать как показател оптимальной настройки данной системы, отражающей её функциональный резерв и степень ег мобилизации.

В группе с "нестабильным" биоритмом процессы приспособления, вероятно, не стол адекватны, что позволяет говорить о той или иной степени десинхроноза. Установлено, что концу лечения в группе (БТ+ФТ) нарастает частота положительной корреляции межд биоритмами за двое последовательных суток, что свидетельствует о благоприятном влияни данного сочетания на процессы адаптации. Далее по степени эффективности идут дозированны физические нагрузки и бальнеотерапия.

Анализ динамики амплитуд физиологических показателей на санаторном этап реабилитации показал, что в процессе дозированных физических тренировок амплитуд: биоритмов уменьшаются, при бальнеотерапии увеличиваются и остаются без изменений в ipymi (БТ+ФТ). Эти данные хорошо согласуются с представлением (А.Я.Креймср, 1992), что пр адекватном соотношении интенсивности раздражителя и исходного состояния организма процессе курса лечения наблюдается увеличение амплитуд колебаний многих параклинически показателей (которые достигают максимума в период так называемой бальнеофизиореакцш после чего они постепенно снижаются. Увеличение размаха колебаний под влиянием физическог фактора возникает в наибольшей степени в тех показателях, которые в силу патогенетически механизмов более изменены по отношению к средним общепринятым для нормы величинам. П степени лабильности и величине колебаний тех или иных элементов подсистемы при действи физических факторов можно косвенно судить о степени адаптированности организма.

Установленные нами особенности суточной ритмичности показателей кровообращения, ш видимому, отражают многофакторность их рефляции и адаптацию организма к воздействи: лечебных факторов, что заставляет воспринимать гемодинамические механизмы s изолированно, а совместно с основными нейрогуморальными факторами. В частности хорош изучен суточный ритм ГГНС (кортизол), ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатию адреналовой систем (И.И.Дедов, В.И.Дедов, 1992; Vance М., ct al., 1989; Esteban N., et al., 199 Sowers J.,et al., 1982; ).

Полученные в нашем исследовании данные, позволяют определить значение уровЕ личностной и реактивной тревожности в оценке эффективности психологической адаптации t санаторном этапе, т.к. тревога - это форма адаптации организма в условиях острого хронического стресса. "С возникновением тревоги связывают усиление поведенческс активности, изменение характера поведения и включения механизмов интрапсихическс адаптации; причем уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельств достаточности и адекватности форм поведения, как восстановление ранее нарушенной адаптацю (В.М.Астапов, 1992).

Таблица 8.

Показатели личностной и реактивной тревожности у больных к/о ИМ в динамике реабилитации на санаторном этапе (М + ю)

Группа и № обследования Уровень тревожности (баллы) личностная реактивная

п М ± т М + га

К 1 2 3 34 34 31 44.3 + 0.77 42.7 ± 0.84 43.8 + 1.21 38.1 + 1.11«** 37.1 + 1.21***

ВТ 1 2 3 37 37 36 45.3 + 1.26 44.2 + 1.34 46.4 + 1.55 43.9 + 2.07 42.5 ± 1.64**

БТ 1 2 3 32 32 30 45.0 + 0.97 45.7 + 1.16 45.8 + 1.23 44.2 + 1.28 45.0 + 1.54

БТ+ВТ 1 2 3 44 44 43 44.0 + 0.99 41.9 + 0.82 42.9 + 1.17 38.4 + 1.15*** 36.8 + 1.01***

Примечание-. 1; 2: з - данные в начале, середине

и конце лечения *. *** - достоверность различий с

исходным показателем

Рис.2 .Усредненный профиль больных ИБС (санаторный этап).

- С этих позицийвыявленныеу больных ИМ высокий и средний .уровни, как личностной так и реактивной тревожности (габ.8) свидетельствуют,. как и другие показатели (гормональные, биоритмологические) о незавершенности процесса адаптации. Более того, наши данные говорят о том, что высокий уровень тревожности сопряжен с более медленным восстановлением физической работоспособности (Рис.1). Показано, также, что физические тренировки и бальнеотерапия, а особенно, их сочетание эффективны в снижении уровня реактивной тревожности (Таб.8). Аналогичные результаты получены другими исследователями (Ос 1лапо О., 1992; ЬИе1 Я., 1992; Гогапо М., 1992 и др.).

Об определенной динамике адаптационного процесса у больных ИМ свидетельствуют и результаты исследования особенностей личности (тест СМОЛ). Показано достоверное отличие усредненных профилей СМОЛ у больных ИБС от стандарта (см. Рис.2)

Анализ отдаленных результатов через 1 год показал наличие достоверной разницы между больными ИМ 1У-Й и контрольной группами по среднему числу приступов стенокардии в неделю (2.0 +_0.1 и 1.3 ¿ 0.15, Р<0.001). Повторный ИМ по данным анкетного опроса имел место у 14.7% больных 1-й группы, у 10.8%-Н-й, 11.1%-Ш-йи7.8%-1\'-й. Инвалидность П-й группы получили 28.7%, 28.2%, 27.8% и 21.9% больных соответственно. Данных о легальности в течение 1-го года после ИМ методом анкетного опроса обследуемых больных нами не получено. Возобновили работу в течение 1-го года после ИМ в 1-й группе 71.3%, во П-й - 71.8%, в Ш-й - 72.2% и в 1У-й -78.1% больных.

Через 3 года после санаторного этапа реабилитации повторно была собрана информация о состоянии здоровья 68 пациентов и их социальной активности (таблица 9).

Таблица 9

Группы (кол-во) ВТ (23) БТ (21) БТ+ВТ (24)

работают 7 (30.45%) 10(47.62%) 14 (58.33%)

на инвалидности: I группы 1 (4.34%) - -

II группы 13(56.53%) 8 (38.09%) 5 (20.83%)

в том числе повторные ИМ 1 (4.34%) 1 (4.76%) 1 (4.16%)

III группы 1 (4.34) 2(9.53%) 3(12.51%)

умерло 1 (4.34%) 1 (4.76%) 2 (8.33%)

Таким образом, применение различных комплексных программ на санаторном этапе реабилитации позволило уменьшить степень инвалвдизации больных, перенесших ИМ, о чем свидетельствует уменьшение доли лиц, ставших инвалидами II группы, особенно при включении в программу реабилитации бальнеотерапии в сочетании с велотренировками.

Рис. 2. Экстракардиапьные механизмы компенсации коронарной и сердечной недостаточности.

Более широкое использование природных факторов в восстановительном лечении больных ИМ позволяет значительно улучшить "качество жизни" и их трудовой прогноз.

Анализ результатов исследования выявил большую вариабельность показателей ТФН у разных больных, которые не всегда можно классифицировать как "сильная" или "слабая" группа, поскольку в процессе санаторно-курортного лечения это различие исчезает и, что важно, за счет большего роста показателей в "слабой" группе. Это установлено у больных ИМ, и больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Полученные данные, вероятно, правильнее оценивать в контексте гетсрохронности процесса восстановления (й ШЫеЬгапск, 1993), который может быть обусловлен конституционально-наследствс1Шми факторами: стратегия спринтера и стайера (В.П.Казначеев, 1980; С.В.Казначеев 1992), состоянием стресс-лимитирующих систем (Ф.З.Меерсон, и соавт., 1989), уровнем стресса, возрастом, и т.д. Более детальное изучение этого аспекта может быть перспективным в плане индивидуализации лечения больных ИМ.

Важно отмстить, что наши данные свидетельствуют о наличии адаптационо-компснсаторных резервов у больных с сердечно-сосудистой патологией, стимулируют поиск и активизацию резервов на организмсином уровне.

На основании полученных данных можно ранжировать применяемые нами программы по степени воздействия (силе активации в соответствии с исходным уровнем), очевидно, что более мягким тренирующим эффектом обладают дозированные физические нагрузки, как наиболее физиологичный способ активации стресс-лимитирующих систем (Ф.З.Меерсон, 1989). Более выраженным активирующим влиянием обладает бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами, что доказывается более продолжительным повышением уровня кортизола крови и реактивной тревожности. Наилучшие результаты получены при сочетанном применении обоих факторов (группа ФТ+БТ).

На основании, вышеуказанных представлений, нами выработаны практические рекомендации по индивидуализации применения каждой из программ, с учетом исходного состояния пациента.

Анализ собственных и литературных данных позволил представить в блок-схемах терапевтические эффекты бальнеотерапии у больных ИБС (Рис.3-4).

Таким образом, в проведенном нами исследовании показаны возможность и терапевтическая эффективность использования физических тренировок на велоэргомстрс и бальнсолечсния природными азотно-радоновыми ваннами больных ИБС ИМ, со стенокардией 1-П ФК и постинфарктным кардиосклерозом, разработаны и апробированы научно обоснованные комплексные программы реабилитации, показана их эффективность. На основании изучения циркадианных ритмов физиологических систем, показателей гормональной регуляции, психологического статуса, можно считать, что постигнутое повышение физической работоспособности у больных ИБС, является результатом сложной адаптивной перестройкт

Рис. 3. Кардиапьные механизмы компенсации коронарной и сердечной недостаточности.

сердечно-сосудистой системы, которая проявляется повышением коронарного и миокардиальногс резервов (увеличение МПН, ОВР, ИПЛЖ), уменьшением потребности миокарда в кислороде нг единицу выполненной работы (снижение КРРМ), более экономным режимом работы миокарде (снижение ИЭЗ сердца). Адаптация на уровне регулирующих систем (временная, гормональная; создает оптимальные условия для восстановительных процессов: снижение, "минимизация' стимулирующих влияний на сердечно-сосудистую систему, наряду с активизацией трофических анаболических процессов в миокарде.

33

выводы

1. Бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами оказывает выраженный тренирующий ффект у больных с различными формами ИБС (подострый ИМ, стенокардия напряжения 1-П ФК, остинфарктный кардиосклероз), увеличивая физическую работоспособность, коронарный и иокардиальный резервы сердца.

2. Сочеташюе использование азотио-радоновых ваш! и дозированных физических нагрузок а велоэргометре в реабилитации больных ИБС (ИМ, стенокардией напряжения 1-П ФК, остинфаркпшм кардиосклерозом) является безопасным и более эффективным методом лечения а курорте "Белокуриха", по сравнению с группами, где использовались только физические рснировки или бальнеотерапия.

3. Показано, что восстановление физической работоспособности больных ИМ зависит от ровня активации глюкокортикоидной функции коры надночечников, степени выраженности хинхроноза, уровня тревожности. Данные показатели могут быть использованы в качестве читерисв состошшя процесса адаптации.

4. Эффективность реабилитации больных ИМ и стенокардией напряжения 1-11 ФК эвышается при адекватном приросте ударного индекса на физическую нагрузку, умеренном эпышении уровня кортизола крови, устойчивой циркадной организации физиологических. 1сгсм, среднем уровне личностной и реактивной тревожности.

5. Бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами в сочетании с физическими нагрузками яагоприятио влияет на показатели физической работоспособности, основные ¡рдиогемодинамичсские, гормональные показатели, циркадианные ритмы и психологический гатус больных.

6. Реабилитационные программы оказывают избирательное влияние на показатели >рмональной регуляции. Повышенные уровни кортизола и альдостерона крови у больных ИМ л иале лечения более эффективно нормализуются под влиянием сочетанного воздействия щьнеотсрапии и физических дозированных нагрузок.

7. Динамика биоритмологических показателей (мезор, акрофаза, амплитуда) отражает эоцесс адаптации больных ИБС к повышенной функциональной нагрузке и может ¡пользоваться для оценки эффективности санаторного этапа больных ИМ. Наиболее ггамальное влияние на структуру биоритмов оказывает сочетанное воздействие бальнеотерапии физических тренировок.

8. Сочетанное применение бальнеотерапии и физических нагрузок на велотрснажере юсобствует максимальной мобилизации кардиальных и экстракардиальных механизмов »ронарного кровотока, повышению переносимости физических нагрузок, снижению степени >циально-психологической дезадаптации, повышает эффективность восстановительного лечения его отдаленных результатов.

9. Результаты использования комплексного подхода к оценке в динамике процесс реабилитации больных ИМ позволяют говорить о разной скорости (гетерохронии восстановления и о возможности, на основании выделенных критериев, индивидуального подход к выбору программы реабилитации. Сочетание физических дозированных нагрузок ] бальнеотерапии расширяет спектр воздействия за счет влияния на разные системы организма 1 уменьшает гетерохронность восстановительных процессов, что способствует боле эффективному восстановлению физической работоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ

1. На санаторном этапе реабилитации целесообразна комплексная программа обследования тестированием ТФН (ВЭП), показателей системной гемодинамики (УИ), маркеров системного гресса (кортизол, альдостерон), психоэмоционального напряжения (СМОЛ, уровень личностной

реактивной тревожности), временной организации физиологических функций (методом зторитмомстрии, включая ЧСС, САД, ДАД, ИМ, ДМ), для выбора метода терапии, уровня эенирующих воздействий и оценки эффективности лечения.

2. Для своевременной индивидуализации и коррекции тактики ведения больных ИМ на шаторном этапе реабилитации целесообразно проведение повторных ВЭП, определения уровня эртизола крови и реактивной тревожности, что позволяет добиться оптимального прироста РС, улучшить самочувствие, уменьшить тяжесть течения ИМ, улучшить отдалешшй прогноз:

а) бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами показана больным ИМ I и II классов тяжести ж отсутствии общих противопоказаний для бальнеотерапии. Наличие сопутствующей щертонической болезни 1-П стадии, недостаточности кровообращения I степени, низкая :ходная толерантность к физической нагрузке не являются противопоказанием для проведения шьнеотерапии. Вальнеолечение назначается в виде 4-х камерных азотно-радоновых ванн через :нь продолжительностью по 10 минут, на курс 8-10 ванн, температура воды 36-37°С.

б) включение в реабилитационный комплекс велотренкровок наиболее целесообразно >льным ИМ с исходно низкой ТФН. Курс состоит из 6-10 занятой, нагрузка дозируется с учетом ишых ВЭП. Мощность нагрузки при тренировке на велоэргометре составляет 50% от ороговой мощности", при адекватной реакции возможно повышение мощности нагрузки до )%. Занятия проводятся ежедневно 5 раз в неделю или через дет.. Продолжительность шитируется достижением "пиковой" ЧСС, составляющей 80% от индивидуальной "пороговой".

в) для потенцирования эффекта физических нагрузок рекомендуется сочетать [льнеотерапию с вслотренировками, назначая процедуры через день.

3. Бальнеотерапия общими азотно-радоновыми ваннами показана больным ИБС: енокардией 1-П ФК и перенесенным ИМ. Наличие сопутствующей гипертонической болезни I и

ст., наличие НК 1 ст., низкая исходная ТФН (МПН менее 100 Вт) не являются ютивопоказанием для проведения бальнеотерапии. Вальнеолечение назначается в виде общих отно-радоновых ванн через день или по два дня подряд с последующим днем перерыва юдолжительностыо 5-8-10-12 минут, на курс 10-12 ванн, температура воды 36°С.

4. Включение в лечебно-реабилитационный комплекс физических дозированных нагрузок глотренировок) потенцирует благоприятный эффект бальнеотерапии. Процедуры могут редоваться через день или сочетаться в один и тот же день с интервалом не менее 1.5-2 часа, мцность нагрузки во время тренировки составляет вначале 50% от "пороговой мощности", при екватной реакции возможно повышение мощности нагрузки до 75%. Продолжительность

нагрузки лимитируется достижением "пиковой частоты", составляющей 90% от индивидуальной "пороговой". Курс состоит из 10-14 занятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Ким Ю.О., и соавт., Факторы, определяющие эффективность шторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда // Курортные факторы в лечении и 1билитации больных сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями/ тез. докл. «территориальной науч.-практ. конф./ - Белокуриха, 1990. - С. 12-13.

2. Васильева Е.Ю., Ким Ю.О., Куимов А.Д., и соавт., Показатели физической зотоспособности у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации // Там же.-55-86.

3. Ким Ю.О., Зуйков А.Р., Чумакова Р.И., и соавт., Влияние азотно-радоновых ванн курорта покуриха на физическую работоспособность больных стенокардией напряжения // Там же. С. •17.

4. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Ким Ю.О., Куимов А.Д., Скпченко Н.П. Показатели зичсской работоспособности у больных инфарктом миокарда при сочетанном применении тьнсолечения и физических дозированных нагрузок // Опыт лечения больных в здравницах офсоюзов/ тез. докл. межтерриториальной науч.-практ. конф./ - Новосибирск, 1991. - С.33-34.

5. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Старкова Л.А., Ким Ю.О. Лечение и реабилитация больных, ренесших острый инфаркт миокарда на курорте Белокуриха И Методические рекомендации, «осибирск, 1991 г. с. 24.

6. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Рехтина Л.В., Рехтии Н.Ф. Результаты санаторной абилитании больных инфарктом миокарда на курорте Белокуриха. В кн.: Физические факторы в мплексном оздоровлении населения Сибири. -Томск, 1992. - С.54-59.

7. Рехтина Л.В., Ким Ю.О., Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф., Ким Т.Ю. Уровень тревожности и чиомегеопатические реакциии у больных сердечнососудистыми заболеваниями в динамике абилитацин на курорте Белокуриха // Принципы санаторной реабилитации больных рдиореспираторной патологией /тез. докл. межтерриториальной науч.-практ. конф./ -гадивосток, 1992. -С.Ю0-Ю1.

8. Якобсон Г.С., Куимов А.Д., Маянская С.Д., Хомякова Л.И., Ким Ю.О. и соавт. ««физиологические аспекты диагноза, прогноза и реабилитации больных нестабильной гнокардией и инфарктом миокарда // Патофизиологический анализ факторов риска гериальной гипертензии: тез.докл., Новосибирск, 1992. - С. 130-131.

9. Ким Ю.О., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., и соавт. Показатели центральной гемодинамики и нечного диастолического давления левого желудочка у больных инфарктом миокарда на наторном этапе реабилитации //Всероссийский симпозиум "Проблемы радонотерагаш" -локуриха, 1992.- С.67-69.

10. Kuimov A., Kim Y., Yacobson G. Hormonal adaptation to exercise and rehabilitation of tients with myocardial infarction/Abstr. book of V world congress of cardiac rehabilitation, «deaux.-1992.-P. 1151.

11. Рехтина Л.В., Ким Ю.О., Куимов А.Д., и соавт. Результаты санаторного этап: реабилитации больных инфарктом миокарда на курорте Белокуриха. В кн.: Актуальны* проблемы радонотерапии/ Мат. науч. конф. под ред. акад. РАМН Ю.И. Бородина/ - Белокуриха 1993.-С. 113-120.

12. Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., Ким Ю.О., и соавт. Результаты комплексного леченю больных ИБС Стенокардией напряжения 1-11ФК на курорте Белокуриха.// Там же. -С. 121-124.

13. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Куимов А.Д., Ким Ю.О., и соавт. Опыт реабилитацю больных инфарктом миокарда на бальнеологическом курорте Белокуриха. В сб.: Лечебно оздоровительные факторы Алтая (клинические и экспериментальные аспекты). -Новосибирск Белокуриха, 1993. -С.65-66.

14. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Якобсон Г.С., и соавт. Показатели гормональной регуляции ■> больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации // Там же.- С.35.

15. Kuimov A., Kim Y., Rechtina L., Rechtin N. Physical training and balneotherapy of patient: with acute myocardial infarction// In: 3rd Intern, conference on preventive cardiology. Oslo, Norway 1993.-p.201.

16. Kuimov A.D., Kim Y., Yacobson G.S., Rechtin N., Rechtina L.V. Physical training am balneotherapy in treatment and rehabilitation patients with effort angina. In: Abstracts of III Nordisk; koiigresscn i hjartrehabilitering. Abo, Finland, 1993.-p.50.

17. Ким Ю.О., А.Д.Куимов, П.Ф.Рехтин, и соавт. Лечение и реабилитация больных ИБС стенокардией напряжения I-II ФК на курорте Белокуриха // Тсз.докл. 1-го конгресса кардиолого! Центральной Азии, Бишкек, 16-18 сентября 1993.- С.214-215.

18. Куимов А.Д., Ким Ю.О. Саногенетические основы немедикаментозной тералш ишемической болезни сердца // Тез. Всероссийской конф. "Кардиология, успехи, проблемы I задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий) С.Петербург, 1993,- С.99.

19. Ким Ю.О., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., и соавт. Лечение и реабилитация больных ИБС на курорте Белокуриха // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральное ишемией и артериальными гипертониями/ тез. докл. региональной конф./-Томск, 1993. - С.32.

20. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Сыпченко Н.П., Ким Ю.О., Куимов А.Д. Сочетание« применение бальнеотерапии и физических тренировок в реабилитации больных инфаркп» миокарда // Там же. -С. 58-59.

21. Ким Ю.О., А.Д.Куимов, Т.Ю.Ким Уровень тревожности и показатели физическо* реабилитации у больных инфарктом миокарда //Вопросы диагностики, профилактики I реабилитации в работе врача-клинициста,- Омск, 1993.- С.98-100.

22. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф. и соавт. Реабилитация больных ишемическо< болезнью сердца на курорте Белокуриха// там же, С.64-66.

23. Рехтина JI.B., Рехтин Н.Ф., Куимов А.Д., Ким Ю.О., Сыпченко Н.П., Васильева Е.Ю. шт реабилитации больных инфарктом миокарда на бальнеологическом курорте Белокуриха// пуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: тез. докл. мп. 18-20 мая 1994 г."Красноярское Загорье" Под ред. акад. Р.С.Карпова. - Красноярск, 1994. -89.

24. Ким Ю.О., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Куимов А.Д. Бальнеотерапия азотно-радонопыми ннами курорта Белокуриха в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью рдца.// Там же. -С.39.

25. Куимов А.Д., Ким Ю.О., Рехтина Л.В., и соавт. Актуальные аспекты бальнеотерапии кмической болезни сердца //Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии в Сибири / з. докл. региональной конф./ -Томск, 1994. - С.45-46.

26. А.Д.Куимов, Ю.О.Ким, Г.С.Якобсон Восстановительная терапия ишемической болезни рдца : саногенетические и клинические аспекта // Бюлл. Сиб. отд-ния PAMH.-1994.-N3.-C.25-

27. Ким Ю.О., Рсхтип Н.Ф., Рехтина Л.В., Куимов А.Д. Биоритмологическая организация гаиологических функций у больных инфарктом миокарда в динамике санаторного этапа абилитации.//Актуальные проблемы кардиологии /тез. докл. отчетной науч. сессии/. -Томск,

94. -С.72-73.

28. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Ким Ю.О. и соавт.. Опыт реабилитации больных инфарктом гокарда на бальнеологическом курорте.//Бюл. СО РАМН, 1994. -N3. -С.4СМ4.

29. Ким Ю.О., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., Куимов А.Д. Оценка эффективности санаторно-рортного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда// Современные проблемы рдиологии: тез. докл. науч. конф., посвящ. 15-лстию НИИ кардиологии. -Томск, 1995. - С.46.

30. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Якобсон Г.С., и др. Влияние бальнеотерапии на показатели рмональной регуляции у больных инфарктом миокарда // Там же. - С.45.

31. Рехтина Л.В., Рехтин II.Ф., Ким Ю.О., Куимов А.Д. Отдаленные результаты санаторной абилитации больных инфарктом миокарда//Современное состояние 1 и перспективы абилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: мат. симп. Москва,

95.-С.50.

32. Ким Ю.О., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., Куимов А.Д. Биоритмологические аспекты льнеотерапии у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации // Там же. -45.

33. Kuimov A., Kim Y., Rechtina L., Rechtin N. Radon balneotherapy of myocardial infarction tients. In: Abstracts book of 2nd International heart health conference. Barcelona (Catalonia-Spain), 95. - p.27.

34. Ласовская Т.Ю., Ким Ю.О. Психологическая реабилитация больных острым инфарктом окарда на стационарном этапе // Актуальные вопросы современной медицины/ тез. докл.

юбилейной пятой науч.-практ. конф. врачей, поевящ. 50-лстию Победы в Великой Отечествен» войне 1941-1945 гт./-Новосибирск, 1995,-том 1.-С.210-211.

35. Ласовская Т.Ю., Ким Ю.О., Куимов А.Д. Тревожность как показатель психическо дистресса и ее связь с основными факторами риска ишемической болезни сердца // Бюлл. С* отд. РАМН.-1995.-N1.-0.28-32.

36. Ким Ю.О., Л.В.Рехтина, Н.Ф.Рехтин, А.Д.Куимов Клинические и патофизиологическ аспекты бальнеотерапии в реабилитации больных ишемической болезнью сердца //Мат. конгресса кардиологов Центральной Азии, Алматы 14-16 сент. 1995,- С.93.

37. Куимов А.Д., Метеякина Н.В., Ким Ю.О. и соавт. Значение госпитальной помощи д вторичной профилактики острого инфаркта миокарда // Бюлл. СО РАМН,- 1995.-Ш,- С. 32-37.

38. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Л.В.Рехтина и соавт. Показатели гормональной регуляции динамике санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда // Там же,- 1995.- N2 С. 106-110.

39. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Л.В.Рехтина и соавт. Влияние бальнеотерапии циркадианные ритмы физиологических функций у больных инфарктом миокарда И Там же,-199: N2.-С. 110-114.

40. Куимов А.Д., Метелкина Н.В.,Ким Ю.О. и соавт. Методология вторичной профилакти ишемической болезни сердца // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудист! заболеваний: тез. докл. Сибирской кардиологической конф., Новосибирск, 1996. С.96.

41. Куимов А.Д., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф. Ким Ю.О. Психологический аспект санатор* курортного лечения больных ишемической болезнью сердца // Диагностика, лечение профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: тез. докл. Сибирской кардиологической кош Новосибирск, 1996. С. 173.

42. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф. Циркадианные рит» физиологических функций у больных инфарктом миокарда на санаторном эта реабилитацииЛАктуажные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудисты) заболеваниями с помощью физических методов : сб. науч. тр. Красноярск, 1996. С.49-52.

43. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф. Показатели физическ работоспособности и липидного обмена у больных инфарктом миокарда с различной динамик циркадианных ритмов в процессе реабилитации // там же, С.53-56.

44. Ласовская Т.Ю., Ким Ю.О., Куимов А.Д., Завьялов В.Ю. Невербальные мето; психотерапии в реабилитации пациентов после инфаркта миокарда// Диагностика, лечение профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / тез. докл. Сибирской кардиологической кон4 Новосибирск, 1996,- С.101-102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БТ - бальнеотерапия

ВТ - велоэргометрические тренировки

ВЭП - велоэргометрическая проба

ДАД - диастолическое АД

ДП - "двойное произведение"

ЛТ - личностная тревожность

МПН - мощность порт овой нагрузки

ОВР - объем выполненной работы

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое АД

СБ - синусовая брадикардия

СТ - синусовая тахикардия

СТЕН - стенокардия

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТПРГ - тетраполярная грудная реография ТФН - толерантность к физической нагрузке ФК - функциональный класс ФРС - физическая работоспособно—

Подписано в печать 18.04.97. Гарнитура Тайме. Бумага финская. Печать трафаретная. Формат 84x108/32.

О&ьем 2.44 п. л.

Отпечатано в копировальном центре RISO. 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 51. Заказ №143. Тираж 100 экз.