Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная характеристика язвенной болезни желудка с различной локализацией язв

сЯ * %

^ ""* На правах рукописи

^ ^ УДК 616.33-002.44-07-092-08

©-

ГРИГОРЬЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА.С РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995 г.

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских каук, профессор О.Н.Минушкин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор К.А.Виноградова. Доктор медицинских наук, профессор А.В.Калинин.

Ведущее учреждение - Иосковский областной научно-исследо-ватедьский клинический институт»

I.

Защита состоится "_"_ 1995 г. в_часов на

заседании диссертационного совета в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской

Федерации. (К 174.03.01) по.адресу: .103009, Москва, .....

ул. Воздвиженка, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан ;_ 1995 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, и?

доктор медицинских наук РОЗОВА

ВВВДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре болезней органов пищеварения язвенная болезнь занимает лидирующее положение и возникает чаще всего в зрелой, наиболее трудоспособном возрасте (П.Я.Григорьев, 1986; В.Х.Василенко и др., 1987; Е.С.Рысс, 1990; А.С.Ло-гиноз и др., 1992). Несмотря на многочисленные исследования по язвенной болезни, до сих пор нет окончательной ясности в' патогенезе этого заболевания, причинах частого рецидивирования, что ставит под сомнение значимость прогностических критериев разных типов течения этого заболевания, эффективность того или иного способа противоязвенного лечения.

В связи с чем в настоящем исследовании поставлена цель: изучить разные варианты язвенной болезни желудка с целы) уточнения клинических, патогенетических особенностей и выделения в динамике критериев прогноза типов их течения.

В соответствии с поставленной целью предложены следующие задачи исследования:

1. Исследовать клинические проявления, показатели кислотной продукции, концентрации биологически активных веществ (пепсино-гена I, простагландина &>) и гормонов (гастрина,• соматостатина) в крови; гастродуоденальные гастриновые и соматостатиновые эндокринные клетки при язвенной болезни с локализацией язв:

а) в -геле желудка;

б) в пилорическом отделе желудка;

в) при сочетакных язвах (в теле желудка и двенадцатиперстной кишке).

2. На основании ретроспективного изучения показателей течения язвенной болезни желудка выделить критерии прогноза типов течения этого заболевания с различной локализацией язв.

Научная новизна. Осуществлен комплексный подход с оценкой клинических проявлений и свункционально-ыорфологических показателей (кислотной продукции, концентраций ряда биологически активных веществ и гормонов в крови, числа эндокринных клеток и обсе-мененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной килки) при различных вариантах язвенной болезни желудка.

Изучение функционально-морфологических показателей позволяет расширить представление об "агрессивных" (кислотная продукция, уровни пепсиногена I и гастрина в крови, число эндокринных гастриновых g-клеток, Helicobacter pylori ) и "защитных" факторах (концентрации простагландина Е^ и соматостатина в крови, количество эндокринных соматостатиновьсх j>-клеток) в патогенезе язвенной болезни желудка с различной локализацией язв. По функционально-морфологическим результатам работы можно рассматривать отдельно язвенную болезнь с локализацией язвы в теле желудка (кислотная гиперсекреция, норыопепсиногенеыия I, гипопростаглан-динемия Е£, гипергастринемия, гипосоматостатинеыия, нормальное число гастродуоденальных G-клеток, дефицит количества пилориче-ских D-клеток, распространенный атрофический гастрит, в желудке в 3556 случаев Helicobacter pylori ) и язвенную болезнь с локализацией язвы в пилорическом отделе келудка (нормальные показатели кислотной продукции, уровней пепсиногена I и простагландина Eg в крови; гипергастринемия, нормосоматостатинемия, нормальное число гастродуоденальных G-клеток, недостаток количества пило-рических D-клеток, в желудке в 22% случаев Helicobacter pylori). Больные с сочетанными язвами по изученным показателям блике к пациентам с дуоденальной язвой (нормальная кислотная продукция, гклерпепсиногенемия I, гилопростаглаядкнеыия Eg, гипергастрине-

мия, гипосоматостатинемия, гиперплазия дуоденальных G-клетсж, дефицит числа пилоричесгсих D-клеток, распространенный атрофмче-ский гастродуоденит с желудочной Helicobacter pylori в 225 случаев и с желудочной метаплазией и Helicobacter pylori в 15^ случаев) .

Разработаны прогностические критерии типов течения язвенной болезни у больных с впервые выявленной язвой желудка. К ним относят: прием ульцерогекных препаратов, А(П), В(Ш) и АВС1У) группы крови, бессиштомность и малосимптомность начала обострения, длительность рубцевания язвы в сроки до 4-5 недель, одиночные поверхностные язвы с невыраженным периульцерозным воспалением (для редко рецидивирующего течения) и мужчины, курение, 0(1) группа крови, выраженная сиыптомность начала обострения, длительность рубцевания язв в сроки свыше 4-5 недель; одиночные и множественные глубокие язвы с выраженным периульцерозным воспалением, часто осложняющиеся кровотечением; дуоденогастральный рефлекс (ДГР)(для часто рецидивирующего течения).

Показано, что у больных с редко рецидивирующим течением язвенной болезни с локализацией язвы в теле или в пилорическом отделе желудка - прекращение приема ульцерогенньгх препаратов и сезонная противоязвенная профилактика приводит в 78^ и в 50% случаев в течение 5 лет к прекращению рецидивов заболевания; у пациентов с часто рецидивирукяим течением язвенной болезни желудка устранение психоэмоциональной перегрузки (изменение условий работы) и сезонная противоязвенная профилактика в течение 5 лет позволяет сократить частоту или прекратить в 3955 и 59% случаев рецидивы заболевания.

Практическая значимость. Использование в клинической практике метода комплексного исследования функционально-морфологиче-

ских показателей позволяет оценить патогенез варианта язвенной болезни желудка и определить выбор патогенетической терапии у конкретного больного.

Разработаны критерии прогнозирования типов течения язвенной болезни у больных с впервые выявленной язвой желудка.

Определены способы прекращения и снижения частоты рецидивов язвенной болезни желудка с различной локализацией язв. Так, при редко и часто рецидивирующем течении заболевания прекращение приема ульцерогенньи препаратов, устранение психоэмоциональной перегрузки, противоязвенная профилактика зимой, весной и осенью переводит язвеннуи болезнь в стойкую ремиссию или в более благоприятное течение.

Работа проводилась на кафедре гастроэнтерологии Учебно-научного центра (УНЦ) и в гастроэнтерологическом отделении Поликлиники Медицинского центра (МЦ) Управления делами Президента Российской Федерации (РФ).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры гастроэнтерологии УНЦ и 2-го терапевтического (гастроэнтерологического) отделения ЦКВ МЦ Управления делами Президента РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. В результате исследования функционально-морфологических показателей обнаружены особенности патогенеза язвенной болезни, позволяющие рассматривать отдельно эту болезнь с локализацией язвы в теле желудка и язвенную болезнь с локализацией язвы в пи-лорическом отделе желудка; по изученным показателям больные с сочетаниями язвами ближе к пациентам с язвой в двенадцатиперстной кишке.

2. При ретроспективном анализе историй болезни за 10-летний

период выделены и предполагается для практического 'использования

критерии прогкоза ргдгсо и часто рецидивирующего течения язвенной болезни гелудха с различной локализацией язв.

3. Определена способы прекращения или снижения частоты рецидивов язвенной болезни с локализацией язв в теле или в пилори-ческои отделе г.елудка при редко и часто рецидивирующем течении заболевания.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована на научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии совместно с кг.федрой эндоскопии УНЦ Щ Управления делами Президента РФ '23 июня 1994 г.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых специалистов ЦНИЛ ЛОО при СМ СССР (Москва, 1991), на Пленарной заседании правления БНОГ (Смоленск, 1991, 1992).

По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, из них 3 - в центральных медицинских журналах.

Объём к структура диссертации. Текст диссертации изложен на страницах и включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований с обсуждением, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и 3 клиническими " примерами. Библиографический показатель содержит 69 отечественных и 67 зарубежных источников.

МАТЕРИМ И МЕТОДЫ! ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач исследования были Еыполнекы у 83 человек на кафедре гастроэнтерологии и.зндосхопии УНЦ ЫЦ Управления делами Президента РФ на базе отделения гастроэнтерологии 51 ГКБ, у 59'больных в отделении гастроэнтерологии Поликлиники Щ Управления делами Президента РФ.

Контрольную группу составили 18 здоровых лиц и 124 больных язвенной болззньп: из них у 57 пациентов язва локализовалась в теле, у 48 - о пилорическом отделе келудка и 19 - имели, сочетание язв келудка и двенадцатиперстной хишки. В динамике обследовано 89 большее.

Больнъ'8 подвэргались тщательному клиническому обследовании с помсцьо тёегоз, вышчаюцих анализ этиологических факторов и клинических ешлтгсиов, кскплексногу инструментальному и лабораторное обследованию. Лицам контрольной группы и пациентам осуществляли эзойагогастродуоденоскопив (ЭГДС) и некоторым из них диагностическую биопсии слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишеи для морфологического и иымуноморфологи-ческого исследования; у части испытуемых определяли показатели кислотной продукции мзтодоы фракционного желудочного зондирова-■ ния, концентрации биологически глтивкых веществ и -гормонов п - ■ крови радиошгцунологичеекки методом, формулу красной и белой крови, общий шализ ночи и кала.

Лицаи контрольной группы к ряда больных были проведены ультразвуковкг исследования органов пищеварения (пзченн, гелчко-го пузыря и поджелудочной зелезы), колонсскопия, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и электрокардиография по общепринятая методикам.

Контрольной группу составили 15 музмип к 3 ген^иш в возрасте 18-35 лет, у которых в стационаре при полной клинико-кнетру-ментальжш и лабораторное исследовании (в тс;, чмсл<з дяагкосткче-ской ЭГДС) патологии со стороны органов системы ш: допарения не обнаружено. Обследуемые не иыели в анадшезе острых и хроническю заболеваний внутренних органов.

Обследование дкц контрольной грушш п больных язесшоУ бо-

аезньв на базе 51 ГКБ проводилось в 3-х дневнкЯ срок (при этой зротивоязгенная терапия не применялась) и- включало: в первый день - опрос и осмотр пациентов, проведение ЭГДС со взятием диагностических биопсий; на второй день - исследование пелудочного сока методой фракционного зондирования и на третий день - взятие крови ■1з кубиталькой венн натощак и через 30 и 60 минут после пробного завтрака (70 г препарата "Кошлан", растворенного в 250 мл кипя-зеной ззодн, и 2 яйца, сваренные вкрутую).

клиническая классификация и клинические признаки. Б работе использовалась классификация язвенной болезни, предложенная 1.Л.Гребеневым и А.А.Шептулюшы (1989) и критерии определения гипов течения язвенной болезни, предложенные В.Г.Смагиным в 1988 году.

Клинические признаки оценивались по частоте выявлений, а «которые из них - и по интенсивности (И.В.Зверков, 1994). В бал-iax определялись интенсивность курения (0 - не курит, I - выкури-зает ыенёе' 10.сигарет в день,' 2 -"более 10 сигарет в день)', отя-' мощенной наследственности по язвенной болезни (0 - больных не шеет, I - болен родной брат или сестра, 2 - болен один из родителей, 3 - больны оба родителя), болевого синдрома (0 - болей гет, I - слабые боли, проходящие самостоятельно, 2 - умеренные So ли, купируемые приемом пищи, 3 - сильные боли, аудируемые толь-го медикаментами); диспепсические расстройства (0 - отсутствуют, um го количеству признаков: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, :ншш:ие аппетита, тяжесть в зпигастрии), кишечные проявления О - отсутствупт, или по количеству признаков: вздутие живота, ■ isaop, послабление стула, неустойчивый стул). Кроет того, были щекены в процентах клинические параметры: группы крови, частота шлергическнх реакций к Helicobacter pylori слизистой оболочки,

типы течения (редко, умеренно и часто рецидивирующее); причины, сезонность, начало (бессимптомное, ыалосиыптс&ское и симптомное) обострения, осложнения (стеноз, пенетрация/перфорация, кровотечение), сопутствующие заболевания, эндоскопические данные (недостаточность кардии или грыжа шщеводдого отверстия диафрагмы -ГПОД, рефлЕкс-ззофагит, гастрит, дуоденит, одкночнке или множественные язвы, локализация язв, рубцово-язвенная деформация, ДГР).

Эндоскопическое исследование проводилось сотрудниками кафедры эндоскопии ЗЩ и отделения эндоскопии Поликлиники МЦ Управ ления делами Президента РФ всем больным и лицам контрольной труп пы по обычной методике с помощью аппаратов ГИФ-ДЗ и ГИФ-К фирмы " ОХуариа" (Япония).

Исследование кисдотопродуцирувдей функции желудка проводилось на второй день после поступления в стационар у 10 лиц контрольной группы и у 35 больных методом фракционного зондирования в модификации Еепорского. При зтом аелудочный сок аспирировался

установкой ОП-1, а его порции собирали каядке 15 ыинут в течение 2 часов. Полученные порции желудочного сока с помощью автотитра-тора "1ТГ" и автобюрегкн "АШ-12" фирыы "ВдсИошоЬ! " (Дания) титровали 0,1 Н раствором ВаОН. На основании полученных данных расчитывали базальную (за 1-Е час) и стимулированную (за 2-ой час) пенгагастриши з дозе 0,1 шсг на 6 кг пассы тела кислотнуа продукций (ЕШ и С1Ш), которая выражалась в мзкв/ч.

Для изучения концентрация биологически активных веществ и гормонов на третий день производили забор венозной крови з цепт-рифунные пробирки натощак у лиц контрольной группа (15 человек), у больных язвенной болезнью с локализацией егбы в тале (19 человек) и в пилоротеском отделе нелудка (12 человек), при их соче-

танин с язвой в двенадцатиперстной ктке (16 человек). Для приготовления сыворотки в стандартных условиях кровь 1-2 часа вы держивали при когнатиой температуре и затем центрифугировали в рефрижераторной центрифуге К-23 (ГДР) в течение 15-30 минут на

скорости 3000 оборотоз в минуту. Одновременно с целью получении плазма часть крови помещали в специально охлажденные пробирки,

содержащие ингибитор лротеиназ апротинин фирмы "Signa " (СП1Л) и

этилендиаыинтеграуксусную кислоту з количествах 500 2ди-/мл и

0,7 мг/мл крови1 соответственно. В дальнейшем плазму и сыворотку

_ ол

крови хранили в полистиролезых пробирках при температуре -20 С до момента исследования. - ч

В радиоиммунологическом методе для определения уровней биологически активных веществ (пепсиногена I - ПГ1, простагландина Eg - ÜFEg) и гормонов крови (гастрина, сокатостатина) были использованы наборы реактивов фирмы " eis " (Франция) и фирмы "бш " (США). В дальнейшем, из двух показателей уровня стимулированного гастрина (в порциях крови., взятой через. 30.и .60 минут после пробного завтрака) учитывали максимальный. Подсчёт радиоактивности проб осуществлялся с помощью автоматтеского гаима-счётчика "FAK-Гамма-2" фирма и j^g " (Швеция) с приставкой-микропроцессором, дающей возможность расчётов концентрации веществ в реальном масштабе времени. Для построения калибровочных кривых и оценки результатов применялась программа 03, позволяющая выполнять расчёты в координатах Logit - Log . Исследование стардартных разведе-1мй производилось в 3-х параллелях, исследуемых проб - в двух; при этом как результат учитывалась средняя величина.

Морддлогичесяие и шдсуноцорйодогические исследования проводились у 13 .щад'контрольной группа к 46 больных язвенной болезнью с локализацией язпы в геле желудка (17 человек)., в пнлоричесхом

отделе келудка (13 человек), при их сочетании с дуоденальной язвой (16 человек). При этой у каждого исследуемого во вреыя ЭГДС с помощьв щипцов F-I2K брали 5 диагностических биопсий из тела, пилоричесного отдела келудка (на расстоянии 2-3 сы от привратника) и луковицы двенадцатиперстной ккшси (в 'стороне от язвы) . Биоптаты фиксировали в модифицированном растворе Буэна и заливали в парафин фир:.гы " íluca " (Швейцария). Депарафкнирован-ные серийные срезы то^шой 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и зозинок (для верификации морфологических изменений), по Гимза без дифференцироЕКК (для определения Helicobacter pylori ) и имнуноморфологическиы методом с использованием антисывороток к гастрину I-I7 а соматостатину I-I3, а так~с комплекса пероксвда-за-антилероксидаза фиржг " Hiles " (Великобритания) по методу Stembcrg (И.В.Звэрков, 1994). В световом микроскопе фирмы "Ам-пливал" (ГДР) Ep»¡ увеличений х400 с помощью морфомэтрической сетки Г.Г.Автаидилова подсчитьэали число окрашенных эндокринных клз-

р

ток с пересчетш на I ш слизистой оболочки гселудка и двенадцатиперстной кганси, исследуя в каждом препарате 5-10 полей зрения.

Статисткзвская обработка результатов проводилась с использованием t-кригария Стьвдента и метода Фишера, считая различия достоверными на уровне значимости 95S; средняя ошибка процентов целых чисел определялась по таблицам В.С.Генеса (1967).

РЕЗЖ,1АШ ИССЛЕДОВАНИЯ А. Клиническая •характеристика и исследования фунздкональяо-ыорфологических показателей у больных язвенной бодезльи кеьу-ка в стадии обострения.

Проведенкоз исследование доказало, что пгцаенты с язве:: в теле келудка имели, в основном, зрела® л еоеилой епч-мст, нередко - злоупотребляли ульце^мавяии пргпаратшл, жали -

iyv наследственность по язвенной болезни, 0(1) группу крови, аллергические реакции; часто встречались курящие, длительный тредьязвенннй период, в 5Ii случвев редко рецидивирующее и в 45% случаев умеренно и '.т.сто рецздивкрусцэе течение н, хан правило, рецидивы развивались вследствии психоэмоциональных перегрузок (ииеяи либо бессимзтокннй и шлосиштомакй, или симпхомчыЯ характер обострения в 44$ и з 56% случаев, соответственно), сопутствующие заболевания, недостаточность кардия и/или ГЛОД, -гастрит с Helicobacter pylori в 35^ случаев, одиночные глубокие язвы больших размеров и локализующиеся, в основном, на задней стенкз и малой кривизне келудка, часто1' ДГР; у них реже отмечались осложнения (преимущественно за счёт кровотечения из язв), рефлвкс-эзофагит, дуоденит, множественные язвы, рубцово-язвенная деформация желудка. Следует отметить, что больные с 0(1) группой крови имели, как правило, умерешю и часто рецидивирующее течение, осложнения заболевания, с годами возрастание аллергических реакций. . . ...... . .. ...

Для больных с сочетаниями язвами, наоборот, характерен более молодой возраст; преобладание рабочих, курящих, 0(1) группы крови, короткий предьязвенный период, часто рецидивирующий тип течения и, как правило, рецидивы развивались вследствие нарушения питания, психоэмоциональных перегрузок, чаще замой и осенью с выраженными симптомами; сопутствующие заболевания, гастрит с Helicobacter pylori в 23£ случаев и дуоденит с Helicobacter pylori в IS6 случаев, язвы келудка были одиночные и, в основном, локализовались в углу' и на калой кривизне яелудка, дуоденальные язвы были множественные, рубцово-язвенная деформация лукоЕкцы двенадцатиперстной кишки, ДГР. У этой группы больных реке фиксировалось употребление ульцерогенных препаратов, отягощенная наслед-

ственность по язвенной болезни, аллергические реакции, недостаточность кардан и/клл ГПОД, рефяшс-эзойагкт и ни в одном случае не отмечено осложнений заболевания. По полученным результатам пациенты язвеякой болезнью с сочетанныш язваии по основный характеристикам примыкали блиае к больным язвенной" болезнь^ двенадцатиперстной ЕИЩЕИ.

В то ze время больные язвенной болезнью с локализацией язвы а пилорическоы отделе желудка по своим клиническим проявлениям заниыачи проигауточное положение и езду пациентами яззекной болезнью с язвам:'. в теле желудка и больными с сочетаннши язвами.

Учитывая противоречивость суждений по клиническим признака« у больных язБешой болезньи желудка с различной локализацией язв нами были проанализированы методом фракционного желудочного зондирования показатели кислотной продукции (у 35 человек), в крови радиоиммунологическим методом уровни ПИ (у 46 человек), ПГЕ2 (У 26 человек), гастрина (у 43 человек) и соматостатина (у 26 человек), б бкопт&тах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки корфологические изменения, колонизация Helicobacter pylori, Еызуноиорфодогическим методом гастродуоденальные G - -и s-клеткн (У 46 человек). Аналогичные исследования были проведены у 18 лиц контрольной группы, из них у 10, 10, 7, 15 и 18 человек, соответственно.

Отбор биологически активных веществ, горьшнов, видов эндокринных клеток желудка и двенадцатиперстной кизгки производился в зависимости от атомистического шш антагонист::чзс,~а го влияния на секрецию соляной кислоты и пепсина (по уровню ETI в крови). В этой связи часть из них была отнесена к "агпссеивкыи" факторам (показатели ЕШ к СШ1, концентрации ДП и гастрина в крови, число гастродуоденальных G -клеток, чазтота Helicobacter pylori < -

пругяя часть - к "загцитгаи" факторам (уровни ПГЕ^ и соматостати-в крови, количество гастродуоденальных g-клеток). Кроме того, в состав "агрескшшх" факторов был вкяпчен распространенней атрофичсский гастрит, который значительно ослаблял "защиту" слизистой оболочки. Активность факторов ¿"агрессии" и "защиты" определялась по схеме, лредлонекной И.В.Зверковш (1994).

Результаты изучения функционально-морфологических показателей у больных язвенной болезнью с локализацией язв в теле яелудка, в аилорическои отделе желудка и при их сочетании с язвой в двенадцатиперстной кишке представлены в таблице I, из которой видно, что у лиц контрольной группы показатели ЕКП и СОТ составили 2,45+0,36 и 11,43+1,08 мэкв/ч, в крови уровни ДГ1 - 75,08+9,15 пг/мл, nTEg - 2029,25+68,59 пг/мл, базального и стимулированного гастрина - 54,59+3,17 и 94,52+10.56 пг/мл, соматостатнна -39,62+3.69 нг/мл; в бкоптатах - число пилорических и дуоденальных 'з_( 342, 19+23,09 и 34,44+2,41 кл/мы2) и э-клетох (54,83+3,0 2 v

и 18,94+1,25 кл/мм ), соответственно. Таким образом,' у пациентов с язвой в теле желудка отмечено слабое уменьшение "агрессивных" факторов (кислотная гипосекреция, нормопепсиногенения I, гипер-, r-астринемия, нормальное число гастродуоденальных G-клеток, в желудке в Зой Helicobacter pylori) и выраженное ослабление "защитных" факторов (гипопростагландинемия. Eg, гипосоиатостати-неиля, дефицит числа пилорических б-клеток, павкзейное количество дуоденальных D-клеток, распространенный атрофячэскиЙ гастрит) (табл. I). Наличие у них ДГР в 59+11% случаев, по-видиио-;гу, является дополнительным моторным "агрессивным" фактором, приводящим к забросу в желудок нежных кислот к лязолецитина; последние способны оказигать повреждающее действие ка желудочную слизистую оболочку с образованием эрозий и язз.

Таблица 1

Результаты изучения функционадьно-норфологмесккх показателей у больных язвенной болезньв желудка.

Факторы

ЯГЕ

Ш

ся.

"Агрессивные" Кислотная продукция: ЕКП, ыэкв/ч

ска, ыэкв/ч

ПИ, пг/нл

Гастрин, пг/мл базальный

стимулированный

6 -клетки, хл/мм^ ПШ

да

О,80+0,29я 5,70+0,93* 76,35+8,97

1,46+0,90 11,45+2,54 109,95+16,75

84,57+6,43х 73,50+2,76*

119,18+10,93х 140,90+18,59

323,12+50,07 336,90+34,50

39,24+3,48 49,80+8,00

4,51+1,16 11,36+1,75 128,33+14,ess

90,28+6,84х 151,03+25,695

293,60+50,30'. 69,60+9,20х

Helicobacter pylori,%

ПСЖ ' ' 35+12 ' 22+14 " 23+12

ДК О 0 15+10

"Защитные"

ЛГЕ2, пг/мл 1612,88+91,86х 1902,80+48,39 1823,00 +88,74"

Соыатостатин, пг/ыл 25,42+5,79х 51,70+7,42 23,85+3,26*

о

D -клетки, кд/ш

ПОД 25,53+3,36* 43,4 +4,7* 30,2 +4,7Х

ДО 24,05+1,88х 20,7 +3,7 29,2 +4,7

Примечание: знаком "к" отмечается достоверные различия с контроле ЯТЕ - язва тела желудка, ЯШ - язва пилорического отдела хедудка, СЯ - сочетаннне язвы, ПСИ - пидорическк отдел желудка, ДК - двенадцатиперстная кишка.

Противоположные результаты обнаружены у больных с сочетании язвами: умеренное усиление "агрессивных" (нормальные пока-¡атвли НШ и ОКП, гиперпепсиногенеыия I, гипергастринеыия, нор-:альноо число глшорическкх G-клеток и гиперплазия дуоденальных f -клеток, в желудке в 23^ случаев Helicobacter pylori ) и вы-тхстае снижение "заситшх" факторов (глпопростаглаадияемия Eg, 'ипосоматостаткнемия, дефицит количества пилоркческих в-клеток, ¡аспространенкый атрофический гастродуоденит с желудочной' метаболией и Helicobacter'pyloriв ^ случаев). Следует отметить, ото у зтих пациентов, как и у больных с язвой в теле желудка, J.FP обнаруживался в случаев. Согласно литературнки источ-

шкгш, полученные результаты близки к большинству аналогичных данных у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кияки, к 5то не случайно; так, у 53+12$ пациентов сначала образовалась яз-за двенадцатиперстной кишсй* и только через I5,0+3,u года появился Езвенккй дефект а теле желудка; у 37+11% больных обнаружение язв в луковице двенадцатиперстной кишки и в яелудке было одновременным. Учитывая, что у этих пациентов «трофический дуоденит отмечался в 50+13? случаев и в 38+IS& случаен с участками зелудочной иетеплазии (морфологического субстрата гиперсекреции соляной кислоты), то .нельзя исключить, что у болыэинства пациентов до появления язвы тела желудка имела место кислотная гиперсъкредяя, ::оторая снижалась по мере пр0гресс:ф0ЕЗния атрефического гастрита (в теле и в пилорическом отделе это? гастрит встречался в б Ii' и в Щ& случаев, соответственно).

Такии-образом, как по нлкническкм признакам, tcü и по изу-. ченнш функционально-морфологическим показателе больше с язвой в пилорическоа отделе желудка чётко занимают проиезуточкса изложение между пациентами с язвами в тел?1 ."элудка и больно л а со-

>

четанныш язвами: они имели одновременно слабый избит а к активности "агрессивных" (нормальные показатели ШП и СКП, нормопев-синогенемия I, гкпергастринемия, нормальное число гастродуоде-нальных с-клеток, в келудке в 2£Х случаев Helicobacter pylori ) и дефицит "защитных" факторов (нориопростагланданешя Eg, нор-мосоматостатинеыия, недостаток числа калорических з-хлеток). Наличие в 59+10$ случаев \ ДГР и частого атрофического гастрита пилорического отдела (в 38+14$ случаев) является дополнительным факторами, усиливающими "агрессию" и ослабляющими "защиту" слизи стой'оболочки. ,

Таким образом, изучение показателей кислотной продукции, " *

биологически активных веществ и гормонов в крови, числа гастро-дуодекальных эндокринных клеток, частоты Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве "агрессивных" и "защитных" факторов позволяет рассматривать отдельно язвенную'болезнь с локализацией язвы в теле желудка и язвенную болезнь с язвой в пилориче,ском отделе желудка; при зтои больные с сочетанныш язвами по своим основным характеристике^ ближе к пациентам с язвой в двенадцатиперстной кишке. Кроме того полученные результаты исследования позволяют считать, что у больных язвенной болезнью с локализацией язв в разных отделах келуд-ка "пептический" механизм язвообразования одинаков и представлен избытком "агрессивных" нед "салатными" факторами (с разницей в. интенсивности степени "агрессии").

Б. Отдаленные результаты■изучения течения язвенной болезни келудка. Для определения клинических прогностических критериев редко и часто рецидивирующего течения на первое обострение язвенной болезни желудка за IG-лэтний период был проведен ретроспективны? анализ историй болезни 89 больных с локализацией язв в

теле (47 человек) и в пилорическоы отделе желудка (42 человека). Среда широкого арсенала клинических признаков наибольшую значимость имеют 30 симптомов, из них только по 15 клиническим признакам получены достоверные различия (пол, курение, прием ульце-рогенных препаратов, группа крови, причины и начало обострений, болевые и диспепсические проявления, длительность рубцевания ' язвы, одиночные и шозественные язвы, глубина язв, периульцероз-¡юе'воспаление, оккультное кровотечение из язвн, ДПР). Полученные данные представлены в таблицах 2, 3.

Таблица 2

Прогностические критерии редко и часто рецидивирующего течения язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка

Критерии

редко рецидивирующее

часто рецидивирующее

Прием ульцерогенных препаратов 41+11* - . 17+8

Группа крови: первая, % 32+10х 63+9

остальные, % 68+10* 37+9

Причины обострения:

неизвестны, % 24+10 17+8

приеы ульцерогенных препаратов, % 27+1015 4+4

психо-эыоциональнкй стресс,% 32+10* 70+10

нарушение диеты, % 5+5 9+6

прочие, % 14+8 0

Интенсивность болей з-иивоте, баллы 1,29+0,23 1,56+0,25

Интенсивность диспепсических проявлений, баллы Г,60+0,23х 2,17+0,26

Длительность рубцевания язвы, дни 36,05+2,39*' 41,88+2,74

Глубина .язв: глубокие, % 46^14* 77+12

поверхностные, % 54+14Х 23+12

Оккультное кровотечение из язвы, % 10+7* 26+7

Таблица 3

Прогностические критерии редко и часто рецидивирующего течения язвенной болезни с локализацией язвы в пидори-ческоы отделе желудка.

Критерии редко рецидивирующее часто' рецидивирующее

Пол: мужской, % женский, % 58+15 42+15 81+9 19+10

Курение, % длительность, годы 34+13к 24,00+4,33 61+9 * 29,86+5,65

Прием ульцерогенных препаратов, % 50+15* 16+8

Группа крови: 0(1), % остальные, % 25+12х 57+10 ' 43+10

Причины обострения: неизвестны, % 50+13 ' 38+10

прием ульцерогенных препаратов, % психо-эмоционадьный стресс, % 25+11* 12+8* , 4+4 54+10

Бессимптомное начало обострения, % 20+Н 0

Диспепсические проявления, % интенсивность, баллы Длительность рубцевания язви, ДНИ Множественные язвы, % Одиночные язвы, % Периульцерозное воспаление: не выражено, % выражено, * ДГР, % 50+13х 0,69+0,19*. 28,0+2,5* 0* юок 50+1$* 50^19*' 25+13* 77+8 1,31+0,21 34,82+2,02 27+9 73+9 6+6 ' 94+6 55+11

Примечание: то же самое, что в табл. 2.

Согласно полученным результатам исследования (табл. 2), при язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка на пер-Еое обострение к прогностические критериям типов течения можно отнести: приеи удьцерогенных препаратов; группы крови А(П), В(Ш) и АВ(ГУ), невыраженную интенсивность болевых и диспепсических проявлений, длительность рубцевания язвы до 5 недель, одиночны.? позержостныэ язва с небольшой частотой оккультного кровотечения (для редко рецидивирующего) и 0(1) группу крови, выраженную интенсивность болевых и диспепсических проявлений, длительность рубцевания язвы "свыше 5-6 недель, одиночные глубокие язвы с большой частотой оккультного кровотечения (для часто рецидивирующего) .

При язвенной болезни с локализацией язвы в шшэричесхом отделе велудеа на- первое обострение обнаруженные критерии прогноза такне отличались ыеяду типами течения (табл. 3): прием ульцеро-генных препаратов, преобладание частоты А(П), Е(Ш) и АВ(1У) групп крови; бессикптскность и/илн невыраженная интенсивность болевых и диспепсических проявлений; длительность рубцевания яззн до 4 недель, одиночные язвы с невыраженным периульцерозным воспалением (для редко рецидивирующего) и муетины,- интенсивно курящие, преобладание группы крови 0(1); выраженная интенсивность болевых и диспепсических проявлений, длительность рубцезалия я г. в свыше 4 недель, глюзесгвекше и одиночные лгвы с ьыратаннка перкульце-розныа воспалениен, ДГР (для чгсто рецидширугпзгго).

К ян следует из получешшх данный,- в большжсггз случаев прогностические критерия больных с впервые выявленной язв:-1. в ггл-лорическон огделэ желудка отличаются от аналогичных критериев у пациентов с впервые выявленной язвой з теле зздудка} Так, для редко рецидивируи-цего типа течения (редкое курение, короткая

длительность рубцевания язвы, язвы с невыраженным периульцзроэ-ным воспалением, редкий ДГР) и для часто рецидивирующего (муп-чины, интенсивно курящиеs короткая длительность рубцевелия язвы, множественные язвы с выраженным периульцерозныц воспаленней, частый ДГР),

Однако по ряду критериев прогноза больные с язвами в теле и в пилорическоы отделе желудка схожи кекду собой, к ним могут быть отнесены: прием ульцерогенных препаратов, преобладание , АСЕ), В(Ш) к АВ( 1У) групп крови; бессимптомное и малосиштомное начало обострения, одиночные язвы (для редко рецидивирующего типа течения) и преобладание 0(1) группы крови и сиштокное начало

обострения (для часто рецидивирующего типа течения).

) " _^

Учитывая, что у большинства больных с редко рецидивирующим течением заболевания, имевших, в основной, А(П), ВОН) и АВ(1У) группы крови причиной появления язв в желудке были ульцерогенные препараты, то у них, по-видимому, язвенные дефекты чаще носят симптоматический характер. Нельзя исключить, что у этой группы пациентов речь идет ухе не о язвенной болезни как таковой, а о вторичных симптоматических язвах желудка. Б поддержку этого пред полонеяия слукит бессимптомный, ыалосиштоыный характер их появления у. в большинстве случаев прекращение рецидивирования язв желудка после отмены приема ульцерогенных препаратов С за 10-лат-ний период наблюдения).

Таким образом, полученные результаты исследований показали, что имеется 15 прогностических критериев для редко и часто рецидивирующего типов течения язвенной болезни с различной локализацией язв, выявление которых при первом обострении заболевания позволяет прогнозировать характер его течения в ближайшие 5-10 лет. 05>:аруюшо, что по 8 из ,15 прогностических критериев для

едко и часто рецидивирующего типов течения больные язвенной бо-езнью с локализацией язвы в теле желудка отличаются от пациен-ов язвенной болезнью с локализацией язвы в пилорическом отделе елудка. Следует отметить, что в большинстве случаев у больных редко рецидивирующим течением заболевания возникновение язв же-удка носит симптоматический характер и обусловлено приемом уль-ерогенных препаратов.

Итак, полученные данные о различиях в прогностических кри-ериях для типов течения язвенной болезни келудка с различной окализацией язв в сочетании с клиническими и функционально-мор-юлогическиыи различиями явились ещё одним подтверждением о пра-юмочности выделения язвенной болезни с локализацией язвы в пило-мческом отделе желудка в качестве самостоятельного варианта яз-!енной болезни желудка. ч

ВЫВОДЫ.

1. Язвенная болезнь с локализацией язвы в теле желудка в :тадии обострения характеризуется: слабым уменьшением "агрессив-1ых" факторов (кислотная гилосекреция, иориопепскиогенеиия I, 'ипергастринемия, нормальное число гастродуоденальных ^-клеток, ) желудке в 35£ случаев Helicobacter jylori ) и выраженным ос-тблением "защитных" факторов (гипопростагландинемия Eg, гипосо-«атостатинемия, дефицит числа пилорических D-клеток, распрост-заненный атрофический гастрит).

2. Язвенная болезнь с сочетанными язвами в стадии обостре-шя характеризуется: умеренным усилением "агрессивных" факторов [нормальные показатели кислотной продукции, гиперпепсиногенемия [, гипергастринемия, гиперплазия дуоденальных G-клеток, в же-1удке в 23% случаев Helicobacter pylori ) и выраженным снижением 'защитных" факторов (гипопростагландинемия Е2, гилосоматостати-

немия, дефицит числа пилорических D-клеток, распространенный атрофический г&стродуоденит).

3. Язвенная болезнь с локализацией язвы в пилорическом отделе желудка в стадии обострения по изученным показателям занимает промежуточное положение с одновременным слабым усилением "агрессивных" (нормальные показатели кислотной продукции, нормопепси-ногенемия I, гипергастринемия, нормальное число гастродуоденаль-ных G-клеток, в желудке в 22% случаев Helicobacter pylori ) и уменьшением "защитных" факторов (нормопростагландинемия Eg, нормосоматостатинемия, недостаток числа пилорических D-клеток).

4. При впервые выявленной язве с локализацией в теле желудка прогностическими критериями для редко рецидивирующего типа течения является: прием ульцерогенных препаратов, А(П), В(Ш) и АВ(1У) группы крови, малая выраженность болевых и диспепсических проявлений, рубцевание язвы в сроки до 5 недель, поверхностный характер язв; для часто рецидивирующего типа течения - 0(1) группа крови, выраженные болевые и диспепсические проявления, рубцевание язвы в срок свыше 6 недель; одиночные глубокие язвы, осложненные кровотечением.

5. При впервые выявленной язве с локализацией в пилорическом отделе желудка критериями прогноза для редко рецидивирующего типа течения можно считать: прием ульцерогенных препаратов, А(П), В(Ш) и ЛВ(1У) группы крови, бессимптомность или малую выраженность болевых и диспепсических проявлений, рубцевание язвы в сроки до 4 недель, одиночные язвы с невыраженным периульце-розным воспалением; для часто рецидивирующего типа течения -мужской пол, курение, 0(1) группу крови, выраженные болевые и диспепсические проявления, рубцевание язвы в сроки свыше 4 недель, язвы с выраженным периульцерозным воспалением, дуодено-гастральный рефлюкс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раскрытия патогенеза варианта язвенной болезни желудка и последующего подбора патогенетической терапии у конкретного больного необходимо проведение комплекса исследований: набор клинических тестов, взятие венозной крови (с последующим радиоимцунологическим исследованием концентраций пепсиногена I, простатландина Е<э, гастрина и соыатостатина) и взятием диагностических биопсия (2-3 кусочка) из препилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (с определением Helicobacter pylori, иммуноморфологическим выявлением и подсчётом числа G- и d-клеток).

2. В комплекс тестов по прогнозированию редко и часто рецидивирующего течения язвенной болезни у больных с впервые выявленной язвой желудка необходимо включить: пол, курение, прием ульцерогенных препаратов, группу крови, начало обострения, длительность рубцевания язвы, количество и глубину язв, степень выраженности периульцерозного воспаления, частоту язвенного кровотечения и дуоденогасгрального реф^люкса.

3. Для прекращения или урежения рецидивов язвенной болезни с различной локализацией язв в желудке редко и часто рецидивирующего течения у пациентов следует прекратить прием ульцерогенных препаратов, устранить психо-эмоциональные перегрузки (изменение условия работы) и проводить сезонную противоязвенную профилактику (для редко рецидивирующего течения следует проводить

2 раза в год - весной и осенью - по 3-4 недели антацидами; для часто рецидивирующего течения - зимой, осенью и весной по 3-4 недели - Hg-Öлокаторами, гастропротекторами, антацидами).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Длительная терапия ранисаном больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В сб.: Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски, Решения. (Материалы Пленума правления ВНОГ). Смоленск, 1991, с.263-264. (Соавторы: О.Н.Минушкин, И.В.Зверков).

2. Превентивная терапия ранисаном больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с гиперплазией гастриновых клеток. В сб.: Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. (Материалы Пленума правления ВНОГ). Смоленск,

1992, с.180-182. (Соавторы: О.Н.Минушкин, И.В.Зверков).

3. Лекарственные язвы. Клиническая фармакология и терапия,

1993, №2, с.44-45. (Соавторы: О.Н.Минушкин, И.В.Зверков).

4. Применение омепразола у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с различным уровнем желудочной секреции. Клиническая фармакология и терапия, 1993, Ж, с.36-38. (Соавторы: О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, М.Ю.Казакова, И.П.Арндт, В.Л.Шугуров).

5. Особенности течения язвенной болезни желудка в зависимости от локализации язвы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1994, И, с.55-58.(Соавторы: О.Н.Минушкин, И.В.Зверков) .