Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Суточное мониторирование интрагастральной кислотности и влияние блокатора Р+К+АТФ-Азы омепразола на её уровень у больных язвенной болезнью с различной локализацией язв в желудке

^ ^ ^^ ПРавС1ХРУкопиСи

-1 ** Ш^а

МАЛЫШЕВА АННА АНАТОЛЬЕВНА

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ИНТРАГАСТРАЛЬНОЙ КИСЛОТНОСТИ И ВЛИЯНИЕ БЛОКАТОРА Н + К+ АТФ-АЗЫ ОМЕПРАЗОЛА НА ЕЕ УРОВЕНЬ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВ В ЖЕЛУДКЕ.

14.00.05.-внутренние болезни.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1999

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Яковенко Эмилия Прохоровна.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Барт Б.Я. Доктор медицинских наук, профессор Киркин Б.В.

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия постдипломного образования.

Защита состоится " " 1999 года

в ч. на заседании диссертационного Совета № К 084.14.08 в Российском Государственном медицинском университете. Адрес: г.Москва, ул.Островитянова, д.1.

Автореферат разослан " " 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Р.М.Алехина.

ггуальность проблемы.

Язвенная болезнь - хроническое прогрессирующее рецидивирующее 5олевание, вовлекающее в патологический процесс, наряду с желудком и гнадцатиперстной кишкой, другие органы и системы пищеварения и склонное шитию осложнений, угрожающих жизни больного (Григорьев П.Я., Яковенко ПГ.1998г). Несмотря на положительные результаты влечении язвенной болезни, юлеваемость ею остается по-прежнему высокой, что является частой ичиной нетрудоспособности пациентов.

Многие исследования подтверждают наличие взаимосвязи между оыточной секрецией соляной кислоты и локализацией язв .В.Василенко, 1987, ПЯ.Григорьев 1990, 1998, В.Т.Ивашкин 1995). Тем не нее, остается недостаточно изученной взаимосвязь уровня интрагастральной слотности у больных язвенной болезнью желудка с различной локализацией в в зависимости от таких важных клинических параметров, как: частота цидивов, диаметр язвенного дефекта, степень активности воспаления стродуоденальной зоны и характер болевого синдрома. Остается неуточненной роль суточного уровня интрагастальной кислотности в развитии клинико-доскопических проявлений заболевания.

С появлением большого числа антисекреторных препаратов, актуальным >едставляется сравнительный анализ их антисекреторной активности в висимости от локализации язвенного процесса. Для этой цели оптимальным ляется современный метод исследования интрагастральной кислотности, толяющий непрерывно в течение суток мониторировать уровень рН в глудке. По-прежнему актуальной остается поиск оптимальных доз, путей ¡едения и режимов приема антисекреторных препаратов у больных с различной жализацией язвенного дефекта, ель исследования.

Оценить суточный уровень интрагастральной кислотности у больных тенной болезнью с локализацией язв в различных отделах желудка и

3

уточнить его роль в механизме развития клинико-эндоскопических проявлен! заболевания. Изучить антисекреторную активность различных доз, пуп введения и режимов приема ингибитора Н+К+АТФ-азы (лосека) у больнь язвенной болезнью с различной локализацией язв. Задачи исследования.

1. Изучить суточный ритм интрагастральной кислотности у больных язвеннс болезнью с различной локализацией язв в желудке;

2. Установить значение суточных колебаний интрагастральной кислотности механизме развития болевого синдрома у больных язвенной болезнью локализацией язв в желудке, луковице двенадцатиперстной кишки и щ сочетанной локализации язв;

3. Уточнить зависимость внутрижелудочной кислотности от длительное! заболеваний и частоты рецидивов у больных язвенной болезнью с различие локализацией язв;

4. Изучить взаимосвязь суточного уровня интрагастральной кислотности эндоскопических проявлений язвенной болезни (диаметра язвенного дефис и степени активности воспаления гастродуоденальной зоны) у больнь язвенной болезнью с различной локализацией язв;

5. Изучить влияние омепразола (лосека) на суточный урови интрагастральной кислотности в зависимости от дозировки препарата, пук его введения и времени приема у больных язвенной болезнью с различие локализацией язвенного дефекта.

Научная новизна.

С помощью метода непрерывного 24 часового мониторирования р желудка было показано, что у всех больных язвенной болезнью с локализацие язв в желудке интрагастральная кислотность была высокой, особенно в ночнь часы, при этом она оказалась максимальной при язвах антрального отца желудка и сочетанных желудочно-дуоденальных язвах и была аналогично группе больных с дуоденальной локализацией язв. 4

У больных с локализацией язв в желудке выявлена прямая юпорциональная зависимость между интрагастральной концентрацией ионов >дорода, с одной стороны, и диаметром язвенного дефекта, а так же степенью ггивности воспаления гастродуоденальной зоны, с другой. В то же время не здтвсрждена связь уровня интрагастральной кислотности с зодолжительностыо заболевания, частотой рецидивов и наличием болевого 1ндрома.

У больных с сочетанными язвами в желудке и луковице зенадцатиперстной кишки установлена прямая пропорциональная зависимость >нцентрации свободных ионов водорода от диаметра язвенного дефекта, спени активности воспаления гастродуоденальной зоны и возникновением злевого синдрома в ночное время и отсутствие взаимосвязи с длительностью 1амнеза и частотой рецидивов.

Показано, что антисекреторный эффект ингибитора Н+К+АТФ-азы -непразола (латентный период, время действия, процент суточного времени с рН элее 4), зависит от времени приема, способа введения,. а максимальный ггисекреторный эффект достигается при вечернем парентеральном назначении стократной суточной дозы препарата, фактическая значимость.

Показано, что максимальный подъем уровня желудочной секреции гмечен у больных: с язвами антрального отдела желудка, с сочетанной экализацией язв в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки, с экализацией язв в луковице двенадцатиперстной кишки и наличием болевого шдрома в ночные часы, диаметром язвенного дефекта более 10 мм и с 3-ей гепенью активности сопутствующего гастродуоденита. Такой подъем уровня :елудочной секреции может быть успешно устранен с помощью ингибитора [+К+АТФ-азы - омепразола.

С целью достижения оптимального антисекреторного эффекта нтерального приема омепразола (лосека) у больных с различной локализацией

5

язв впервые предложена формула для расчета времени приема препарат Показано, что наиболее выраженный антисекреторный эффект ингибито{ протонового насоса омепразола (лосека) обеспечивается вечерни парентеральным приемом однократной суточной дозы и не зависит < локализации язвенного дефекта. Положения, выносимые на защиту.

1. У больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке выявляете высокая интрагастральная кислотность, при этом при язвах антрально! отдела концентрация ионов водорода выше, чем при медиагастральных субкардиальных язвах и практически не отличается от показателей больнь с дуоденальной локализацией язв.

2. При язвенной болезни с локализацией язв в желудке имеется прям; зависимость между уровнем интрагастральной кислотности, диаметре язвенного дефекта и степенью активности сопутствующего гастродуоденит;

3. У больных язвенной болезнью с локализацией язв в луковш двенадцатиперстной кишки и сочетанной локализацией в желудке двенадцатиперстной кишке имеется прямая зависимость между уровне внутрижелудочной кислотности и такими параметрами, как: диаме: язвенного дефекта, степень активности сопутствующего гастродуоденита возникновение болевого синдрома в ночное время.

4. Оптимальный антисекреторный эффект (минимальный латентный перио максимальное время действия и процент суточного времени с рН> ингибитора протонного насоса лосека достигается при вечерне парентеральном назначении препарата в суточной дозе, а при однократно

Ънтеральном приеме, для угнетении секреции соляной кислоты в ночш часы, время назначения препарата необходимо рассчитывать по формуле: ! часов "минус" латентный период действия препарата.

внедрение результатов исследования.

Основные положения работы (суточное мониторирование ¡нтрагастральной кислотности на фоне лечения и с проведением эармакологических проб) внедрены в практику гастроэнтерологических и :ирургических отделений Республиканской клинической больницы №2 РФ, на :афедре гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Федеральном гастроэнтерологическом (ентре МЗ РФ. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании Московского астроэнтерологического общества (Москва, 1997г), на научной конференции Краснодар-Анапа, 1996г), научно-практических конференциях кафедры асгроэнтерологии ФУВ РГМУ и Федерального гастроэнтерологического центра ДЗ РФ (Москва, 1999г). По теме диссертации опубликовано 6 работ (5 в России [ 1 за рубежом), перечень которых приводится в конце реферата. )бъем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, практических «комендаций, указателя литературы, включающего 261 источников, в том числе '2 отечественных и 169 зарубежных, проиллюстрирована 36 таблицами.

Работа проводилась с 1996 по 1999 г. на кафедре гастроэнтерологии Е>УВ Российского Государственного медицинского университета, заведующий афедрой доктор медицинских наук, профессор Григорьев П. Я., и на базе астроэнтерологических отделений Республиканской клинической больницы № 2 ДЗРФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включен 171 больной язвенной болезнью с различной локализацией язв. Критериями исключения больных из исследования были возраст моложе 18 лет, беременность и кормление грудью, печеночная, почечная недостаточность, наличие осложнений язвенной болезни, требующих хирургического вмешательства, хирургическое лечение основного заболевания i анамнезе, кроме простого ушивания язвенного дефекта, наркомания, алкоголизм прием нестероидных противовоспалительных препаратов, токсикомания нарушение процессов всасывания.

У всех пациентов при эндоскопическом исследовании выявлен язвенньн дефект диаметром не менее 5 мм с сопутствующими воспалительным! изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Исследование состояло из следующих этапов:

1. Первичное обследование, которое проводилось в течение первых дни пребывания больного в стационаре. Целью его было обоснование диагноза уточнение морфофункциональных нарушений гастродуоденальной зоны i выявление сопутствующих заболеваний.

2. Изучение суточных показателей интрагастралыюй кислотности у исследуемы: групп больных: а) в зависимости от клинико-эндоскопических проявленга заболевания; б) на фоне приема омепразола (лосека) в зависимости от дозировки способа введения и времени приема препарата.

В комплекс первичного обследования входил эзофагогастродуоденоскопия с использованием современных моделе эндоскопов Olympus Gif-10, Gif-20. Исследование сочеталось с прицельно биопсией и взятием не менее 2 кусочков из слизистой ангрального отдела, и тела желудка и из луковицы двенадцатиперстной кишки, из краев язв, а и желудочных язв - множественные биоптаты. По показаниям проводилиа рентгенологическое и ультразвуковое исследование органов брюшной полосп 8

)БЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Все пациенты были разделены на три группы. Группа больных язвенной олезнью с локализацией язв в желудке представлена 61 пациентом, из них в озрасте от 18 до 39 лет - 13 (21,3%), от 40 до 59 лет - 30 (49,2%), и старше 60 лет 18 (29,5%). Мужчин было 38 (62,3%), женщин 23 (37,7%).

Группу больных язвенной болезнью с сочетанной локализацией язв в селудке и луковице двенадцатиперстной кишки составили 50 пациентов, из них возрасте от 18 до 39 лет - 7 (14%), от 40 до 59 лет - 30 (60%) и старше 60 лет -3 (26%). Мужчин было 35 (70%), женщин 15 (30%).

Контрольная группа наблюдения состояла из 50 больных с дуоденальной окализацией язв, из них в возрасте от 18 до 39 лет - 30 (50%), от 40 до 59 лет -1 (35%) и старше 60 лет - 9 (15%). Мужчин было 42 (84%), женщин - 18 (36%).

Язвенная болезнь с локализацией язв в желудке у 37,8% больных была ыявлена впервые, а длительность анамнеза менее и более 5 лет отмечена в динаковом проценте наблюдений (31,1%). Частота рецидивов 1 раз в год имела [ссто у 34,4% больных, 2 раза в год - у 29,5% и более 2-х раз в год - у 36,1% ольных. Более чем у половины больных (51,5%) в анамнезе имелись такие сложнения, как: кровотечение (у 36,5%) и прободение язвы (у 15%).

В группе с сочетанной локализацией язв в желудке и луковице венадцатиперстной кишки у 16% больных язва была выявлена впервые, у 32% -;лительность анамнеза не превышала 5 лет, а у большинства пациентов (52%) [родолжительность оказалась более 5 лет. Частота рецидивов 1 раз в год стречалась у 14%, 2 раза в год - у 20% и более 2 раз в год - у 66% больных; ровотечение в анамнезе отмечено у 6% больных.

В группе больных с локализацией язв в луковице двенадцатиперстной :ишки количество пациентов с впервые выявленной язвой, с длительностью аболевания менее и более 5 лет оказался одинаковым и составил по 33,3% ^ответственно. Аналогично (по 33,3%) распределились больные и по частоте >ецидивов. Осложнений в данной группе больных отмечено не было.

Вид язв и их размеры определялись их локализацией, стадией развития i частотой предшествующих обострений. По форме чаще всего выявлялись округлые язвы, реже полигональные. Глубокие язвы воронкообразной формь выявлены у 83,6% больных с желудочной, у 58,3% с дуоденальной и почти у все: больных (96%) с сочетанной желудочной и дуоденальной локализацией язв Неглубокие обнаружены у 16,4%, 41,7% и у 4% больных соответственно.

Диаметр язвенного дефекта от 5 до 10 мм обнаружен у 49% больных i желудочной, у 42% - с дуоденальной и 24% - с сочетанной локализацией язв Диаметр более 10 мм выявлен у 51%, 58% и 76% больных соответственно.

При сопоставлении с критериями эндоскопического раздела Сиднейско! классификации хронического гастрита по степени активности воспаленго больные распределились следующим образом: 2 степень активности был; выявлена у 33% больных с желудочной, у 42% - с дуоденальной и у 20% < сочетанной дуоденальной и желудочной локализацией язв; 3 степень активное« - у 67,9%, 58,4% и 80% больных соответственно.

В клинической картине большинства больных (81,8%) ведущим бьи болевой синдром и лишь у 18,2% он отсутствовал. Время появление боле} зависело от локализации язвенного дефекта. Так, при его локализации в тел( желудка отмечено появление «ранних» болей (через 30-60 мин. после еды); i субкардиальном отделе - во время еды; в антральном - отделе «поздних» боле! (через 1,5-3 часа после еды). Для больных с сочетанной локализацией яз1 желудка и двенадцатиперстной кишки были типичны «ночные» боли и лиш] 0,5% больных не имели болевого синдрома.

Методика суточного мониторирования интрагастральной кислотности

Мониторинг интрагастральной кислотности и влияние на неп антисекреторных препаратов осуществлялось с помощью системы для длительноп непрерывного мониторирования рН пищевода и желудка (Synectics Medical Швеция), состоиящей из регистрирующего устройства (Дигитраппер Мк III), рН зонда, программы дай обработки полученных данных и интерфейса. 10

Для обработки полученных данных использовался персональный ;омпьютер IBM PC AT-386/DX. Вывод анализируемой информации, по каждому гсследуемому осуществлялся в графическом и текстовом режиме. Текстовой >ежим в программе "Желудок" представлен средними значениями рН в любом >трезке времени суток, а также процентом времени с интрагастральным уровнем >Н более 4 в течение суток.

Для изучения суточного уровня интрагастральной кислотности при >азличной локализации язв было выделено 5 групп больных: с наличием язв ;убкардиального (1 группа), тела (2 группа), антрального отделов желудка (3 руппа), сочетанная локализация язв антрального отдела и луковицы даенадцатиперстной кишки (4 группа). Контрольная группа включала больных с юкализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки.

Анализ и сравнение результатов исследования проводились в следующие гсриоды: а) сутки - общее время исследования с 08:00 до 08:00ч. следующего щя; б) день - период с 08:00 до 20:00ч.; в) пищеварительный период - время фиема пищи и час после приема пищи; г) межпищеварительный период -¡ключающий общее время дня за исключением пищеварительного периода; д) ючной период - с 20:00 до 8:00 ч., который также распределялся на 3 отрезка 20:00-00:00 / 00:00-04:00 / 04:00-08:00).

Все пациенты вели дневник самоконтроля, где фиксировали прием пищи i лекарственных препаратов, период сна, появление боли и диспепсических :имптомов (тошнота, отрыжка воздухом или пищей, изжога, и др.), курение. Во фемя обследования больные получали стандартную диету, включающую 10020 г белка, 100-120 г жиров, 400-450 г углеводов, 8-10 г поваренной соли и 1-1.5 [итров жидкости. Суточный каллораж составлял 3000-3500 ккал. Не менее, чем а три дня до исследования отменялись все антисекреторные препараты. Характеристика фармакологических проб.

Для того, чтобы начало действия препарата не накладывалось на гащеварительный период, время его приема было определено в 10:00 и 19:00 ч.,

И

т.е через час после приема пищи. Оценка действия лекарственного препарат; учитывалась по следующим показателям: латентный период, соответствующш отрезку времени от момента дачи препарата до начала его действия, а именно д| подъема интрагастрального уровня рН>4; время действия препарата, т.е продолжительность времени, в течение которого уровень интрагастральноп рН>4 и процент суточного времени с интрагастральным уровнем рН>4 - процен времени, в течение которого интрагастральный уровень рН был равен ил; превышал 4.

РЕЗУЛЬТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показателей интрагастральной кислотности ; больных язвенной болезнью с различной локализацией язвенного дефект; выявили существенные различия уровня интрагастральной кислотности течение суток, с ее увеличением в ночные периоды у всех наблюдаемых.

Как видно из таблицы 1, концентрация ионов водорода была достоверт выше (р<0.05) в группе больных язвенной болезнью с локализацией язв антральном отделе, по сравнению с больными с локализацией язвы в теле 1 субкардиальном отделах желудка. Концентрация ионов водорода у больных язвами антрального отдела достоверно не отличалась от таковой у больных дуоденальными язвами.

Таблица

Внутрижелудочная концентрация ионов водорода у больных язвенной болезнью с различной локализацией язв желудка в течение суток

Периоды Внутрижелудочная концентрация ионов водорода

Локализация язв в желудке ЯБДПК

Тело Антрум Субкардия

Графы 1 2 3 4

Сутки 12,5+1,г2*4 41,5+3,8^ 11,4+1,2" 38,3+3,6^

День 13,6+1,з2*4 41,5+3,8^ 12,3+1,2" 35,7+2,б1-1

Ночь 26,6+2,5" 45,5+3,8^ 16,6+1,4" 56,3+4,8Ы

20:00-00:00 35,8+3,6" 50,9+4,8^ 20,3+2,5" 75,7+6,1ы

00:00-04:00 25,9+2,6" 48,9+4,7ы 18,3+1,7" 52,9+4,8ы

04:00-08:00 24,5+2,14 31,5+3, 15,4+1,6" 50,9+4,7°

римечание:

В данной и последующих таблицах цифрами указаны номера граф, различия (торых статистически достоверны.

ЯБ ДПК - язвенная болезнь с дуоденальной локализацией язв.

Независимо от локализации язв наибольшее повышение концентрации >нов водорода отмечено в ночной период времени. Так, максимальный подъем гграгастральной кислотности наблюдался в период с 20:00 до 00:00 часов, энцентрация ионов водорода в те же часы составила у больных с локализацией юцесса в субкардиальном отделе желудка 25,5 ммоль/л, в теле желудка - 35,8 моль/л, в антральном отделе - 56 ммоль/л.

У больных язвенной болезнью с сочетанной локализацией язв в желудке луковице двенадцатиперстной кищки максимальный подъем интрагастральной гслотности отмечен в период с 00:00 до 04:00 часов и составил 63 ммоль/л, а у шьных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 20:00 до 00:00 (75,7 ноль/л).

Одним из основных клинических проявлений язвенной болезни с .зличной локализацией дефекта является болевой синдром, а его купирование -жная задача лечения. На основании проведенных исследований (рис. 1) у шьных с локализацией язв в различных отделах желудка, мы не получили •стоверных различий уровня интрагастральной кислотности в зависимости от шичия или отсутствия у пациентов болевого синдрома.

У больных с сочетанными язвами и язвами двенадцатиперстной кишки и шичием болей нами обнаружено статистически достоверное повышение уровня гграгастральной кислотности в определенный период ночи (с 00:00 до 04:00), > сравнению с группой больных без болевого синдрома (рис. 2 и 3).

Полученные данные, позволяют предположить, что при этих жализациях язв (сочетанных и дуоденальных), в генезе болей кислотно-¡птический фактор, возможно, играет ведущую роль.

При локализации язв в теле желудка.

11 о. 2

Я о

а

40 35 30 25 20 15 10 5

« 1

I I ? *

8*

я са

о о

и =

Сутки День Ночь 20.00-00.00 00.00-04.00 04.00-08.00

Временные интервалы

При локализации язв в антралыюм отделе желудка

60 -г

г 50 -

о

о * =? 40 -

д ^ 3 3 2. £ 30 -

ь 20 -

о к 10 -

0 -

Сутки

День

Ночь 20.00-00.00 00.00-04.00 04.00-08.00 Временные интервалы

При локализации язв в субкардиальном отделе желудка

Сутки День Ночь 20.00-00.00 00.00-04.00 04.00-08.00

Временные интервалы

В Наличие болевого синдрома

□ Без болевого синдрома

Примечанпие: * - данные статистически достоверны.

Рис.1. Внутрижелудочная концентрация ионов водорода в течение суток больных с локализацией язв в желудке в зависимости от наличия или отсутстви болевого синдрома. 14

о

Временные интервалы

□ С болевым синдромом ЕЗ Без болевого синдрома

Примечание: * - данные статистически достоверны.

Рис. 2. Внутрижелудочная концентрация ионов водорода в течение суток у больных с локализацией язв в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки в зависимости от наличия болевого синдрома

5

л ч о £ Е

Я

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

*

11

ш

щщ ш ¡1

й 1

Сутки День Ночь 20:00-00:00 00:00-04:00 04:00-08:00 _Временные интервалы_

ВСболевым синдромом

13 Без болевого синдрома

Примечание: * - данные статистически достоверны

Рис. 3 Внутрижелудочная концентрация ионов водорода в течение суток у больных с локализацией язв в луковице двенадцатиперстной кишки в зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома.

Одной из задач нашего исследования было уточнение взаимосвязи уровня желудочной кислотности и длительности заболевания. Полученные результаты не выявили статистически достоверных различий внутрижелудочной концентрации ионов водорода у больных с различной длительностью заболевания независимо от того, где локализовался язвенный дефект. Таким образом, не было обнаружено зависимости между длительностью заболевания и величиной кислотовыделения.

Это, вероятно, объясняется тем, что атрофия главных желез протекает медленно и может занимать 2-3 десятилетия. При этом, как правило, нет тотальной атрофии желез слизистой оболочки тела желудка (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997).

Одной из главных особенностей течения язвенной болезни являются рецидивы, которые в течение первого года после рубцевания язв без адекватной антигеликобактерной терапии и профилактического лечения, возникают в большом проценте наблюдений (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996).

Среди основных причин рецидивов язвенной болезни различные авторы называют присутствие Helicobacter pylori (HP), наличие гиперсекреции, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Karnes W.E., Berlin R.G., Maxwell V., 1990). Известно, что персистенция HP сопровождается нарушением секреции соляной кислоты, состава слизи, уменьшением секреции бикарбонатов, простагландинов, снижением эпидермального фактора роста.

В нашем исследовании не получено статистически достоверной зависимости частоты рецидивов от уровня концентрации свободных ионов водорода ни в одной из исследуемых групп с различной локализацией язв.

При сопоставлении уровня интрагастральной кислотности и размеров язв оказалось, что интрагастральная концентрация ионов водорода у больных с различной локализацией язв была существенно выше при диаметре язв >10 мм (таблица 2).

16

аблица2

Внутрижелудочная концентрация ионов водорода у групп больных с различной

локализацией язв в зависимости от диаметра язвенного дефекта

Периоды суток Средние показатели концентрации Н+ (ммоль/л)

Диаметр язвы от 5-10 мы Диаметр язвы более 10мм Р

ЯБ с локализацией язв в желудке

^утки 12,1±1,1 25,4±2,5 >0,05

(ель 10,2±1,0 19,7±1,3 >0,05

1очь 19,8±1,3 38,9+3,6 >0,05

20:00-00:00 25,1 ±2,3 40,1+4,6 <0,05

00:00-04:00 28,7+2,4 42,8±4,3 <0,05

04:00-08:00 16,5+1,2 26,6+2,4 <0,05

ЯБ с сочетанной локализацией язв

Гутки 27,1±2,5 41,8±4,6 >0,05

}ень 20,4±2,3 39,8±3,6 >0,05

1очь 42,1 ±4,6 58,9+4,8 >0,05

20:00-00:00 48,2+4,7 63,8+5,2 <0,05

00:00-04:00 29,5±1,9 50,1±4,3 <0,05

04:00-08:00 26,5±1,5 49,8+4,6 <0,05

ЯБ с дуоденальной локализацией язв

2утки 38,8±3,5 71,2±5,8 >0,05

День 22,5±2,5 63,3±5,2 >0,05

Дочь 54,2+4,7 72±5,4 >0,05

20:00-00:00 62,1+5,2 89,1+6,4 <0,05

00:00-04:00 50,1+4,7 76,9+?,6 <0,05

04:00-08:00 39,1+4,6 61,5±5,6 <0,05

Примечание: Здесь и далее ЯБ - язвенная болезнь

Таким образом, нами выявлена прямая пропорциональная зависимость между диаметром язвенного дефекта и внутрижелудочной концентрацией свободных ионов водорода независимо от локализации язвенного дефекта.

Одной из задач исследования было изучение взаимосвязи интрагастальной кислотности и степени активности воспаления гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью (таблица 3).

Таблица

Внутрижелудочная концентрация свободных ионов водорода и степень активности воспаления гастродуоденальной зоны у больных с различной

локализацией язв

Периоды суток Средние показатели концентрации ионов водорода у больных с гастродуоденитом, ммоль/л

2 степень 3 степень Р

ЯБ с локализацией язв в желудке

Сутки 12,5+1,5 19,0±1,5 >0,05

День 10,0+1,0 12,1±1,5 >0,05

Ночь 22,1+1,5 32,2±2,1 <0,05

20:00-00:00 23,1+1,5 33,8+2,4 <0,05

00:00-04:00 19,4+1,2 30,5±2,0 <0,05

04:00-08:00 18,0+1,2 29,7+2,1 <0,05

ЯБ с сочетанной локализацией язв

Сутки 27,7+2,1 30,1 ±7,5 >0,05

День 25,1+2,1 35,5±7,6 >0,05

Ночь 30,3+2,5 50,5±4,7 <0,05

20:00-00.00 26,8+2,4 48,1+3,6 <0,05

00:00-04:00 48,2+4,6 63,1 ±5,8 <0,05

04:00-08:00 29,7+1,5 50,1 ±4,7 <0,05

ЯБ с дуоденальной локализацией язв

Сутки 25,8+2,5 27,6±1,5 >0,05

День 23,8+2,4 29,1+1,5 >0,05

Ночь 42,5+4,6 58,7±4,7 <0,05

20:00-00:00 47,5+4,6 65,5±4,8 <0,05

00:00-04:00 40,8+3,8 72,4±5,9 <0,05

04:00-08:00 29,2+1,5 48,7±4,6 <0,05

У всех больных ЯБ независимо от локализации язв, но с наличием

хронического гастродуоденита 3 степени активности концентрация свободных ионов водорода была достоверно выше в ночное время. В течение остальных периодов суток во всех сравниваемых группах больных концентрация Н+ была практически одинаковой, независимо от степени активности гастродуоденита.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что имеется взаимосвязь между концентрацией свободных ионов водорода и степенью активности воспаления гастродуоденальной зоны.

Таким образом, в проведенном исследовании доказано существование рямой зависимости между интрагастральным уровнем концентрации ионов одорода и такими клиническими параметрами, как диаметр язвенного дефекта и тепень активности воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, у ¡ольных всех исследованных групп (с локализацией процесса в желудке, в уковице двенадцатиперстной кишки, а также с сочетанной локализацией язв в <елудке и луковице двенадцатиперстной кишки).

влияния ингибитора Н+К+АТФ-азы омепразола на показатели гнтрагастральной кислотности у больных с различной локализацией язв.

Во многих работах показана высокая эффективность препаратов, пособных контролировать уровень интрагастральной кислотной секреции в (ечении и профилактике рецидивов язвенной болезни. К таким препаратам >тносят: антациды, блокаторы Н2 рецепторов гистамина и ингибиторы 1+К+АТФ-азы. В настоящее время существуют различные схемы лечения сислото- и геликобактерзависимых заболеваний гастродуоденальной зоны, и во ¡се схемы включены антисекреторные препараты, влияющие на уровень штрагастральной кислотности. Известно, что для рубцевания язв требуется тоддержание интрагастрального уровня рН>3 на протяжении 18 часов в течение :уток (Wilde M.I., McTavigh D., 1994). В нашей работе одной из задач явилось «учение влияния однократного приема омепразола (лосека) - блокатора гротоновой помпы обкладочной клетки на внутрижелудочный уровень рН у зольных язвенной болезнью с различной локализацией язв. Проводилась оценка гаких параметров антикислотной активности препарата как: продолжительность патентного периода, времени действия препарата и процент суточного времени с интрагастральным уровнем рН более 4.

Изучение влияния однократного приема омепразола на уровень суточной интрагастральной кислотности проведено у 85 больных язвенной болезнью, из них у 30 с локализацией язв в желудке, у 30 -в луковице двенадцатиперстной

кишки и у 25 - с сочетанной локализацией язв в желудке и луковиц* двенадцатиперстной кишки.

Важной задачей лечения больных язвенной болезнью является блокад; наиболее агрессивного кислотообразования в ночные часы (Lanza F., Goff J. Scowcroft G., 1994). Традиционно считается, что омепразол необходимс назначать в утренние часы, т.к. он способен блокировать кислотообразование i течение 24 часов (Sachs G.,1990; Минушкин О.Н., И.В. Зверков, С.В.Григорьев 1994). Поэтому изучение латентного периода и продолжительности действш различных доз препарата имеет большое практическое значение и позволяет оптимизировать сроки его назначения.

При анализе результатов оказалось, что в группе больных с язвам* желудка латентный период при утреннем пероральном приеме 40 мг лосека бьи достоверно короче (4,65 ч), чем при приеме дозы 20 мг (7 ч), а время действш препарата в дозе 40 мг было больше (10,3 ч), чем при дозе 20 мг (9,1 ч). В группе больных с язвами двенадцатиперстной кишки аналогичные показатели составили 4,8 ч и 6,5 ч (латентный период) и 11,3 ч и 8,7 ч (время действия). В группе больных с сочетанными язвами желудка и луковицы 12-перстной кишки аналогичные показатели составили 5,3 ч и 6,8 ч (латентный период) и 10,9 ч и 9 ч (время действия) соответственно (таблица 4).

Таким образом, в среднем, латентный период при утреннем пероральном приеме 40 мг омепразола (лосека) был в 1,3 раза короче, а время действия в 1,3 длиннее, чем при приеме 20 мг препарата.

В то же время прием разных доз не обеспечивал снижения интрагастральной кислотности в течение ночи. Так, процент времени с интрагастральным уровнем pH более 4 в течение ночи колебался :при приеме 20 мг - от 21% до 27,5%, а при приеме 40 мг - от от 31% до 36%, соответственно.

При сравнении антисекреторного эффекта вечернего энтерального приема лосека у больных с различной локализацией язв оказалось, что длительность латентного периода практически не отличалась при приеме 20 мг и 40 мг препарата.

Таблица 4

Латентный период, продолжительность действия и % суточногц времени с рН>4 при утреннем приеме 20 и 40 мг омепразола больными язвенной болезнью с

различной локализацией язв

Признаки Группы больных, принимавших омепразол в дозе

ЯЖ ЯДПК ЯЖ и ЯДПК

20 мг 40 мг 20 мг 40 мг 20 мг . 40 мг

Графы 1 2 3 4 5 6

Латентный период (мин) 2.4.6 420±58,5 1.3.5 279±48,5 2.4.6 390±55,5 1.3.5 290±49,5 2.4.6 410±55,7 1.3.5 320±53,5

Время действия (мин) 2.4.6 546±67,8 1.3.5 620±70,2 2.4.6 520±65,5 1.3.5 680±76,2 2.4.6 540±68,7 1.3.5 655±74,5

Процент суточного времени с рН>4

Сутки 2.4.6 33±2,7 1.3.5 52,2±9,5 2.4.6 35,7±3,5 1.3.5 50,2±4,5 2.4.6 40,2±3,7 1.3.5 48,5±3,6

День 2.4.6 54,5±4,5 1,3.5 72,Ш,5 2.4.6 56,9±5,5 [.3.5 84±7,8 2.4.6 58,5±4,5 1.3,5 66,2±5,5

Ночь 2.4.6 12,5±1,6 1,3.5 33,5±6,5 Ш> 15,7±1,8 1.3.5 22,5±1,5 2.4.6 13,8±1,3 1.3.5 25,7±2,5

20.00-00.00 2.4,6 30,7±1,4 1.3.5 62±4,6 2.4.6 36,7±3,5 1.3.5 55,6±4,4 2.4.6 38,9±3,6 1.3.5 52,7±4,5

00.00-04.00 2.4.6 2±0,2 1.3.5 10±1,5 2.4.6 4,2±0,4 1.3.5 12,6±1,6 2.4.6 3,2±0,2 1.3.5 12,6±1,6

04.00-08.00 2.4.6 2,2±0,2 и.5 0,1±0,05 2.4.6 1,5±0,2 1.3.5 0,1±0,05 2.4.6 1,5±0,2 1.3.5 10,7±1,5

Примечание: ЯЖ - язвы желудка; ЯДПК - язвы двенадцатиперстной кишки;

ЯЖ и ЯДПК - сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, у больных с различной локализацией язв ни утренний, ни вечерний энтеральный прием омепразола не обеспечивают снижения уровня интрагастральной кислотности в течение ночи, что связано с коротким периодом действия при утреннем и длительной продолжительностью латентного периода во втором.

Для обеспечения оптимального антисекреторного эффекта препарата, время его приема можно ориентировочно рассчитывать по формуле «20 часов»

минус «латентный период действия препарата», что соответствует ориентировочно 14-15 часам.

Парентеральное введение 40 мг омепразола в вечерние часы у все> больных независимо от локализации язв обеспечивало быструю ! продолжительную блокаду кислотообразования (таблица 5).

Таблица

Латентный период, время действия и процент суточного времени с рН>4 при вечернем парентеральном введении 40 мг омепразола (лосека) у больных с

различной локализацией язв.

Признаки Группы больных, принимавших омепразол в дозе

ЯЖ ЯДПК ЯЖ и ЯДПК

Графы 1 2 3

Латентный период, (мин) 53,3±12,5 50,7±12 59,5±13,5

Время действия, (мин) 780±84,5 ' 715±80,5 710±79,5

Процент суточного времени с рН>4

Сутки 79,5±5,52Д 56,3±3,5и 61,6±5,5и

День 29,3±2,5 28,5±2,4 27,5±1,3

Ночь 95,5±7,5 93,6±7,1 94,6±7,1

20.00-00.00 84,6±6,8 78,9±4,6 72,8±5,3

00.00-04.00 99,9±7,7 99,9±7,7 96,3±7,3

04.00-08.00 99,7±7,5 99,6±7,5 97,3±7,4

Таким образом, адекватный антисекреторный эффект (минимальный латентный период, максимальное время действия и процент суточного времени с интрагастральным уровнем рН>4 достигается только при парентеральном вечернем введении омепразола в дозе 40 мг.

ВЫВОДЫ

1. У больных язвенной болезнью с различной локализацией язв в желудке выявлено наличие высокого уровня интрагастральной кислотности с максимальными их значениями при язвах антрального отдела желудка, которые практически не отличались от показателей у больных с локализацией язв в двенадцатиперстной кишке.

!. Для язвенной болезни с локализацией язв в различных отделах желудка также как и с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки было характерно максимальное повышение уровня интрагастральной кислотности в ночной период суток.

5. У больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке выявлена прямая пропорциональная зависимость между внутрижелудочной концентрации ионов водорода и диаметром язвенного дефекта, а также степенью активности сопутствующего гастродуоденита и отсутствие взаимосвязи с продолжительностью заболевания, частотой рецидивов и наличием болевого синдрома.

4. У больных язвенной болезнью при сочетанной локализации язв в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки отмечена прямая зависимость между интрагастральной концентрацией ионов водорода и такими параметрами, как: наличие болевого синдрома, диаметр язвенного дефекта и степени активности сопутствующего гастродуоденита. Показано отсутствие такой взаимосвязи с длительностью анамнеза и частотой рецидивов.

5. Энтеральный прием омепразола в дозе 20 и 40 мг как в утренние, так и вечерние часы не обеспечивал блокирование секреции в ночные периоды.

6. Для оптимизации антисекреторного эффекта, а именно, блокирования ночной кислотности нами предложена расчетная формула времени приема омепразола: «20 часов» минус «латентный период действия препарата».

7. Оптимальный антисекреторный эффект (минимальный латентный период, максимальное время действия и процент времени с уровнем рН>4) омепразола обеспечивается при вечернем парэнтеральном приеме однократной суточной дозы 40 мг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для больных язвенной болезнью нами определены признаки-предикторь высокой суточной кислотной продукции, к которым относятся: локализацш язвенного дефекта в антральном отделе желудка, диаметр язв более 10 мм наличие "ночных" болей, и 3-я степень активности воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

2. При выборе времени приема антисекреторного препарата необходимо учитывать, что у больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишки максимальный подъем уровня интрагастральной кислотности отмечается в ночные часы в период с 20:00 до 00:00, а при сочетанных язвах с локализацией в желудке и луковице двенадцатиперстной кишке в период ночи с 00:00 до 04:00.

3. При лечении больных с кислотозависимыми заболеваниями дня расчета оптимального антисекреторного эффекта при энтеральном приеме ингибитора Н+К+АТФазы омепразола (лосека) целесообразно использовать разработанную нами формулу: 20.00 ч. "минус" латентный период.

4. Оптимальный антисекреторный эффект блокатора Н+К+АТФазы омепразола обеспечивается при вечернем парэнтеральном приеме однократной суточной дозы 40 мг.

5. Антисекреторный эффект омепразола не зависит от локализации язвенного дефекта, что позволяет проводить лечение больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке по стандартным схемам лечения кислотозависимых заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .'Тастроцепин в терапии язвенной болезни" (Журнал медицинская помощь №4 1995г), соавтор.

2." Значение прокинетиков в лечении гипомоторных расстройств желудочно-кишечного тракта" ( Журнал гастороэнтерология и гепатология №1 1995 г) соавтор.

3."Prevention of Helicobacter pylori (Hp)- Positive Duodenal Ulcer Relapse.(Gut Vol 37 suppl 2 1995), соавтор.

4."Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка". (Научная конференция, Краснодар-Анапа 1996г), соавтор.

5."Антисекреторные и антихеликобактерные лекарственные средства в профилактике кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта" (Научная конференция, Краснодар-Анапа 1996г), соавтор.

6."Суточное мониторирование интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью желудка" (Научная конференция, тезисы докладов, Краснодар-Анапа 1996 г), соавтор.