Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности ультразвуковой диагностики рака молочной железы на фоне доброкачественных пролиферативных изменений

од

На правах рукописи

ЧЕРЕВКО МАРК АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФОНЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

14.00.14. — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Томского Научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор С. А. Величко

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Е. М. Слонимская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. Д. Завадовская доктор медицинских наук В. С. Сиянов

диссертационного совета Д.001.34.01. В НИИ онкологии ТЕЩ РАМН (634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан 12 мая 1999 г.

Ведущее учреждение: Алтайский государственный медицинский

университет

Защита состоится «_»

1999 г. на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы. Однако около 45 % больных с опухолями этой локализации приступают к лечению уже в IIМУ стадии заболевания. Одной из актуальных проблем современной онкологии является совершенствование методов ранней диагностики злокачественных новообразований и, в частности, рака молочной железы.

Традиционным методом диагностики рака молочной железы считается рентгеновская маммография. Однако известно, что данный метод позволяет хорошо визуализировать опухолевые образования в молочных железах с большим количеством жировой ткани, но при этом бывает сложно дифференцировать характер патологического процесса. По данным Заболотской Н. В. (1997 г.) специфичность маммографии составляет всего 37,8 %.

Нередко при наличии выраженных доброкачественных пролифера-тивных изменений в молочной железе, таких как гиперплазия фиброзной или железистой ткани, множественные кисты, маммография не позволяет выявлять объёмные образования. Это обусловлено особенностью метода, поскольку на снимках, в результате проекционного наслоения тканей железы создается рентгеноплстный фон, который значительно затрудняет выявление очаговых изменений. И кроме того, в случаях визуализации объёмного образования, определить его характер (киста / фиброаденома / рак) по маммограммам зачастую не представляется возможным.

В последнее время многие авторы отмечают, что происходит омоложение контингента больных раком молочной железы. По данным БсЬппсИ-НайЫеБеп М. (1996) 30 % женщин с выявленными опухолями были моложе 40 лет, а это как раз тот возраст, на который приходится пик доброкачественных пролиферагивных заболеваний молочной железы и имеет место неблагоприятный для маммографии рентгеноплотный фон.

Ряд исследователей считает, что наибольшие диагностические трудности вызывают различные формы фиброзно-кистозных мастопатии. Это связано с общностью клинической симптоматики кист и рака (неожиданное обнаружение опухоли, нередкая связь её с кожей и подкожной клетчаткой за счёт пери фокального воспаления, быстрый рост), а также трудностями при получении цитологического материала (плотные стенки), что нередко ведёт к ошибочной тактике лечения таких больных (Рожкова Н. И., 1993 г.).

По мнению I. Ь. Ьатащие (1997) при наличии у женщины изменений, характерных для фиброзно-кистозной мастопатии, происходит «маскировка» объёмных патологических образований множеством разнокалиберных затемнений. И рентгеновская маммография, у данного контингента женщин, не позволяет визуализировать до 40 % опухолей,

поскольку при ней выявляются лишь соединительнотканные и жировые образования, а эпителиальная ткань остаётся невидимой.

С представленных позиций становится очевидным, что необходим поиск более информативных диагностических методов, позволяющих визуализировать объёмные опухолевые образования на фоне выраженных диффузных пролиферативных изменений тканей молочной железы.

В настоящее время широкое практическое применение в диагностике заболеваний молочной железы приобрёл метод ультразвукового исследования (УЗИ). Это связано с тем, что было внедрено использование датчиков с частотой 7,5 и 10 MHz, позволяющих с большей чувствительностью дифференцировать различные структуры молочной железы. Несмотря на это, количество исследований, касающихся изучения диагностических возможностей сонографии в выявлении узловых образований (киста, фиброаденома, рак), развившихся на фоне выраженных диффузных пролиферативных изменений в ткани молочной железы, крайне ограничено, а представленные в них данные отражают далеко не все стороны данной проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить диагностическую эффективность ультразвукового метода исследования в раннем выявлении рака молочной железы, развившегося в фиброаденоме (ФА) или кисте на фоне диффузных доброкачественных пролиферативных заболеваний.

ЗАДАЧИРАБОТЫ

1. Изучить в сравнительном аспекте диагностические возможности сонографии и маммографии в диагностике фиброаденом и кист на фоне выраженных диффузных доброкачественных пролиферативных изменений

2. Выявить ультразвуковые диагностические критерии, характерные для рака молочной железы, развившегося в кисте и в фиброаденоме, наблюдающихся на фоне мастопатии.

3. Усовершенствовать методику пункдионной биопсии под контролем ультразвукового исследования.

4. Разработать диагностический алгоритм для рака молочной железы, развившегося на фоне доброкачественных узловых образований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведён сравнительный анализ ультразвукового исследования и рентгеновской маммографии при диагностике рака молочной железы, развившегося на фоне фиброаденомы или кисты при наличии диффузных пролиферативных заболеваний.

Впервые выявлены достоверные ультразвуковые критерии для злокачественных новообразований молочной железы, определяемых в кисте или фиброаденоме. Так, для рака в кисте наиболее информативными явились такие признаки как наличие синдрома внутреннего эхо и ослабление акустического сигнала позади образования, а для малигни-зированной фиброаденомы (МФА) — неровность контуров, неоднородная внутренняя структура, обусловленная гипоэхогенными участками и ослабление акустического сигнала позади образования.

На основании полученных данных о высокой чувствительности и специфичности ультразвукового исследования разработан алгоритм диагностики рака, развившегося на фоне выраженной доброкачественной дисплазии тканей молочной железы. Его отличительными особенностями явились: расширение возрастного ценза (до 50 лет) для применения сонографии, обоснованная последовательность диагностических мероприятий, и усовершенствованная методика аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем, с применением крана-переходника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенные критерии позволяют использовать ультразвуковое исследование как метод ранней диагностики опухолевых новообразований молочной железы при наличии выраженной диффузной мастопатии. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики рака молочной железы, позволяющий сократить количество пробных секторальных резекций и определить адекватную тактику лечения.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практику работы ТНЦ НИИ онкологии и Сибирского маммологического центра. Получено удостоверение на рационализаторское предложение N 196 от 28.09.96г. «Способ аспирационной пункции кист молочной железы».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ультразвуковое исследование является высокочувствительным методом в диагностике узловых образований (фиброаденома, киста, рак) на фоне выраженных диффузных пролиферативных изменений.

2. Ультразвуковые критерии рака в кисте и фиброаденоме позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать опухолевый процесс на ранней стадии при наличии диффузных форм мастопатии.

3. Разработанный диагностический алгоритм способствует расширению возможностей в вьивлении ранних форм рака молочной железы при наличии узловых и диффузных пролиферативных изменений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на заседаниях областного научно-практического общества лучевых диагностов (Томск, 1996 г.), онкологов (Томск, 1997 г.), на научных конференциях «Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике» (Томск, 1998, 1999 г.г.), на конференции молодых ученых НИИ онкологии (Томск, 1999 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, которые отражают основные положения диссертации.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы включает 97 источников, в том числе 35 отечественных и 62 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 260 женщин с различными доброкачественными пролиферативными заболеваниями молочной железы, на фоне которых определялись кисты и фиброаденомы. Всем пациентам в плане комплексного обследования выполнялись клинический осмотр, маммография, сонография, а также морфологическое исследование. Среди этих пациенток у 125 были выявлены кисты и у 15 из них диагностирован рак молочной железы, развившейся в кисте. Фиброаденомы определялись у 135 пациентов, у 18 из них была верифицирована малигнизация доброкачественной опухоли. У женщин с фиброаденомами и злокачественными опухолями диагноз был верифицирован при гистологическом исследовании послеоперационного материала. При кистах в большинстве случаев проводилось цитологическое исследование аспирационного материала.

Были обследованы женщины в возрасте 30-62 года. Средний возраст составил 43 года.

Среди больных с диагностированным раком молочной железы преимущественно наблюдались женщины в возрасте до 50 лет (см. табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных раком молочной железы в зависимости от возраста

Возраст Рак в кисте Малигнизированная фиброаденома

абс. ч % абс. ч. %

30-40 1 7 12 67

41-50 8 53 6 33

51 и> 6 40 0 0

Всего 15 100 18 100

Таким образом, 60 % женщин с выявленным раком в кисте были моложе 50 лет и 100 % - с малигнизированной фиброаденомой. Средний возраст больных в этих группах составил 45 и 40 лет соответственно.

Все выявленные фиброаденомы не превышали 20 мм в диаметре. Кисты имели размеры от 10 до 35 мм, и только в одном наблюдении киста достигала 120 мм.

Ультразвукозое исследование проводили в реальном масштабе времени линейным датчиком с частотой 7,5 MHz. При проведении исследования оценивались кожа, подкожная клетчатка, тело железы, мышцы.

Для оценки объёмных образований выявленных при ультразвуковом исследовании принимались во внимание визуальные критерии, формирующиеся из феноменов производимых различными тканями. Данные критерии мы делили на первичные, вторичные и третичные.

К первичным относили внутреннюю структуру образования (упорядоченная / неупорядоченная, однородная / неоднородная с наличием гипер-, или гипоэхогенных зон), контуры (ровные / неровные, чёткие / частично чёткие / плохо определяемые), форму (округлая, овальная, неправильная).

Вторичными критериями являлись акустическое усиление (за целым образованием / за его частью), латеральные тени, центральное затемнение (позади целого образования / позади части образования).

За третичные критерии мы принимали изменения кожи (втяжение/ выбухание), состояние грудной фасции, регионарные лимфатические узлы.

Все образования пунктировались под ультразвуковым контролем. В случаях визуализации эхографических признаков, характерных для кисты, размеры которой превышали 10 мм в диаметре, выполнялась аспирация содержимого с последующим введением в полость воздуха в объёме равном количеству удалённой жидкости. Под контролем ультразвукового монитора производим пункцию образования иглой,

(конструкция которой предложена нами, и описана в заявке на изобретение), состоящей из трубки, мандрена и устройства перекрывающего просвет трубки (кран). Местоположение иглы определяется по наличию яркого эхо в глубине образования. Данное положение фиксируется на термобумаге. Подсоединяется шприц и аспирируется содержимое. В случае если заканчивается свободный ход поршня, а это случается при кистах более 3 см в диаметре и многокамерных образованиях, закрывается просвет иглы с помощью крана и производится смена шприца, после чего продолжается аспирация. Убедившись в полноценной эвакуации жидкости (полное исчезновение образования на ультразвуковом мониторе), набирается в чистый шприц воздух по объёму равный удалённой жидкости и вводится в киспу через иглу. Место прокола обрабатываем йодом.

Далее осуществлялась пневмоки сто графил в двух проекциях. Всем пациенткам обязательно выполнялось цитологическое исследование аспи-рационного материала, выполнялся контрольный осмотр. При верификации рака молочной железы больные направлялись на специализированное лечение.

Первичное обследование женщин проводилось при наличии сохранённой менструальной функции на 5-8 дни от начала цикла.

Оценивались чувствительность и специфичность лучевых методов диагностики, проводился их сравнительный анализ. Достоверность различий частоты встречаемости отдельных ультразвуковых симптомов определялась по методу Х2. Различия считались достоверными при уровне значимости не более 5 % (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для уточнения особенностей ультразвуковой картины рака молочной железы, развившегося на фоне фиброаденомы, ретроспективно были изучены результаты обследования 135 женщин У 18 из 135 больных был диагностирован рак молочной железы, выявленный на фоне фиброаденомы. 15 пациенток имели 1А стадию заболевания (ТШ0М0), 2 -ПА стадию (Т2Ы0М0) и в одном наблюдении был установлен - рак га Бки.

В сравнительном аспекте нами изучена чувствительность маммографии и сонографии в выявлении фиброаденом (см. табл. 2).

Таким образом, из 135 женщин, при выполнении маммографии фиброаденомы были диагностированы у 98, что составило 73 ± 3,8 %, а при выполнении ультразвукового исследования доброкачественные опухоли были обнаружены у 121 женщины (90+2,6%), т.е., чувствительность сонографии была выше на 17%.

Данная ситуация объясняется следующими особенностями самих диагностических методик. При выполнении маммографии производится

компрессия молочной железы в горизонтальной плоскости и выполняется рентгенограмма, затем данная процедура повторяется, но только с компрессией в вертикальной плоскости. В результате на маммограмме отображаются ткани молочных железы все сразу, как результат проекционного наслоения друг на друга, т. е. в статическом режиме.

Таблица 2

Чувствительность диагностики фиброаденом различными методами исследования

Методы Чувствительность, (п = 135)

абс. ч. %

Маммография 98 73 ±3,8

УЗИ 121 90 ±2,6

Ультразвуковое исследование позволяет выполнять послойную визуализацию тканей (томографию) в реальном масштабе времени при полипозиционном исследовании. Таким образом, мы можем в ходе исследования корректировать плоскость среза соответственно нашему интересу. Данное преимущество позволяет провести оценку всех контуров образования и его внутреннюю структуру.

Благодаря вышеперечисленным возможностям, мы в большем проценте наблюдений (90 ± 2,6 %) смогли, сквозь завесу диффузной патологии, визуализировать фиброаденомы, а в дальнейшем определить критерии и выявить особенности их визуализации на фоне мастопатии.

Характер и частоту отдельных ультразвуковых симптомов отражает таблица 3.

Анализ таблицы свидетельствует о том, что при ультразвуковом исследовании фиброаденомы представляли собой хорошо очерченные образования с ровными (91 ±2,6%), чёткими (80 ±3,7 %) контурами и гипоэхогенной, однородной (76 ± 3,9 %) внутренней структурой.

Отличительной особенностью фиброаденом являлось наличие четкой капсулы, отдавливающей окружающие ткани. Капсула в подавляющем большинстве случаев производила латеральное затемнение (43 ± 4,6 %), а от внутренней структуры исходило акустическое усиление (75 %).

Необходимо отметить, что помимо типичных признаков в 19 % наблюдений фиброаденомы имели нечёткость контуров, в 9 ± 2,6 % контур образования был неровный. За счет анэхогенных зон наблюдалась неоднородность внутренней структуры в 4 ±1,8% случаев, ослабление акустического сигнала позади образования в 1,7 ±1,1%. Подобное разнообразие ультразвуковой картины фиброаденом было обусловлено не малигнизацией процесса, а особенностями акустических свойств окружающих тканей.

Таблица 3

Частота встречаемости основных ультразвуковых критериев при фиброаденомах

Ультразвуковые критерии Частота встречаемости, (п = 117)

абс.ч. %

I. Первичные

1. Контуры

• Чёткие 94 80 ±3,7

• Плохо определяются 11 9 ±2,6

• Частично чёткие 12 10 ±2,8

• Ровные 106 91 ±2,6

• Неровные 11 9 ±2,6

2. Внутренняя структура

• Однородная 89 76 ± 3,9

• Неоднородная 28 24 ±3,9

• Анэхогенные зоны 5 4 ±1,8

• Гиперэхогешше зоны 35 30 ±4,3

II. Вторичные

1. Акустическое усиление

• Позади части образования 28 24 ±3,9

• Позади целого образования 60 51 ±4,6

2. Акустическое ослабление

• Центральное 2 1,7 ±1.1

• Латеральное 50 43 ±4,6

Отсутствие вторичных феноменов 27 23 ± 3,8

Анализ приведённых результатов показал, что ультразвуковое исследование имеет большие преимущества при диагностике фиброаденом на фоне мастопатии по сравнению с обычной рентгеновской маммографией. Данное преимущество обусловлено техническими возможностями метода, позволяющими осуществлять послойную визуализацию тканей молочной железы.

В заключение хотелось бы отметить, что фиброаденомы имеют преимущественно ровные, чёткие контуры с упорядоченной, однородной внутренней эхоструктурой, из вторичных феноменов — это усиление сигнала позади образования и латеральные тени. Такие признаки, как нечёткость контуров, наличие анэхогенных зон во внутренней структуре образования и ослабление акустического сигнала позади фиброаденомы могут встречаться и при диагностике фиброаденом на фоне выраженной мастопатии.

Традиционно считается, что ультразвуковое исследование информативно только у женщин до 35 лет (Frankel S. D., 1995), а в более старшем

возрасте обычно рекомендуется проведение рентгеновской маммографии. Анализ чувствительности перечисленных выше методов в выявлении доброкачественных опухолей в различных возрастных группах представлен в таблице 4.

Таблица 4

Чувствительность диагностики фиброаденом различными методами в зависимости от возраста пациентов

Методы исследования Чувствительность

30-40лет, (п = 101) 40-50 лет, (п = 34)

абс.ч. % абс.ч. %

Маммография 70 69 + 4,6 28 82 + 6,7

УЗИ 92 91+2,8 29 84 + 6,4

Анализируя данную таблицу, очевидно, что у женщин в возрастной группе 30-40 лет, чувствительности ультразвукового метода и маммография достоверно отлипаЮгся друг от друга л составляю! соответственно 91 ±2,8 и 69 + 4,6 %%. В группе пациенток в возрасте 40-50 лет данный показатель существенно не различается. В связи с этим в данной группе пациенток в одинаковой мере доя диагностики патологических изменений в тканях молочной железы оправдано применение как маммографии, так и ультразвукового исследования.

Как нами уже отмечалось выше, у 18 из 135 больных после проведения морфологического исследования послеоперационного материала были выявлены фиброаденомы с малигнизацией.

При ультразвуковом исследовании в 20 наблюденилх имелись признаки характерные для злокачественного процесса, а именно: неровные контуры образований, неоднородная внутренняя структура с наличием анэхогенных зон, ослабление акустического сигнала позади опухоли (Gordon Р. В., 1995).

Совпадение ультразвукового заключения о наличии злокачественного процесса с данными гистологии было отмечено в 11 наблюдениях. В 5 случаях, при диагностике фиброаденом нами не были отмечены признаки характерные для малигнизации, а две опухоли при топографии не визуализировались вовсе.

Мы провели ретроспективную оценку ультразвуковых признаков, указывающих на злокачественный рост опухоли в группе женщин с ма-лигнизированными фиброаденомами, которые представлены з таблице 5.

Таблица 5

Частота встречаемости основных ультразвуковых критериев при малигнизированных фиброаденомах

Ультразвуковые критерии Частота, (п= 18)

Абс.ч. %

I. Первичные

1. Края

• Чёткие 5 28 ±11

• Плохо определяются 5 28+11

• Частично чёткие 6 33 ±11,4

• Ровные 3 17 ±9,1

• не ровные 13 72+11

2. Внутренняя структура

• однородная 0 0

• неоднородная 16 89 ±7,6

• ан-, гипоэхогенные зоны 10 56 + 12

• гиперэхогенные зоны 6 33 ±11,4

И. Вторичные

1. Акустическое усиление

• позади части образования 3 17 ±9,1

• позади целого образования 5 28 ±11

2. Акустическое ослабление

• центральное 3 17 ±9,1

• латеральное 11 61 ±11,8

Отсутствие вторичных феноменов 5 28 ±11

Отсутствие визуализации 2 11+7,6

Из таблицы следует, что к критериям, характеризующим малигнизи-рованные фиброаденомы относятся такие, как: неровные (72 ±11 %), плохо определяемые (28 ± 11 %) контуры (края) образования, неоднородная внутренняя структура (89 + 7,6 %), которая была обусловлена гипоэхо-генными участками (56 ± 12 %). Из вторичных феноменов наиболее характерным было центральное акустическое ослабление сигнала позади образования, которое встретилось нам в 17+9,1 % наблюдений.

Мы провели сравнительный анализ критериев, которые наблюдались при доброкачественных опухолях и фиброаденомах с признаками малигнизации (см. табл. 6).

При анализе таблицы становится очевидным, что наибольшие различия определялись при характеристике контуров образования. В 28 + 11 % наблюдений с малигнизированной фиброаденомой мы встретили плохо определяемый контур образований, в то время, как в

группе с доброкачественными признаками, данный признак встретился нам в 9 ± 2,6 %. Другим характерным признаком была неоднородная внутренняя структура опухоли. Этот симптом был отмечен в 89 ± 7,6 % при установленном диагнозе рака молочной железы. По всей видимости этот факт был обусловлен наличием гипоэхогенных участков в опухолевом узле, которые наблюдались более чем у половины (56 ±12%) пациентов. При фиброаденомах такие проявления ультразвуковой картины встречались значительно реже. Так, в 4 + 1,8% наблюдались гипоэхо-генные участки в узле, а неоднородная внутренняя структура была отмечена в 24 ± 3,9 %.

Таблица 6

Ультразвуковые критерии, характерные для малигнизированных фиброаденом

Ультразвуковые критерии МФА, (п = 18) ФА, (п= 117)

абс. ч. (%) абс. ч. (%)

I. Первичные

1. Края

• Плохо определяются 5(28 ± И) 11 (9 ±2,6)

• Неровные 13 (72 ±11) 11 (9 ±2,6)

2. Внутренняя структура

• неоднородная 16(89 + 7,6) 28 (24 ±3,9)

• ан-, шпоэхогенные зоны 10 (56 ± 12) 5 (4 ±1,8)

П. Вторичные феномены

1. Акустическое ослабление

• Центральное 3 (17 ±9,1) 2(1,7± 1,1)

Из вторичных феноменов при малигнизированных фиброаденомах наиболее часто встречалось центральное акустическое ослабление (17 ±9,1 %). Уровень этих значений оказался на порядок выше, чем при доброкачественной патологии - 1,7 ± 1,1 %.

По остальным ультразвуковым критериям, таким как акустическое усиление сигнала и отсутствие вторичных феноменов мы не получили достоверных отличий по частоте встречаемости в изучаемых группах больных.

Таким образом, наиболее специфичными ультразвуковыми критериями для малигнизирозанной фиброаденомы являются: неправильная форма образования, его неровный контур, неоднородная внутренняя структура с наличием гипоэхогенных участков и ослабление эхосигнала за всей фиброаденомой, либо за её частью.

Следует особо отметить, что 2 женщины (11 ± 7,5 %) с установленным гистологическим диагнозом мапигнизироваяной фиброаденомы не получили ни рентгенологическою, ни ультразвукового

отображения имеющихся патологических образований. Проведя анализ этих двух наблюдений, мы отметили, что опухолевые узлы располагались ретроареолярно, размер их не превышал 5 мм, но имелась инфильтрация окружающих тканей, благодаря которой узлы пальпировались и определялся положительный симптом «площадки». Эти области характеризовались наличием рентгеноплотных и гипоэхогенных структурами, что возможно и явилось причиной отсутствия их диагностических проявлений.

На основе полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей маммографии и ультразвукового исследования при выявлении злокачественных фиброаденом (см. табл. 7).

Таблица 7

Диагностические возможности ультразвукового и рентгеновского методов исследования для малигнизированных фиброаденом

Маммография Чувствительность, % Специфичность, %

ГТ Т «3 г» г* •* ГТ*/\ П л «Т

Рентгеновская 61 ± 11,8 84,6 + 3,1

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что при равной чувствительности маммографии и ультразвукового исследования имеются различные показатели специфичности. Диагностическая специфичность для ультразвукового метода составила 92,3 ± 2,3 %, для маммографии 84,6 ±3,1 %.

Принимая во внимание все полученные данные, мы можем отметить, что чувствительность ультразвукового метода в диагностике фиброаденом достоверно выше чем у маммографии, особенно в возрастной группе 30-40 лет. А поскольку у женщин 40-50 лет диагностические возможности методов равны, то принимая во внимание экономическую ситуацию, а также лучевую нагрузку при выполнении маммографии, по нашему мнению следует считать целесообразным применение ультразвукового исследования на первичных этапах диагностики у женщин до 50 лет.

При диагностике малигнизированных фиброаденом сонография по сравнению с маммографией обладает большей специфичностью при равной чувствительности методов.

Для выявления ультразвуковых критериев рака в кисте нами были ретроспективно изучены результаты обследования 125 женщин с различными типами кист молочной железы.

У 15 из 125 женщин с кистами был диагностирован рак молочной железы: у 13 больных в стадии Т1-2 N0-1 МО, у 1 в стадии -T4N2M0 и у 1 -рак in situ.

При выполнении маммографии кисты были выявлены у 102 из 125 пациентов, что составило 81,6 ± 3,5 %, а при выполнении ультразвукового исследования - у всех имелась визуализация кистозных образований (см. табл. 8).

Таблица 8

Чувствительность диагностики кист различными методами исследования

Методы Чувствительность, (п = 125)

абс. ч. %

Маммография 98 81,6 ±3,5

УЗИ 125 100

Низкая чувствительность маммографии по нашему мнению была обусловлена рентгеноплотным фоном, ещё более выраженным, чем при фиброаденомах за счёт множественного процесса.

Были определены ультразвуковые критерии характерные для доброкачественных кист при сопутствующей мастопатии и определены особенности сонографической картины (см. табл. 9).

Таблица 9

Частота встречаемости отдельных ультразвуковых критериев при кистах

Ультразвуковые критерии Частота, (п = 110)

абс.ч. %

1. Первичные

1.Края

• Чёткие 101 91,8 + 2,6

• Частично чёткие 9 8,2 + 2,6

• Ровные 83 75,5 ±4,1

• не ровные 27 24,5 ±4,1

2. Внутренняя структура

• однородная 81 73,6 ± 4,2

• неоднородная 29 26,4 ±4,2

• солидный компонент 18 16,3 + 3,5

II. Вторичные

1. Акустическое усиление

• позади целого образования 87 79 ± 3,9

2. Акустическое ослабление

• центральное 14 13 + 3,2

• латеральное 87 79 ± 3,9

Отсутствие вторичных феноменов 9 8,2 + 2,6

Из таблицы следует, что наиболее характерными признаками кист являются аи- или гипоэхогенное содержимое, как правило, четкие контуры (91,8 ±2,6%). Внутренняя структура в 73,6 + 4,2% была однородной. Неоднородность внутренней структуры встретилась нами в 26,4 ±4,2% наблюдений и была обусловлена различными причинами (наслоение окружающих тканей на просвет кисты, специфическое содержимое, такое как гной, молозиво). Из вторичных феноменов для кист были характерны усиление ультразвукового сигнала позади образования, которое наблюдалось в 79 + 3,9% случаев и латеральные тени. Степень выраженности этих эффектов была различной и зависела не только от свойств кисты (размер, содержимое), но и от окружающих её тканей.

Встретившиеся нам кисты имели округлую, овальную или неправильную форму, множественное и солитарное строение. У 95 (76 %) пациенток кисты были множественными, а у 30 женщин определялись солитарные кисты. В ряде случаев мы наблюдали дольчатые образования с наличием перегородок, которые были расценены нами как многокамерные и встретились они в 28 наблюдениях (22,4 %).

Все кисты подвергались аспирационной биопсии. Необходимо отметить, что пункция кисты и забор жидкости выполнялись под ультразвуковым контролем с последующим заполнением кисты воздухом. Затем проводилась пневмокистография и цитологическое исследование материала.

У 18 больных при ультразвуковом исследовании на основании наличия, так называемого, синдрома внутреннего эхо (Наске1оег В.-1., 1989), был установлен рак молочной железы. В дальнейшем, только двум пациенткам под контролем ультразвукового исследования была проведена полноценная аспирация содержимого кист с последующем введением в просвет кисты воздуха равного объёму удалённой жидкости. Затем им была проведена пневмокистография в двух проекциях для оценки состояния стенок кисты. Кисты имели ровные без утолщений и внутренних разрастаний стенки. По данным цитологического исследования аспирационного материала получены результаты свидетельствующие о наличии простых кист.

У 16 из них нам не удалось провести полноценную аспирацию и пневмокистографию. Это было обусловлено преждевременной, неполноценной аспирацией кисты без визуального контроля, что приводило к потери кистой свойства напряжённости стенок, вследствии чего повторная пункция образования под контролем сонографии была не выполнима. Другими причинами, явились наличие множества мелких кист, окружающих интересующее нас образование, с выраженным фиброзом вокруг и глубокое расположение опухоли.

В одном наблюдении, несмотря на гигантские размеры кисты и стадию заболевания Т4№М0, морфологическую верификацию диагноза на этапе дооперационной диагностики получить не удалось, что было обусловлено наличием множественных участков распада и геморрагии в солидном компоненте опухоли.

Таким образом, у 16 женщин, которым не удалось исключить рак молочной железы, по результатам сонографии имелись данные, свидетельствующие о злокачественном процессе. Однако совпадение ультразвукового и гистологического исследований подтвердилось в 14 наблюдениях.

Для того, чтобы сформулировать диагностические критерии, характеризующие развитие рака в кисте, мы провели сравнительный анализ симптомов, которые наблюдались при обычных, не осложнённых кистах, и при злокачественных новообразованиях (см. табл. 10).

Таблица 10

Характер и частота ультразвуковых критериев кист и рака в кисте

Ультразвуковые критерии Рак, (п = 15) Киста, (п= 110)

абс.ч. (%) абс. ч. (%)

Внутренняя структура

• неоднородная 13(87 ±8,9) 29(26,4 ±4,2)

• солидный компонент 13(87 ±8,9) 4(3,6 ±1,8)

Вторичные феномены

1. Акустическое ослабление

• центральное 10(66,7 ± 12,6) 14(13 ±3,2)

Как видно из представленной таблицы, достоверные отличия в частоте встречаемости ультразвуковых признаков в первую очередь были получены при характеристике внутренней структуры образования. Так, её неоднородность имела место в 87 ± 8,9 % наблюдений при раке в кисте, в то время как в группе обычных кист этот признак встретился в 26,4 ± 4,2 %, т. е., в 3 раза реже.

Другим хараетерным признаком рака в кисте явилось центральное акустическое ослабление сигнала позади образования. Этот симптом был выявлен в 66,7 ± 12,6 % случаев при раке молочной железы. В группе женщин, у которых имелся рак в кисте, нами было выявлено наличие солидного компонента в 87 ±8,9% наблюдений, в сравниваемой группе данный признак встретился в 5 раз реже (в 16,3 ± 3,5 % случаев).

Остальные ультразвуковые симптомы по частоте встречаемости были примерно одинаковы в изучаемых группах больных.

Проведя анатиз всех случаев визуализации синдрома внутреннего эхо, стало возможным высказаться о предполагаемых причинах, которые его обуславливали. Мы по примеру В.-1. Наске1оег, с соавторами (1989), подразделили внутреннее эхо на искусственное, т. е., те наблюдения, когда его визуализация была обусловлена особенностями строения кисты и окружающих тканей (наслоение окружающих тканей на просвет кисты, срез через деформированную стенку кисты). За истинное внутреннее эхо принимались случаи когда действительно имелся солидный субстрат (не полностью эвакуированная киста, внутрикистозная папиллома, карцинома). Третью группу составили другие причины способные вызвать синдром внутреннего эхо (гематома, абсцесс, некроз в опухоли).

Следовательно, прнчин вызывающих синдром внутреннего эхо много, в том числе и карцинома. Дня того чтобы исключить рак молочной железы, обязательным является проведение аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем с последующей пневмокистографией, что позволяет в большинстве случаев исключить опухолевый процесс (цитологическое заключение аспирационного материала, оценка внутреннего контура стенки кисты на пневмокистограмме). Таким образом, по результатам вышеизложенных диагностических методик мы можем утверждать, что синдром внутреннего эхо, который мы визуализировали при сонографии, был обусловлен деформированной стенкой кисты или наслоением изменённых окружающих тканей на просвет кисты, т. е. являлся искусственным. Маскировать злокачественный процесс может мастит с формированием нагноившейся кисты. При осмотре таких больных отмечается покраснение кожи с развитием отёка. При ультразвуковом исследовании ойределяется киста с неоднородным содержимым и возможно с ослаблением акустического сигнала позади образования, отёк окружающих тканей, утолщение кожи. Немаловажное значение в постановке правильного диагноза нагноившейся кисты с острым воспалительным процессом играет анамнез заболевания, а также эффект на консервативную противовоспалительную терапию. В случае неполной эвакуации содержимого кисты, когда в просвете остаётся некоторое количество содержимого и кроме того в полость попадают пузырьки воздуха, которые при ультразвуковом исследовании создают вторичное акустическое затемнение, контур кисты деформируется, внутренняя структура выглядит неоднородной и данное образование может быть ошибочно принято за злокачественное.

Суммируя все сложности, которые мы наблюдали при новообразованиях в кисте, мы считаем целесообразным выполнять пункцию под контролем ультразвукового исследования для получения наибольшей информации и эффекта от проводимых диагностических мероприятий.

Большие трудности возникали в дифференциальной диагностике рака и абсцесса или гематомы. При постановке диагноза нами учитывался анамнез заболевания. В пользу гематомы могут свидетельствовать предшествующие травмы, а также пункционные мероприятия, проводимые перед сонографией. При воспалительном процессе в молочной железе отмечается положительная реакция на противовоспалительную терапию. Необходимо учитывать результаты морфологического заключения, однако не всегда удается их однозначно и правильно интерпретировать.

По данным литературы известно, что при ультразвуковом исследовании распад опухолевого узла может выглядеть в виде анэхогенного участка неправильной формы. Имеются отдельные сообщения, когда такая ультразвуковая картина ошибочно принималась за кисту (Бгатаппо ёе! МаШез1а М.Ь., 1992). Однако в нашем исследовании не встретилось подобных наблюдений. Мы считаем, что наличие распада в опухолевом узле заставляет в первую очередь думать о раке молочной железы.

На основании полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели характеризующие уровень возможностей маммографии и ультразвукового исследования при диагностике рака молочной железы, развившегося из эпителия выстилки кисты.

В наблюдениях с внутрикистозными карциномами ультразвуковое исследование продемонстрировало большие диагностические возможности, чем при малигнизированных фиброаденомах (см. табл. 11).

Таблица 11

Диагностические возможности ультразвукового и рентгеновского методов исследования при раке в кисте

Методы исследования Чувствительность,% Специфичность^

УЗИ 93,3 ± 6,7 98 ± 1,3

Маммография 40 ± 13 92,7 ±2,3

Из таблицы следует, что при схожей специфичности маммографии и сонографии, ультразвуковой метод имеет более высокую чувствительность при диагностике рака молочной железы, развившегося в кисте, которая состав!иа 93,3 ± 6,7 %, в то время, как при маммографии — только 40 ± 13 %, что было обусловлено отсутствием визуализации опухолевого компонента на фоне выраженного железистого треугольника.

Принимая во внимание все полученные данные, мы можем отметить, что ультразвуковой метод исследования молочной железы является высокоэффективным в диагностике рака, развившегося из эпителия выстилки кисты, и обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Ультразвуковыми признаками, характеризующими развитие злокачественного процесса на фоне кисты явились неоднородная внутренняя структура, обусловленная наличием солидного компонента, а также акустическое ослабление сигнала позади кисты.

По нашему мнению во всех случаях, когда первичным методом диагностики проводится маммография, при которой отмечается тотальное или неоднородное затемнение молочной железы, а также в случаях теневого отображения объёмных образовании на снимке, вторым этапом рекомендуется проводить ультразвуковое исследование. Целью данного исследования будет служить более подробная визуализация фоновой патологии, за счёт способности метода проводить послойное сканирование тканей, проведение дифференциального диагноза кисгозного и солидного образований, а также визуализация синдрома внутреннего эхо, и наконец проведение полноценной аспирации содержимого кисты, с последующим проведением пневмокистографин и цитологического исследования. В случаях, когда не удаётся провести аспирацию содержимого кисты под ультразвуковым контролем (толстые, ригидные стенки кисты, конгломерат кист), соответственно не удаётся получить морфологическое заключение, по нашему мнению целесообразно проведение операционной биопсии со срочным цитологическим исследованием.

В связи с недостаточно высокой чувствительностью лучевых методов диагностики малигнизированных фиброаденом, мы рекомендуем все фиброаденомы подвергать операционной биопсии.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики кист и фиброаденом на фоне выраженной диффузной патологии молочных желёз, чувствительность которого составляет 100 и 90 ± 2,6 %% соответственно.

2. Установлены специфичные ультразвуковые критерии для малигнизированной фиброаденомы, которыми являются: неправильная форма образования, его неровный контур (72 ± 11 %), неоднородная внутренняя структура с наличием гипоэхогенных участков (89 ± 7,6 %) и ослабление эхосигнала за фиброаденомой (17 ± 9,1 %).

3.Дпя рака в кисте характерными ультразвуковыми признаками являются неоднородность внутренней структуры образования, обусловленная наличием синдрома внутреннего эхо (87 ± 8,9 %) и центральное акустическое затемнение позади кисты (66,7 ± 12,6 %).

4. Аспирационную биопсию кист в ткани молочной железы целесообразно проводить под контролем ультразвукового исследования с применением специальной иглы оснащенной краном-переходником, что позволяет получить информативный клеточный материал для

морфологического исследования и в последующем выполнить пневмо-кистографию.

5. Обоснована целесообразность расширения возрастного ценза для применения сонографии как первичного метода обследования женщин при диагностике заболеваний молочной железы, а именно до 50 лет.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Случаи не нашедшие отображения при маммографии, диагностированные при УЗИ. // Актуальные вопросы медицинской радиологии: тез. докл. - Челябинск, 1997. - С. 235-236. (соавт. Величко С. А.).

2. Ультразвуковая диагностика локо-регионарных рецидивов после комплексного лечения рака молочной железы. //Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции. Материалы юбилейной конференции - г. Томск, 1997. - С. 151-152.

3. Диагностическая тактика при кистах молочной железы. //Актуальные вопросы медицинской радиологии. Материалы научной конференции - г. С.-Петербург, 1998. - С. 186. (соавт. Величко С.А.).

4. Диагностика и лечение кист молочной железы ультразвуковым методом. // Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике. Тез. докл., - г. Томск, 1998. - С. 62;

5. Ультразвуковая диагностика рака молочной железы на фоне ФКМ. //Актуальные вопросы медицинской радиологии. Материалы научной конференции - г. С.-Петербург, 1998. - С. 187. (соавт. Окунев В. В., Шерстобитов С. В., Величко С. А.).

6. Ultrasonic diagnosis of locally-regional recurrences after the complex treatment of breast cancer, (et Okunev V. V., Kolesnicov S. V., Slonimskaya E. M., Velichko S. A.). /Nuclear breast imaging. -1998. - Sept. 5-6. - P. 26.

7. Ultrasonic diagnostics of breast cancer against a background of fibrocystic mastopathy, (et Slonimskaya E. M., Garbukov E. Yu., Sherstobi-tov S. V., Velichko S. A.). /Nuclear breast imaging. -1998. - Sept.5-6. - P. 25.

8. Маммасцинтиграфия с 99тТс-технетрилом: техника выполнения и первый опыт клинического применения при раке молочной железы. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1998. - Т. 43. - № 5. - С. 18-26 (соавт. Ряннель 10. Э., Слонимская Е. М., Барта И., Багамери И., Величко С. А., Усов В. Ю.).

9. Возможности диагностики рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной мастопатии. // Маммология. 1998. - № 4. - С. 40-43. (соавт. Слонимская Е. М., Окунев В. В., Шерстобитов С. В., Колесников С. В., Гарбуков Е. Ю., Величко С. А.).

10. Эффективность применения интенсивного режима химиотерапии с использованием высоких доз 5-фторурацила в комплексном лечении больных отечно-инфильтративными формами рака молочной железы.

//Маммология. 1998. - №4. - С. 53-58. (соавт. Слонимская Е.М., Колесников С. В., Карасёва В. В., Ялова М. Ф., Гарбуков Е. Ю., Ли А. А.).

11. Эффективность применения интенсивного режима химиотерапии с использованием высоких доз 5-фторурацила в комплексном лечении больных узловыми формами рака молочной железы. // Российский онкологический журнал. 1999. - № 1. - С. 17-20. (соавт. Слонимская Е. М., Колесников С. В., Карасёва В. В., Ялова М. Ф., Гарбуков Е. Ю.).

12. Диагностика внутрикистозных карцином молочной железы с использованием ультразвукового метода. // Сибирский медицинский журнал. 1998. - №3-4. - С. 51-55. (соавт. Слонимская Е.М., Гарбуков Е. Ю., Окунев В.В., Шерстобитов С. В., Величко С. А.).