Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная характеристика различных методов немедикоментозного лечения лиц с пограничной артериальной гипертензией

министерство здравоохранения российской федерации тверской ордена дружбы народов государственный медишшскии институт

на правах рукописи

дворцов Сергея Аркадьевич

УДК: 615. lñ-008, 331. 1-ОВ5/:б15. 8£5, 3. 4. 7 + 515. 051. 111+615. 874. 2

сравнительная характеристика различных нет0д0в немедикаментозного лечения лиц с пограничнои артериальной гипертензиеи

14. оо. Об - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинский наук

Тверь - 1992

работа выполнена в Тверском государственной медицинском институте -

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор*в. с. Волков научный консультант доктор медицинских наук, профессор в. п. Зайцев

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор л. В. Шпак доктор медицинских наук т, А. Айвазян

ведушая организация - московский медицинский стоматологический

Зашита диссертации состоится " 15 " сентября 1992 года в 11 часов на заседании специализированного совета к-ов4 3801 тверского медицинского института (170000. Тверь, ул. советская. 4)

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке тверского медицинского института (170642, г.Тверь, ул.Советская.4)

институт ни. Н, А. Семашко

Автореферат разослан

года.

ученый секретарь специализированного совета доиент г, В. старенкова

- 3 -

" - обшая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ИОСЛЕОЖАНИЯ пограничная артериальная гипертензия (ПАТ) широко распространена среди работоспособного населения и встречается, по данным различных авторов (А. е. Цикулин, 1963; Е.Ф.Левицкий и соавт.. 1988; р. и. микунис и соавт., 1968), в среднем в 16-18* случаев. пр1. этом известно, что приблизительно у 25'/. пациентов с ПАГ с течением времени развивается гипертоническая болезнь (ГБ). кроме того у пациентов с артериальным давлением (АД) в пограничной зоне вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта достоверно вше. чем у лиц с нормальными величинами кровяного давления (Kannei.1983; stamier. 19вп. методом выбора.в лечении этих пациентов считается немедикаментозная терапия (Б. Е. волос и соавт.. 1988; И.П.замотаев и соавт.. 1986; FatzschKe.1s85). последнее обусловлено высокой вероятность» побочных эффектов длительной Фармакотерапии (Curb et ai..19s5; Horan. 1986), а также большой частотой отказа этих пациентов от приема лекарств (Giaseov et al..19вз), считается, что польза, получаемая от снижения АД у лиц с ПАГ при применении медикаментов, не превышает риска возникновения возможных неблагоприятных последствий их использования, . "

Однако, несмотря на ведущее значение немедикаментозных He's

тодов лечения пациентов с паг, большинство аспектов такой терапии остается малоизученным. Особенно это касается вопросов эффективности различных методов и показаний к выбору определенного вида немедикаментозной терапии в зависимости от клшшко-Функциональных у психологических особенностей пациентов. Нет данных о возможностях прогнозирования гипотензивного эффекта неФармакологического лечения. Практически не исследовано отношение лиц с паг к Факторам риска (ФР) и готовность этих пациентов участво-

вать в программах по их немедикаментозной коррекции. Не изучены причины неучастия данного контингента в различных видах нелекарственного вмешательства. Указанные «акты предопределяют относительно невысокую эффективность немедикаментозной терапии у пациентов с паг и затрудняют решение вопросов первичной профилактики ГБ.

НЕЛЬ ЮС/ЕОСШШ

Провести сравнительное изучение эффективности Физических тренировок, диетических мероприятий и аутогенной тренировки, как методов немедикаментозного лечения лиц с паг.

ЗАДАЧИ РАКЛИ

1. изучить клинико-функдиональные и психологические особености лиц с паг. а также распространенность среди ник основных Факторов риска сердечно-сосудистых заболевания. г, сравнить эффективность воздействия Физических тренировок, аутотренинга и диетических мероприятий (снижение массы тела и ограничение потребления поваренной соли) на клинико-функицональное и психологическое состояние лиц с паг.

»,3. выявить предикторы эффективности примененных методов лечения и уточнить показания к использованию каждого вида немедикаменто-• зной терапии.

4. Исследовать готовность лиц с паг к выполнению предписанных рекомендация, а также клинические и психологические особености пациентов с различным комплаинсом и причины невыполнения ими предложенных мероприятии.

НЭШЗНА ИОСЛЕДСШНИЯ Впервые дана подробная клинико-функдиональная и психологи-

ческая характеристика лиц с ПАГ, выявленных в ходе популяционно-го исследования, установлено, что особености субъективных проявлений и центральной гемодинамики при ПАГ в значительной мере определяются состоянием вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, показано, что Физические тренировки являются более эффективным методом немедикаментозного лечения этих пациентов, чем диетические мероприятия и аутогенные тренировки. Роль предикторов эффективности нефармакологической терапии лиц с ПАГ в .определенной степени могут играть такие признаки как повышенное потребление поваренной соли, отягошенная наследственность по ГБ. сниженная толерантность к Физической нагрузке и психопатологические изменения у пациентов. Выявлено, что у "участников" лечебных немедикаментозных программ в анамнезе чаше выявляется отягошенная наследственность по инфаркту миокарда, тогда как среди "неучастников" - в психическом статусе нередко доминируют обессивно-Фобические. неврастенические, истерические и психоорганические растроиства. Впервые вскрыты конкретные причины отказа пациентов с ПАГ от немьдикаментоэной терапии. При Физических тренировках пациентам с ПАГ в основном трудно себя заставить начать и продолжить занятия; при диетических мероприятиях - проблема борьбы с чувством голода и вкусом несоленой пиши: при аутогенной тренировке - декларация нехватки свободного времени и нео

серьезное отношение к этому методу немедикаментозного лечения,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАВ01Ы Рекомендуется усилить санитарно-просветительную работу среди лиц с ПАГ с акцентом на таком Факторе риска как избыточное потребление поваренной соли, предлагается использовать у них в качестве критерия эффективности проводимой терапии показатель -среднединамического АД, который позволяет дать достаточно

точную оценку гипотензивного эффекта предпринятого лечения, такой показатель, как средний прирост систолического ад на ступень нагрузки при велоэргометрии может .быть использован для оценки реакции ад на Физическую нагрузку, выявленные предикторы эффективности Физических тренировок, а именно, уровень потребления поваренной соли, отягощенная наследственность по гб. толерантность к Физической нагрузке, некоторые показатели центральной гемодинамики и психологического статуса, позволяют более обоснованно рекомендовать лицам с паг этот Метод немедикаментозной терапии. выявление клшшко-психологических особеностей "неучастников" лечебнкх программ, а также причин их отказа от предлагаемого лечения позволяет более правильно подходить к его организации и выбору оптимального метода терапии.

нждрёние В ПРАКШ£У методы немедикаментозного лечения лиц с паг внедрены в научно-производственном объединении "Центрпрограммсистек", г.тверь. Полученные данные используются в преподавании внутренних болезней и лекционном курсе кафедры внутренних болезней (f 1 Тверского медицинского института. Результаты исследований были доложены на заседании Областного общества кардиологов и терапевтов (Тверь. 1991). Международной конференции "Physical Rehabilitation of cardiac patients'! (Tartu. 1991).'-

публикации

По материалам диссертации опубликованно ю работ, список которых приведен в конне автореферата.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

диссертация состоит из введения, обзора литературы, описа-

ния материала и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации и списка литературы, диссертация изложена на 174¡страницах машинописи, содержит 12 таблиц и 11 рисунков, список литературы состоит из 352 наименований, включая еоз работы отечественных и 149 зарубежных авторов.

материал и методы исследования для решения поставленных задач было проведено скринируюшее обследование 1256 работников крупного научно-производственного объединения г. Твери, при котором нсрмальное ад было зарегистри-рованно у 050 (67. б/.) человек, в пределах пограничных значений у г57 (20.5у.). ГБ и симптоматическая гипертензия была диагностиро-ванна соответственно в 130 (И-о/.) и li (O.'ez) случаях. V всех обследованных, наряду с обшин врачебный осмотрон. изучали распространенность основных Факторов риска гб. Непосредственное участие в дальнейшем исследовании приняло 206 пациентов с паг.

Обследование последних включало велоэргометрию со ступенчатой непрерывновозрастаюшей нагрузкой: начальная мощность нагрузки - зоо, прирост на каждой ступени - 150 кгм/Шф, длительность работы на одной ступени - з мин, учитывались пороговая мощность и АД lía высоте нагрузки, а также разработанный нами показатель -средний прирост лд на ступень велоэргометрическоя пробы, этот показатель представляет отношение прироста систолического или диастолического АД к количеству ступеней нагрузки, выполненных пациентом.

центральная гемодинамика изучалась' методой тетраполярной грудной реограФии, где наряду с показателями сердечного выброса определяли обшее периферическое сосудистое сопротивление (опо и отношение Фактического сосудистого периферического сопротивления

- е -

к должному (индекс усф/уср). состояние регуляции сердечного ритма исследовалось посредством математического анализа 100 интервалов 1?-1г ЭКГ, снятой в покое.

Психологический статус пациентов оценивался с помощью кли-ническои шкалы (КШ и сокращенного многоФакторного опросника для исследования личности (СШЛ), 'разработанных В. П. Зайцевым (1981). а также теста межличностных отношения (Е. А. джагинов.198Е1. отношение к основным Факторам риска сердечйо-сосудистых заболеваний и готовность к их устранений изучались при помоши самозаполняемых опросников,' Для выявления причин отказа от немедикаментозного лечения использовались разработанные нами опросники.

Методом случайного выбора все пациенты были разделены на 4 группы, в первой (72 пациента) назначались Физические тренировки в виде дозированного бега, ходьбы или же занятий в группе оздоровительной гимнастики, во второй (64) использовалась редуцированная диетотерапия, направленная на снижение массы тела и ограничение 'потребления поваренной соли, третья группа (44) занималась под руководством врача-психотерапевта аутогенной тренировкой. четвертая <£б пациентов) служила группой сравнения, где только мониторировалось АД.

Повторное обследование выполняли через 3-4 месяца. Установление Факта реального участия пациентов в лечении осуществлялось на основе детального клинико-инструментального обследования,

В группах вмешательства проводилась индивидуальная оценка эффективности немедикаментозного лечения, в качестве критерия эффективности использовали показатель «у. среднединамического ад, который представляет отношение изменения в процессе наблюдения среднединамического АД к исходному в процентах, при оценке результатов немедикаментозного вмешательства учитывались колебания этого показателя в группе сравнения, т. е. при естественном тече-

нии паг.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Данные обрабатывались на персональной эви при помощи стандартных программ статистической обработки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обследование показало, что среди пациентов с ПАГ по сравнению с лицами с нормальным АД достоверно чаше встречаются такие Факторы риска гб, как повышенное потребление поваренной соли, избыточная масса тела и отягощенная наследственность [соответственно в 117 (15, 9у) и 316 (36,5-/.): 56 (££,0у.) и ИВ (9, ох); 189 (50. 2*) и 262 (28, ох) случаях, все р < о,оп. кроме того установлено, что пациентов с ПАГ головные боли беспокоят приблизительно в 2.5 . а боли в области сердца в г раза чаше, чем лиц с нормальным АД.

при исследовании центральной гемодинамики установлено, что

у лиц с пограничными значениями ад по сравнении с контрольной

группой имеется достоверно большая частота сердечных сокращений

1ЧСО (75.5И.З и 70.1*1.2 уд/мин) ., сниженный ударный обьен

КРОВИ 1У0К] (60, 7 Л. 2 И 66,513, б МЛ) И Повышенные ОПС (2010145 и -с

10051110 дин'схсм ). и индекс УСФ/УСР (29, 711,3 и 8,511,ох; все Р < 0. 05). в

оказалось, что показатели центральной гемодинамики, велоэр-гометрии и регуляции сердечного ритма связаны с субъективными проявлениями паг. пациенты, у которых не было жалоб, по сравнению с представителями контрольной группы имели только более высокие значения индекса усф/уср ' (соответственно 30,9*1,3 и 8. 511.8./-. р < 0.001); в то же время лица с наличием "изолированных" головных болей по сраьнению с контролем имели более высокие значения минутного объема крови ШОК] (5.0Ю, 18 и 4.но.22

- ю -

л/мин), более выраженную реакцию систолического АД на физическую нагрузку (10.710,5 и в.зю, 5 мм рт. ст.). а также изменения показателей кардиоритмографии. указывающие на преобладание у ник тонуса симпатической нервной системы и напряженность регулятор-ных систем на подкорковом уровне (все р < о.05),

наоборот, пациенты с "изолированными" кардиалгиями по сравнению с контрольной группой отличались более низкими показателями сердечного выброса (VGK составил соответственно 56, он, 9 и 65.512.9 мл), и реактивности систолического ад при Физической нагрузке (6. 740, в и о, но, 5 мм рт, ст.; все р < о, 051.

пациенты групп, у которых отмечались субъективные проявления ПАГ. отличались от контрольной сниженной толерантностью к Физической нагрузке (соответственно в группах с "изолированными" кардиалгиями. головными болями, сочетанием этих субъективных проявлений и контрольной эти показатели составили 946t34¡ 960129; 898130 и 1134150 кгм/мшк все p < 0,001).

При клиническом изучении психики лиц с ПАГ психопатологические изменения были выявлены в 65 я случаев, причем среди последних у 2/3 пациентов эти изменения носили невыраженный (субклинический) характер, что соответствовало 1-му баллу по кш, и л^ппь у 1/3 диагностировалась клинически выраженная психопатологическая симптоматика (2 балла по кш), При этом у лиц с паг наи, более часто встречались тревожный, депрессивный, неврастенический и ипохондрический синдромы. .

Более детальную характеристику психологических особенностей лиц с ПАГ дает методика ОНО/1. На .-ис. i изображены профили личности пациентов без изменений психики расстройств и имеющих таковые с учетом различий в показателях кш. Увеличение уровня профиля на £,4 и 7-й шкалах у пациентов с изменениями психики, (а также на б и 8-ой шкалах при клинически выраженных расстроист-

- Н - Г - . А # Л / \

- г , / ^ ^ /\ Ч.

т г ^ -Т / + / т + т

г +

Ь Г К 1 ' 2 3 4 6 7 3 9 Т

Бис. 1. Усредненные профили скол у пациентов с пат с различными показателями по кж

■= - без психопатологии, -- субклинические изменения.

---клинически выраженные изменения; • - р < о. 05 по отношению к 1-я группе

вах) свидетельствует о наличии, у них повышенного уровня тревоги, неврастенических черт и снижения уровня психологической адаптации. - •

Изучение адаптации лиц с паг в никросоциуме показало, что в 65 у. случаев у этих пациентов имеется повышенный уровень конфликтности как минимум с одним из субъектов микросоциального окружения. при этом преобладает дисгармония в отношениях с детьми и интрапсихическоя сфере.

важной частью исследования было изучение отношения пациентов с паг к различным Факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний и методам их нефармакологической коррекции. Оказалось, что отрицательное отношение к различным Факторам риска имело большинство обследованных (от вг до 9в*). исключение составило отношение к избыточному потреблению поваренной соли, на потенциальный вред которого указали только 5б-/. обследованных, при этом отрицательное отношение к таким Факторам риска как курение, повышенное ад и гиподинамия в основном совпадало с готовностью к их устранению, тогда как по Фактору избыточного потребления поваренной соли такая готовность была выявлена только у еги обследовании х.

на основано полученных данных описан Феномен диссоциации между отрицательным отношением к Факторам риска и отсутствием , готовности к их устранению, было сделано предположение, что данная диссоциация связана с психологическими особеностями пациентов. На, рисунке 2 представлены профили снол у пациентов без диссоциации. с диссоциацией по одному Фактору, а также по £-м и более Факторам риска, профили лин с Феноменом диссоциации. ■ свидетельствуют об их недоверчивости, ригидности установок, ипохонд-рическои настроенности, а наличие пиков по по з и 7-ой шкалам -о дисгармоничности личности.

ТЬРК 1 2 3 4 6 V 8 9 Т

Рис. 2. Усредненные профили скол лиц с паг, имеющих или неииеюших диссоциацию : (отрицательное отношение к Факторам риска при низкой готовности к их устранению)

= 1-я группа (лица, неимеюшие диссоциации), — 2-я группа (дисссдиааия

по одному Фактору риска), -- 3-я группа (диссоциация по 2 и более Факторан

риска); « - р < о,05 , «« - р с о.01 по отношению к 1-й группе

Реальными участниками программы Физических тренировок были признаны 45 человек или 64 '/• от числа пациентов, которым они были предложены, при этом достоверный гипотензивный эффект наблюдался у 27 из них. т. е. у 60 я. Физические' тренировки привели к достоверному уменьшению головных болей и болей в области сердца. Причем такая динамика наблюдалась как в группе с положительным гипотензивным эФФектон. так и у пациентов с отсутствием такового. Вместе с тем достоверные изменения со стороны других изучаемых показателей произошли только в группе лиц с положительным гипотензивным эффектом тренировок (таблица 1) это выразилось в уменьшении индекса УСФ/VCP, увеличении толерантности к Физической нагрузке и уменьшении реакции систолического АД на предложенную нагрузку, также наблюдалось некоторое смешение баланса регуляции вегетативной нервной системой сердечного ритма в сторону ваготонии за счет снижения активности, ее симпатического отдела. уменьшение активности подкорковых центров регуляции сердечного ритма'и централизации такого управления (все р < о,05).

в процессе Физических тренировок у лиц с ПАГ было зарегист-рироваяно достоверное уменьшение выраженности психопатологической симптоматики. Существенно снизились, по данным кш. проявления тревоги, депрессии, ипохондрии и неврастении, это также подтверждалось снижением профиля сюл по шкалам: l (45.611,3 и 41.411.4 т-баллов), К (51, eil, 5 И 46. 0í1.4), 4-ой (49,611,7 И 44.511.7), 7-ой (57,711,7 И 52,111,9) И (з ой ('15,311,5 И 38,311,8! все р < 0,05), что свидетельствовало об улучшении психологической адаптации пациентов и уменьшении выраженности асте-ноневротическои симптоматики.

А

При номоши регрессионого анализа получена следующая, модель прогнозирования эффективности Физических тренировок у лиц с ПАГ: ■»ХАД СР. д. = 12, i - 0,20^ - о, 21x¿ -. 0,1 ГУА3 , где

таблиаа 1

Динамика некоторых показателей центральной гемодинамики, велоэргометрии и и кардиоритиогра<ши под влиянием Физических тренировок в группе лиц с положительным гипотензивным эффектом (Нгш)

1 1 1 Бремя 1 ¡исследования! 1 Велоэргйметрия кардиоритмограФия 1

УСФ/УСР.1 1 1 пороговая ммшость. кгм/мин 1 средний прирост I систолического ¡ад, мм рт, ст. амплитуда моды индекс вегетативного равновесия индекс 1 напряжения 1

) до внеша- 1 1 тельства 1 1 г9. з 1 ¿г, 1 1 1 заз <4& Г 12. е 1 п. £ 55, 0 14, 1 321 156 210 1 143 1

1 после вне- 1 19. г 1 1120 1 9,5 36,4 160 96 1

1 шательства 1 12, з 1 1 150 1 Ю, б 15, 0 ♦зе 127 1

1 р < 1 1 1 0.05 1 1 0, 05 1 0.05 1 0. 05 0. 05 0.05 1 1

• - 15 - '

х4 - средний прирост систолического АД, х2 - индекс УСФ/УСР, х3 - высота профиля СМОЛ по шкале Г.

Согласно полученной модели, наибольшее влияние на эффективность Физических тренировок оказывает исходное значение индекса усф/уср. а наименьшее - средний прирост систолического АД при Физической нагрузке, однако следует учесть, что данная модель может объяснить только 16 '/. дисперсии зависимой переменной.

Участниками программы диетических мероприятий были признаны зз пациента или 53,2* от числа пациентов, которым они были предложены. Существенное уменьшение ад в процессе лечения было заре-гистрированно только у 15 из них. т.е. у 45, 5*. Было . установлено. что предложенные изменения диеты не способствовали уменьшению субъективных проявлений паг. при исследовании центральной гемодинамики у участников этой программы было зарегистрирована© достоверное уменьшение уок, мок и индекса усф/уср (соответственно до и после вмешательства бг,е»2.1 и 54, з • э. 5 мл; 4, & «о. г и З.б-'О.З л/мин; 31.221.7 и 19.913,ех; все р < 0,01-0.05), однако такие изменения наблюдались только в группе с положительным гипотензивным эффектом. При изучении вегетативной регуляции сердечного ритма оказалось, что в группе с отсутствием гипотензивного эффекта от диетическик мероприятия наблюдалось некоторое смешение баланса в сторону симпатикотонии, что выразилось в •уменьшении вариационного размаха, напротив, у пациентов с нали-•чием указанного эФФ&кта достоверных изменений показателей рит-мограФии обнаружено .не было. .

Установлено, что в процессе выполнения пациентами с ПАГ диетических мероприятии у них отмечается повышение самоконтроля и ипохондрической настроености. что отразилось в повышении показателя по 1-й шкале теста СМОЛ (соответственно 49. 111,2 и 54.322.2 Т-баллов: р < р,05К кроме того, у этих пациентов в процессе та-

кого лечения наблюдалось увеличение уровня межличностной конфликтности на работе. . - *-

признаков, с помощью которых можно было бы прогнозировать эффективность диетических мероприятий, выявить не удалось.

Полностью закончил курс аутотренинга 31 пациент или бв. 9и от числа лиц, которым это лечение было предложено, в процессе аутогенных тренировок существенного снижения АД удалось достичь у 16 пациентов, т.е. у 58,1 к.

Достоверного уменьшения жалоб после программы аутогенных тренировок не наблюдалось, влияние аутотренинга на показатели центральной гемодинамики (таблица 2) выразилось в уменьшении чсс, увеличении УОК и снижении индекса УСФ/УСР, причем все эти изменения произошли в группе пациентов с положительным гипотензивным эффектом психологического вмешательства, кройе того аутогенная тренировка привела к уменьшению индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма и индекса напряжения (соответственно до и после вмешательства 345165 и 181132; 8,311,4 и 4.9Ю,8; 246165 и Ю6121; все р < 0,05). указанная динамика наблюдалась только у пациентов с наличием гипотензивного эффекта, другими словами, психологическое вмешательство привело к уменьшению тонуса симпатической нервной системы, нормализации вегетативного равновесия и устранению излишней централизации управления сердечным ритмом.

По данным кш психологическое вмешательство приводило у лиц с ПАГ к уменьшению проявления тревоги, депрессиг и неврастении, это в определенной степени подтверждалось тестом сио/1. где было зарегистрирована) достоверное снижение по б-ой шкале (53.712.1 и 44,212,0 т-баллов; р < 0.05), что свидетельствует об уменьшении

выражености аффективных переживаний и улучшении психологической

а

адаптации, при этом такие изменения в основном наблюдались у па-

таблица г

Изменение показателей центральной гемодинамики у лиа с пат под влиянием

аутогенной тренировки (КШ)

1 1 1 1 1 1 1 показатель! 1 и группа ат в целом, П=31 группа с эивным п= гипотен-эФФектом. 18 Р г' —и— Группа без эивного п= гипотен-эФФекта. 13 — -1 Р 1

1 1 1 I до ат 1 после 1 ат до ат 1 1 после ат 1 до ат 1 после ат

1 УОК. 1 1 мл 1 56. 1 12. г 1 67. 1 13 4 9 1 < 0. 051 61. 12 3 Ь 1 72 1 14 8 4 1 < 0. 05 53. 9 1 13. 3 1 56. 12. 8 4 > 0, 051

1 мок. 1 1 л/'мин 1 1 1 4. 2 ¿о. г 1 4. 1 10. 1 2 3 | > 0. 051 4. 10. 3 2 1 4. I 10. 9 3 1 > 0. 05 4.0 1 10.4 1 3. 10. 7 4 > 0.051

1 уи. 1 1 мл/м. кв. 1 34.0 11.0 ! 39. 1 ¿1. г 7 1 < 0.051 35. я. 3 1 1 46 1 ■ 12. 4 7 | < 0.01 32.2 1 11. 5 1 34. 12. 9 2 > 0.051

1 си. 1 1л/мик«м. кв! 2. 4 10. 1 1 2. 1 10. | 5 2 1 > 0. 051 2, 10. 5 1 1 2, 1 10. 7 1 | > 0.05 2.4 1 10. 2 1 г. 10. 3 3 > 0.051

1 опс. .5 I 1 дин «с «см I 2114 196 1 2057 1 1124 | > 0. 051 1971 176 1 1649 1 165 1 < 0. 05 2299 1 1193 1 2303 1293 > 0.051

1 Яндекс 1 1 усф/уср, 1 1 у. 1 » ' 27. 8 11. б 1 21. 1 12. г 4 1 | < л_ 0, 051 | 26, 12 5 0 1 19 1 и • 5 9 | < 1 0.01 ■ 29.4 1 12. 5 1 22. 14. 5 2 > i, ■ 0. 051

циентов с положительным гипотензивным эффектом.

При анализе потенциальных предикторов эффективности аутогенной тренировки было установлено, что у лиц с наличиен гипотензивного эффекта в 2. 5 раза реже встречается гиподинамия. В то же время они отличаются большей выраж'еностью психопатологических проявлений и более высокими показателями сиол по 1-ой шкале (сниженная психологическая адаптация), иными словами, гипотензивному действию аутотренинга более податливы пациенты с достаточно высокой Физической активностью и более выраженными психическими изменениями,

таким образом, среди лиц с ПАГ. реально принявших участие в программах немедикаментозного лечения, в 45 - боя случаев удалось добиться сушественного снижения ад. при этом наиболее благоприятное воздействие на клинические проявления ПАГ и психологический статус пациентов из всех использованных методов оказывали Физические тренировки.

По результатам проведенного обследования оказалось, что реальное участие в немедикаментозном лечении приняло около 60/. пациентов. при этом в программе Физических тренировок - бох, диетических мероприятия - 53 '/■, аутогенной тренировки - 69 '/■,

При изучении Факторов предположительно связанных с участием пациентов в немедикаментозном лечении ПАГ оказалось, что положительный отклик на программу Физических тренировок чаше встречается у более молодых пациентов, V активных участников аутотренинга приблизительно з 3 раза чаше по сравнению с неучастниками имеется отягощенная наследственность по инфаркту миокарда, в то время как у пациентов, отказавшихся от лечения диетой, в два раза чаше в анамнезе встречался мозговой инсульт у близких родственников. при исследовании психологических особеностей участников и неучастников немедикаментозных лечебных проп&мм было ус-

тановлено, что среди последних преобладают более выраженные обессивно-Фобический, психоорганический й неврастенический синдромы, а также истерические расстройства.

При исследовании причин отказа пациентов с ПАГ от немедика-нентозного лечения было установлено, что в основе невыполнения рекомендации по Физическим" тренировкам чаше всего (а именно в 57Х случаев) лежало отсутствие у пациентов достаточных волевых усилий и желание решить проблему коррекции АД более простым способом. Невыполнение рекомендаций врача по диетическим мероприятиям у пациентов с ПАГ в основном (58Х случаев) было связано с "такими факторами, как чувство голода и пишевые привычки. И наконец, в группе неучастнйков аутотренинга чох заявили, что у них нет свободного времени, а eiixe зох считали ..занятия AT несерьезным делом.

таким образом, в результате проведенных исследований получены дополнительные данные о Факторах риска у лиц с паг, а также о клинико-Функциональных и психологических особеностях пациентов : пограничными цифрами ад. дана сравнительная характеристика различных методов немедикаментозного лечения лиц с паг. а также изучены клинические и психологические особености "участников" и "неучастников" немедикаментозных лечебных программ. Можно наде-ятся, что реализация в практической деятельности полученных данных будет способствовать эффективной профилактике гб.

выводы

1. У пациентов с ПАГ чаше, чем у лиц с нормальным ад, встречается отягощенная наследственность по ГБ. повышенное потребление

f

поваренной соли, избыточная масса тела и сниженная толерантность к Физической нагрузке. Для них также характерны признаки дезадаптации в межличностной и интрапеихическей сферах и

" - 21 -субклинические невротические расстройства (тревожно-депрессив-нне. неврастенические и ипохондрические).

2, Центральная генодинаника у лип с паг неоднородна и связана с особеностями регуляции сердечной деятельности со стороны вегетативной нервной системы, субъективные проявления при паг и толерантность к Физической нагрузке в значительной мере определяются степенью дисрегуляиии вегетативной нервной системы.

3, V лиц с ПАГ гипотензивный эффект Физических тренировок наблюдается в 60аутогенных тренировок - в 58х, и диетических мероприятий в 45у. случаев. При этом Физические тренировки сопровождаются снижением активности симпатической нервной системы. ростом толерантности к Физической нагрузке, уменьшением жалоб и улучшением психического состояния, при аутогенных тренировках улучшается лишь психический статус и состояние вегетативной нервной системы, тогда как при диетических мероприятиях наблюдается усугубление психопатологической симптоматики.

4, Предикторами эффективности Физических тренировок у лиц с ПАГ являются исходная пороговая мощность, средний прирост систолического ад при 'велоэргометрии. индекс УСФ/УСР и степень психологической дезадаптации (шкала Г теста СНОЛ). а аутогенной тренировки - уровень повседневной Физической активности и выраженность психопатологической симптоматики,

5, признаки, предсказывающие неучастие пациентов с ПАГ в программах немедикаменгозной коррекции АД. различны и для Физических тренировок это - более старший возраст и выраженные психопатологические изменения, для диетических мероприятий -отягощенная наследственность по мозговому инсульту, а для аутогенных тренировок - отсутствие таковой по инфаркту миокарда, *

- гг -

6. Наименьшую готовность к участию в программах немедикаментозной профилактики гб можно ожидать у лиц с паг, имеющих диссо-циациашда ме::лу отрицательным отношением к Факторам риска се-. рдечно-сосудистых заболевания и готовностью к их устранению, эти лица характеризуется ригидностью установок и значительной дисгармоничностью личности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Большая распространенность среди лиц с ПАГ повышенного потребления поваренной соли с гшшей. избыточной массы тела, сниженной толерантности к Физической нагрузке и невротических расстройств служит обоснованием использования у этого контингента немедикаментозных методов коррекции АД (Физических тренировок. диетических мероприятий и аутотренинга).

2. среди таких методов немедикаментозной терапии у лиц с паг. как Физические тренировки, диетические мероприятия и аутогенные тренировки следует отдать предпочтение Физическин тренировкам, которые наиболее эффективны и реально осуществимы,

3. Интенсивность Физических тренировок должна соответствовать исходной Физической работоспособности пациента (функциональному классу). Физические тренировки более эффективны у пациентов с изначально невысокой пороговой мощностью, повышенной реакцией систолического АД на Физическую нагрузку, увеличенным индексом УСФ/УСР и умеренно выраженной психологической дезадаптацией,

4. использование показателей *•/. среднединамического АД и среднего прироста систолического АД при велоэргометрии позволяет соответственно более точно оценивать эффективность проводимой терапии и реакцию систолического АД на Физическую'нагрузку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. клинико-функциональная характеристика лиц с -пограничной артериальной гипертензиеи с различными гемодинамическими реакциями на Физическую нагрузку//в кн, ¡Калининская областная научно-практическая конференция, посвяшенная 70-летию Ленинского комсомола. - Калинин, 1988. - с. 22

2. распространение основных сердечно-сосудистых заболеваний и их Факторов риска среди работников умственного труда//Б кн. : Некоторые вопросы специализированной медицинской помоши в условиях ежегодной диспансеризации населения. - Калинин, 1988. - с, 1 (Соавторы: с, в. Колбасников. В. в. савин)

3. Психосоматическая характеристика лиц с начальными Формами артериальной гипертензии//в кн.: Научные основы реабилитации больных с патологией органов кровообращения в поликлинике. - Москва, 1989. - С. 66-72

1. психологические особености лиц с пограничной артериальной гипертензиеи и ранними стадиями гипертонической болезни в организованной популяиии//Кардиология. - 1990.- № 12,- с. 64-65 (Соавторы: с. в. Колбасников, с. в. Светлова)

5. воздействие Физических тренировок на показатели гемодинамики и липидного обмена у лиц с пограничной артериальной гипертензией //в кн. :, достижения клинической медицины в здравоохранении Калининской области, - Калинин. 1990. - С. 51-53

6. изменение гемодинамичь;ких реакций на изотоническую и изометрическую нагрузку в процессе Физических тренировок у лиц с пограничной артериальной гипертензией//в кн.: 1-я научно-практическая конФеренвдн молодых медиков Нечерноземья. - Тверь, 1990. - С. 11-12

7. психологические особености лиц с пограничной артериальной гипертензией и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний//Сов. мед. - 1991.- №5.- с, 50-52 (Соавтор: В.П.Зайцев)

0. The Exercise Traimns and Its Efficacy Predictors in Borderline Hypertensive Fersons//B кн.:"Physical rehabilitation of cardiac patients". - Tartu. 1991. - P. 13-14

9. Влияние аутогенной тренировки на показатели центральной гемодинамики и регуляции сердечного ритма у лии с пограничной артериальной гипертензиеи//в сб.; "Тезисы докладов 1 съезда кардиологов Казахстана". - Алма-Ата. 1991. - с. 125

ю. влияние немедикаментозных методов лечения на психологический статус лиц с пограничной артериальной гипертонзией//В кн.: проблемы диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии и шиенической болезни сердца. - Носква, 1991. - с. 22-23

Подписано в печать 23.07.92. Усл.печ.л. 1,5. Усл.кр.-огт. 0,15. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ $Г?___

Отпечатано на ротапринте ТвГУ.