Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная характеристика различных методов бужирования рубцовых сужений пищевода после химического ожога

-с О*

V аМИНИСТЕВОГВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

г л -

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ЦАРЕВ

Михаил Игоревич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ БУЖИРОВАНИЯ РУБЦОВЫХ СУЖЕНИЙ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА

14.00.27. - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургии Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель: член-корреспондент Российской АМН

доктор медицинских наук профессор Э.А.НЕЧАЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.Н.СОТНИКОВ доктор медицинских наук профессор А.П.СЫТНИК

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится "/£_" 2^^^/6/1994 г. в _час.

на заседании специализированного Ученого Совета Д.074.04.01 при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г.Москва, 2-й Боткинский проезд, 7, Радиологический центр, 2 этаж.

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке академии (г.Москва, ул. Новый Арбат, 54).

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук профессор

Р.Б.МУМЛАДЗЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Химические ожоги пищевода являются одними из наиболее сложных по лечению и тяжелых по прогнозу заболеваний пищевода, приводящие в 73Z случаев к образованию Рубцовых стенозов (Сапожникова М.А., 1978). Среди всех заболеваний пищевода химические ожоги занимают второе место у взрослых, первое у детей и чаще всего встречаются в наиболее молодом и трудоспособном возрасте (Ванцян Э.Н., Тощаков P.A., 1971; Алиев М.А. и соавт., 1985; Гераськин A.B., 1987; Волчек Г.В., Кожевников Т.В., 1989).

В настоящее время не существует четких рекомендаций по тактике лечения Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога с учетом особенностей течения патологического процесса (Черноусов А.Ф. и соавт., 1986). Операции по поводу Рубцовых сужений пищевода отличаются травматичностыо, большой частотой неблагоприятной для пластики пищевода ангиоархитектоники сосудов брыжейки трансплантата, высоким риском развития различных послеоперационных осложнений, инвалидизирущим характером самой операции (Петров В.А., Сытник А.П., 1972; Петровский Б.В., 1983; Витебский Я.Д. и соавт., 1988; Dooner J. Cleator I.G.M., 1982). В связи с этим увлечение пластикой пищевода при его Рубцовых сужениях после химического ожога прошло, и в настоящее время методом выбора их лечения является будирование, и только безуспешность этой процедуры вынуждает прибегать к оперативному вмешательству (Черноусов А.Ф. и соавт.,1986; Сытник А.П., 1988; Галлингер Ю.И. и соавт., 1989; Сотников В.Н., JIo-

- г -

гинова Т.А., 1989; Абакумов М.М. и соавт., 1991; Тощаков P.A. исоавт., 1992; Задорожный А.А., БайдалаП.Г., 1993; Gianoli G.J., ¿Suarisco J.L., Falterman K.W., 1990; Winter J., Jung M., Saeger H.-D. et al., 1990).

Бужирование позволяет избежать неблагоприятных моментов, связанных с операцией пластики пищевода. Однако, практически при любом методе бужирования рубцового сужения пищевода встречаются такие осложнения, как перфорация его стенки, кровотечение, ээофагит, часто приводящий впоследствии к рестенозу, ма-лигнизация в области рубцовой стриктуры (Доронин Ф. Н. 1961; Ванцян Э.Н. и соавт., 1976; Каншин H.H. и соавт., 1977; Сапож-никоваМ.А., 1978; Абакумов М.М., 1979; Jona J.M., Glicklich J.M. and Cohen R. D., 1988).

Поэтому выбор наиболее безопасных и в то же время эффективных методов бужирования Рубцовых сужений пищевода является важнейшей проблемой лечения постожоговых стриктур (Ванцян Э.Н. и соавт., 1983; Синев Ю.В. и соавт., 1988; Сотников В.Н., Мум-ладзе Р.В., Павловская Н.Т., 1989; Salano F., Scalabrin V., Cappelari F. etc., 1986). Бужирование должно быть не только безопасной процедурой, но и легко переносимой больными. При этом имеет большое значение соответствие анатомо-морфологичес-ких особенностей рубцовой стриктуры пищевода тому или иному методу бужирования в каждом конкретном случае. Такое сочетание и составляет одну из основных задач выбора метода консервативного лечения Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога (Марфин Б.И. и соавт., 1985; Черноусов.А.Ф. и соавт., 1988). Другой задачей метода консервативного лечения рубцового стеноза является разработка такого вида бужирования и програм-

мы его выполнения, комплекса других консервативных лечебных мероприятий, которые бы предупреждали развитие рестенозов. Эти мероприятия с одной стороны должны купировать воспалительный процесс в стенке пищевода, который неизбежно возникает, как в связи с химическим ожогом органа, так и его травмированием при бужировании, а с другой стороны предотвратить развитие ригидной рубцовой ткани в зоне разбужированной стриктуры (Сапожни-коваМ.А., 1978; Велоконев В.И., 1979; Потапов В.А., Адильги-реева Л.Х., 1984; Федотовских Г.В., 1984). Эти задачи в настоящее время еще не решены.

В настоящее время значительно расширились возможности использования лазерной техники в клинической практике. Однако, возможности этого метода лечения при патологии пищевода изучены еще недостаточно (Синев Ю.В. и соавт., 1989; Янгиев А.Х. и соавт., 1989; Чередниченко В.Ф. и соавт., 1989; Арсютов В.П. и соавт., 1989; Кшаев Е.В.,Остапенко Л.А., 1991).

Таким образом, несмотря на появление различных методов бужирования рубцовых сужений пищевода после химического ожога, других дополнительных мероприятий консервативной терапии вопрос выбора наиболее рационального метода бужирования еще очень далек от разрешения. Применение современных достижений медицинской науки пока возможно только в немногих специализированных центрах, в то время, как большинство больных с постожоговыми стриктурами начинают лечение у терапевтов, ЛОР-врачей или врачей общехирургических отделений (Мумладзе Р.Б. и соавт., 1983; Кондратенко П.Н. и соавт., 1989; Русанова Н.И. и соавт., 1989).

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования

явилось определение на основании сравнительной оценки различных методов будирования Рубцовых стриктур пищевода после химического ожога наиболее рациональных, а также разработка методики будирования в сочетании с высокоинтенсивной импульсной лазерной терапией (ВЮШ).

В связи с указанной целью в работе были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку различных методов будирования Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога.

2. Изучить особенности воздействия на рубцово-измененный пищевод различных методов бужирования и ВИИЛТ.

3. Изучить особенности влияния ВИИЛТ на характер течения репаративных процессов в области рубцовой стриктуры пищевода после химического ожога при бужировании.

Научная новизна работы.

' 1. Впервые дана сравнительная оценка различных методов бужирования Рубцовых сужений пищевода после химического ожога в условиях одного и того же лечебного учреждения и у однотипных групп больных.

2. Выявлены и оценены достоинства и недостатки различных методов ^бужирования.

3. Проведенный сравнительный анализ различных методов бужирования позволил определить наиболее рациональные способы бужирования в зависимости от особенностей Рубцовых сужений пищевода после химического ожога.

4. Изучены особенности морфологических изменений, происходящие в рубцовой стриктуре пищевода при бужировании и ВИИЛТ.

5. Разработана тактика лечения Рубцовых стриктур пищевода

после химического ожога методом бужирования в сочетании с высокоинтенсивной импульсной лазерной терапией (ВИИЛТ).

Практическая ценность работы.

1. Установлены наиболее рациональные методы бужирования Рубцовых стриктур пищевода после химического ожога и определены показания к их выполнению.

2. Разработана тактика лечения Рубцовых стриктур пищевода методом бужирования в сочетании с ВИИЛТ, позволяющая повысить эффективность бужирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методами выбора при будировании рубцовых сужений пищевода после химического ожога являются бужирование полыми бужами по струне-проводнику и шариками возрастающего диаметра "за нитку" через предварительно наложенную гастростому.

2. Использование в сочетании с будированием ВИИЛГ значительно повышает эффективность бужирования рубцовых стенозов пищевода после химического ожога.

3. Разработанная методика лечения рубцовых стенозов пищевода после химического ожога будированием в сочетании с ВИИЛТ позволяет эффективно восстановить проходимость пищевода, предупредить развитие рестеноза и диспластических изменений в области разбужированной стриктуры.

Реализация работы. Разработанная методика лечения Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога в настоящее время внедрена в клиническую практику кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования, отделения полостной хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко и

отделения полостной хирургии Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского. Предлагаемая методика лечения доступна и может быть использована в практике отделений полостной хирургии.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на XXIV научной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста" 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского (Москва, 1992), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи" 25 Центрального военного клинического госпиталя (Одинцово, 1992), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы авиационной и военной медицины" Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя (Москва, 1993).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, оформлено и внедрено Б рационализаторских предложений.

Объем и структура работы. Работа изложена на 203 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3-4), заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 31 таблицу, 46 рисунков. Библиографический указатель содержит 138 отечественных и 26 иностранных источника.

Большую консультативную помощь при выполнении работы оказали доктор медицинских наук профессор А.К.Ревской, доктор медицинских наук Е.А.Войновский, доктор медицинских наук Е.В.Ки-жаев, кандидат медицинских наук Н.А.Ефименко, М.А.Величко,

В.А.Белоголовцев, которым я приношу свою глубокую благодарность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

С целью сравнения эффективности различных методов бужирования Рубцовых сужений пищевода после химического ожога исследованы результаты обследования и лечения 136 больных, находившихся на лечении в отделении полостной хирургии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко с 1970 года по 1991 год по поводу рубцового сужения пищевода после химического ожога. Исходя из поставленных в работе задач, всех больных мы разделили на пять сопоставимых по возрасту и особенностям заболевания групп:

1 группа- больные, которым в ГВКГ выполнены различные оперативные вмешательства без предварительного бужирования рубцового сужения пищевода (45- 33,1%).

2 группа- больные, которым в ГВКГ проводилось бужирование Рубцовых сужений пищевода эластичными бужами "вслепую" (4130,2%).

3 группа- больные, которым в ГВКГ проводили бужирование Рубцовых сужений пищевода полыми бужами по струне-проводнику (7- 5,2%) или бужами "за нитку" ретроградно через гастростому (1- 0,7%).

4 группа- больные, которым в ГВКГ проводили бужирование пищевода "за нитку" через гастростому набором металлических

- а -

шариков, возрастающего диаметра (21- 15,4%);

5 группа- больные, которым в ГВКГ проводили бужирование

пищевода "за нитку" шариками возрастающего диаметра (15- 112)

^ (

и полыми бужами по струне-проводнику (6- 4,41) в комплексе с высокоинтенсивной импульсной лазерной терапией (ВШЛТ).

Основную часть больных составили молодые мужчины в возрасте от 18 до 22 лет- 114 (83,8£). Химические ожоги верхнего отдела пищеварительного тракта получены разнообразными агрессивными веществами, 59,ЬХ из которых составили щелочные растворы. В связи с развившимися осложнениями химического ожога, ятрогенными повреждениями пищевода на предыдущих этапах больным проведено соответствующее лечение. Все больные поступили в госпиталь в сроки 8 недель и более с момента травмы. Подробная клиническая характеристика больных изложена во II главе диссертации.

. Методы исследования. Всех поступивших в ГВКГ больных с Рубцовыми стенозами пищевода после химического ожога исследовали по общепринятой схеме.

Рентгенологические методы исследования. Рентгенологический метод является одним из основных методов обследования больных-с Рубцовыми стенозами пищевода и желудка. В качестве контрастного вещества использовали водную взвесь сульфата бария, приготовленную в соотношении 1:1, 1:2. У больных со сложными Рубцовыми стриктурами в качестве контрастного вещества использовали йодсодержащие водорастворимые контрастные вещества в разведении с водой в соотношении 1:1. Степень и характер рубцового сужения пищевода определяли на основе оценки особенностей прохождения контрастного вещества через рубцовую стрик-

туру.

Эндоскопические методы исследования. Обязательным методом обследования больных с рубцовой стриктурой пищевода являлся эндоскопический осмотр пищевода и желудка с помощью фиброгастроскопа. Визуально оценивали состояние пищевода над сужением, характер сужения, выраженность эзофагита, наличие признаков мапигнизации в месте рубцового сужения. Эзофагоскопию проводили при поступлении больного, в ходе выполнения курса бужирования, после его завершения и перед выпиской больного.

Гистологические методы исследования. Гистологическое исследование проводилось с целью объективной оценки изменений в области рубцового сужения пищевода до и после проведенного лечения. Материал забирался при помощи фиброгастроскопа. Серийные гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином, на соединительную ткань по Ван-Гизон, на эластику, кислые и нейтральные мукополисахариды и фибрин.

Критерии, используемые для оценки характера и степени рубцового поражения пищевода. При оценке характера рубцовой непроходимости пищевода учитывали следующие показатели:

1) ширину просвета в рубцовой стриктуре при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях;

2) степень супрастенотического расширения оценивали при рентгенологическом исследовании.

3) особенности макро- и микроскопических изменений в суп-растенотическом отделе пищевода и в зоне рубцовой стриктуры оценивали при эзофагоскопии с взятием биопсии из рубцовой стриктуры для гистологического исследования. При этом все стриктуры подразделяли на эпителизированные:

а) без обострения хронического эзофагита;

б) с признаками катарального эзофагита; ! в) с признаками фибринозного эзофагита;

и неэпителизированные рубцрвые стриктуры с развитием в зоне рубцового поражения и супрастенотическом отделе язвенно-некротического эзофагита С943.

4) Выраженность рубцовой непроходимости пищевода оценивали по степеням [963:

I степень- "избирательная";

II степень - "компенсированная";

III степень- "субкомпенсированная"; 'IV степень- "обратимая".

V степень - полная облитерация пищевода, необратимое нарушение проходимости пищевода.

2.Характеристика основных методов лечения

Всем больным с Рубцовыми стенозами пищевода после химического ожога лечение начинали с бужирования. До 1983 года основным методом расширения рубцовых сужений пищевода после химического ожога было бузшрование "вслепую" эластичными бужами. С 1983 года бужирование стали выполнять "за нитку" через предварительно наложенную гастростому с помощью шариков с постепенно возрастающим диаметром, проводимым через сужение. Предварительно этим больным накладывали гастростому. С 1989 года мы стали использовать разработанный Э.Н.Ванцяном и соавторами (1973) метод бужирования полыми бужами по металлической струне-проводнику. С целью повышения эффективности проводимого бу-

жирования и улучшения переносимости его больными с 1989 года стали применять высокоинтенсивную импульсную лазерную терапию (ВИИЛТ) по чрескожной методике с помощью установки ЛЖЙ-402 М. Курс лечения включал 3 цикла. Первый цикл состоял из 4-5 сеансов ВИИЛТ и проводился до бужирования. Второй цикл включал 8-10 сеансов ВИИЛТ и проводился во время бужирования. Третий цикл включал 6-7 сеансов ВИИЛТ, проводимых после завершения курса бужирования. С 1990 года после завершения курса бужирования на фоне ВИИЛТ и традиционных противовоспалительных, спазмолитических средств мы стали применять дозированную управляемую баллонную дилатацию. Подробная характеристика методов лечения изложена в соответствующих разделах диссертации.

Дилатацию Рубцовых стриктур пищевода после химического ожога всегда начинали с бужирования полыми рентгенконтрастными бужами по струне-проводнику. Нами разработана и внедрена методика бужирования пищевода, основанная на использовании ангиог-рафического проводника, которая заключается в следующем. При невозможности проведения через рубцовую стриктуру обычной струны-проводника мы вводим длинный (1,2-1,5 м) ангиографичес-кий проводник, конструктивные особенности которого практически исключают возможность перфорации им стенки пищевода и позволяют преодолевать узкие извитые ходы в сложных рубцовых стриктурах пищевода. По нему осуществляется первое бужирование, которое затем продолжается по обычной струне-проводнику.

Однако, в ряде случаев попытки выполнения больному с Рубцовым сужением пищевода бужирования по струне-проводнику оказываются безуспешными.

В этих случаях мы предлагаем метод бужирования шариками

возрастающего диаметра "за нитку" через гастростому. Используемая при будировании тонкая лавсановая нить с током выпитой воды проходит через узкий ход в рубцовой стриктуре любой конфигурации, сохраняющей минимальную проходимость для воды.

Нами разработана и внедрена методика проведения нити для бужирования шариками "за нитку" у больных с диагностированной полной рубцовой непроходимостью пищевода (IV ст) или в случаях когда проведение нити с током выпитой воды не удается. Метод заключается в ортоградном проведении через рубцовую стриктуру ангиографического проводника с фиксированной к нему нитью под контролем фиброгастроскопа. Когда не удается провести проводник ортоградно, последний проводится с помощью фиброгастроскопа ретроградно через гастростому.

Критерии определения эффективности проведенного бужирования. Для оценки эффективности различных методов бужирования мы использовали следующие критерии:

'1) степень выраженности эзофагита, которую определяли, как: умеренно выраженный, выраженный и значительно выраженный эзофагит;

2) количество бужирований, потребовавшихся для адекватного расширения рубцового сужения пищевода;

3) продолжительность цикла, в течение которого проводили курс бужирования;

4) ширина просвета пищевода в зоне разбужированной рубцовой стриктуры (оценивали рентгенологически после купирования явлений эзофагита);

5) размер бужа (по шкале Шарьера) или шарика ( в миллиметрах), которыми выполнено последнее будирование;

6) наличие и размеры супрастеногического расширения после бужирования;

7) эндоскопическая характеристика состояния пищевода в зоне разбужированной рубцовой стриктуры после завершения лечения с гистологическим исследованием биоптата из этой области;

8) степень рубцовой непроходимости пищевода после завершения курса бужирования (по ранее приведенной классификации).

3.Сравнительная оценка результатов использованных методов бужирования у больных II-IV групп

Результаты лечения оценивались на основании частоты возникших осложнений бужирования и вышеприведенных критериев определения эффективности проведенного бужирования.

Вужирование рубцовых стриктур пищевода эластичными бужами "вслепую" (41) оказалось неэффективным у 14 больных (34,1%), у 4 больных произошла перфорация пищевода (9,7%) и у одного больного бужом был перфорирован желудок (2,4%). При бужирова-нии шариками "за нитку" через гастростому и эластичными бужами с помощью направителя случаев перфорации пищевода и желудка не было.

Эзофагит во время бужирования отмечался у всех больных независимо от проводимой противовоспалительной и спазмолитической терапии. При гистологическом исследовании материала, взятого из области разбужированной рубцовой стриктуры в поверхностном слое отмечалось наползание новообразованного тонкого пласта эпителия на деформированный подслизистый слой, где располагались полнокровные капилляры в грубо волокнистой сое-

динительнотканной строме. Обнаруживали участки слизистой пищевода с резкой деформацией слоев, где под базальным слоем оказывались фрагменты поверхностных участков слизистой. В эпителиальном пласте выявляли множественные трещины, вакуоли и вспенивания протоплазмы.

По степени воздействия на пищевод и способности вызывать обострение эзофагита мы отмечали, что в процентном отношении в IV группе число больных с умеренно выраженным эзофагитом (66,7%) преобладало над аналогичными больными во II и III группах (36,4% и 62,5% соответственно, Р<0,05), а больные с умеренно выраженным эзофагитом при бужировании III группы в процентном отношении преобладали над такими же пациентами во II группе (Р<0,05). В то же время, в процентном соотношении число больных с выраженным эзофагитом при бужировании в IV группе (23,8%) было меньше по сравнению с соответствующими больными во II и III группах (40,9%. и 37,5% соответственно, Р<0,05).

При сравнении среднего количества потребовавшихся бужиро-ваний шариками и эластичными бужами отметили, что в IV группе бужирований (14,1) в среднем потребовалось меньше чем при ди-латации-Рубцовых сужений у больных II и III групп (23,4 и 19,6 соответственно, Р<0,05). Следует отметить, что и в III группе для адекватного расширения рубцовых сужениий число бужирований в среднем было меньше, чем во II группе больных (Р<0,05).

С вышеприведенными данными коррелирует и длительность курса бужирования в зависимости от метода его применения. При сравнении среднего времени, затраченного на выполнение курса бужирования отмечено, что он был длительнее у больных II груп-

пы ( 9,7 недели), меньше в 111 группе (8,2 недели) и минимальным в IV группе больных (7,8 недели, Р<0,05).

При сравнении средних размеров бужа (шарика), которым завершено бужирование видно, что, если в IV группе он составил 13,5 мм, то во II и III группах 10,8 и 11,7 мм соответственно (Р<0,05).

Оценивая ширину просвета пищевода в зоне разбужированной стриктуры, мы отметили соответствие с результатами, полученными при определении зависимости размера бужа (шарика), которым завершена дилатация рубцовой стриктуры от метода бужирования (табл. 1).

Таблица 1

Минимальная ширина просвета рубцовой стриктуры после бужирования различными методами

Группы больных Минимальная ширина просвета(в миллиметрах) рентг енолог ически Среднее значение ширины просвета пищевода (в миллиметрах)

5 6 7 8 9 1

II группа III группа IV группа 1 1 6 3 7 1 3 5 4 4 3 2 7 4 ** 7,13 * 7,75 * 8,28

Всего: 2 9 11 13 12 4 7,72

* - Р < 0,05 по отношению к больным IV группы

** - Р < 0,05 по отношению к больным III группы Наибольшее значение средней ширины просвета пищевода в

области разбужированной рубцовой стриктуры было у больных IV

группы (Р<0,05), несколько меньше у больных III группы (Р<0,05) и наименьшим во II группе (Р<0,05). В связи со значительным снижением угрозы перфорации стенки пищевода при бужи-ровании больных III и IV групп удавалось проводить через руб-цовые стриктуры бужи (шарики) больших размеров, что, естественно, непосредственно влияло на результаты бужирования.

Проведенное нами определение степени рубцовой непроходимости пищевода после бужирования свидетельствует о высокой эффективности метода расширения Рубцовых сужений с помощью шариков возрастающего диаметра "за нитку" и эластичных бужей по струне-проводнику.

Однако, как при использовании эластичных бужей, так и после бужирования шариками "за нитку" некоторое время сохранялись явления острого эзофагита, которые затем часто переходили в хронический. Проведенные морфологические исследования показывают, что проводимые неоднократно бужирования приводили к раздражению слизистой оболочки пищевода и интенсификации очаговых репаративных процессов с появлением радиальных акантоти-ческих разрастаний баэального слоя с редкой воспалительной инфильтрацией и диспластическими изменениями в виде различимого полиморфизма клеток баэального и шиповатого слоев, а так же наличием мелких псевдороговых "жемчужин". На отдельных участках по периметру и длиннику пищевода отмечались посттравматические рубцовые втяжения эпителия с нарушением очередности слоев слизистой и появлением паракератотических разрастаний.

4.Сравнительная оценка результатов обычного будирования и с применением ВИИЛТ

Эзофагит при поступлении отмечался у всех больных (табл.

2).

Таблица 2

Характер эзофагита в супрастенотичесном отделе пищевода в момент поступления больных в ГВКГ

Характер эзофагита Группы больных Всего:

I II III IV V

Катаральный эзофагит Фибринозный эзофагит Язвенно-некротический эзофагит Рак в зоне стриктуры Исследование не проводилось 17 12 7 2 7 22 7 9 3 5 3 б 8 7 7 11 3 57(41,820 41(30,2%) 26(19,1%) 2(1,5%) 10(7,4%)

Всего: 45 41 8 21 21 136

Использование ВИИЛТ до начала курса будирования в V группе позволило в значительной степени купировать явления эзофагита, что сопровождалось улучшением или восстановлением проходимости пищевода для жидкости, повышением эластичности рубцовой ткани. При гистологическом исследовании биопсионного материала, взятого из рубцовой стриктуры после завершения первого курса ВИИЛТ мы наблюдали регенерирующий эпителий, представленный компактным слоем небольших по размеру клеток слизистой с

предшествующим разрывом эпителиального пласта и развитием нежной, волокнистой соединительной ткани с мелкими капиллярами и редкой, преимущественно круглоклеточной инфильтрацией. Бужиро-вание во II-IV группах больных начинали на фоне эзофагита той или иной степени выраженности.

Практически у всех больных (95,2%) V группы отмечался только умеренно выраженный эзофагит, что значительно превышало число больных с умеренно выраженным эзофагитом при бужировании в других группах (П-36,4%, Р<0,05; Ш-62,5%, IV-66,7%, Р<0,05), больных с выраженным эзофагитом (4,8%) было значительно меньше (I1-40,9%; II1-37,5%; IV-23,8%, Р<0,05).

Применение ВИИЛТ значительно сокращало количество бужировании, необходимых для адекватного расширения рубцовой стриктуры пищевода. Так, если во II-IV группах среднее количество бужирований составило 19,03, то в V группе- 10 (Р<0,05).

■ За счет уменьшения количества процедур бужирования уменьшалось и время, затрачиваемое на проведение всего курса бужирования. Если в V группе больных средняя продолжительность бужирования составила 3,6 недели, то во II-IV группах- 8,6 недели (Р<0,05).

При'сравнении средних размеров бужей (шариков) (в миллиметрах), которыми было завершено будирование, установлено, что у больных V группы, средний размер бужей (шариков) у которых составил 13,9 мм превышал таковой у больных II-IV групп (12 мм, Р<0,05).

При рентгенологическом исследовании ширины просвета пищевода в зоне сужения мы так же отмечали лучшие по сравнению с традиционными методами лечения результаты (табл. 3).

Таблица 3

Минимальная ширина просвета рубцовой стриктуры после бужирования

Минимальная ширина просвета Средняя

Группы (в миллиметрах) ширина

просвета

5 6 7 8 9 10 11 сужение в мм

отсутствует

V группа:

По струне- 2 - 1 3(50%) 9,6

проводнику+

виилт

Шариками - - 1 2 4 3 1 4(26,7%) 9,1

"за нитку"+

ВИИЛТ

11-1У 2 9 11 13 12 4 - - 7,72*

группы

Всего: 2 9 12 15 18 7 2 7 8,8

* - Р < 0,05 по отношению к больным V группы Из приведенной таблицы видно, что у 7 больных V группы

(33,3%) сужение вообще не определялось. Во II-IV группах таких больных не было. Сравнивая среднюю ширину просвета пищевода в области разбужированной стриктуры, отмечено что у больных V группы она превышала достигнутую ширину просвета пищевода во II-IV группах (Р<0,05). У оставшихся 14 больных V группы (66,7%) после завершения бужирования отмечалась небольшая дис-фагия при торопливой еде с употреблением грубой, плохо прожеванной пищи. У 49% больных 1ЫУ групп после завершения лечения диагностирована II-III степень непроходимости пищевода.

У 16 больных V группы (76,2%) после завершения лечения мы не отметили явлений острого эзофагита и только у пяти больных (23,3%) по данным эзофагоскопии отмечены незначительные проявления катарального эзофагита с тенденцией к регрессу. После же обычного бужирования эзофагит в той или иной степени отмечался у всех больных.

При гистологическом исследовании материала, взятого из области разбужмрованной стриктуры после завершения ВЙЙЛТ мы обнаруживали активно регенерирующую слизистую с выраженными сосочками различной формы в базальных участках, внедряющихся в подслизистый слой, где отмечалась слабая воспалительно-клеточная ' инфильтрация и развитие молодой соединительной ткани. То есть, отмечалось установление тесных эпителиально-мезенхималь-ных отношений, эпителизация области разбужированной рубцовой стриктуры.

1. Наиболее эффективными и безопасными методами бужирования рубфвых стриктур пищевода после химического ожога являются бужирование полыми рентгенконтрастными бужами по струне-проводнику и бужирование "за нитку" шариками возрастающего диаметра через предварительно наложенную гастростому.

2. Одним из путей, улучшающих результаты бужирования Рубцовых сужений пищевода после химического ожога является сочетание бужирования с высокоинтенсивной импульсной лазерной терапией (ВИЙЛТ).

3. Бужирование Рубцовых стриктур пищевода после химического ожога способствует разрушению грубоволокнистых и параке-ратотических структур, а ВИИЛГ заметно сокращает сроки лечения за счет уменьшения интенсивности отека тканей, воспалительной инфильтрации и быстрого образования нежных эластических структур и эпителиального пласта.

4. Сочетание бужирования и ВИЙЛТ способствует предупреждению рецидивов грубых стриктур пищевода, а так же дисплазии слизистой оболочки, предшествующих малигнизации за счет более быстрого развития эластических структур и зпителизации слизистой оболочки, присущей нормальному пищеводу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дилатацию рубцовых стриктур пищевода после химического ожога необходимо начинать с бужирования полыми рентгенконт-растными бужами по струне-проводнику. В случаях, когда такое бужирование оказывается неэффективным необходимо проводить бужирование шариками "за нитку" через предварительно наложенную гастростому. Такие ситуации могут возникнуть в ряде случаев:

- при наличии длинного, извитого узкого хода в рубцовой стриктуре с эксцентрично расположенным "входом" в стриктуру;

- при наличии выраженных воспалительных изменений в суп-

\

растенотическом отделе пищевода, когда даже под контролем эндоскопа сложно найти точечное отверстие "входа" в стриктуру;

- при сочетании рубцового сужения пищевода с выраженным язвенно-некротическим ззофагитом, когда для его купирования

необходимо "выключить" пищевод из пассажа пищи, то есть наложить гастростому;

£ при наличии в пищеводе нескольких Рубцовых стриктур на разных уровнях;

- при наличии в пищеводе "ложного хода" (образовавшегося вследствие перфорации пищевода химическим веществом или вследствие ятрогенного повреждения) или крупного дивертикула;

- при недостаточном ремодулирующем эффекте бужирования полыми бужами по струне-проводнику.

Применение 4-5 сеансов ВИИЛТ в начале лечения рубцового сужения пищевода после химического ожога способствует купированию явлений эзофагита и восстановлению проходимости рубцовой стриктуры для жидкости у больных с полной рубцовой непроходимостью шщевода, а также улучшает переносимость предстоящего бужирования. Противовоспалительный и обезболивающий эффект ВИИЛТ, ; используемый после каждого бужирования, значительно повышает 'эффективность и переносимость больными этой травматичной процедуры. Применение 5-7 сеансов ВИИЛТ после завершения курса бужирования позволяет добиться эпителизации области разбужиро-ванной стриктуры, формирования здесь эластичного мягкого рубца, полностью купировать явления эзофагита и тем самым предотвратить развитие рецидива рубцового сужения пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное консервативное лечение Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого воз-

раста// Тез. докл. на XXIV научной конференции 3' ЦВКГ им. A.A. Вишневского.- М.,- 1992.- С.36-38. (Совм. с Е.А.Войновским).

2. Высокоинтенсивная лазеротерапия постожоговых стриктур пищевода. В кн.: Актуальные вопросы специализированной медицинской помоащ// Тез. докл. научно-практической конференции 25 ЦВКГ.- Одинцово.- 1992.- С.277-278. (Совм. с М.А.Величко).

3. Использование высокоинтенсивной лазерной терапии для лечения рубцовых сужений пищевода, возникших после химического ожога. В кн.: Актуальные вопросы авиационной и военной медицины// Тез. докл. научно-практической конференции ЦВНИАГ.- М.,-1993.- С.64-65. (Совм. с Е.А.Войновским и Е.В.Кижаевым).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ сочетанного лечения Рубцовых стриктур пищевода методом бужирования шариком "за нитку" и низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением. Зарегистрировано Главным военным клиническим- госпиталем им.Н.Н.Бурденко. /Удостоверение N1217/35 от 20.4.90г./.

2. Способ проведения полиэтиленового ниппельного дренажа для знтерального питания через рубцовый стеноз выходного отдела желудка при лечении сочетанного рубцового стеноза выходного отдела желудка и пищевода после химического ожога. Зарегистрировано Главным военным клиническим госпиталем им.Н.Н.Бурденко. /Удостоверение N1255/6 от 24.12.91г./.

3. Способ комплексного лечения рубцовых стенозов пищевода, включающего бужирование и лазеротерапию. Зарегистрировано Главным военным клиническим госпиталем им.H.H.Бурденко. /Удое-

товерение N1257/8 от 24.12.91г./.

4. Устройство для нанесения дозированного термического отогз пищевода животным в эксперименте с целью моделирования рубцового стеноза пищевода. Зарегистрировано Главным военным клиническим госпиталем им.Н.Н.Бурденко. /Удостоверение N1258/9 от 24.12.91г./.

5. Способ проведения нити для бужирования через рубцовую стриктуру пищевода. Зарегистрировано Главным военным клиническим госпиталем им.Н.Н.Бурденко. /Удостоверение N1287/38 от 24.12.91г./.