Сравнительная характеристика процессов костного ремоделирования при ревматоидном артрите и остеоартрозе

Медоева, Аллана Станиславовна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная характеристика процессов костного ремоделирования при ревматоидном артрите и остеоартрозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Медоева, Аллана Станиславовна Владикавказ 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная характеристика процессов костного ремоделирования при ревматоидном артрите и остеоартрозе

На правах рукописи

005048968

МЕДОЕВА АЛЛАНА СТАНИСЛАВОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССОВ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И ОСТЕОАРТРОЗЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ 1 янв т

Владикавказ - 2013

005048968

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: ТОТРОВ Игорь Николаевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: ЗБОРОВСКАЯ Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», директор ФГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (г. Волгоград)

ДЗГОЕВА Фатима Урузмаговна

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии с общей врачебной практикой (семейной медицины) ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России (г. Владикавказ)

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится 19 февраля 2013 г. в 1400 на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор И.Г. Джиоев

Актуальность темы. Остеопороз (ОП) сегодня занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения наряду с сердечно-сосудистьми заболеваниями, диабетом и онкологическими заболеваниями, что определяет его высокую социальную значимость (Беневоленская Л.И., 2003; Рожинская Л.Я., 2000). Каждая третья женщина старше 50 лет и более половины лиц в возрасте 75-80 лет страдают ОП (Лесняк О.М., 2010; Торопцова Н.В., 2005).

Медицинская и социальная значимость ОП определяется его последствиями -переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими не только к инвалидизации, но и высокой смертности. Так, смертность в течение первого года после перелома проксимального отдела бедренной кости колеблется от 30,8 до 35,1%. У половины больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, 1/3 утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постороннем уходе (Меньшикова Л .В., Храмцова НА., Ершова О.Б., 2002).

Среди вторичных причин развития ОП определенное внимание уделяется ревматическим заболеваниям.

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Частыми исходами РА являются вторичный остеопороз и связанные с ним осложнения: компрессионные переломы позвоночника и шейки бедренной кости (Haugeberg G., Orstavik R.E., Uhlig Т., 2002), что существенно снижает качество жизни и ухудшает прогноз у больных РА.

Остеоартроз (ОА) — самое частое заболевание суставов, на его долю приходится 60-70 % всех ревматических болезней, что соответствует 10-12% населения (Фоломеева, О.М., 2008). Изучению связи остеопороза и осгеоартроза посвящено немало исследований, однако их результаты весьма противоречивы. Некоторые исследователи предполагают, что эти два заболевания практически исключают друг друга. По мнению других авторов, у больных ОА, как и при РА, обнаружено развитие периартикулярного ОП костей, прилегающих к пораженному суставу, что свидетельствует о перестройке субхондральной кости, нарушению процессов ремоделирования костной ткани и развитию остеопенического синдрома (Банникова М.Б. и др. 2006; Roux С., Fechtenbaum J., Briot К., 2007). При этом отмечается разнонаправленносгь изменений процессов ремоделирования при ОА, что может сопровождаться как снижением, так и повышением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в отдельных костях скелета (Лоскутов А.Е., 2005). Все это послужило поводом для проведения нашего исследования.

Цель работы:

изучить состояние костной ткани у больных РА и ОА для понимания общих патогенетических аспектов развития изменения плотности кости, определения ее диагностической ценности и выработки методов коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить состояние костной ткани у больных РА и ОА с помощью осгеоденситомегрии.

2. Изучить содержание осгеопротегерина (ОПТ) в сыворотке крови у больных РА и ОА.

3. Определить содержание эстрадиола (Э) в группах больных РА и ОА.

4. Определить маркеры костного ремоделирования у больных РА и ОА.

5. Выявить общие закономерности развития осгеопенического синдрома у больных РА и ОА.

6. Уточнить диагностическую ценность лабораторно-инсгрументальных показателей осгеопенического синдрома.

7. Разработать принципы медикаментозной коррекции нарушений состояния костной ткани у больных РА и ОА.

Научная новизна

1. Впервые с применением комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования выявлены особенности развития осгеопенического синдрома у больных РА и ОА.

2. Определены общие патогенетические факторы развития остеопении и остеопороза у больных РА и О А.

3. Впервые уточнены способы коррекции МПКТ у больных РА и ОА.

Практическая значимость работы

Комплекс диагностических мероприятий, включая осгеоденситомегрическое исследование с оценкой показателя В МБ, а также определение содержания ОПТ, Э, ОКЦ, СТх в сыворотке крови даст возможность более конкретно оценить состояние костного ремоделирования у больных РА и ОА для прогнозирования и принятия решения по коррекции состояния костной ткани в этих группах больных. Наибольшее практическое значение имеет определение уровня ОПТ параллельно с остеоденситомегрией. Внедрение результатов исследования позволит дополнить методику обследования больных и терапию заболеваний для профилактики осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных РА и О А развивается остеопенический синдром.

2. У больных РА развитие ОП является результатом преобладания процессов костной резорбции.

3. При ОА изменение состояния костной ткани определяется активностью ОБ.

4. Суставной синдром, обусловливающий гиподинамию, нарушение функции половых желез и костнозащитного механизма являются общими факторами развития остеопенического синдрома у больных РА и ОА.

5. На ранних этапах развития РА и ОА необходимо лабораторно-инсгрументальное исследование состояния костной ткани.

6. Необходима медикаментозная коррекция изменений плотности кости у больных РА и ОА.

Личный вклад автора. Автором лично проводилось клиническое обследование больных, остеоденситомегрическое исследование. Самостоятеятельно проводилось исследование ОПТ, Э, ОКЦ, СТх в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа, статистическая обработка материала. Согласно данным исследования автор определял лечебную тактику ведения больных.

Внедрение в практику

Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ревматологического отделения клинической больницы СОГМА, в работу ревматологических кабинетов поликлиник PCO-Ал алия, используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней СОГМА. Издано информационное письмо: «Коррекция минеральной плотности костной ткани у женщин, страдающих РА и ОА».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на X, XI конференциях молодых ученых СОГМА, РСО-Алания (2011, 2012гг.); конференциях ревматологов PCO-Ал алия (2009,2010,2011гг.); ревматологов ЮФО и СКФО г. Владикавказ (2012г); юбилейной конференции, посвященной 110-легию клинической больницы СОГМА г. Владикавказ (2012г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из которых 3 - из списка журналов, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 27 рисунками, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 102 отечественных и 155 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ Д ИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

В обследование включено 120 больных: 60 женщин, больных РА (средний возраст 52,85±138) и 60 женщин, больных ОА (средний возраст 60,42±131). Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых женщин, из которых 10 женщин репродуктивного возраста и 20 женщин в менопаузе.

При постановке диагноза РА использовались критерии АРА (1987), а при формулировке его - классификация, пришлая на заседании пленума Ассоциации ревматологов России (2007). Диагноз ОА ставился согласно клиническим и рентгенологическим критериям АКР (1991).

В группе больных РА суставная форма диагностирована у 30 (50%) больных, у 30 (50%) - системные проявления РА. У всех обследованных больных отмечали медленно-прогрессирующее течение заболевания.

Среди наблюдавшихся больных РА преобладали лица с серопозитавным вариантом заболевания по ревматоидному фактору и АЦДГТ (683%), со средней (35%) и высокой степенью активности (36,7%) иммуновоспалительного процесса.

Рентгенологически I стадия выявлена у 10 (16,7%) больных РА, П стадия у 28 (46,7%), Ш - у 22 (36,6%) больных РА.

Нарушение функции суставов обнаружено у всех обследованных больных: П степень ФНС выявлена у 32 женщин (533%), Ш степень ФНС у 28 (46,7%) больных РА.

По длительности заболевания больные РА были разделены на 3 группы: больные с длительностью заболевания до 3-х лет (20%), от 3 до 9 лет (20%) и более 9 лет (60%).

В группу женщин, больных РА, вошли 18 (30%) женщин с сохраненным менструальным циклом, и 42 (70%) больные, находящиеся в менопаузе.

Среди обследованных больных ОА у 44 (73,3%) женщин наблюдалось поражение коленных суставов (гонартроз), у 16 (26,7%) больных - поражение тазобедренных суставов (коксартроз). Установлены следующие стадии заболевания: I стадия - у 18 (30%) больных ОА, П стадия - у 27 (45%), Ш стадия - у 15 (25%) больных. У всех наблюдавшихся больных ОА наблюдалось снижение функциональной активности суставов: у 33 (55%) больных ОА выявлена П степень ФНС, у 27 (45%) - Ш степень ФНС.

В зависимости от длительности заболевания больные ОА были разделены на 2 группы: с длительностью до 10 лет (36,7%) и более 10 лет (633%)-

В группе больных ОА преобладали женщины, находящиеся в менопаузе- 55 (91,7%) больных.

Кровь для исследования у всех обследованных больных и у лиц контрольной группы брали в одно и то же время утром натощак - 830 - 9°° часов.

Исследование содержания ОПТ, Э, ОКЦ и СТх в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов реактивов фирм БиоХимМак, Алкор-Био (Москва, Санкт-Петербург).

Изучение МПКТ у всех обследованных было проведено с помощью двухэнергетической абсорбциометрии на аппарате Ge Lunar, США. Оценивался Т-критерий (индекс отклонения от показателей минеральной плотности костной ткани здоровых молодых людей, выраженное через стандартное отклонение) в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) и проксимальном отделе бедренной кости. Согласно рекомендациям ВОЗ Т <-2,5 SD - осгеопороз; -2,5 < Т < -1,0 SD - осгеопения; Т > -1,0 SD - норма Также анализировался показатель BMD - Bone Minerai Density (BMD=BMC/Area, г/см2) в поясничном отделе позвоночника и в области Варда.

Тактика ведения больных с РА заключалась в постановке диагноза, оценке активности, стадии заболевания, прогноза. В качестве базисной терапии больным назначались мегготрексат и лефлюномид (арава); основными средствами симптоматического лечения являлись нестероидные противовоспалительные препараты, локальная внутрисуставная терапия глюкокортикоидами. Часть обследованных больных РА в анамнезе имели прием глюкокортиковдов в течение 3-х и более месяцев в дозе от 5 до 15 мг/сут.

Комплексная терапия больных ОА включала хондропротекторы (алфлутоп, хондролон, ДОНА), несгероидные противовоспалительные препараты, сосудистые препараты.

Для статистической обработки полученных данных использована программа Microsoft Excel, 2000. С помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля рассчитывали следующие величины и критерии: среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (ш). Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использован t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Для оценки статистической значимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). При оценке величины коэффициента корреляции (г) использовались общепринятые критерии при г<0,4 — связь слабая, при 0,6<г<0,8 - средняя степень связи и при 0,8<г<0,95 - сильная степень связи.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных и лиц контрольной группы определялась МПКТ в L1-L4 и в проксимальном отделе бедренной кости по Т-критерию. В группах больных отмечалось достоверное снижение МПКТ по сравнению с КГ, что дает возможность косвенно судить о влиянии самого заболевания на состояние минеральной плотности кости.

В группе больных РА было выявлено снижение МПКТ в сравнении с КГ как в Ь1-1А (р<0,01), так и в проксимальном отделе бедренной кости (р<0,01) по Т-кригерию. Более выраженные изменения МПКТ у больных РА обнаружены в Ы-1А: остеопения встречалась в 31,7% случаев, а осгеопороз в 35%; в проксимальном отделе бедренной кости у 41,7% больных была выявлена остеопения, у 23,3% - осгеопороз (рис.1). Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте развития остеопенического синдрома у больных РА, что согласуется с данными литературы.

В группе больных ОА также обнаружено достоверное снижение МПКТ по Т-критерию по сравнению с показателями лиц КГ в обеих исследуемых областях (в 1Л-Ь4 р<0,01; в проксимальном отделе бедренной кости р<0,01), что подтверждает мнение некоторых ученых о возможном сочетании ОА и ОП. Наибольшие потери костной массы у этой группы больных отмечены в проксимальном отделе бедренной кости: в 65% случаев выявлен остеопенический синдром (рис. 1).

МПКТ у больных РА (Т-критерий)

ЬГЬ4 Проксимальный отдел бедренной кости

МПКТ у больных ОА (Т-критерий)

ЬГЬ4 Проксимальный отдел бедренной кости

Г~1 норма Щэстеопения | Ьтеопороз

Рисунок 1. Состояние МПКТ у обследованных больных (Т-критерий)

Исследование МПКТ по показателю BMD выявило достоверное снижение МПКТ в группе больных РА по сравнению с лицами КГ в обеих исследуемых областях (в L1-L4 р<0,001; в области Варда р<0,02) (рис.2). При этом показатель BMD был достоверно ниже в зоне Варда, чем в L1-L4 (р<0,001).

Значения BMD были достоверно ниже и в группе женщин, страдающих OA, как в L1-L4 (р<0,01), так и в области Варда (р<0,01) (рис.2). Интересно отметить, что и в этой группе больных показатель BMD оказался достоверно ниже в зоне Варда по сравнению со значениями в L1-L4 (р<0,001).

Зона Варда

НБольные РА ШБольные OA ■ Контрольная группа

Рисунок 2. Состояние МПКТ у обследованных больных (BMD- Bone mineral density, г/см2)

В группе больных РА наблюдалась зависимость между выраженностью изменений МПКТ и степенью активности заболевания, стадией, степенью функциональной недостаточности суставов.

Отмечалось достоверное снижение МПКТ по Т-критерию и по показателю BMD у больных с минимальной степенью активности по сравнению с КГ в L1-L4 (р<0,05, р<0,01 соответственно). При средней степени активности Т-критерий снижался в проксимальном отделе бедренной кости (р<0,05), тогда как по показателю BMD было выявлено снижение МПКТ в L1-L4 (р<0,05), что позволяет судить о важности оценки состояния МПКТ и по показателю BMD, наряду с Т-критерием. При высокой степени активности патологического процесса отмечено достоверное снижение Т-критерия в обеих обследуемых областях (L1-L4 -р<0,02; проксимальный отдел бедренной кости р<0,05) , а показателя BMD в L1-L4 (р<0,02) (табл.1).

Наибольшая потеря костной массы у больных с высокой степенью активности РА подтверждает мнение большинства авторов о том, что развитие ОП при РА связано с влиянием хронического воспалительного процесса на костную массу.

Выявлено снижение МПКТ по Т-критерию и по показателю BMD у больных РА при П и Ш стадиях заболевания в сравнении с КГ.

У больных РА при Ш степени функциональной недостаточности суставов отмечалось снижение костной массы по Т-критерию в обеих исследуемых областях (в L1-L4- р<0,001; проксимальном отделе бедренной кости р<0,001) и по показателю BMD как в Ы-Ы(р<0,001),таки в области Варда(р<0,01) (табл.1).

Таблица 1

Состояние МПКТ у больных РА в зависимости от клинических

проявлений (Т-критерий, BMP) (M±m)_

Т-критерий BMD

L1-L4 Проке, отдел бедр. кости L1-L4 Область Варда

Контрольная группа (п=30) -0.53±0,22 -0.82+0,17 1,11 ±0,02 0,83±0,03

Суставная форма(п=30) -0,83±0,28 -1,19±0,24 1,07±0,03 0,79±0,03

Системные проявления(п=30) -2,06*0,26 -1,82+0,23 р<0,01 0,93±0,03 0,69±0,03 р<0,01

Активность: минимальная (п=17) -1,51±0,44 р<0,05 -1,59±0,4 0,97+0,04 р<0,01 0,72+0,05

средняя (п=21) -1,28±0,33 -1,48+0,25 р<0,05 1,02±0,04 р<0,05 0,76±0,05

высокая (п=22) -1,5б±0,34 р<0,02 -1,47±0,26 р<0,05 1,0±0,04 р<0,02 0,74±0,04

I стадия (п= 10) -0,36+0,5 -0,63±0,2б 1,12+0,06 0,9±0,06

II стадия (п=28) -1,58±0,31 р<0,01 -1,48±0,24 р<0,05 0,99±0,04 р<0,01 0,74±0,03 р<0,05

III стадия (п=22) -1,77+0,3 р<0,01 -1,94+0,3 р<0,01 0,96±0,03 р<0,001 0,68±0,04 р<0,01

ФНС II (п=32) -1,01+0,3 -1,04±0,19 1,05+0,03 0,81±0,03

III (п=28) -1,95±0,26 р<0,001 -2,03±0,25 р<0,001 0,94±0,03 р<0,001 0,66+0,03 р<0,001

р - достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы

В группе больных ОА отмечено достоверное снижение костной массы по Т-критерию в проксимальном отделе бедренной кости при I стадии заболевания (р<0,05), при II стадии болезни в Ы-Ь4 (р<0,05). Тогда как показатель В МБ

снижался при I стадии и в L1-L4 (р<0,02), и в области Варда (р<0,02); при II стадии в L1-L4 (р<0,02). Исследование показателя BMD позволило выявить достоверное снижение МПКТ у больных с III стадией заболевания в области Варда (р<0,05).

Исследование МПКТ в зависимости от ФНС в группе больных OA выявило снижение Т-критерия при II степени ФНС в обеих исследуемых областях (в Ll-L4-p<0,01; проксимальном отделе бедренной кости р<0,05), при III степени в проксимальном отделе бедренной кости (р<0,02) в сравнении с КГ. Показатель BMD также снижался при II степени ФНС в обеих исследуемых областях (в L1-L4 (р<0,01), в области Варда (р<0,05) (табл.2)

Таблица 2

Состояние МПКТ у больных OA в зависимости от клинических проявлений (Т-критерий, BMD) (М±ш)

Т-кретерий BMD

L1-L4 Прокс.отд. бедр.кост. L1-L4 Зона Варда

Контрольная группа(п=30) -0,53±0,22 -0,82±0,17 1,11+0,02 0,83±0,03

OA (п=60) -1,27+0,19 р<0,01 -1,47±0,1б р<0,01 1,02±0,02 р<0,01 0,73±0,02 р<0,01

I ст(п=18) -1,27±0,31 -1,52±0,28 р<0,05 1,02±0,03 р<0,02 0,73±0,03 р<0,01

II ст (п=27) -1,43±0,34 р<0,05 -1,34±0,24 1,0±0,04 р<0,02 0,75±0,03

III ст (п=15) -1,03±0,34 -1,6±0,36 1,06±0,04 0,7±0,05 р<0,05

ФНС II (п=33) -1,49±0,27 р<0,01 -1,38±0,19 р<0,05 0,99±0,03 р<0,01 0,74±0,03 р<0,05

ФНС III (п=27) -1,04±0,28 -1,59±0,28 р<0,02 1,06±0,03 0,76±0,03

р - достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы

Поражение суставов с последующим снижением физической активности (гиподинамия) больных РА и О А играет несомненную роль в развитии остеопении при этих заболеваниях. Это подтверждается полученными нами более низкими показателями Т-критерия и ВМБ в зависимости от стадии заболевания и функционального состояния суставов.

При изучении содержания ОПГ в сыворотке крови больных РА и ОА получено достоверное повышение уровня ОПГ в обеих группах обследованных в сравнении с КГ (р<0,001, р<0,001 соответственно).

В группе больных РА отмечалось увеличение концентрации ОПГ в сыворотке крови при суставной форме заболевания (р<0,001) и у больных с системными проявлениями (р<0,001). Наиболее выраженные изменения содержания ОПГ выявлены при средней (р<0,001) и высокой (р<0,001) степени активности процесса, при II (р<0,001) и III (р<0,001) стадии заболевания, у больных со II (р<0,001) и III (р<0,001) степенью ФНС (рис.3).

В группе обследованных женщин, страдающих ОА, достоверное повышение уровня ОПГ обнаружено при II и III стадиях заболевания (р<0,02; р<0,05 соответственно), при II и III степени ФНС (р<0,01, р<0,05 соответственно) (рис.3).

■ Больные РА И Больные ОА ИКГ

р - достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы

Рисунок 3. Содержание ОПГ (пг/мл) в сыворотке крови у больных РА и ОА

Учитывая повышение содержания ОПГ в обеих группах больных, можно заключить, что при РА и ОА снижение МПКТ происходит за счет нарушений в системе НА№С1У11АНК/ОПГ, причем повышение ОПГ, по-видимому, носит компенсаторный характер, предотвращая дальнейшие потери костной ткани.

Повышение уровня ОПГ можно рассматривать как предиктор развития остеопенического синдрома при данных заболеваниях.

У женщин, больных РА, даже с сохраненным менструальным циклом наблюдалось снижение уровня Э в сыворотке крови. Отмечалось достоверное понижение уровня Э в сыворотке крови как при суставной форме заболевания (р<0,01), так и у пациенток с системными проявлениями (р<0,001). Содержание Э было снижено уже при минимальной степени активности процесса (р<0,01) и более значительно у больных со средней (р<0,001) и высокой степенью активности (р<0,001) (рис.4).

Содержание эстрадиола (нмоль/л) в сыворотке крови у больных РА в зависимости от клинических проявлений

С сохраненной менструальной функцией

Сует, форма

Систем. Миним. Средняя Высокая прояв.

ш Больные РА с сохран. менстр. ф-цией Ш КГ

В менопаузе

0,3 0,25 0,2 §0,15 1 0,1 0,05 0

Сует. Систем. Миним. Средняя Высокая форма прояв.

В Больные РА в менопаузе Ш КГ

Содержание эстрадиола в сыворотке крови у больных ОА с сохраненной менструальной функцией и находящихся в менопаузе

р-достоверность различий по сравнент с показателями контрольной группы

Рисунок 4. Содержание эстрадиола (нмоль/л) в сыворотке крови у больных РА и ОА

У женщин, больных РА, находящихся в менопаузе, отмечалось достоверное понижение уровня Э в сыворотке крови. Наименьшее содержание Э выявлено у больных с системными проявлениями заболевания (р<0,01), с высокой активностью патологического процесса (р<0,01) (рис.4).

В группе больных ОА, представленной в большинстве женщинами в менопаузе, нами получено достоверное снижение концентрации Э в сравнении с КГ (р<0,05) (рис.4).

Одним из факторов развития остеопенического синдрома при этих ревматических заболеваниях можно считать гипоэстрогенемию.

При исследовании содержания ОКЦ в сыворотке крови обследуемых было обнаружено повышение этого показателя как в группе больных РА (р<0,01), так и в группе больных ОА (р<0,05) в сравнении с КГ (рис. 5).

20 ■У' Р<°-°1

Рисунок 5. Содержание ОКЦ (нг/мл) в сыворотке крови больных РА и ОА

Содержание СТх в сыворотке крови повышалось у женщин, страдающих РА (р<0,001) и у больных ОА (р<0,001) в сравнении с КГ, что свидетельствует об ускоренной резорбции костной ткани (рис.6).

0,4 0,35

оз

I 0,25 I 0,2

0,15 0,1 0,05 О

Рисунок 6. Содержание СТх (нг/мл) в сыворотке крови больных РА и ОА

Корреляционный анализ показал зависимость между ОКЦ, СТх и В МО. У больных РА обнаружена отрицательная корреляционная связь между ОКЦ и ВМО в Ы-Ь4 (р=-0,66) и в зоне Варда (г=-0,99). Обратная корреляционная связь обнаружена межцу СТХ и В№ГО в Ы-1А (г=-0,44) и в зоне Варда (г=-0,60) у больных РА. У больных ОА обнаружена прямая корреляционная связь между ОКЦ и ВМО в И-1А (п=0,33) и в зоне Варда (п=0,45). Полученные результаты корреляционного анализа указывают на ведущую роль нарушения процессов костеобразования в изменении состояния костной ткани у больных ОА. Проанализировав показатели ОКЦ и СТх в группах больных РА и ОА нами получено достоверное повышение концентрации маркеров костного ремоделирования в обеих группах больных в сравнении с КГ. Причем более высокие значения отмечались при изучении СТх, что указывает на преобладание костной резорбции.

Для коррекции МПКТ больным РА и ОА были назначены препараты из группы бисфосфонатов. Больные РА получали препарат золендроновой кислоты (акласту) в дозе 5 мг в/в капельно 1 раз в год наряду с препаратами кальция и витамина Э. В группу больных РА вошли 10 женщин в возрасте от 30 до 60 лет, с суставной формой заболевания и с системными проявлениями, серопозигивные по РФ, с АЦЦП-ассоциированным РА, со средней и высокой степенью активности, II и Ш стадией заболевания. Длительность заболевания составляла более 9 лет, в анамнезе у этих больных отмечался прием глюкокортикоидов в течение 3-х и более месяцев в дозе от 5-15 мг/сутки. В качестве КГ обследовано 10 женщин, страдающих достоверным РА, не получавших акласту.

Оценка эффективности терапии проводилась через год проведенного лечения на основании данных осгеоденсшометрического исследования. Оценивался Т-критерий в Ы-1Л, в шейке бедра и в проксимальном отделе бедренной кости до и после лечения.

Результаты исследования выявили улучшение показателей МПКТ у больных РА, получавших золендроновую кислоту. Наибольший прирост костной ткани наблюдался в поясничных позвонках и составил 5,5 %. В проксимальном отделе бедренной кости и в шейке бедра костная масса увеличилась на 2,4% и 1,2 % соответственно. В группе контроля наблюдалось дальнейшее снижение МПКТ (табл.3).

Больные ОА в качестве антиосгеопоротической терапии получали препарат ибандроновой кислоты (бонвива) в дозе 3 мг в/в струйно 1 раз в 3 месяца на протяжении года вместе с препаратами кальция и витамина И. В группу больных ОА вошли 10 женщин в возрасте от 45 до 65 лет, со П и Щ стадией заболевания, в отсутствие признаков воспаления, с длительностью болезни более 10 лет. В качестве КГ обследовано 10 женщин, страдающих ОА, не получавших бонвиву. Оценка эффективности терапии проводилась через год от начала лечения.

В группе больных ОА, которым была назначена бонвива, также отмечалось улучшение показателей МПКТ. В поясничном отделе прирост костной массы составил 4,5%, в проксимальном отделе бедренной кости 2,3% и в шейке бедра 1% (табл.3)

Таблица 3

Динамика показателей состояния костной ткани по данным остеоденситометрии у больных РА и ОА (М±ш)

Группа обследованных У больных РА, получавших и не получавших золендроновую кислоту в комплексной терапии

\ЛЛЛ Шейка бедра Проксимальный отдел бедр.кости

До лечения После лечения МПКТв динамике До лечения После лечения МПКТв динамике До лечения После лечения МПКТв динамике

Т(50) Т(БО) % Т(ЗР) Т(БО) % Т(БО) Т(БО) %

Больные РА (п=10) -3,0±0,24 -2,71+0,16 5,5 -1,22±0,0б -1,01±0,04 1,2 -1,32±0,16 -1,27±0,14 2,4

Контрольная группа (п=10) -3,2±0,21 -3,24+0,11 -0,7 -1,0б±0,12 -1,12±0,14 -0,8 -1,36±0,14 -1,41±0,21 0,5

У больных ОА, получавших и не получавших ибандроиовую кислоту в комплексной терапии

Больные ОА (л=10) -2,5б±0,3 -2,1±0,11 4,5 -1,44±0,06 -1,21 ±0,03 2,3 -1,33±0,05 -1,23+0,05 1

Контрольная группа (п=10) -2,61±0,12 -2,71 ±0,21 -0,3 -1,12+0,11 -1,21 ±0,05 -0,9 -1,3б±0,07 -1,40±0,12 -0,7

Наше исследование указывает на многофакторность развития ОП у больных РА и ОА. Основной патологический процесс приводит к нарушению в системе костнозащитного механизма и к гиподинамии, которые являются составляющими патогенеза ОП. Снижение МПКТ у женщин, страдающих РА и ОА, находится в зависимости от стадии, ФНС, функции половых желез, а также состояния системы КАМКЬ/КА№С/ОПГ. У больных ОА МПКТ зависит от активности ОБ. У больных РА МПКТ обусловлена активностью процессов и резорбции, и костеобразования. Показатель ВМО является информативным в плане анализа состояния костной ткани, наряду с Т-критерием. Обнаруженный дисбаланс процессов ремоделирования кости у обследованных больных РА и ОА является причиной развития остеопенического синдрома. Целесообразно включение антиостеопоротической терапии в комплексное лечение больных РА иОА.

ВЫВОДЫ

1.0стеопороз у больных ревматоидным артритом и остеоатрозом по данным остеоденситометрии в большинстве случаев выявлен в зонах Ь1-Ь4 и области Варда, что и является частой причиной переломов позвонков и шейки бедра.

2. Наличие суставного синдрома у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, вызывающего гиподинамию, является одним из факторов снижения минеральной плотности костной ткани.

3. Развитие остеопенического синдрома в группе больных ревматоидным артритом и остеоартрозом обусловлено преобладанием процессов резорбции. Корреляционный анализ указывает на зависимость минеральной плотности костной ткани у больных остеоартрозом от активности остеобластов.

4. Нарушение функционального состояния половых желез у женщин, страдающих ревматоидным артритом, и менопауза у женщин с остеоартрозом, являются факторами развития остеопороза.

5. Всем больным ревматоидным артритом и остеоартрозом уже на ранних этапах течения заболевания необходимо проводить остеоденситометрическое исследование. В анализе остеоденситограммы необходимо учитывать наряду с Т-критерием и показатель ВМБ.

6. Бисфосфонаты в группах больных ревматоидным артритом и остеоартрозом являются препаратами, улучшающими состояние костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики остеопенического синдрома больным, страдающим ревматоидным артритом и остеоартрозом, целесообразно

проводить остеоденситометрическое исследование с анализом Т-, Z-критерия, а также показателя BMD.

2. Определение остеопротегерина в сыворотке крови дает возможность судить о состоянии костнозащитного механизма у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом.

3. Определение эстрадиола у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом дает возможность судить о функциональном состоянии половых желез, влияющих на минеральную плотность костной ткани.

4. При обнаружении снижения минеральной плотности костной ткани по данным остеоденситометрического исследования, рекомендовать определение остеокальцина и С-концевых телопептидов в сыворотке крови как у больных ревматоидным артритом, так и у больных остеоартрозом, для выявления причины дисбаланса процессов ремоделирования костной ткани.

5. С целью профилактики и лечения остеопороза рекомендуется включение в комплексную терапию больным ревматоидным артритом препарата акласта, больным остеоартрозом препарата бонвива.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тотров И.Н., Габараева Л.Н., Медоева A.C. Костно-защитный механизм у больных ревматоидным артритом // Сборник научных трудов «Проблемы современной ревматологии». - Владикавказ, 2009. - С.58.

2. Тотров И.Н., Улубиева Е.А., Медоева A.C. Пролактин и воспаление при ревматоидном артрите // Сборник научных трудов «Проблемы современной ревматологии». - Владикавказ, 2009. - С.61.

3. Тотров И.Н., Хетагурова З.В., Медоева A.C. Ремоделирование кости у больных ревматоидным артритом // Сборник трудов первой Северо-Кавказской конференции ревматологов. - Ставрополь, 2010. - С.41-42.

4. Тотров И.Н., Хетагурова З.В., Улубиева Е.А., Купеева A.M.,. Медоева A.C. «Новые технологии в лечении остеопороза у больных ревматоидным артритом» // Владикавказский медико-биологический вестник.-Владикавказ. - 2010.- T.IX. - С.82-87.

6. Тотров И.Н., Медоева A.C. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных остеоартрозом // Материалы II Всероссийского конгресса ревматологов России. - Ярославль, 2011. - С. 83.

7. Медоева A.C. Остеопротегерин в диагностике костной деструкции // Материалы X научной конференции молодых ученых «Молодые ученые-медицине». - Владикавказ, 2011. - С.39.

8. Тотров И.Н., Медоева A.C., Хетагурова З.В., Амбалова С.А., Купеева A.M., Джиоева И.К. Ремоделирование костной ткани у больных ревматоидным

артритом // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2011.- Том Х1П, вып.20.- С.176-180.

9. Медоева A.C. Ремоделирование костной ткани у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом // Материалы XI научной конференции молодых ученых «Молодые ученые - медицине». - Владикавказ, 2012. - С.90-93

10. Медоева A.C., Тотров И.Н., Хетагурова З.В. «Состояние костной ткани при некоторых ревматических заболеваниях» // Владикавказский медико-биологический вестник.- 2012.- Том XIV, вып.22.- С.58-64.

11. Медоева A.C., Тотров И.Н., Улубиева Е.А., Тамаева Ж. А., Ревазова З.Г., Хестанова М.С. Коррекция минеральной плотности кости у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», посвященной 110-летию клинической больницы СОГМА. - Владикавказ, 2012,- С.82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КГ - контрольная группа

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

OA - остеоартроз

ОБ - остеобласты

ОКЦ - остеокальцин

ОП - остеопороз

ОПГ - остеопротегерин

РА - ревматоидный артрит

СТх - С -концевые телопептиды

Э — эстрадиол

BMD - Bone Mineral Density (BMD=BMC/Area, г/см2)

RANK - рецептор активатор нуклеарного фактора NF-kB

RANKL - лиганд рецептора активатора нуклеарного фактора NF-kB

Информационно-технический отдел ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России Подписано в печать 09.01.2013 Тираж 100 экз. Формат издания 60x90 усл.печл. 1,0 Заказ № 1

Оглавление диссертации Медоева, Аллана Станиславовна :: 2013 :: Владикавказ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита и изменении состояния костной ткани.

1.2. Современные представления о патогенезе остеоартроза и изменении состояния костной ткани.

1.3. Остеопороз.

1.3.1. Маркеры ремоделирования костной ткани.

1.4. Современные методы лечения остеопороза.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом.

3.2. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных остеоартрозом.

3.3. Остеопротегерин у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом.

3.4. Эстрадиол в сыворотке крови больных ревматоидным артритом и остеоартрозом.

3.5. Маркеры ремоделирования костной ткани у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом.

3.5.1. Содержание остеокальцина в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом.

3.5.2. Содержание С-концевых телопептидов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом.

3.5.3. Содержание остеокальцина в сыворотке крови у больных остеоартрозом.

3.5.4. Содержание С-концевых телопептидов в сыворотке крови у больных остеоартрозом.

3.6. Коррекция минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Медоева, Аллана Станиславовна, автореферат

Ревматические заболевания (РЗ) в последние годы привлекают внимание многих исследователей в силу широкой и постоянно растущей распространенности и высокой социальной значимости. Как известно, РЗ встречаются у людей любого возраста, начиная с детского, но имеют четкую тенденцию к значительному, практически универсальному, накоплению по мере старения населения. Наблюдающийся в последние десятилетия в развитых странах рост продолжительности жизни и, соответственно, увеличение в популяции доли пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию воспалительных и особенно дегенеративно-метаболических заболеваний, превращая их в одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [63;90].

Важным социально-экономическим фактором РЗ является тяжелое течение, постепенная утрата трудоспособности, инвалидизация и неизбежное снижение качества жизни, а в некоторых случаях и преждевременная смерть больных [141].

РА распространен во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах, во всех возрастных, расовых и этнических группах, поражая 0,5-2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте [70].

Частыми исходами РА являются вторичный остеопороз (ОП) и связанные с ним осложнения: компрессионные переломы позвоночника и шейки бедренной кости [56; 158], что существенно снижает качество жизни и ухудшает прогноз у больных РА.

Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) прослеживается во всех возрастных категориях, ассоциируется с длительностью РА и встречается в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции [72]. Околосуставной ОП является одним из ранних рентгенологических проявлений РА, что связывают с локальным синтезом провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке. Генерализованный ОП связан с активностью течения РА, степенью функциональной недостаточности суставов [56; 100] и длительностью приема различных препаратов, в первую очередь глюкокортикоидов (ГК) [212;127;105]. Все эти факторы у больных РА могут усиливать процессы резорбции в костях и приводить к более глубокому и выраженному поражению костной ткани.

Остеоартроз (ОА) — самое частое заболевание суставов, на его долю приходится 60-70 % всех ревматических болезней, что соответствует 10-12% населения [90]. ОА представляет серьезную социально-экономическую проблему в связи с его распространенностью и увеличением продолжительности жизни населения развитых стран, поскольку частота ОА существенно нарастает с возрастом, достигая 45-53% у лиц старше 70 лет [90;219]. ОА является одной из основных причин ограничения функциональных возможностей пациентов, преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца [136;67].

В последние годы благодаря накоплению новых сведений о патогенезе ОА большой интерес многих ученых привлекает изучение субхондральной кости и изменений ее минеральной плотности [2;115;132;185]. У больных ОА, как и при РА, обнаружено развитие периартикулярного ОП костей, прилегающих к пораженному суставу, что свидетельствует о перестройке субхондральной кости, нарушению процессов ремоделирования костной ткани и развитию остеопенического синдрома. [14;221]. Популяционные исследования показывают, что более 80% всех случаев ОП приходится на женщин старше 50 лет, находящихся в постменопаузальном периоде. У женщин с ОА старше 50 лет на снижение МПКТ могут оказывать влияние как основное заболевание, так и факторы риска развития первичного ОП (возраст, масса тела, длительность менопаузы). По мнению других авторов, при ОА наблюдается нормальная или даже повышенная МПКТ [198;238;199]. Однако, несмотря на отсутствие выраженного снижения костной массы, у больных ОА наблюдается склонность к остеопоротическим переломам, что, возможно, связано с нарушением «качества» костной ткани, в связи с этим требуется более глубокое изучение данного вопроса.

Исходя из вышеизложенного, актуальным является изучение состояния минеральной плотности кости у больных РА и ОА, выявление особенностей процессов ремоделирования костной ткани и развития остеопенического синдрома при этих заболеваниях.

Учитывая тяжелые последствия ОП - переломы тел позвонков и периферических костей скелета, приводящими не только к инвалидизации, но и высокой смертности, актуальными теоретически и практически значимыми являются поиск дополнительных критериев для ранней диагностики остеопенического синдрома и изучение возможности коррекции минеральной плотности костной ткани при этих заболеваниях.

Все вышеизложенное определяет цель настоящего исследования.

Цель работы: изучить состояние костной ткани у больных РА и ОА для понимания общих патогенетических аспектов развития изменения плотности кости, определения ее диагностической ценности и выработки методов коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить состояние костной ткани у больных РА и ОА с помощью остеоденситометрии.

2. Изучить содержание остеопротегерина (ОПТ) в сыворотке крови у больных РА и ОА.

3. Определить содержание эстрадиола (Э) в группах больных РА и ОА.

4. Определить маркеры костного ремоделирования у больных РА и ОА.

5. Выявить общие закономерности развития остеопенического синдрома у больных РА и ОА.

6. Уточнить диагностическую ценность лабораторно-инструментальных показателей остеопенического синдрома.

7. Разработать принципы медикаментозной коррекции нарушений состояния костной ткани у больных РА и ОА.

Научная новизна:

1. Впервые с применением комплекса лабораторных и инструментальных методов выявлены особенности развития остеопенического синдрома у больных РА и ОА.

2. Определены общие патогенетические факторы развития остеопении и остеопороза у больных РА и ОА.

3. Впервые уточнены способы коррекции МПКТ у больных РА и ОА. Практическая значимость работы:

Комплекс диагностических мероприятий, включая остеоденситометрическое исследование с оценкой показателя В МО, а также определение содержания ОПТ, Э, ОКЦ, СТх в сыворотке крови даст возможность более конкретно оценить состояние костного ремоделирования у больных РА и ОА для прогнозирования и принятия решения по коррекции состояния костной ткани в этих группах больных. Наибольшее практическое значение имеет определение уровня ОПТ параллельно с остеоденситометрией.Внедрение результатов исследования позволит дополнить методику обследования больных и терапию заболеваний для профилактики осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных РА и О А развивается остеопенический синдром.

2. У больных РА развитие ОП является результатом преобладания процессов костной резорбции.

3. При ОА изменение состояния костной ткани определяется активностью ОБ.

5. На ранних этапах развития РА и О А необходимо лабораторно-инструментальное исследование состояния костной ткани.

6. Необходима медикаментозная коррекция изменений плотности кости у больных РА и ОА.

Внедрение в практику. Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ревматологического отделения клинической больницы СОГМА, в работу ревматологических кабинетов поликлиник РСО-Алания, используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней СОГМА. Издано информационное письмо: «Коррекция минеральной плотности костной ткани у женщин, страдающих РА и ОА».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на X, XI конференциях молодых ученых СОГМА, РСО-Алания (2011, 2012г); конференциях ревматологов РСО-Алания (2009, 2010, 2011г); конференции ревматологов ЮФО и СКФО г. Владикавказ (2012г); юбилейной конференции, посвященной 110-летию клинической больницы СОГМА г. Владикавказ (2012г).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 научных трудов, в том числе и в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 27 рисунками, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 102 отечественных и 155 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная характеристика процессов костного ремоделирования при ревматоидном артрите и остеоартрозе"

ВЫВОДЫ

1. Остеопороз у больных ревматоидным артритом и остеоатрозом по данным остеоденситометрии в большинстве случаев выявлен в зонах 1Л-Ь4 и области Варда, что и является частой причиной переломов позвонков и шейки бедра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики остеопенического синдрома больным, страдающим ревматоидным артритом и остеоартрозом, целесообразно проводить остеоденситометрическое исследование с анализом Т-, Ъ-критерия, а также показателя В МБ.

3. Определение эстрадиола у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом дает возможность судить о функциональном состоянии половых желез, влияющего на минеральную плотность костной ткани.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Медоева, Аллана Станиславовна

1. Александрова, E.H. Применение абатацепта в ревматологии / E.H. Александрова, A.A. Новиков, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология. 2010. - №4. - С.3-8.

2. Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Роль субхондральной кости при остеоартрозе // Научно-практическая ревматология.-2009.-№ 4.-С.41-48.

3. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология.- 2009. №2.- С.31-37.

4. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П. Хондроитин сульфат в лечении остеоартроза //Русский медицинский журнал. -2009. Т. 17,№21 (360). - С. 1448-1452.

5. Аникин, С.Г. Остеопороз и С-реактивный белок / С.Г. Аникин, Л.И. Беневоленская, E.H. Александрова // Научно-практическая ревматология.-2010. -№1.-С.46-50.

6. Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб: монография / Под ред. акад. Е.Л. Насонова.-М.: ИМА-ПРЕСС,2012.-344 с.

7. Антонова, С.М. Некоторые показатели метаболизма костной ткани у больных ранним ревматоидным артритом / С.М. Антонова, О.В. Бугрова, И.А. Александрова, H.A. Овчинникова // Научно-практическая ревматология. -2010. -№4. С.48-53.

8. Бадокин В.В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза // Consiliummedicum. 2009. - Т.11, №9. - С.91-95.

9. Балабанова P.M. Современные концепции фармакотерапии ревматоидного артрита // Вестн.РАМН. 2003. - №: 7. - С. 19-23.

10. Балабанова P.M. Эффективность лефлуномида (Арава) при раннем ревматоидном артрите // Русский медицинский журнал. -2009. Т 17, №21. -С. 1476-1480.

11. Балабанова P.M., Егорова О.Н. Мелоксикам препарат выбора при лечении остеоартроза // Русский медицинский журнал.-2009.- Т.17,№7.-С.492-495.

12. Балабанова P.M., Егорова О.Н. Новое направление использования лефлуномида в ревматологии и терапии других аутоиммунных заболеваний (обзор литературы) // Журнал фарматека 2007. №19 (153). -С. 23-27.

13. Банникова, М.Б. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике / М.Б. Банникова, Т.О. Бондарюк, A.JI. Верткин и др. // Русский медицинский журнал.-2006.-Т.14, №25(277).-С.55-60.

14. Батенева, Е.И. Использование количественной полимеразной цепной реакции для оценки цитокинового профиля человека / Е.И. Батенева, Д.Ю. Трофимов, P.M. Хаитов и др. //Иммунология. -2006. -Т. 27, № 1. С. 9-12.

15. Беневоленская Л.И. Бивал ос (стронция ранелат) новое поколение препаратов в лечении остеопороза // Научно-практическая ревматология.-2007.-№1.-С.75-77.

16. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов //В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт Петербург, 2000. - С.58- 60.

17. Беневоленская Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза : метод.реком. для врачей.- М., 1997. С. 3-32.

18. Берглезов М.А., Андреева Т.М. Остеоартроз (этиология, патогенез)// Вестник травматол. и ортопедии им. Н.И.Приорова.-2006.-№4.-с.79-86.

19. Богданов, А.Н. Роль апоптоза в патогенезе ревматоидного артрита. Сообщение 2 / А.Н. Богданов, Т.А. Камилова, В.Н. Цыган, E.H. Цыган // Научно-практич. ревматол. 2006. -№1. - С.40-47.

20. Верткин, A.JI. Эффективность и безопасность применения НПВП различных поколений / AJI. Верткин, Е.И. Вовк, A.A. Машарова, М.И. Захарченко // Леч. Врач. 2002. №6. - С.78-80.

21. Дамбахер М.А., Шахт Е. ОстеопорозиактивныеметаболитывитаминаБ: Пер. с англ. Basle, EULAR Pablishers, 1996. S.Y.S.Publishing 1996, Moscow . - 140 С.

22. Дедов, И.И. Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: методич. пособие для врачей/ И.И.Дедов, Л.Я.Рожинская, Е.И.Марова // Москва, 1999. 410 с.

23. Дзеранова, Л.К. Профилактика остеопороза / Л.К.Дзеранова, Л.Я.Рожинская, Е.И.Марова и др. //В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт Петербург, 2000. - 153 с.

24. Дыдыкина И.С., Цурко В.В. Остеопороз: от клинико-экономической характеристики заболевания к клинической эффективности и безопасности стронция ранелата (бивалоса) // Тер.архив. 2008. - №5.- С. 85-91.

25. Ермакова И.П. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их клиническое использование // Лаборатория.-2001.-№1.-С.З-5.

26. Ермакова И.П. Лабораторная диагностика обмена минеральных веществ // Остеопороз и остеопатии. 2002. - №2. - С. 41-48.

27. Ершова О.Б. Комментарии к практическому использованию российских клинических рекомендаций по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии.-2010. №1. С.40-46.

28. Ершова О.Б. Комментарии к практическому использованию российских клинических рекомендаций по остеопорозу //Остеопороз и остеопатии.-2010.-№2.-С. 39-48.

29. Ершова, О.Б. Активные метаболиты витамина Д: применение при остеопорозе / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, A.B. Назарова // Остеопороз и остеопатии.-2009.-№1 .-С.27-32.

30. Зайцева Е.М., Алексеева Л.И. Причины боли при остеоартрозе и факторы прогрессирования заболевания (обзор литературы) // Научно-практическая ревматология. -2011. №1. -С.50-57.

31. Каратеев Д.Е. Фармакотерапия раннего ревматоидного артрита // Журнал фарматека. -2006. -№6(121). С. 92-97.

32. Клиническая ревматология / Под ред. Х.Л.Ф. Каррея. М: Медицина, 1990.-448 с.

33. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / Под ред. О.М. Лесняк.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.-176с.

34. Клинические рекомендации. Ревматология. / Под ред. Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.

35. Клинические рекомендации. Ревматология. / Под ред. Е.Л. Насонова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с.

36. Костик, М.М. Оценка костного метаболизма у детей с хроническими артритами/ М.М. Костик, И.М. Воронцов, В.И.Ларионова // Научно-практическая ревматология.-2007.-№3.-С.90-95.

37. Лесняк О.М., Санникова О.Ю. Терапия нарушений метаболизма костной ткани // Русский медицинский журнал. 2010. - Т.18, №11.- С. 735-738.

38. Лесняк, О.М. Приверженность российских пациентов лечению остеопороза / О.М. Лесняк, Л.П. Евстигнеева, A.M. Коваль и др. // Фарматека.-2008.-№3(157).-С.73-79.

39. Лоскутов, А.Е. Оценка плотности костной ткани при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных коксартрозом /А.Е. Лоскутов, В.Б. Макаров, Д.А.Синегубов // Ортопедия, травматология и протезирование -2005.-№4.-С. 10-16.

40. Маколкин В.И., Меньшикова И.В. Остеоартроз коленного сустава: современный подход к проблеме лечения // Тер.архив. 2005. - №5.- С.83-86.

41. Марова Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. -1998.-№ 1. С.8-12.

42. Мендель, О.И. Остеоартроз как фактор риска кардиоваскулярных катастроф / О.И. Мендель, A.B. Наумов, Л.И. Алексеева, A.JI. Верткин, М.М. Шамуилова // Русский медицинский журнал.-2010.-Т.18, №6.-С.400-403.

43. Миронов, С.П. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К. Орлецкий и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2001. № 2. - С. 96-99.

44. Михайлов Е.Е. Проспективное изучение частоты новых переломов костей периферического скелета в популяционной выборке лиц старших Звозрастных групп // Остеопороз и остеопатии. 2002. - №3. -С.2-5.

45. Мкртумян, А.М.Акласта новый стандарт эффективности антирезорбтивной терапии. Одна инфузия в год / A.M. Мкртумян,JI.В.Недосугова, Е.В. Бирюкова // Современная ревматология.-2008.-№1.-С. 65-70.

46. Насонов E.JI. Нестероидные противовоспалительные препараты в XXI веке — мифы и реальность: Лекции для практикующих врачей «Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний». М., 2002. - С. 50-55.

47. Насонов Е. Л. Вторичный остеопороз: патогенез и клиническое значение при воспалительных заболеваниях суставов //Остеопороз и остеопатии. -1998. -№1.- С. 18-22.

48. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. М.: Гэотар-Медиа,2005.-С.231-262.

49. Насонов E.JI. Новые направления терапии ревматоидного артрита: перспективы применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб) // Русский медицинский журнал.- 2006. Т. 14, №25. - С. 1778.

50. Насонов E.JI. Общая характеристика и механизмы действия глюкокортикоидов // Русский медицинский журнал. -1999.-Т.7,№8.-С.364-371.

51. Насонов E.J1. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни?// Consilium medicum 2000. Т.2, №6. - С. 248-250.

52. Насонов E.JI. Остеопороз при ревматических заболеваниях. В кн.: Беневоленская Л.И. (ред.) Руководство по остеопорозу.- М.: Бином; 2003. -С.346-362.

53. Насонов E.JI. Применение тоцилизумаба (Актемры) при ревматоидном артрите // Научно практическая ревматология.- 2009. -№ 3(Прил.). - С. 18-35.

54. Насонов E.JI., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии.-М.:Стин, 1997.

55. Насонов, E.JI. Остеопороз: ревматологические перспективы / E.JI. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова// Тер.арх.-1997.-№5.-С.5-9.

56. Насонов, E.JI. Патогенез остеопороза: анализ иммунологических механизмов / E.JI. Насонов, И.А. Скрипникова, Л.И. Беневоленская, В.А. Насонова // Клин. Ревматология. 1996. - № 3. - С. 7-9.

57. Насонова В. А., Фоломеева О. М. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России // Научно-практическая ревматология.- 2001.- № 1. -С. 7-11.

58. Насонова В.А. Значение циклооксигеназы-2 в развитии боли // Тер.арх. -2001. №5.-С. 56-64.

59. Насонова В.А. Клиническая ревматология / В.А.Насонова, М.Г. Астапенко // Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. - 597 с.

60. Насонова В.А., Насонов Е.Л. (ред.) Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.:Литтера; 2003.

61. Насонова В.А., Эрдес Ш.Ф. О всемирной декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010 // Научно-практическая ревматология.- 2004.- №4.-С. 4-16.

62. Насонова, В.А. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней / В.А.Насонова, Н.Г.Гусева, Э.Р.Агабабова, Н.Н.Кузьмина // Ревматология. 1989. - №2. - С. 3-10.

63. Никитинская О.А. Роль кортикальной кости и ее микроструктуры в прочности кости // Consilium medicum. 2010. - Т12, №2.

64. Новиков, А.А. Роль цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита /

65. A.А. Новиков, Е.Н. Александрова, М.А. Диатроптова, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология. -2010. -№2. -С.71-82.

66. Олюнин Ю.А. Остеоартроз. Актуальные проблемы диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. -.2012. №7. - С.385-389.

67. Остеопороз / Под редакцией О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-272 с.

68. Проценко Г.А. Хондропротекторы в комплексном лечении деформирующего артроза: тез. Шсъезда ревматологов.// Научно-практическая ревматология. 2001. - №3.- С.98.

69. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под.ред.

70. B.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. М.:Медицина, 1997. — 520 с

71. Ревматология: национальное руководство /Под. ред. Насонова Е. Л.-М.: Гэотар- Медиа, 2008.- 720 с.

72. Риггс Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз. М.-СПб.: ЗАО Бином. Невский диалект,2000.-560 с.

73. Рожинская Л .Я. ТСлинико-экономическое обоснование применения бивалоса (стронция ранелата) у женщин с остеопорозом в постменопаузе // Проблемы эндокринологии. 2007. - Т. 53, № 3. - С. 48-51.

74. Рожинская Л.Я. Концепция качества кости: влияние на параметры качества кости антирезорбтивных препаратов, результаты исследования Quest // Остеопороз и остеопатии. 2003 - № 3. - С. 2529.

75. Рожинская Л.Я. Основные принципы и перспективы профилактики и лечения остеопороза // Остеопороз и остеопатии .-1998.-№1.-С.36-38.

76. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М.: Издатель Мокеев, 2000.196 с.

77. Рожинская, Л.Я. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе / Л.Я. Рожинская, Л.К. Дзеранова, Е.И. Марова // Остеопороз и остеопатии. 2001. №1. - С. 29-34.

78. Руководство по остеопорозу / Под ред. д.м.н. Беневоленской Л.И. -Москва: Бином, Лаборатория знаний, 2003.- 524 с.

79. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии. 2-е изд.,доп. - М.: Практическая медицина, 2009. - 302с.

80. Сигидин, Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. М.: АНКО, 2001.328 с.

81. Скрипникова И.А. Новые подходы к диагностике остеопороза и связанных с ним переломов // Профилактическая медицина. 2009. -№6. -С.34-38.

82. Торопцова Н.В. Взаимосвязь остеопороза и остеоартроза // Лечащий врач. -2006. -№2. С.38-42.

83. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Ибандронат в лечении остеопороза: эффективность и безопасность внутривенного введения // Фарматека. -2008. -№12. С.26-30.

84. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Бисфосфонаты: приверженность терапии залог успешного лечения остеопороза // Современная ревматология. -2008.- №1. - С. 78-81.

85. Торопцова Н.В., Короткова Т.А. Стронция ранелат в лечении остеопороза: доказательства эффективности // Научно-практическая ревматология. 2010.- №5. - С. 19-23.

86. Торопцова, Н.В. Остеопороз современные возможности терапии и проблема приверженности пациентов лечению / Н.В. Торопцова, О.А. Никитинская, Л.И. Беневоленская // Журнал Фарматека. - 2007. - №6 (141) Гастроэнтерология, Ревматология. - С. 29-34.

87. Торопцова, Н.В., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современном мире / Н.В. Торопцова, Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская // Русский медицинский журнал.- 2005. -Т13, №24(248).- С. 1582-1585.

88. Фоломеева, О.М. Анализ структуры XIII класса болезней О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова, Е.О Якушева и др. // Рос. Ревматол.-1998.-№1.-С.2-7.

89. Фоломеева, О.М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практ. ревматол. 2008.- №4.-С.4-13.

90. Франки Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. -М.:Медицина,1995.-300с.

91. Храмцова С.Н., Щеплягина Л.А. Биохимические маркеры метаболизма костной ткани // Российский педиатрический журнал. -2007. -№1. -С.28-29.

92. Чичасова Н.В. Лечение остеоартроза: влияние на хрящевую ткань различных противовоспалительных препаратов // Научно-практ. ревматол. -2011. №1.- С.33-39.

93. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза //СошШиттесНсит. 2005.- Т.7 , №8. - С. 634-638.

94. Чичасова, Н.В. Остеоартроз как общетерапевтическая проблема / Н.В. Чичасова, О.И. Мендель, Е.Л. Насонов // Русский медицинский журнал.-2010.-Т.18,№11.-С.729-735.

95. Чичасова, Н.В. Функциональные исходы ревматоидного артрита при различных способах противовоспалительной терапии /Н.В. Чичасова, С.А. Владимирова, Г.Р. Имаметдинова, Е.В. Иголкина, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. 2010. - №2. -С.30-36.

96. Шаповаленко С.А. Применение препарата "Кальций ДЗ Никомед" для профилактики стероидного остеопороза у женщин в ранней постменопаузе // Остеопороз и остеопатии.-1999.-№1.-С.46-48.

97. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза.- М.: МИА,2002.-368с.

98. Шостак H.A., Мурадянц A.A. Ревматоидный артрит и остеопороз // Русский медицинский журнал.- 2004.- Т.12.-№ 5. С.287.

99. Шостак, H.A. Клинические варианты остеоартроза подходы к терапии / H.A. Шостак, Н.Г. Правдюк, A.A. Клименко // Русский медицинский журнал.-2011. - Т 19, № 2.-С.93-98.

100. Юренева С.В. Остеопротегерин и его лиганды в регуляции костной резорбции: экспериментальные и клинические аспекты применения при эстрогендефицитных состояниях // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. -Т.ЫП,вып.1.- С. 107-110.

101. Alivernini S., Fedele A.L., Cuoghi I. et al. Citrullination: the loss of tolerance and development of autoimmunity in rheumatoid arthritis// Reumatismo 2008. -Vol. 60.-P. 85-94.

102. Altman R. et al. The American College of Reumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip //Arthritis Rheum., 1991. Vol. 34. P.505-514.

103. American College of Rheumatology ad Hoc committie on glucocorticoid-induced osteoporosis. Recommendation for the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis// Arthritis Rheum.- 2001.-Vol. 44.-P. 1496-1503.

104. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology. Best Practice &Research Clinical Rheumatology.- 2006.-Vol. 20.N1. P. 3-25.

105. Arnaud C.D., Zanchetta J.R. et al. Effect of parathyroid hormone (134) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis// New Eng J Med.- 2001.-Vol. 344.-P. 1434-1441.

106. Bannuru R.R., Natov N.S., Obadan I.E., et al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Arthritis Rheum.- 2009.- Vol. 61(12).- P. 1704-1711.

107. Berner B., Aksa D., Jung T. et al. Analysis of Thl and Th2 cytokines expressing CD4+ and CD8+ T cells in rheumatoid arthritis by flow cytometry// J. Rheumatoil.-2000; Vol. 27.-P.1128.

108. Black D.M., Delmas P.D., Eastell R. et al. Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis // N Engl J Med.- 2007. -Vol.356.-P. 1809-22.

109. Bock O., Felsenberg D. Bisphosphonates in the management of postmenopausal osteoporosis optimizing efficacy in clinical practice. //Clin.Interv.Aging. - 2008.-3(2).- P. 279- 297.

110. Boers M, Nurmahamed MT, Doelman CJA, et al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis// Ann Rheum Dis.- 2003; Vol. 62.-P. 842-845.

111. Boivin G., Meunier P.J. The mineralization of bone tissue: a forgotten dimension in osteoporosis research// Osteoporosis Int.- 2003.-Vol. 14(Suppl. 3).-P. 19-24.

112. Boyd S.K., Matyas J.R., Wohl G.R. et al. Early regional adaptation of periarticular bone mineral density after anterior cruciate ligament injury// J Appl Physiol.- 2000.-Vol.89.-P. 2359-2364.

113. Breedveld F.C., Kalden J.R. Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis// Ann. Rheum. Dis. 2004.-Vol. 63.-P. 627-633.

114. Brennan F.M., Mclnnes J.I.B. Evidence that cytokines play a role in rheumatoid arthritis// J Clin Invest.- 2008.- Nov; 118.-P. 3537-3545.

115. Brosch S, Redlich K, Pietschmann P. Pathogenesis of osteoporosis in rheumatoid arthritis // Acta Med Austriaca.- 2003.- Vol.30. № 1.- P. 15.

116. Bruyere O., Delferriere D., Roux C., et al. Effects of strontium ranelat on spinal osteoarthritis progression. // Ann. Rheum. Dis. -2008.-Vol. 67.-P. 335339.

117. Burr DB, Schaffler MB. The involvement of subchondral mineralized tissues in osteoarthrosis: quantitative microscopic evidence// Microsc Res Tech.- 1997.-Vol.37(4).-P. 343-357.

118. Carrabba M. Eziopathogenezis dell'artrosi / M. Carrabba, B. Colombo, A. Galanti // In: R. Marcolongo (Ed.) L'artrosi. Realizzazioni scientifiche. Milan, 1998.-P. 49- 68.

119. Carrol G.J. Reduction of the concentration and total amount of keratin sulfate in synovial fluid from patients with osteoarthrosis during treatment with piroxicam / G.J. Carrol, M.C. Bell, B.A. Laing // Ann. Rheum. Dis. 1992. -Vol. 52. - P. 850-854.

120. Catrina A.I., Ulfgren A.K., Lindblad S. et. al. Low levels of apoptosis and high FLIP expression in early rheumatoid arthritis synovium// Ann. Rheum. Dis.- 2002.-Vol. 61.-P. 934-936.

121. Chesnut III C., Skag A., Christiansen C., et al. Effect of oral Ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis// J Bone Miner Res.- 2004.-Vol.19.-P. 1241-1249.

122. Choy E.H, Panayi G.S. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis// N Engl J Med.- 2001.-Vol. 344.-P.907-916.

123. Choy E.H. Selective modulation of Tcell co-stimulation: a novel mode of action for the treatment of rheumatoid arthritis// Clin Exp Rheumatol.- 2009.-Vol.27.-P. 510-518.

124. Conn D.L. Resolved: low-dose prednisone is indicated as a standard treatment in patients with rheumatoid arthritis// Arthritis, Care&Res.- 2001.-Vol.45.-P. 462-467.

125. Cope A.P. T cells in rheumatoid arthritis// Arthr Res Ther.- 2008.-Vol.10 (Suppl. 1):S1.

126. Courtenay J.S., Dallman M.J., Dayan A.D. et al. Immunisation against heterologous type II collagen induces arthritis in mice// Nature.- I980.-Vol. 283.-P. 666-668.

127. Criswell LA, Saag KG, Sems KM, Welch V, et al. Moderate-term, low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD01158.

128. Davis P.M., Nadler S.G., Stetsko D.K., Suchard S.J. Abatacept modulates human dendritic cell-stimulated T-cell proliferation and effector function independent of IDO induction// Clin Immunol.- 2008.-Vol.12.-P. 38-47.

129. Dedrick D.K., Goldstein S.A., Brandt K.D. et al. A longitudinal study of subchondral plate and trabecular bone in cruciatedeficient dogs with osteoarthritis followedup for 54 months// Arthr Rheum.- 1993.-Vol. 36.-P. 1460-1467.

130. Delmas P.D., Eastell R., Garnero P.,et al. The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis // Osteoporosis Int. 2000. -№ll(suppl.6). - P. 217.

131. Deodhar A. A., Brabyn J., Pande I. et al. Hand bone densitometry in rheumatoid arthritis, a five year longitudinal study: an outcome measure and a prognostic marker// Annals of the Rheumatic Diseases.- 2003.-Vol. 62.-P. 767770.

132. Dequeker J. Osteoarthritis porotects against femoral neck fracture: the fracture prevalence in atrophic and hypertrophic osteoarthritis of the hip / CM.Schnitzler, J.M.Mesquita, L.Wane//Osteoporosis Int., 1992; 2: 186-194.

133. Dequeker J., Luyten F.P. The history of osteoarthritis osteoarthrosis// Ann. Rheum. Dis.- 2008.-Vol. 67(1).-P. 5-10.

134. Dietary Reference Intakes. Washington, DC: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy Press, 1997.-156p.

135. Ebeling P.R. Bone Markers: Biochimical and Clinical perspectives/Eds R Eastell et al.2001; P.27-38.

136. Eddy D.M., Johnston C.C., Cummings S.R., et al. Osteoporosis: a review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost effectiveness analysis. // Osteoporosis Int., 1998. Vol. 8. No. 4. - P. 16-21.

137. Enders D.B. Biochemical markers of bone metabolism//In J.of Clin.Ligand Assay/-1998.-Vol.21(№2).-P.89-170.

138. Ethgen O., Reginster J.-Y. Degenerative musculoskeletal disease // Ann.Rheum. Dis.- 2004. №63. - P. 1-3.

139. Fillit H. Autoantibodies to the protein core of vaskular basement membrane sulfate proteoglycanin in sysnemic lupus erythematosus / H.Fillit, S.Shibata, T.Sasari // Autoimmunity. 1993. - Vol. 14. - N 3. - P.43-249.

140. Fiocco U., Sfriso P., Oliviero F. et al. Costimulatory modulation in rheumatoid arthritis: the role of (CTLA4-Ig) abatacept// Autoimmun Rev.-2008.-VoL8.-P. 76-82.

141. Firestein G.,Panayiand G.,Wollheim F. Rheumatoid Arthritis. Oxford University Press. -2006. -P. 173-192.

142. Firestein G.S. Evolving concepts of rheumatoid arthritis// Nature.- 2003.-Vol. 423.-P. 356-361.

143. Fontenot A.P., Choy E.H. Selective modulation of Tcell co-stimulation: a novel mode of action for the treatment of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2009;27:510-518.

144. Fontenot A.P., Gharavi L., Bennett S.R. et al. CD28 costimulation independence of target organ versus circulating memory antigen specific CD4+ T cells// J Clin Invest.- 2003.-Vol. 112.-P. 776-784.

145. Forsblad d'Elia H., Larsen A., Waltbrand E. et al. Radiographic joint destruction in postmenopausal rheumatoid arthritis is strongly associated with generalised osteoporosis// Annals of the Rheumatic Diseases.- 2003.-Vol. 62.-P. 617-623.

146. G. Herrero-Besumont Chondroitin sulfate: new aspects of action// OARSI, Sept. 2008, Roma, Italy.

147. Garner P Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk // Osteoporosis Int. -2000. -№11 (suppl.6). P.55-65.

148. Girasolo G.,Passeri G., Jilka R.L.,Manologas S.R. Interleukin-11: a new cytokine for osteoklast development//J.Clin.Invest.-1994.-Vol. 93.-P.1561-1524.

149. Goldring M.B. The regulation of chondrocyte function by proinflammatory mediators / M.B. Goldring, F. Berebaum // Clin. Orthop. 2004. - N 427S.- P. 37-46.

150. Goldring M.B., Otero M., Tsuchimochi K. et al. Defining the roles of inflammatory and anabolic cytokines in cartilage metabolism// Ann.rheum.Dis.-2008.-Vol.67,suppl.III.-P.75-82.

151. Gonzalez-Juanatey C., Testa A.,Garcia-Gastelo A. Echocardiographic and Doppler finding in long-term the rheumatoid arthritis patients without clinically evident cardiovascular disease// Semin. Arthr. Rheum.-2004.-Vol. 33(4).-P. 238.

152. Goronzy J.J., Weyand C.M. Aging autoimmunity and arthritis: T-cell senescence and contraction of T-cell repertoire diversity catalysts of autoimmunity and chronic inflammation// Arthr Res Ther.- 2003.-Vol. 5.-P. 225—234.

153. Goronzy J.J., Weyand C.M. T-cell costimulatory pathways in autoimmunity// Arthr Res Ther.- 2008.-Vol.l0(Suppl. 1):S3.

154. Harris ST, Blumentals WA, Miller PD. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies // CurrMed Res Opin. 2008. -Vol. 24(1). -P. 237-45.

155. Haugeberg G, Orstavik RE, Uhlig T et al. Bone loss in patients with rheumatoid arthritis: results from a population-based cohort of 366 patients followed up for two years// Arthritis Rheum. 2002 Jul; 46(7).- P. 1720-1728.

156. Hilal G, Martel-Pelletier J, Pelletier JP, et al. Abnormal regulation of urokinase plasminogen activator by insulin-like grows factor 1 in human osteoarthritic subchondral osteoblasts// Arthritis Rheum.- 1999.-Vol. 42.-P. 2112.

157. Jacobsen S.J., Cooper C., Gottlieb M.S.et al. Hospitalization with vertebral fracture among the aged: a national population-based study// Epidemiology.-1992.-Vol. 3.-P. 515-518.

158. Janeway C. Immunobiology: The immune system in health and disease. 6thed. New York: Garland Science Publishing, 2005:319- 365;P. 557-612.

159. Karvonen R.L., Miller P.R., Nelson D.A. et al. Periarticular osteoporosis in osteoarthritis of the knee//J Rheumatol.- 1998.-Vol. 25(11).-P. 2187-2194.

160. Kelly C, Bartholomew P, Lapworth A et al. Peripheral bone density in patients with rheumatoid arthritis and factors which influence it. // Eur J Intern Med. 2002. Vol.13. No.7. - P. 423.

161. Khosla S. / Minireview: the OPG/RANKL/RANK System. // Endocrinology.-2001.-Vol. 142(12).-P. 5050-5055.

162. Kobayashi M., Sjurei G.R., Mousa A. et al. Role of interleukin-1 and tumor necrosis factor alpha in matrix degradation of humor osteoarthritis cartilage// Arth. Rheum.- 2005.-Vol. 52.-P. 128-135.

163. Kong Y-Y., Yoshida H., Sarosi I., et al. OPGL is a key regulator of osteoclastogenesis, lymphocyte development and lymp-node organogenesis. // Nature. 1999. Vol. 397. P.315-323.

164. Kotzin B.L. The role of B cells in the pathogenesis of rheumatoid arthritis// J Rheumatol 2005; Vol. 315.-P. 1127-1133.

165. Koyama A., Otsuka E., Inouse A. et al. Nitric oxide accelerates the ascorbic acid-induced osteoblastic differentiation of mouse stromal ST2 cells by stimulating the production of prostaglandin E(2) // Eur. J. Pharmacol.- 2000.-Vol. 391. P. 225-231.

166. Lally F., Smith E., Filer A. et al. A novel mechanism of neutrophil recruitment in a coculture model of the rheumatoid synovium// Arthr Rheum. -2005.-Vol.52.-P. 3460-3469.

167. Lancey D.L., Timms E.,Tan H.L. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulated osteoclast differentiation and activation// Cell.-1998.-Vol.93.-P.165-176.

168. Landewe R.B., Boers M., Verhoeven A.C. et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: long—term structural benefits of a brief intervention// Arthritis Rheum.- 2002.-Vol. 46.-P. 347- 356.

169. Li B., Marshall D., Roe M., Aspden R.M. The electron microscope appearance of the subchondral bone plate in the human femoral head in osteoarthritis and osteoporosis//J Anat.- 1999.-Vol. 195(Pt 1).-P. 101-110.

170. Lodder M.C.Z. de Jong, Kostense PJ. et al. Bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis: relation between disease severity and low bone mineral density//Ann.Rheum.Dis. -2004.-Vol. 63.-P. 1576 -1580.

171. Loeuille D., Gonord P., Guingamp C. et al. In vitro imaging magnetic resonance microimaging of experimental osteoarthritis in the rat knee joint// J Rheumatol.- 1997.-Vol.7.-P. 887-894.

172. Looker A.C. Clinical use of biochemical markers of bone remodeling: current status and future direction/ A.C.Looker, D.C.Bauer,C.H.Chesnut et al.//Osteoporosis Int.-2000.-Vol.l l,№6.-P.467-480.

173. Lotz M. Cytokines in cartilage injury and repair / M. Lotz // Clin. Orthop. -2001. N 391, Suppl. - P. S108-S115.

174. Lyles K.W., Colon-Emeric K.S., Magaziner J.S. et al. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture // N Engl J Med. 2007. -Vol. 357. -P. 1799-1809.

175. Lynch J.A., Hawkes D.J., Buckland- Wright J.C. Analysis of texture in macroradiographs of osteoarthritic knees using the fractal signature// Phys Med Biol.- 1991.-Vol.36.-P. 709-722.

176. Manolagos S.C. Bith and death of bone cells: basic regulatorymechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis//Endocrin.Rev.-2000.-Vol. 21.-P.115-137.

177. Mansell JP, Tarlton JF, Bailey AJ. Biochemical evidence for altered subchondral bone collagen metabolism in osteoarthritis of the hip// Br J Rheumatol.- 1997.-Vol. 36.-P. 16-19.

178. Martel Pelletier J. Biochemical factors in joint tissue degradation in osteoarthritis / In: J. Martel Pelletier, J.P. Reginster, J.P. Pelletier et al. //Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects.Springer. -1999. P. 156-157.

179. Martel-Pelletier J., Alaaeddine N., Pelletier J-P. Cytokines and their role in thepathophysiology of osteoarthritis. Frontiers in Bioscience 1999; 4: 694-703

180. Martin J.A., Buckwalter J.A.// Biogerontology.-2002.-V.3№2.- P.257-264.

181. Matsui H., Shimizu M., Tsuji H. Cartilage and subchondral bone interaction in osteoarthrosis of human knee joint: a histological and histomorphometric study// Microsc Res Tech.- 1997.-Vol.37.-P. 333-342.

182. McGonagle D., McDermott M.F. A proposed classification of the immunological diseases//PLoS Med.- 2006.-Vol.3.-P. 1242-1248.

183. Mclnnes I.B., Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis// Nat Rev Immunol.- 2007.-Vol.7.- P. 429-442.

184. Melchiorri C., Meliconi R., Frizziero L., et al.Enhanced and coordinated in vivo expression of inflammatory cytokines and nitric oxide synthase by chondrocytes from patients with osteoarthritis// Arthritis Rheum.- 1998.-Vol. 41.-P. 2165-2174

185. Miossec P. Dynamic interactions between T cells and dendritic cells and their derived cytokines/chemokines in the rheumatoid synovium// Arthr Res Ther 2008;10(Suppl. 1):S2.

186. Miossec P. Interleukin-17 in fashion, at last: ten years after its description, its cellular source has been identified// Arthr Rheum 2007/-Vol.56.-P. 2111-2115.

187. Moos V., Fickert S., Muller B., et al. Immunohistological analysis of cytokine expression in human osteoarthritic and healthy cartilage// J Rheumatol.- 1999.-Vol. 26.-P. 870-871.

188. Moreland L.W., CTDell J.R. Glucocorticoids and rheumatoid arthritis. Back to the future?// Arthritis Rheum.- 2002.-Vol. 40.- P. 2553-2563.

189. Muller-Ladner U., Gay R.E., Gay S. Molecular biology of cartilage and bone destruction. // Curr. Opin. Rheumatol. 1998. Vol.10. - P.212-219.

190. Mundy G.R. Role of cytokines in bone resorbtion// J.Cell.Biol.-1993.-Vol. 53.-P. 296-300.

191. Mundy G.R. The future in osteoporosis // Osteoporosis Int. 2000 - Vol. 11 (Suppl. 20). - P. 46.

192. Mundy G.R., Boyce B.F., Yoneda T., et al. Cytokines and bone remodeling. // Osteoporosis. Ed. R.Marcus, D.Feldman, J. Kelsey. Academic Press. San Diego, New York, Boston, 1995. -P. 302-317.

193. Naitou K. Bone mineral density and bone turnover in patients with knee osteoarthritis compared with generalized osteoarthritis / K.Naitou, K.Kushida, M.Takahashi et al. // Calcif. Tissue Int.- 2000.-Vol. 66.-P. 325-329.

194. Nevitt M.C. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density / M.C.Nevitt, N.E.Lane, J.C.Scott et al. // Arthritis Rheum.- 1995.- Vol. 38.-P. 907-916.

195. Nevitt M.C. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density / M.C.Nevitt, N.E.Lane, J.C.Scott et al. // Arthritis Rheum.- 1995.-Vol. 38.-P. 907-916.

196. O'Dell J.R. Rheumatoid arthritis. In: Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition. Goldman L., Ausiello D. Philadelphia: W.B. Saunders, 2004. P. 1644-1653.

197. Ohta S., Imai K., Yamashita K., et al. Expression of matrix metalloproteinase 7 (matrilysin) in human osteoarthritic cartilage// Lab Invest.- 1998.-Vol. 78.- P. 79-87.

198. Olee T., Hashimoto S., Quach J., et al.IL-18 is produced by articular chondrocytes and induces proinflammatory and catabolic responses// J Immunol 1999; 162.-P.1096-1100

199. Passeri G. Bisphosphonates inhibit IL 6production by human osteoblast cells MG63 /G. Passeri, G. Girasole, V. Ulietti // J. Bone Miner.Res. 1994.-Vol. 9 (Suppl.). - P. 230.

200. Pettit A.R., Thomas R. Dendritic cells:the driving force behind autoimmunity in rheumatoid arthritis?// Immunol Cell Biol.- 1999;77.- P.420-427.

201. Phitak T., Pothacharoen P., Kongtawelert P. Comparison of glucose derivatives effects on cartilage degradation // BMC Musculoskelet Disord.- 2010. -Vol. 11.-P. 162.

202. Polan M.L. Cultured human peripheral monocyte secrete increased levels interleukinl / M.L. Polan, A. Kuo, J. Loukides et al. // J; Clin. Endocrinol. Metab. 1990. - Vol. 7. - P. 480-484.

203. Ralstone S.H.,Russell R.G.G.,Gowen M. Estrogen inhibits release of tumor necrosis factor from peripheral blood mononuclear cells// J.Bone Min.Res.-1990.5.-P. 983-988.

204. Raza K., Falciani F., Curnow S.J. et al. Early rheumatoid arthritis is characterized by a distinct and transient synovial fluid cytokine profile of T cell and stromal cell origin// Arthr Res Ther 2005;7: P. 784-795.

205. Raza K., Scheel-Toellner D., Lee C.Y. et al. Synovial fluid leukocyte apoptosis is inhibited in patients with very early rheumatoid arthritis// Arthr Res Ther 2006;8: P. 120.

206. Reginster J.Y, Deroisy R., Jupsin I. Strontium ranelate: a new paradigm in the treatment of osteoporosis//Drugs Today 2003; 39.-P. 89-101.

207. Reginster JY, Meunier PJ. Strontium ranelate phase 2 dose-ranging studies: PREVOS and STRATOS studies// J Osteoporosis Int.- 2003; 14(Suppl. 3): S56-S65.

208. Rheumatoid Arthritis / Klareskog L.et al // Lancet. 2009. - Vol. 373. - P. 659-72.

209. Riggs B.I., Melton L.J.III. The worldwide problem of osteoporosis: insight affird by epidemiology. // Bone 1995. — Vol. 17. — P.505-511.

210. Riggs B.L. Osteoporosis. In: Wyngaarden J.B.Jk Smith L.H. eds. Cecil textbook of Medicine Philadelphia, WB.Saunders, 1988. 1510p.

211. Riggs B.L., Khosla S., Melton L.J. 3rd. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev 2002; 23 (3). -P. 279-302.

212. Ringe J.D.Vitamin D deficiency and osteopathies// Osteoporosis Int.-1998;8(2).-P. 35-39.

213. Roach H.I., Aigner T., Soder S., Haag J., Welkerling H. Pathobiology of osteoarthritis: pathomechanisms and potential therapeutic targets // Curr Drug Targets.- 2007.- Vol. 8(2). P. 271-282.

214. Rogers R., Shepstone L., Dieppe F. Is osteoarthritis a systemic disorder? // Arthritis Rheum. 2004. -Vol.50. -P.452-457.

215. Romagnani S. Human Thl7 cells// Arthr Res Ther.- 2008;10.-P.206.

216. Roux C, Fechtenbaum J, Briot K, et al. Inverse relationship between vertebral fractures and spine osteoarthritis in postmenopausal women with osteoporosis.// Annals of the rheumatic diseases.-2007, Jun 8.

217. Rovetta G. A two-year study of chondroitin sulfate in erosive osteoarthritis of the hands: behavior of erosions, osteophytes, pain and hand dysfunction /G.Rovetta, P.Monteforte, G.Molfetta, V.Balestra // Drugs.Exp.Clin.Res. 2004; 30(1).-P. 11-16.

218. Saha N., Moldovan F., Tardif G., et al. Interleukin-1 beta-converting enzyme/caspasel in human osteoarthritic tissues: localization and role in the maturation of interleukin-1 beta and interleukin-18// Arthritis Rheum.- 1999; 42.-P. 1577-1587

219. Sakaguchi S. Regulatory T cells in the past and for the future// Eur J Immunol.- 2008.-Vol.38.-P. 901-937.

220. Scharla S.H., Schacht E., Lempert U.G. Alfacalcidol versus plain vitamin D in inflammation induced bone loss// J. Rheumatol.-2005;76(suppl).-P. 26-32.

221. Schett G. Cells of the synovium in rheumatoid arthritis. Osteoclasts// Arthr Res Ther.- 2007.-Vol.9.-P. 203.

222. Schlaak J.F., Pfers I., Meyer Zum Buschenfelde K.H., et al. Different cytokine profiles in the synovial fluid of patients with osteoarthritis, rheumatoid arthritis andseronegative spondylarthropathies// Clin Exp Rheumatol.- 1996; 14.-P.155-162.

223. Secigner P. Natural and recombinant human IL-1 receptor antagonist block the effects of IL1 on bone resorption and prostaglandin production / P. Secinger, J. KleinNulend, C. Alander // J. Immunol. 1990. - Vol. 145. - P. 4181-4184.

224. Seeman E. Reduced bone formation and increased bone resorption: rational targets for the treatment of osteoporosis// Osteoporosis Int.- 2003; 14: S2-S8.

225. Seeman E., Tsalamandris C., Formica C., Hopper J.L., McKay J. Reduced femoral neck bone density in the daughters of women with hip fractures: the role of low peak bone density in the pathogenesis of osteoporosis// J Bone Miner Res.- 1994;9.-P.739-743.

226. Seibel M.J. Molecular markers of bone turnover: biochemical,technical and analytical aspects .//Osteoporosis Int.,2000;ll: P. 18-29 and 45-54.

227. Seibel M.J., Duncan A., Robins S.P. Urinary hydroxy-pyridinium crosslinks provide indices of cartilage and bone involvement in arthritic diseases// J Rheumatol.- 1989.-Vol.16.-P. 964-970.

228. Shalom-Barak T., Quach J., Lotz M.Interleukin-17-induced gene expression inarticular chondrocytes is associated with activation of mitogen-activated proteinkinases and NF-kB// J Biol Chem.- 1998; 273.-P.2746-2747.

229. Smith M.D., Walker J.G. Apoptosis a relevant therapeutic target in rheumatoid arthritis?// Rheumatology.- 2004.-Vol. 43.-P. 405-407.

230. Smolen J.S, Steiner G. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis// Nat Rev Drug Discov.- 2003.-Vol.2.-P.473-488.

231. Sowers M. The association of bone mineral density and bone turnover markers with osteoarthritis of the hand and knee in pre- and perimenopausal women / M.Sowers, L.Lachance, D.Jamadar et al. // Arthritis Rheum., 1999; 42.-P.483-489.

232. Squires G.R., Pidoux I., Okouneff S. et al.The development of focal lesions in ageing human articular cartilage involves molecular changes in type II collagen and aggrecan characteristic of osteoarthritis// Arthr Rheum.- 2002.-Vol.48.-P. 1261-1270.

233. Steward-Tharp S.M., Song Y.J., Siegel R.M., O'Shea J.J. New insights into T cell biology and T cell-directed therapy for autoimmunity, inflammation, and immunosuppression// Ann N Y Acad Sci.- 2010.-Vol. 1183.-P. 123-148.

234. Tamura T. Soluble interleukin6 receptor triggers osteoclast formation by interleukin-6 / T. Tatura, N. Udagava, N. Takahashi // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1993. - Vol. 90. -P. 11924- 11928.

235. Tang Q., Bluestone J.A. The Foxp3+ regulatory T cell: a jack of all trades, master of regulation// Nat Immunol.- 2008;9.-P. 239-244.

236. Tetlow L.C., Adlam D.J., Woolley D.E.Matrix metalloproteinase and proinflammatory cytokine production by chondrocytes of human osteoarthritic cartilage: associations with degenerative changes// Arthritis Rheum 2001.-Vol. 44.-P. 585-594.

237. The role of extracellular matrix in articular chondrocyte regulation / S.P Scully, J.W. Lee, M.A. Ghert et al. // Clin. Orthop. 2001. - N 39. - P. 72-89.

238. Toyoda T., Inokuchi S., Saitto S. et al// Acta orthop.scand.-1996.-Vol.67, №3.-P.269-273.

239. Watson PJ., Hall L.D., Malcolm A., Tyler J.A. Degenerative joint desease in the guinea pig: use of magnetic resonance imaging to monitor progression of bone pathology//Arthr Rheum.- 1996.-Vol.39.-P. 1327-1337.

240. Weaver C.T., Hatton R.D., Mangan P.R., Harrington L.E. IL-17 family cytokines and the expanding diversity of effector T cell lineages// Annu Rev Immunol.- 2007.-Vol.25.- P. 821-852.

241. Weisman M.H., Durez P., Hallegua D. et al. Reduction of inflammatory biomarker response by abatacept in treatment of rheumatoid arthritis// J Rheumatol.- 2006.-Vol.33.- P. 2162-166.

242. Westacott C.I., Webb G.R., Elson C.J. Cells from osteoarthritic bone produse enzymes which degrade cartilage// Trans Orthop Res Soc.- 1998.-Vol.23.-P. 919.

243. Westacott CI, Webb GR, Warnock MG, et al. Alteration of cartilage metabolism by cells from osteoarthritic bone// Arthritis Rheum 1997.-Vol.40.-P. 1282-1291.

244. Weyand C.M. New insights into the pathogenesis of rheumatoid arthritis// J. Rheumatol. -2000.-Vol. 30.-P. 3-8.

245. Weyand C.M., Goronzy J.J. Ectopic germinal center formation in rheumatoid synovitis// Ann N Y Acad Sci.- 2003.-Vol. 987.-P. 140-149.

246. Wilson N.J., Boniface K., Chan J.R. et al. Development, cytokine profile and function of human interleukin 17-producing helper T cells // Nat Immunol.-2007.-Vol. 8.- P. 950-957.

247. Zhang Z., Bridges S.L. Jr. Pathogenesis of rheumatoid arthritis: role of B lymphocytes// Rheum Dis Clin North Am.- 2001.-Vol. 27.-P.335-353.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная характеристика процессов костного ремоделирования при ревматоидном артрите и остеоартрозе

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная характеристика процессов костного ремоделирования при ревматоидном артрите и остеоартрозе

Оглавление диссертации Медоева, Аллана Станиславовна :: 2013 :: Владикавказ

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Медоева, Аллана Станиславовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная характеристика процессов костного ремоделирования при ревматоидном артрите и остеоартрозе"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Медоева, Аллана Станиславовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций