Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические принципы и фармако-экономическое обоснование лечения остеопороза у больных ревматоидным артритом в сочетании с коморбидной патологией

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Юрий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Алексеева Людмила Ивановна

ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, заведующая отделом метаболических заболеваний костей и суставов с центром остеопо-роза МЗ РФ

доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Ивановна

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой внутренних болезней № 1

доктор медицинских наук, доцент Кравченко Александр Яковлевич

ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры факультетской терапии

„ государственное бюджетное образовательное учреждение

Ведущая организация: , , п

г дополнительного профессионального образования «Россий-

ская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 25 декабря 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

К наиболее актуальным проблемам современной внутренней медицины относятся заболевания суставов, в частности ревматоидный артрит (РА) (Беневоленская Л.И., 2004; Шостак H.A. и соавт. 2007; Насонов Е.Л., 2010; Пайл К., Кеннеди Л., 2011). У больных РА часто регистрируется вторичный остеопороз: у 28,8% больных - поясничного отдела позвоночника, у 36,2% - шейки бедра (Корж H.A., 2000; Рубин М.П., Чечурин P.E., 2000). Актуальность проблемы вторичного остеопороза при РА заключается в том, что во всем мире увеличивается частота переломов, обусловленных ос-теопорозом (Насонов Е.Л., 1998; Насонова В.А., 2004; Зубкова И.И., Зоткин Е.Г, 2009; Беневоленская Э.Л., Лесняк О.М., 2010). Остеопоротические переломы представляют собой огромную социальную и экономическую проблему, являясь причиной низкого качества жизни больных, инвалидизации и преждевременной смерти. Частота переломов периферических костей достоверно выше по сравнению с популяционной выборкой - 43% и 34,7% соответственно. Переломы тел позвонков развиваются, как минимум, у 15% женщин с РА в постменопаузе и 43% больных РА, заболевших в пожилом возрасте (Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2010; Скрипникова И.А. и соавт., 2010; Крюкова И.В. и соавт., 2011; Бирюкова Е.В., 2012).

Факторы риска остеопороза связаны с активностью, длительностью РА, наличием системных проявлений и коморбидных заболеваний (Насонов Е.Л., 1998; Андрианова И.А. и соавт., 2007; Häkkinen А., 2006). Немаловажную роль в прогрессировании остеопороза у больных РА играет патогенетическая терапия, включающая глюкокор-тикоидные препараты (Каратеев Д.Е., 2007; Балабанова P.M., 2010; Чичасова Н.В. и соавт., 2010; Котова О.В., 2012).

Высокий коморбидный фон представляет особую актуальность у людей старше 65 лет (Аникин С.Г. и соавт., 2009; Верткин А.Л. и соавт., 2007; Шишкова В.Н., 2012). Мало изученными остаются вопросы о влиянии коморбидных и фоновых заболеваний на темпы прогрессирования остеопороза и реакции лекарственного взаимодействия при проведении комплексной терапии полиморбвдных состояний.

В лечении остеопороза наиболее широкое применение имеют бисфосфонаты, способные к физико-химическому связыванию с гидроксиапатитом (Новиков В.В. и соавт., 2000; Берестовая H.A., 2006; Юренева C.B. и соавт., 2010; Алексеева Л.И., 2012; Bianchi G., 2012). Основным фармакологическим эффектом бисфосфонатов является снижение костного ремоделирования с более выраженным угнетением костной резорбции, чем костеобразования (Беневоленская Л.И., 1998; Надь Ю.Г., 2010; Аме-тов A.C., Доскина Е.В., 2011). При этом в литературе не обнаружено сведений о сравнительной оценке действия этих препаратов на клиническое течение и прогрессиро-

5. Доказана необходимость проведения терапии остеопороза при ревматоидном артрите на основе клинико-патогенетических принципов.

6. Проведено фармако-экономическое обоснование целесообразности назначения различных бисфосфонатов с позиций прямых и непрямых экономических расходов и методик фармако-экономического анализа.

Личный вклад автора состоит в организации и проведении всех этапов исследования. Им лично проводилось лечение 420 пациентов с использованием данных инструментальных методов обследования и клинического наблюдения, а также оценка динамики состояния больных, обоснован дифференцированный подход к назначению антиостеопоротических препаратов, что подтверждено статистической обработкой и анализом результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы

Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедр клинической фармакологии ВГМА, биохимии, поликлинической терапии и общей врачебной практики, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной и поликлинической педиатрии, кафедры транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО, госпитальной хирургии, госпитальной терапии и эндокринологии, фтизиатрии, терапии ИДПО.

Результаты внедрения

Результаты исследования внедрены в работу кафедр клинической фармакологии и транспортной медицины ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко и ревматологических отделений МУЗ ГКБ №20 и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 43 работы, из них 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 5 патентов на изобретение, авторское свидетельство на программу для ЭВМ

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 289 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 45 рисунками, содержит 92 таблиц. Библиографический указатель состоит из 350 источников, из которых 212 - отечественных и 138 - иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для оценки распространенности остеопенического синдрома у больных ревматоидным артритом необходимо проведение скрининговых исследований с денсито-метрией для определения десятилетнего риска развития переломов по FRAX с выявлением нуждающихся в проведении антиостеопоротической терапии.

2. При составлении индивидуальных схем комбинированной фармакотерапии вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом необходимо проводить клиническое обследование для выявления коморбидных заболеваний, для учета их влияния на дисбаланс костного ремоделирования.

3. Ведущим клинико-патогенетическим принципом лечения вторичного остеопороза является комплексное назначение базисной терапии ревматоидного артрита, т.е. болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов в комбинации с антиостеопоротической терапией.

4. Индивидуальный выбор бисфосфонатов в комплексной терапии вторичного остео-

пороза у больных ревматоидным артритом должен основываться у каждого конкретного пациента на данных маркеров костного метаболизма, динамике минеральной плотности, результатах регггеномофометрии, прогнозе 10-летнего риска переломов по FRAX.

5. Эффективность комплексной фармакотерапии вторичного остеопороза при ревматоидном артрите должна оцениваться путем мониторирования ведущих клинических и лабораторных параметров и многопрофильной оценки качества жизни.

6. Целесообразно проведение расчетов с вычислением интегральных фармакоэконо-мических коэффициентов методами «затраты/ эффективность», «затраты/утилитарность» для выбора клинически обоснованных способов эффективной антиостеопоротической терапии, которые имеют преимущества перед монетарными методиками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (зав. кафедрой д.м.н., профессор Батищева Г.А.) в период 2006 - 2013 г.г. На 1-м этапе среди 2118 пациентов НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД»» (главный врач д.м.н. Новомлинский В.В.), страдавших РА, было проведено скрининговое исследование с оценкой распространенности остеопенического синдрома, факторов риска прогрессирования остеопороза, коморбидных заболеваний.

Диагноз РА устанавливался на основании критериев воспалительных ревмати-

Многоаспектный опросник EQ-5D (Euro Quality of Life в русскоязычной версии) использован в качестве неспецифического интегрированного инструмента для балльной оценки физического и психического здоровья. Он включает в себя 5 сфер: подвижность, самообслуживание (уход за собой), активность в повседневной жизни (привычная повседневная деятельность), боль (боль/дискомфорт) и настроение (тревога/депрессия) (Андрианова И.А. и соавт., 2007; Федченко О.Ю., 2008).

Тяжесть остеопороза определялась согласно разработанному нами «Способу определения степени тяжести, профилактики и лечения остеопороза при ревматоидном артрите» (патент №2238038), основанному на индивидуальном расчете суммы баллов по количеству факторов риска остеопороза, степени активности РА, величине отклонения содержания ионизированного кальция от нормальных параметров, клинической симптоматике остеопороза и данных денситометрии. При величине индекса от 1 до 5 баллов считали остеопороз легкой степени с умеренным риском переломов, с необходимостью проводить профилактические мероприятия. При индексе тяжести от 6 до 10 баллов считали остеопороз среднетяжелым с высоким риском переломов, а при его значении 11-15 баллов - тяжелым с очень высоким риском переломов, что требовало проведения комплексной фармакотерапии.

Для проведения фармако-экономического исследования нами учитывались финансовые ресурсы, затрачиваемые при проведении различных вариантов терапии. Использован метод минимизации затрат (cost minimization analyses - СМА), который выбран для сравнения различных программ лечения по идентичным критериям:

СМА = DC1-DC2, где DC1 - затраты при применении 1 метода лечения, DC2 -затраты при применении 2 метода лечения.

Метод оценки эффективности затрат (cost effectiveness analyses - СЕА) использован для сопоставления стоимости различных метолов и получаемой от него пользы, основанной на расчете относительной динамики показателей (ОДП):

СЕА = DC/Ef, где СЕА - соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например на 1 вылеченного больного), DC - стоимость комплекса препаратов, используемого для лечения, Ef - эффективность лечения (процент вылеченных больных).

Ведущими показателями, определяющими эффективность терапии, явились болевой вертеброгенный синдром (мм ВАШ), результаты теста «Устойчивость стояния», p-CrossLaps, МПКТ, метод Синкха, индекс Нордина Барнета.

Рассчитывалась относительная динамика показателей (ОДП) как отношение величины динамики отдельного параметра за конкретный период лечения к величине этого параметра до начала лечения (исходная величина), выраженная в процентах. Определялась средняя величина ОДП, дающая обобщенное представление о суммар-

Таблица 4.

Оценка данных костного ремоделирования в 1 и 2 группах

Показатели 1 группа 2 группа р 2-1

До лечения После лечения До лечения После лечения

Остеокальцин, нг/мл 7,52±0,41 6,96±0,43 7,74±0,32 6,84±0,40 0,02

Дезоксипиридинолин/ Креатинин, нмоль/ммоль 19,85± 1,16 16,27± 1,17 17,32± 1,19 12,42±0,59 0,001

В-сгоззЬарз, нг/мл 0,937± 0,02 0,816± 0,01 0,854± 0,01 0,623± 0,02 0,002

р 2-1 - достоверность различия показателей 2 и 1 групп после лечения

Таким образом, алендронат оказывает достоверное антирезорбтивное действие на костную ткань, угнетает остеосинтез, не вызывая при этом нарушений минерального обмена при комбинированной терапии с кальцием Д3.

Действие алендроната характеризовалось небольшим, но достоверным приростом МПКТ в телах позвонков в среднем на 3,46% (р=0,04), а в костях предплечья - на 3,06% (р=0,03). В тоже время, в области бедра значимых изменений МПКТ не наблюдалось. Количественные параметры индекса Нордина-Барнета и Синкха статистически значимо не отличались от группы контроля, оставаясь при этом стабильными.

При назначении алендроната наблюдалась стабилизация параметров ИРРП, что свидетельствует о преимущественном ингибировании резорбтивных процессов в губчатой костной ткани тел грудных позвонков. Однако, не получено убедительных данных о влиянии алендроната на резорбцию трубчатых костей и визуальных силовых линий области тазобедренных суставов.

Применение алендроната дало возможность облегчить ряд бытовых функций типа одевания и ухода за собой, приема пищи, выполнения гигиенических мероприятий в быту, что демонстрировал анализ динамики КЖ по вопроснику НАС». Т.е. назначение алендроната улучшило ряд статических физических функций, но не повлияло на КЖ, обусловленное динамическими нагрузками. По опроснику 8Р-36 оптимизировалось КЖ по параметрам физического и ролевого функционирования, эмоционального состояния и психического здоровья, влиянию интенсивности боли на деятельность и на общее состояние здоровья.

Действие алендроната на КЖ пациентов 2 группы, оцененное с помощью опросника Е<3-5Б оказало положительное влияние на привычную повседневную деятельность, выраженность болей и дискомфорта, проявление тревоги и депрессии.

Таким образом, назначение алендроната способствовало улучшению ведущих параметров КЖ при их многопрофильной оценке. В большей степени отмечено улучшение переносимости статических нагрузок, в меньшей - динамических.

Данные опросника Е0-5В свидетельствуют о статистически значимом влиянии ибандроната на все 5 сфер: подвижность, уход за собой, привычную повседневную деятельность, боль/дискомфорт и тревогу/депрессию.

Оценка эффективности терапии, включающей ибандронат и альфакальци-дол в 5-й группе наблюдения

В 5 группе нами изучалась эффективность комплексной терапии вторичного ос-теопороза ибандронатом и альфакальцидолом. Болевой вертеброгенный синдром статистически достоверно уменьшился в 5 группе с 2,68±0,47 баллов до 1,05±0,29 балла (р<0,001), а по ВАШ - с 53,5±1,63 до 32,8±1,95 мм (р<0,001), в том числе и в сравнении с 3 и 1 группами. Лечение способствовало достоверному повышению градаций теста устойчивости стояния по отношению к исходным параметрам, а также оптимизировало тест в 5 группе по сравнению с 3 и 1 (контрольной). Что касается изменений минерального обмена, то нами не получено достоверных различий по сравнению с терапией ибандронатом или алендронатом. Оба показателя резорбции кости, как ДПИД, так и р-сгоззЬарэ в 5 группе существенно снизились. По ДПИД отмечается снижение резорбции на 54,9%, а по р -сгскзЬарз на 43,8% по сравнению с исходными данными (р<0,001). Отмечено угнетение остеосинтеза, более выраженное у ибандроната, чем у алендроната, по уровню остеокальцина, которые снижаются соответственно на 18,74% и 12,28% (р=0,03).

При денситометрии прирост МПКТ в зоне поясничных позвонков составил 7,7% (р=0,007), в области шейки бедра - 4% (р=0,01), общего бедра - 5,9% (р=0,009), в области костей предплечья - 6,25% (р=0,008). Достоверно изменились индексы Норди-на-Барнета и Синкха, что характеризует высокую антиостеопоротическую активность терапии, которая также прослеживается в сохранении стабильности показателей индекса различий размеров позвонков.

Анализ динамики КЖ по вопроснику НЛО показал улучшение переносимости не только статических, но и динамических физических нагрузок, с положительной динамикой по физическим параметрам. Более эффективное влияние проводимой в 5 группе терапии на качество жизни прослеживаются по всем шкалам опросника ЗБ-Зб в сравнении с 1 и 3 группами. Анализ данных опросника Е(3-5Б также показал статистически достоверную динамику по сравнению с группой контроля с повышением подвижности, облегчения ухода за собой, восстановлением привычной повседневной деятельности, уменьшением боли/дискомфорта и тревоги/депрессии.

Оценка эффективности терапии с применением золедроновой кислоты в 6

группе

В результате терапии золедроновой кислотой выраженность болевого синдрома значительно уменьшилась по сравнению с исходными данными и результатами тера-

ПИИ алендронатом во 2 группе. Достоверной динамики по сравнению с терапией ибандронатом в 4 группе нами не было выявлено. Анализ динамики координационных тестов выявил уменьшение склонности к падениям вследствие нарушений координации. Однако, значительного улучшения координации при назначении золедроно-вой кислоты по сравнению с ибандронатом получено не было, за исключением теста

вставания со стула без опоры.

Золедроновая кислота проявила максимально выраженную антирезорбтивную активность по сравнению с алендронатом и ибандронатом, статистически достоверно оптимизируя параметры резорбции кости. Снижение уровней дезоксипиридинолина на 80,2% и р-сгоззЬарБ на 64% (р<0,001) свидетельствует о высокой способности препарата предотвращать разрушение костной ткани, препятствуя развитию переломов. Однако, в связи с однонаправленным влиянием на процессы резорбции и остеосинте-за у золедроновой кислоты нами выявлено и максимальное угнетение остеосинтеза, составляющее 38,04% по динамике уровня остеокальцина.

При денситометрическом исследовании в динамике прирост МПКТ в телах позвонков произошел на 8,06% (р=0,006), в шейке бедра - 5,09% (р=0,008), общего бедра - 7,46% (р=0,007), в костях предплечья - на 9,85%, что превышало показатели, достигнутые в других группах (р<0,01). Соотношение размеров тел позвонков достоверно не изменились, что свидетельствует о блокировании резорбции в губчатой кости. Достоверные статистические результаты, характеризующие прирост трубчатой кости, получены при вычислении индекса Нордина-Барнета и изучении метода Синкха (табл. 9).

Таблица 9.

Показатели 1 группа 2 группа 4 группа 6 группа рб-1 р 6-2 р 6-4

До ле-че-ния После лечения До ле-че-ния До ле-че-ния До ле-че-ния После лечения После лечения После лечения

Индекс Нор-цина-Барнета 0,31± 0,02 0,3 2± 0,02 0,32± 0,03 0,31± 0,03 0,33± 0,02 0,34± 0,03 0,33± 0,02 0,39± 0,02 0,01 0,03 0,04

Метод Синкха 5,4± 0,16 4,9± 0,20 5,5± 0,12 4,2± 0,14 5,8± 0,18 3,89± 0,15 5,9± 0,27 3,43± 0,16 0,004 0,02 0,01

р 6-2 - достоверность различия показателей 6 и 2 групп после лечения р 6-4 - достоверность различия показателей 6 и 4 групп после лечения. При анализе результатов оценки КЖ с помощью вопросника НАС? у пациентов 6 группы было выявлено статистически достоверное отличие, как от исходных показателей, так и от результатов в 1 и 2 группах. Данные опросника 8Р-36 свидетельствуют

сгозэЬарз по сравнению со всеми другими группами наблюдения (табл. 10). В динамике от исходных параметров констатируем уменьшение ДПИД на 81,42% и В-сгоззЬарэ на 75,8% (р<0,001).

Достоверное отличие параметров костной резорбции при комбинированном назначении золедроновой кислоты и альфакальцидола обусловлено влиянием активных метаболитов витамина Д на резорбцию кости.

Степень угнетения остеокальцина выражена в меньшей степени, чем ингибиро-вание костной резорбции, составляя при комбинированном назначении с альфакаль-цидолом 20,76%, что значительно отличается от монотерапии золедроновой кислотой, в результате которой остеокальцин снизился на 38,04%.

При денситометрии в 7 группе нами выявлен максимальный прирост МПКТ по сравнению с остальными группами, составивший в поясничных позвонках 10,91% (р=0,003). Следует отметить изменение МПКТ в области бедра с повышением этого показателя на 6,68% (р=0,007) и общего бедра на 8,9% (р=0,005),

Терапия в 7 группе стабилизировала показатели ИРРП, а также индексы Норди-на-Барнета и Синкха, что подтверждает комплексное воздействие на прочность губчатых и трубчатых костей (табл. 11).

Таблица 11.

Сравнительная динамика морфометрических параметров в 7, 5. 3 и 1 группах ; " ——. с —„— 7 группа

Показатели

Индекс Нор-дина-Барнета

1 группа

До лечения

После леченш

0,31± 0,02

0,32± 0,02

3 группа

До лечения

0,3 4± 0,03

До лечения

После леченш

0,31± 0,03

5 группа

После леченш

0,32± 0,02

0,48± 0,01

До лечения

После леченш

0,31± 0,01

0,46± 0,01

р7-1

0,001

р7-3

0,01

р 7-5

0,01

Метод Синкха

5,4± 0,16

4,90± 0,20

5,8± 0,03

4,9± 0,01

5,5± 0,09

3,65± 0,08

5,80± ОД

3,45± 0,05

0,004

0,02

0,04

Проводимое в 7 группе лечение достоверно влияло на основные параметры КЖ по шкалам НАС?, превышая по эффективности алендронат и не уступая ибандронату (рис. 3).

Сравнение динамики показателей КЖ во всех группах по методике вР-Зб отражено на рис. 4, где отчетливо представлены преимущества комбинированной терапии бисфосфонатами с альфакальцидолом перед таковыми в контрольной группе и монотерапии алендронатом.

В целом больные отмечали ощутимое уменьшение роли физических проблем которые ранее ограничивали жизнедеятельность, что было связано с облегчением бо лей, улучшением оценки своего здоровья и перспектив лечения. Уменьшилась сте пень эмоциональных переживаний, депрессий, тревоги, чаще стали появляться поло жительные эмоции, улучшаться настроение.

только остеопороза, но и внекостной кальцификации, в том числе в сосудистой стенке (Насонов Е.Л., 2010).

Сравнительный анализ фармако-экономической эффективности различных вариантов терапии вторичного остеопороза При расчете фармакоэкономических затрат нами использовались лишь прямые медицинские затраты на приобретение антиостеопоротических препаратов класса бисфосфонатов и альфакальцидола, так как лечение основного заболевания (РА) проводились по одной схеме и в равных объемах в каждой из 7 групп пациентов. Расчеты показали, что за счет более дешевых дженериковых препаратов возможно достижение экономии затрачиваемых финансовых средств от 8,8 до 57,75%.

Как показали результаты метода оценки минимизации затрат (СМА), самой экономичной является терапия алендронатом. При этом минимальную разницу затрат составляет 6 группа, в которой золедроновая кислота (акласта) вводилась за три года лечения 1 раз в год, максимальную - 5 группа, где ежемесячно назначался ибандро-нат и ежедневно альфакальцидол.

Максимальный индекс эффективности антиостеопоротического эффекта, аддитивно складывающегося из действия отдельных компонентов, выявлен в 7 группе при комбинированном назначении золедроновой кислоты (акласты) и альфакальцидола, В меньшей степени проявился эффект при монотерапии акластой, что позволяет назвать этот метод высокоэффективным при коррекции баланса костного ремоделирования. Минимальный индекс нами выявлен во 2 группе при проведении монотерапии алендронатом.

Наибольшие затраты на единицу эффективности выявлены в 4 группе при назначении монотерапии ибандронатом, а минимальные - в 7 группе при комбинированном назначении золедроновой кислоты (акласты) и альфакальцидола, а также в 6 группе при монотерапии акластой.

Метод приращения эффективности затрат позволил выстроить изучаемые группы в следующем порядке по мере нарастания затрат на единицу эффективности (рис.

5).

По результатам метода «затраты/утилитарность» способы фармакотерапии расположились в следующем порядке. Наиболее эффективным и оптимально переносимым стало комплексное назначение золедроновой кислотой и альфакальцидола, терапия золедроновой кислотой, лечение ибандронатом и альфакальцидолом, метод назначения ибандроната, совместное назначение алендроната и альфакальцидола, монотерапия алендронатом (табл. 13).

Рис. 5. Параметры приращения эффективности затрат у больных в группах наблюдения.

Как видно из табл. 14, больные не отмечали плохой переносимости ни в одной из групп наблюдения, поэтому степень утилитарности определялась главным образом оценкой эффективности.

Таблица 13.

Оценка эффективности терапии по мнению пациентов

Оценка 2 группа п 3 группа п 4 группа п 5 группа п 6 группа п 7 группа п

Отлично 11 13 16 19 21 23

Хорошо 23 25 24 26 27 26

Удовлетворительно 26 22 20 15 12 11

Плохо 0 0 0 0 0 0

Очень плохо 0 0 0 0 0 0

Утилитарность, ед 3,75 3,85 4,07 4,07 4,15 4,2

Таблица 14.

Оценка переносимости терапии по мнению пациентов

Оценка 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа 7 группа

Плохая 0 0 0 0 0 0

Удовлетворительная 18 11 15 12 27 21

Хорошая 38 43 33 32 31 36

Отличная 4 6 12 16 2 3

Представленные в табл. 15 данные свидетельствуют о том, что оптимальным соотношением «затраты/утилитарность» характеризуется комплексная терапия золед-роновой кислотой и альфакальцидолом, а также монотерапия золедроновой кислотой и комплексная терапия ибандронатом и альфакальцидолом. Наименьшее соотношение «затраты/утилитарность», то есть стоимость единицы полезности, выявлена у алендроната, его совместного назначения с альфакальцидолом, и у ибандроната.

2. При проведении комплексной терапии вторичного остеопороза при ревматоидном артрите необходимо изучить модифицируемые факторы риска его развития, провести диагностику коморбидных заболеваний с оценкой их влияния на прогресси-рование дисбаланса костного ремоделирования и учитывать особенности течения основного заболевания - ревматоидного артрита: серопозитивность, активность, рентгенографическую стадию и степень функциональной недостаточности.

3. Выбор антиостеопоротического препарата должен определяться с учётом результатов комплексного обследования и основываться на патогенетических принципах коррекции метаболических нарушений в костной ткани.

4. Для повышения эффективности антиостеопоротической терапии необходимо основываться на результатах динамики клинических симптомов и лабораторных показателей с учетом многопрофильной оценки качества жизни.

5. Целесообразность назначения антиостеопоротической терапии должна основываться не на монетарных методах, а на фармакоэкономических коэффициентах «затраты/эффективность» и «затраты/утилитарность», наиболее рационально отражающих объективную и субъективную оценку проводимой терапии вторичного остеопороза при ревматоидном артрите.

Список опубликованных печатных работ по теме диссертации

1. Роль бивалоса в профилактике повторных компрессионных переломов тел позвонков у женщин постменопаузального периода / Л.К. Пешехонова, В.Г. Самодай, Ю.Н. Чернов, Д.В. Пешехонов, И.О. Ростиславина, П.А. Красюков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2009. - С. 42-44.

2. Оценка фармакоэкономической целесообразности при комплексной терапии остеопороза / Д.В. Пешехонов, Ю.Н.Чернов, Л.К Пешехонова., П.А. Красюков // Клиническая фармакология и терапия. Достижения клинической фармакологии в России: материалы научно-практической конференции с международным участием, Москва, 7-8 сентября 2009-Москва, 2009. - № 6. - С. 97-98.

3. Пешехонова Л.К. Клиническая эффективность хондропроекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов /Л.К.Пешехонова, Д.В. Пешехонов, Т.Н.Кузовкина //Русский медицинский журнал. - 2009. - № 21. -С.1486-1489.

4. Применение бивалоса у пациенток с постменопаузальным остеопорозом в качестве болезнь-модифицирующего средства /Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов, И.О. Ростиславина, П.А. Красюков, М.Л. Нестерова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, № 4. - С. 570-579.

17 российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докл. -Москва, 2010.-С 156.

17.Терапия поетменопаузального остеопороза бивалосом / М.Л. Нестерова, Д.В. Пе-шехонов, Л.К.Пешехонова, И.О. Ростиславина //Остеопороз и остеопатии //Тезисы 4 Российского конгресса по остеопорозу. - 2010. - № 1С. 126.

18. Эффективность комбинированной терапии поетменопаузального остеопороза бивалосом и альфакальцидолом / М.Л. Нестерова, Д.В. Пешехонов, Л.К.Пешехонова, И.О. Ростиславина //Остеопороз и остеопатии //Тезисы 4 Российского конгресса по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2010.-С. 126-127.

19. Актуальные направления и современные тенденции в лечении остеопороза / М.Л. Нестерова, Д.В. Пешехонов, Л.К.Пешехонова, И.О. Ростиславина //Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. -Т. 8, №4. - С. 579-583.

20.Ростиславина И.О. Определение комплаентности при проведении терапии поетменопаузального остеопороза бивалосом / И.О. Ростиславина, Д.В. Пешехонов, Л.К.Пешехонова //Системные ревматические болезни и спондилиты: материалы Научно-практической конференции. - Москва, 2010. - С. 45.

21.Кузовкина Т.Н. Комплексная терапия гонартроза у военнослужащих / Т.Н. Кузов-кина, Д.В. Пешехонов, Л.К Пешехонова // Системные ревматические болезни и спондилиты: материалы научно-практической конференции. - Москва, 2010. - С. 102.

22. Пешехонов Д.В. Клиническая эффективность акласты у больных остеопопрозом при ревматоидном артрите / Д.В. Пешехонов //18 российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докл. - Москва, 2011. - С 222.

23.Пешехонов Д.В. Оценка эффективности комплексной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артитом / Д.В. Пешехонов //18 российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докл. - Москва, 2011. - С 223.

24.Пешехонов Д.В. Фармакотерапия остеопороза акластой у женщин, страдающих ревматоидным артритом/ / Д.В. Пешехонов //2 Всероссийский конгресс ревматологов России. - Ярославль, 2011.- С. 60.

25.Пешехонова Л.К., Оценка клинической эффективности и переносимости крема те-рафлекс-М при лечении гонартроза / Л.К Пешехонова, Пилипенко В.В, Д.В. Пешехонов // 2 Всероссийский конгресс ревматологов России. - Ярославль, 2011. -С. 60.

26. Пешехонова Л.К.Влияние терафлекса на выраженность суставного синдрома у больных гонартрозом / Л.К.Пешехонова, В.В .Пилипенко, Д.В. Пешехонов// II Всероссийский конгресс ревматологов России. - Ярославль, 2011. - С. 61.

27. Пешехонова Л.К.Эффективность локальной терапии в комплексном лечении остеоартроза /Л.К.Пешехонова, Д.В. Пешехонов, В.В.Пилипенко // Русский медицинский журнал. - 2011. - № 29. - С. 1829-1831.

28.Пешехоиова JI.K. Назначение хондропротееторов в реальной клинической практике / Л.К.Пешехонова, Д.В. Пешехонов, В.В.Пилипенко II Русский медицинский журнал. -2011. -№25. - С. 1530-1533.

29. Ростиславина И.О. Комбинированная терапия бивалосом и альфакальцндо-лом в коррекции минеральной плотности костной ткани н предотвращении остеопоротических переломов / И.О. Ростиславина, Д.В. Пешехонов, Л.К.Пешехонова //Вестиик экспериментальной и клинической хирургии. -Воронеж, 2011. - Т.4, №2. - С. 321-324л

30. Программа физической и медицинской реабилитации пациентов с остеоарт-розом коленных суставов / Л.К.Пешехонова, Д.В. Пешехонов, Т.Н.Кузовкина, В.В.Пилипенко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2011. -Т.4, № 4. - С. 756-759.

31. Пат. № 24007507 РФ. Кузовкина Т.Н. Способ лечения остеоартроза / Т.Н. Ку-зовкина, Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов ; опубл. 27.12.2010.

32. Пат. №2424815 РФ. Нестерова М.Л.Способ лечения постменопаузального ос-теопороза / М.Л.Нестерова, Л.К.Пешехонова, Д.В. Пешехонов; опубл. 27.06.2011.

33. Пат. №2437666 РФ. Красюков П.А. Способ лечения ревматоидного артрита / П.А. Красюков, Д.В. Пешехонов, Ю.Н. Чернов, Л.К.Пешехонова ; опубл. 27.12.2011.

34. Пат. №2423982 РФ. Способ терапии постменопаузального остеопопроза / И.О.Ростиславина, Д.В. Пешехонов, Л.К.Пешехонова; опубл. 18.08.2011.

35. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2011610459. Расчет индивидуальной стоимости лечения / Д.В. Пешехонов, С.С.Любавская, Ю.Н.Чернов, Г.А.Батищева, С.Ю.Чернов, С.А.Батищев, П.А. Красюков, В.П.Логунов; опубл. 11.01.2011.

36.Пешехонов Д.В. Оценка эффективности фармакологической коррекции остеопо-роза акластой у больных ревматоидным артритом / Д.В. Пешехонов // Ремедиум. -2011. - апрель. - С. 133-134.

37. Пешехонова Л.К.Комбинированная фармакотерапия постменопаузального остео-пороза кальцемином адванс и бивалосом / Л.К.Пешехонова, Д.В. Пешехонов // Ос-теопороз - важнейшая мультидисциплинарная проблема здравоохранения 21 века: в рамках Форума остеопороза, Санкт-Петербург, 23-25 сентября 2012: материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2012. - С.141-145.

38.Пешехонов Д.В. Эффективность парентерального введения ибандроновой кислоты при фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом / Д.В. Пешехонов //19 российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез докл. -Москва, 2012. -С 178-179.

39. Глюкокортикоидная терапия у больных ревматоидным артритом с переломами и без переломов в анамнезе: по материалам многоцентровой программы «Остеопо-

роз при РА: диагностика, факторы риска, переломы, лечение» Z Д.В. Пешехонов, И.С.Дыдыкина, М.М.Подворотова и др. ZZ Ревматология в реальной клинической практике: 7 Всероссийская конференция ревматологов России: тезисы докл. -Владимир, 2012.-С. 20.

40. Переломы у больных ревматоидным артритом, заболевших в период формирования пика костной массы : по материалам многоцентровой программы «Остеопороз при РА: диагностика, факторы риска, переломы, лечение» /Д.В. Пешехонов, И.С.Дыдыкина, М.М. Подворотова и др. ZZ Ревматология в реальной клинической практике: 7 Всероссийская конференция ревматологов России : тезисы докл. -Владимир, 2012.-С. 21.

41. Сравнительная характеристика больных ревматоидным артритом с переломами и без переломов в анамнезе: по материалам многоцентровой программы «Остеопороз при РА: диагностика, факторы риска, переломы, лечение» Z Д.В. Пешехонов, И.С.Дыдыкина, М.М.Подворотова и др. ZZ Ревматология в реальной клинической практике: 7 Всероссийская конференция ревматологов России: тезисы докл. -Владимир, 2012. - С. 42.

42. Пешехонов Д.В. Основные тенденции патогенетической терапии остеоартроза Z Д.В. Пешехонов, JI.K. Пешехонова II Русский медицинский журнал. - 2012. -№ 30. - С. 1500-1504.

43. Пешехонов Д.В. Анализ клинической и фармакоэкономической эффективности бисфосфонатов у больных вторичным остеопорозом при ревматоидном артрите Z Д.В. Пешехонов ZZBpa4 - аспирант.- 2013.- №5.1(60).- С. 237-242.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОП - остеопороз

РА - ревматоидный артрит

МГОСГ - минеральная плотность костной ткани

ГКС - глюкокортикоиды

ПТГ - паратгормон

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ССЗ - сердечнососудистые заболевания АГ - артериальная гипертензия ИБС - ишемическая болезнь сердца БФ - бисфосфонаты

DC - монетарные затраты при применении различных методов лечения СМА - cost minimization analyses - метод оценки минимизации затрат СЕА - cost effectiveness analyses - метод оценки эффективности затрат ОДП - относительная динамика показателей ИЭЛ - индекс эффективности лечения

CUA - cost utility analyses - соотношение «з атраты/ути л итар н ость

Подписано в печать 08.11.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60х84/1б. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ № 330 «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10