Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сравнительная характеристика патоморфоза опухолей под действием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах в различных модификациях

о

На правах рукописи

ПЕПОМНЯЩЛЯ Евгения Марковна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОМОРФОЗА ОПУХОЛЕЙ ПОД ДЕЙСТВИЕМ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ НА ЕСТЕСТВЕННЫХ СРЕДАХ В РАЗЛИЧНЫХ МОДИФИКАЦИЯХ

14.00.14. - онкология

14.00.15. - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском

онкологическом институте МЗ РФ Директор института академик РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научные консультанты: - академик РАМН, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Ю.С. Сидоренко

- доктор медицинских наук, профессор И.С. Дерижанова

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ Н.Т. Райхлин

-доктор медицинских наук, профессор

C.B. Петров - доктор медицинских наук Г.К. Максимов

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт онкологии им. П.А. Герцена

Защита состоится «^>> 0à>_2002 г. на заседании специализированного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (344037, Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « . 2002 г.

Г.А. Неродо

<"') 1 О

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

PSGX, Ч

общая характеристика. работы

Актуальность проблемы. Проблема изучения злокачественных опухолей, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетия, продолжает оставаться в центре внимания ученых всего мира в связи с постоянным ростом заболеваемости.

За период с 1988 по 1998 г.г. заболеваемость злокачественными опухолями в Российской Федерации увеличилась на 13,7%, а в структуре смертности населения злокачественные новообразования находятся на 3 месте, составляя 14% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 1999).

Усилия исследователей сосредоточены на создании новых комплексных программ, включающих раннюю диагностику опухолевого процесса, разработке рациональных методов лечения и улучшении каче-ст ва жизни пациентов после проведенного лечения.

Лекарственная терапия опухолей в последние годы претерпела существенные изменения и в настоящее время стоит в одном ряду с хирургическим и лучевым методами лечения. По данным В.И. Чиссова (2000), Р.И. Якубовской (2000) выделяется три направления лекарственной терапии: 1) ингибирование клеточного деления; 2) прерывание аутокринпой и паракринной стимуляции клеточного роста; 3) индукция нормальной диф-ференцировки и включение запрограммированной клеточной гибели. Изучаются механизмы множественной лекарственной устойчивости и ее преодоления, применяется высокодозпая цитостатическая терапия.

Особое значение приобрела предоперационная химиотерапия, которая последние 20 лет широко внедряется в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте под руководством академика Ю.С. Сидоренко.

Параллельно с применением традиционной системной химиотерапии происходило глубокое изучение возможностей эндолимфатического введение препаратов. Значительное развитие получили приоритетные разработки сотрудников Ростовского НИИ онкологии по применению

хнмиопрепаратов на естественных средах организма (аутолимфа, гемолимфа, аутокровь, аутоплазма) самостоятельно или в сочетании с другими методами противоопухолевого лечения.

Преимуществом данных методов лечения является не только возможность увеличения терапевтических доз вводимых препаратов, что приводит к усилению туморолитического эффекта, уменьшению массы опухоли и облегчает выполнение оперативных вмеиштельств. В значительной степени удается преодолеть побочные реакции на химиотерапию за счет изменения путей введения и способов доставки цитостатиков к опухоли.

Наиболее важным методом, определяющим эффективность проводимого лечения, является морфологическое исследование, которое позволяет оценить изменения, наступающие в опухоли под действием цито-статической терапии. Совокупность подобных биологических изменений в опухоли определяется патоморфозом.

В литературе достаточно подробно отражены вопросы лучевого патоморфоза. Научных работ, посвященным морфологическим изменениям опухолей иод воздействием неоадъювантной химиотерапии в различных модификациях значительно меньше, а данные о применении хнмиопрепаратов на естественных средах человека практически отсутствуют.

Цель и задачи исследования.' Целью исследования явилось сравнительное изучение морфологических изменений опухолей, наступающих под действием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах организма в различных модификациях. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить морфологические изменения, наступающие под действием различных методов неоадъювантной химиотерапии (эндолимфатической, с использованием ауто- и гомолимфы, аутокрови, а также в сочетании этих методов с лучевой, терморадиотерапии, СВЧ-гипертермией.

морадиотерапии, СВЧ-гипертермией, иммуномодуляторами) в раковых опухолях желудка, кишечника, молочной железы, тела и шейки матки, вульвы, мочевого пузыря, полости рта и глотки.

2. Сравнить морфологические изменения, развивающиеся в опухолях при каждом из методов неоадъювантной химиотерапии с теми, которые наблюдаются в опухолях без лечения.

3. Изучить в сравнительном аспекте в эксперименте особенности морфологических изменений в саркоме Б-45 крыс при введении циклофосфана системным способом и на аутокрови.

4. Изучить в сравнительном аспекте морфологические изменения внутренних органов (легкие, печень, тимус, селезенка) крыс с саркомой Б-45, леченных системным введением циклофосфана и на аутокрови для определения общего действия цитостатика на организм.

Научная новизна работы. В работе впервые:

• На большом операционном и биоисийном материале описаны морфологические изменения, наступающие в некоторых злокачественных опухолях под влиянием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах в различных модификациях.

• Проведена сравнительная оценка гистологическими и гистохимическими и морфометрическими методами иатоморфоза раковых опухолей под действием неоадъювантной химиотерапии в различных модификациях.

• Описаны электронно-микроскопические изменения раковых опухолей прямой кишки под действием аутогемохимиотерапии.

• Проведены иммуногистохимические исследования в раковых опухолях прямой кишки под воздействием аутогемохимиотера-

пии с определение маркеров апоптоза и факторов пролиферации опухоли.

• Описана морфологическая модель при аутогемохимиотерапии на саркоме Б-45 крыс.

• Установлено, что количественные изменения, наступающие в злокачественных опухолях под воздействием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах в различных модификациях статистически достоверны но сравнению с контрольной группой (Р<0,05).

• Показано, что изученные виды неоадъювантной химиотерапии приводят к стереотипному комплексу изменений в опухолях, отличающихся только степенью выраженности морфологических проявлений после разных способов цитостатического воздействия.

• Подана заявка на изобретение «Способ определения эффективности противоопухолевого лечения». Заявка № 2001128416/14 (030135) приоритет от 18 октября 2001 года. Непомнящая Е.М (с соавторами).

Научно-практическая значимость работы:

• Полученные результаты расширяют теоретические представления о морфогеиетических потенциях злокачественных опухолей под действием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах и в различных модификациях.

• Представленная морфологическая характеристика раковых опухолей с учетом морфометрических показателей дает возможность оценить степень выраженности лечебного патоморфоза новообразований.

• Сравнительные данные по патоморфозу опухолей при применении неоадъювантной химиотерапии в различных модификациях позволяют рекомендовать эти методы в широкую практику.

• Внедрение в патологоанатомическую практику ультраструктурного и иммуногистохимических методов позволяет раскрыть тонкие механизмы воздействия неоадъювантной химиотерапии на естественных средах и в модификациях и прогнозировать течение заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методы морфологического исследования внедрены в повседневную практику работы патологоанатомического отделения РНИОИ, кафедры патологической анатомии Ростовского государственного медицинского университета, патологоанатомических отделений больниц г. Ростова.

Материалы проведенного исследования используются в курсе лекций и практических занятий на кафедрах онкологии и патологической анатомии Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Под действием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах организма и в различных модификациях в раковых опухолях происходит стереотипный комплекс морфологических изменений в виде уменьшения площади паренхимы и увеличения площади сгромы, нарастание дистрофических, некробиотиче-ских процессов, снижение митотической активности опухолевых клеток и нарушение запрограммированной смерти их, усиление иммунных реакций.

• Обоснованность применения неоадъювантнбй химиотерапии на естественных средах организма и в различных модификациях, подтвержденная морфологическими изменениями.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Современное состояние проблемы колоректального рака» (Санкт-Петербург-Тверь, 1993); на III Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и Пленуме правления Российского научно-медицинского общества онкологов (Волгоград, 1997); на Международной конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Саратов, 1998); на 1 съезде онкологов стран СНГ (Москва, 1996); на 2 съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000); на конференции «Актуальные вопросы клинической патоморфологии» (Санкт-Петербург, 2000).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 29.11.200 lV.

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ.

nai 35

Структура к объем работы. Работаусостоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Собственные исследования» (включает 10 разделов), обсуждения результатов, выводов, библиографии. Указатель литературы включает работ, в том чнсле^&Э отечественных и 402иностранных авторов. 3 A Tufa., S 2/>кс .

Материалы и методы исследования. Материалом исследования служили истории болезни, биопсийный и операционный материал 1795 больных, находившихся на лечении в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1985 по 2000 г.г.

В работе описаны морфологические изменения, наступающие в органах при следующих методах лечения: неоадъювантной эндолимфатиче-ской полихимиотерапии (ЭПХТ), аутогемохимиотерапии (АГХТ). СВЧ-

гипертермии (СВЧ-ГТ). дистанционной гамма-терапии (ДГТ), аутолим-фохимиотерапии (АЛХТ), гомолимфохимиотерапии (ГЛХТ), интенсивной полихимиотерапии (ИПХТ), системной химиотерапии (СХТ).

Нами изучен патоморфоз, наступающий при проведении различных видов неоадыовантной химиотерапии на естественных средах организма и в различных модификациях в раковых опухолях желудка, ободочной и прямой кишки, молочной железы, рака тела и шейки матки, вульвы, мочевого пузыря, полости рта и глотки.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукснном по ван-Гизону, по Вейгерту, по Хочкиссу (ШИК-реакция), по Фельгену (определение ДНК), по Браше (определение РНК), импрегнацию серебром осуществляли по Донскову в модификации Гаеп-ской.

Оценка распростри ценности злокачественного процесса осуществлялась по Международной классификации опухолей по системе 'ШМ. 1984, 1997 г.г., а также отечественным классификациям для соответствующих локализаций опухолей по стадиям. Изучение гистологической структуры опухолей проводили согласно гистоло1 ическим классификациям опухолей ВОЗ.

Изучали и анализировали количество дистрофически измененных опухолевых клеток, показатели митотической активности и сопоставляли с митотическим режимом в группах без лечения. Процентное соотношение форм патологии митоза подсчитывали по классификации И.А. Алова (1972).

В работе применяли способ точечного счета в сетке Г.Г. Авгаиди-лова (1972), а с 1994 г. - измерительный комплекс «САГА» на базе ПЭВМ, разработанный совместно РНИОИ и Таганрогским НИИ связи.

Электронная микроскопия была выполнена при раке шейки матки (12 наблюдений), вульвы (12 наблюдений), ободочной и прямой кишки (10 наблюдений).

Кусочки опухоли фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида на фосфатном буфере (рН=7,2-7,4) и постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия на буфере Миллонига, обезвоживали и заключали в ЭПОН-812 но общепринятой методике. В каждом случае проводили прицельную заточку эпоновых блоков на комплексы раковых клеток, которые определяли в полутонких срезах, окрашенных толуиднновым синим по Lynn (1965). Ультратонкие срезы с отобранных блоков готовили на ультрамикротоме УМТП-4, контрастировали их насыщенным водным раствором ацетата уран ил a (Watson, 1958) и цитратом свинца (Reynolds, 1963). Просмотр и фотографирование приготовленных препаратов производили на электронном микроскопе ПЭМ-100.

Иммуногистохимическое исследование проведено в 10 наблюдениях раковых опухолей прямой и ободочной кишки при неоадъювантной АГХТ и АГХТ в сочетании с СВЧ-ГГ. Исследование осуществлено в лаборатории иммуногистохимии клинического онкологического диспансера Татарстана (профессор, д.м.н. C.B. Петров). В 10 наблюдениях рака молочной железы при АГХТ и AJ1XT были определены лимфоцитарные маркеры. Это исследование проведено в Ростовском областном патоло-гоанатомическом бюро (главный вра (/ч к.м.н. Резникова Г.Л., руководи тель отдела д.м.н. Мационис А.Э.).

Результаты изучали на депарафинированных срезах архивных блоков, фиксированных 10% забуференным формалином (рН 7,0). Срезы предварительно подвергали демаскировке кипячением в 0,1% цитратном буфере рН 6,0 в течение 20 минут.

Статистическую обработку морфометрических исследований проводили по общепринятым методам с помощью критерия Стыодента (Мерков A.M., 1969; Плохинский Н.А., 1970; Мерков A.M., Поляков Л.В., 1974; Урбах В.Ю., 1975; Пугачев КС., 1979). Для статистической обработки клинических результатов использовали критерии Стыодента

и углового преобразования Фишера (Гублер Е.В., 1978). Различие считалось достоверным при Р<0,05.

Для изучения воздействия аутогемохимиотерапни на организм были исследованы в сравнительном морфологическом аспекте экспериментальные опухоли (саркома S-45) крыс после системного введения цикло-фосфапа и циклофосфана на аутокрови, а также внутренние органы этих животных (селезенка, тимус, печень, легкие).

В опыте использованы 18 белых беспородных крыс-самцов массой 150 граммов, которым перевивали саркому-45 под кожу спины. При достижении опухоли объема 0,86 см3 животные были разделены на 3 группы по 6 крыс. Первой группе животных проведена АГХТ с циклофосфаном в дозе 170 мг/кг однократно; второй группе животных - системная химиотерапия циклофосфаном в дозе 100 мг/кг однократно; третья группа животных - контрольная (без лечения). В исследованиях использован циклофосфан («Конпо», «Евросервис», Россия). В качестве антикоагулянта использовали стандартные гемоконсерванты глюгицир и гепарин.

Для проведения АГХТ у животных брали из яремной вены кровь в объеме 1,0 мл. Взятый объем крови замешали введением в эту же вену 1,0 мл физиологического раствора. В кровь добавляли 0,3 мл глюгицира и химиопрепарат, и инкубировали в термостате 45 минут при температуре 37°С. После этого производили реинфузию крови с химиопрепаратом в яремную вену.

На 9-е сутки после введения химиопрепаратов животных всех групп забивали путем декапитации и подвергали вскрытию. Опухоль и внутренние органы исследовали гистологически.

результаты исследования и обсуждение полученных данных

Проведенное морфологическое иселедование раковых опухолей различных локализаций при неоадъювантной химиотерапии па естествен-

ных средах и в различных модификациях выявило ряд закономерностей и особенностей.

При всех видах неоадъювантной химиотерапии в опухолях были обнаружены общие изменения различной степени выраженности. Эти изменения можно расценить как проявление патоморфоза. Они складывались из дистрофических и некробиогических процессов, нарушения мшотической активности клеток и нарушения их запрограммированной гибели, воспалительных и иммунных реакций с развитием в итоге различной степени фиброза и уменьшением площади паренхиматозного компонента опухоли.

Наблюдались выраженные некробиотические процессы, заключавшиеся в кариопикнозе, кариорексисе, кариолизисе, а также дехрома-тизация ядер, которые касались как отдельных клеток, так и групп их. Степень выраженности этих процессов была чрезвычайно вариабельна в разных опухолях и при разных видах неоадъювантной химиотерапии. В ядрах отмечалось увеличенное расслоение ядерной мембраны с глубокими инвагинациями, распад ядра на отдельные фрагменты, лизис. Происходило изменение ядрышковых организаторов, набухание ядрышек, что свидетельствовало о снижении синтеза нуклеиновых кислот и белков.

Снижалась митотическая активность клеток. В разных опухолях и при разных методах воздействия снижение митотической активности было неодинаковым.

Происходило нарушение апоптоза. В опухолях отмечалось увеличение клеток, находящихся в состоянии апоптоза. В ядрах этих клеток имела место конденсация хроматина и его маргинация, клетки делились на фрагменты, содержащие ядерную цитоплазматическую субстанцию. Во многих местах обнаруживались изолированно лежащие апоптозные тельца. Запрограммированная клеточная-гибель наблюдалась как в паренхиматозном, так и в стромальном компоненте опухоли. Несмотря на снижение числа митозов в опухолях, пролиферативная активность оста-

валась высокой, о чем можно было судить по значительному содержанию ядерного антигена пролиферирующих клеток РСМД, активности мутантного гена р53, положительной реакции с антигеном Кл-67 и сохранению РЭА (на примере рака прямой кишки), выявленных при имму-ногистохимическом исследовании.

В некоторых опухолях отмечалось увеличение патологических митозов, следствием чего было нарастание анаплазии. Это обстоятельство необходимо учитывать при оценке исследуемого материала. Данное явление свидетельствует об индивидуальной лекарственной устойчивости раковых опухолей (на примере рака желудка).

Дистрофические процессы выражались в гибели органелл, цитоли-зисе, вакуолизации цитоплазмы как отдельных клеток, так и групп. Отмечалось исчезновение межклеточных соединений, расширение шероховатого эндоплазматического ретикулума и заполнение его осмиофиль-ньш содержимым. Происходило укорочение крист митохондрий или полное их расплавление. В ряде клеток отмечалась гибель органелл, цитолиз, дискомплексация клеток. Имело место резкое повышение гидро-фпльносчи цитоплазмы, что проявлялось в ее набухании, уменьшении дисперсности коллоидов. Последнее обстоятельство приводило к вакуолизации цитоплазмы.

Описанные изменения свидетельствовали о снижении жизнеспособности клеток и разрушительных процессах, приводящих к некрозу.

В от вет на повреждение в опухоли происходило резкое расширение сосудов, имели место дистрофические изменения в эндотелиоцитах, кровоизлияния, развивались воспалительные реакции. В опухоли увеличивалось количество макрофагов, которые резорбировали гибнущие опухолевые клетки, нарастало количество иммунокомпетентных клеток. Эти клетки преимущественно были представлены Т-лимфоцитами, дающими положительную иммуногистохимическую реакцию с моноклональными антителами (СОз, СОв, СО|5, С045), в то время как В-лимфоциты прак-

тическн отсутствовали (экспрессия с CÖ79« не отмечалась). В некоторых опухолях имела место лимфоплазмоцитарная реакция.

Одновременно происходила активация и пролиферация фибробла-стов, усиление ангио- и фибриллогенеза. Нарастало количество коллагена III и IV типов, тетранектина, дающих положительную реакцию с антигенами коллагена IV типа, тетранектина, виментина, выявляемых при иммуногистохимнческом исследовании.

Вышеописанные процессы приводили к развитию фиброза с одновременным исчезновением паренхиматозного компонента опухоли. Полученные данные коррелировали с клиническим, эффектом, приводившим к уменьшению массы опухоли и облегчавшим хирургическое вмешательство.

Во всех исследованных группах опухолей имело место уменьшение площади паренхимы, при этом существенно менялся индекс ее повреждения. Для оценки степени патоморфоза мы использовали индекс повреждения паренхимы, сопоставив его со степенью патоморфоза (табл. 1).

Данные получились примерно одинаковые, соответствующие II степени патоморфоза. При присоединении лучевой, терморадиотерапии, СВ-Ч-гипертермии степень повреждения опухоли возрастала, однако, в каждой группе опухолей степень повреждения их имела большие колебания, достигая в единичных наблюдениях максимальных значений, наблюдалось изменение архитектоники опухолей.

В группе железистых раков иногда под действием проводимой терапии происходило нарастание слизеобразования, а в группе плоскоклеточных раковых опухолей - усиление процессов ороговения, что указывало на изменение дифференцировки опухолевых клеток. Такие процессы наблюдались в раковых опухолях шейки матки, вульвы, полости рта.

Таблицу I

ИНДЕКС ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ ПРИ НЕОЛДЫОВАНТНОИ ХИМИОТЕРАПИИ ПО СРАВНЕНИЮ С КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППОЙ

Метод лечения Орган ип Степень патоморфоза

эпхт желудок 24,0 .,. 11

агхт ;; . желудок 3,4 I

эпхт прямая кишка .37,0 '. II

агхт прямая кишка 31.0 LI

агхт+свчгт _ прямая кишка 42 0 II

эпхтнжгр+дгт- прямая кишка - 1I-III

алхт ? , : молочная железа 44,0 II

агхт молочная железа- 32,0 II

эпхт тело матки 28,0 11

алхт тело матки 26,8 II

эпхт шейка матки 42,0 , II

эпхг вульва ,- \- U

агхт мочевой пузырь т .35,5 ■ " 11

алхт ■ ..'-у" полость рта и глотки •15,9 I

глхт полость рта и глотки 29,1 " II

агхт саркома 8-45 крыс 48,2 II

СТЕПЕНЬ П А ТО М О РФО 3 А В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА ПОВРЕЖДЕНИЯ

ПАРЕНХИМЫ

i степень 0- -20

11 степень 21 -50

III степень - 51 и более

IV степень - отсутствие опухоли

Проводимая терапия имела воздействие преимущественно на более дифференцированные клетки (светлые клетки). Незрелые более молодые-клетки в филогенетическом аспекте гибели не подвергались и сохраняли свою жизнеспособность, являясь клоном клеток для прогрессии опухоли в будущем. Данные изменения обнаружены в раковых опухолях вульвы, прямой кишки.

В лимфатических узлах под действием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах и в различных модификациях с наличием метастазов также наблюдались некробиотические и дистрофические процессы в раковых клетках, развитие десмопластической реакции. Иногда на месте гибели опухолевых клеток можно было видеть образование кист с наличием гигантских многоядерных клеток.

Максимальными сроками угнетения биологической активности раковых опухолей прямой кишки были 16-20-е сутки. В эти сроки выполнялись оперативные вмешательства (Максимов Г.К., 2001). В более поздние сроки митотическая активность возрастала, т.к. наблюдалась репопуля-ция опухолевых клеток.

Морфологическое исследование выявило ряд особенностей в каждой из исследуемых групп.

При раке желудка изучены особенности натоморфоза опухоли под влиянием ЭПХТ и АГХТ.

Площадь паренхимы в раковых опухолях желудка иод действием ЭПХТ достоверно уменьшалась на 14,0% (Р<0,05) при аналогичном увеличении стромы на 14% (Р<0,05). В группе высоко- и умеренно дифференцированных аденокарцином без применения в неоадъювантном периоде ЭПХТ, как и в предыдущей группе, происходило уменьшение площади паренхимы (ЭПХТ - 18,1%) и увеличение площади стромы опухоли (ЭПХТ - 18,8%) (Р<0,05). При сравнении показателей эндолимфа-тической монохимиотерапии и полихимиотерапии наиболее выраженными были изменения при ЭПХТ (табл. 2).

Таблица 2

Площади паренхимы, стромы и очагов некроза в раковых опухолях желудка при неоадъювантной ЭПХТ и в контрольной группе

Метод лечения % ип

Паренхима Строма Некроз

ЭПХТ 43,8+3,5 Р<0,05 54,9+2,3 Р<0.01 1,4±0,2 24

1 Хирургический (контрольная группа) 57,8±2,4 40,9±2,3 1,3+0,4 -

Под действием эндолимфатической полихимиотерапии происходило уменьшение митотической активности. Каких-либо отличий в митотиче-ской активности опухоли, количестве патологических митозов и их характеристике в зависимости от степени дифференцировки рака желудка не выявлено.

По сравнению с контрольной группой, не получавших неоадъю-ваптную химиотерапию, при проведении ЭПХТ в опухолях желудка и в пограничных тканях значительно возрастала интенсивность лимфоплаз-моцитарной инфильтрации вплоть до образования лимфоидных фолликулов (Р<0,0!). Анализ морфологических изменений коррелировал с клиническими данными (Анапалян В.Х., 1987).

При неоадъювантной АГХТ рака желудка имелась тенденция к уменьшению площади паренхимы,по отношению к контрольной группе, площадь стромы увеличивалась на 4,8% (Р<0,1) (табл. 3). Достоверно по сравнению с контрольной группой происходило уменьшение митотической активности опухолевых клеток на 9 %о (Р<0,001). Сохранялась тенденция к увеличению числа патологических митозов за счет К-митозов и отставания хромосом в метафазе. В клинике под действием неоадъювантной АГХТ при раке желудка наблюдалась положительная динамика процесса (Малейко М.Л., 1999).

Обращает внимание, что при всех видах лечения имелась некоторая тенденция к увеличению числа форм патологических митозов, за счет К-

митозов и отставания хромосом в метафазе, что свидетельствует о влиянии цитостатиков на генетический аппарат клеток.

Таблица 3

Площади паренхимы, стромы и очагов некроза в раковых опухолях желудка при неоадъювантной АГХТ и в контрольной группе

1 Метод лечения % ИП

Паренхима Строма Некроз

АГХТ 50,6±3,2 49,3±3,2 0,1+0,1 3,4

Хирургический (контрольная группа) 52,4±4,7 46,5+4,6 1,1 ±0,8

Площадь, занятая очагами некроза при различных методах лечения значительно варьировала. При ЭХТ выявлена большая, чем при АГХТ степень повреждения паренхимы опухолей. Наибольший эффект отмечен при аденогенных опухолях низкой степени дифференцировки.

При раке прямой кишки были изучены особенности патоморфоза под действием ЭМХТ и ЭПХТ и выявлен комплекс стереотипных изменений. Статистически достоверные изменения в паренхиматозном компоненте опухоли происходили под действием ЭПХТ (Р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Площади паренхимы, стромы и очагов некроза в раке прямой кишки при неоадъювантной ЭМХТ, ЭПХТ и в контрольной группе в зависимости от срока оперативного вмешательства

Метод лечения Сутки % ИП

Паренхима Строма Некроз

ЭМХТ 14 61,3+4,8 26,6+2,2 12,1 ±2,1 8,0

ЭПХТ 59,4+5,9 26,9+2,7 13,7±1,9 11,0

ЭМХТ 20 55,5+2,4 30,2±3,5 14,3+2.1 16,8

ЭПХТ 48,7+2,2 34,2±1,6 17,1 + 1,8 27,0

ЭМХТ 30 63,4+5,9 25,2+2,8 11,4±1,7 4,9

ЭПХТ 55,0+4,5 29,2±2,6 15,8±2,0 17,5

Хирургический (контрольная группа) - 66,7±3,5 20,2+2,0 13,1±2,2 -

Морфологические изменения, обнаруженные в раковых опухолях прямой кишки под действием эндолимфатической химиотерапией, СВЧ-гипертермией и ДГТ вызывали развитие дистрофических и некробиотиче-ских процессов, усиление иммунных реакций с преобладанием в инфильтрате клеток лимфоидного ряда и плазмоцитов различной степени зрелости. Клинический эффект описан в исследовании В.Ю. Ильинского (1987).

При неоадъювантной АГХТ раковых опухолей ободочной кишки нарастали дистрофические, некробнотическне процессы. В клетках паренхимы происходило нарушение апоптоза; отмечалась лимфоплазмоцитар-ная, макрофагальная и десмопласгическая реакция стромы. Площадь паренхимы снижалась на 15,9% по сравнению с контрольной группой при одновременном увеличении площади стромы. Митотическая активность клеток снижалась на 5,1 %о (в 2,5 раза). Все.это свидетельствовало о выраженном неоадъювантном воздействии АГХТ. Полученные данные статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (Р<0,05). Морфологические изменения нашли подтверждение в клинике (Касьянен-ко В.Н., 2001) (табл. 5).

Таблица 5

Митотическая активность, дистрофические изменения, площадь паренхимы и стромы рака ободочной кишки при неоадъювантной АГХТ и в

контрольной группе

%0 %

- Метод лечения Митотич. активность Дистрофич. изменения Паренх. Строма ИП

АГХТ 3,9+0,9 71,0+28,0 34,6±3,4 65,4±3,4 31

Хирургический (контрольная группа) 9,0+2,0 42,2±20,0 50,5+6,3 49,5±6,3 -

В раковых опухолях прямой кишки при неоадъювантной АГХТ в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией происходило нарастание площади стромы на 20,2% и уменьшение площади паренхимы на 22,6%

(Р<0,05). Митотическая активность уменьшалась на 3,6 %о, число дистрофически измененных клеток увеличивалось на 7 %о. Эти процессы свидетельствовали об угнетении опухолевого роста и повреждающем действии проводимой терапии на опухолевые клетки. Положительный эффект отмечен в клинике (Донцов В.А., 2001) (табл. 6, 7).

Таблица 6

Площади паренхимы, стромы и очагов некроза рака прямой кишки при неоадъювантной АГХТ в сочетании с СВЧ-ГТ и в контрольной группе

Метод лечения % ИП

Паренхима Строма Некроз

АГХТ+СВЧ-ГТ 32,2+2,7 65,4+3,2 2,4+1,3

Хирургический (контрольная группа) 54.8±3,6 45,2±3,4 - 4!,2

Таблица 7

Митотическая активность и дистрофические изменения клеток рака прямой кишки при неоадъювантной АГХТ в сочетании с СВЧ-ГТ и в контрольной группе

Метод лечения %о

Митотическая активность Дистрофические изменения

АГХТ+СВЧ-ГТ 5,3±0,7 71,0+11,5

Хирургический (контрольная группа) 8,9+1,8 63,0+31,7

В раковых опухолях прямой кишки под воздействием неоадъювантной АГХТ и АГХТ в сочетании с СВЧ-гипертермией были более выражены, обнаружены явления некроза и нарушений апоптоза. При обоих методах лечения отмечалось активное развитие соединительной ткани, замещавшей некротизированные опухолевые клетки.

В наст оящее время имеется большое количество публикаций о проявлениях. механизмах развития и контроле апоптоза на уровне клетки. Показана его роль в многоклеточном организме и выделены группы заболеваний, обусловленные ослаблением или связанные с усилением апоп-

апоптоза. Представлена его роль в канцерогенезе и установлены при этом молекулярные механизмы апоптоза. Идентифицированы «рецепторы смерти», участвующие в обеспечении сигналов и модулирующие функционирование аппарата апоптоза. Проанализирована роль митохондрий как триггеров апоптотической и неапоптотической клеточной смерти и распознаны молекулы-исполнители (executioner molecules), участвующие в программированной клеточной смерти; доказана роль молекулярного мессенджера - оксида азота (N0) в развитии новообразований; сделаны первые шаги на пути терапии, основанной на апопюзе и т.д. (Романенко Л.М., 1996; Новиков B.C., 1996; Цыпленкова В.Г., Бес-кровнова H.H., 1996; Маянский А.Н. и соавт., 1997; Ярилин A.A., 1998; Лихтенштейн A.B., Шапот B.C., 1998; Брюне Б.,. Сандау К., Кнетен А., 1998; Маянский А.Н. и соавт., 1999; Белушкина H.H., Северин С.Е., 2001; Golstein, 1998).

Причиной грубых ультраструктурных повреждений являются гипоксия и, возможно, интоксикация, вызванная всасыванием продуктов распада опухолевых клеток. В свою очередь, подобная перестройка митохондрий приводит к снижению активности ферментов цикла Кребса и окислительного фосфорилирования, а также уменьшению образования АТ.Ф.

Результаты наших исследований в отношении рака прямой кишки без лечения, при неоадъювантной АГХТ и при АГХТ в сочетании с СВЧ-ГГ согласуются с данными, полученными в отношении рака легкого (Е.А. Коган и соавт., 1999, 2000) и свидетельствуют о постапоптозном некрозе и незавершенном апоптозе.

Нами были изучены некоторые иммуногистохимические показатели рака прямой и ободочной кишки под действием АГХТ и АГХТ в сочетании с СВЧ-ГТ. Было показано, что при проведении реакций с маркерами факторов пролиферации Ki-67, PCNA.3MA, РЭА наблюдается положительная реакция в виде отчетливого окрашивания. Маркер р53 от-

четливо был выявлен в ядрах на (+++). Карциноэмбриональный антиген давал неяркую неравномерную реакцию в гнездах раковых клеток. ЭМА был положителен в раковом эпителии.

Маркеры ЭМА, тетранектин, МРМ-2 были слабо позитивны. Коллаген IV был позитивен в базальных мембранах, стенка^ сосудов и структурах стромы. Виментин был также позитивен в строме и стенках сосудов. СОл, Вс1-2 были отрицательны. Имелась отчетливая экспрессия маркеров, связанных с факторами пролиферации, маркерами соединительной ткани.

Нам представляется, что наличие экспрессии р53 в ядрах клеток под действием АГХТ, а также АГХТ в сочетании с СВЧ-ГТ, при отрицательном Ьс1-2, является доказательством положительного действия хими-онрепаратов, вводимых на аутокрови. Определение р53 на нашем материале коррелировало с усилением нарушений апоптоза, наступавшего под действием АГХТ и АГХТ в сочетании с СВЧ-ГТ. Последнее обстоятельство, по нашему мнению, может являться одним из механизмов, объясняющих эффективность данного вида неоадъювантной терапии, разработанной Ю.С. Сидоренко (1985) и успешно применяемой в клинической практике различных видов опухолей.

Результаты проведенного нами исследования показали, что в раковых клетках прямой кишки больных, которым проводили неоадъювант-ную АГХТ или АГХТ в сочетании с СВЧ-ГТ отсутствовала экспрессия протеина Ьс1-2. Данное обстоятельство, вероятно, является одним из механизмов, объясняющих терапевтический эффект химиопрепаратов, вводимых на аутокрови. Так, известно, что гиперэкспрессия протеина Ьс!-2 свндетельствуег о неблагоприятном прогнозе и множественной лекарственной устойчивости. Поэтому мы считаем, что изучение возможностей подавления Ьс1-2 в опухолевых клетках под действием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах человека, разрабатываемых в РНИОИ под руководством академика РАМН Ю.С. Сидоренко, может

быть одним из перспективных направлений современной экспериментальной генотерапииопухолей.

Вс1-2 является по современным данным ключевым геном, регулирующим процесс гибели клетки (Battiphora H., 1998). В норме данный ген подавляет в клетке процесс апонтоза (Cohen J.J., 1993; Isola J., et al.. 1992; Raff M.C.,1992). Повышенная экспрессия этого гена дает клетке преимущество в выживании.

Понимание молекулярных механизмов канцерогенеза связано с функцией онкогенов и опухолевых генов-супрессоров. Близкое соседство локуса I4q32 с геном bcl-2, локализованным на 18q21 вызывает сверхэкспрессию белка bcl-2. Ген bcl-2 предотврашаег апоптоз. Механизм этого процесса не ясен. Предположительно сверхэкспрессия bcl-2 допускает и другие мутации, после чего появляются протоонкогены и канцеросупрес-сорные гены.

У гена bcl-2 необычна не только функция, но и локализация: внутренняя мембрана митохондрий, оболочка ядра, цистерны эндоплазмати-ческой сети. Полагают, что во многих случаях апоптоз происходит в результате летальных повреждений, вызванных реактивной разновидностью кислорода, a bcl-2 тормозит апоптоз с помощью регуляции антиок-сидантной системы.

Изучение различных типов опухолей показало, что имеется высокая коррелятивная связь между повышением уровня экспрессии bcl-2 (или bcl-XL-ингибитора апоптоза из этого же семейства), или снижением экспрессии Вах, Bad (активаторов апоптоза из семейства bcl-2) с одной стороны, и усилением роста опухолей, нарастанием прогрессии, усилением метастазирования, более частыми и более длительными рецидивами, сокращением сроков жизни, ухудшением прогноза больных - с другой стороны.

Уровень экспрессии bcl-2 играет важную роль не только при гормональной, но и при химиолучевон терапии. Существуют данные, что

пШерэкспрессия bcl-2 может представлять альтернативный путь множественной лекарственной устойчивости. Исследования, связанные с изучением возможностей подавления экспрессии bcl-2 в опухолевых клетках, являются одним из перспективных направлений современной экспериментальной генотерапии опухолей (Петров C.B., Райхлин Н.Т., 2000).

В противоположность сказанному выше, существует мнение о том, что экспрессия bcl-2 связана с факторами благоприятного прогноза (Bhargava V. et al., 1994; Doglioni С. et al., 1994; Joensuu H. et al., 1994; Leek R. D. et al., 1994; Mellerick D. M. et al., 1990; Silvesteini R. et al., 1994).

• Слабоположительная реакция с Ki-67 свидетельствовала о незначительной иролиферативной активности в раковых клетках. Факт согласуется с полученными нами данными об уменьшении митотической активности в 2 раза в аналогичных опухолях без лечения. K.i-67 выявляет про-лиферирующие клетки, находящиеся на разных фазах цикла, и отражает весь пул делящихся клеток (Петров C.B., Райхлин Н.Т., 2000).

Нам представляется, что полученные данные о снижении митотической активности под действием АГХТ и АГХТ в сочетании с СВЧ-ГТ в раковых опухолях прямой кишки отражают состояние равновесия механизмов гомеостаза клеточной популяции.

В раковых опухолях молочных желез при неоадъювантной АЛХТ по сравнению с нелеченными опухолями отмечались следующие изменения. Площадь паренхимы при АЛХТ по схеме cynep-CMF уменьшалась на 55,9%, стромы - увеличивалась на 51,7%; митотическая активность клеток менялась незначительно, а количество дистрофически измененных клеток увеличивалось в 7,5 раз. Под действием неоадъювантной АЛХТ по схеме CM F по сравнению с ИПХТ площадь паренхимы опухоли уменьшалась на 4,3%, стромы - соответственно увеличивалась на 4,9%; митотическая активность клеток уменьшалась на 0,7 %о, а количество дистрофически измененных клеток увеличивалось на 12%« (табл. 8).

Таблица 8

Площади паренхимы, стромы, очагов некроза, митотическая активность и дистрофические изменения раковых клеток при неоадъювантной ЛЛХТ, ЛГХТ, ИПХТ и в контрольной группе

Метол лечения % о/ ч>0 МП

Паренхима Строма Некроз Митотич. акт. Дистрофич. нзм.

АЛХТ супер-СМР 25,516.9 74,311,7 0,2+0,1 3,0+1,6 191,0+11,2 14 44

АЛХТ супер-САР 16,5+3,0* 19,3+3,1 4,2+1,6* 1.5+1,1* 236,019,1*

АГХТ 20,4+4,0 75,6+4,2 4,0±3,4 0,411,5 198,018,4 32

ИПХТ 29,8+7,0 69,0+7,0 1,210,8 3,7+1,5 179,0117,5 -

Хирургический (контрольная группа) 81,4+5,2 22,6+3,9 0 . 1,610,5 25,6113.8 -

* - различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (Р<0.05). Под влиянием неоадъювантной АЛХТ по схеме супер-САР парен-химатозно-стромальные отношения были более выражены по сравнению с группой неоадъювантной АЛХТ по схеме супер-СМН, группой ИПХТ, а также по отношению к опухолям без лечения: так, под влиянием неоадъювантной АЛХТ по схеме супер-САР, статистически достоверно по сравнению с неоадъювантной ИПХТ уменьшалась площадь паренхимы на 13,3%, площадь стромы увеличивалась на 10,3% (Р<0,05); уменьшение митотической активности клеток было незначительным.

Анализ степени повреждения раковых опухолей молочных желез показал, что под действием неоадъювантной АЛХТ по схеме супер-САР имели место более выраженные изменения, чем при супер-СМИ.

Под действием неоадъювантной АГХТ происходили изменения, аналогичные АЛХТ, однако степень их выраженности была несколько меньше. Морфологические изменения при неоадъювантной АЛХТ и не-

оадыовангной АГХТ молочных желез соответствовали положительному эффекту в клинике (Лазутин Ю.Н., 1996; Семилеткин О.М., 1999) (табл. 8).

В раковых опухолях тела матки под действием неоадъювантной ЭПХТ по сравнению с контролем происходило достоверное уменьшение паренхиматозного компонента опухоли на 18,9%, увеличение стромаль-ного и некротического компонентов соответственно на 14,2% и 4,9% (Р<0,05). Митотнческая активность уменьшалась в 2 раза, число дистрофически измененных клеток увеличивалось в 1,5 раза.

При неоадъювантной АЛХТ по сравнению с контрольной группой площадь паренхимы уменьшалась на 18%, строма увеличивалась на 26.5% (Р<0,05). Митотнческая активность клеток уменьшалась в 2,1 раза, а количество дистрофически поврежденных клеток возрастало в 3,5 раза. Данные показатели свидетельствовали о происходящих в опухоли дистрофических и некробиотических процессах (табл. 9).

Таблица 9

Площадь паренхимы, стромы, очагов некроза, митотнческая активность и дистрофические изменения рака эндометрия под действием ЭПХТ, АЛХТ и в контрольной группе

% %0 1

Метод лечения паренхима строма некроз Митотич. активность Дистрофии, изменения ИП

ЭПХТ 48,7+2,2 34,2+1,6 17,1 + 1,8 11,0+0,7 115,0+5,2 28,0 I

АЛХТ 49,5±6,3 46,7+6,1 1,2+8,0 10,9+0,3 283,7+95,1 26,8 1

Хирургический (контрольная группа) 67,6±4,1 20,2±2,0 12,2+2,2 23,0+1,9 79,8±5,1 -

При сравнении описанных показателей в группах ЭПХТ и АЛХТ оказалось, что они почти не отличались друг от друга. Полученные морфологические данные коррелировали с клиническим эффектом (Никитина В.П., 1996; Пустовалова A.B., 2000). Таким образом, каждый из спо-

собов пеоадыонаптнои химиотерапии может осуществляться самостоятельно, и является методом выбора.

Морфологические изменения раковых опухолей шейки матки при не-оадъювантной эндолимфатической химиотерапии в сочетании с различными иммуномодуляторами были следующими. Было показано, что при клиническом эффекте после дозы 20 Гр достоверно в 2,5 раза против исходных данных увеличилось число дистрофически измененных раковых клеток. Уровень дистрофий в раковых клетках после неоадъювантной эндолимфатической подготовки к моменту лучевой терапии увеличился в 1.9 раза.

Своеобразной была динамика митотической активности опухолевых клеток в сравниваемых группах. В течение первой недели от начала любого варианта лечения, сопровождаемого выраженной регрессией опухоли, было отмечено подавление митотической активности. Однако во второй группе больных (иммуномодулятор арегионарно + ЭПХТ регионарно) на этом этапе имело место снижения митотической активности в 3 раза ив 1,9 раза соответственно по сравнению с исходными данными и данными третьей группы (ЭПХТ регионарно). К концу второй недели терапии митотическая активность опухолевых клеток увеличивается, не превышая уровня до лечения во всех группах. Нам представляется, что во вторую неделю регистрируется митотическая активность резервных клеток. Эти клетки выступают в процессе активной пролиферации взамен клонов, погибших в первую неделю эффективного воздействия. В наблюдениях с отсутствием регрессии первичного очага снижение митотической активности раковых клеток было только к концу предлу-чевой подготовки. Роста митотической активности, свидетельствующего о вступлении в пролиферативные процессы ранее «дремлющих» клеток не отмечено.

Под действием проводимой терапии наблюдали стереотипный комплекс изменений паренхиматозно-стромальных соотношений в каждой

группе. Паренхиматозный компонент опухоли уменьшался при одновременном увеличении стромального.

Анализ совокупности морфологических показателей свидетельствует о противоопухолевой эффективности иммуномодулятора, который вводили эндолимфатически в арегионарные первичному очагу лимфо-нути для усиления эффекта действия цитостатиков. Картина морфологических изменений в наблюдениях с клинической регрессией была аналогична изменениям, обнаруживаемым в конце эффективной иредлуче-вой подготовки в группе больных, получавших за 2 недели дозу облучения в 20 Гр. Проведенное исследование расширяет представление об эн-долимфатической химиотерапии и действии неспецифичсских иммуно-модулирующих препаратов, введенных эндолимфатически (Неродо Г.А., 1995; Сидоренко Ю.С., 1998; Розенко Л.Я., 1999, 2001).

В метастазах опухоли в регионарных лимфатических узлах были обнаружены явления терапевтического патоморфоза, сходные с изменениями, наблюдаемыми в первичной опухоли.

Несиецифические изменения в интактных лимфатических узлах свидетельствовали об общих положительных процессах лимфоидных структур (Ариэль Б.М., 1998), происходящих под влиянием целенаправленного противоопухолевого воздействия. Ультраструктурное исследование плоскоклеточного рака шейки матки выявило стандартный комплекс изменений натоморфоза.

Материал раковых опухолей вульвы был разделен на 3 группы: 1) внутриопухолевая сухоструйная полихимиотерапия; 2) эндолимфатиче-ская полихимиотерапия; 3) сочетание обоих, методов.

Под влиянием внутриопухолевой сухоструйной полихимиотерапии в раковых опухолях вульвы выявлены регрессия, выраженные некробио-тические процессы. В некоторых случаях на месте опухоли после лечения развивалась плотная волокнистая соединительная ткань, а опухолевая ткань сохранялась в виде одиночных раковых клеток или мелких ком-

плексов их с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями. Усиливались процессы ороговения в опухолевых клетках. В раковых опухолях вульвы при неоадъювантной ЭПХТ имелись аналогичные изменения. Комплекс стереотипных изменений обнаружен при всех видах неоадъювантного воздействия. •

При внутриопухолевой сухоструйной полихимиотерапии, эндолим-фатической полихимиотерапии и сочетании обоих методов лечения происходило уменьшение площади паренхимы (соответственно на 15,9%, 17,6% и 17,7%) и увеличение площади стромы на 14,1%, 16,8% и 16,6% (Р<0,05). Одновременно под действием лечения снижалась митотическая активность клеток (в 1,7, в 1,8 и в 2 раза соответственно). Количество дистрофически измененных клеток нарастало в 2,1, вЗ и 3,2 раза соответственно (табл. 10).

Таблица 10

Площади паренхимы, стромы, очагов некроза, митотическая активность и дистрофические изменения клеток при неоадъювантной химиотерапии

рака вульвы

% %0

Метод лечения Паренхима Строма Некроз Митотич. активность Дистрофич. изменения ип

Внутриопухолевая ХТ 64,2 (Р<0,05) 33,8 (Р<0,05) 2,0 7,3 (Р<0,05) 577 (Р<0,05) 19.8

ЭПХТ 63,4+4,3 (Р<0,05) 36,5±4.3 (Р<0,05) 0,1 6,7±2,3 (Р<0,05) 830,2+86,6 (Р<0,05) 20,8

Сочеганная внутриопухолевая ХТ иЭПХТ 62,4±6,2 (Р<0.()5) 36,3+6,0 (Р<0,05) 1.3 6,0+3,9 (Р<0,05) 856,0+131,6 (Р<0,05) 22,0

Хирургический (контр, группа) 80,1 19,7 0,2 12,2 270,0+55,0 -

Особенностью ультраструктурных изменений рака вульвы было наличие сохранившихся комплексов темных низкодифференцированных

клеток. Под действием лечения они не изменялись, что свидетельствовало об их резистентности к химиопрепаратам.

Морфологические изменения коррелировали с клиническими данными, которые показали, что сочетание обоих методов лечения увеличивает положительный эффект (Неродо Г.А., 1996; Неродо Г.А., 1998).

Сравнение морфологических изменений раковых опухолей мочевого пузыря под действием неоадъювантной аутогемохимиотерапии и без ее применения выявило, что при неоадъювантной АГХТ площадь паренхимы уменьшалась на 29%, строма увеличивалась на 28,5% (Р<0,05). Мито-тическая активность клеток снижалась незначительно, количество дистрофически измененных клеток по сравнению с контролем возрастало в 1,5 раза (табл. 11).

Таблица 11

Площади паренхимы, стромы и очагов некроза, показатели митотиче-ской активности и выраженности дистрофических изменений в раках мочевого пузыря иод действием АГХТ и в контрольной группе

Метод лечения Паренхима Счрома Некроз Миготич. активп. Дисгрофич. измен МП

АГХТ 52,6+1,2 46,5+7,2 0,8+0,8 2,23+1,1 128,0+17,8 35.5

Хирургический (коп грольная группа) 81,6+7,5 17,96±7,5 0,4±0,4 3,0+0,7 86,6+23,3 -

При сравнении методов АЛХТ и ГЛХТ при лечении больных ме-спшо-распространенньш раком полости рта и ротоглотки наблюдались морфологические изменения опухоли в виде дистрофических и некро-биотических процессов. Площадь паренхимы при АЛХТ уменьшалась на 27,5%, при ГЛХТ - на 32% по отношению к группе больных без лечения. Одновременно происходило увеличение стромы. Митотическая активность снижалась, но не достоверно. Количество дистрофически измененных клеток возрастало. Полученные результаты морфологического исследования согласовываются с клиническими данными (Козель Ю.Ю., 2001) (табл. 12).

Таблица 12

Площади паренхимы, сгромы, выраженность дистрофических изменений и митотической активности в раковых опухолях органов полости рта и ротоглотки до и после неоадъювантной химиотерапии

Методы лечения % %0 ип

Паренхима Строма Дистрофич. измнения Митотич. активность

СХТ 34,4+10,9 65,6±10,9 21,0±10,4 1+0,4 -

АЛХТ 28,9+8,7 71,1+8,7 24,016,1 0,6±0,3 15,9

ГЛХТ 24,4±5,6 75,6±5,8 31,5+2,0 0,2±0,2 29,1

До лечения 56,4+7,6 43,6+7,1 10,4±6,7 0,8+0,2 -

Проведенное сравнительное морфологическое исследование опухолей и внутренних органов крыс с саркомой Б-45 при СХТ и АГХТ показало, что при введении химиопрепарата на аутокрови паренхима уменьшались в 2 раза, а строма увеличивалась; митотическая активность уменьшалась на 6,6 %„. Различия статистически достоверны (Р<0,05).

Системная химиотерапия оказывала повреждающее действие на печень и легкие, а АГХТ не вызывала повреждений внутренних органов, что объясняется снижением токсичности химиопрепарата при условии введения его на аутокрови (Солдаткина Н.В., 2000).

Мы полагаем, что выявленные нами морфологические изменения в раковых опухолях человека при неоадъювантной химиотерапии на естественных средах и в различных модификациях согласуются с данными, полученными в работах Л.Х. Гаркави и соавт. (1990, 1998) в эксперименте и свидетельствуют о повышении противоопухолевой резистентности, развивающейся при общей неспецпфической адаптационной реакции активации.

Возможно, обнаруженный комплекс морфологических изменений, развивающийся в опухолях человека и животных под действием химиотерапии в различных модификациях можно отнести к дисрегуляционной

патологии (Крыжановский Г.Н., 2001), нарушениям реакции активации (Гаркави Л.Х. и др., 1990, 2000). Канцерогенез как дисрегуляциопиая патология обусловлен нарушениями регуляторных механизмов в генетическом аппарате, регуляционного взаимодействия про- и антионкогенов.

Мы полагаем, что рассматривать патологические изменения опухолей без терапевтических воздействий и под воздействием проводимой химиотерапии, особенно с использованием эндолимфатической химиотерапии и химиотерапии на естественных средах организма (аутогемо-химиотерапия, аутолимфохимиотерапия) необходимо с позиций общей патологии, общебиологических закономерностей и базовых механизмов развития патологических процессов. Этими механизмами являются: эн-догенез патологических процессов, биологическое растормаживание, дисрегуляционная патология, патологические системы и патологические детерминанты (Крыжановский Г.Н., 2000).

Биологическое растормаживание осуществляется во всех живых системах. При интеграции клеток в физиологическую систему, некоторые из этих механизмов усиливаются для выполнения функций системы. другие, обеспечивающие жизнедеятельность клетки как самостоятельной системы, ингибируются. Дисрегуляция является универсальным патофизиологическим и общебиологическим фактором.

Обнаруженные нами изменения парснхиматозно-стромального компонента под действием неоадъювантной химиотерапии па естественных средах и в различных модификациях, разрабатываемой Ю.С. Сидоренко на протяжении последних двадцати лет, согласуются с представлениями о межклеточном опухолевом матриксе (Jozzo R., 1987; Аничков Н.М., Зиновьев A.C., 1993; Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995).

Показано, что стромальные элементы вокруг опухолевых паренхиматозных комплексов являются непосредственными источниками десмо-плазии. Стромальные клетки активно синтезируют и накапливают про-теогликаны. То же отмечено и в метастатических очагах аденокарцино-

мы. Имеются указания о специфичности индукции стромальных потенций, независимо от органной локализации, опухолевыми клетками аде-нокарпиномы кишки (Тогго Я., 1987).

Нам представляется, что введение химиопрепаратов на естественных средах организма обеспечивает снятие побочных повреждающих воздействий на нормальные клетки, т.к. противоопухолевые химиопре-параты. особенно в высоких дозах, приводят к повреждению не только опухолевых, но и нормальных клеток.

Основные проблемы современной химиотерапии обусловлены, во-первых, ее токсичностью для нормальных клеток, во-вторых, недостаточно высокой эффективностью в отношении злокачественных клеток. Обе эги проблемы объясняются непрямыми механизмами противоопухолевого воздействия химиопрепаратов. Аналогичным действием обладает рентгенотерапия (Рап Н., е1 а1., 1997).

Альтернативой классической химиотерапии является разработка более избирательных методов лечения новообразований. Поэтому мы полагаем, что применение в Ростовском НИИ онкологии новых методов лечения с использованием введения препаратов на аутолимфе, аутокро-ви, эндолимфатически и др. еще раз подчеркивает значимость и перспективность данного направления химиотерапии.

Возможный подход основан на способности онкопротеинов модулировать регуляцию клеточного цикла, активировать каспазы и индуцировать апоптоз.

Нам представляется, что теория Ю.С. Сидоренко о применении препаратов на естественных средах организма человека в различных модификациях, основанная па этих стратегических принципах, даст возможность проведения индивидуального подбора наиболее эффективных противоопухолевых средств. Последнее обстоятельство позволит перейти на качественно новый уровень терапии, и, вероятно, будет способствовать решению проблемы злокачественных опухолей.

ВЫВОДЫ

1. Под действием неоадъювантной химиотерапии па естественных средах и в различных модификациях в раковых опухолях отмечен общий стереотипный комплекс морфологических изменений в виде дистрофических и некробиотических процессов, нарушения апоптоза и митотической активности клеток, усиления воспалительных и иммунологических реакций с развитием в итоге различной степени фиброза и уменьшением площади паренхиматозного компонента опухоли.

2. Морфологические и морфометрические исследования раковых опухолей х<елудка, ободочной и прямой кишки, молочной железы, тела и шейки магки, вульвы, мочевого пузыря, полости рта и ротоглотки при неоадъювантной химиотерапии на естественных средах и в модификациях свидетельствовали о развитии в них патоморфоза преимущественно II степени (Р<0.05). Полученные результаты согласуются с клиническими данными о наступающем терапевтическом эффекте.

3. Наиболее выраженный лечебный патоморфоз, приближающийся к III степени, происходил при сочетании нескольких видов терапии: лучевой, СВЧ-гипертермии, а также добавлении иммуно-модуляторов.

4. В раковых опухолях анализируемых групп при неоадъювашной химиотерапии на естественных средах отмечено нарастание иммунных реакций различной степени выраженности с наличием в инфильтрате Т-лимфоцитов (экспрессия с антигенами CD3, CDs, CDl5, CD45).

5. Оптимальными сроками проведения операций после неоадъювантной химиотерапии является срок не позднее 20-21 дня, когда

наиболее выражены явления иатоморфоза в опухоли. В более поздние сроки происходит репопуляция опухолевых клеток.

6. В раковых опухолях под действием неоадъювантной химиотерапии более выраженные изменения происходят в аденокарцино-мах умеренной и низкой степени диффереицировки. Наряду с уменьшением митотической активности в опухолях сохраняется пролиферативная потенция клеток, о чем свидетельствует повышенное содержание ядерного пролиферативного антигена PCNA, мутантного гена р53, положительная реакция с антигеном Ki-67 и экспрессия РЭА (на примере рака прямой кишки).

7. Одной из особенностей патоморфоза раковых опухолей являлась тенденция к увеличению числа патологических митозов (на примере рака желудка), что свидетельствовало о нарастании анаплазии опухоли и должно быть учтено при оценке эффекта терапии.

8. Сравнительное морфологическое исследование экспериментальной саркомы S-45 крыс при системном введении циклофосфана и циклофосфана на аутокрови показало, что при аутогемохимио-тсрапии происходит статистически достоверное (Р<0,05) уменьшение митотической активности, сокращение площади паренхимы и возрастание площади стромы по сравнению с системным введением циклофосфана. Изменения во внутренних органах животных под действием АГХ'Г свидетельствовали о снижении общетоксического действия вводимых препаратов.

практические рекомендации

Выявление морфологическими и морфометрическими методами патоморфоза опухолей II степени при применении неоадъювантной химиотерапии на естественных средах и модификациях (лучевой терапии, СВЧ-гипертермии, добавлении иммуномодуляторов) позволяет рекомен-

довать их к практическому внедрению в онкологические учреждения Российской Федерации.

Комплекс морфологических признаков (степень выраженности дистрофических, некробиотических изменений, апоптотической и мито-тической активности клеток) иммунных и воспалительных реакций, нарушения паренхиматозно-стромальных взаимоотношений необходимо учитывать патологоанатомам и онкоморфологам при оценке лечебного патоморфоза опухолей, что должно находить отражение в патогистоло-гических заключениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иммуноморфологнческие параллели при эндолимфатической химиотерапии рака желудка III стадии // «Нетрадиционные методы в онкологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции онкологов» - Ростов-на-Дону, 1991. - С.102-106 (Соавт.: Орловская Л .А., Вагнер В.П., Анапалян В.Х.)

2. Клииико-морфологические изменения при комплексной консервативной терапии рака прямой кишки // Межгосударственный симпозиум «Современное состояние проблемы колоректального рака» -С-Петербург - Тверь, 1993. -С.65-66 (Соавт.: Ильинский В.Ю., Попова Г. П.)

3. Морфологические изменения в лимфатических узлах при раковых опухолях вульвы под влиянием предоперационной химиотерапии // «Разработка проблем онкологии в эксперименте и клинике - М., 1995. - С.21-25 (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Зубкова Т.В.

4. Клинико-морфологический патоморфоз рака молочной железы при внутриопухолевом введении химиопрепаратов и предоперационной магнитотерапии // «Проблемы современной онкологии». Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов - Ростов-на-Дону, 1995. -Т.2, С.515-517 (Соавт: Панков А.К., Салатов Р.Н., Ке-чеджиева Э.Э.

5. Химиотерапия в комплексном лечении рака желудка 111 стадии. -Там же. - Т.2, С.369-370 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х.)

6. Хирургический метод в комплексном лечении первично множественных злокачественных опухолей. - Там же. - Т.2, С.452-453 (Соавт.: Орловская Л.А., Касьяненко В.Н.)

7. Опухоли кишечника на биопсийном и операционном материале // «Пленум научного общества гастроэнтерологов России». - Ростов-на-Дону, 1995. - С.33 (Соавт: Орловская Л.А.)

8. Клинико-морфологический патоморфоз рака молочной железы под действием внутриопухолевого введения химиопрепаратов // «Труды Санкт-Петербургского общества патологоанатомов». - Санкт-Петербург, 1995. - Вып. 34-35. - Электронный выпуск № 42 (Соавт.: Панков А.К., Салатов Р.Н., КечеджиеваЭ.Э.)

9. Хирургическое лечение рака правой половины ободочной кишки с предоперационной эндолимфатической химиотерапией // 1-й съезд онкологов стран СНГ. Материалы съезда. - Москва, 1996. - 4.1, С.360-361 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Кучерова Т.Н.)

10.Патоморфоз раковых опухолей прямой кишки под действием тер-мохимиорадиотерагши // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». - 1996. - Т.VI, № 4. - Приложение № 3. Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической недели. -М„ 1996. - № 964, С.335 (Бирбраер В.М., Ильинский В.Ю., Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.)

11.Морфологические показатели в опухоли у больных раком желудка после эндолимфатической химиотерапии И «Российский онкологический журнал». - 1997. - № 2. - С.20-23 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., ЗубковаТ.В.)

]2.Иммуноморфологические изменения рака желудка при регионарной химиотерапии // «Российский онкологический журнал». - 1997. - № 3 - С.46-49 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Зубкова Т.В.)

13.Химиотерапия неоперабельного рака желудка // «Юбилейная научная конференция, посвященная 50-летию городского онкодиспан-сера» - Ростов-на-Дону, 1997. - С.24-25 (Соавт.: Орловская Л.А.. Анапалян В.Х., Златник Е.Ю., Закора Г.И.)

14. Возможности термохимиорадиотерапии в лечении больных раком

. прямой кишки // «Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-

проктологии» - 3-я Российская гастроэнтерологическая неделя. -М., 1997. - № 672. - С.257 (Соавт:. Ильинский В.Ю., Рубцов В.Р.. Бирбраер В.М., Дмитриева С.Д.)

15.Некоторые гормональные показатели у больных раковыми опухо-

- лями толстой кишки с предоперационной эндолимфатической химиотерапией // «Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции». -Пермь, 1997. - С.135-136 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Кучерова Т.П.)

16.Осложненный рак правой половины толстой кишки - течение и возможности лечения // «Актуальные проблемы колопроктологии». Материалы тезисов третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и Пленума правления Российского

■ научно-медицинского общества онкологов. - Волгоград, 1997. -Ч.2., с.130-131 (Соавг.: Орловская Л .А., Анапалян В.Х., Кучерова Т.Н., Максимов Г.К.)

17.Химиотерапия неоперабельного рака желудка // «Юбилейная научная конференция, посвященная 50-летию городского онкодиспан-сера». - Ростов-на-Дону, 1997. - С.24-25 Соавт: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Златник Е.Ю., Закора Г.И.

18.Некоторые гормональные показатели у больных раковыми опухолями толстой кишки с предоперационной эндолимфатической хи-

• миотерапией И «Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции». -Пермь, 1997. - С. 135-136 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Кучерова Т.И.)

19.Осложненный рак правой половины толстой кишки - течение и возможности лечения // «Актуальные вопросы эндокринологии. Материалы третьей научно-практической конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно-практического

общества онкологов». - Волгоград, 1997. - Ч. 1, С.343-345. Соавт.: Орловская JI.A., Анапалян В.Х., Кучерова Т.И., Максимов Г.К.

20. Electronic-microscopic study of squamous cell vulvar cancer pathomorphism during polychemothcrapy U 8-th International Congress on Anticancer Treatment. - 1998. - Paris- France. P.49 (Nerodo G., Gudzkova T.)

21. Pathomorphism in lymphatic Nodes of vulvar cancer patients under the influence of preoperative chemotherapy // 8-th International Congress on Anti-cancer Treatment. - 1998. - Paris- France. P. 128 (Nerodo G.)

22.Химиотерания неоперабельного рака желудка. Актуальные вопросы онкологии. - Тезисы докладов Международной конференции. -Саратов, 1998. - С.87. (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Малейко МЛ.

23.Хирургическая реабилитация у больных с осложненным раком толстой кишки // «Проблемы колопроктологии». М., 1998 - № 16. -С.217-219 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Гулева М.Н.. Донцов В.А.)

24. Комплексное лечение рака прямой кишки. - Там же, С. 184-188 (Соавт.: Ильинский В.Ю., Рубцов В.Р., Дмитриева С.Д., Бирбраер В.М., Попова Г.Н., Солнцева А.А.)

25,Эффективность лечения рака желудка Ш стадии при проведении предоперационной эндолимфатической химиотерапии. - Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели. - М., 1998 г., T.VI1I, № 228. - С.85 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х.. Емельянова Л.Э.)

26. Влияние предоперационной эндолимфатической химиотерапии (ЭЛХТ) на иммунный статус больных раком толстой кишки. - 2-й Национальный конгресс «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии». - М., 1998. -

С.474 (Соавт.: Златник Е.Ю., Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Максимов Г.К., Закора Г.И.)

27.Аутогемохимиотерапия распространенных форм рака желудка // Российский гастроэнтерологический журнал. - М., 1998. - №4. -С. 136 (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Орловская Л.А., Малейко М.Л., Зубкова Т.В.)

28.Первый опыт применения неоадъювантной аутогемохимиотераппи в комплексном лечении больных колоректальным раком. - 4-я Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии». - Иркутск, 1999 г. - С.263-264 (Соавт.: Орловская Л.А., Донцов В.А., Касьяненко В.Н.)

29.Предоперационная эндолимфатическая химиотерапия в комплексном лечении правой половины толстой кишки. - 5-я Гастроэнтерологическая неделя. - 1999 г. - № 237. - С. 65 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Кучерова Т.Н., Златник ЕЛО.)

3 0. Л у т о гс м о х и м и отер а п и я и локальная СВЧ-гипертермия в комплексном лечении рака прямой кишки. - 5-я Гастроэнтерологическая неделя. - 1999 г. - № 238. - С.65 (Соавт.: Орловская Л.А., Донцов В.А.)

31.Медицинская реабилитация больных раком толстой кишки. - Международный научный форум «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». - М., 1999 г. - С.348-349. (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Гончаров И.В.)

32.Эндолимфатическая иммунохимиотерапия в улучшении результатов лечения рака шейки матки. - 2-я Межрегиональная конференция «Общеклиническая лимфология и экологическая реабилитация в лечебной и оздоровительной медицине». - Москва-Анапа, 1999 г. -С. 189 (Соавт.: Розенко Л.Я., Рубцов В.Р., Франциянц Е.М.)

ЗЗ.Эндолимфатнческая химиотерапия в комплексном лечении рака желудка // «Пути повышения качества жизни онкологических больных». - М., 1999 г. - С. 177 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Емельянова Л.Э.)

34.Клинико-морфологические сопоставления при нетрадиционной предоперационной химиотерапии рака толстой и прямой кишки. -6-я гастроэнтерологическая неделя. - М., 2000 г. - № 211. - С.57 (Соавт.: Орловская Л.А., Донцов В.А., Касьяненко В.Н., Анапалян В.Х.)

35.Патоморфоз рака шейки матки при эндолимфатической иммуно-химиотерапии. - «Актуальные вопросы клинической иатоморфоло-гии» (конференция, посвященная 80-летию O.K. Хмельницкого) -Санкт-Петербург, 2000 г. - С.128 (Соавт.: Розенко Л.Я., Тартанова Т.М.)

36.Высокие технологии в лечении местно-распросгранснного рака желудочно-кишечного тракта. - Тезисы 2 съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 2000. - № 628 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Малейко М.Л., Касьяненко В.Н., Донцов В.А., Златник Е.Ю.)

37.Новые технологии в лечении местно-распространенного рака желудочно-кишечного тракта, т Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии», Казань, 2000. - т.2. - С.153-156 (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Малейко М.Л., Касьяненко В.Н., Донцов В.А., Златник Е.Ю., Гулева А.Г.)

38. Морфологические изменения при комплексном лечении колорек-тального рака с применением аутогемохимиотерапии и локальной СВЧ-гипертермии. - Материалы I съезда онкологов Республики Молдова. - Кишинев, 2000. - С.249-250. (Соавт.: Донцов В.А., Касьяненко В.Н.).

39. Комплексное лечение рака прямой кнщки с использованием аутогемохимиотерапии и локальной СВЧ-гипертермии // «Проблемы колопроктологии», М., 2000, № 17. - С.297-301 (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Донцов В.А., Орловская Л.А., Златник ЕЛО.. Попова Г.П.. Гулева А.Г., Закора Г.И., Дмитриева С.Д.)

40. Комбинированное лечение рака правой половины кишечника. -Там же. - С.367-372. (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Златник Е.Ю., Закора Г.И.).

41 .Аутогемохимиотерапия с локальной СВЧ-гипертермией при раке прямой кишки. Перспективы развития научных исследований в предстоящем столетии. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.41-45 (Соавт.: Сидоренко Ю.С., Орловская Л .А:, Донцов В.А., Касьяненко В.Н., Златник ЕЛО.)

42.Сочетание аутогемохимиотерапии и локальной СВЧ-гипертермии в комплексном лечении рака прямой кишки // Отечественная онкология - основные пути развития. К 70-летнему юбилею Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ. -М„ 200!. - С.19-24 (Соавт.: Донцов В.А.. Максимов Г.К., Орловская J1.A., Златник Е.Ю., Закора Г.И.)

43.Лечение местно-распространенного рака ободочной кишки с применением аутогемохимиотерапии. - Там же. - С.83-92 (Соавт.: Касьяненко В.П., Максимов Г.К., Орловская Л.А., Франциянц Е.М., Кучерова Т.П.)

44.Нетрадиционные подходы в лечении рака желудка II! стадии. -Там же. - С. 107-111 (Соавт.: Орловская Л.А., Малейко М.Л., Анапалян В.Х.. Златник ЕЛО.).

45.Морфологические изменения при предоперационной химиоимму-нотерапии у больных раком шейки матки. - Там же. - С.394-404. (Соавт.: Останко B.C., Попович O.A., Гудцкова Т.Н.).

46. Патоморфоз рака шейки матки при эидолимфатической иммуиохимиотерапии // «Вопросы онкологии». - 2001. - Т.47. - № 3. - С.315-320 (Соавт.: Розенко Л.Я., Рубцов В.Р., Гудцкова Т.Н., Тартанова Т.М.).

47.Сравнительный патоморфоз раковых опухолей желудка при неоадъювантной эидолимфатической и аутогемохимиотерапии. -Седьмая Российская гастроэнтерологическая неделя, 2001 г., М., Рос. журнал гастроэнтерологии, геиатологии, колопроктологии. -2001. - №5. - T. XI. - 195. - С.55 (Соавт.: Орловская Л.А., Анапалян В.Х., Малейко М.Л.).

48.Сравнительный патоморфоз раковых опухолей толстой и прямой кишки при неоадъювантной аутогемохимиотерапии и локальной СВЧ-гипертермии. -Там же. - 196. - С.55.

49. Сравнительный патоморфоз при неоадъювантной эидолимфатической и аутолимфохимиогерапии рака эндометрия. - Тезисы VIII научной конференции «Новые методы и разработки в онкоморфологин». М., 2001. - С.53-54.

50. Non-Traditional Chemotherapy of inoperable stomach cancer. -11-th Internathional Congress in Anti-Cancer Treatment. 2001. France. Paris. P.218. (Orlovskaya L.A., Anapalyan V. Kh„ Zlatnik E.Yu., Zakora G.I.).