Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии в лечении местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого IIIa/IIIb стадии

Ь04?25

На правах рукописи

Кулакова Юлии Александровна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО НШШВ СТАДИИ

14.01.12 - онкология 14.01.17-- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

- 3 июн 2010

004604725

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Левченко Евгений Владимирович Моисеенко Владимир Михайлович

Акопов Андрей Леонидович Гафтои Георгий Иванович

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий»

Зашита состоится « 2010 в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий» (197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий» по адресу 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 68 и на сайте www.niioncologii.ru

Автореферат разослан « /I » с^С-СЛ-с/^ 2010.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

Бахидзе Е.В.

Актуальность проблемы

Актуальность темы исследования определяется тем, что рак легкого находится на втором месте в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и на первом месте по уровню смертности [.Аксель Е.М., 2003; Мерабишвилпи В.М., 2008]. Более 75% всех случаев составляет немелкоклеточный рак легкого. В Российской Федерации около 36,6% больных (более 22000 случаев) выявляются ежегодно в III стадии заболевания, то есть с местно-распространенными формами немелкоклеточного рака легкого. Только 10-20% больных данной категории могут быть оперированы, радикальная операция возможна у 70-80% из них [Давыдов М.И., 2003]. В целом эпидемиологические и статистические данные свидетельствуют о том, что рак легкого останется острейшей медицинской и социальной проблемой и в XXI веке [Барчук A.C., 2003].

Несмотря на постоянно совершенствующиеся хирургические методы, результаты лечения больных немелкоклеточным раком легкого, особенно при местно-распространенных формах, остаются неудовлетворительными. Так частота локальных рецидивов и системного прогрессирования заболевания после типичных хирургических вмешательств составляет 51,2% и 75,6% соответственно, оставаясь высокой, даже после выполнения профилактической систематической медиастииальной лимфодиссекции - 25,9% и 37,7% [Давыдов М.И., 2003]. Пятилетняя выживаемость больных с местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого после хирургического лечения составляет 10-20% [Бисенков Л.Н., 1998; Харченко В.П., 1999; Давыдов М.И., 2003; Лактионов К.К., 2006; Вагнер Р.И., 2008]. Это вынуждает исследователей вновь и вновь пересматривать сложившиеся подходы в технике оперативных вмешательств и использовать новые возможности лучевой и лекарственной терапии в комбинированном и комплексном лечении больных с местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого.

В качестве дополнительного аргумента к обоснованию необходимости проведения неоадьювантного системного лечения при немелкоклеточном раке легкого, могут служить публикации, посвященные обнаружению отдаленных метастазов у пациентов, умерших от осложнений «радикальных» оперативных вмешательств (в 18-23% случаев) [Трахтенберг А.Х., 2003].

Первые рандомизированные исследования неоадъювантной химиотерапии, проведенные в 90-х годах, повысили оптимизм онкологов в отношении лечения немелкоклеточного рака легкого, показав высокую эффективность, удовлетворительную переносимость лечения, и существенное увеличение безрецидивной и общей выживаемости (на 8-45%) [Pisters К., 1990; Gralla R.J. ,1991; Weiden P., 1991; Roth J.A., 1994\ Rosell R„ 1994; Schiller J.H., 1995; Depierre A., 2002]. Последующие исследования, проведенные в ряде крупных онкологических клиник, не дали однозначного ответа о характере влияния неоадъювантной химиотерапии на результаты лечения больных немелкоклеточным раком легкого IHa/IIIb стадии. Многочисленные нерандомизированные исследования так же не однозначны в своих выводах и не позволяют обосновано использовать полученные данные, чаще всего в связи с небольшим числом включенных в исследование пациентов [Rubio /., 2000; Jacobelly S., 2001; Cappuzzo F., 2002; Maas К. W„ 2003; Machtay M.. 2004; Manegold С., 2004; Raymond P., 2006; de Santis S., 2003]. Также остается спорным мнение о возможном негативном влиянии неоадъювантной химиотерапии на течение послеоперационного периода [Bernard А., 2001; Doddoli С., 2001; Martin G., 2001; Roberts J.R., 2001; Doddoli С., 2005].

Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого, связанные как с локальным рецидивированием, так и с появлением отдаленных метастазов и отсутствие заметного прогресса на этом пути в последние годы все острее ставит вопрос о целесообразности внедрения различных методов комбинированного и комплексного лечения и определения роли неоадъювантной химиотерапии.

Цель исследования:

оценить эффективность лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого IHa/IIIb стадии с использованием неоадыовантной химиотерапии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинический ответ и лечебный патоморфоз опухоли.

2. Оценить токсичность неоадъювантной химиотерапии и качество жизни больных на фоне лечения.

3. Разработать систему эндоскопического контроля эффективности неоадъювантной химиотерапии и определения границ опухолевой инфильтрации при центральных формах рака легкого.

4. Исследовать эффективность неоадъювантной химиотерапии, с учетом молекулярно-генетических особенностей немелкоклеточного рака легкого.

5. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения в группах исследования.

6. Изучить отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого Ша/ШЬ стадии при использовании неоадъювантной химиотерапии.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведено проспективное исследование неоадъювантной химиотерапии больных немелкоклеточным раком легкого, включающее более 160 пациентов Ша/ШЬ стадии. Была разработана и запатентована методика (патент на изобретение №2365339 от 27.08.2009г.) оценки распространения центральных опухолей легкого и контроля эффективности лечения с помощью аутофлуоресцентной фибробронхоскогши со спектрометрией. Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии проведена с учетом углубленного патоморфологического исследования удаленной опухоли (степень лечебного патоморфоза) и молекулярно-генетических ее особенностей. Проведен многофакторный анализ, позволивший выделить предиктивные и прогностические факторы для определения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого Ша/ШЬ стадии.

Практическая значимость

Практическая значимость данного исследования заключается в том, что оно показало, что неоадъювантная химиотерапия, проводимая больным с местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого, обладает клинически значимой эффективностью, хорошо переносится,' увеличивает радикальность оперативных вмешательств, не ухудшая течение послеоперационного периода, и увеличивает выживаемость пациентов данной категории. В связи с чем, реализация

полученных результатов поможет повысить эффективность лечения больных немелкокяегочным раком легкого Ша/ШЬ стадии.

Положения, выносимые на защиту

1. Предоперационная химиотерапия при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого является достаточно эффективным методом лечения.

2. Неоадьювантная химиотерапия удовлетворительно переносится и не ухудшает качество жизни пациентов.

3. Флуоресцентная фибробронхоскопия со спектрометрией является объективным комбинированным методом контроля эффективности лечения и определения границ эндобронхиального распространения опухоли при центральных формах немелкоклеточного рака легкого.

Внедрение результатов исследования

Разработанные принципы диагностики и лечения больных с местно-распространенными формами немелкоклеточного рака легкого с использованием неоадъювантной химиотерапии внедрены в практику работы торакального хирургического отделения ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий», в отделении торакальной хирургии и в химиотерапевтическом отделении Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера.

Апробация работы

Результаты работы доложены на VII научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа Российского респираторного общества (научная секция «Торакальная хирургия»), СПб, 2009; на 472 заседании научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, СПб, 2009; на III международном молодежном медицинском конгрессе, СПб, 2009.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано б печатных работ в отечественных научных изданиях, из них 3 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение: «Способ комбинированного эндоскопического

контроля эффективности лечения злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов» №2365339 от 27.08.2009г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 74 рисунками. В библиографическом указателе приведены наименования 211 работ, в том числе 44 отечественных и 167 иностранных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Включение пациентов в основную группу исследования осуществлялось проспективно на базе отделения торакальной хирургии ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий» в период с ноября 2006 по июль 2009г. (76 больных) с привлечением стандартизированной базы данных торакального отделения Ставропольского клинического онкологического диспансера за период с февраля 2000 по ноябрь 2006г. (90 больных). В контрольную группу включались пациенты по принципу парных случаев «case control» по распространенности опухоли и основным прогностическим факторам (пол, возраст, морфологический тип опухоли, степень ее дифференцировки) при отказе пациентов от неоадъювантной химиотерапии.

До начала лечения всем пациентам проводилось полное обследование, направленное на исключение отдаленных метастазов и выявление сопутствующей патологии с использованием лабораторных, функциональных, эндоскопических, лучевых и изотопных методов исследования. После полного обследования, и подтверждения Illa или Illb стадии немелкоклеточного рака легкого пациентам основной группы исследования проводилось 2-4 цикла неоадъювантной химиотерапии с последующим хирургическим лечением. В контрольной группе пациенты сразу подвергались оперативному вмешательству. В последующем периоде больным по показаниям проводилась адъювантная химио- или лучевая терапия (Рис. 1).

Рисунок 1.

Дизайн исследования

Примечание: НХТ - нсоадъювантная химиотерапия; АХ'Г/ЛТ - адъювантиая химио- или лучевая терапия.

При анализе имеющихся данных было установлено, что пациенты в группах исследования полностью сопоставимы по основным прогностическим факторам (Табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика групп исследования

Признак НХТ Без НХТ Р"

п % п %

Мужчины 149 89,8 150 90,4 0,8

Женщины 17 10,2 16 9,6 0,9

Средний возраст 55,9±0,4 56,7±0,6 0,7

Плоскоклегочныи рак 122 36,8 117 35,2 0,7

Аденокарцинома 31 9,3 30 9 0,9

Высокодифференцированный рак 32 19,3 40 24,1 0,3

Низкоднфференцированный рак 21 12,7 24 14,5 0,6

Illa стадия 102 61,4 97 58,4 0,6

ШЬ стадия 64 38,6 69 41,6 0,6

Сопутствующая патология 158 95,2 156 94 0,7

Примечание: IIXT - нсоадъювантная химиотерапия.

Стадирование опухолевого процесса производилось в соответствии с Международной Классификацией опухолей по системе TNM (6 издание), опубликованной в 1997 году Международным Противораковым Союзом (ШСС) и Американской Объединенной Комиссией по раку (AJCC) [Mountain C.F., !у97].

Всем пациентам до начала лечения была произведена морфологическая верификация опухоли. В работе использовалась гистологическая классификация рака легкого, опубликованная Всемирной Организацией Здравоохранения в 1999

году [Travis W.D., 1999]. Оценка степени (I-IV) лечебного патоморфоза производилась по системе, разработанной Г.А. Лавниковой [Лавникова Г.А., 1977].

Степень выраженности токсических эффектов химиотерапии оценивали по критериям СТС NCIC [Переводчикова Н.И., 2005]. Оценка клинического эффекта неоадъювантной химиотерапии осуществлялась по критериям Всемирной Организации Здравоохранения [WHO, Geneva, 1979].

Изучение качества жизни больных, подвергавшихся лечению, проводилось с применением опросников MDASI-R и SF-36, а также традиционных градаций общесоматического состояния (Performance status) по шкале Карновского и шкале ECOG [Калядша С.А., 2004; Новик АЛ., 2007; WareJ.l., 1992; Cleeland C.S., 2000].

Изучались молекулярно-генетические особенности немелкоклеточного рака легкого для выявления предиктивных факторов эффективности неоадъювантной химиотерапии и факторов прогноза отдаленных результатов лечения с целью его индивидуализации. Определяли уровень экспрессии гена белка ERCC1 при мультиплексной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и гена белка Р-тубулина III класса при выделении из опухоли мРНК, которая использовалась для синтеза комплиментарной ДНК в реакции обратной транскрипции.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные, обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA), согласно современным принципам доказательной медицины и Кокрановского Сотрудничества. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов х% X2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Для анализа данных по выживаемости, содержащих цензурированные наблюдения, применялся метод Каплана-Мейера. Для сравнения нескольких групп использовался многовыборочный критерий, который представляет собой развитие критерия Вилкоксона, обобщенного Геханом, критерия Вилкоксона, обобщенного

Пето, и логарифмически рангового критерия. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической ' достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Многофакторный анализ данных для выявления прогностических критериев производился по методике Сох и с помощью построения классификационного древа данных [Боровиков В.П., 1997; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.К, 2002].

Результаты исследования

Непосредственные результаты лечения

Переносимость неоадъювантной химиотерапии

Неоадъювантная химиотерапия проведена 166 пациентам Ша и ШЪ стадии немелкоклеточного рака легкого. Использовались платиносодержащие схемы химиотерапии в сочетании, в основном, с этопозидом (133 пациента - 80,1%), а также с химиопрепаратами третьего поколения, такими как таксаны (паклитаксел: 10 больных - 6%), винорельбин (7 пациентов - 4,2%) и гемцитабин (16 больных -9,7%). Применялись следующие режимы введения химиопрепаратов (введение производилось внутривенно капельно с интервалом между циклами 3 недели):

• (РС) паклитаксел 175 мг/м2 1 день + карбоплатин AUC 5-6 1 день (п=10);

• (VP) винорельбин 30-50 мг/м2 1, 8, 15, 21 дни + цисплатин 80-90 мг/м2 1 день

(п=7);

• (GP) гемцитабин 1000-1200 мг/м21, 8 дни + цисплатин 80-90 мг/м21 день

(п=16);

• (ЕР) этопозид 100-120 мг/м2 1-3 или 1, 3, 5 день + цисплатин 80-90 мг/м2 1 день

(п=133).

Было проведено от одного до 4 циклов неоадъювантной химиотерапии. Один цикл выполнен 5 (3%) пациентам: один пациент отказался от второго цикла в связи с плохой субъективной переносимостью лечения (использовалась схема ЕР), у одного пациента развилась острая почечная недостаточность на фоне острого токсического интерстициального нефрита (ЕР), у 3 человек было установлено локальное прогрессирование опухоли по данным флуоресцентной фибробронхоскопии (1 пациент со схемой GP, 2 - ЕР). Большей части пациентов выполнено 2 цикла

неоадъювантной химиотерапии - 75,3% (п=125). 3 цикла проведено 17,5% (п=29) больных, 4 цикла - 4,2% (п=7). Частота, вид и степень выраженности осложнений неоадъювантной химиотерапии представлены в таблице 2.

В целом отмечалась удовлетворительная переносимость лечения. Осложнения химиотерапии в основном носили слабо и умеренно выраженный характер (1-2 степень). Токсические эффекты 3-4 степени тяжести были отмечены у 33,7% (п=56) пациентов (С1 95% 26,7-41,1%) и в основном гематологические (нейтропения и лейкопения). На этапе неоадъювантного лечения летальности отмечено не было.

При оценке качества жизни пациентов, получивших неоадъювантную терапию, отмечено, что оно несколько улучшилось в психо-эмоциональной сфере, уменьшались болевые ощущения, при этом лечение не оказывало существенного отрицательного влияния на физическое состояние (опросник БР-Зб; р=0,7).

Таблица 2.

Виды и степень выраженности токсических осложнений неоадъювантной

Вид токсичности 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

п % п % п % ■ п %

Лейкопения 64 38,6 51 30,7 16 9,6 2 1,2

Нейтропения 52 31,3 56 33,7 28 16,9 10 6

Тромбоцитопения 2 1,2 1 0,6 - - - -

Фебрильная нейтропения - - - - - - 2 1,2

Почечная 9 5,4 5 3 - - 1 0,6

Печеночная 14 8,4 1 0,6 1 0,6 - -

Нейротоксичность 2 1,2 2 1,2 - - - -

Миалгия / артралгия 3 1,8 1 0,6 - - - -

Тошнота / рвота 17 10,2 9 5,4 - - - -

Кишечная 3 1,8 1 0,6 - - - -

Стоматит 2 1,2 - - 1 0,6 - -

Алопеция 46 27,7 45 27,1 - - - -

Клинический эффект неоадъювантной химиотерапии

Объективный эффект зарегистрирован у 36,1% (п=60) пациентов (С195% 29,143,5%): полный регресс опухоли наблюдался в одном случае (0,6%) (С1 95% 0-2,3%), частичный регресс опухоли - у 35,5% (п=59) больных (С1 95% 28,4-42,9%). Стабилизация болезни зарегистрирована у 54,8% (п=91) пациентов (С1 95% 47,262,3%) и выражалась в большинстве случаев уменьшением размеров опухоли менее чем на 50%. Прогрессирование наблюдалось у 9,1% (п=15) больных (С1 95% 5,1-

13,8%) и носило локальный характер у 10 (6%) пациентов, у 5 (3%) больных выявлена генерализация заболевания.

Объективный эффект наблюдался чаще при плоскоклеточном раке - в 36,1% (п=44) случаев (CI 95% 28,8^3,8%) (р=0,03); при умеренно дифференцированном типе - в 38,1% (п=43) случаев (С1 95% 29,4-47,2%) (р=0,04); у мужчин - в 36,2% (п=54) случаев (CI 95% 28,7-^3,1%) (р=0,01). Прогрессирование болезни наблюдалось чаще при аденокарциноме - в 29% (п=9) случаев (CI 95% 16,6-42,9%) (р=0,05); при низкой дифференцировке опухоли - в 19,1% (п=4) случаев (CI 95% 6,624,2%) (р=0,05); у женщин - в 11,8% (п=14) случаев (CI 95% 3,3-20,8%) (р=0,03). Между числом проведенных циклов неоадъювантной химиотерапии и ее эффективностью прослеживается выраженная корреляция (коэффициент ранговой корреляции Gamma=0,95, р<0,05). При проведении 2 циклов предоперационной химиотерапии в основном наблюдалась стабилизация заболевания в 60,8% (п=76) случаев (CI 95% 52,1-69,2%) (р<0,001). Наиболее часто объективный эффект регистрировался у больных, которым было проведено 3 цикла - 62,1% (п=18) случаев (CI 95% 48-74,6%) (р=0,03). При выполнении 4 циклов химиотерапии у пациентов с одинаковой частотой наблюдался частичный регресс и стабилизация роста опухоли - в 43% (п=3) случаев (CI 95% 21,1-69%).

Эндоскопическая оценка эффективности лечения

Для оценки эффективности проводимого лечения при центральных опухолях легкого нами разработан диагностический алгоритм, состоящий из 5 последовательных этапов: 1) обычной бронхоскопии; 2) спектроскопии в обычном свете; 3) аутофлуоресцентной бронхоскопии; 4) аутофлуоресцентной спектроскопии; 5) морфологического исследования бронхобпоптатов, с зоны опухолевого роста, с предполагаемой границы специфической инфильтрации слизистой и с неизмененной стенки бронха, на которых производились спектральные измерения. Все получаемые в ходе исследования данные регистрировались в цифровом и графическом виде (программа MedVision Explorer), что позволило провести обработку материала в соответствии с современными статистическими методами. Совместное использование обычного и аутофлуоресцентного режимов бронхоскопии и спектроскопии позволило повысить чувствительность и специфичность метода до 97,1% и 88,3% соответственно. Данный комбинированный эндоскопический метод

позволил в 97% случаев точно определить границы эндобронхиального распространения опухоли (специфическая инфильтрация слизистой) (р=0,02).

Данный вид эндоскопического контроля использован у 39 пациентам основной группы исследования. Изучение спектральных характеристик нормальной и опухолевой ткани отчетливо показало снижение интенсивности излучения последней по всему спектру в 93% случаев, особенно в аутофлуоресцентном режиме, в зоне до 450 нм и от 470 нм (р=0,001). Причем на границе опухолевого роста интенсивность снижалась на 45-65%, а собственно над опухолевой тканью - на 7585% (р=0,04). Наиболее информативным оказалось сравнение спектров в диапазоне длин волн от 480 до 760 нм, где помимо снижения интенсивности в целом, выявлено относительное увеличение интенсивности в красном диапазоне (р=0,04). Максимальной информативностью обладало отношение интенсивности излучения в зеленом (500-565 нм) диапазоне к красному диапазону (620-760 нм) - показатель green-red ratio. Для нормальной ткани среднее значение этого показателя было 3,4±0,9, а на границе опухолевого роста в 97% случаев не превышало 2,0 (среднее значение 1,2±0,4) (р=0,02). В то же время, над зонами инвазивного опухолевого роста интенсивность в красном диапазоне во всех случаях превышала интенсивность в зеленом (green red ratio не более 1,0 при среднем значении 0,7±0,2) (р=0,001).

Оценка лечебного патоморфоза опухоли

Патоморфологическое исследование проведено 142 пациентам (после оперативных вмешательств). При микроскопическом исследовании удаленных препаратов при всех морфологических типах рака легкого выявлено, что изменения выражались, прежде всего, в увеличении площади очагов некроза. Они выявлялись преимущественно в центре опухолевых пластов, реже - по периферии. Раковые клетки под действием неоадъювантнон химиотерапии претерпевали значительные некробиотические и дистрофические изменения в виде кариопикноза, кариорексиса, вакуолизации цитоплазмы. В отдельных участках новообразования обнаруживались так называемые «следы» опухоли - «роговые жемчужины» или роговые массы, «замурованные» среди плотной волокнистой соединительной ткани. Также по периферии опухоли и на границе ее с окружающей тканью выявлялась лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Под влиянием неоадъювантной химиотерапии отмечено значительное снижение митотической активности раковых клеток, что

является одним из признаков торможения ее роста. Выявленная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в опухоли и пограничных зонах свидетельствует о повышении защитных иммунных реакций организма. Важно отметить, что для определения степени лечебного патоморфоза опухоли необходимо иметь морфологическую ее картину до начала лечения, так как при естественном развитии новообразования в нем изначально имеются некробиогические изменения той или иной степени выраженности.

В проведенном исследовании чаще всего и практически с одинаковой частотой (р=0,9) наблюдалась II и III степень лечебного патоморфоза — в 45,8% (п=65) случаев (CI 95% 37,7-54%) и 47,2% (п=67) случаев (CI 95% 39,1-55,4%), соответственно. Выявлена достоверная связь между числом проведенных циклов предоперационной химиотерапии и степенью лечебного патоморфоза. Так, наиболее эффективным было проведение 3 циклов, так как при этом в 74,1% (п=20) случаев (CI 95% 57,2-87,4%) наблюдались выраженные дегенеративные изменения в опухоли, соответствующие III степени патоморфоза по Г.А. Лавниковой (р=0,003), коэффициент ранговой корреляции Gamma=0,93 при р<0,05. Также связь существует между степенью патоморфоза и полом пациентов. Так, у женщин, в основном наблюдались не очень выраженные изменения в опухоли (II степень) - 73,3% (n=l 1) случаев (CI 95% 51,3-89,8%) (р=0,03), тогда как у мужчин - выраженный патоморфоз (III степень), 51,2% (п=65) случаев (CI 95% 42,5-58,9%) (р=0,006). Взаимосвязь прослеживается между степенью регресса опухоли, определенной рентгенологически и степенью лечебного патоморфоза, коэффициент ранговой корреляции Gamma=0,92 при р<0,05.

Молекулярно-генетический анализ опухоли

Молекулярно-генетическое исследование выполнено 46 пациентам, получившим неоадъювантную химиотерапию, В одном случае (при полном регрессе опухоли) не удалось провести молекулярно-генетический анализ.

Хотя в исследовании образовавшиеся подгруппы пациентов, которым выполнен молекулярно-генетический анализ опухоли малы, однако отмечены определенные тенденции: лучший ответ новообразования на неоадъювантную химиотерапию регистрировался при низкой экспрессией гена ERCC1 (частичный регресс опухоли встречался чаще на 7,4% и выраженный лечебный патоморфоз — на

5,5%, чем у пациентов с высокой экспрессией ERCC1) (р=0,4). Для непосредственных результатов уровень экспрессии ERCC1 имел важное значение: для получения выраженного лечебного патоморфоза опухоли (III степень) экспрессия ERCC1 находится на втором месте и должна быть низкой (по анализу классификационного древа данных). При использовании паклитаксела в неоадьювантной химиотерапии объективный эффект и выраженный лечебный патоморфоз опухоли наблюдались чаще при низкой экспрессии раковыми клетками ß-тубулина III класса (р=0,7).

Таблица 3.

Результаты молекулярно-генетического исследования опухоли

Уровень экспрессии гепа ERCC1 P-tubulin III

и % n %

Высокий 13 31,1 8 17,8

Низкий 31 68,9 37 82,2

Хирургическое лечение

При планировании хирургического лечения включенных в исследование больных, абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции считали: множественные морфологически подтвержденные отдаленные метастазы в лимфатических узлах (шейных, подмышечных и др.) или внутренних органах и тканях (плевра, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание опухоли или метастатически пораженных лимфатических узлов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх, а также функциональная недостаточность жизненно важных органов и систем. Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную стенку, поражение главного бронха, бифуркации трахеи, частичное вовлечение верхней полой вены, левого предсердия, адвентиции аорты не являлись абсолютными противопоказаниями к выполнению оперативного вмешательства. Не являлось абсолютным противопоказанием и поражение контрлатеральных средостенных лимфоузлов за исключением бронхопульмональных лимфоузлов противоположного корня легкого.

Оптимальным хирургическим доступом для выполнения оперативных вмешательств на легком и медиастинальной лимфодиссекции считается боковая торакотомия по IV межреберыо, которая была выполнена 247 (80,2%) пациентам.

Заднебоковую торакотомию использовали в 11 (3,6%) случаях при необходимости широкой мобилизации нижнего отдела бифуркации трахеи и главных бронхов. Показанием к боковой торакотомии по V межреберыо являлась периферическая форма рака нижней доли легкого с инвазией грудной стенки и центральная форма рака нижней доли с врастанием в пищевод. Данный доступ использован у 39 (12,7%) больных. При выполнении сверхрасширенной пневмонэктомии для билатеральной медиастинальной лимфодиссекции у 11 (3,6%) использовали комбинированный доступ: выполняли типичную переднебоковую торакотомию по V межреберыо, а после ревизии органов плевральной полости и оценки резектабельности продолжали разрез в медиальном направлении с продольным пересечением грудины до югулярной вырезки (стернотомия по Зауэрбруху).

В проведенном исследовании оперативным вмешательствам подверглись 85,5% (п=142) пациентов основной группы (С1 95% 79,8-90,4%). Из 166 больных, которым проводилась неоадъювантная химиотерапия 16 (9,6%) отказались от хирургического этапа лечения в связи с выраженным субъективным улучшением состояния (С1 95% 5,4-14,2%), 8 (4,8%) пациентам отказано в оперативном вмешательстве в связи с прогрессированием заболевания (С1 95% 2,1-8,6%) (Табл. 4.). В контрольной группе все 166 больных подверглись хирургическому лечению.

Таблица 4.

Объем оперативных вмешательств, выполненных пациентам основной и контрольной группы исследования

Объем НХТ Без НХТ

п % п %

Пневмонэктомия 86 66,7 100 71,4

Верхняя лобэктомия 26 20,2 19 13,6

Средняя лобэктомия - - 1 0,7

Нижняя лобэктомия 2 1,6 9 6,4

Верхняя билобэктомия 5 3,9 1 0,7

Нижняя билобэктомия 5 3,9 3 . 2,1

Плевропневмонэктомия 5 3,9 7 5,0

Всего 129 100 140 100

Примечание: НХТ - неоадъювантная химиотерапия.

Эксплоративные оперативные вмешательства в группе пациентов, которым была выполнена предоперационная химиотерапия, составили 9,2% (п=13) (С1 95% 513,9%), тогда как в контрольной группе этот показатель был в 1,7 раз выше - 15,7% (п=26) случаев (С1 95% 10,6-21,3%) (р=0,04) (Табл. 5). Достоверных различий в

причинах эксплоративных торакотомий в группах исследования не выявлено (р»0,05).

Радикальные (Ко) оперативные вмешательства в основной группе исследования составили 89,4% (п=127) (С1 95% 84,8-93,9%), в контрольной - 82,5% (п=137) (С195% 76,4-87,9%) (р=0,052).

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств, выполненных пациентам основной и контрольной группы исследования

Характер оперативных вмешательств НХТ Без НХТ

л % п %

Ro 127 89,4 137 82,5

Ri 1 0,7 1 0,6

R2 1 0,7 2 1,2

Эксплоративная торакотомия 13 9,2 26 15,7

Всего 142 100 166 100

Примечание: НХТ - неоадъювантная химиотерапия; Ro-радикальная резекция; Rt - микроскопически в крае резекции выявляются опухолевые клетки; R2 - патлиативная резекция.

Значительное распространение опухолевого процесса при Illa/IIIb стадии немелкоклеточного рака легкого предполагает выполнение расширенных и расширено-комбинированных хирургических вмешательств. В исследовании расширенные оперативные вмешательства выполнены 118 (43,9%) пациентам: 35,7% (n=46) (CI 95% 28,1-44,5%) - в основной и 51,4% (n=72) (CI 95% 42,759,2%) - в контрольной группе (р=0,01). Наиболее частым вариантом хирургического лечения в исследовании явились расширенно-комбинированные вмешательства, выполненные 56,1% (п=151) пациентов: 64,3% (n=83) (CI 95% 55,6-72%) - в группе с неоадъювантной химиотерапией и 48,6% (n=68) (CI95% 40,8-57,3%) - в контрольной группе (р=0,01).

Применение бронхо- и бронхс-ангиопластическсй техники с сохранением легочной паренхимы позволяет выполнять радикальные оперативные вмешательства пациентам с низкими функциональными резервами. А для больных с поражением бифуркации трахеи ее резекция с удалением легкого или доли и последующей трахеобронхиальной реконструкцией, является единственно возможным радикальным способом лечения [Darlevelle P.G., 1988; Tsuchiya R„ 1990; Mitchel G.D., 1999]. Из 269 выполненных оперативных вмешательств 29,1% (п=78) носили пластический и органосохраняющии характер, причем после неоадъювантной химиотерапии вероятность выполнения данных оперативных вмешательств была

-17-

выше: 34,6% (п=44) пациентов (CI 95% 26,7-43%) против 24,8% (n=34) (CI 95% 1832,3%) - в контрольной группе (р=0,04). Из них 50 (64,1%) были трахео-бронхопластическими: 28,2% (n=22) (CI 95% 18,8-38,6%) - в основной, 35,9% (п=28) (CI 95% 25,7-45,8%) - в контрольной группе) (р=0,3). Ангиопластические оперативные вмешательства были произведены 15 (19,2%) больным: 12,8% (п=10) (CI 95% 6,4-21%) - в основной, 6,4% (n=5) (CI 95% 2,1-12,6%) - в контрольной группе, (р=0,08). И 13 (16,7%) - бронхо-ангиопластическими вмешательствами: 15,4% (n=12) (CI 95% 8,8-23,5%) - в основной и 1,3% (n=l) (CI 95% 0-5%) - в контрольной группе) (р=0,02).

Чаще всего применялся аппаратно-лигатурный метод для обработки культи бронха - в 142 (52,8%) случаях. Открытое отсечение бронха и ушивание отдельными узловыми швами (способ Н.И. Стручкова) применялось у 55 (20,5%) пациентов. Межбронхиальные и трахеобронхиальные анастомозы формировались отдельными узловыми швами атравматической нитью (викрил 3/0) в 41 (15,2%) случае, а так же в двух случаях этот вид анастомоза был дополнен анастомозом типа конец в бок при верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи и 2-х манжетной ее реконструкцией.

Для профилактики несостоятельности культи бронха или межбронхиального/трахеобронхиального анастомоза применялось дополнительное укрепление линии швов в 48,4% (п=149) случаев (CI 95% 42,8-54%): в 56,6% (п=73) случаев (CI95% 48-65%) после неоадъювантной химиотерапии и в 54,3% (n=76) (CI 95% 46-62,5%) в контрольной группе (р=С>,5). Плевризация выполнена в 49,7% (п=74) случаев (CI 95% 41,7-57,7%): в 43,8% (п=32) случаев (CI 95% 32,9-55,2%) в основной и в 55,3% (п=42) случаев (CI 95% 44,1—66,3%) - в контрольной группе (р=0,1). Первичная бронхо-миопластика с использованием m. serratus anterior использована в 23,5% (п=35) случаев (CI 95% 17,1-30,6%): в 27,4% (n=20) (CI 95% 17,9-37,5%) в основной и в 19,7% (n=15) (CI 95% 11,6-28,3%) - в контрольной группе (р=0,2). Бронхо-миопластика М. latissimus dorsi выполнена в 26,8% (п=40) случаев (CI 95% 20-33,2%): в 28,8% (n=21) (CI 95% 19,1-38,6%) после неоадъювантной химиотерапии и в 25% (п=19) (CI 95% 16-35,2%) - в контрольной группе (р=0,4).

Согласно картографии лимфоузлов C.F. Mountain and С.М. Dresler [Mountain C.F., 1997], средостенные лимфатические узлы №1-4R, 11 №7-9R иссекались моноблочно с клетчаткой средостения при правосторонней локализации опухолевого процесса. При левосторонней локализации подвергалась обязательному удалению клетчатка с лимфоузлами аортального окна (№4L, 5, 6) и лимфоузлами №7-9L. В 16 (5,2%) случаях оперативное вмешательство было дополнено билатеральной лимфодиссекцией. При этом правосторонняя систематическая лимфодиссекция дополнялась удалением клетчатки и лимфоузлов №4L,5,6, левосторонняя - правых верхних и нижних паратрахеальных лимфоузлов №№ 2R-4R. В 4-х случаях выполнена надключичная лимфодиссекция.

Послеоперационные осложнения и летальность

Таблица 6.

Течение послеоперационного периода в основной и контрольной группах исследовашш (30 дней)

Течепие НХТ Без НХТ Всего

послеоперационного п=142 (100%) п—166 (100%) п=308 (100%)

периода п (%) п (%) п (%)

Без особенностей 109 (76,7) 127(76,6) 236 (76,7)

Внутриплевральное кровотечение 1(0,7) 3(1,8) 4(1,3)

Свернувшийся гемоторакс 1 (0,7) - 1 (0,3)

Тромбоэмболия легочной артерии 3(2,1) 6(3,6) 9 (2,9)

Мерцательная аритмия 8 (5,7) 6 (3,6) 14 (4,5)

Респираторный дистресс-синдром взрослых 4(2,8) 1 (0,6) 5(1,6)

Острый инфаркт миокарда 2(1,4) 1 (0,6) 3(1)

Пневмония 3(2,1) 4(2,4) 7 (2,3)

Несостоятельность культи бронха 5 (3,6) 7(4,2) 12 (3,9)

Эмпиема плевры 3(2,1) 4(2,4) 7 (2,3)

Хилоторакс 1 (0,7) 2(1,2) 3(1)

Дыхательная

недостаточность тяжелой 2(1,4) 4(2,4) 6(1,9)

степени

Желудочное кровотечение - 1 (0,6) 1 (0,3)

Всего осложнений 33 (23,3) 39 (23,5) 72 (23,4)

Примечание: 11ХТ- неоадъювантная химиотерапия.

Течение послеоперационного периода было осложненным у 72 (23,4%) пациентов исследования: у 23,3% (п=33) (С1 95% 17,9-32%) - после неоадъювантной

химиотерапии и у 23,5% (п=39) (С1 95% 19,5-32,2%) - контрольной группы (р=0,9) (Табл. 6).

Достоверных различий по частоте и виду послеоперационных осложнений в группах исследования не выявлено (р=0,9). Наиболее тяжелыми и жизнеугрожающими осложнениями были: респираторный дистресс-синдром взрослых, развившийся у 5 (1,6%) пациентов (у 4-2,8% - в основной и 1-0,6% - в контрольной группе) и приведший в к летальному исходу во всех случаях и тромбоэмболия ветвей легочной артерии, возникшая у 9 (2,9%) больных (у 3-2,1% -в основной и у 6-3,6% - в контрольной группе) и явившаяся причиной смерти 8 пациентов.

В проведенном исследовании частота послеоперационной летальности в группах исследования статистически достоверных различий не имела: 6,3% (п=9) в основной (С1 95% 2,9-10,8%) и 6,0% (п=10) (СI 95% 2,9-10,1%) - в контрольной группе (р=0,8).

Отдаленные результаты исследования

При анализе отдаленных результатов лечения (общей выживаемости и безрсцидивнон выживаемости) мы использовали как однофакторный, так и многофакторный анализ, а также метод построения классификационного древа данных для выявления наиболее значимых факторов, влияющих на общую и безрецидивную выживаемость и эффективность неоадъювантной химиотерапии.

Анализ отдаленных результатов исследования показал, что при использовании предоперационной химиотерапии достоверно увеличивается общая и особенно безрецидивная выживаемость больных (Табл. 7). Медиана общей выживаемости пациентов, получавших неоадьювантную химиотерапию, составила 24 месяца, а пятилетняя общая выживаемость - 23,2% (С1 95% 19,5-32,5%) против 16 месяцев и 15,4% (С1 95% 10,3-21,3%) в контрольной группе, соответственно (р=0,01) (Рис. 2. А). Медиана безрецидивной выживаемости в основной группе составила 16,5 месяцев, а пятилетняя безрецидивная выживаемость - 21,9% (С1 95% 16-28,5%) против 11,7 месяцев и 13,7% (С1 95% 8,9-19,3%), соответственно (р=0,0002) (Рис. 2. Б). В группе радикально оперированных пациентов эта тенденция была еще более выраженной: (Рис. 3. А, Б).

Таблица 7.

Общая и безрецидивная выживаемость пациентов в исследовании в целом и в группе радикально оперировании* больных__

Годы/р= Выживаемость пациентов в исследовании (п=157/156) Выживаемость радикально оперированных пациентов (п=118/127)

Общая выживаемость (%) Безрецидивная выживаемость (%) Общая выживаемость <%) Безрецидивная выживаемость (%)

НХТ Без НХТ НХТ Без НХТ НХТ Без НХТ НХТ Без НХТ

1 67,7 55,6 56,9 44,1 79,6 61,3 68,4 50,2

2 47,9 33,4 43,9 29,8 60,8 38,8 55 34,3

3 35,3 24,8 34,2 22,6 46,1 29,2 44,3 26,4

4 30,3 20,6 26,5 15,7 39 24,2 35,3 17,9

5 23,2 15,4 21,9 13,7 28,2 17,3 27 15,5

0,01 (1,0002 0,0003 0,0005

А) Общая выживаемость

пациентов в группах исследования (157|!56) г=2,54; р=0,01.

Рисунок 2.

Б) Безрецидивная выживаемость пациентов в группах исследования (157|156)г=3,79; р=0,0002.

— нхт -- 6«нхт

А) Общая выживаемость радикально оперированных пациентов в группах исследования (118|127)г=3,66;р=0,0003.

вкпМпд |Кю«кММ>|

Рисунок 3.

Б) Безрецидивная выживаемость радикально оперированных пациентов в группах исследования (118|127) г=3,48; р=0,0005.

- нхт

- иг нхт

При одно- и многофакгорном анализе данных, были выделены прогностические благоприятные и негативные факторы, влияющие на выживаемость пациентов с немелкоклеточным раком легкого Ша/ИШ стадии (Табл. 8).

Таблица 8.

Прогностические благоприятные факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения больных в исследовании__

Фактор Beta St.error T-value Exponent.beta Wald.stat. P

НХТ 0,661057 0,22405 2,950493 1,936839 8,705411 0,0032

Пол -0,69866 0,333226 -2,09666 0,497251 4,395969 0,0360

Патоморфоз опухоли -0,55028 0,171019 -3,21763 0,57679 10,35316 0,0013

Количество циклов НХТ -0,49942 0,157936 -3,16217 0,606882 9,999316 0,0016

Экспрессия Биса 0,266506 0,138331 1,926578 1,305395 3,711702 0,0540

Радикальность оперативного вмешательства 0,373072 0,073073 5,105454 1,452189' 26,06566 0,0001

Примечание: НХТ - неоадъювантная химиотерапия.

Худший прогноз (в этом случае неоадъювантная химиотерапия не эффективна) определялся у женщин (HR=3,31); при аденокарциноме (HR=1,96); при инвазии опухолью капсулы метастатически пораженного лимфатического узла «bulky» (выживаемость 1 год - 25%, 3 года - 0%); при высокой экспрессии ERCC1 в опухоли (HR=1,19).

Выводы

1. Неоадъювантная химиотерапия, проводимая больным Illa/IIIb стадией немелкоклеточного рака легкого, обладает клинически значимой эффективностью: позволяет у 36,1% достигнуть объективного эффекта (CI 95% 29,1—43,5%) и выраженного лечебного патоморфоза опухоли (III-IV степени) в 47,9% (CI 95% 39,8-46,1%) случаев.

2. Неоадъювантная химиотерапия с использованием современных платиносодержащих схем характеризуется предсказуемой умеренной токсичностью (осложнения 3-4 степени тяжести - 33,7%; CI 95% 39,8^16,1%) и не ухудшает качество жизни пациентов.

3. Флуоресцентная фибробронхоскопия со спектрометрией является объективным комбинированным методом контроля эффективности лечения (чувствительность - 97,1%; специфичность - 88,3%) и позволяет в 97% случаев точно определять границы эндобронхиального распространения опухоли (р=0,021), что дает возможность адекватно планировать объем радикального оперативного вмешательства у пациентов с центральными формами немелкоклеточного рака легкого.

4. Низкая экспрессия гена ERCC1 в опухоли может рассматриваться как позитивный прогностический фактор отдаленных результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого Illa/IIIb стадии после неоадъювантной химиотерапии (HR=0,84; р=0,054).

5. Применение предоперационной химиотерапии способствует увеличению радикальности оперативных вмешательств на 6,9% (р=0,052) и возможности выполнения реконструктивно-пластических операций на 12,8% (р=0,043), не увеличивая частоту послеоперационных осложнений (р=0,921) и летальность (р=0,865).

6. Неоадъювантная химиотерапия улучшает отдаленные результаты лечения больных с местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого III стадии, повышая 5-летнюю безрецидивную выживаемость - на 8,2% (р=0,0002) и 5-летнюю общую выживаемость на 7,8% (р=0,012).

Практические рекомендации

1. Неоадъювантную химиотерапию следует проводить операбельным пациентам с Illa/IIIb стадией немелкоклеточного рака легкого в количестве 3 циклов в трехнедельном режиме, препаратами платины предпочтительней в сочетании с препаратами третьего поколения (гемцитабин, таксаны) с адекватной пред- и постмедикацией и симптоматической терапией.

2. Для эндоскопического контроля эффективности лечения при центральных формах рака легкого и объективного определения истинной границы опухолевой инфильтрации слизистой бронхов или трахеи для планирования объема последующего оперативного вмешательства целесообразно использовать флуоресцентную фибробронхоскопию со спектрометрией.

3. С целью прогнозирования отдаленных результатов лечения у пациентов с местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого Illa/IIIb стадии следует выполнять молекулярно-генетическое исследование опухоли с определением уровня экспрессии гена ERCC1.

4. Назначение неоадъювантной химиотерапии нецелесообразно пациентам с инвазией метастатически пораженными медиастинальными лимфатическими узлами структур средостения «bulky», женщинам с железистым типом рака, при низкой степени дифференцировки опухоли, а также при высокой экспрессии гена ERCC1 раковыми клетками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арсеиьев А.И., Барчук A.C., Канаев С.В,, Веденин Я.О., Клименко В.Н., Гельфонд М.Л., Шулепов A.B., Морозова Ю.А., Барчук A.A., Тарков С.А. Опыт эндотрахеобронхиальных операция в комбинации с химиолучевымп методами при лечепип распространенного немелкоклеточного рака легкого // Вопр. онкол. - 2007. JV» 4. - С. 461-467.

2. Арсеньев А.И., Барчук A.C., Канаев C.B., Шулепов A.B., Веденин Я.О., Барчук A.A. Морозова Ю.А.. Тарков С.А Оценка эффективности эндотрахеобронхиальных операций в комбинации с химиолучевыми методами при лечении местно-распространенного и метастатического немелкоклеточного рака легкого // Тезисы доклада. Сб. тез. III международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии" -Санкт-Петербург. 15-16 мая 2008г. - 2008. - С. 9.

3. Арсеньев А.И., Барчук A.C., Канаев C.B., Шулепов A.B., Морозова Ю.А.. Барчук A.A., Тарков С.А., Веденин Я.О. Сравнительный анализ эффективности методов лечения местно-распространенного и метастатического немелкоклеточного рака легкого // Вопросы онкологии - 2008. № 3. - С. 281-287.

4. А.И. Арсеньев, A.C. Барчук, C.B. Канаев, Я.О. Веденин, A.A. Барчук, М.Л. Гельфонд, A.B. Шулепов, С.А. Тарков, Ю.А. Морозова. Оптимизация методов лечения местно-распространенного и метастатичесхого немелкоклеточного рака легкого // Тезисы доклада. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» - Санкт-Петербург. 4-5 сентября 2008г. - СПб: Аграф+, 2008. - С. 23-26.

5. Кулакова Ю.А.. Рыбас А.Н. Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии в лечении местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого II Материалы III международного молодежного медицинского конгресса 2-4 декабря 2009г. - СПб. -2009.-С. 157.

6. Кулакова Ю.А.. Рыбас АН., Арсеньев А.И., Барчук A.C., Имянитов E.H., Моисеенко В.М., Левченко Н.В., Левченко Е.В. Неоадъюваптная химиотерапия в лечении местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого // Вопросы онкологии - 2010. >»1. - С. 107-108.

7. Патент на. изобретение № 2365339 «Способ комбинированного эндоскопического контроля эффективности лечения злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов» А.И. Арсеньев, АС. Барчук, A.A. Барчук, Ю.А. Морозова. Д.В. Васильев, AM. Щербаков. Заявка № 2008118691. Приоритет изобретения 12 мая 2008г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 августа 2009г.

Подписано в печать «5» мая 2010 г. Фермат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсешая. Усл. печ.л.1. Тираж 100 экз. Заказ №556

Типография «Восстания -1» 191036, Саиет-Петфбург, Восстания, 1.