Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Внутрибрюшная химиотерапия на белковом концентрате асцитической жидкости в комплексном лечении больных асцитной формой рака яичников III - IV стадии заболевания

1

На правах рукописи

МЕНЫИЕНИНА Анна Петровна

ВНУТРИБРЮШИННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ НА БЕЛКОВОМ КОНЦЕНТРАТЕ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСЦИТНОЙ ФОРМОЙ РАКА ЯИЧНИКОВ Ш-1У СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003464071

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

(директор института - академик РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

- профессор,

член-корреспондент РАМН Г.А. Неродо

■ доктор медицинских наук Ю.Ю. Козель

- доктор медицинских наук проф. В.А. Иванова

- кандидат медицинских наук старший научный сотрудник. Э.А. Шурыгина

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «М2009г. в ¿У часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

¿f- //

Автореферат разослан: « ^ ^ » ___ 2009г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

д.м.н., профессор /Т.В. Шелякина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Рак яичников в силу его тяжелого клинического течения и высокой смертности является наиболее агрессивной опухолью женских гениталий (Винокуров B.J1., 2004; Малек A.B., Бахидзе Е.В., 2005; Антонееева И.И., 2008). Учитывая высокую чувствительность опухолей яичников к цитостатикам, химиотерапия за последние десятилетия приобрела особое значение в лечении данной патологии.

В настоящее время, как отмечено в работах академика РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко (1997, 2000, 2001, 2002), стало возможным использование естественных сред организма для переноса химиопрепаратов к опухолевому очагу. Асцитическая жидкость является ценной биологической средой организма, содержащей от 10 до 25 грамм белка в одном литре, большая часть которого представлена транспортным белком - альбумином (Костюченко A.JL, 2000; Rossardo L., 1993). Однако, в условиях раковой интоксикации, в ней также содержатся циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины, СА-125, амилаза, каталаза, лактатдегидрогеназа, молекулы средней массы, опухолевые клетки, а активные центры альбумина оказываются блокированными этими веществами (Горошинская И.А., Голотина Л.Ю., 2000; Златник Е.Ю., Ушакова Н.Д., 2007). Методы экстракорпоральной детоксика-ции позволяют оптимизировать состав асцитической жидкости не только ее концентрацией, но и существенной модификацией состава с извлечением патологически опасных примесей (Костюченко A.JL, 2000).

До сих пор остаются спорными вопросы последовательности методов лечения распространенного рака яичников и пути введения химиопрепаратов (Стенина М.Б., 2006). В исследованиях многих авторов показано, что проведение индукционной химиотерапии на первом этапе лечения больных III-IV стадий рака яичников создает благоприятные условия для выполнения оптимальных циторедуктивных операций с минимальными резидуальными опухолями (Неродо Г.А., 1975; Сидоренко Ю.С., 1997; Мелько А.И., 2006; Ben Fatima L. et al., 2006; Everett E.N., 2006; Rosa D.D., 2007).

Принимая во внимание биологические особенности рака яичников, физиологические и анатомические характеристики брюшной полости, фармакологические свойства некоторых противоопухолевых препаратов; внутри-брюшинная химиотерапия теоретически является более рациональным методом лечения по сравнению с внутривенным введением лекарственных препаратов (Сидоренко Ю.С., 1995, 1997, 1999; Голотина Л.Ю., 1995,2002; Сте-пура Л.А., 1998; Dedrick R.L. et. al., 1978; Markman M., 1998, 2006; Deborah К. и Armstrong M.D., 2006; Vermorken J.B., 2006).

Академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко было предложено логичное решение проведения внутрибрюшинной химиотерапии рака яичников на белковом концентрате асцитической жидкости, получаемой путем фильтрационной детоксикации.

Цель исследования: улучшить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения больных асцитной формой рака яичников в III-IV стадии заболевания с применением неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1. Разработать метод внутрибрюшинной химиотерапии рака яичников на белковом концентрате асцитической жидкости, полученном путем аппаратной фильтрационной детоксикации экссудата.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных асцитной формой рака яичников при применении неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости.

3. Изучить побочные реакции и осложнения при применении неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости.

4. Изучить показатели эндогенной интоксикации больных асцитной формой рака яичников до лечения и на этапах проведения внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости.

5. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли под действием неоадъювант-ной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитиче-ской жидкости у больных асцитной формой рака яичников.

6. Изучить иммунологические и биохимические показатели асцитической жидкости, белкового концентрата и фильтрата, полученные путем фильтрационной детоксикации.

7. Исследовать структуру фаций асцитической жидкости и сыворотки крови больных асцитной формой рака яичников.

Научная новизна работы

В диссертационной работе впервые:

• Разработан и клинически апробирован способ лечения больных распространенным раком яичников с применением внутрибрюшинной неоадъю-вантной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости (Решение патентной экспертизы от 29.09.2008 о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007125170/14 (027401), приоритет от 3.07.2007).

• Изучены эффективность и токсичность метода неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости, показатели эндогенной интоксикации, показана высокая противоопухолевая активность и более низкая токсичность по сравнению со стандартной методикой внутрибрюшинной химиотерапии.

• Проведен сравнительный анализ непосредственных и ближайших результатов комплексного лечения больных распространенным раком яичников с применением внутрибрюшинной полихимиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости со стандартной методикой внутрибрюшинной цитостатической терапии.

• Изучен лекарственный патоморфоз опухолей яичников после применения предоперационной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости.

• Изучены иммунологические и биохимические показатели асцитической жидкости, обосновано применение метода фильтрационной детоксикации для получения белкового концентрата у больных асцитной формой распространенного рака яичников.

• Исследованы структура фаций асцитической жидкости и сыворотки крови больных асцитной формой рака яичников.

Практическая значимость работы

Детально разработан и апробирован метод неоадъювантной внутри-брюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости, который позволяет улучшить непосредственные результаты лечения, повысить операбельность больных, значительно снизить токсичность проводимой терапии, увеличить общую и безрецидивную выживаемость больных. Проведенные исследования позволяют рекомендовать применение неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости в комплексном лечении больных асцитной формой рака яичников.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Метод неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости внедрен и применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразность применения неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости в комплексном лечении больных асцитной формой рака яичников Ш-1У стадии с целью улучшения непосредственных и ближайших результатов.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 5 февраля 2009 на заседании Ученого Совета при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получено решение патентной экспертизы от 29.09.2008г о выдаче патента на изобретение «Способ лечения распространенного рака яичников» по заявке № 2007125170/14 (027401), приоритет от 3.07.2008.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 341 источник, из них 181 отечественных и 160 зарубежных. Работа содержит 38 таблиц и 31 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

В основу работы легли данные клинических наблюдений и анализа непосредственных и ближайших результатов лечения 62 больных асцитной формой рака яичников Ш-1У стадии заболевания, находившихся в отделении онкогинекологии РНИОИ в период с 01.09.2005 по 01.12.2008 годы.

В зависимости от способа проводимой химиотерапии больные разделены на две группы: основная - 32 больные, которые подверглись комплексному лечению с применением внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости (ВБХАТ) и контрольная - 30 больных, которым внутрибрюшинная химиотерапия проведена по стандартной методике (ВБХТ).

Группы больных были сопоставимы по возрасту, общему статусу, стадии заболевания, гистологической структуре и градации опухоли, все пациентки лечились в один и тот же временной интервал, получали одинаковую комбинацию химиопрепаратов.

Наибольшее количество больных (64,5%) приходилось на возраст от 40 до 69 лет. По степени распространения злокачественного процесса больные распределились следующим образом: у 39 женщин (63%) установлена ШС стадия заболевания, у 23 пациенток (37%) - IV стадия. У большинства боль-

ных (67,7%) верифицирована серозная цистаденокарцинома и отмечены низкая (32,3%) и умеренная (59,7%) степени дифференцировки опухолевых клеток, что является крайне неблагоприятными прогностическими факторами. У 69,4% больных, поступивших на лечение, общее состояние по шкале EC0G-B03 было оценено в 2 балла, что соответствует состоянию средней степени тяжести и также является неблагоприятным прогностическим критерием.

При поступлении всем больным проводилась цитологическая верификация диагноза путем исследования асцитической жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища; определение уровня маркера СА-125, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброгастроскопия, ирригоскопия, при необходимости выполнялась спиральная рентгенконтрастная компьютерная томография (СРКТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

После обследования и подтверждения диагноза проводили неоадъю-вантную полихимиотерапию по схеме «циспла-

тин+циклофосфан+доксорубицин»: больным контрольной группы введение химиопрепаратов осуществляли внутрибрюшинно на 800 мл теплого физиологического раствора: цисплатин (внутрибрюшинно) в дозе 75 мг/м2 на фоне гипергидратации, форсированного диуреза, под прикрытием антиэметиков; циклофосфан (внутрибрюшинно) в дозе 400 мг/м2; доксорубицин (внутривенно, капельно) - 40 мг/м2.

Больным основной группы неоадъювантная внутрибрюшинная химиотерапия по схеме «САР» проводилась на белковом концентрате асцитической жидкости, полученном после фильтрационной детоксикации экссудата.

Методика предоперационной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате заключалась в следующем: после лапароцентеза и сбора асцитической жидкости в стерильный пакет для сбора фильтрата "Filtrat beu-ter/filtrate bag 10 1" фирмы «Фрезениус», последняя была подвергнута фильт-

рационной детоксикации асцитической жидкости аппаратом для проведения почечной терапии ADM фирмы «Фрезениус» с использованием гемофильтра с мембраной полиметилметакрилат площадью - 1,6м2, коэффициентом ультрафильтрации - 31 мл/час мм Hg). Скорость перфузии составляла 250 мл/мин, что обеспечивало наиболее адекватный клиренс детоксикации. Полученный белковый концентрат асцитической жидкости делили на 3 порции объемом по 300 мл каждая и собирали в стерильные пластикатные контейнеры «Гемокон» для последующего проведения внутрибрюшинной химиотерапии. Белковый концентрат и фильтрат асцитической жидкости исследовали цитологически. Все порции подвергали замораживанию при температуре минус 25°С. При данной температуре срок хранения заготовленного концентрата составляет 3 месяца. Таким образом, учитывая, что между курсами химиотерапии интервалы составляли 4 недели, мы могли проводить 3 курса внутрибрюшинной химиотерапии с использованием собственной асцитической жидкости больной. В день проведения химиотерапии белковый концентрат асцитической жидкости размораживали при комнатной температуре и инкубировали с химиопрепаратами: цисплатином в дозе 75 мг/м2 и цикло-фосфаном в дозе 400 мг/м2 при температуре 37°С в течение 40 минут, после чего вводили в брюшную полость на фоне гипергидратации, форсированного диуреза, под прикрытием антиэметиков. Доксорубицин в дозе 40 мг/м2 вводили внутривенно капельно.

Вторым этапом комплексного лечения больным проводилось хирургическое лечение. В послеоперационном периоде больным обеих групп проводилась внутрибрюшинная химиотерапия (5-6 курсов).

При выполнении манипуляции внутрибрюшинной химиотерапии мы не встретили каких-либо серьезных осложнений, способных дискредитировать метод.

Оценку непосредственных результатов лечения проводили с учетом рекомендаций комитета экспертов ВОЗ (1987) через 3-4 недели после окончания каждого курса химиотерапии. Эффективность химиотерапии опреде-

лялась совместно по шкале RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) и значению CA-125 (Therasse P. et al, 2000; Vergote I.B et al., 2000).

Карбогидратный антиген CA-125 определяли в сыворотке крови радиоиммунным методом с помощью тест-наборов фирмы CIS BIO International (Франция). Радиоактивность подсчитывали на гамма-счетчике, референтный интервал - 0-35 U/ml.

Для обоснования применения именно белкового концентрата в качестве аутосреды при лечении асцитных форм рака яичников нами были изучены биохимические и иммунологические показатели нативной асцитической жидкости, белкового концентрата и фильтрата, полученных путем фильтрационной детоксикации, изучена морфоструктура фаций сыворотки крови и асцитической жидкости больных, а также сыворотки крови больных до начала лечения (фон) и на этапах проведения химиотерапии.

Для оценки факторов эндогенной интоксикации определяли содержание молекул средней массы (МСМ254 и МСМ28о) по модифицированному методу Н.И. Габриэлян, В.И. Липатовой (1984). Общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрацию альбумина с вычислением резервной связывающей способности альбумина (ЭКА/ОКА • 100%), позволяющей судить о степени сорбции токсических лигандов, и коэффициента интоксикации, отражающего баланс между накоплением и связыванием токсических лигандов: КИмсм/эка = (МСМ254/ЭКА) • 1000 определяли по методике С.Б. Матвеева и соавт. (2003).

Об активности свободнорадикальных процессов судили по интенсивности хемилюминесценции, уровню производных оксида азота и активности церулоплазмина. Интенсивность хемилюминесценции исследовали в системе перекись водорода - люминол по методу В.А. Шестакова (1979), окси-дазную активность церулоплазмина по окислению n-фенилендиамина (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982). Уровень пероксинитрита и других производных оксида азота (нитрозоглутатиона и нитротирозина) определяли спектрометрически на спектрофлюориметре Флюорат-02-панорама при следую-

щих длинах волн: пероксинитрит и продукты его взаимодействия с тиолами (ONOO*+R-S-NOx) - 302 нм, нитрозоглутатион - 338 нм, нитротирозин -438 нм. Уровень продуктов N0 рассчитывали с использованием выведенных молярных коэффициентов экстинкции (Лобышева И.И. и соавт., 1999) и выражали в нмолях на мг белка. Содержание белка определяли спектрофото-метрическим методом при 280 нм.

Для выделения клеток из асцитической жидкости и ее компонентов использовали нанесение биологических жидкостей на градиент плотности фиколл-верографина (плотность 1,077-1,078) с последующим центрифугированием (1000 об/мин) или проводили обычное осаждение (центрифугирование при 1000 об/мин). Оценку количества погибших клеток проводили путем окрашивания трипановым синим с последующим подсчетом в камере Горяе-ва процента окрашенных (погибших) клеток. Кроме того, из осадка клеток готовили мазки и окрашивали по Романовскому-Гимзе с последующей оценкой с помощью световой микроскопии.

В асцитической жидкости, фильтрате и концентрате изучали содержание ряда гуморальных иммунологических факторов: иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgA, IgM) методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения с помощью ПЭГ (М.м. 6000) с последующей спектрофотометрией; некоторых про- и противовоспалительных цитокинов (IL-la, IL-IRA, IL-4, IL-8, IL-10, IFN-a, IFN-y) иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Общее количество белка в нефракционированной асцитической жидкости, в концентрате и фильтрате оценивали биуретовым методом.

Для оценки уровней иммуногистохимических маркеров в работе использовали мышиные моноклональные антитела к маркерам Ki-67, р53, Нег-2/neu, bcl-2 (фирма ДАКО). Исследование проводили по стандартной методике постановки пероксидазной авидин-биотиновой иммуногистохимиче-ской реакции. Демаскировку антигенов проводили цитратным буфером (ph

6,0) на водяной бане при 95-99°С в течение 40 мин. Срезы докрашивали ге-мотоксилином и заключали в бальзам.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет программ STATISTICA. Пользовались критерием достоверности Стьюдента (t), согласно которому статистически значимым считалось различие с вероятностью безошибочного прогноза не менее 95%, то есть при р<0,05 (Боровиков В., 2001), угловым преобразователем Фишера (Платонов А.Е., 2000). Расчет выживаемости проводился с помощью метода Каплана-Мейера (Двойрин В.В., Клименков A.A., 1985; Иванов O.A. и соавт., 1997).

Результаты исследования

Метод предоперационной внутрибрюшинной полихимиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости был использован в комплексном лечении 32 больных раком яичников.

Y

регрессия

Рис. 1. Оценка непосредственных результатов неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии в основной и контрольной группах. * - отличия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (ВБХТ), р<0,05.

При оценке непосредственных результатов лечения отмечено, что более высокий процент достижения регрессии опухоли наблюдался в основной группе 78,1% против 40% в контрольной, (р=0,002) (рис.1). Так, в основной группе ВБХАТ позволила достичь полной регрессии опухоли у 9 человек

(28,1%), в то время как в контрольной группе полная регрессия констатирована лишь у 2 человек (6,7%) (р=0,019). Частичная регрессия в основной группе отмечена в 50% случаев, в группе контроля - в 33,3%. Стабилизация процесса отмечена в 21,9% случаев в основной группе и в 53,3% контрольной группы.

При сравнительном анализе изменения локального статуса спустя три недели после проведения первого курса неоадъювантной химиотерапии, обращает на себя внимание значительно большее количество оставшихся неподвижными опухолей после стандартной химиотерапии (20% в контрольной группе против 6,2% основной группы) (р<0,05), наличие сохраняющихся метастатических узлов в заднем своде от 1 до 3 см (60% после ВБХТ и 21,9% после ВБХАТ) (р<0,05) (рис.2).

опухоли, сохраняющиеся пальпируемая асцит

оставшиеся метастазы в задний бугристая опухоль неподвижными свод в мезогастрии

Рис. 2. Локальный статус больных раком яичников через три недели после проведения неоадъювантной химиотерапии. * - отличия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (ВБХТ), р<0,05.

Патологический выпот в брюшной полости сохранялся в 26,7% после ВБХТ, тогда как в основной группе асцит на фоне лечения отмечен в 6,3% (р<0,05). Пальпируемая плотная бугристая опухоль в мезогастрии, расцениваемая как метастатически измененный большой сальник, после стандартной методики лечения сохранялась у 20% больных (р<0,05), тогда как при и с-

пользовании предлагаемой нами методики ни в одном случае после индукционного лечения опухоль при пальпации не была выявлена. Этот факт подтверждается большим количеством резекций большого сальника в контрольной группе по сравнению с преимущественной оментэктомией в основной группе.

В нашем исследовании важным показателем эффективности лечения явилось количество курсов предоперационной терапии, необходимых для перевода больных в «операбельное» состояние. Использование белкового концентрата асцитической жидкости позволило у 75,0% больных достичь операбельного статуса после проведения единственного предоперационного курса химиотерапии, при стандартной же методике в 63,3% было необходимо проведение двух-трех курсов индукционного лечения. Таким образом, кумулятивная доза химиопрепаратов при проведении неоадъювантной терапии на белковом концентрате асцитической жидкости была достоверно ниже, по сравнению с контрольной группой.

оптимальные циторедуктивные операции субоптимальные циторедуктивные

операции

Рис. 3. Объем хирургического лечения в исследуемых группах. * - отличия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (ВБХТ), р<0,05.

Целью операции при распространенных стадиях рака яичников является удаление матки с придатками и уменьшение размера резидуальной опухоли

до оптимального объема (менее 1 см), т.к. иногда даже при выполнении операции полного объема размеры опухолевых диссеминатов могут быть значительными (рис.3).

При сравнительном анализе количества оптимальных циторедуктивных операций в исследуемых группах установлено, что при использовании белкового концентрата асцитической жидкости минимальная резидуальная опухоль достигнута у 87,5% больных, тогда как при стандартной внутрибрю-шинной химиотерапии наблюдалась у 56,7% прооперированных женщин.

В наше исследование включены 4 пациентки (12,5%), у которых на фоне лечения в других онкологических учреждениях отмечено прогрессирование заболевания при применении адекватных доз химиопрепаратов по схеме: «САР». В РНИОИ больным проведен один индукционный курс внутрибрю-шинной химиотерапии по предлагаемой нами методике. Спустя три недели этим пациенткам выполнена оптимальная циторедуктивная операция с минимальными размерами резидуапьной опухоли, что позволяет судить о преодолении лекарственной резистентности при проведении химиотерапии на аутосреде.

При сравнительной оценке двух способов лечения по их воздействию на организм выявлено, что проведение как ВБХАТ, так и ВБХТ приводит к развитию лейкопении, однако при стандартной методике осложнение данного характера возникало гораздо чаще. Так, в основной группе лейкопения I степени наблюдалась у 12,5% больных, тогда как в контрольной группе данное осложнение наблюдалось в 66,7% и носило более грозный характер - у 16,7% наблюдалась лейкопения II-III степени.

При сравнении осложнений, возникших со стороны желудочно-кишечного тракта, отмечено, что в группе с ВБХАТ они проявились у 28 больных (87,5%). Однако после ВБХАТ превалировала гастроинтестиналь-ная токсичность I степени (20 больных - 62,5%), тогда как при проведении стандартной химиотерапии в большинстве случаев отмечены II и III степени

токсичности (26 пациенток - 76,7%), проявившимися тошнотой, рвотой до 610 раз в сутки, анорексией.

Для оценки ближайших результатов лечения больных нами были рассчитаны показатели 2-летней общей и безрецидивной выживаемости в исследуемых группах (табл.1, рис.5).

Таблица 1

Показатели двухлетней общей выживаемости больных асцитной формы рака яичников в исследуемых группах, %

Группы больных Количество больных Сроки наблюдения

6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

ВБХАТ 32 100,0 96,55±3,0 84,5±6,3 79,5±7,1

ВБХТ 30 86,7±6,1 72,2±8,2 68,0±8,5 59,5±8,9

Значимость t=3,01 t=2,9 t=l,57 t=l,76

различий р=0,003 р=0,004 р=0,058 р=0,039

1.0 0,9 0,8 0,7 0.6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

0 5 10 15 20 25 30 35

Время от начала лечения до возникновения рецидива, мес.

Рис.5. Безрецидивная выживаемость по оценке Каплана-Майера больных основной и

контрольной групп.

Показатели двухлетней общей выживаемости больных распространенным раком яичников в основной группе были лучше во всех сроках наблюдения, нежели в группе контроля. Так, двухлетняя общая выживаемость больных асцитной формой рака яичников, которым проводилась внутри-

о Complete ■:- Censored

брюшинная полихимиотерапия на белковом концентрате асцитичеекой жидкости, составила 79,5%, а в группе контроля - всего 59,5%.

Анализ показателей двухлетней безрецидивной выживаемости больных позволяет отметить несомненные преимущества метода ВБХАТ, что находит свое отражение в высоком проценте (51,0%) двухлетней безрецидивной выживаемости больных по сравнению со стандартной ВБХТ, в которой этот показатель составил 27,3% (рис. 5). Медиана безрецидивной выживаемости в основной группе составила 24 месяца, а в контрольной - 15 месяцев.

С целью обоснования применения в качестве растворителя химиопре-паратов именно белкового концентрата асцитичеекой жидкости нами были изучены некоторые биохимические и иммунологические показатели натив-ной асцитичеекой жидкости, белкового концентрата и фильтрата, полученных путем фильтрационной детоксикации, а также сыворотки крови больных до начала лечения и на этапах проведения химиотерапии; изучена мор-фоструктура фаций сыворотки крови и белкового концентрата асцитичеекой жидкости больной.

В состав нативной асцитичеекой жидкости входят как форменные элементы (лимфоциты, макрофаги-моноциты, нейтрофилы, мезотелиальные клетки), так и белковые соединения (альбумины, глобулины, цитокины, иммунные комплексы, антигены). Установлено, что в концентрате асцитичеекой жидкости больных раком яичников, полученном с помощью фильтрационной детоксикации, содержится основная масса ее белков (95%), в частности, альбумина (96%) с высокой эффективной концентрацией (49%); белков, обладающих лактатдегидрогеназной, каталазной и а-амилазной активностью, значительное количество лимфоцитов, участвующих в развитии иммунных реакций, в том числе и в противоопухолевом иммунитете. В фильтрате асцитичеекой жидкости уровень пероксинитрита (одного из наиболее агрессивных свободнорадикальных соединений) достоверно превышал значение в исходной асцитичеекой жидкости в 3,25 раза. В фильтрате обнаружено значительное содержание про- и противовоспалительных цитокинов,

обладающих не только антипролиферативными, но и в ряде случаев проон-когенными свойствами. Кроме того, фильтрат содержит компоненты эндогенной интоксикации, которые могут быть продуктами как иммунокомпе-тентных, так и опухолевых клеток. Качественные характеристики альбумина различны: его связывающая способность и эффективная концентрация в на-тивной асцитической жидкости существенно ниже, чем в концентрате.

Установлено, что до начала лечения в сыворотке крови обеих групп больных были снижены общая и эффективная концентрация альбумина. Через месяц после 1-го курса в основной группе эти показатели остались на уровне фоновых значений, тогда как в группе контроля достоверно снизилась эффективная концентрация и связывающая способность альбумина. Представляется особенно важным, что в основной группе проведение 1-го курса химиотерапии на белковом концентрате приводит к высоко достоверному, почти трехкратному снижению коэффициента интоксикации относительно фоновых значений. В контрольной группе данный показатель достоверно (на 48,5%) выше, чем в основной группе, и на 193,2% выше уровня здоровых людей. Таким образом, элиминация фильтрата и реинфузия концентрата асцитической жидкости, как для восполнения белковых потерь, так и для проведения химиотерапии на аутологичных белках, обуславливает гораздо меньшую токсичность предлагаемой нами методики.

С целью подтверждения эффективности фильтрационной детоксика-ции нами также был использован метод клиновидной дегидратации, позволяющий делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей и выявлять конформационные изменения альбумина. Морфологические изменения сыворотки крови и асцитической жидкости больных раком яичников до лечения в 98% фаций характеризовались распадом системного структуропостроения, накоплением патологических белков, токсических продуктов метаболизма, появлением маркеров патологических процессов, сопровождающих рост опухоли. При этом асцитическая жидкость после фильтрационной детоксикации в 71,2% демонстрировала восстановительную

динамику структуропостроения как по системным типам фаций (радиальный и частично радиальный), так и по устойчивости физиологического ритма самоорганизации (рис. 6 А, Б).

Рис. 6. Фрагменты фаций. Ув.х 10 А- асцитической жидкости до начала лечения; Б - белкового концентрата асцитической жидкости после фильтрационной детоксикации.

А.' Б.' I -ь М Ьл '

Рис. 7. Структура фаций белкового концентрата асцитической жидкости до начала лечения. После проведения неоадъювантной ВБХАТ указанное структуропостроение соответствует: А - полной регрессии опухоли; Б - частичной регрессии опухоли. Ув. х 10

Выявлена зависимость между исходной формой структуропостроения асцитической биожидкости, используемой для дальнейшей внутрибрюшин-ной химиотерапии, и полученным в результате лечения эффектом, что свидетельствует о прогностической значимости морфологических критериев

самоорганизации белковой среды. Обнаруженная связь может быть использована в качестве прогностического фактора проводимой на этом биологическом субстрате лекарственной терапии (рис. 7 А, Б).

Одним из наиболее убедительных критериев оценки эффективности предоперационной химиотерапии является изучение лекарственного пато-морфоза в ткани опухоли (рис. 8 А, Б). В опухолях после предоперационной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости количество дистрофически измененных клеток выявлено в 182%о по сравнению с 90,6%о в опухолях без инициального цитостатического лечения. Нашими исследованиями установлено, что в ткани опухоли больных, подвергшихся внутрибрюшинной неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости, значительно снижалась площадь паренхимы (с 68,3% до 49,1%; р<0,05) при одновременном возрастании площади стромы (с 31,0% до 50,9%; р<0,05) по сравнению с больными без инициального лечения. Полученные изменения в ткани опухоли под воздействием предоперационной терапии на аутосреде указывают на нарушение процессов жизнедеятельности раковой клетки, приводящее к развитию дистрофических процессов, некрозу и регрессии опухоли.

Рис. 8. Дистрофические и некробиотические изменения в ткани серозной папиллярной аденокарциномы яичника: А - без лечения; Б - после внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости. Ув.х400.

Установлено, что под действием внутрибрюшинной неоадъювантной полихимиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости фактор пролиферации К>67 в серозных цистаденокарциномах составил 16,6% по сравнению с опухолями без лечения - 27,92% (р<0,05), что свидетельствует о снижении митотической активности опухоли под действием предлагаемого нами метода. Белок р53 в серозных цистаденокарциномах после индукционной терапии на аутосреде составил 23,1%. Маркеры Ьег-2/пеи и Ьс1-2 в исследуемых препаратах у больных основной группы не определялись. Таким образом, полученные результаты иммуногистохимического исследования свидетельствуют о снижении биологического потенциала опухоли под действием предлагаемого нами метода.

Таким образом, имея ряд существенных преимуществ перед конвенци-альной внутрибрюшинной химиотерапией, таких как выраженный противоопухолевый эффект на фоне снижения общей токсичности, отсутствие осложнений, способных дискредитировать данный метод, внутрибрюшинная химиотерапия на белковом концентрате асцитической жидкости патогенетически и клинически более обоснована при лечении асцитных форм рака яичников. Внутрибрюшинную химиотерапию на белковом концентрате асцитической жидкости наиболее целесообразно применять как метод выбора у ослабленных больных пожилого и старческого возраста, у пациенток с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также при выявлении лекарственной резистентности у больных асцитной формой рака яичников.

ВЫВОДЫ

1. Внутрибрюшинная неоадъювантная химиотерапия на белковом концентрате асцитической жидкости в комплексном лечении больных ПНУ стадии рака яичников позволяет достичь регрессии опухоли в 78,1% по сравнению с 40% при стандартной внутрибрюшинной химиотерапии, из них полной регрессии - в 28,1% по сравнению с 6,7% при стандартной внутрибрюшинной методике (р<0,05).

2. Проведение неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости позволяет увеличить количество оптимальных циторедуктивных операций до 87,5% по сравнению с 56,7% при стандартной внутрибрюшинной химиотерапии (р<0,05).

3. Внутрибрюшинная химиотерапия на белковом концентрате асцитической жидкости увеличивает двухлетнюю общую и двухлетнюю безрецидивную выживаемость больных до 79,5% и 59,5% соответственно, что превышает результаты лечения при стандартной внутрибрюшинной химиотерапии -59,5% и 27,3% соответственно (р<0,05).

4. Внутрибрюшинная неоадъювантная химиотерапия на белковом концентрате асцитической жидкости обладает меньшей токсичностью и приводит к развитию лейкопении в 12,5%, анемии в 28,1% по сравнению со стандартной методикой внутрибрюшинной химиотерапии (66,7% и 53,3% соответственно). Проведение химиотерапии на белковом концентрате способствует снижению исходно высокого уровня коэффициента интоксикации с 33,3 до 13,7 усл. ед. (р<0,05).

5. Под действием внутрибрюшинной неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости морфологические изменения в серозных цистаденокарциномах характеризуются выраженными дистрофическими и некробиотическими процессами, снижением митотической и пролиферативной активности - снижение уровня Ю-67 с 27,92% до 16,6% (р<0,05).

6. Проведение фильтрационной детоксикации асцитической жидкости в целях получения концентрата для внутрибрюшинной химиотерапии обосновано, так как в концентрате содержится более 96,4% альбумина асцитической жидкости с высокой общей (48,6%) и эффективной концентрацией (35,7%), иммуноглобулины классов в, А, М, лимфоциты, а элиминируемый из организма фильтрат содержит продукты, формирующие эндогенную интоксикацию: пероксинитрит, про- и противовоспалительные цитокины (р<0,05).

7. Установлено, что до проведения химиотерапии у больных распространенным раком яичников в сыворотке крови и в асцитической жидкости в 98% фаций выявляются выраженные метаболические нарушения. После проведения аппаратной фильтрационной детоксикации в 71,2% в асцитической жидкости установлено полное восстановление системного и подсис-темного структурирования (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных асцитной формой рака яичников в III-IV стадиях целесообразно начинать с неоадъювантной внутрибрюшинной химиотерапии на белковом концентрате асцитической жидкости, особенно у категории ослабленных больных пожилого и старческого возраста, пациенток с тяжелой соматической патологией.

2. Оптимальный состав белкового концентрата асцитической жидкости рекомендовано получать методом фильтрационной детоксикации с использованием гемофильтра Ul-1,6 с мембраной полиметилметакрилат площадью 1,6 м2 и коэффициентом ультрафильтрации 31 мл/час мм Hg. Скорость перфузии через гемофильтр должна составлять 250 мл/мин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меныиенина А.П. Некоторые факторы клеточного и гуморального иммунитета асцитической жидкости и ее компонентов у больных раком яичников / Е.Ю. Златник, Г.А. Неродо, Л.Ю. Голотина, Н.Д. Ушакова, А.П. Меныиенина, Е.А. Никипелова, Г.И. Закора // Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармокологии» Российский аллергологический журнал, - М., 2007. - № 3. - приложение 1. -С. 52-53.

2. Меныиенина А.П. Лечебный патоморфоз опухоли при использовании аутоасцитической жидкости у больных распространенным раком яичников / A.A. Бирюкова, А.П. Меныиенина, Е.А. Неродо // Сб. материалов 62-ой ито-

говой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону. 2008. - С. 120.

3. Меньшенина А.П. Изучение гуморальных и клеточных факторов иммунитета асцитической жидкости у больных распространенным раком яичником / A.A. Бирюкова, А.П. Меньшенина, Е.А. Тарасова // Сб. материалов 62-ой итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2008.-С. 121.

4. Меньшенина А.П. Целесообразность использования асцитической жидкости в практической онкогинекологии / A.A. Бирюкова, А.П. Меньшенина // Сб. материалов 61-ой итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 140.

5. Меньшенина А.П. Определение эффективности цитологического исследования у больных раком яичников / A.A. Бирюкова, А.П. Меньшенина, Е.А. Неродо // Сб. материалов 61-ой итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону. 2007. - С. 135.

6. Меньшенина А.П. Сравнительное исследование некоторых показателей свободнорадикального окисления и эндогенной интоксикации у больных раком яичников при различных видах аутобиохимиотерапии / И.А. Горо-шинская, Л.Ю. Голотина, Е.В. Шалашная, A.A. Бирюкова, Е.И. Сурикова, И.В. Нескубина, Л.А. Немашкалова, А.П. Меньшенина, П.С. Качесова // Сб. материалов Международной научно-практической конференции «Новые технологии в экспериментальной биологии и медицине». - Ростов-на-Дону, 2007.-С. 114-115.

7. Меньшенина А.П. Некоторые биохимические показатели асцитической жидкости у больных распространенным раком яичников / Ю.С. Сидоренко, Г.А. Неродо, И.А. Горошинская, Н.Е. Левченко, Л.Ю. Голотина, Н.Д. Ушакова, А.П. Меньшенина // Сб. материалов V - съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 137.

8. Меньшенина А.П. Показатели клеточного и гуморального иммунитета асцитической жидкости у больных распространенным раком яичников /

Ю.С. Сидоренко, Г.А. Неродо, Е.Ю. Златник, Н.Е. Левченко, Л.Ю. Голотина, Н.Д. Ушакова, А.П. Меньшенина // Сб. материалов V - съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 137.

9. Меньшенина А.П. Возможность использования асцитической жидкости в качестве растворителя химиопрепаратов в практической онкогинеколо-гии / Ю.С. Сидоренко, Г.А. Неродо, И.А Горошинская., Н.Е. Левченко, Л.Ю. Голотина, Н.Д. Ушакова, Е.Ю. Златник, А.П. Меньшенина // Сб. материалов V - съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 482.

10. Меньшенина А.П. Современные возможности использования асцитической жидкости в качестве растворителя химиопрепаратов / Ю.С. Сидоренко, Г.А. Неродо, Л.Ю. Голотина, Н.Д. Ушакова, Е.Ю. Златник, И.А. Горошинская, А.П. Меньшенина // Сб. материалов XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции. -г. Эйлат, Израиль, 2008 - Часть II. - С. 239-242.

11. Меньшенина А.П. Внутрибрюшинная химиотерапия с использованием асцитической жидкости в качестве растворителя химиопрепаратов при лечении больных распространенным раком яичников / Ю.С. Сидоренко, Г.А. Неродо, Л.Ю. Голотина, Н.Д. Ушакова, A.A. Бирюкова, А.П. Меньшенина // Сб. материалов IV съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. -С. 477.

12. Меньшенина А.П. Состав цитокинов асцитической жидкости и ее компонентов, полученных методом фильтрационной детоксикации, у больных раком яичников / Н.Д. Ушакова, Е.Ю. Златник, Г.А. Неродо, Л.Ю., Голотина, А.П. Меньшенина, Е.А. Никипелова // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т.2 (11). - № 2-3. - Апрель-Сентябрь - 2008. - С. 316.

13. Меньшенина А.П. Внутрибрюшинная химиотерапия с использованием белкового концентрата асцитической жидкости в качестве растворителя химиопрепаратов в комплексном лечении рака яичников / Ю.С. Сидоренко, М.В. Голотина, А.П. Меньшенина // Проблемы репродуктивного здоровья женщин: Материалы научно-практической конференции 12 декабря 2008г. /

Под ред. проф. И.О. Буштыревой. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО Рост ГМУ Росздрава, 2008. - С. 39-40.

14. Меныиенина А.П. Опыт применения внутрибрюшинной химиотерапии с использованием асцитической жидкости в качестве растворителя хи-миопрепаратов в лечении рака яичников / Ю.С. Сидоренко, Г.А. Неродо, А.П. Меныиенина, Л.Ю. Голотина, Н.Д. Ушакова // Журнал «Опухоли женской репродуктивной системы» - Москва, 2009. — №1. - С. 6-12.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ N8 1158. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88