Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная характеристика новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003 - 2007 гг. и причины диагностических ошибок

Дроздов Виталий Федорович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВЫХ СЛУЧАЕВ ТРОМБОЭМБОЛИИ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СТАЦИОНАРАХ Г.ТОМСКА В 2003-2007 ГГ. И ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

ОШИБОК

14 00 06 - кардиология 14 00 05 - внутренние болезни

□03445825

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445825

Работа выполнена в Томском военно-медицинском институте МО РФ и ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова Ирина Николаевна

Васильцева Оксана Ярославовна

Марков Валентин Алексеевич Тюкалова Людмила Ивановна

Ведущая организация

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится 16 сентября 2008 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 001 036 01 при Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Адрес 634012, г Томск, ул Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ

СО РАМН

Автореферат разослан 15 августа 2008 года

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор ,

о-

Ворожцова И Н

СПИСОК ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ТЭЛА - тромбоэмболия ветвей легочной артерии

ТГВ - тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ПЖ - правый желудочек

ЛЖ - левый желудочек

ЭКГ - электрокардиаграмма

Эхо-КГ - эхокардитография

ВТЭ - венозный тромбоэмболизм

ФП - фибрилляция предсердии

ТП - трепетание предсердий

КСО - конечный систолический объем

ФВ - фракция выброса

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

МНО - международное нормализованное отношение

НГ - нефракционированный гепарин

АНД - антикоагулянты непрямого действия

НМГ - низкомолекулярный гепарин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Тромбоэмболия легочной артерии по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью С легочной эмболией неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей поскольку она может возникнуть в самых различных клинических ситуациях [Александер Дж К , 2004]

Актуальность проблемы определяется в настоящее время, во-первых, тем, что ТЭЛА является третьей по частоте причинои внезапной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта [Руксин В В, 1998], во-вторых, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболий, чаще возникающих после сложных и обширных хирургических вмешательств [Arcasoy S M, Kreit JW, 1999], в-третьих, значительным увеличением частоты легочных эмболий при самых различных заболеваниях [Бокарев И.Н, Попова JIВ , Кондратьева Т Б . 2005], в-четвертых, диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей, обусловленная тем обстоятельством, что клиническая картина ТЭЛА часто ассоциируется с обострением основного заболевания (ишемическая болезнь сердца, инсульт и т д ) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных операций [Александер Дж К , 2004, Бокарев И H . Попова Л В, Кондратьева Т Б , 2005, Руксин В В , 1998 ]

В современной медицинской науке идет активный поиск путей более эффективной диагностики ТЭЛА, что ознаменовалось в последние 20 лет заметными успехами, обусловленными прежде всего, разработкой и внедрением в клиническую практику высокоинформативных радионуклидных, ангиографи-ческих и функциональных методов диагностики и лечения Изучаются клинические проявления эмболии легочной артерии у разных групп больных [Балуда ВП, Балуда MB, Гольдберг АП 1999] Исследуются возможности неивазивной диагностики - с помощью сцинтиграфии [Яблоков Е Г, Кириенко А И, Богачев В 10 , 1999, Folsom AR, Aleksic N, Wang L, et al, 2002, Konstantimdes S, Geibel A, Heusel G, et al, 2002], компьютерной томографии [Яковлев В Б, Яковлева M В,2000, Mikkola KM, Patel SR. Parker JA, et al, 1997, McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al, 1997], исследуются изменения в системе гемостаза при венозном тромбозе и ТЭЛА [Яблоков Е Г. Кириенко А И , Богачев В Ю , 1999, Яковлев В Б , Яковлева M В , 2000], проводится оценка возможностей ферментной диагностики ТЭЛА [Кеагоп С, Gent M, Hirsh J, et al 2005, Krivec В, Voga G, et al ,1997], но эти методы еще недостаточно изучены, требуют специальной техники, обученного персонала, высокозатратны то есть осуществимы в высокоспециализированных научно-медицинских центрах

На данный момент в большинстве лечебно-профилактических учреждений диагностика тромбоэмболического поражения малого круга кровообращения по-прежнему проводится на основании клинических проявлений и традиционных низкочуствительных методов исследования - электрокардиографии, ультразвуковом исследовании, безконтрастной рентгенографии органов грудной клетки что зачастую ведет к роковым диагностическим ошибкам, а в итоге - к росту летальности По данным многочисленных патологоанатомических исследований

при жизни диагноз ТЭЛА устанавливается в 60-80% наблюдений [Мазаев П Н, Куницын Д В, 1979, Руксиц ВВ, 1998, Arcasoy SM, Kreit JW, 1999] Летальность среди пациентов без патогенетической терапии с немассивными формами ТЭЛА составляет более 40%, при массивной ТЭЛА достигает 70% [Бокарев И Н , Попова Л В , Кондратьева Т Б, 2005, Корнев Б М , Козловская Л В , Попова Е Н, Фомин В В , 2003], а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8%, причё;: 80% больны* с ТЗЛА - ло больные терапевтических стационаров [Бокарев ИН, Попова Л В, Кондратьева ТБ, 2005, Корнев БМ, Козловская Л В , Попова Е Н, Фомин В В , 2003, Руксин В В , 1999, Agnelli G, Becattim С, Kirschstein Т ,2002]

Исходя из выше изложенного, достаточно очевидно, что актуальность изучения ТЭЛА в настоящее время по-прежнему очень высока и волнует умы многих ученых и клиницистов, достигнуты большие успехи в раскрытии основных причин развития ТЭЛА, детально исследуются патофизиотогические механизмы, появились новые методы диагностики и лечения этого грозного осложнения, интенсивно разрабатываются вопросы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Вместе с тем, данные о распространенности ТЭЛА в лечебно-профилактических учреждениях города крайне скудны и разобщены До настоящего времени недостаточно разработаны тактические мероприятия при подозрении на ТЭЛА и вопросы организации оказания специализированной медицинской помощи больным ТЭЛА По-прежнему регистрируется большой процент ошибок при постановке диагноза больным ТЭЛА Отсутствует общепринятый, четкий алгоритм выполнения диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на ТЭЛА Не проводилось репрезентативных клинико-патологоанатомических исследований, позволяющих установить частоту ТЭЛА, наиболее характерные ошибки при ее диагностике Уделяется недостаточно внимания мероприятиям по профилактике тромбоэмболических осложнений

Систематизация имеющихся данных, проведением клинико-патологических параллелей, изучение эффективности различных способов диагностики, причин диагностических ошибок и летальности, а также эффективных мер профилактики -явтяется необходимым шагом для повышения качества диагностики, лечения и предупреждения развития ТЭЛА Цель исследования

Изучить частоту новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии среди умерших в стационарах г Томска за период с 2003 по 2007 гг и провести клинико-патологоанатомические сопоставления с оценкой эффективности предшествовавшей врачебной тактики, а также определить краткосрочный прогноз частоты встречаемости ТЭЛА Задачи исследования

1 Изучить частоту новых случаев и локализацию ТЭЛА по данным патологоанатомических и клиническо-инструментальных исследований в стационарах г Томска в 2003-2007 гг

2 Оценить удельный вес летальности при ТЭЛА у больных с кардиологической и терапевтической патологией в структуре общей летальности в стационарах г Томска в 2003-2007 гг

3 Изучить частоту встречаемости и взаимосвязь факторов риска ТЭЛА в разных возрастных группах в стационарах г Томска в 2003-2007 гг

4 С использованием математического моделирования определить степень влияния факторов риска и врачебной тактики на возникновение ТЭЛА

5 На основе математического моделирования оценить краткосрочный прогноз частоты новых случаев ТЭЛА среди умерших в стационарах г Томска

Научная новизна

Впервые на основе данных патологоаиатомического и клинико-инструментальных исследований определена частота новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии среди умерших в стационарах г Томска в 2003-2007 гг, которая составила 5,7% от общего количества аутопсий Удельный вес летальности по причине ТЭЛА больных с терапевтической патологией составил 61,8%, из них с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 86,3%

Впервые установлено, что основным источником ТЭЛА помимо наиболее распространённого тромбоза в системе нижней полой вены (65,1%) в 25,6% явился тромбоз правых полостей сердца, в том числе при остром инфаркте миокарда в 23,9% случаев и при аритмиях в 45,1% случаев, треть из которых составила фибрилляция предсердий

Впервые установлена корреляционная зависимость между отдельными факторами риска ТЭЛА возраст и гиподинамия (11=0,83, р<0,1), возраст, гиподинамия и ХСН (11=0.38, р<0 05), возраст и количество койко-дней пребывания в стационаре (11=0,48 р<0,05)

На основе данных линейного регрессионного моделирования установлено что в 44,9% случаев фатальной ТЭЛА определяющими явились факторы риска (возраст, гиподинамия, ХСН), а в 54 1 % - диагностические ошибки объективные трудности диагностики и кратковременность пребывания больных в стационаре -36.0%, недоучет клинических данных - 14,4%, недообстедование больного -11,8%, ассоциированные с неадекватной лечебной тактикой

С учетом результатов математического прогнозирования частота новых случаев массивной ТЭЛА в стационарах г Томска в 2008-2010 гг. увеличится в среднем на 12,8%

Практическая значимость работы

Выявленные особенности возникновения новых случаев ТЭЛА в стационарах г Томска в последние годы и прогнозирование частоты встречаемости ЮЛА на ближайший период могут стать основой планирования органами здравоохранения мероприятий по улучшению диагностики и совершенствованию лечебной и профилактической помощи при ТЭЛА в лечебно-профилактических учреждениях города Данные анализа врачебной тактики могут способствовать выработке ориентиров своевременной современной диагностики и лечебных мероприятий, что позволит снизить летальность при этой патологии Оптимизация диагностического процесса при верификации ТЭЛА создаст условия более качественного оказания медицинской помощи с меньшими материальными затратами, что немаловажно в условиях функционирования страховой медицины Реализация результатов исследования

Материалы исследования, клинико-патологоанатомические сопоставления новых случаев ТЭЛА в стационарах г Томска в 2003-2007 гг используются в клиниках Томского военно-медицинского института, МСЧ №2 г Томска, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, в учебном процессе при подготовке слушателей Томского военно-медицинского института

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на семинаре «Лечение и профилактика артериальных и венозных тромбозов», Томск, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2006г, на конференции «Артериальная гипертония органные поражения и сопутствующая патология Современное состояние проблемы». ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2006г, на научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск Диагностика, интенсивная терапия при неотложных состояниях на догоспитальном этапе», Томский военно-медицинский институт, 2006г, на II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2007, на межрегиональной научно-практической конференциии «Актуальные проблемы кардиологии» ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2008

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале перечня ВАК

Объем и структура диссертации

Объем и структура изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 10 рисунков Состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Последний включает 191 источник, в том числе - 164 зарубежных автора.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 В стационарах г Томска среди умерших, подвергнутых аутопсии в 2003-2007 гг ТЭЛА в 5,7% явилась универсальным осложнением различных по этиологии заболеваний, при этом наибольший удельный вес имела терапевтическая патология (61,8%), среди которой преобладали сердечнососудистые заболевания (86,3%) Тромбоэмболия ветвей легочной артерии как непосредственная причина смерти отмечалась в 50 9% и как фактор риска, осложнивший основное заболевание, в 49,1% стучаев

2 Основными источниками ТЭЛА явились в 65,1% случаев тромбоз в системе нижнеи полой вены, в 25,6% - тромбоз правых отделов сердца, в том числе при остром инфаркте миокарда (23,9%) и при различных видах аритмий (45,1%), треть из которых составила фибрилляция предсердий

3 На основе данных линейного регрессионного анализа доказано, что в 44,9% случаев возникновения фатальной ТЭЛА определяющее значение имели вариации факторов риска (возраст, гиподинамия, ХСН и др), а 54,1% случаев -вариации диагностических ошибок (объективные трудности диагностики и кратковременность пребывания больных в стационаре - 36,0%, недоучёт клинических данных - 14,4%, недообслсдование больного - 11,8%), ассоциированных с неадекватным объемом лечебных воздействий

4 В соответствии с данными прогностического математического моделирования увеличение удельного веса массивной ТЭЛА, наблюдавшееся в 2003-2007 гг, продолжится в 2008-2010гг в среднем на 12,8%

Краткая характеристика клинического и патологоанатомического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В ходе исследования, в соответствии с поставленными задачами, было проведено ретроспективное клинико-патологанатомическое исследование в группе из 442 больных с диагностированной прижизненно и/или посмертно ТЭЛА и умерших в стационарах города Томска за период с 01 01 ОЗг по 31 12.07г

С целью определения частоты ТЭЛА при различных заболеваниях нами проанализированы протоколы вскрытий и историй болезни больных, умерших в стационарах г Томска, данные ОГУЗ «Бюро медицинской статистики»

Для достоверного анализа нами разработана анкета, куда заносились необходимые данные (паспортные сведения об умершем, диагноз при поступлении, клинический и патологоанатомический диагнозы, факторы риска, клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, проведенное лечение, сведения о наличии диагностических ошибок и т д)

При проведении системного патологоанатомического исследования использовался метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору) [Шор Г.В, 1925]

Техника патологоанатомического исследования легких на предмет наличия тромбов и органов послуживших источником ТЭЛА (глубокие вены голени, сердце (особенно правое предсердие) и др) проводилась следующим образом при наличии патологоанатомических изменений легкие описывались по бронхолегочным сегментам [Струкова А И, Серова В В,СаркисоваД С, 1990] Если имелись патологические изменения в области корня легкого, лёгкие исследовались в комплексе При обнаружении в сосудах тромбов дальнейшего отсечения также не производилось, а выяснялась распространенность тромбоза к периферии и к центру в главные стволы легочной артерии или легочных вен

Состояние сосудов легких оценивалось путем вскрытия их по ходу При обнаружении тромба на том или ином уровне легочной артерии, проводился поиск источника тромбообразования и определялась причина смерти пациента (послужил ли выявленный тромбоз непосредственной причиной смерти или только усугубил течение основного заболевания)

Учитывая частоту причин тромбообразования, последовательно производился поиск тромбов в системе поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, начиная с дистальных отделов и заканчивая подвздошными венами Для этого производились продольные разрезы по ходу вен с визуализацией тромбов и, при их наличии, взятие материала на дальнейшее исследование

Техника вскрытия сердца «по току крови» осуществлялась следующим образом сначала вскрывалась правое предсердие (не отсекая ушко полностью) и правый желудочек, далее ветви легочной артерии, затем левое предсердие и левый желудочек и, наконец, аорга При осмотре полости правого предсердия, оценивался характер его содержимого, определялся объем предсердий, толщина их стенок и состояние внутренней поверхности Проверялось состояние венечного синуса и перегородки, где ранее имелось овальное окно Осматривалась предсердная поверхность трехстворчатых клапанов проверялась проходимость отверстия При детальном осмотре полостей сердца описывалось состояние крови, определялось ее количество, распределение красных и белых участков в посмертных свертках Проводилось удаление содержимого сердца, полости промывались водой, определялись их объем, конфигурация и производились

8

измерения Особое внимание обращалось на состояние эндокарда (наличие пристеночных тромбов между трабекулами и в ушках предсердий)

Следует отметить, что при использовании этого и других методов патологоанатомических исследований в 1-2% случаев источников ТЭЛА обнаружить не удаётся [Савельев В С, 2003], причины этого факта требуют дальнейшего изучения

После визуализации тромбов для окончательного подтверждения патологоанатомического диагноза забирались образцы тромбов, которые помещались в фиксирующую смесь (нейтральный формалин) и направлялись для анализа в гистологическую лабораторию, где исстедование материала проводилось по стандартной методике с заливкой образцов в парафин С парафинового блока выполнялись срезы толщиной 5-6 мкм, которые окрашивались гематоксилин-эозином и исследовались под микроскопом

При анализе историй болезни умерших пациентов с ТЭЛЛ анализировались результаты всех лабораторных и инструментальных методов исследования, проводившихся в стационаре

Ультразвуковое исследование сердца проводилось с целью оценки внутриседечной и центральной гемодинамики, визуализации тромбов с помощью двухмерной ЭхоКГ, на аппаратах «Toshiba SSA-270A, Toshiba SSA-140A» (Япония), параллельно допплсрографически регистрируя объемную скорость кровотока (ОСК) ЭхоКГ выполняли в М и В - режимах по общепринятой методике с использованием прекардиалыюй, супрастернальной и субкостальной позиции датчика с частотой 3,5МГц

Рентгенография органов грудной клетки выполнялась с помощью палатных и стационарных рентгеновских аппаратов в прямой а при необходимости, в боковой проекциях Электрокардиограмма регистрировалась в 12 общепринятых отведениях в момент развития ТЭЛА и в динамике (2 раза и более)

Кроме того, больным проводились клинические анализы крови -определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, определялись показатели гемостаза - фибриноген, протромбиновое время, АЧТВ, MHO указаний на исследование D-димера в анализируемых историях болезни не обнаружено

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ для компьютера PENTIUM - IV «Statistica for Windows» Статистическая закономерность проявлялись в обобщенных данных Методами обобщения являлись группировки и расчет сводных показателей по совокупности в целом и по выделенным группам В нашем случаи были произведены группировки, которые представлены в виде статистических таблиц, по половозрастным признакам, причинам смерти, факторам риска, кочичеству койко-дней Был произведен стагистический анализ структуры, то есть определен удельный вес отдельных элементов в общей численности совокупности Для анализа изменения структуры совокупности во времени использованы обобщающие показатели структурных сдвигов линейный коэффициент, квадратический коэффициент

Для определения характерных размеров для всех признаков, которые участвовали в анализе смертности использовались обобщающие средние показатели При расчете некоторых данных (средний возраст умерших, средние

количество койко-дней и др) были составлены вариационные ряды (ряды распределения), по которым определялись различия значений признаков

При расчете средней величины интервальных рядов в качестве вариантов признака использовались значения середины интервалов Для расчета колеблемости всех значений признака использовали среднее линейное отклонение и среднее квадратическое отклонение, дисперсию Для оценки интенсивности вариации, а, следовательно, и однородности изучаемой совокупности, был определен и проанализирован коэффициент вариации

Для определения статистических связей был применен корреляционный анализ - частный случай статистической связи, при котором разным значениям переменной соответствуют разные средние значения другой переменной С помощью парной корреляции и уравнения парной регрессии, проанализирована зависимость между возрастом умершего и количеством проведенных им в стационаре койко-дней до летального исхода. С помощью коэффициента множественной корреляции и уравнения множественной регрессии, проведена оценка взаимосвязей между двумя факторными признаками (оценочный фактор риска, оценочная ошибка) и результирующим признаком (количество умерших в стационаре) Для оценки корреляционных связей были также приведены коэффициенты детерминации и множественной детерминации Для расчета коэффициентов уравнений регрессий и парной, и множественной был применен метод наименьших квадратов

Для прогноза количества умерших от ТЭЛА на будущие периоды был составлен тренд у=а+Ь*1+с*Г , на основании которого давалась точечная оценка прогноза на 2008-2010 гг Для оценки результата, то есть интервала, в котором будет находится прогнозируемое значение, при заданной вероятности использовали критерий Стьюдента [Лисицына Ю П , 1996, Стентон Гланц, 1998]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего за период с 01 01 ОЗг по 31 12 07г в стационарах города Томска умерло 17467 больных Вскрыто 7791 умерших Процент вскрьгеаемости за пятилетний период имел незначительные колебания от минимальных 42,4% в 2003г до максимальных 48 8% в 2005г и в среднем за 5 лет составил 44,6% Причинами не вскрытия умерших в стационаре являлись следующие нотариально заверенный отказ от вскрытия, отказ от вскрытия родственников по религиозным соображениям, просьба родственников от вскрытия по причине преклонного возрасга

В 442 случаях диагностирована ТЭЛА Удельный вес умерших с обнаруженной ТЭЛА при вскрытии в стационаре имел незначительные колебания, и за последние 5 лет составил 5,7% (Таблица 1) При этом ТЭЛА обнаружена в 167 случаях у мужчин и в 275 - у женщин Средний возраст больных составил 59,6 и 68,1 лет, соответственно

Таблица 1

Анализ вскрытий больных, умерших в стационарах г Томска в 2003-2007гг

Учйный год Умерло в стационаре из них вскрыто Процент вскрыва-емости Из числа вскрытых с ТЭЛА

Всего причина смерти усугубила течение основного заболевания

2003 г 3358 1423 42,4 77 38 39

2004 г 3469 1479 42,6 84 50 34

2005 г 3597 1754 48,8 82 41 41

2006 г 3498 1558 44,5 116 46 70

2007 г 3545 1578 44,5 83 42 41

За 5 лет 17467 7792 44,6 442 217 225

Из 442 больных, умерших в стационарах г Томска в период с 2003 по 2007 годы, у 217 человек (50 9%) ТЭЛА явилась чепосредственчсй причиной сксртн, у 225 (49,1%) ТЭЛА усугубила течение основного заболевания Структурный анализ показывает, что среди больных, у которых ТЭЛА явилась основной причиной смерти

- половозрастная структура умерших в стационаре бочьных, у которых ТЭЛА явилась причиной смерти или фактором осложняющим основное заболевание составляет мужчины - 37,8%, женщины - 62,2%, больных, у которых ТЭЛА усугубила течение основного заболевания мужчины - 36,9%, женщины - 63,1%, таким образом женщин умирает больше, чем мужчин

- наибольший удельный вес составляют больные в возрасте 70-79 лет (мужчины-32,1% и енщины - 33,6%),

- среди женского контингента умерших, у которых ТЭЛА явилась причиной смерти или фактором, осложнившим основное заболевание, на долю женщин в возрасте 70-79 лет приходилось 42,3% и 41,5%, соответственно

Для определения среднего возраста умерших от ТЭЛА, был составлен интервальный вариационный ряд, анализ которого показал следующие результаты

- средний возраст умерших за 5-летний период составил 66 лет, причем возрастной диапазон (отклонение от среднего значения), который характеризует смертность от ТЭЛА, составил 52 - 80 лет, случаи смерти в остальных возрастных группах носят случайный характер,

- по сравнению с 2003 годом в 2007 году средний возраст умерших от ТЭЛА увеличился на 6 лет (2003 год - 63 года, 2007 год - 69 лет), т е показатель смертности от ТЭЛА «стареет»

Характер данного распределения является левосторонним, то есть обнаружено увеличение количественного признака (число случаев смерти) с увеличением качественного признака (возраст умерших) Как показывают расчеты, за последние 5 лет средний возраст умерших с ТЭЛА увеличился как среди мужчин, так и среди женщин Возможно, это связано с небольшим увеличением за исследуемый период средней продолжительности жизни у мужчин с 58,7 до 60,0, у женщин с 67,4 до 71,7 года Следует отметить, что за этот промежуток времени средний возраст умерших с обнаруженной ТЭЛА среди мужчин увеличился на 16,9%, у женщин - на 4,1%

Обращает на себя внимание, что наибольшее количество умерших с ТЭЛА отмечается на терапевтическом профиле коек, что обусловлено пребыванием на этих койках больных в возрасте 60 лет и старше (51,2%), среди которых преобладают заболевания системы кровообращения (86,3%) Выявление ТЭЛА у умерших больных на травматологических и родильных койках носит случайный характер, так как смертность на этих койках имеет единичные случаи и регистрируется не каждый год

Таким образом, проведенный анализ за 5-летний период показал, что по количеству умерших с ТЭЛА I ранговое место принадлежит койкам терапевтического профиля (60,6%), II - койкам хирургического профиля (26,9%),

III - онкологическим (9,1%). И если количество умерших за 5 лет на койках хирургического и терапевтического профилей выросло на 8,7%, то на койках онкологического профиля оно увеличилось в 2 раза.

Данные зависимости распределения умерших от возраста и профиля коек представлены в рисунке 1.

старше

—Ф—Хирургические Терапевтические

—Аг— Онкологические —-Травматологические

Рис. 1 Распределение по возрасту и профилю коек больных умерших с ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2003-2007п\

Определены весьма существенные характеристики представленные на рисунке 1:

- кривая распределения коек терапевтического профиля практически полностью характеризует общее состояние смертности больных в стационарах (имеет левосторонний характер и пик в возрасте 70-79 лет);

- кривая распределения коек хирургического профиля не имеет четкого характера распределения (так называемая двугорбая кривая);

- кривая распределения коек онкологического профиля, указывает на то, что максимальное число умерших приходится на возрастную группу от 70 лет и старше с одной стороны, с другой - начинается эта патология позже (в возрасте 40-49 лет), чем на других профилях коек.

Учитывая тот факт, что соответствующий распределению по терапевтическому профилю коек в значительной степени повторяет график распределения по половозрастному признаку, логично сделать вывод, что смертность больных на этих койках полностью характеризует общую картину смертности больных с ТЭЛА и является определяющим для анализа данных.

Распределение умерших с ТЭЛА в зависимости от сроков пребывания в стационаре и средний показатель пребывания умерших с ТЭЛА в 2003 — 2007гг., представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение умерших с ТЭЛА в зависимости от сроков пребывания в стационарах г Томска в 2003-2007гг

2003г 2004г 2005 г 2006г 2007г всего за 5 лет

Умерло/ % -----/ % УмсрЛО/ % Умерло/ % Умерло/ % Умерло/ %

< 1 койко-дня 16/20,8 21/25 19/23,2 29/25 12/14,4 97/21,9

1-5 койко-дней 28/36,4 27/32,1 23/28,1 30/25,9 29/34,9 137/31

6-10 койко-дней 13/16,9 12/14,3 21/25,6 33/28,4 18/21,7 97/21,9

11-15 койко-дней 4/5,2 8/9,5 6/7,3 7/6,1 8/9,7 33/7,4

16-20 койко-дней 4/5,2 7/8,3 5/6,1 4/3,4 5/6 25/5,7

21-25 койко-дней 9/11,7 5/6 2/2,4 5/4,3 1/1,3 22/5

> 25 койко-дней 3/3,8 4/4,8 6/7,3 8/6,9 10/12 31/7,1

итого 77 84 82 116 83 442

Распределение умерших с ТЭЛА в зависимости от сроков пребывания в стационарах г Томска в 2003-2007гг носит правосторонний характер, то есть показывает уменьшение числа случаев смерти с увеличением количества дней пребывания в стационаре

Нельзя не отметить, что следствием позднего поступления в стационар явилась быстрое наступление смертельного исхода Так, за исследуемый период с 2003-2007гг умирало 32,1% больных с ТЭЛА в первые пять дней пребывания в стационаре Общий вид распределения наглядно подтверждает, что заболевание не выявляется и, как следствие, не наблюдается врачом специалистом на ранних стадиях, а переходит в запущенные формы, которые заканчиваются фатальным исходом в первые дни поступления в стационар

За период с 2003 по 2007 годы, в стационары города было доставлено 217 человек, у которых в результате госпитализации ГЭЛА явилась основной причиной смерти, из них в приемном покое умерло 49 человек (22,6%) Из приемного покоя до отделения, было госпитализировано 168 больных, что составляет 77,4% от числа доставленных, из них в первые сутки умерло 65 человек (38,7%), в том числе в возрасте до 60 лет 20 человек (30,8%) В период с 2003 по 2007 годы происходило некоторое увеличение средней длительности пребывания в стационаре больного, причиной смерти которого явилась ТЭЛА, с 6 дней в 2003 году до 10 в 2007 году В среднем, за период 2003-2007 годы больными было проведено 8 койко-дней, чаще всего длительность госпитализации составляла 3 дня (мода =3) Наиболее часто встречающийся показатель в 2003 году 3 дня, в 2007 году - 4 дня

За пятилетний период (с 2003 по 2007 г г), средние сроки пребывания в отделении стационара больных в возрасте 20-29 составили 1,5 дня, 30-39 - 9,2, 4049 - 7,3, 50-59 - 6,5, 60-69 - 7,6, 70-79 - 9,7 и в возрасте старше 80 лет - 7,8 дней Таким образом, больные в возрасте до 60 лет провели в стационаре в среднем 6,5 койко-дней, в возрасте 60 лет и старше 8,7 койко-дней

Для определения статистических связей между показателями возраста пациентов и проведенными ими койко-днями были составлены корреляционная таблица и уравнение связи Коэффициент корреляции между этими показателями составил 0,48 (р<0,05), что свидетельствует об умеренной корреляционной связи

между ними Кроме того, был рассчитан коэффициент детерминации, согласно которому только на 23,6% средние сроки пребывания в стационаре зависят от возраста пациента

Локализация ТЭЛА

Полученные нами данные о локализации ТЭЛА (классификация Савельева В С , 1996) при анализе протоколов вскрытий представлены в таблице 3, рисунке 2

Таблица 3

Локализация ТЭЛА у пациентов, умерших в стационарах г Томска, по данным патологоанатомических исследований в 2003-2007гг

Вид ТЭЛА 2003г 2004г 2005г 2006г 2007г За 5 лет

Умерло/ % Умерло/ % Умерло/ % Умгрло/ % Умерло/ % Умерла/ %

Массивная 25/32,5 30/35,7 34/41,5 46/39,7 37/44,6 17288,9

Субмассивная 27/35 30/35,7 21/25,6 31/26,7 18/21,7 127/28,7

Субсегментарная 25/32,5 24/28,6 27/32,9 39/33,6 28/33,7 143/32,4

Всего 77 84 82 116 83 442

Видовая структура ТЭЛА за период 2003-2007 г г практически не изменилась, на первом ранговом месте массивная ТЭЛА, на втором -субмассивная, па третьем - сегментарная Наибольший удельный вес остается за массивной ТЭЛА причем в общей структуре умерших от ТЭЛА в 2003 году он составлял 32,5%, в 2007 году - 44,6% В структуре умерших от массивной ТЭЛА 70,5% составляют женщины Темп роста за 2003-2007 годы массивной ТЭЛА составил 7,4% (Рисунок 2)

Таблица 4

Динамика фатальной ТЭЛА в стационарах г Томска в 2003-2007гг

Абсолютное число Удельный вес

Массивная Субмассив ная Субсегмен тарная Массивная Субмассив ная Субсегмент арная

2003г 16 14 8 42,1 36,8 21,1

2004г 19 18 13 38,0 36,0 26,0

2005г 23 8 10 56,1 19,5 24,4

2006т 40 6 87,0 13,0

2007г 34 6 2 81,0 14,3 4,8

Итого 132 52 33 60,8 24,0 15,2

Весьма важным явился тот факт, что среди фатальных ТЭЛА, т е явившихся непосредственной причиной смерти больных, наибольший удельный вес приходился на массивную ТЭЛА, причем имел место неуклонный рост этого показателя с 42,1% в 2003году до 81,0% в 2007 году Соответственно, за этот период среди фатальных ТЭЛА уменьшался удельный вес субмассивной (с 36,8 до 14,3%) и сегментарной (с 21,1 до 4,8%) (Таблица 4)

Интересно, что за 5 последних лет, снизилась смертность с более легкими формами эмболии Однако, следует отметить стремительный рост фатальной

ТЭЛА, преимущественно за счет массивной локализации, что убедительно подтверждает степень влияния данной патологии на здоровье и жизнь человека.

15--

Ю---

5--

О -1-,-.-.-

2003 2004 2005 2006 2007 год год год год год

Рис 2 Динамика распределения локализаций ТЭЛА по данным

патологоанатомическнх исследований в 2003-2007гг Существенно, что массивная ТЭЛА наиболее часто осложняла течение инфаркта миокарда, тромбофлебита нижних конечностей В целом, эмболия ствола, главных и крупных ветвей выявлена в 132 случаях смерти, что составило 1,7% от общего количества вскрытий в стационаре, проведенных за 5 лет В 60 8% случаев массивная тромбоэмболия явилась непосредственной причиной смерти, в 24,0% случаев причиной смерти послужила субмассивная и 15,2% субсегментарная эмболия

Проявление тяжести ТЭЛА поданным патологоанатомического исследования

Данные патологоанатомическнх исследований показали, что у 217 (49,0%) больных ТЭЛА явилась непосредственной причиной смерти, а у 225 (51 0%) усугубила течение основною заболевания, те распределились практически поровну, исключение составляет только 2004 год (таблица 5)

Таблица 5

Влияние ТЭЛА на летальный исход умерших в стационарах г Томска в 20032007гг поданным патологоанатомическнх вскрытий

ТЭЛА, как осложнение 2003г 2004г 2005г 2006г 2007г За 5 лет

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

является непосредственной причиной смерти 38/ 49,4 50/ 59,5 41/ 50 46/ 39,7 42/ 50,6 217/ 49

усугубила тяжесть 39/ 34/ 41/ 70/ 41/ 225/

основного заболевания 51,6 40,5 50 60,3 49,4 51

Всего 77 84 82 П6~ 83 442

Результатом анализа 5-летнего периода наблюдения явились следующие данные рецидивирующее течение ТЭЛА у 13,1% больных с масссивной и субмассивной эмболией и у 18,2% больных с субсегмецтарной ТЭЛА Инфаркт

легкого выявлен у 12,3% больных с массивной и субмассивной эмболией и у 14,7% с сегментарной эмболией.

Источники ТЭЛА

По данным патологоанатомического исследования, тромбоз системы нижней полой вены, послуживший источником ТЭЛА, выявлен в 288 (65,1%), внутрисердечный тромбоз в 113 (25,6%) из 442 случаев. Динамика локализации источника ТЭЛА по годам представлена на рисунке 3.

2003 2004 2005 2006 2007 год год год год год

с-......Околопузырное

в енозное сплетение - Прав ые

полости сердца

Рис. 3 Локализации источника ТЭЛА у умерших в стационарах г. Томска в 2003-2007гг.по данным патологоанатомических вскрытий.

Поскольку график, соответствующий распределению смертности при наличии источника - вены голени и бедра, в значительной степени повторяет графики распределения массивной локализации и непосредственной причины смерти, следовательно, данный источник является основной причиной смерти от ТЭЛА в стационаре и полностью характеризует массивную локализацию ТЭЛА.

В нашем исследовании наряду с общеизвестным основным источником ТЭЛА - тромбозом в системе нижней полой вены - 65,1%, что согласуется с данными большинства авторов, в ходе анализа выявлено достаточно большое количество случаев (25,6%), при которых источником тромбообразования являлись правые полости сердца. Более чем в 75% случаев этот источник ТЭЛА осложнял течение сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, при ОИМ (23,9%) и нарушении ритма сердца (45.!%), в том числе, при фибрилляции предсердий (33,1%), в то время как поданным других авторов [Крахмалова Е.0..2003] правые полости сердца служили причиной ТЭЛА в 3-8% случаев.

Клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей отмечались при жизни у 84 (18,9%) из 442 больных с легочной эмболией. Во всех остальных наблюдениях венозный тромбоз протекал скрыто и его первым проявлением была симптоматика ТЭЛА.

Факторы риска

В ходе исследования у больных умерших с ТЭЛА встречались следующие факторы риска: возраст более 60 лет, выполненные операции, перенесённый инсульт, хроническая сердечная недостаточность, хроническая венозная недостаточность, курение, ожирение, воспалительные заболевания мочеполовой системы, онкологические заболевания, хронические заболевания лёгких (Таблица 6).

Таблица 6

Распределение умерших в 2003 - 2007 гг по факторам риска

Фактор риска Кол-во умерших Удельный вес (в %)

возраст>60лет 152 70,0

вынужденная гиподинамия 108 49,8

ХСН 94 43,3

ХВН 42 19,4

курение 40 18,4

ожирение 36 16,6

операция 34 15,7

ХОЗЛ 26 12,0

онкология 11 5,1

травма/перелом 8 3,7

беременность/роды 1 0,5

Проведенный анализ основных видов патологии позволяет прийти к заключению, что наиболее значимыми факторами риска, способствующими развитию легочной эмболии являются на первом месте возраст более 60 лет (70,0%), на втором - вынужденная гиподинамия (49,8%), на третьем - ХСН (43,3%), на четвертом - хроническая венозная недостаточность (19,4%) Курение (18,4%), ожирение (16.6%), обширные операции (15,7%), хронические обструктивные заболевания легких (12 0%) и онкологические заболевания (5,1%) играют также существенную роль в возникновении ТЭЛА Травма и беременность являлись менее значимыми факторами риска возникновения ТЭЛА роль в возникновении ТЭЛА

Дальнейший анализ факторов риска возникновения ТЭЛА у больных показал, что в большинстве случаев (63 0%) имелись указания на 3 и более факторов риска. Сравнительная характеристика динамики факторов риска и тяжести проявления ТЭЛА позволяет утверждать, что влияние 2-х и 3-х факторов могут служить непосредственной причиной смерти больного в стационаре Установлена корреляционная связь между отдельными факторами риска возраст и гиподинамия (11=0,83, р<0,1) возраст, гиподинамия и ХСН (11=0,71, р<0,05), возраст пациентов и количество койко-дней пребывания в стационаре (11=0,48, р<0,05)

Анализ клинической симптоматики ТЭЛА

Наиболее характерными признаками ТЭЛА, независимо от калибра обтурированных легочных сосудов, были тахикардия, одышка и бледность кожных покровов

Одышка, как правило, возникала с самого начала осложнения и была преимущественно инспираторного характера При ТЭЛА главных и дотевых ветвей одышка наблюдалась в течение нескольких дней, при поражении мелких ветвей одышка отмечалась лишь в момент развития осложнения, сохранялась в течение несколько часов Столь же часто, как одышка, наблюдалась тахикардия с часто гой сердечных сокращений до 120 в минуту, при этом нередко возникали нарушения ритма сердца Артериальная I ипотензия носила в большинстве случаев

транзиторный характер и чаще сопровождала развитие массивной ТЭЛА Признаки правожелудочковой недостаточности в виде набухания шейных вен, расширение правой границы сердца вправо наблюдались, главным образом, у больных с массивной ТЭЛА Болевой синдром встречался в виде загрудинных болей различной интенсивности возникавших преимущественно при массивной и субмассивной ТЭЛА При инфаркте легкого (у 18,1 % больных с эмболией ствола и главных ветвей, у 42,4% - долевых и сегментарных и у 52,3% - мелких ветвей) отмечались острые боли в грудной клетке, усиливавшиеся при дыхании и кашле Кровохарканье при массивной ТЭЛА наблюдалось 14,0% случаев, при субмассивной в 38,6% случаев, субсегментарной в 18,9% случаев Клинические симптомы флеботромбоза нижних конечностей (боль, отёк, болезненность при пальпации по ходу сосудистого пучка) были выявлены только у 18,9% больных с ТЭЛА

В зависимости от превалирования тех или иных клинических симптомов ТЭЛА можно было выделить следующие основные клинические синдромы

- острые циркуляторные расстройства (боли за грудиной, бледность кожных покровов, набухание шейных вен, тахикардия, артериальная гипотензия, нарушение ритма сердца, признаки острого легочного сердца),

- легочно-плевральный (боли в грудной клетке, одышка, цианоз лица и шеи, кашель, кровохарканье, шум трения плевры),

- церебральный (потеря сознания, головокружение)

Клиническая картина ТЭЛА характеризовалась, как правило, сочетанием нескольких синдромов У большинства больных (79,6%) с массивной ТЭЛА одновременно наблюдались острые циркуляторные расстройства и легочно-плевральный синдром, при субмассивной ТЭЛА это сочетание отмечалось у 32,7%, субсегментарной - у 6,4%

Клиническая картина ТЭЛА в значительной степени определялась темпами развития эмболического процесса при молниеносном и остром течении заболевания доминировали внезапно развившаяся выраженная одышка, тахикардия, артериальная гипотензия, загрудинные боли, цианоз и бледность кожных покровов, потеря сознания, при подостром течении - легочно-плевральная симптоматика в виде кашля кровохарканья, одышки, болей за грудиной

Анализ инструментальной и лабораторной диагностики ТЭЛА ЭКГ в диагностике ТЭЛА

Несмотря на внедрение в клиническую практику высокоинформативных, но дорогостоящих методов исследования (перфузионная-вентиляционная сцинтиграфия, ангиопульмонография) по-прежнему большая роль в диагностике ТЭЛА принадлежит ЭКГ как одному из наиболее доступных методов исследования Однако до настоящего времени возможности этого метода оцениваются неоднозначно Так, по одним данным характерные изменения ЭКГ отмечаются у 86% больных с ТЭЛА [1] Согласно другой точке зрения ЭКГ остается нормальной более чем в 50% случаев ТЭЛА [167] Нами изучены ЭКГ у 410 больных с ТЭЛА Различные изменения ЭКГ, возникавшие при развитии ТЭЛА, были выявлены у 286 (70,1%) из них Диагностическая ценность ЭКГ при ТЭЛА значительно возрастала при сопоставлении её результатов с данными других методов исследования (рентгенография органов грудной клетки, показателей гемостаза) и клинической симптоматикой Ретроспективный анализ ЭКГ умерших

больных позволил заподозрить развитие ТЭЛА в 37,2% случаев Не удалось провести анализ 32 ЭКГ в связи с тем, что время нахождения пациентов в стационаре со времени поступления до смерти составляло менее 30 минут и запись ЭКГ не производилась

Рентгенография органов грудной клетки в диагностике ТЭЛА

Нами проанализированы данные рентгенографии органов гр>дкой клетии 387 больных Патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки были выявлены у 197 из них Наиболее часто при рентгенологическом исследовании выявлялись признаки инфаркта легкого, что было наиболее характерно для субмассивной и субсегментарной ТЭЛА в 24,2% и 29,1% случаев, соответственно Высокое стояние купола диафрагмы, обусловленное снижением легочной вентиляции и уменьшением перфузии легочной ткани, наблюдались практически одинаково как при массивной так и при др>гих видах ТЭЛА Рентгенологические признаки острою легочного сердца в виде расширения тени сердца в поперечнике за счет дилатации правых отделов сердца, увеличения диаметра легочного ствола и главных легочных ветвей выявлялись главным образом при массивной ТЭЛА в 22,7% случаев Не удалось провести рентгенографию 55 пациентам в связи с тем, что время нахождения пациентов в стационаре со времени поступления до смерти составлял менее 30 минут

Анализ качества диагностики ТЭЛА

Клинико-патологоанатомические сопоставления показали, что правильный диагноз был установлен у 167 (37,8%) из 442 умерших в стационаре Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов выявлены в 275 (62 2%) случаев Причины диагностических ошибок представлены в таблице 7

Таблица 7

Причины ошибок при диагностике ТЭЛА у больных, умерших в стационарах г Томска в 2003-2007гг по данным патологоанатомических вскрытий

Причина ошибки 2003г 2004г 2005г 2006г 2007г. За5лсг

умерло /% умерло /% у мерло /% умерло /% умерло /% умерло /%

Объективные трудности диагностики, краткость пребывания больного в стационаре 21/27,3 23/27,4 27/32,9 54/46,6 34/41,0 159/36,0

Недоучет клинических данных 21/27,3 12/14,3 13/15,9 11/9 6 7/8,4 64/14,4

Недообследование больного 8/10,4 10/11,9 15/18,3 10/8,5 9/10,8 52/11,8

Правильный диагноз 27/35 39/46,4_ 27/32,9 41/35,3 33/39,8 167/37,8

Всего 77 84 82 116 83 442

Несмотря на некоторое снижение частоты диагностической ошибки -недоучет клинических данных с 27,3% в 2003 году до 8,4% в 2007 году, внимание специалистов к этому вопросу находится пока на недостаточном уровне Относительно стабильно, в среднем 11 8%, держится показатель -

недообследование больного, что может быть связано с необоснованным неназначением общедоступных методов инструментальной и лабораторной диагностики (Эхо-КГ, показатели свёртывающей системы крови и тд), так и медленным внедрением в повседневную практику современных методов диагностики (определение D-димера, перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия, компьютерная томография и т д )

В то же время обращает на себя внимание увеличение с 27,3% в 2003 году до 41,0% в 2007 году такой диагностической ошибки как объективные трудности диагностики и кратковременность пребывания больного в стационаре, что, по-видимому, связано с преклонным возрастом умерших, увеличением тяжести патологии, с возрастанием числа запущенных, своевременно нелеченных заболеваний, необосновашгом затягиванием амбулаторного этапа лечения

Анализ проведенного лечения и профилактических мероприятий

По историям болезни и листам врачебных назначений нами проанализировано проведённое лечение у 442 умерших больных в диагнозе у которых фигурировала ТЭЛА

Несмотря на то, что 167 (37,8%) пациентам был правильно поставлен диагноз ТЭЛА антитромботическая терапия и медикаментозная профилактика сводилась в большинстве случаев к применению нефракционированного гепарина в стандартных дозировке 10000 ЕД/внугривенно, однократно, затем 5000 ЕД/подкожно по стандартной схеме Такую терапию получали 132 (79,0%) пациента. Применение антикоагулянтов непрямого действия, преимущественно варфарина, носило не столь распространенный характер и было назначено 52 (31 1%) пациентам 12 (7,2%) пациентам в качестве средства лечения и дальнейшей профилактики применялись низкомо; екулярные гепарины (фраксипарин)

У 159 (36,0%) пациентов диагноз ТЭЛА не был верифицирован по причине объективных трудностей диагностики и кратковременности пребывания больного в стационаре (до 2 суток), антитромботическая терапия применялась в связи с постановкой диагноза по другому заболеванию, так нефракционированный гепарин был применён у 74 (46,5%) пациентов, варфарин у 28 (17,6%), фраксипарин у 2 (1,3%) пациентов Установлено, ч го 49 (11,1%) больным специфическое лечение не проводилось, по причине летального исхода уже в приемном отделении, у данной категории пациентов лечение заключалось в проведении лишь реанимационных мероприятий Характерно, что 116 (26,2%) пациентам был поставлен неправильный диагноз по причине недоучета клинических данных и недообследования, в связи с этим показатели применения вышеуказанных средств ещё более низкие НГ применялся у 42 (36,2%) больных, АНД - у 19 (16,3%), НМГ у 3 (2,6%), соответственно В общей структуре применения специфической антитромботической терапии и медикаментозной профилактики из 442 больных НГ применялся у 248 (56,1%), АНД у 99 (22,4%), НМГ у 17 (3,8%) больных, соответственно Тромболитической терапии и хирургических методов лечения зарегистрировано не было

Влияние совокупности факторов риска и врачебной тактики на исход ТЭЛА

Для создания математической модели, описывающей степень влияния совокупности факторов риска и врачебной тактики на исход ТЭЛА, использовали

расчетные данные (количество умерших - у, оценочный фактор риска - X) и оценочная диагностическая ошибка - х2), характеризующие основные причины смерти от ТЭЛА в стационарах г Томска в 2003-2007гг по данным патологоанатомических исследований с учетом переменных (уг, Х|2, х22, Х|*Х2, Х1*у, Х2*у, УгУср, х1Гх1сш Х2|-Х2со) при различных нозологиях

Проанализировав таким образом основные причины смерти, использользовали уравнение множественной линейной регрессии у=а+Ь 1,2 *х 1+Ь2,1 *х2

Находим средние значения уср=1у/п=5,05 тогда средние оу=^у2/п-уф2= 10,36 (XI *х2)ф=269,98 х1ф^1х1/п=8,98 квадратичные ох1=л/х| /п-Х|ср2=19Л 1 (х,*у)ср=240,70 х2ср=Хх2/п=5,26 отклонения будут ах2=т/х22/п-х2ср:2=11,99 (у*х2)ф-149,42 Вводим обозначение 10=(у,-уср)/ау 1,=(х1,-х1ср)/ох1,12=<х2,-х2ср)/ах2 Тогда уравнение множественной регрессии имеет вид 10ср=Р 1 * 11+р2 * где {51,2 - стандартизованные коэффициенты регрессии, определяемые методом неопределенных коэффициентов

Параметры линейного уравнения множественной регрессии оцениваются методом наименьших квадратов при условии

2(1о-1оср)2=г:(1о-ри,-р212)2-^тт

Приравниваем первые частные производные пулю, получаем систему уравнений Г рт^+ргй^Еу,

Г Р1+Р2*г12=г01 Р1*г12+Р2=г02

Так как, г^го^/п*^,, г^2=г02=1/п*11012, гх|х2=г12=1/п*1М2, Гх 1 ^Т11= I /п^а, 11=1, ^=^2=1^*1^2=1 Получаем Находим Р-коэффициенты Го1=((У*Х|)Ср-уср*Х]Ср)/(сту*0Х1)=О,987 тогда из последней системы (31=0,455 Го2~((>*х2)ср-Уср*х2срУ(сТу*(Тх2)=0,989 Р2=0 547

Г|2=(('ч*х2)ср-х1ср*Х2Ср)/(аХ1*аХ2)=0,973

Коэффициенты регрессии в натуратыгом масштабе определяются по формуле

Ь12=р1 *«>Уох,=0,247, Ь2|=р2*су/ох2-0,473, а=уср-Ь]2*х1ср-Ь21*х2ср= 0,348 Итак, ухи2=а+Ь12.Х1+Ь21*х2=0,348-Ю,247*Х)-Ю,473*Х2

Находим коэффициенты раздельной детерминации, которые характеризуют вклад каждой объясняющей переменной, то есть, с^-г^р, в нашем случае с!12=гух1*Р1=0,449

Анализ данной лииейной модели показал, что

- значения множественных коэффициентов корреляции статистическая связь между результатом и каждым из факторов, между двумя факторами) приближаются к 1, что указывает на сильные статистические связи

- в 44,9% случаев смерти больных, у которых ТЭЛА явилась причиной смерти, большое влияние оказали факторы риска (возраст более 60 лет, гиподинамия, ХСН, ХВН, ожирение, курение, операции и онкологические заболевания)

- в 54,1% случаев - ошибки носят медицинский характер (врачебные ошибки при диагностировании ТЭЛА были обусловлены недостаточным сбором анамнеза, некачественным проведением объективного обследования, необоснованном

неназначении общедоступных методов лабораторной и инструментальной диагностики)

Таким образом, в 44,9% случаев смерть от ТЭЛА обусловлена преимущественно вариациями факторов риска и в 54,1% - вариациями врачебных ошибок. Так как сумма раздельных детерминаций этих факторов равна 99,0%, то, следовательно, коэффициент общей детерминации прочими факторами объясняется только в 1,0% случаев смерти от ТЭЛА

Прогностическая вероятность возникновения массивной ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2008-2010гг

Для создания прогностической математической модели возникновения массивной ТЭЛА в стационарах г Томска в ближайшие годы использовали расчетную таблицу с переменными, характеризующими распределение по годам умерших от ТЭЛА в стационарах г Томска в 2003-2007 гг (Таблица 8)

Таблица 8

Расчетная таблица распределения массивной ТЭЛА у больных, умерших от ТЭЛА в стационарах г Томска в 2003-2007гг

Учетный год Кол-во умерших, у. 1 t2 t4 y*t У. УгУср (У'-Уср)2

2003г 16 -2 4 16 -32 64 14,29 -10,40 108,16

2004г 19 -1 1 1 -19 19 21.06 -7,40 54,76

2005г 23 0 0 0 0 0 27.11 -3,40 11,56

2006г 40 1 1 1 40 40 32,46 13,60 184,96

2007г 34 2 4 16 68 136 37,09 7,60 57,76

Итого 132 0 10 34 57 259 132 0,00 417,2

Учитывая нелинейный характер данных о количестве умерших за 2003-2007 годы, была построена математическая модель на основе параболы y=a+b*t+c*t2

Решая данное уравнение методом наименьших квадратов, получили тренд, который на 93,4% характеризуется данным уравнением Путем экстраполяции полученного тренда на 2008-2010 года сделан вывод о том, что количество умерших от ТЭЛА будет увеличиваться и в 2010 году с коэффициентом доверия 0,05 попадет в интервал от 23 до 41 случая

Данное уравнение позволяет предсказать массивной ТЭЛА в 2008 - 2010 годах, так как коэффициент детерминации R2=0 7334 Это означает, что ib 733% полученный тренд характеризуется данным уравнением Колеблемость уровней динамического ряда относительно тренда определяется формулой Sy= V(X((yi-ycp)2/(n-m-l)= 8,34 где n=5, т=2

При вероятности р=0,1 и числе степеней свободы, равном 3 ta=2,3534 Доверительный интервал для тренда будет у,±8,34*2,3534 или yt± 19 Если распространить этот интервал для прогноза на 2008 -2010 годы, тогда, число случаев смерти составит

В 2008 году 41 или с учетом прогноза от 22 до 60 случая В 2009 году 44 или с учетом прогноза от 25 до 63 случаев В 2010 год 47 или с учетом прогноза от 25 до 66 случаев

В среднем ежегодный прирост возникновения массивной ТЭЛА в ближайшие годы (2008-2010гт) составит 12,8%

Проведенные нами клинико-патологоанатомическис сопоставления позволяют констатировать следующее:

- в стационарах г Томска ГЭЛА является универсальным осложнением различных по этиологии заболеваний и наблюдалась в 5,7% среди умерших за период 20032007 гг В структуре заболеваний, осо^нчвшчхся развитием ТЭЛА, наибольший удельный вес составляет терапевтическая патология (61,8%), среди которой ведущее место занимают сердечно-сосудистые заболевания (86,3%),

- источником ТЭЛА в большинстве случаев (65,1%) является тромбоз, локализующийся в системе нижней полой вены При этом клинические признаки фпеботромбоза наблюдались лишь у 18,9% больных с ТЭЛА Обращает на себя внимание, что правые отделы сердца в (25,6%) случаев являлись источниками тромбообразоваиия Это достаточно высокий показатель требующий отдельного исследования,

- факторами риска развития ТЭЛА являлись возраст старше 60 лет, вынужденная гиподинамия, перенесенный ранее тромбофлебит нижних конечностей, обширные полостные хирургические вмешательства,

- правильный диагноз ТЭЛА был установлен в 37,8% случаев В 3,3% от общего числа умерших имела место гипердиагностика ТЭЛА Наиболее часто диагностические ошибки отмечались при синдромах, сходных с ТЭЛА (внезапная смерть, легочно-плевральный синдром различной этиологии, кома)

Выводы

1) В стационарах г Томска ТЭЛА в 5,7% случаев явилась универсальным осложнением различных по этиологии заболеваний среди умерших, подвергнутых аутопсии, за период с 2003 по 2007 годы В структуре умерших от заболеваний, осложнившихся развитием ТЭЛА, наибольший удельный вес имели больные с терапевтической патологией - 61 8%, из них с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 86,3%

2) Среди умерших в стационарах г Томска в 2003-2007 гг больных, у которых ТЭЛА явилась непосредственной причиной смерти (50,9%) или фактором осложнившим основное заболевание (49 1%) наибольший удельный вес (32,1%), составили пациенты в возрасте 70-79 лет По сравнению с 2003 годом в 2007 году средний возраст умерших от ТЭЛА уветичился на 6 лет (с 63 до 69 лет) Установлена корреляционная зависимость между отдельными факторами риска возраст и гиподинамия (11=0 83 р<0,1). возраст, гиподинамия и ХСН (Я=0,71 р<0,05), возраст и количество койко-дней пребывания в стационаре (11=0,48, р<0,05)

3) Установлено, что основными источниками ТЭЛА явились в 65,1% тромбоз в системе нижней полой вены, в 25 6% - тромбообразование в правых полостях сердца, в том числе, при инфаркте миокарда в 23,9% и при различных видах аритмий в 45,1%, треть из которых составила фибрилляция предсердий

4) С учетом результатов линейного регрессионного моделирования установлено, что в 44 9% случаев фатальной ТЭЛА наибольшее влияние оказали факторы риска (возраст более 60 лет, гиподинамия, ХСН, ХВН, ожирение, курение, операции и онкологические заболевания), а в 54,1% случаев - врачебная тактика Определены наиболее вероятные причины диагностических ошибок объективные трудности

диагностики и кратковременность пребывания больных в стационаре - 36,0%, недоучёт клинических данных - 14,4%, недообследование больного - 11,8%, что обусловило неполный объём лечебных мероприятий

5) Установлено, та> удельный вес массивной ТЭЛА вырос с 42,1% в 2003году до 81% в 2007году На основе анализа квадратичной модели частота новых случаев массивной ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2008-2010 гг увеличится в среднем на 12,8 %

Практические рекомендации

В ходе клинико-патологоанатомических сопоставлений новых случаев ТЭЛА в период с 2003 по 2007гг получены данные, которые могут быть использованы департаментом здравоохранения города для разработки практических рекомендаций по своевременной диагностике и профилактике ТЭЛА в лечебно-профилактических учреждениях г Томска, основываясь на рекомендациях Европейского торакального общества (2003), что позволит оптимизировать диагностический процесс, снизить частоту возникновения новых случаев ТЭЛА

Особое внимание в плане риска возникновения ТЭЛА должно быть уделено пациентам, имеющим сочетание нескольких факторов риска возраст более 60 лет, гиподинамия, хроническая сердечная недостаточность, хроническая венозная недостаточность, ожирение, курение, операции и онкологические заболевания

Обратить внимание на необходимость повсеместного использования достаточно специфичных, недорогостоящих и доступных методов диагностики Эхо-КГ, Я- графия ОГК и определение Э-димера.

Предложить департаменту здравоохранения города выделить лечебным учреждениям квоты на проведение дорогостоящих методов исследования перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии, мультиспиральной компьютерной томографии в сложных случаях верификации ТЭЛА

Данные, полученные в настоящем исследовании, желательно использовать на курсах повышения квалификации врачей всех специальностей

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Васильцев Я С, Васильцева О Я, Дроздов В Ф Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в стационарах города Томска и ее причины по данным 2003-2004 гтЛ Материалы конференции Томского научного центра ГУ НИИ кардиологии «Артериальная гипертония органные поражения и сопутствующая патология Современное состояние проблемы» Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» - То"ск, 2006 С 23-24

2 Дроздов В Ф, Васильцев Я С, Васильцева О Я, Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в стационарах городаТомска и ее причины по данным 2003-2004 гг // Материалы конференции Томского научного центра ГУ НИИ кардиологии «Артериальная гипертония органные поражения и сопутствующая патология Современное состояние проблемы» Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнат» - Томск, 2006 С 23-24

3 Васильцев Я С, Васильцева О Я, Дроздов В Ф Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в стационарах города Томска и её причины по данным 2003-2005 гг //Материалы 25 съезда кардиологов Сибири и Дальнего Востока Новосибирск, 2006 - С 39-40

4 Дроздов В Ф, Васильцев Я С, Васильцева О Я Тромбоэмболия легочной артерии Характеристика летальности и причин диагностических ошибок в стационарах города Томска по данным 2003-2005 годов //Материалы 25 съезда кардиологов Сибири и Дальнего Востока Новосибирск, 2006 - С 47-48

5 Васильцев Я С, Ворожцова И Н, Васильцева О Я Дроздов В Ф, Карпов Р С Некоторые аспекты распространенности тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г Томска в 2003-2005 г, по данным патологоанатомических вскрытий Причины диагностических ошибок //Сибирский медицинский журнал -2007 №4 С 19-23

6 Васильцев Я С, Ворожцова И Н, Васильцева О Я, Дроздов В Ф, Карпов Р С Некоторые аспекты распространенности тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г Томска в 2003-2005 г, по данным патологоанатомических вскрытий Причины диагностических ошибок //Материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа Томск, 2007 -С 23

7 Васильцев Я С, Ворожцова И II Васичьцева О Я Дроздов В Ф , Карпов Р С Частота встречаемости тромбоэмболии в систему легочной артерии в стациоанарах г Томска в 2003-2007 гг по данным патологоанатомических вскрытий // Материалы межрегиональной научно-практической конференции ('Актуальные проблемы кардиологии» Томск, 2008 - С 37-38

Подписано к печати )3 08 08г Формат 60x84'/,« Бумага офсетная №1 Ризография Уел п л - 1,4 Заказ 243 Тираж 100 Отпечатано в типографии «Star» г Томск, пр Ленина 2а

т 41-67-69 41-85-70

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. С легочной эмболией неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей, поскольку она может возникнуть в самых различных клинических ситуациях [1].

Актуальность проблемы определяется в настоящее время, во-первых, тем, что ТЭЛА является третьей по частоте причиной внезапной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта [17]; во-вторых, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболий, чаще возникающих после сложных и обширных хирургических вмешательств [29]; в-третьих, значительным увеличением частоты легочных эмболий при самых различных заболеваниях [5]; в-четвёртых, диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей, обусловленная тем обстоятельством, что клиническая картина ТЭЛА часто ассоциируется с обострением основного заболевания (ишемическая болезнь сердца, инсульт и т. д.) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных операций [1, 5, 17].

В современной медицинской науке идёт активный поиск путей более эффективной диагностики ТЭЛА, что ознаменовалось в последние 20 лет заметными успехами, обусловленными прежде всего, разработкой и внедрением в клиническую практику высокоинформативных радионуклидных, ангиографических и функциональных методов диагностики и лечения. Изучаются клинические проявления эмболии легочной артерии у разных групп больных [3]. Исследуются возможности неивазивной диагностики - с помощью сцинтиграфии [24, 73, 124], компьютерной томографии [27, 137, 138], исследуются изменения в системе гемостаза при венозном тромбозе и ТЭЛА [24, 27], проводится оценка возможностей ферментной диагностики ТЭЛА [117-123], но эти методы ещё недостаточно изучены, требуют специальной техники, обученного персонала, высокозатратны, то есть осуществимы в высокоспециализированных научно-медицинских центрах.

На данный момент в большинстве лечебно-профилактических учреждений диагностика тромбоэмболического поражения малого круга кровообращения по-прежнему проводится на основании клинических проявлений и традиционных низкочуствительных методов исследования — электрокардиографии, ультразвуковом исследовании, бесконтрастной рентгенографии органов, грудной клетки, что зачастую ведёт к роковым диагностическим ошибкам, а в итоге — к росту летальности. По данным многочисленных патологоанатомических исследований при жизни диагноз ТЭЛА устанавливается в 60-80% наблюдений [9, 17, 29]. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии с немассивными формами ТЭЛА составляет более 40%, при массивной ТЭЛА достигает 70% [5, 7], а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8%, причём 80% больных с ТЭЛА - это больные терапевтических стационаров [5, 7,17, 29].

Исходя из выше изложенного, достаточно очевидно, что актуальность изучения ТЭЛА в настоящее время по-прежнему очень высока и волнует умы многих учёных и клиницистов, достигнуты большие успехи в раскрытии основных причин развития ТЭЛА, детально исследуются патофизиологические механизмы, появились новые методы диагностики и лечения этого грозного осложнения, интенсивно разрабатываются вопросы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Вместе с тем, данные о распространённости ТЭЛА в лечебно-профилактических учреждениях города крайне скудны и разобщены. До настоящего времени недостаточно разработаны тактические мероприятия при подозрении на ТЭЛА и вопросы организации оказания специализированной медицинской помощи больным ТЭЛА. По прежнему регистрируется большой процент ошибок при постановке диагноза больным

ТЭЛА. Отсутствует общепринятый, чёткий алгоритм выполнения диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на ТЭЛА. Не проводилось репрезентативных клинико-патологоанатомических исследований, позволяющих установить частоту ТЭЛА, наиболее характерные ошибки при её диагностике. Уделяется недостаточно внимания мероприятиям по профилактике тромбоэмболических осложнений.

Систематизация имеющихся данных, проведением клинико-патологических параллелей, изучение эффективности различных способов диагностики, причин диагностических ошибок и летальности, а также эффективных мер профилактики — является необходимым шагом для повышения качества диагностики, лечения и предупреждения развития ТЭЛА.

Цель исследования

Изучить частоту новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии среди умерших в стационарах г. Томска за период с 2003 по 2007 гг. и провести клинико-патологоанатомические сопоставления с оценкой эффективности предшествовавшей врачебной тактики, а также определить краткосрочный прогноз частоты встречаемости ТЭЛА.

Задачи исследования

1. Изучить частоту новых случаев и локализацию ТЭЛА по данным патологоанатомических и клиническо-инструментальных исследований в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг.

2. Оценить удельный вес летальности при ТЭЛА у больных с кардиологической и терапевтической патологией в структуре общей летальности в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг.

3. Изучить частоту встречаемости и взаимосвязь факторов риска ТЭЛА в разных возрастных группах в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг.

4. С использованием математического моделирования определить степень влияния факторов риска и врачебной тактики на возникновение ТЭЛА.

5. На основе математического моделирования оценить краткосрочный прогноз частоты новых случаев ТЭЛА среди умерших в стационарах г. Томска.

Научная новизна

Впервые на основе данных патологоанатомического и клинико-инструментальных исследований определена частота новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии среди умерших в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг., которая составила 5,7% от общего количества аутопсий. Удельный вес летальности по причине ТЭЛА больных с терапевтической патологией составил 61,8%, из них с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 86,3%.

Впервые установлено, что основным источником ТЭЛА помимо наиболее распространённого тромбоза в системе нижней полой вены (65,1%) в 25,6% явился тромбоз правых полостей сердца, в том числе при остром инфаркте миокарда в 23,9% случаев и при аритмиях в 45,1% случаев, треть из которых составила фибрилляция предсердий.

Впервые установлена корреляционная зависимость между отдельными факторами риска ТЭЛА: возраст и гиподинамия (11=0,83, р<0,1); возраст, гиподинамия и ХСН (Я=0,38, р<0,05); возраст и количество койко-дней пребывания в стационаре (Я=0,48, р<0,05).

На основе данных линейного регрессионного моделирования установлено, что в 44,9% случаев фатальной ТЭЛА определяющими явились факторы риска (возраст, гиподинамия, ХСН), а в 54,1 % - диагностические ошибки: объективные трудности диагностики и кратковременность пребывания больных в стационаре - 36,0%, недоучёт клинических данных -14,4%, недообследование больного - 11,8%, ассоциированные с неадекватной лечебной тактикой.

С учётом результатов математического прогнозирования частота новых случаев массивной ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2008-2010 гг. увеличится в среднем на 12,8%.

Практическая значимость работы

Выявленные особенности возникновения новых случаев ТЭЛА в стационарах г. Томска в последние годы и прогнозирование частоты встречаемости ТЭЛА на ближайший период могут стать основой планирования органами здравоохранения мероприятий по улучшению диагностики и совершенствованию лечебной и профилактической помощи при ТЭЛА в лечебно-профилактических учреждениях города. Данные анализа врачебной тактики могут способствовать выработке ориентиров своевременной современной диагностики и лечебных мероприятий, что позволит снизить летальность при этой патологии. Оптимизация диагностического процесса при верификации ТЭЛА создаст условия более качественного оказания медицинской помощи с меньшими материальными затратами, что немаловажно в условиях функционирования страховой медицины.

Реализация результатов исследования

Материалы исследования, клинико-патологоанатомические сопоставления новых случаев ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг. используются в клиниках Томского военно-медицинского института, МСЧ №2 г. Томска, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, в учебном процессе при подготовке слушателей Томского военно-медицинского института.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на семинаре «Лечение и профилактика артериальных и венозных тромбозов», Томск, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2006г; на конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы», ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2006г; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск. Диагностика, интенсивная терапия при неотложных состояниях на догоспитальном этапе», Томский военно-медицинский институт, 2006г.; на II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа. ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2007; на межрегиональной научно-практической конференциии: «Актуальные проблемы кардиологии». ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2008. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале перечня ВАК. Объём и структура диссертации

Объём и структура изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 8 рисунков. Состоит из введения, четырёх глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний включает 191 источник, в том числе - 164 зарубежных автора.

ВЫВОДЫ

1) В стационарах г. Томска ТЭЛА в 5,7% случаев явилась универсальным осложнением различных по этиологии заболеваний среди умерших, подвергнутых аутопсии, за период с 2003 по 2007 годы. В структуре умерших от заболеваний, осложнившихся развитием ТЭЛА, наибольший удельный вес имели больные с терапевтической патологией - 61,8%, из них с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 86,3%.

2) Среди умерших в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг. больных, у которых ТЭЛА явилась непосредственной причиной смерти (50,9%) или фактором осложнившим основное заболевание (49,1%) наибольший удельный вес (32,1%), составили пациенты в возрасте 70-79 лет. По сравнению с 2003 годом в 2007 году средний возраст умерших от ТЭЛА увеличился на 6 лет (с 63 до 69 лет). Установлена корреляционная зависимость между отдельными факторами риска: возраст и гиподинамия (11=0,83, р<0,1); возраст, гиподинамия и ХСН (11=0,38, р<0,05, возраст и количество койко-дней пребывания в стационаре (11=0,48, р<0,05).

3) Установлено, что основными источниками ТЭЛА явились: в 65,1% тромбоз в системе нижней полой вены, в 25,6% - тромбообразование в правых полостях сердца, в том числе, при остром инфаркте миокарда в 23,9% и при различных видах аритмий в 45,1%, треть из которых составила фибрилляция предсердий.

4) С учётом результатов линейного регрессионного моделирования установлено, что в 44,9% случаев фатальной ТЭЛА наибольшее влияние оказали факторы риска (возраст более 60 лет, гиподинамия, ХСН, ХВН, ожирение, курение, операции и онкологические заболевания), а в 54,1% случаев — врачебная тактика. Определены наиболее вероятные причины диагностических ошибок: объективные трудности диагностики и кратковременность пребывания больных в стационаре - 36,0%, недоучёт клинических данных — 14,4%, недообследование больного - 11,8%, что обусловило неполный объём лечебных мероприятий.

5) Установлено, что удельный вес фатальной массивной ТЭЛА вырос с 42,1% в 2003 году до 81% в 2007 году. На основе анализа квадратичной модели частота новых случаев массивной ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2008-2010 гг. увеличится в среднем на 12,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В ходе клинико-патологоанатомических сопоставлений новых случаев ТЭЛА в период с 2003 по 2007гг. получены данные, которые могут быть использованы департаментом здравоохранения города для разработки практических рекомендаций по своевременной диагностике и профилактике ТЭЛА в лечебно-профилактических учреждениях г. Томска, основываясь на рекомендациях Европейского торакального общества (2003), что позволит оптимизировать диагностический процесс, снизить частоту возникновения новых случаев ТЭЛА.

Особое внимание в плане риска возникновения ТЭЛА должно быть уделено пациентам, имеющим сочетание нескольких факторов риска: возраст более 60 лет, гиподинамия, хроническая сердечная недостаточность, хроническая венозная недостаточность, ожирение, курение, операции и онкологические заболевания.

Обратить внимание на необходимость повсеместного использования достаточно специфичных, недорогостоящих и доступных методов диагностики: Эхо-КГ, Я- графия ОГК и определение Б-димера.

Предложить департаменту здравоохранения города обсудить вопрос о выделении лечебным учреждениям квоты на проведение дорогостоящих методов исследования: перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии, мультиспиральной компьютерной томографии в сложных случаях верификации ТЭЛА.

Данные, полученные в настоящем исследовании, желательно использовать на курсах повышения квалификации врачей всех специальностей.