Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Закономерности возникновения, клинического течения и исходов тромбоэмболии легочной артерии по данным госпитального регистра патологии

На правах рукописи

ВАСИЛЬЦЕВА Оксана Ярославна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПО ДАННЫМ ГОСПИТАЛЬНОГО РЕГИСТРА ПАТОЛОГИИ

14.01.05 - кардиология 14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты -академик РАН, P.C. Карпов; доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

1 6 OKI 2014

Томск-2014 005553337

005553337

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научные руководители (консультанты):

академик РАН, Карпов Ростислав Сергеевич,

доктор медицинских наук, профессор Ворожцова Ирнна Николаевна

Официальные оппоненты:

Барбараш Ольга Леонидовна доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН;

Гриднева Татьяна Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России; заместитель директора ФБУ Центр реабилитации ФСС РФ «Ключи»;

Куимов Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвнтия России.

Ведущая организация — ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации, институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.

Защита состоится «_»_2014 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 прн ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 А).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Артериальные и венозные тромбозы и тромбоэмболии сохраняют лидирующие позиции среди причин заболеваемости и смертности населения [Моисеев C.B., 2010, Шапошников С.А., 2013]. В этом ряду особое место занимает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая является сложной междисциплинарной проблемой. Заболевание уносит жизней больше, чем автомобильные катастрофы, региональные конфликты и криминальные инциденты вместе взятые [Воробей A.B. 200б].Частота нефатальной тромбоэмболии колеблется от 23 до 220 случаев на 100 000 населения в год [Бокарев И.Н., 2009]. Однако приведенные эпидемиологические данные являются в значительной степени приблизительными [Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА, 2009]. Клинические проявления легочной тромбоэмболии крайне разнообразны и не могут быть надёжной опорой для постановки диагноза или его исключения [Коваленко В.Н., 2008; Hunsaker R., 2010; Куракина Е.А., 2012]. Роль многих известных факторов риска ТЭЛА (возраста, ожирения, продолжительности постельного режима, генетических полиморфизмов и мутаций, сопутствующей патологии и др.) нуждается в дальнейшей конкретизации.

В 2008 году публикованы новые Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. В 2009 году появились Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), сформированные на основании Европейских рекомендаций. В них представлены основные диагностические стратегии при подозрении на ТЭЛА высокой и невысокой степени риска, предлагающие алгоритм обследования пациента в зависимости от клинической ситуации и получаемых в процессе обследования результатов. Однако сохраняется множество нерешённых вопросов, как с точки зрения установления диагноза, так и с точки зрения тактики ведения пациента с тромбоэмболией. В связи с диагностическими трудностями точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА до настоящего времени неизвестны [Европейские Рекомендации, 2008]. Результаты многочисленных патологоанатомических исследований свидетельствуют, что при жизни диагноз ТЭЛА не устанавливается в 60-80% случаев [Воробьева H.A. 2008, Тодуров Б.М. 2012; ChapmanN.H., 2009 и др.].

Крайне важно искать пути для сокращения временных затрат, технической и финансовой доступности диагностики ТЭЛА, снижения лучевой нагрузки при обследовании пациента. В связи с этим широко обсуждаются возможности эхокардиографии (ЭхоКГ) в верификации лёгочной эмболии [Бабак О.Я. 2008; Крахмалова Е.О., 2010]. Её использование позволяет определить давление в легочной артерии и изменение геометрии правых камер сердца обусловленных их систолической и диастолической перегрузкой, исключить ряд других заболеваний, которые могут быть причиной вторичной легочной артериальной гипертензии [Ройтберг Г.Е., 2009; Рыбакова, М.К., 2008; Алехин М.Н. 2012 и др.]. Следует отметить, что до настоящего времени, нет однозначного подхода в отношении ультразвуковых критериев дисфункции правого желудочка при тромбоэмболии. В связи с этим в исследованиях, на основании которых строились Европейские рекомендации 2008 г. использовались разные эхокардиографические показатели.

Алгоритмы действий врача должны в достаточной мере учитывать особенности пациентов как с точки зрения течения основного заболевания, так и с точки зрения уже имеющейся патологии, на фоне которой оно развивается. Большую помощь в этом оказывают шкалы и индексы, разработанные для оценки риска развития, прогноза течения и выбора лечебной тактики при ряде заболеваний (шкала ABCD;, шкала SCORE, индекс GRACE, шкала TIMI, и др.). Однако единого концептуального алгоритма детальной

оценки значимости отдельных факторов риска и клинической вероятности развития лёгочной эмболии до настоящего времени не сформировано, несмотря на то, что ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти после инфаркта миокарда и инсульта [Терещенко С.Н., 2010].

Прояснить многие вопросы по этим направлениям могли бы регистры лёгочной эмболии. Но, как указывалось, проведение крупных исследований в отношении ТЭЛА как эпидемиологических, так и клинических представляет немалые сложности. Международные Регистры лёгочной эмболии, создаваемые в рамках рандомизированных контролируемых исследований, имеют определённые требования к характеристикам включаемых пациентов и клинических центров и в основном ставят целью изучение определённых стратегий лечения, поэтому не показывают ситуацию, существующую в реальной клинической практике. Изучение вклада лёгочной эмболии в формирование больничной летальности в России проводилось в рамках отдельных городских стационаров и клиник [Савельев B.C., 1990; Воробьева H.A., 2009; Небылшшн Ю.С., 2008 и др.].

Определению лечебной тактики и эффективности медикаментозных мероприятии у пациентов с ТЭЛА посвящено большое количество исследований, имеющих целью как определение стратегических направлений в лечении тромбоэмболии, так и детализацию отдельных звеньев в уже использующихся подходах. Показания к тромболизису, оперативному лечению ТЭЛА и хронической постэмболической легочной гипертензии, сроки их проведения и технологии продолжают уточняться и совершенствоваться [WanS., 2004; Савельев, B.C., 2007; ChechiT., 2009; Тодуров Б.М., 2010]. В России крупных исследований, связанных с изучением применения действующих Рекомендаций у пациентов с развившейся ТЭЛА не проводилось. Однако использование известных схем профилактики в разных странах показало необходимость максимальной индивидуализации в определении объёма профилактических мероприятий [Омельяновский В.В., 2010]. Сохраняются дискуссии по поводу оптимальной длительности применения непрямых антикоагулянтов с целью вторичной профилактики легочной эмболии во многих клинических ситуациях.

Создание госпитальных Регистров ТЭЛА, не ограниченных рамками изучения отдельных стратегий лечения, может помочь формированию более глубокого представления о факторах определяющих развитие, течение и исход тромбоэмболии; пониманию ситуации с диагностикой, лечением, профилактикой ТЭЛА, существующей в реальной клинической практике: получению необходимой информации для совершенствования лечебной тактики, первичной и вторичной профилактики заболевания. Цель исследования:

Разработать методологические подходы и создать госпитальный Регистр тромбоэмболии легочной артерии, на основании данных которого изучить закономерности возникновения, клинического течения и исходов легочной эмболии, определить значимость факторов риска её развития и их сочетаний, выявленной нозологической патологии в индивидуальном течении и прогнозе. Задачи исследования

1. Разработать методологические подходы к созданию и функционированию автоматизированного госпитального Регистра новых случаев ТЭЛА на модели среднеурбанизированного города Западной Сибири Томска.

2. По данным госпитального Регистра ТЭЛА изучить половозрастную, нозологическую структуру летальных и нелетальных случаев, влияние факторов риска развития лёгочной эмболии и вариантов клинического течения на летальный исход.

3. Изучить 10-летнюю динамику верификации ТЭЛА и вклад основной нозологической патологии в развитие летального исхода в стационарах г. Томска.

4. Изучить морфологические, клинические, функциональные особенности сердца как источника тромбоэмболии легочной артерии. Разработать этапность обследования пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, имеющих высокую вероятность громбообразования в правых камерах сердца.

5. Выявить эхокардиографические маркёры для дифференциальной диагностики немассивной ТЭЛА.

6. Изучить применение действующих Европейских Рекомендаций и Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению венозных тромбоэмболнческих осложнений в динамике по данным госпитального Регистра ТЭЛА в реальной клинической практике.

7. На основе анализа базы данных госпитального Регистра ТЭЛА определить прогностически наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска легочной эмболии и создать математические модели для прогнозирования развития новых случаев ТЭЛА, их течения и исходов.

Научпая новизна

1. Впервые на основе разработанных методологических подходов, базирующихся на изучении современной научной литературы, действующих европейских и российских рекомендаций, приказов Минздравсоцразвития Российской Федерации по изучаемой патологии, согласованной работе с Департаментом здравоохранения и лечебно-профилактическими учреждениями города, в сотрудничестве со специалистами в области комплексной информационной безопасности электронно-вычислительных систем создан госпитальный Регистр ТЭЛА г. Томска, оснащённый программным обеспечением и включивший как летальные (2003-2012 гг.), так и нелетальные (2009-2012 гг.) случаи патологии.

2. Впервые по данным госпитального Регистра ТЭЛА (2003-2012 гг.) установлено, что наибольший удельный вес (45%) в структуре умерших с ТЭЛА и подвергнутых аутопсии имели женщины, доставленные в порядке скорой помощи в терапевтические стационары. Выявлено влияние на летальный исход тромбоэмболии легочной артерии наличия сахарного диабета 2 типа и ожирения 3 степени, а также влияние ожирения 3 степени на развитие массивной ТЭЛА.

3. Впервые показано, что у пациентов с ТЭЛА из правых камер сердца фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и постинфарктная аневризма левого желудочка регистрируются существенно чаще по сравнению с пациентами с источником эмболии в венах нижних конечностей, в венах малого таза и в системе верхней полой вены. Тромбоэмболия из ушка правого предсердии более характерна для пациентов нехирургических отделений, а тромбоэмболия из системы верхней полой вены и вен малого таза - для пациентов хирургических отделений.

4. Для дифференциальной диагностики немассивной ТЭЛА по данным эхокардиографии с использованием тканевой допплеровской визуализации выявлены маркёры повышенной нагрузки на правые отделы сердца.

5. Впервые для расчета вероятности тромбоэмболии из правых камер сердца с помощью логистической регрессии создана математическая модель с чувствительностью 0,88, специфичностью 0,69, включившая следующие предикторы: массу тела, рост, факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом: факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия, толщину стенки правого желудочка, факт наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза верхушки левого желудочка, факт наличия/отсутствия массивного воспалительного процесса (пневмония, флегмона, абсцесс, перитонит, остеомиелит, сепсис), факт наличия/отсутствия сахарного диабета. Использование модели позволяет определить группу пациентов с высоким

риском развитая ТЭЛА из правых камер сердца, которой требуется углублённое обследования с целью исключения тромбоза правых камер сердца.

6. Впервые по данным госпитального Регистра ТЭЛА с помощью уравнения множественной линейной регрессии определен вклад основной нозологической патологии в развитии связанного с лёгочной эмболией летального исхода.

7. Впервые для прогнозирования летального исхода у пациентов с ТЭЛА с помощью метода пошаговой логистической регрессии была построена математическая модель с чувствительностью 0,95, специфичностью 0,96, которая включила в качестве предикторов: факт наличия/отсутствия постельного режима, факт наличия/отсутствия заболеваний лёгких, факт наличия/отсутствия хронической венозной недостаточности, систолическое давление в правом желудочке 36 мм рт. ст. и более по данным ЭхоКГ, факт наличия/отсутствия симптомокомплекса хронического легочного сердца, факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия, факт наличия/отсутствия ожирения, факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом: факт наличия/отсутствия дилатации правого желудочка, факт наличия'отсутствия постинфарктного кардиосклероза левого желудочка. Практическая значимость

1. Создан оснащённый программным обеспечением госпитальный Регистр тромбоэмболии легочной артерии в городе Томске - инструмент для комплексного изучения порядка и состава оказания медицинской помощи пациентам с лёгочной эмболией, углубления представлений об оптимальной организации лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих предупреждение развития лёгочной эмболии и её летального исхода.

2. Определены возрастные категории лиц (60-69 лет у мужчин и 70-79 лет у женщин) наиболее подверженных тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом, и, соответственно, нуждающихся в более интенсивной многоуровневой комплексной профилактике при наличии факторов риска лёгочной эмболии в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов (2008 г.) и Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2009 г.).

3. Конкретизация факторов, влияющих на развитие и определяющих течение и исход ТЭЛА (наличие сахарного диабета 2 типа, ожирения 3 степени), позволяет индивидуализировать подходы к лечению и адекватному объёму профилактических мероприятий у пациентов с потенциальным риском её развития.

4. Определение возрастных диапазонов эффективной прижизненной диагностики тромбоэмболии легочной артерии в стационарах города позволило выявить возрастную категорию пациентов (60 лет и старше), в которой необходимо скорректировать адекватность диагностических мероприятий.

5. Выявленные эхокардиографические маркёры повышенной нагрузки на правые отделы сердца при немассивной ТЭЛА позволят повысить эффективность её прижизненной диагностики.

6. Анализ применявшихся мер лечебного и профилактического воздействия у пациентов с ТЭЛА позволил выявить дефекты оказания медицинской помощи и определить направления её коррекции у лиц с факторами риска лёгочной эмболии.

7. С помощью логистической регрессии созданы математические модели, позволяющие рассчитать вероятность развития тромбоэмболии из правых камер сердца и прогнозировать летальный исход у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.

8. Данные госпитального Регистра ТЭЛА города Томска, являющегося типичным представителем среднеурбанизированных городов Западной Сибири, могут быть экстраполированы на другие аналогичные административные территории и пригодны для принятия в них соответствующих организационных и управленческих решений.

Положения, выносимые на защиту

1. Создание госпитального Регистра ТЭЛА г. Томска позволило систематизировать данные по частоте новых случаев лёгочной эмболии в стационарах, тендерным, возрастным, нозологическим особенностям, применявшейся диагностической и лечебной тактике, проводившимся профилактическим мероприятиям.

2. Оценить вероятность развития ТЭЛА из правых камер сердца можно с помощью математической модели, включающей суммарное сочетание параметров, определяющих потенциальный риск её реализации: массу тела; рост; факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия; толщина стенки правого желудочка; факт наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза верхушки левого желудочка; факт наличия/отсутствия массивного воспалительного процесса; факт наличия/отсутствия сахарного диабета.

3. Суммарная основная нозологическая патология, при которой развивается ТЭЛА у конкретного пациента, и степень её тяжести являются определяющими предикторами связанного с лёгочной эмболией летального исхода.

4. По данным проведённого исследования диагностика лёгочной эмболии в соответствии с европейскими и российскими Рекомендациями осуществлялась в 7% случаев, лечебные мероприятия в отношении тромбоэмболии проводились без учёта объёма тромботического поражения легочной артерии, тромболнтическая терапия и хирургические методы лечения использовались в единичных случаях, недостаточно применялись известные методы целенаправленной медикаментозной и немедикаментозной профилактики.

5. Оценка вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА может быть осуществлена с помощью математической модели, включающей в качестве предикторов: факт наличия/отсутствия постельного режима; факт наличия/отсутствия заболеваний лёгких; факт наличия/отсутствия хронической венозной недостаточности: систолическое давление в правом желудочке 36 мм рт. ст. и более по данным ЭхоКГ; факт наличия/отсутствия симптомокомплекса хронического легочного сердца; факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия; факт наличия/отсутствия ожирения: факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого желудочка; факт наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза левого желудочка.

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, среди которых - 13 статей в центральных периодических изданиях, патент на изобретение и свидетельство о регистрации электронного ресурса. Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу клиник ФГБУ «НИИ кардиологии СО РАМН» (Томск), в учебный процесс на кафедре факультетской терапии и кафедре медицинской и биологической кибернетики ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Получен патент РФ на изобретения Л» 2488347 «Способ оценки вероятности пристеночного тромбоза правых камер сердца — правого предсердия и правого желудочка» (27.07.2013 г.).

Получено авторское свидетельство о регистрации электронного ресурса № 17631 — компьютерной программы для регистрации, хранения и статистической обработки данных «Регистр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (28.11.2011 г.).

Личный вклад автора

Автор непосредственно принимал участие в разработке и подготовке программы «Регистр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы», сотрудничал в этом направлении с высококвалифицированными специалистами кафедры комплексной информационной безопасности электронно-вычислительных систем ТУСУР. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методические подходы к их выполнению разработаны лично автором. Организационная работа с Департаментом здравоохранения, лечебно-профилактическими учреждениями и прозекторскими отделениями города осуществлялись лично автором. Сбор данных, их ввод в созданную в процессе работы программу проводились лично автором. Статистическая обработка материала, представленного в диссертационной работе, и его анализ осуществлялись лично автором. Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири» (Красноярск, 2010 г.); международной научно-практической конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.): на II Международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологам» (Тюмень. 2011 г.): на IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (2011. г. Кемерово); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии» (2011. г. Томск); на Отчётной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» (Томск, 2012 г.); на Ш международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VПMeждyнapoдным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечнососудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012 г.): на всероссийской научно - образовательной конференции терапевтов «Достижения современной науки в клиническую практику» (Красноярск. 2012): на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2012 г.): на IV международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2013г.); на V съезде Сибирского Федерального округа «Сибирская наука Российской практике» совместно с Региональной научно-практической конференцией «Катетерные методы лечения резистентной артериальной гипертонии» (Барнаул. 2013 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов «От науки - к практике» (Санкт-Петербург. 2013 г.); на всероссийской научно-практической конференции «Эндокринология: проблемы, инновации, решения» (Томск, 2013 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследований, обсуждения фактических данных, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 477 источников (в том числе 244 иностранных). Диссертация иллюстрирована 61 таблицей и 14 рисунками, снабжена двумя приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных В Регистр было включено 893 пациента мужского и женского пола в возрасте от 18 до 93 лет, у которых в период с 01.01.2003 по 31.12.2012 гг. по материалам историй болезни ТЭЛА диагностирована согласно стандартам патологии, либо диагноз тромбоэмболии поставлен по данным патологоанатомнческого вскрытия [Приказ Минздравсоцразвития РФ № 446 от 27 июня 2007 г.; Российские клинические рекомендации, 2009 г.] (таблица 1).

Таблица 1

Пациенты, вошедшие в Регистр новых случаев ТЭЛА (п=893)

---ТЭЛА Пациенты "—-—___ Летальная ТЭЛА Нелетальная ТЭЛА

Мужчины 297 74

Женщины 454 68

Всего 751 142

Новые случаи летальной ТЭЛА у негоспитализированных пациентов в исследование не включались, поскольку по данным 5-летнего наблюдения в исследуемой популяции таких случаев не зарегистрировано [Дроздов, В.Ф., 2008]. В качестве неблагоприятного исхода рассматривали летальный исход. В качестве летального случая рассматривали верифицированный, согласно указанным выше критериям, случай тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом, развившимся в стационаре.

При определении степени ожирения применяли классификацию ВОЗ 2004 г. [Самородская, ПЛ., 2014]. В связи с началом исследования в 2003 г. в нашей работе использовалась классификация сахарного диабета, предложенная ВОЗ в 1999 г. с соответствующими критериями, а не последняя версия классификации, предложенная в 2010 г. Американской диабетической ассоциацией [Дедов И.И., 2002; Дедов ПИ., 2009 г.; Дедов И.И., 2011]. Для проведения исследования получено заключение этического комитета института.

МЕТОДЫ И МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика проведения системного патологоанатомнческого исследования При проведении системного патологоанатомнческого исследования использовался метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору). Исследование проводилось согласно действующим руководящим доку ментам [Пальцев М.А., 2011]

В случае выявления в лёгких патологических изменений они описывались по бронхолёгочным сегментам. Если обнаруживались патологические изменения в области корня лёгкого, лёгкие исследовались в комплексе. Если в сосудах легких обнаруживались тромбы, дальнейшее отсечение не производилось. Выяснялась распространенность тромбоза к периферии и к центру в главные стволы лёгочной артерии или в лёгочные вены. Сосуды лёгких вскрывались по ходу, оценивалось их состояние. При обнаружении тромба в сосудах легочной артерии на любом уровне, проводился поиск его источника и выяснялась роль тромбоза в танатогенезе - был ли он непосредственной причиной смерти или только усугубил течение основного заболевания.

При обнаружении тромботнческих масс для окончательного подтверждения патологоанатомического диагноза образцы тромбов помещались в фиксирующую смесь, в качестве которой использовался нейтральный формалин. Далее они направлялись в гистологическую лабораторию, где проводилось исследование материала по стандартной методике с заливкой образцов в парафин. С парафинового блока выполнялись срезы

толщиной 5-6 мкм. Они окрашивались гематоксилин-эозином и далее исследовались под микроскопом.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

• Общеклинические методы исследования

При анализе историй болезни умерших пациентов с ТЭЛА изучались результаты всех лабораторных и инструментальных методов исследования, проводившихся в стационаре. Всем больным проводились общеклинические методы исследования. Электрокардиограмма регистрировалась в 12 общепринятых отведениях в момент развития ТЭЛА и в динамике (2 раза и более). Проводились клинические анализы крови -определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов, биохимические исследования с определением креатлнина, глюкозы, трансаминаз, определялись показатели гемостаза - фибриноген, протромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (MHO), исследование D-димера. Рентгенография органов грудной клетки выполнялась с помощью палатных и стационарных рентгеновских аппаратов в прямой и, при необходимости, в боковой проекциях.

• В качестве верифициру ющих ТЭЛА инструментальных методов исследования у всех пациентов с нелетальной ТЭЛА использовались вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и/или рентгеновская компьютерная анпюпульмонография.

• Ультразвуковое исследование сердца выполнено 27 пациентам группы с летальным исходом и 126 пациентам группы с нелетальным исходом в стационарах по месту их госпитализации, в том числе у 86 пациентов исследование проводилось в ФГБУ «НИИ кардиологии». Программа трансторакальной ЭхоКГ в ФГБУ «НИИ кардиологии» выполнялась по стандартному протоколу с целью оценки внутриседечной и центральной гемодинамики, визуализации тромбов [Шиллер Н., 2005: Рыбакова, М.К., 2008]. Помимо исследования по стандартному протоколу для более детального изучения правых отделов сердца у 76 пациентов проводилось углубленное ультразвуковое исследование сердца с определением дополнительных показателей в М, В и допплеровском режимах, в фоновом режиме TDI с использованием режимов цветового и импульсно-волнового тканевого допплера, режимов постпроцессинговой количественной обработки кинопетли скоростей, полученных в TDI режиме Strain и Strain rate (деформация и скорость деформации) и режиме изображения синхронизации ткани. Рассчитывали показатели Strain (S, %) и Strain rate (SR, с"1) передне-бокового и задне-перегородочного базальных и средних сегментов, бокового и перегородочного верхушечных сегментов левого желудочка; базальных, средних и верхушечных сегментов от перегородки и от свободной стенки правого желудочка. При исследовании предсердий оценивались верхние и нижние сегменты от перегородки и от свободной стенки. Также определяли синхронизацию сокращений (R, мс) указанных сегментов левого и правого желудочков, левого и правого предсердий. В процессе исследования измеряли кровоток в правой легочной вене и верхней полой вене. Оценивали систолический (S), диастолический (D) и предсердный компоненты (А).

Методы статистической обработки и математического моделирования Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием пакетов программ «SAS 9», «SPSS 21», «STATISTICA 8». Для определения характера распределения полученных данных использовали критерий Шапиро-Вилка и критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Однородность генеральных дисперсий оценивали с помощью критериев Фишера и Левена. Для определения достоверности различий при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводился через исследование их частот посредством таблиц сопряженности с использованием критерия согласия х' (критерия Пирсона). При работе с малыми выборками применяли критерий Фишера. Оценку достоверности различий между долями проводили с использованием z-критерия. Для

определения зависимостей между переменными проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена и Кендалла. Для оценки влияния признака применялся однофакторный анализ с определением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ)) и использованием точного двухстороннего критерия Фишера.

Данные представляли в виде в виде «моды» или среднее ± ошибка среднего». С помощью коэффициента множественной корреляции и уравнения множественной линейной регрессии, проведена оценка взаимосвязей между двумя факторными признаками (оценочный фактор заболеваний, при которых развилась ТЭЛА, оценочный фактор ошибочной врачебной тактики) и результирующим признаком (количество умерших в стационаре). Для оценки корреляционных связей были также приведены коэффициенты детерминации и множественной детерминации. Для расчета коэффициентов уравнений регрессий и парной и множественной был применен метод наименьших квадратов. При построении прогностических вероятностных моделей использовали логистический регрессионный анализ. При оценке уравнений регрессии использовался метод пошагового включения предикторов. Для определения операционных характеристик модели проводили ее апробацию на независимой группе больных (референтной выборке) с расчетом чувствительности (Бе) и специфичности (Бр), ЯОС-анализ. Достоверным для всех используемых процедур статистического анализа считали уровень значимости р<0,05.

Методология выполненного исследования

1 этап

В исследовании определены критерии стандартного случая ТЭЛА согласно руководящим документам (Приказ Минздравсоцразвития РФ N 446 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с лёгочной тромбоэмболией с упоминанием об остром легочном сердце (при оказании специализированной помощи)» от 27 июня 2007 г., Европейские Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (2008 г.). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2009 г.)).

2 этап

2.1. Проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении в стационарах г. Томска (п=893).

2.2. Проведён ретроспективный анализ протоколов патологоанатомических вскрытий прозекторских отделений г. Томска (п=751).

2.3. Одновременно согласно содержанию руководящих документов и собираемой по историям болезни и протоколам патологоанатомических вскрытий медицинской информации проводилась разработка программного обеспечения для формирования электронного регистра патологии.

3 этап

Формирование информационно-аналитической базы данных регистра ТЭЛА.

4 этап

Математическая обработка и анализ базы данных.

5 этап

Разработка математических прогнозных моделей. Оптимизация диагностики ТЭЛА из правых камер сердца.

6 этап

Формирование рекомендаций по оптимизации медицинской помощи на основании выявленных закономерностей в Регистре патологии.

Дтайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В среднеурбанизированном городе Западной Сибири. Томске, создан Регистр госпитальной тромбоэмболии легочной артерии (01.01.2003-31Л2.2012 гг.). В Регистр ТЭЛА были включены все случаи достоверной ТЭЛА в стационарах города Томска у лиц в возрасте 18 лет и старше зарегистрированные по данным историй болезни (2009-2012 гг.) и медицинским документам патологоанатомических отделений (2003-2012 гг.). При проведении аутопсии согласно материалам патологоанатомических протоколов и заключений о вскрытии выявлен 751 случай, когда эмболия легочной артерии и её ветвей была зафиксирована прижизненно и/или посмертно в период с 01.01.2003 года по 31.12.2012 года у госпитальных пациентов. Проанализированы данные 234 историй болезни пациентов с нелегальной ТЭЛА, которым диагноз лёгочной эмболии был поставлен в период с 01.01.2009 по 31.12.2012 гг. с целью получения необходимой информации для Регистра. Из них были включены в Регистр 142 случая ТЭЛА у пациентов, которым этот диагноз был поставлен в стационарах города согласно стандартам диагностики тромбоэмболии (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 446), Европейским Рекомендациям по ведению пациентов с ТЭЛА и Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ВТЭО. Таким образом, в Регистр вошли 893 случая ТЭЛА. когда диагноз тромбоэмболии был поставлен согласно руководящим документам и/или по результатам патологоанатомических вскрытий.

Характеристика группы умерших с ТЭЛА

Удельный вес умерших в стационаре с обнаруженной при вскрытии ТЭЛА имел незначительные колебания в течение 10 лет и составил в целом за исследуемый период 4,4%. В группе умерших преобладали женщины (454 случая). Они составили 60,5%. У мужчин ТЭЛА диагностирована в 297 случаях (39,5 %). Их средний возраст составил 69,48+13,42 и 62,85+13,61лет, соответственно (р<0,001).Удельный вес лиц в возрасте до 60 лет, с летальным исходом и диагностированной прижизненно, либо посмертно тромбоэмболией в течение исследуемого периода составил 29% (218 человек).

В исследуемой группе 86,0% пациентов (646 человек) имели постельный режим и лишь 14,0% (105 человек) - палатный, что говорит о тяжести их состояния. Пациенты группы ТЭЛА с летальным исходом провели в стационаре в среднем 8,13+8.37 койко-дня, причём 22,2% госпитализированных пациентов группы с летальным исходом провели в стационаре не более суток. В группе умерших с ТЭЛА 71,6% (538 человек) составили лица, лечившиеся в неоперируюших отделениях, то есть занимавшие нехирургические койки. В оперирующих отделениях (на хирургических койках) лечились 28,4% (213 человек).

При анализе факторов риска (таблица 2), согласно Европейским Рекомендациям 2008 г., оказалось, что среди факторов высокого риска (значительные предрасполагающие факторы) в исследуемой группе наиболее часто встречался фактор «объёмная операция» (16,9%). Среди факторов среднего риска (умеренные предрасполагающие факторы) в группе чаше других встречалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (54,9%), а среди факторов низкого риска (незначительные предрасполагающие факторы) -постельный режим более 3 дней и возраст старше 60 лет - в 86% и 71%, соответственно. Индекс массы тела (ИМТ) в группе составил 29,24+7,87 кг/м2.

Изучение объема поражения русла легочной артерии у умерших с ТЭЛА показало, что наибольший удельный вес имела массивная ТЭЛА, составившая 47,4% всех случаев. Количество случаев субмассивной и сегментарной тромбоэмболии было близким и составило 25,3% и 27,3% соответственно. При этом по итогам 10-летнего периода наблюдения в течение последних 8 лет она регулярно опережала количество случаев субмассивной ТЭЛА и ТЭЛА мелких ветвей. Рецидивирующее течение тромбоэмболии наблюдалось в 21,9% случаев, в том числе у 15,7% лиц с массивной ТЭЛА, у 33,7% лиц с субмассивным и у 21,5% - с сегментарным поражением.

Таблица 2

Частота факторов риска развития ТЭЛА в группе умерших с лёгочной эмболией

2003-2012 гг.

Факторы риска развития ТЭЛА Мужчины, п=297; п/% Женщины, п=454; п/% Всего 2003-2012 гг., п=751; п/%

Значительные предрасполагающие факторы

Переломы костей бедра, голени 5/1,7% 6/1,3% 11/1,5%

Компрессионный перелом ТЬ 10 позвоночника 1/0,3% - 1/0,1%

Протезирование тазобедренного, коленного сустава 1/0,3% 1/0.2% 2^0,2%

Объёмная операция 63/21,2% 64/14,1% 127/16,9%

Таблица 2 (продолжение)

Факторы риска развития ТЭЛА Мужчины, т)~297; „ /0/ Ш /0 Женщины, п=454; п'% Всего 2003-2012 гг., п=751; п/%

Умеренные предрасполагающие факторы

Приём КОК - 2/0,4% 2/0,2%

Рецидивирующее течение тромбоэмболии 71/23,9% 93/20,5% 164/21.9?/»

ОНМК 56/18,9% 102/22,5% 158/21,1%

Тромбофилия 1/0.3% - 1/0,1%

Злокачественные онкологические заболевания 54/18,2% 71/15,6% 125/16,7%

Катетеризация центральной вены 137/46,1% 264/58,1% 401/53,4%

ХСН 2-3 стадии 160/53,8% 252/55.6% 412/54,9%

ДН 41/19,2% 30/5.6% 71/9,5%

ГЗТ - 3/0,7% 3/0,4%

Беременность/ постнатальный период - 2/0.2% 2/0,2%

Незначительные предрасполагающие факторы

Беременность/ дородовый период - 2/0,2% 2/0.2%

Тромбофлебит 27/9,1% 42/9,3% 69/9,2%

Варикозная болезнь ВНК 8/2,7% 30/6.6% 38/5,1%

Постельный режим более 3 дней 250/84,2% 396/87,2% 646/86%

Пожилой возраст 191/64,3% 342/75,3% 533/71%

Ожирение 45/15,2% 112/24,7% 158/21%

Идиопатнческая ТЭЛА 1/0,3% 1/0,2% 2/0,2%

Примечание: абе. цифры - абсолютные цифры: КОК - комбинированные оральные контрацептивы; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ГЗТ - гормональная заместительная терапия; ДН -дыхательная недостаточность; ВНК - вены нижних конечностей.

По данным аутопсии у 55,8% пациентов (419 случаев) лёгочная эмболия признана непосредственной причиной смерти, а у 44,2% - явилась осложнением, усугубившим тяжесть течения основного заболевания. Следует обратить внимание, что в группе умерших с ТЭЛА и у женщин, и у мужчин вклад тромбоэмболии в летальные исходы был наибольшим. На втором месте среди причин смерти у женщин были инсульт и острый инфаркт миокарда, а у мужчин - инфекционно-токсический шок. Выявлены некоторые различия причин смерти, связанные с профилем лечебных отделений. Пациенты нехирургических отделений значимо чаще имели летальный исход, обусловленный отёком мозга 13,6% против 4,2%, р<0.001). У пациентов, занимавших хирургические койки значимо чаще, чем у нехирургических больных летальный исход был обусловлен инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (16,4% против 6,3%, р=0,001). При анализе типа кровоснабжения оказалось, что в группе умерших 42,7% имели смешанный тип кровоснабжения сердца, 55,7% - левый и 1,6% пациентов - правый тип.

Характеристика пациентов группы фатальной ТЭЛА

Проанализированы истории болезни и протоколы вскрытия 419 пациентов, у которых ТЭЛА согласно патологоанатомическому заключению, стала основной причиной летального исхода. Необходимо подчеркнуть, что в целом в возрастной категории умерших до 60 лет пациенты, имевшие летальный исход именно вследствие развития тромбоэмболии составили 56%. При этом среди лиц с фатальной ТЭЛА удельный вес пациентов в возрасте до 60 лет был равен 29,1%. В группе фатальной ТЭЛА 28,9% (121 человек) занимали хирургические койки и 71,1% (298 человек) - нехирургические. Таким образом, среди лиц, занимавших хирургические койки, летальный исход был обусловлен развившейся ТЭЛА в 56,8% случаев, а среди лиц, занимавших нехирургические койки - в 55,4% случаев. Как и в группе умерших с ТЭЛА в целом, максимальное количество случаев фатальной тромбоэмболии зарегистрировано у мужчин в возрастном периоде 6069 лет (30,8% от всех случаев у мужчин), а у женщин - в возрастном периоде 70-79 лет (41,5% от всех случаев у женщин). Вероятно, этот возрастной диапазон наиболее опасен в отношении развития летального исхода ТЭЛА и нуждается в более тщательной интерпретации имеющихся у пациентов симптомов с точки зрения вероятности тромбоэмболии. Проанализировано влияние на летальный исход факторов риска (ФР), предрасполагающих к развитию тромбоэмболии, согласно Европейским Рекомендациям 2008 г., в группе, где ТЭЛА стала основной причиной смерти. При изучении влияния факторов высокого риска развития тромбоэмболии, выявлено, что переломы костей бедра и голени повышали риск связанного с ТЭЛА летального исхода в 5,5 раза (0111=5,52; 95% ДИ [1,27-24,23], р=0,001), однако факт наличия тромбов в венах нижних конечностей оказывал слабое влияние на развитие фатальной ТЭЛА (ОШ=1,38; 95% ДИ [1,22-1,56], р<0,001).

При изучении влияния умеренных предрасполагающих ФР, выявлено, что рецидивирующее течение ТЭЛА повышало риск связанного с нею летального исхода в 2,9 раза (ОШ=2,89: 95% ДИ [1,99-4,20], р<0,001). Среди незначительных ФР развития лёгочной эмболии выявлено, что тромбофлебит повышал риск летального исхода, обусловленного ТЭЛА, у исследуемого контингента больных в 2,6 раза (01П=2,60; 95% ДИ [1,46-4,64], р=0,001).

В отношении наличия у пациентов ожирения не получено однозначных данных. Так, наличие ожирения, независимо от степени его выраженности увеличивало в 1,5 раза шансы летального исхода у лиц с тромбоэмболией (ОШ=1,52; 95% ДИ [1,18-1,95], р=0,001). При этом не выявлено значимого влияния ожирения 1 и 2 степени на связанный с ТЭЛА летальный исход. Однако ожирение 3 степени повышало риск летального исхода почти в 3 раза (ОШ= 2,93; 95% ДИ [1,55-5,53], р<0,001). При изучении факторов риска развития ТЭЛА в подгруппах мужчин и женщин существенных тендерных различий не выявлено. При этом обнаружено значимое влияние на связанный с ТЭЛА летальный

исход у женщин перенесённого во время госпитализации оперативного вмешательства (ОШ=2,55; 95% ДИ [1,32-4.91]). а у мужчин наличия сахарного диабета (ОШ=1,88; 95% ДИ [1,08-3.26]. р=0,033) и дилатационной кардиопатии (ОШ=8,9; [1,15-69,42] р=0,019).

В группе пациентов с фатальной ТЭЛА, то есть где ТЭЛА стала непосредственной прич1Шой смерти, наибольший удельный вес закономерно приходился на массивную тромбоэмболию - 73,3%, развитие которой увеличивало риск смерти в 10,6 раза (ОШ=10,63; 95% ДИ [7,17-15,76]).

До настоящего времени ученые высказывают различные мнения в отношении того, какой возраст следует рассматривать в качестве фактора риска развития ТЭЛА. Возможно, эта дискуссия обусловлена неодинаковым вкладом отдельных факторов риска в развитие тромбоэмболии в разных возрастных группах. В связи с этим мы изучили значимость обсуждавшихся выше факторов в летальном исходе, обусловленном ТЭЛА, у лиц разного возраста. Результаты представлены в таблице 3. Были выделены возрастные группы до 30 лег, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет. Кроме того, мы определили значимость указанных факторов в летальном исходе, обусловленном ТЭЛА в группах до 60 лет, 60 лет и старше, 70 лет и старше. В связи с небольшим количеством пациентов в возрасте до 30 лет (п=8) нам не удалось провести статистический анализ обсуждавшихся выше факторов в этой подгруппе.Универсальными факторами риска летального исхода, проявившими себя, во всех подгруппах у пациентов 30 лет и старше закономерно бьгаи массивное тромботическое поражение легочной артерии и тромбы в крупных ветвях легочной артерии. Однако в остальном наборы факторов риска в возрастных подгруппах отличались.

В подгруппе 30-39 лет нам не удалось выявить других предикторов летального исхода. Возможно, отсутствие значимого влияния двухстороннего тромботического поражения легочной артерии, рецидивирующего течения тромбоэмболии объясняется более устойчивой к стрессовым воздействиям гемодинамикой у лиц более молодого возраста. Однако следует отметить, что у пациентов этой группы встречался только сахарный диабет (СД) легкой степени тяжести, переломы костей нижних конечностей имелись лишь у одного человека, варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБНК) и хронической венозной недостаточности (ХВН) в этой группе не зарегистрировано.

В подгруппе 40-49 лет помимо универсальных факторов риска летальной ТЭЛА, встречавшихся во всех подгруппах, статистически значимым было двухстороннее поражение ветвей легочной артерии (ОШ=4,84; 95% ДИ [1.37-17,10]; р<0,001). Показатели, характеризующие ожирение имели пограничные значения (р=0,06). Переломов костей нижних конечностей в этой группе не было.

В подгруппе 50-59 лет кроме факторов риска, выявленных в предыдущих подгруппах (подгруппы 30-39 лет и 40-49 лет), повышали шансы летального исхода рецидивирующее течение тромбоэмболии (01И=4,05; 95% ДИ [1,25-13,03]; р<0,001) и наличие клинических проявлений тромбоза вен нижних конечностей (ОШ=4.72; 95% ДИ [1.17-19,18]: р=0,036).

В подгруппе 60-69 лет кроме универсальных факторов риска летальной ТЭЛА, встречавшихся во всех группах, статистически значимые показатели имели рецидивирующее течение ТЭЛА (ОШ=6,48:95% ДИ [2,41 - 17,40]; р<0,001), и наличие СД 2 типа тяжёлой степени (ОШ=5,33; 95% ДИ [1,24-22,93]; р<0,001). При изучении литературы мы встречали сообщения, где авторы также указывают на значимость патологии углеводного обмена в развитии тромбоэмболических осложнений, что. по-видимому, обусловлено связанным! с нею нарушениями эндотелиальной функции и изменениями реологических свойств крови. Однако данные эти в подавляющем большинстве посвящены артериальным тромбоэмболиям по большому кругу кровообращения, в отношении артерий малого круга они отрывочны и нуждаются в дальнейшей детализации.

В целом в подгруппе лиц до 60 лет помимо универсальных для всех подгрупп факторов риска статистически значимыми были ожирение в целом и ожирение 3 степени (0111=1,84; 95% ДИ [1,13-3,01]; р=0,005 и ОШ=4,37; 95% ДИ [1,06 - 18,06]: р=0,009, соответственно), двухсторонняя ТЭЛА и рецидивирующее течение (ОШ=2,96; ДИ [1,79 -4,91]; р<0,001 и ОШ=2,26: ДИ [1,08 - 4,56]; р<0,001), а также клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ НК) (0Ш=3,36; ДИ [1,38 - 8,20] р=0,003). Связь между клиническими проявлениями тромбоза ВНК и летальным исходом ТЭЛА, вероятно, объясняется тем, что клинические симптомы венозного тромбоза имели место у лиц с окклюзирующим тромбозом и/или крупными тромбами в венах нижних конечностей, создающим! серьёзное препятствие кровотоку.

В подгруппе лиц старше 60 лет статистическую значимость имели все исследуемые показатели, за исключением двухстороннего тромботического поражения лёгких и наличия клинических проявлений ТГВ НК. Возможно, в этой подгруппе, ТГВ НК был малосимптомным или имел стёртую клиническую картину'. Однако значимое влияние на развитие фатальной ТЭЛА у этих лиц оказывал тромбофлебит (ОШ=3,17: 95% ДИ [1,41 -7,14]; р=0,004). Показатель наличие ожирения слабо влиял на летальный исход, однако ожирение 3 степени сохраняло своё влияние (ОШ=2,56; 95% ДИ [1,24 - 5,25]: р=0,004). В отношении остальных факторов статистически значимых результатов не получено. В подгруппе лиц старше 70 лет в отношении статистически значимых показателей мы имели аналогичную ситуацию. Кроме того, не показали влияния на летальный исход ожирение в целом и ожирение 3 степени.

Таким образом, согласно полученным данным, в возрастных категориях старше 60 лет и старше 70 лет клинические проявления ТГВ НК теряли роль прогностического фактора летального исхода. Возможно, указанный факт обусловлен, прежде всего, снижением специфичности этого признака, ввиду появления других причин отёков нижних конечностей, дифференциальная диагностика которых не всегда проходила успешно.

Таблица 3

Вклад отдельных факторов в развитие фатальной ТЭЛА в разных возрастных группах (2003-2012 гг.)

Возраст Факторы 30-39 п=21 40-49 /1=3/ 50-59 п=64 60-69 п=Н1 До 60 лет п=122 60и старше п=297 70и старше п=216 Всего п=419

Ожирение - - - - 01.11=1,84; ДИ 11.13-3,011 ** 0111=1,38; ДИ 11.04-1,881 * - ОШ=1,52; ДИ [1.18-1,951 ***

Ожирение 3 ст. - - - - 0111=4,37; ДИ [1,06-18,06] * 0111=2,56; ДИ [1,24-5,25] * - 0111= 2,93; ДИ [1,55-5.531 ***

Двухсторонняя ТЭЛА - 0111=4.84; ДИ [1,37-17,10]*** 0)11=2,77; да [1,40-5,47]*** - 0111=2,96; ДИ [1,79- 4,91] *** 0111=1.32; ДИ [1,14-1,58]; 0111=1,36; ДИ [1.14-1,62] **+ 0111=1,54; ДИ [1,32-1,80] ***

Рец.течение - - 0111=4.05; ДИ [1,25-13,03] ** 01X1=6,48; ДИ [2,41-17,40] *** ОШ=2,26; ДИ [1.08-4,56]*** ОШ=3,34; ДИ [2,15-5,17] 0111=2,60; ДИ [1,59-4,27] *** 0111=2,89; ДИ [1,99-4.20]; ***

Массивная 'ГЭЛА ОШ=11; ДИ[ 1,70-7,28] *** 0111=13,77; ДИ [2,03-9,31] *** OUl-19,45; ДИ [5.67-7,38] *** 011.1=8,60; ДИ [4.25-17,41.]; 0111=16,81; ДИ [6,45-43,81] *** 011.1=9,31; ДИ [6,05 -14,32] *** 01.11=9,73; ДИ [5,65 - 16,76] 011.1=10.63; ДИ [7,17-15,76]

Поражение КВ 0111=3,75; ДИ ll.0S-B.Q7] ** ОШ=4.76; ДИ [1,67-13,59] *** 0111=14,05; ДИ [3,59-54,93] ОШ=5,87; ДИ [3,03-11,36] *♦* 0111=7,48; ДИ (3,66- 15,28] *** 001=6,89; ДИ 14.51 -10,53| ОШ=7,58; ДИ [4,37-13.15] *** 0111=7.08; ДИ [4,91-10,18] ***

Клинические проявленияТГВ НК - - 0111=4,72; ДИ [1.17-19,181;* - 0111=3,36; ДИ [1.38- 8.201 ** - ОШ=1.79;ДИ [1.20-2.681 **

Тромбофлебит - - - - - ОШ=3,17; ДИ [1,41-7,141** 0111=3.62: ДИ [1.26-10,471* 0111=2.6; ДИ |1,46-4,64| **

СД 2 типа тяжелой ст. Не было случаев - - ОШ=5,33; ДИ [1,24-22,93] - - - -

Переломы костей БИГ - Не было случаев - Не было случаев - - - 0111=5,60; ДИ П.27-24.231**

Доброкачественные новообразования Не было случаев - ОНИ 1,48; ДИ [1,01-5,04] * ... - - - ОШ= 1,8; ДИ [1.15-2,861*

Примечания: КВ -крупные ветви; ТГВНК -тромбоз глубоких вен нижних конечностей; СД- сахарный диабет; БИГ - бедро и голень; ОШ -

отношение шансов; ДИ - доверительный интервал; * - р<0,05; ** - р<0,01 ; *** - р< 0,001.

Источники ТЭЛА в группе умерших

Источники ТЭЛА выявлены в 706 случаях (94%) из 751. Основным был тромбоз в системе нижней полой вены (НПВ) (71,8%; 507 человек), что соответствует данным других авторов. В том числе тромбоз вен нижних конечностей составил 66,3% случаев (468 человек) и в 5,5% случаев (39 человек) источником эмболии был тромбоз вен малого таза. Тромбоэмболия из правых камер сердца выявлена в 182 случаях (25,8%). В 2,4% случаев (17 человек) источником эмболии были ветви верхней полой вены (ВПВ). Несмотря на явное преобладание в группе умерших терапевтических пациентов (71,6%), среди лиц с тромбоэмболией из ВПВ и из вен малого таза более половины лечились в хирургических отделениях (58,8% (10 человек) и 69,2% (27 человек), соответственно). В то же время 78,6 % больных с тромбоэмболией из правых отделов сердца (143 человека) занимали нехирургические койки. В контексте этих данных удалось выявить статистически значимые различия в отношении профиля коек у пациентов с ТЭЛА из ушка правого предсердия. Этот источник тромбоэмболии был более характерен для терапевтических пациентов, по сравнению с хирургическими (26,8% (144 человека) против 18,3% (39 человек): р=0,033). У пациентов с источником тромбов в правом предсердии и правом желудочке таких различий выявить не удалось.

В подгруппе лиц с эмболией из вен нижних конечностей 71,8% (336 человек) лечились в нехирургнческих отделениях. Однако значимых различий в отношении профиля коек среди этих пациентов нами не обнаружено.

Следует подчеркнуть, что у пациентов с источником ТЭЛА в венах нижних конечностей клинические проявления тромбоза обнаруживались лишь в 24,1% случаев (113 человек). При этом клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей повышали риск связанного с ТЭЛА летального исхода (0111=1,79; 95% ДИ [1,20-2,68]; р=0,004). В то же время не удалось обнаружить статистически значимого влияния источников первичного тромбообразования на развитие массивной эмболии или летальный исход.

Диагностика ТЭЛА в группе умерших

В группе умерших с ТЭЛА диагноз тромбоэмболии был поставлен врачами в 40,6% случаев (305 случаев). Соответственно, в 59,4% (446 случаев) она не была диагностирована. В то же время среди пациентов, у которых тромбоэмболия, согласно патологоанатомическим протоколам, признана основной причиной смерти, она распознана в стационаре у 49,6% (208 случаев). Более того, оказалось, что наличие фатальной эмболии, то есть эмболии, ставшей в дальнейшем причиной смерти, повышало шансы её прижизненной диагностики более, чем в 2 раза (ОШ=2,33; 95% ДИ [1,68 - 3,23]; р<0,001). Причём выявленная закономерность прослеживалась как в группе мужчин, так и в группе женщин (ОШ=2,32; 95% ДИ [1,52 - 3,53]; р<0,001 и ОШ=2,25; 95% ДИ [1,33 -3,80]; р=0,003, соответственно). Вероятно, это объясняется более яркой клинической картиной у лиц с фатальным течением эмболии.

Изучение диагностики ТЭЛА в группе умерших в зависимости от объёма эмболического поражения сосудистого русла, показало, что у лиц с массивным поражением она диагностировалась врачами в 47,5% (169 случаев), у лиц с субмассивным поражением - в 37,9% (72 случая) и у лиц с сегментарным поражением - в 31,2% (64 случая). Наличие массивной эмболии повышало шансы на её прижизненную диагностику почти в 2 раза (01П=1,80; 95% ДИ [1,31-2,48]: р<0,001), а массивное поражение диагностировалось врачами существенно чаще по сравнению с сегментарным (47,5% против 31,2%; р<0.001).

Чаше диагностировались случаи ТЭЛА с источником эмболии в венах малого таза и венах нижних конечностей - в 46,2% и 45,1%, соответственно. ТЭЛА из правых камер сердца диагностирована лишь в 39,6%. Наиболее сложной оказалась диагностика тромбоэмболии, когда источником её были ВПВ и её ветви. Она диагностирована только в

23,5%. Не выявлено статистически значимых различий в отношении распознавания ТЭЛА в зависимости от профиля коек и пола пациентов. Наиболее частое прижизненное распознавание ТЭЛА ассоциировалось с возрастной категорией лиц 40-49 лет. В целом возраст до 60 лет повышал шансы врачей диагностировать ТЭЛА в 2.5 раза (ОШ=2,5; 95% ДИ [1,64-4.08]; р<0.001). При этом возраст 60 лет и старше так же, как и возраст 70 лет и старше практически не влияли на качество диагностики. Следует признать, что этот факт является в некотором смысле парадоксом, поскольку возраст старше 60 лет, согласно Рекомендациям (и Российским и Европейским) позиционируется как самостоятельный фактор риска тромбоэмболии. Группу с недиагностированной тромбоэмболией составили 446 человек (59,4%). Существенной динамики качества диагностики ТЭЛА и причин расхождения диагноза в течение 10-летнего периода наблюдения мы не выявили. В соответствии со стандартами и Рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА было обследовано 12 человек. Все они госпитализировались в стационары в период с 2010 по 2012 гг.

Объективно оценивая серьёзную роль тромбоэмболии в развитии летального исхода у пациентов, нельзя не учитывать на фоне какой уже имеющейся соматической патологии она развивалась. С помощью уравнения множественной линейной регрессии проведена оценка степени влияния совокупности нозологических форм и синдромов, входящих в структуру основных заболеваний, при которых развивалась ТЭЛА по данным аутопсии, и выбранной врачебной тактики на исход тромбоэмболии. Для вычислений использовались расчётные данные (количество умерших - V, оценочный фактор заболеваний, при которых развивалась ТЭЛА - XI и оценочный фактор ошибочной врачебной тактики, связанной с диагностикой и лечением тромбоэмболии - х2), характеризующие основные причины смерти у пациентов с ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2003-2012 гг. по данным патологоанатомических исследований с учётом переменных (у2, xi2, х22, х!.х2, х1.у, х:»у, у\-\ср, хц-х1ср, хи-х2ср) при различных нозологиях. В течение исследования расчёты показателей проводились за 5-летний период (2003-2007 гг.), 7-летний период (2003-2009 гг.), 8-летний период (2003-2010 гг.) и 10-летний период (2003-2012 гт.). При этом получены следующие соотношения вклада выявленной нозологической патологии и врачебной тактики в летальный исход. По данным 5-летнего наблюдения (2003-2007 гг.) у пациентов, для которых ТЭЛА, согласно патологоанатомическим протоколам, стала основной причиной смерти, в 44,9% случаев летальный исход объяснялся вариациями нозологических форм, при которых развилась ТЭЛА, и в 54,1% - вариациями врачебной тактики, связанной с диагностикой и лечением тромбоэмболии. По данным 7-летнего наблюдения (2003-2009 гт.) в 52,6% случаев летальный исход объяснялся вариациями нозологических форм, при которых развилась ТЭЛА, и в 46.6% - вариациями ошибочной врачебной тактики, связанной с диагностикой и лечением тромбоэмболии. По данным 8-летнего наблюдения (2003-2010 гг.) в 56% случаев легальный исход объяснялся вариациями нозологических форм, при которых развилась ТЭЛА, и в 43,9% - вариациями ошибочной врачебной тактики. По данным всего 10-летнего периода у пациентов, для которых, согласно патологоанатомическим протоколам, ТЭЛА стала основной причиной смерти, в 81.5% случаев летальный исход объяснялся вариациями нозологических форм, при которых развилась ТЭЛА, и в 18,2% -вариациями ошибочной врачебной тактики, связанной с диагностикой и лечением тромбоэмболии. По итоговым данным исследования (2003-2012 гг.) сумма раздельных детерминаций этих факторов оказалась равной 99,7%, коэффициент общей детерминации случаи смерти от ТЭЛА прочими факторами объясняет только в 0,3%.

По расчётам для всех периодов наблюдения (5-летнего, 7-летнего, 8-летнего и 10-летнего) к»!.!. Ъ2.1 > 0, следовательно во всех случаях между приведенными факторами (X] и х2) и результатом (у) связь прямая. Сравнение коэффициентов корреляции (гухь гух2, ГХ)Х2) для всех периодов наблюдения показало, что связь обоих объясняющих факторов

(XI и х:) как с результативной переменной у, так и между собой сильная, так как значения коэффициентов корреляции (гухь гухг, ГХ1Х2) во всех случаях близки к 1.

В отношении прочих факторов, на которые приходилось по результатам 10-летнего периода, согласно итоговым расчётам, 0,3% следует заметить, что, возможно, значимость их влияния в настоящее время недооценивается либо они пока неизвестны в достаточной мере медицинской науке. Учитывая направленную динамику вклада показателей, мы проанализировали их причины. Оказалось, что в течение исследуемого периода имеет место рост числа заболевании и, соответственно, факторов риска у пациента, рассматриваемых как врачами, так и патологоанатомической службой в качестве основной патологии, при которой развивалась ТЭЛА, то есть прослеживается утяжеление соматического статуса пациентов с ТЭЛА. Так, по данным 5-летнего периода на одного пациента приходилось в среднем 1.4 заболевания, рассматриваемых в рубрике основной патологии, по данным 7-летнего периода - 1,8 заболевания, по данным 8-летнего периода - 1,96, а по результатам расчётов на 10-летний период - уже 3,34 единицы нозологии, на фоне которых развивалась ТЭЛА. Таким образом, в течение периода наблюдения имел место систематический рост числа нозологической патологии у пациентов с тромбоэмболией, которая внесла серьёзный вклад в развитие летального исхода у пациентов с лёгочной эмболией.

Согласно полученным данным, прослеживается некоторая динамика снижения показателя вариации ошибочной врачебной тактики, в отношении его вклада в летальный исход. При этом за 10-летний период в исследовании не наблюдалось существенного улучшения качества диагностики лёгочной эмболии или изменения порядка и способов оказания медицинской помощи пациентам. Возможно, определённую позитивную роль в отношении снижения частоты новых случаев тромбоэмболии и снижения вклада вариаций ошибочной врачебной тактики сыграло изменение подходов к ведению пациентов с риском тромбоэмболических осложнений. В течение последних лет произошло расширение показаний для длительного приёма варфарина по другим, не связанным непосредственно с ТЭЛА причинам. Так, согласно современным рекомендациям длительный приём варфарина показан пациентам с протезированными клапанами сердца, для вторичной профилактики коронарных осложнений при непереносимости аспирина и клопидогрела, при наличии хронической формы фибрилляцией предсердий, одного из наиболее распространённых нарушений ритма в настоящее время.

Сравнительный анализ умерших с ТЭЛА в зависимости от профиля отделений Сравнительный анализ умерших с ТЭЛА в зависимости от профиля коек и исхода покачал отсутствие существенных различий в отношении развития фатальной ТЭЛА между оперирующими и неоперирующими отделениями. При этом у лиц, лечившихся в хирургических отделениях, причина смерти чаше была связана с инфекционно-токсическим шоком, желудочно-кишечными кровотечениями, злокачественными новообразованиями. В то же время летальный исход у терапевтических пациентов чаще наступал в связи с развитием отёка мозга с вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие и ХСН. При этом в отношении инфаркта миокарда и развившейся вследствие него ОСН существенных межгрупповых различий не выявлено. Причины летального исхода в группе умерших с ТЭЛА в зависимости от профиля отделений представлены в таблице 4.

Диагностика ТЭЛА вызывала существенные трудности у лечащих врачей как хирургических, так и нехирургических отделений. При этом в терапевтических отделениях лёгочная эмболия распознана в 41,1% случаев, а в хирургических - в 39,4% случаев. Таким образом, профиль коек не влиял на диагностику тромбоэмболии.

Следует обратить внимание, что, и успешная верификация основного заболевания у умерших с ТЭЛА составила менее 50% случаев. Диагноз был поставлен в 41,6% у пациентов нехирургических отделений и в 38,5% - у пациентов оперирующих отделений.

Вероятно, ТЭЛА, развиваясь у больных с тяжёлой множественной патологией различных систем и органов и внося свои, часто неспецифические симптомы, в клиническую картину, серьёзно затрудняла лечащим врачам процесс идентификации как ведущей нозологии, так и самой эмболии.

Таблица 4

Причины летального исхода в группе умерших с ТЭЛА

в зависимости от профиля отделений _

Группы ^\пациентов ПришшыХ. летального исхода Нехирургические пациенты, п=538; «/% Хирургические пациенты, п=213; и/% Всего 2003-2012 гт.,п=751; л/%

ТЭЛА 297/55,2% 122/57,1% 419/55,8

Отёк мозгас вклинением 75/13,9%*** 9/4,2*** 84/11,2

ОИМ/ОСН 67/12,5 15/7,0 82/10,9

ИТШ 34 / 6,3*** 35/16,4*** 69/9,2

ХСН 38/7,1** 6/2,8** 44/5,8

Желудочно- кишечное кровотечение 3/0,6*** 13/6,1*** 16/2,1

Злокачественные новообразования 2/0,4* 8/3,8* 10/1,4

Полиорганная недостаточность 7/1,3 2/0.9 9/1,2

ОДН 5/0,9 - 5/0,7

ХПочН 3/0.6 1/0,5 4/0,5

ХПН 3/0,6 1/0,5 4/0,5

две 3/0,6 1/0,5 4/0,5

Диабетическая кома 1/0,2 - 1/0,2

Примечание: ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ОИМ/ОСН - острый инфаркт миокарда или связанная с его развитием острая сердечная недостаточность; ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения; ИТШ - инфекционно-токсический шок; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОДН - острая дыхательная недостаточность; ХПочН - хроническая почечная недостаточность; ХПН - хроническая печёночная недостаточность: ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания; статистически значимое различие между мужчинами и женщинами:* -р<0,05; ** — р<0,01; ***-р<0,001.

Характеристика сердца как источника тромбоэмболии легочпой артерии

Тромбоэмболия из правых отделов сердца у умерших с ТЭЛА. включая ушко правого предсердия, по материалам Регистра составила 25,8% случаев и обнаружена у 61,5% женщин (112 пациентов) и 38,6% мужчин (70 пациентов). В 20,9% (38 случаев) тромбообразование в правых отделах сочеталось с тромбами в венах нижних конечностей,

в 1,2% (2 случая) - с тромбами в ВПВ и в 2.2% (4 случая) - с тромбами в венах малого таза. Однако наиболее любопытным представляется тот факт, что у 51,6% умерших с ТЭЛА (94 человека) обнаружено сочетанное тромбообраэование в правых и левых отделах сердца. Наличие тромбов в правом ушке сердца более, чем в 2 раза повышало риск развития сегментарной тромбоэмболии (0111=2,36: 95% ДИ [1,57-3.53]; р<0,001). В то же время при наличии пристеночного тромбоза правых камер сердца (правого предсердия и правого желудочка) или тромбов на трикуспидальном клапане статистических закономерностей выявить не удалось. Также не обнаружено статистически значимого влияния тромбоэмболии из правых камер сердца на развитие летального исхода. Среди лиц с тромбами в правых отделах сердца массивная ТЭЛА развилась у 35,7% (65 человек), субмассивная - V 22,5% (41 человек) и сегментарная - у 41,8% (76 человек).

ХСН независимо от стадии в целом значимо чаще встречалась в группе с ТЭЛА из правых отделов сердца по сравнению с эмболией из вен нижних конечностей. ВПВ и вен малого таза (96.7% против 78,6% (р<0,001), 64,7% (р<0,001); 12,8% (р<0.001), соответственно). ХСН в стадии декомпенсации также преобладала у лиц с ТЭЛА из правых отделов сердца (48,9% против 21,6% (р<0,001) у пациентов с источником тромбов в венах нижних конечностей и против 5,9% у пациентов с источником тромбов в ВПВ (р=0,005)). В группе, где источником тромбоэмболии были вены малого таза, случаев декомпенсации ХСН не зарегистрировано. Фибрилляцией предсердий (ФП) также значимо чаще страдали лица с ТЭЛА из правых отделов сердца по сравнению с лицами с тромбоэмболией из вен малого таза (54,9% против 11,1%, р=0,014). вен нижних конечностей (54,9% против 27%, р<0,001) и ветвей ВПВ (54,9% против 11,3%, р=0,004). Кроме того, были выявлены различия в отношении постоянной (хронической) формы ФП. Она существенно чаще встречалась в группе с ТЭЛА из правых отделов сердца (47,3%) по сравнению с пациентами, у которых источником тромбоэмболии были ВПВ (11,8%; р=0.005), ВНК (21,4%; р<0.001) и вены малого таза (2,6%: р=0,029). В отношении пароксизмальной формы ФП различий между группами выявить не удалось.

ИБС у пациентов с ТЭЛА из правых отделов сердца встречалась значимо чаше (84,1%) по сравнению с .типами, у которых источниками тромбоэмболии были ВПВ (52,9%; р=0,023) или вены малого таза (12.8%; р=0.010). Острый инфаркт миокарда и постинфаркгная аневризма левого желудочка также существенно чаще регистрировались в группе с ТЭЛА из правых отделов сердца по сравнению с больными, у которых источником тромбов были вены нижних конечностей (ВНК) (37,4% против 11,8%: р<0,001 и 11,5% против 1.7%; р<0.001, соответственно). Артериальная гипертония (АГ) существенно чаще встречалась у лиц с источником тромбообразования в правых отделах сердца (78,5%) по сравнению с группой, где источником тромбов были вены малого таза (10,3%: р=0,005). При сравнении с группой, где источником тромбов были вены нижних конечностей статистических закономерностей не выявлено. Представляет интерес также факт, что тромбы в левых отделах чаше встречались у пациентов с тромбоэмболией из правых отделов сердца (51,6%) по сравнению с группами, где источниками ТЭЛА были ВНК (12,4%; р<0,001) и ВПВ (5,9%; р<0.001). У лиц с эмболией из вен малого таза тромбов в левых отделах сердца не обнаружено (р=0.003). В отношение других исследуемых факторов мы не выявили существенных различий между группами. Имплантация различных типов ЭКС разной степени давности имела место у 9 пациентов из группы умерших. У 7 из них выявлена ТЭЛА из правых камер сердца.

На основан™ представленных данных, отобранных с учётом имеющихся в настоящее время представлений о механизмах тромбообразования, а также возможности их прижизненного определения в общетерапевтических, общехирургических стационарах, создана математическая модель для расчёта вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца. При создании модели учитывались общие данные о пациенте (возраст, масса тела. рост), условия госпитализации (продолжительность постельного режима и

госпитализации в целом). Кроме того, использовались клинические данные о наличии и выраженности ХСН; зарегистрированных у пациента нарушениях ритма сердца (НРС); объёме поражения русла легочной артерии; рецидивирующем течении тромбоэмболии. Учитывались и другие заболевания, которые могли бы стимулировать процесс тромбообразования: ИБС, АГ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), СД, онкологические заболевания, наличие воспалительного процесса. Также использовались данные о структурных изменениях сердца, полученные при аутопсии: масса сердца; изменение митрального, трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочной артерии; толшина стенок левого и правого желудочков; дилятация полостей; наличие Рубцовых изменений и острого ишемического повреждения стенок левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки и их локализации; наличие аневризмы и её локализация; наличие и локализация тромбов в сердце. На основании перечисленных данных с помощью логистического регрессионного анализа путем пошагового включения предикторов была построена математическая модель - формула для оценки вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца.

Рассчитанные коэффициенты уравнения логистической регрессии представлены в

таблице 5.

Таблица 5

Коэффициенты регрессионной функции_

Показатель Коэффициент Стандартная ошибка коэффициента X2 Вальда Достигнутый уровень значимости

Свободный член уравнения 21,512 10,640 4,087 0,043

Масса тела 0,080 0,064 6.173 0.013

Рост -0,160 0,033 5,923 0,015

Жидкость в перикарде 2,542 1.040 5,971 0,015

Дилятация правого предсердия -3,918 1,646 5,668 0,017

Толщина стенки правого желудочка 12.556 5,219 5,787 0,016

Рубец верхушки левого желудочка -4,690 1,661 7,978 0,005

Массивный воспалительный процесс -3,985 1,571 6,433 0,011

СД 5,154 2,146 5,769 0,016

Примечание: СД - сахарный диабет: процент правильной классификации (Percent Concordant) - 93; значение теста согласия Hosmer and Lemesliow - 0,550.

В формулу вошли 8 показателей, которые можно определить при госпитальном обследовании: масса тела, рост, жидкость в перикарде, дилатация правого предсердия, толщина стенки правого желудочка, рубец верхушки левого желудочка, сопутствующий воспалительный процесс, сопутствующий сахарный диабет.

На первом этапе определяли значение функции 7(х) по формуле: 2=21,512+0,080*Х1+(-0,160)*Х2+2,542*Хз+(-3,918)*Х4+12,55б*Х5+(-4,690)*Х6+

-К-3,985)*Х7+5,154*Х8, где X]- масса тела в килограммах, Хг- рост в сантиметрах;

Х3- наличие/отсутствие жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом: 1 - есть; 2 - нет;

X,- наличие/ отсутствие дилятации ПП: 1 - есть; 2 - нет;

Х5- толщина стенки ПЖ в сантиметрах;

Хб- наличие/отсутствие признаков ПИКС верхушки ЛЖ: 1 - есть; 2 - нет; х-г- наличие/отсутствие массивного воспалительного процесса: 1 - есть; 2 - нет; Xg- наличие/отсутствие СД: 1 - есть; 2 - нет.

Далее оценивали вероятность принадлежности к группе больных с пристеночными тромбообразованиями в правых отделах сердца с помощью формулы:

Р-

г - ' где - вероятность принадлежности к группе пациентов с

пристеночными тромбообразованиями в правых отделах сердца: е - основание натурального логарифма (е=2,7183). Для оценки качества модели использовался ROC-анализ. Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve) составило 0,93. В результате чувствительность (Se) равнялась 0,88, специфичность (Sp) - 0,69 при пороге отсечения Р=0,14 (рисунок 1). Таким образом, значения Р>0,14 свидетельствовали о высокой вероятности наличия пристеночного тромбоза в правых камерах сердца пациента.

Рисунок 1. ROC-кривая чувствительности и специфичности модели Группа ТЭЛА с нелетальным исходом Согласно данным Регистра в стационарах г. Томска за исследуемый период в 234 случаях ТЭЛА имела нелетальный исход. При этом диагноз тромбоэмболии был поставлен согласно стандартам и Рекомендациям 142 пациентам. В остальных (92) случаях либо не использовались верифицирующие методы исследования кровотока в легочной артерии (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, мультиспиральная компьютерная ангиография с контрастированием легочной артерии), либо проводились частично (только перфузионная сцинтиграфия без вентиляционной сцинтиграфии или сопоставления данных с актуальным рентгеновским снимком лёгких). В группе, обследованной согласно стандартам, 45 пациентов (31,7%) поступили в стационар в порядке неотложной помощи. При этом врачами бригад скорой помощи диагноз ТЭЛА был поставлен в 26,7% случаев (12 пациентам). В остальных случаях имеющиеся клинические проявления расценивались как признаки пневмонии (7 человек) или острой коронарной недостаточности (26 человек). В 97 случаях (68,3%) пациенты госпитализировались в плановом порядке. Необходимо также обратить внимание, что после принятия и опубликования Российских рекомендаций по диагностике и лечению ТЭЛА (конец 2009 — начало 2010 гг.) не обнаружено значимого увеличения случаев диагностированной нелетальной тромбоэмболии по данным 2011, 2012 годов.

Средний возраст больных с ТЭЛА и нелетальным исходом составил 59,29+14.32 лет. Не обнаружено выраженных тендерных различи! по количеству зарегистрированных в группе случаев тромбоэмболии. У мужчин зарегистрировано 52,1% случаев (74 человека), у женщин 47,9% случаев (68 человек). Таким образом, между мужчинами и женщинами случаи распределились более равномерно по сравнению с группой, где пациенты с ТЭЛА имели летальный исход.

В группе с нелетальной тромбоэмболией 50,7% лиц имели возраст менее 60 лет, причём указанные особенности возрастной структуры зарегистрированы по итогам 3 лет за исследуемый четырёхлетний период. При этом 88% пациентов (125 человек) имели палатный режим и лишь 12% (17 человек) - постельный. Пациенты провели в стационаре в среднем 17,65+10,93 койко-дней. ИМТ в группе составил 30,02±6.49 кг/м2. В группе с

нелетальной ТЭЛА 95,1% (135 человек) составили лица, лечившиеся в неоперирующих отделениях, то есть занимавшие нехирургические койки. В оперирующих отделениях (на хирургических койках) лечились 4,9% (7 человек). Распределение факторов риска у пациентов с нелетальной ТЭЛА представлено в таблице 6.

Таблица 6

Частота факторов риска развития ТЭЛА у пациентов с нелетальным исходом

2009-2012 гг.

Факторы риска развития ТЭЛА Мужчины, п=74; и/% Женщины, п=68; л/% Всего 200?-2012 гг., п=142; п!%

Значительные предрасполагающие факторы

Переломы костей бедра, голени 3/4,1% 2/3% 5/3,5%

Протезирование тазобедренного, коленного сустава - 1/1,5% 1/0,7%

Объёмная операция 6/8,1% 1/1,5% 7/5,2%

Умеренные предрасполагающие факторы

Приём КОК - 2/3% 2/1,4%

ОНМК 1/1,4% 1/1,5% 2/1,4%

Рецидивирующее течение тромбоэмболии 32/43,2% 29/46,8% 61/43%

Тромбофилия 3/4,1% 2/3% 5/3,5%

Злокачественные онкологические заболевания 6/8,1% * - 6/4,2%

Катетеризация центральной вены 14/18,9% 10/14,7% 24/16,9%

ХСН 2-3 стадии 33/44,6% 28/41,2% 61/43%

ГЗТ - 3/4,4% 3/2,1%

ДН 5/6,8% 3/4,4% 8/5,6%

Беременность/ постнатальный период - 1/1,5% 1/0,7%

Незначительные предрасполагающие факторы

Беременность/ дородовый период - - -

Тромбофлебит 22/29,7% 25/38,5% 47/33,1%

Варикозная болезнь ВНК 11/14,9% 33/50,8% "** 44/31%

Постельный режим более 3 дней 12/16,7% 4/6% 16/11,3%

Таблица 6 (продолжение)

Факторы риска развития ТЭЛА Мужчины, п=74; и/% Женщины. п=68; и/% Всего 2009-2012 гг., п=!42;

Незначительные предрасполагающие факторы

Варикозная болезнь ВНК 11/14,9% *** 33/50,8% *** 44/31%

Постельный режим более 3 дней 12/16,7% 4/6% 16/11,3%

Пожилой возраст 36/48,6% 39/27,5% 75/52,8%

Ожирение 21/28,4% ** 34/52,3% ** 55/38,7%

Идиопатическая ТЭЛА - 1/1,5% 1/0,7%

Примечание: абс. цифры - абсолютные цифры; КОК - комбинированные оральные контрацептивы; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ГЗТ - гормональная заместительная терапии; ДН - дыхательная недостаточность: ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; статистически значимые различия между мужчинами и женщинами: * - р<0,05; ** - р<0 ОГ *** -р<0,001.

По данным Регистра исследование D-димера проводилось 77 выжившим с ТЭЛА (54,2%). Во всех случаях использовался полуколичественный метод определения показателя. Он применялся в тех случаях, когда стационары имели соответствующие реактивы. Повышение его уровня выявлено у 54 пациентов. ЭхоКГ по стандартному протоколу была проведена 126 пациентам. При этом ЭхоКГ признаки дисфункции правого желудочка (согласно Европейским Рекомендациям) были выявлены у 55 человек (38,7%). Значения СДПЖ имели колебания от 30 до 120 мм рт. ст. При этом СДПЖ < 36 мм рт. ст. зарегистрировано у 87 пациентов.

В связи с наличием клинических показаний, обусловленных ИБС, 35 пациентам группы нелегальной ТЭЛА во время предыдущих госпитализаций и 26 - во время госпитализации, в процессе которой развилась лёгочная эмболия проводилась коронарография. На основании протоколов коронарографии мы проанализировали имеющиеся данные о типе кровоснабжения сердца у этих пациентов. Оказалось, что в группе выживших правый тип кровоснабжения имели 83,3% пациентов. 11,1% -смешанный тип и 5.6% - левый тип. Представляется интересным, что согласно полученным данным в этой группе среди лиц с массивной и субмассивной ТЭЛА все пациенты имели правый тип кровоснабжения сердца.

Для более детального изучения правых отделов сердца у 76 пациентов с немассивной ТЭЛА проводилось углубленное ультразвуковое исследование сердца с определением дополнительных показателей в М, В и допплеровском режимах, в фоновом режиме TDI с использованием режимов импульсно-волнового тканевого допплера и допплеровской оценки деформации и скорости деформации.

Пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 52 пациента, которые в течение 1-1,5 месяцев назад перенесли ТЭЛА с субмассивным или сегментарным объёмом поражения. Во вторую группу вошли 8 пациентов с хронической обструкшвной болезнью лёгких (ХОБЛ) 1-2 степени тяжести (Классификация ХОБЛ GOLD 2011 г.) [162], в стадии ремиссии, не имевшие сердечно-сосудистых заболеваний. Третью группу составили 16 пациентов контрольной группы, сопоставимые по возрасту и

полу и не имевшие заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также другой патологии, способствующей развитию артериальной лёгочной гипертензии. При изучении данных ИМТ пациентов указанных групп существенных различий не выявлено. Так, ИМТ в группе с ТЭЛА составил 27,31±5,27кг/м", в группе с ХОБЛ -25,72+2,21 кг/м2 и в контрольной группе - 24,75+3,08 кг/м . Данные о распределении пациентов по группам представлены в таблице 7.

Таблица 7

Распределение пациентов с углубленным ультразвуковым исследованием сердца

по группам

~~ -—.___Группы Пациенты ТЭЛА ХОБЛ 1-2 степени тяжести Контроль

Мужчины 25 4 8

Женщины 27 4 8

Итого 52 8 16

При сравнении данных пациентов с ТЭЛА и группы контроля статистически значимые различия выявлены по целому ряду параметров. Так, при сравнении структурно-геометрических показателей оказалось, что группа с ТЭЛА имела большие размеры легочного ствола, поперечных размеров ПП и ПЖ в систолу, а также длинного размера ПЖ в диастолу. Объёмы ПП в систолу и диастолу у перенесших ТЭЛА также были больше, а значения ФВ как ПП, так и ПЖ оказались ниже, чем у лиц контрольной группы. СДПЖ у перенесших тромбоэмболию составило 47,35+17,13 мм рт.ст., а в группе контроля 24,07+4,13 мм рт. ст. (<0,001). Толщина свободной стенки ПЖ в диастолу у пациентов с ТЭЛА была существенно меньше, чем у лиц контрольной группы. Выявлены значимые отличия в обсуждаемых группах по величине вй ПЖ в систолу и раннюю диастолу. Также обнаружены статистически значимые различия по ТТЛ ПП и ПЖ в диастолу у перенесших ТЭЛА и группы контроля. Кроме того, у лиц с ТЭЛА наблюдалось нарушение синхронизации ПП.

Изменение работы правых отделов сердца оказало влияние на показатели левых отделов. Обнаружено, что у пациентов, перенесших ТЭЛА, значения ЕРББ, линейные размеры ЛЖ и ЛП превышали соответствующие показатели контрольной группы. Кроме того, у пациентов с ТЭЛА обнаружены более низкие, по сравнению с контрольной группой величины е по ТО1 от фиброзного кольца митрального клапана. Значения диастолической скорости движения миокарда от задне-перегородочного базального сегмента и ¿\ с по ТО1 от передне-бокового срединного сегмента ЛЖ у лиц с ТЭЛА также были более низкими.

При сравнении данных пациентов с ТЭЛА и лип, страдающих ХОБЛ также обнаружены различия по некоторым показателям. В отношении структурно-геометрических параметров они заключались в больших размерах ПП в систолу и диастолу у перенесших лёгочную эмболию. При этом БЯ ПЖ в систолу и диастолу оказался существенно ниже, чем у лиц с ХОБЛ. Также у пациентов с лёгочной эмболией выявлено нарушение синхронизации ПП. СДПЖ в группе с ТЭЛА было более высоким, по сравнению с пациентами с ХОБЛ.

В отношении характеристик левых отделов сердца также выявлены некоторые отличия. Так у лиц с лёгочной эмболией размеры ЛП в систолу были больше. При этом период наполнения ЛЖ у пациентов с ХОБЛ был более продолжительным. В то же время аЛЖ по П>1 была ниже и деформация среднего задне-перегородочного сегмента ЛЖ -менее выраженной у лиц с ТЭЛА. Систолическая скорость деформации базального задне-перегородочного сегмента ЛЖ имела большие значения у перенесших лёгочную эмболию.

В связи с наличием клинических показаний, обусловленных ИБС, 35 пациентам группы нелегальной ТЭЛА во время предыдущих госпитализаций и 26 - во время госпитализации, в процессе которой развилась лёгочная эмболия проводилась

коронарография. На основании протоколов коронарографии мы проанализировали имеющиеся данные о типе кровоснабжения сердца у этих пациентов. Оказалось, что в группе выживших правый тип кровоснабжения имели 83,3% пациентов, 11.1% -смешанный тип и 5,6% - левый тип. Представляется интересным, что согласно полученным данным среди лиц с массивной и субмассивной ТЭЛА все пациенты имели правый тип кровоснабжения сердца.

Изучение распределения случаев тромбоэмболии согласно объёму поражения легочной артерии показало, что наибольший удельный вес за исследуемый период наблюдения имел сегментарный объём ТЭЛА, составивший 57% всех случаев. Субмассивная тромбоэмболия зарегистрирована в 31,7% случаев. Количество случаев массивной тромбоэмболии было наименьшим и составило 11,3%. Следует обратить внимание, что сегментарная ТЭЛА в группе лиц с нелетальным исходом в течение всего 4-летнего периода наблюдения регулярно превышала количество случаев субмассивной и массивной тромбоэмболии.

По результатам статистического анализа наличие у пациентов ИБС, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), ФП (независимо от формы) увеличивало шансы на развитие сегментарной тромбоэмболии (ОШ=1,67; 95% ди [1,15-2,44]; р=0,006; 01И=6,00: 95% ДИ [ 1,43-25,22]; р=0,024; 0111=2,33; 95% ДИ [ 1,28-4.22]; р=0,003, соответственно).

Венозный и внутрисердечный тромбоз, послуживший источником эмболии, выявлен в 141 случае (99,3%) из 142. В группе лиц с известными источниками тромбообразования основным был тромбоз в системе НПВ (85,8%; 121 человек). В том числе тромбоз вен нижних конечностей составил 82.3% случаев (116 человек) и в 5 случаях (3,5%) источником эмболии был тромбоз вен малого таза. Тромбоэмболия из правых камер сердца выявлена в 17 случаях (12%). В 2,1% случаев (3 человека) источником эмболии были ветви ВПВ.

В группе с нелетальной ТЭЛА как среди лиц, лечившихся на терапевтических койках, так и среди лиц, лечившихся на хирургических койках, основным источником эмболии были вены нижних конечностей (84,4% и 85,7%, соответственно). Все случаи с ТЭЛА из правых камер сердца связаны с терапевтическими больными и диагностированы при проведении чреспишеводной ЭхоКГ. При этом в 8 случаях тромботические массы обнаружены в правом ушке, в 2 случаях тромбообразование происходило на трёхстворчатом клапане. В 7 случаях тромбы располагались пристеночно в правом предсердии или в правом желудочке. Необходимо также подчеркнуть, что у пациентов с выявленным внутрисердечным тромбозом других источников тромбоэмболии не обнаружено.

В группе с ТЭЛА из правых отделов сердца ФП (все формы) регистрировалась значимо чаще по сравнению с лицами, имеющими источник эмболии в малом тазу (0% против 47%, р=0,029) и венах нижних конечностей (12,9% против 47%, р=0.003). Постоянная форма ФП, декомпенсация ХСН также значимо чаще наблюдались у лиц с ТЭЛА из правых камер сердца по сравнению с группой, где источником эмболии были ВНК (9,5% против 35,3%, р=0.015 и 11,2% против 35,3%, р=0.029, соответственно). Кроме того, ХСН 2 стадии, являющаяся, согласно Рекомендациям европейского общества кардиологов, фактором промежуточного риска также чаше регистрировалась в группе с источником эмболии из камер сердца (58,8%) по сравнению с группой с источником эмболии в ВНК (20.7%. р=0,03). Все три случая тромбоэмболии из ВПВ в группе нелетальной ТЭЛА были связаны с хирургическими койками. При этом необходимо отметить, что нам не удалось выявить значимых различий в отношении источников эмболии между лицами, лечившимися в нехирургических и хирургических отделениях.

Сравнительный анализ пациентов с ТЭЛА в группах с летальным и нелетальпым исходом

Сравнительный анализ случаев показал, что сердечно-сосудистые и тяжёлые воспалительные заболевания существенно чаще регистрировались в группе умерших.

Сравнение групп согласно объёму поражения показало, что массивная ТЭЛА закономерно чаще встречалась в группе с летальным исходом, а сегментарный объём поражения преобладал в группе выживших.

Сравнение групп по источникам тромбоэмболии среди лиц с массивным поражением легочной артерии не выявило значимых различий. При субмассивном и сегментарном поражении между выжившими и умершими выявлены статистически значимые различия: в группе с летальным исходом как при субмассивном, так и при сегментарном поражении существенно чаще выявлялись тромбы в ушке ПП и в левых камерах сердца (6,7% против 26.5%, р=0,042 и 2,5% против 25,4%, р<0,001 при субмассивной эмболии; 17,2% против 38,6%, р=0,033 и 4,1% против 24,5%, р<0,001 при сегментарной эмболии). Однако по данным Регистра тромбообразование этих локализаций не оказывало серьёзного влияния на летальный исход.

При изучении типа кровоснабжения сердца оказалось, что в группе выживших в целом правый тип кровоснабжения имели 83,3% пациентов, 11,1% - смешанный тип и 5.6% - левый тип. В группе умерших, 42,7% имели смешанный тип кровоснабжения сердца. 55,7% - левый и только 1,6% пациентов - правый тип. Однако выяснилось, что у умерших с правым типом кровоснабжения (1,6%) ТЭЛА, согласно данным аутопсии была фактором, утяжеляющим состояние, но не причиной смерти. Летальный исход у этих пациентов был обусловлен инфекционно-токсическим шоком, который развился на фоне тяжёлых воспалительных процессов. При этом среди лиц с массивной и субмассивной ТЭЛА в группе выживших все пациенты имели правый тип кровоснабжения сердца, в то время как среди умерших с аналогичным объёмом поражения русла легочной артерии лиц с правым типом кровоснабжения не выявлено. Разлшшя между выжившими и умершими по типу кровоснабжения были статистически значимы (р<0,001, 95% ДИ [0,302-0,321]). Таким образом, возможно, правый тип кровоснабжения сердца повышает устойчивость гемодинамики в остром периоде ТЭЛА.

При сравнительном анализе факторов риска развития лёгочной тромбоэмболии в группах с летальным и нелетальным исходом получены следу ющие данные.

В группе с летальным исходом ТЭЛА (п=751) факторы высокого риска зарегистрированы у 141 пациента, факторы умеренного риска - у 749 пациентов и факторы низкого риска - у 727 пациентов. При этом к категории высокого риска, согласно Европейским Рекомендациям, были отнесены 141 пациент (18,8%), к категории умеренного риска - 534 пациента (71,3%) и к категории низкого риска - 79 пациентов (10,5%). В то же время 77,4% пациентов имели 3 и более ФР различной степени значимости. Не удалось выявить факторов риска у 2 пациентов (идиопатическая ТЭЛА). На одного пациента в группе в среднем приходилось 4 фактора риска.

В группе с нелетальным исходом ТЭЛА (п=142) факторы высокого риска зарегистрированы у 13 пациентов, факторы умеренного риска - у 115 пациентов и факторы низкого риска - у 127 пациентов. При этом к категории высокого риска, согласно Европейским Рекомендациям, были отнесены 13 пациентов (9.2%), к категории промежуточного риска - 113 пациентов (79,6%) и к категории низкого риска - 23 пациента (16,2%). В то же время 40,8% пациентов группы имели 3 и более ФР различной степени значимости. Не удалось выявить факторов риска у 1 пациента (идиопатическая ТЭЛА). На одного пациента в группе в среднем приходилось 2,6 фактора риска. Таким образом, в группе умерших на одного пациента приходилось большее количество ФР по сравнению с группой нелетальной ТЭЛА (р<0,001).

Проведён сравнительный анализ факторов, с выявленным в исследовании влиянием на летальный исход (таблица 3) в группах с фатальной ТЭЛА и с нелетальным исходом

ТЭЛА. Согласно полученным данным не обнаружено различий между группами по показателю доброкачественные онкологические заболевания, однако он имел пограничные значения. Также не выявлено статистически значимых различий по показателям двухсторонняя ТЭЛА и рецидивирующее течение тромбоэмболии. Возможно, причина в том. что два последних показателя имеют достаточно общие формулировки и не учитывают объём тромботического поражения (при двухсторонней ТЭЛА) и калибр задействованных артерий (при рецидивирующей тромбоэмболии). В отношении остальных показателей имелись существенные различия (таблица 8).

Таблица 8

Сравнительный анализ факторов влияющих на летальный исход в группах с фатальной ТЭЛА и ТЭЛА с нелетальным исходом

Факторы, влияющие на летальный исход Группа с фатальной ТЭЛА, п=419; и/% Группа с нелетальным исходом ТЭЛА, 11=142-, п/% Статистическая значимость различий (Р)

Массивная ТЭЛА 307/73,3% 16/11,3% <0,001

Поражение крупных ветвей 268/64% 22/15,5% <0,001

Двухсторонняя ТЭЛА 272/64.9% 93/65.5% -

Рецидивирующее течение тромбоэмболии 129 / 30.8% 61/43% -

Доброкачественные онкологические заболевания 64 / 15,3% 12/8,5% 0,052

Сахарный диабет тяжёлой степени 44/10,6% 3 / 2,1% <0,001

Переломы костей бедра, голени 10/2,4% 5/3,5% -

Тромбофлебит 54 /12,9% 47/33,1% <0,001

Клинические проявления ТГВНК 83 /19,8% 62 / 47% <0,001

Ожирение 130 / 31% 55/38,7% 0,01

Ожирение 3 степени 55/13,1% 12/8,5% 0,04

Примечание: абс. цифры - абсолютные цифры; ТГВ НК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.

Сравнительный апализ профилактических мероприятий у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным и нелетальным исходом

По данным Регистра ТЭЛА изучено использование у пациентов рекомендуемых в отношении ВТЭО профилактических мероприятий (Рекомендации европейского общества кардиологов 2008 г. и Российские клинические Рекомендации 2009 г.). При анализе немедикаментозных мер профилактики выяснилось, что бинтованне ног и эластический трикотаж применялись у большинства оперировавшихся больных с факторами риска ТЭЛА как в группе умерших, так и в группе с нелетальным исходом. Однако, среди хирургических пациентов, не подвергавшихся оперативному

вмешательству, и у нехирургическнх пациентов в обеих группах такие меры профилактики использовались в единичных случаях. Применение дополнительной активизации пациентов, имеющих постельный режим, в виде занятий лечебной физкультурой, проводимых инструктором, также использовались в единичных случаях. Другие меры немедикаментозной профилактики у исследуемого контингента больных не применялись.

В группе умерших антикоагулянты назначались 28% лиц (210 пациентов) с зарегистрированными случаями тромбоэмболии. Однако, с точки зрения целенаправленной профилактики ТЭЛА они использовались только у 7,8% больных (59 человек). В остальных случаях антикоагулянты назначались либо как средство лечения ТЭЛА, либо как средство лечения других заболеваний (прежде всего прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда).

В группе пациентов с нелетальной ТЭЛА назначение антикоагулянтов в качестве целенаправленной профилактики ВТЭО согласно руководящим документам проводилось 14,1% пациентов. Абсолютных противопоказаний к назначению ангикоагулянтов у пациентов этой группы не зафиксировано. Однако в целом по любому поводу антикоагулянты получали 100% пациентов. Возможно, именно этот факт способствовал меньшему объёму тромботического поражения легочной артерии и позволил им избежать летального исхода ТЭЛА.

Оценка вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА

На основании данных об имеющихся факторах риска ТЭЛА и нозологических формах, осложнением которых она была, создана математическая модель для расчёта вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА. При создании модели учитывались общие данные о пациенте (возраст, масса тела, рост), условия госпитализации (продолжительность постельного режима и госпитализации в целом). Кроме того, использовались клинические данные о нозологических формах заболеваний, по поводу которых пациенты поступили в стационары; данные о наличии и выраженности ХСН; зарегистрированных у пациента НРС; объёме поражения русла легочной артерии; рецидивирующем течении тромбоэмболии. Также использовались данные об изменении митрального, трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочной артерии; толщине стенок левого и правого желудочков; дилятации полостей; наличии Рубцовых изменений и острого ишемического повреждения стенок левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки и их локализации; наличии аневризмы и её локализации; наличии и локализации тромбов в сердце по данным аутопсии.

На основании указанных данных с помощью логистического регрессионного анализа путем пошагового включения предикторов была построена математическая модель -формула для оценки вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА. В формулу вошли 10 показателей, которые можно определить при госпитальном обследовании: постельный режим, заболевания лёгких: ХВН; СДПЖ > 36 мм рт.ст. по данным ЭхоКГ: симптомокомплекс легочного сердца; дилягация ПП; наличие ожирения; жидкость в перикарде не связанная с инфекционным процессом: дилятация ПЖ; ПИКС. Рассчитанные коэффициенты уравнения логистической регрессии представлены в таблице 9.

Таблица 9

Коэффициенты регрессионной функции

Показатель Коэффициент Стандартная ошибка коэффициента у: Вальда Достигнутый уровень значимости

Свободный член уравнения 14,592 4,443 10.785 0,001

Постельный режим -5,067 0,947 28,616 <0.001

Заболевания лёгких -2,815 0,794 12,579 <0,001

ХВН 5.439 1,010 29.007 <0,001

СДПЖ>36 мм рт. ст. 5,742 1,101 27,227 <0,001

С имптомокомплекс легочного сердца -2.893 0,962 9,045 0,003

Дилятация ПП 4,962 1.295 14,686 <0.001

Наличие ожирения -2,370 0,799 8,792 0,003

Жидкость в перикарде -3.694 1,086 11.5 63 0,001

Дилятация ПЖ -2,746 1.184 5,375 0,02

НИКС левого желудочка -4,995 1.217 16,850 <0.001

Примечание: ХВН - хроническая венозная недостаточность: процент правильной классификации (Percent Concordant) - 95,2; значение теста согласия Hosmer and Lemeshow - 2,243.

На первом этапе определяли значение функции Z(x) по формуле: Z= I4.592+(-5,067)*Xi-K-2,815)*X:+5,439*X3+5,742*X|+(-2,893)*X5+4.962*X6+(-2,370)*Хт+ +(-3.694)*Xs+ (-2,746)*Х9+ (-4.995)*Х10, где X, - наличие/отсутствие постельного режима: 1 - есть; 2 - нет: X;- наличие/отсутствие заболеваний лёгких: 1 - есть; 2 - нет; Хэ- наличие/отсутствие ХВН: I - есть; 2 - нет;

X»— наличие/ отсутствие СДПЖ >_36 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ: 1 - есть; 2 - нет; Х5— наличие/ отсутствие симптомокомплекса легочного сердца; Хе- наличие/отсутствие дилятации ПП: 1 - есть; 2 - нет; Х7- наличис/отсутствие ожирения: 1 - есть; 2 - нет;

Х8- наличие/отсутствие жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом: 1 - есть; 2 - нет:

X,- наличие/отсутствие дилятации ПЖ: 1 - есть; 2 - нет: Х10- признаков ПИКС левого желудочка: I - есть; 2 — нет.

Далее оценивали вероятность развития летального исхода у пациента с помощью формулы:

'-¿г-

где Р - вероятность летального исхода; е - основание натурального логарифма (е=2,7183). Для оценки качества модели использовался ROC-анализ. Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Cune) составило 0,993. Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувствительности и специфичности». В результате чувствительность (Se) составила 0.95. специфичность (Sp) - 0.96 при пороге отсечения Р=0.55 (рисунок 2).

Кривые РОС

Таким образом, значения Р<0,55 свидетельствовали о низкой вероятности летального исхода у пациента. Следует подчеркнуть, что все вошедшие в формулу показатели не требуют высокоспециализированного обследования. их можно определить в общетерапевтических, общехирургических стационарах.

1 - Специфичность

Рис. 2.1ЮС-кривая чувствительности и специфичности модели

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методологические подходы, включившие глубокое изучение научной литературы, действующих европейских и российских рекомендаций, приказов Минздравсоцразвития Российской Федерации по изучаемой патологии, согласованную работу с Департаментом здравоохранения и лечебно-профилактическими учреждениями города, сотрудничество с высококвалифицированными специалистами в области комплексной информационной безопасности электронно-вычислительных систем ТУ СУР позволили создать в городе Томске функционирующий в течение 10 лет автоматизированный госпитальный Регистр ТЭЛА, информационно-аналитическая база которого обеспечила возможность обобщить данные в отношении особенностей клинического течения лёгочной эмболии, уровня диагностики, применяемых способов лечения и мер профилактики, выявить имеющиеся закономерности.

2. По данным аутопсии 10-летнего госпитального Регистра ТЭЛА удельный вес случаев фатальной лёгочной эмболии составил 56%, в том числе, и у пациентов в возрасте до' 60 лет. Определены возрастные категории лиц (60-69 лет у мужчин и 70-79 лет у женщин) наиболее подверженных тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом. Наиболее типичные случаи легочной эмболии связаны с женщинами, поступившими в стационар в порядке скорой медицинской помощи и занимавшими специализированные и неспециализированные койки терапевтического профиля (45%).

3. Установлено влияние на летатьный исход лёгочной эмболии наличия сахарного диабета 2 типа и ожирения 3 степени, а также влияние на развитие массивной ТЭЛА ожирения 3 степени.

4. В течение 10-легаего периода не выявлено существенной динамики верификации ТЭЛА, причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов и влияния профиля коек на летальный исход. У лиц с летальным исходом наиболее эффективная прижизненная диагностика ТЭЛА ассоциирована с возрастным диапазоном 40-49 лет. При обследовании госпитатьных умерших с ТЭЛА действующие Европейские Рекомендации и Российские клинические рекомендации соблюдались у 7% пациентов.

5. По данным 10-летнего госпитального Регистра ТЭЛА при использовании уравнения множественной линейной регрессии выявлено, что у пациентов с фатальной ТЭЛА в 81,5% случаев летальный исход был обусловлен основной нозологической патологией, при которой развивалась ТЭЛА, и в 18.2% - ошибками в диагностике лёгочной эмболии и неадекватностью выбранной врачебной тактики.

6. Правый тип кровоснабжения сердца в группе выживших с ТЭЛА имели 83,3% пациентов, в том «теле все пациенты с массивным и субмассивным объёмом поражения легочной артерии и лишь 1,6% пациентов в группе умерших.

7. Тромбоэмболия из правых отделов сердца по данным аутопсии составила 25,8%, а по данным ЭхоКГ у лиц с нелетальной ТЭЛА - 12%. Тромбоэмболия из ушка правого предсердия чаще развивалась у пациентов лехируршческих отделений, по сравнению с пациентами хирургических отделений (26.8% против 18,3%; р=0,033), в то время как тромбоэмболия из системы верхней полой вены и вен малого таза чаще развивалась у пациентов хирургических отделений по сравнению с пациентами нехирургических отделений (4,7% против 1,3%; р=0,04 и 12,7% против 2,2%, соответственно).

8. У пациентов с источником ТЭЛА в правых камерах сердца как в группе с летальным исходом, так и в группе с нелетальным исходом фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и постинфарктная аневризма левого желудочка регистрировались существенно чаще по сравнению с пациентами с источниками ТЭЛА в венах нижних конечностей, венах малого таза и системе верхней полой вены.

9. Для определения индивидуального прогноза развития тромбоэмболии легочной артерии из правых камер сердца с помощью логистической регрессии создана математическая модель, включившая в качестве предикторов массу тела; рост; факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия; толщину стенки правого желудочка; факт наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза верхушки левого желудочка; факт наличия/отсутствия массивного воспалительного процесса; факт наличия/отсутствия сахарного диабета. Применение модели даёт возможность выявить группу пациентов с высоким риском развития ТЭЛА из правых камер сердца, которым требуется более детальное обследование для исключения тромбоза правых камер сердца.

10. С целью дифференциальной диагностики немассивной ТЭЛА на основании эхокардиографического исследования с использованием тканевой допплеровской визуализации выявлены маркёры повышенной нагрузки на правые отделы сердца: увеличение длинных и поперечных размеров предсердий, ускорение синхронизации отдельных боковых сегментов правого предсердия, увеличение скорости деформации отдельных сегментов свободной стенки правого желудочка и укорочение периода предызгнания правого желудочка.

11. По данным проведённого исследования (2010-2012) гг. выбор тактики лечения пациентов не зависел от объёма тромботического поражения легочной артерии. Основным лекарственным средством у лиц с диагностированной ТЭЛА были антикоагулянты. Тромболитическая терапия применялась у 1,4% пациентов, а хирургические методы лечения - у 0,1 %. Немедикаментозные методы профилактики использовались только у оперировавшихся пациентов хирургических отделений, целенаправленная фармакологическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в стационарах проводилась у 15,4% пациентов.

12. Создание математической модели с помощью логистической регрессии позволило выявить в качестве предикторов летального исхода у пациентов с ТЭЛА: факт наличия/отсутствия постельного режима; факт наличия/отсутствия заболеваний лёгких; факт наличия/отсутствия хронической венозной недостаточности: систолическое давление в правом желудочке 36 мм рт. ст. и более по данным ЭхоКГ: факт наличия/отсутствия симптомокомплекса хронического легочного сердца; факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия; факт наличия/отсутствия ожирения; факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого желудочка; факт наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанное для ведения Регистра ТЭЛА программное обеспечение (электронный ресурс К» 1763) рекомендуется использовать в других регионах для систематизации и обобщения данных по диагностике и ведению пациентов с лёгочной эмболией.

2. При верификации диагноза пациентов, поступающих в стационары в порядке скорой помощи необходимо учитывать, что наиболее типичными для медицинских учреждений города являются случаи легочной эмболии у женщин, госпитализирующихся в отделения терапевтического профиля.

3. У пациентов с факторами риска ТЭЛА необходимо учитывать влияние на летальный исход ожирения 3 степени, сахарного диабета 2 типа и соответствующим образом планировать меры профилактического воздействия.

4. При оказании медицинской помощи населению города необходимо учитывать возраст 60 лет и старше как фактор риска развития легочной эмболии.

5. Для снижения высокой летальности при ведении пациентов с ТЭЛА рекомендуется выбирать тактику лечения согласно объёму тромботического поражения легочной артерии, в том числе использовать тромболитическую терапию и хирургические методы лечения при наличии показаний согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических

осложнений (2009 г.).

6. При проведении эхокардиографического исследования для дифференциальной диагностики ТЭЛА следует использовать выявленные ультразвуковые маркёры повышения нагрузки на правые отделы сердца: ускорение синхронизации боковых сегментов правого предсердия, увеличение скорости деформации сегментов свободной стенки правого желудочка и укорочение периода предызгнания правого желудочка.

7. Рекомендуется проводить оценку вероятности развития ТЭЛА из правых камер сердца в несколько этапов: 1. Определить массу тела пациента (кг); его рост (см); факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия; толщину стенки правого желудочка; факт наличия/отсутствия признаков постинфарктного кардиосклероза верхушки левого желудочка; факт наличия/отсутствия массивного воспалительного процесса: факт наличия/отсутствия сахарного диабета. 2. Ввести соответствующие значения в формулу, позволяющую рассчитать вероятности развития ТЭЛА из правых камер сердца:

г=21,512+0,08*Х1+(-0,16)*Х2+2,542*Хз+(-3,918).Х4+12,556*Х5+(-4,690)*Хб+ +(-3,985) *Хт+5,154*Х8,

е - основание натурального логарифма (е=2,718).

3. При значении р>0,14 у пациентов имеется высокий риск развития ТЭЛА из правых камер сердца, в связи с чем им показано проведение более специфических и дорогостоящих исследований (чреспишеводной ЭхоКГ, магнитно-резонансной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии) с целью уточнения наличия тромбов в сердце и, в зависимости от результатов обследования, принимать индивидуальные решения об оптимальном объёме и составе медицинской помощи для каждого пациента.

8. Для прогнозирования фатального течения ТЭЛА рекомендуется использовать формулу, позволяющую оценить вероятность летального исхода у пациентов с лёгочной эмболией:

2=14.592+(-5,067)*Х, +(-2,815) *Х2+5А39 *Х3+5,742 ОСи-(-2,893)*Х5+4,962 »Х6+ +(-2,370)*Хт+ (-3,694)*Х8+ (-2,746)*Ху+ (-4.995)*Хю. е - основание натурального логарифма (е=2,718).

Подставляя в формулу значения показателей: факт наличия/отсутствия постельного режима (Х1); факт наличия/отсутствия заболеваний лёгких (X;): факт наличия/отсутствия хронической венозной недостаточности (Х3), факт наличия/отсутствия систолического давления в правом желудочке 36 мм рт. ст. и более по данным ЭхоКГ (Х4); факт наличия/отсутствия симптомокомплекса хронического легочного сердца (Х5): факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия (Хб); факт наличия/отсутствия ожирения (Х7); факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связашюй с инфекционным процессом (Х8); факт наличия/отсутствия дилатации правого желудочка (Х9); факт наличия/отсутствия постинфаркпюго кардиосклероза левого желудочка (X] о) - рассчитывается значение Р, на основании которого делается прогноз. Если значение Р < 0,55, то это свидетельствует о низком риске неблагоприятного исхода ТЭЛА. При значении р>0,55 делают вывод о высоком риске летального исхода при развитии лёгочной эмболии.

ПЕРЕЧЕНЬ ПАТЕНТОВ И ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕШЕНИЙ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА

Получены:

• Патент РФ на изобретение X» 2488347 «Способ оценки вероятности пристеночного тромбоза правых камер сердца - правого предсердия и правого желудочка» (27.07.2013 г.).

• Свидетельство о регистрации электронного ресурса №17631 «(Регистр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (28.11.2011 г.).

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы диагностики и лечения тромбоэмболии / Васильцев Я.С., Васильцева О.Я., Жаткин O.A., Инзель Т.Н. // - В кн. «Актуальные вопросы военно-полевой терапии. Выпуск 4. Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях». - СПб., 2003. - С. 189190.

2. Тромбоэмболии в практике врача / Васильцева О.Я. // - В кн. «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров. - Томск: Изд. ТВМедИ, 2003. - Вып. 8. - С. 99.

3. Сложности дифференциальной диагностики тромбозов и тромбоэмболии/ Васильцев Я.С., Васильцева О.Я., Инзель Т.Н. // - В кн. «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и совершенствования военно-медицинских кадров. Выпуск 8. / под ред. O.A. Жаткина. - Томск: Изд. ТВМед.И, 2003 - С. 99.

4. Распространённость тромбоэмболии легочной артерии в стационарах города Томска/' Васильцев Я.С., Васильцева О.Я., Дроздов В.Ф. // Материалы науч.-практ. конф. «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы». - Томск, 2006. - С. 22.

5. Распространённость тромбоэмболии легочной артерии в стационарах города Томска и её причины по данным 2003-2004 г. / Васильцев Я.С., Васнльцева О.Я., Дроздов В.Ф. // Материалы науч.-практ. конф. «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы». - Томск, 2006.-С. 39.

6. Распространённость тромбоэмболии легочной артерии в стационарах города Томска и её причины по данным 2003-2005 гг. / Васильцев Я.С., Васильцева OJL, Дроздов В.Ф. // Материалы 25 съезда кардиологов Сибири и Дальнего Востока. -Новосибирск. - 2006. - С. 39-40.

7. Тромбоэмболия легочной артерии. Характеристика летальности и причин диагностических ошибок в стационарах города Томска по данным 2003-2005 гг. / Дроздов В.Ф., Васильцев Я.С., Васильцева О.Я. // Материалы 25 съезда кардиологов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск. - 2006. - С. 47-48.

8. Некоторые аспекты распространённости тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003-2005 гг., по данным патологоанатомических вскрытий. Причины диагностических ошибок / Васильцев Я.С., Ворожцова И.Н., Васильцева О.Я., Дроздов В.Ф., Карпов P.C. // Материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск. - 2007. - С. 23.

9. Частота встречаемости тромбоэмболии в системе легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003 - 2007 гт. по данным патологоанатомических вскрытий / [Вас иль нев| [Я.С| Васильцева О.Я., Дроздов ВФ„ Ворожцова И.Н., Карпов P.C. // Тез. докл. конф. «Актуальные проблемы кардиологии», Томск, 5-6 июня 2008 г.

10. Частота встречаемости тромбоэмболии в систему легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003 - 2007 гг. по данным патологоанатомических вскрытий / Васильцев Я.С., Ваеильцева О.Я., Дроздов В.Ф., Ворожцова И.Н., Карпов P.C. // Тез. докл. конф. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008 г., 7; S2: 62.

11. Диагностическое значение состояния внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных кардиологического профиля с тромбоэмболией легочной артерии / Кипарисов М.А., Ваеильцева О.Я, Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Заводовский К.В., Панькова А.Н., Крестинин A.B. // Тез. докл. Объединенного Съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием.

12. Возможности прогнозирования частоты новых случаев массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах города Томска по данным патологоанатомических вскрытий / Ваеильцева О.Я, Ворожцова И.Н., Дроздов В.Ф., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Тез. докл. итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири», Красноярск, 1-2 июня2010г.-С. 81.

13. Сердце как источник тромбоэмболии ветвей легочной артерии / Ваеильцева О.Я, Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Тез. докл. международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», Томск, 24-25 июня 2010 г. Сибирский медицинский журнал 2010:; 2 (1): 86.

14. Частота новых случаев массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003-2008 гг. и возможности её прогнозирования / Ваеильцева О.Я, Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Тез. докл. международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», Томск, 24-25 июня 2010 г. Сибирский медицинский журнал 2010:: 2 (1):97-98.

15. Анализ диагностической и лечебной тактики при тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г. Томска. Сопоставление с рекомендациями Европейского общества кардиологов. IV / Ваеильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B. // Съезд кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике», 22-24 сентября 2011. г. Кемерово. - С. 35.

16. Ваеильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B. Сахарный диабет как фактор риска тромбоэмболии ветвей легочной артерии / Ваеильцева О.Я, Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // II Международный конгресс «Кардиология на перекрёстке паук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», 18-20 мая 2011 г. г. Тюмень. - С. 85.

17. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у больных с эндокринологической патологией / Ваеильцева О JL, Ворожцова И.Н., Крестинин A.B. // Тез. докл. научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» 18-19 ноября 2010 г., Томск. - С. 88.

18. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у больных с сахарным диабетом/ Ваеильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B. // Тез. докл. научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» 26-27 октября 2011 г., Томск. -С. 7.

19. Факторы риска новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии и её исход в стационарах г. Томска в 2003-2010 г. по данным патологоанатомических вскрытий / Ваеильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Материалы Отчётной научной сессии 13-14 марта 2012 г., г. Томск. - ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.-2012.-С. 26.

20. Летальная тромбоэмболия ветвей легочной артерии по данным Регистра патологии / Васильцева О.Я., Ворожцова H.H., Крестинин A.B., Карпов Р.С// Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» совместно с Профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине 17-18 мая 2012 г., г. Москва. Профилактическая медицина 2012: (15) 2:24.

21. Сахарный диабет как фактор риска тромбоэмболии ветвей легочной артерии / Васильцева О.Я., Ворожцова H.H., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Тез. докл. III международного конгресса «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии»

16-18 мая 2012'-С. 46.

22. Сахарный диабет - фактор, способствующий развитию тромбоэмболии' Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» 24-26 октября 2012. - С. 42-43.

23. Регистр тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Анализ летальных случаев. / Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. И Тез. докл. IV международного конгресса «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии»

22-24 мая 2013.-С. 66.

24. Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. Регистр тромбоэмболии ветвей легочной артерии / Васильцева О.Я_, Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Тез. докл. конференции Профилактическая медицина, 2013 г. - Т. 16. -№ 2 (выпуск 2). - С. 18.

25. Анализ данных госпитального регистроа тромбоэмболии ветвей легочной артерии / Васильцева О .Я., Ворожцова H.H., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Тез. докл. Усъезда Сибирского Федерального округа «Сибирская наука Российской практике» совместно с Региональной научно-практической конференцией «Катетерные методы лечения резистентной артериальной гипертонии» Барнаул, 10-11 октября 2013 г. -С. 6-7.

26. Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. Регистр тромбоэмболии легочной артерии 2003-2012 гг. i Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. /7 Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов «От науки - к практике» Санкт-Петербург, 25-27 сентября 2013 г. - С. 122123.

27. Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Карпов P.C. Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии и её летальный исход // Тез. докл. V международного конгресса «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень конференция

23-25 мая 2014 г. - С. 50-51.

28. Буховец И.Л., Васильцева О.Я., Ворожцова H.H., Карпов P.C. Эхокардиографические показатели в оценке внутрисердечной гемодинамики при тромбоэмболии ветвей легочной артерии // Тез.докл. V международного конгресса «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень конференция 23-25 мая 2014 г.-С. 47.

29. Некоторые аспекты распространённости тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах города Томска в 2003 - 2005 г. по данным патологоанатомических

вскрытий. Причины диагностических ошибок / |Васильнев Я.С.1, Васильцева О.Я., Дроздов В.Ф., Ворожцова КН., Карпов P.C. // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — Т. 22,Ks4.-С. 19-23.

30. Диагностика тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг. по данным патологоанатомических вскрытий / [Васильцев Я.С| Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Дроздов В.Ф., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Терапевтический архив. - 2010. - № 4. - С. 42-44.

31. Частота новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах Томска в 2003-2008 гг. (по данным патологоанатомических вскрытий) / Ворожцова H.H., Васпльцева О.Я., Крестинин A.B.. Карпов P.C. // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Т. 26,.Nb I. Вып. 1.-С. 170-173.

32. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у больных с сахарным диабетом,' Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — № 4. — С. 75-77.

33. Факторы риска новых случаев госпитальной тромбоэмболии ветвей легочной артерии и её исход по данным аутопсии / Вяспльнева О.Я-, Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Стефанова Е.В., Карпов P.C. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2012. — № 5. — С. 45-48.

34. Сахарный диабет и тромбоэмболия легочной артерии / Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний. — 2012. — № 2. — С. 34-38.

35. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии по данным Регистра стационаров Томска/ Васильцева О.Я., Ворожцова H.H., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Клиническая медицина. - 2013. - № 3. - С. 28-31.

36. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии из правых камер сердца / Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Карпов P.C.//Терапевтический архив. -2013. - № 4. - С. 34-38.

37. Госпитальная тромбоэмболия правых камер сердца / Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Карпов P.C. // Кардиология. — 2013. — № 6. — С. 46-50.

38. Оценка взаимосвязей между параметрам! сердечнососудистой системы человека / Р.В. Мещеряков, Е.Ф. Щипунов, О.Я. Васильцева // Биомедишшская радиоэлектроника — 2013. — №5. — С. 14-20.

39. Профилактика тромбоэмболии ветвей легочной артерии - инструмент снижения её рецидивов и летальных случаев / Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Клиническая фармакология и терапия. — 2013. — № 4. — С. 76-79.

40. Профилактика тромбоэмболии ветвей легочной артерии - инструмен снижения её рецидивов и летальных случаев / Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B., Карпов P.C. // Профилактическая медицина. - 2014. - № 2. — С. 55-58.

41. Ожирение как фактор риска тромбоэмболии легочной артерии / Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B.. Карпов P.C. // Бюллетень сибирской медицины. — 2014,-№2. - С. 10-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AUC - (Area Under Curve) площадь под ROC-кривой;

а ЛЖ - пиковая скорость движения миокарда левого желудочка в позднюю диастолу по TDI;

EPSS - митрально-септальная сепарация;

е' - пиковая скорость раннего диастолического наполнения от фиброзного кольца;

Se - чувствительность;

ivc"' - время изоволюмического сокращения по TDI;

Sp - специфичность;

SR - (Strain rate) скорость деформации миокарда;

TDI - (Tissue Doppler Imaging) тканевое допплеровское исследование или допплеровская визуализация тканей;

АГ - артериальная гипертония:

АЧТВ - активированное частичное тромбиновое время;

ВПВ - верхняя полая вена;

ВБНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей;

ВНК - вены нижних конечностей;

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения:

ГЗТ - гормональная заместительная терапии;

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

ДИ - доверительный интервал;

ДН - дыхательная недостаточность;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИМТ - индекс массы тела;

ИТШ - инфекционно-токсическин шок;

КОК - комбинированные оральные контрацептивы;

ЛЖ - левый желудочек;

ЛП - левое предсердие;

MHO - международное нормализованное отношение;

НПВ - нижняя полая вена;

НРС - нарушение ритма сердца:

ОДН - острая дыхательная недостаточность;

ОИМ/ОСН - острый инфаркт миокарда или связанная с его развитием острая сердечная недостаточность;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОПТ - отношение шансов;

ПЖ - правый желудочек;

ПП - правое предсердие;

СД - сахарный диабет,

СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке;

ТГВ НК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ФВ - фракция выброса;

ФП - фибрилляция предсердий;

ХВН - хроническая венозная недостаточность;

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких;

ХПН - хроническая печёночная недостаточность;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ХПочН - хроническая почечная недостаточность; ЭхоКГ - эхокардиография.

Тираж 130. Заказ 703. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.