Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная характеристика микроциркуляторных и гемореологических изменений у больных со стабильной стенокардией,острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная характеристика микроциркуляторных и гемореологических изменений у больных со стабильной стенокардией,острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.
На правах рукописи
005005903
Лыченко Сергей Валерьевич
Сравнительная характеристика микроциркуляггорных и гемореологических изменений у больных со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа
14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
2 2 ДЕК 2011
Москва - 2012
005005903
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Якусевич Владимир Валентинович
Официальные оппоненты:
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Мартынов Анатолий Иванович
доктор медицинских наук,
профессор Андреев Денис Анатольевич
Ведущая организация: ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится « -/У» 2012г. в «_/£_» часов на заседании Диссертационного СЬвета Д. 208.040.13 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул., д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МШУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан « ~7 » ^/¿¿ъ-З/?^ 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д. 208.040.13
доктор медицинских наук,
профессор Архипов Владимир Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования
Атеросклероз и вызываемые им поражения сосудов занимают первое место, как причина смертности и утраты трудоспособности населения в большинстве экономически развитых стран [Российские рекомендации экспертов ВНОК, 2009]. Сегодня эта патология во всем мире является не только медицинской, но и социальной проблемой. В России сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость продолжают оставаться одними из самых высоких в Европе, несмотря на некоторые позитивные тенденции последних лет. В структуре этой патологии ведущие позиции занимают ИБС (51%) и мозговой инсульт (27%), преимущественно обусловленные атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий [Галявич A.C. и соавт., 2006; Нечаева Г.И. и соавт., 2010]. Одной из самых распространенных форм ИБС является стабильная стенокардия [Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B., 2007]. В России сосудистые заболевания головного мозга, занимая второе место в структуре смертности кардио-васкулярных болезней после ишемической болезни сердца, также являются одной из основных причин инвалидизации населения (инвалидами становятся 70-80% выживших) [Мишина И.Е. и соавт., 2010]. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга, встречающиеся в 80% случаев [Суслина З.А., 2008].
Все это свидетельствует о важности и актуальности проблемы атеросклероза.
Еще одним заболеванием, которое признано экспертами ВОЗ неинфекционной пандемией и представляющим серьезную медико-социальную проблему, является сахарный диабет [Рунихин А.Ю. и соавт., 2007]. Около 90% всех случаев диабета приходится на СД 2 типа. Значимость СД определяется в первую очередь большим количеством макро- и микрососудистых осложнений этого заболевания. Эта патология является важнейшим фактором риска кардиоваскулярной смертности [Бирюкова Е.В., 2010].
В патогенезе как сердечно-сосудистых заболеваний, так и сахарного диабета 2 типа важную роль играют расстройства реологических свойств крови и микроциркуляции [Leschke М., 2008; Singh М. Et al, 2009; Кручшшна М.В. и соавт., 2011]. Эти изменения, по мнению некоторых авторов, приводят к нарушению
кислородтранспортаой функции крови, что влечет за собой нарастание ишемии тканей и прогрессирование болезни [Муравьев А.В. и соавт.,2000; Петроченко Е.П. и соавт.,2009]. Поэтому в последние десятилетия вязкость крови и кровоток в системе микрососудов при сахарном диабете 2 типа и кардиоваскулярной патологии привлекают к себе все большее внимание исследователей и практических врачей [Фирсов Н.Н..2002; ЕИаИа М. Е1 а1, 2009]. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые при изучении потоковых свойств крови на уровне микроциркуляции, многие вопросы регуляции реологических и сосудистых расстройств при стабильной стенокардии, остром ишемическом инсульте, а также сахарном диабете 2 типа остаются далёкими от окончательного решения. В связи с этим нами было проведено настоящее исследование.
Цель исследования
Изучить особенности и сопоставить гемореологические и микроциркуляторные расстройства у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования:
1. Выявить изменения показателей гемореологического профиля у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и СД 2 типа, используя специальные методы обследования.
2. Оценить состояние микроциркуляторного русла с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии у лиц, включённых в исследование.
3. Определить влияние отдельных гемореологических и микроциркуляторных показателей на осуществление кислородтранспортной функции крови при кардиоваскулярной патологии и сахарном диабете 2 типа.
4. Провести анализ возможной взаимосвязи выявленных нарушений реологических характеристик и параметров микроциркуляции у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.
5. Установить наличие взаимосвязи между показателями гемореологического профиля и фракциями лшщцного спектра у исследуемых лиц.
Научная новизна
В результате исследования впервые проведена сравнительная оценка выявленных гемореологических и микроциркуляторных нарушений у пациентов с различными клиническими проявлениями атеросклероза (стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом) и сахарным диабетом 2 типа, определены корреляции между изменешшми потоковыми свойствами крови и параметрами микроциркуляции. Установлен вклад отдельных характеристик гемореологического профиля (вязкости крови, агрегации и деформируемости эритроцитов) в дефицит кислородтранспортной функции крови при одновременном расстройстве
микроциркуляции.
Научно-практическая значимость
Полученные результаты позволяют использовать гемореологические и микроциркуляторные показатели в комплексной оценке развития кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета 2 типа в лечебной практике. Установленные нарушения потоковых свойств крови на уровне микроциркуляции способствуют расширению возможностей патогенетической терапии, направленной на снижение прогрессирования изучаемой патологии и предотвращения её осложнений.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в ходе учебного процесса на кафедре клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии, а также внедрены в клиническую практику кардиологического отделения Ярославской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Повышенная агрегация эритроцитов вносит существенный вклад в нарушение кислородтранспортной функции крови на уровне микрососудов при исследуемой патологии.
2. В отличие от сахарного диабета 2 типа при кардиоваскулярной патологии активизация регуляторных механизмов микроциркуляции не обеспечивает эффективной оксигенации тканевых микрорайонов.
3. Эффективность механизмов компенсации, направленных на улучшение деформируемости эритроцитов среди больных страдающих сахарным диабетом 2 типа, менее выражена, чем в группах пациентов со стабильной стенокардией и острым ишемическим инсультом.
4. У пациентов с острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа имеется достоверная умеренная взаимосвязь вязкости плазмы с некоторыми фракциями липидного спектра (ТГ, ХС ЛПНП), отсутствующая у больных со стабильной стенокардией.
5. На фоне нарушения потоковых свойств крови и расстройств процессов оксигенации в тканевых микрорайонах, установлена взаимосвязь ряда гемореологических характеристик (вязкость крови, плазмы) с некоторыми микроциркуляторными показателями (индекс перфузионной сатурации кислорода, параметр удельного потребления кислорода тканью) у пациентов с изучаемой патологией.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр клинической фармакологии, терапии ИПДО, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России 8 ноября 2011 года, протокол № 10. Результаты работы были доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония вчера и сегодня» в Москве, 23 сентября 2010 года; П Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» в Волгограде, 28-29 сентября 2010 года; Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» в Нижнем Новгороде, 19 апреля 2011 года; Всероссийском совещании «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения» в Ярославле, 11-12 мая 2011 года; VIII Международной конференции «Системное
кровообращение, микроциркуляция и гемореология» в Ярославле, 10-14 июня 2011года.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, скршгинге и включении пациентов (110 человек), ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщите полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально - теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, входящих в список, рекомендованный ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста; состоит из введения, 4 основных глав, выводов, практических рекомендации, списка сокращений, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, содержит 29 таблиц. Библиографический указатель содержит 117 отечественных и 116 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование было одобрено этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии (протокол №6 от 03.12.2009 г.) и выполнено на двух клинических базах вуза: городской клинической больницы скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева и городской клинической больницы №8.
Перед включением в исследование каждый пациент дал письменное информированное согласие на участие.
Всего обследовано 110 пациентов, составивших 4 группы наблюдения.
В группу 1 вошли 30 пациентов (средний возраст 64 ± 9,5 лет) с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК II в сочетании с артериальной гипертензией I степени (среднее САД 146,3 ± 10,2 мм.рт.ст.; среднее ДАД 84,6 ± 6,3 мм.рт.ст., ЧСС 68,2±7,8 в 1 мин.). Все пациенты, включенные в группу 1, получали базисную терапию по ИБС и АГ.
Критериями исключения для группы 1 являлись следующие заболевания:
1 .Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.
2.Сахарный диабет любого типа.
3.Мерцательная аритмия, требующая постоянного приема варфарина.
4. ХСНIIБ стадии и выше.
Группу 2 составили 30 больных (средний возраст 67 ± 10,1 лет) с острым ишемическим инсультом, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию I степени (среднее САД 150 ± 10,4 мм.рт.ст.; среднее ДАД 87 ± 7,6 мм.рт.ст., ЧСС 76±7,4 в 1 мин.) Оценка реологического профиля и состояние микроциркуляции у этих больных проводилась в течение 48 часов после развития мозгового инсульта. Все пациенты данной группы получали стандартную терапию по ишемическому инсульту и АГ. Критерии исключения для группы 2 были следующие:
1. Геморрагический инсульт.
2. Проведенный тромболизис.
3. Мерцательная аритмия, требующая постоянного приема варфарина.
4. Сахарный диабет любого типа.
5. Мозговая кома.
6. Необходимость дыхательной поддержки (ИВЛ).
В группу 3 были включены 30 пациентов (средний возраст 58 ± 8,2 лет) страдающих сахарным диабетом 2 типа инсулинонезависимым в стадии субкомпенсации на фоне артериальной гипертензии I степени (среднее САД 147,3 ± 15,2 мм.рт.ст.; среднее ДАД 84 ± 7,6 мм.рт.ст., ЧСС 77,1 ± 8,5 в 1 мин.). Все пациенты данной группы получали базисную терапию по СД и АГ.
Критериями исключения для группы 1 являлись следующие заболевания:
1. ИБС.
2. СД 1 типа.
3. СД 2 типа, инсулинозависимый.
4. СД 2 типа, инсулинонезависимый в стадии декомпенсации.
В группу 4 (контрольную) вошли 20 практически здоровых лиц в возрасте (50 ± 4,8 лет ), без артериальной гипертензии в анамнезе (среднее САД 122 ± 12 мм.рт.ст.; среднее ДАД 16 ±1 мм.рт.ст., ЧСС 71,2 ± 7,7 в 1 мин.).
У всех больных диагнозы были подтверждены данными медицинской документации и, при необходимости, верифицированы традиционными клиническими методами обследования.
Объём проводимого клинического обследования включал в себя:
- клинический осмотр с трёхкратным измерением АД и ЧСС
- определение сахара крови натощак
- определение гликированного гемоглобина натощак у больных с СД
- определение липидного спектра с помощью прибора COBAS INTEGRA 400 plus Roche (Швейцария) с рассчётом коэффициента атерогенности (КА) по формуле:
КА = (Общий холестерин - ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП, где ЛПВП - липопротеиды высокой плотности.
- проведение электрокардиографического исследования
на стационарном электрокардиографе Cardiofax ECG 63-53(China). Запись и анализ ЭКГ осуществляли в 12-ти станадартных отведениях.
- компьютерная томография на аппарате Toshiba (Japan)
- эхокардиоскопшо выполняли на аппарате General Electric Vivit 3
(USA) в M-, В- и D- режимах.
Оценку состояния микроциркуляции проводили методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанном на зондировании ткани лазерным излучением. Для обследования пациентов использовали компьютеризованный анализатор JIAKK-02 исполнение 4 (НПП «Лазма», Москва). Преимуществом данного прибора является сочетание двух диагностических технологий -метода лазерной допплеровской флоуметрии и метода оптической тканевой оксиметрии. Благодаря этому одновременно неинвазивно
контролируются три параметра микроциркуляции крови: изменение перфузии ткани кровью (параметр ПМ), динамика изменения средней относительной кислородной сатурации (оксигенации) крови (параметр БОг) и показатель фракционного объемного кровенаполнения ткани в зоне измерения (параметр Уг). Для изучения переменной составляющей перфузии использовали вейвлет-анализ.
Комплекс реологических исследований включал: определение кажущейся вязкости крови с помощью полуавтоматического капиллярного вискозиметра на трех точках (ВК10,ВК5,ВК1), соответствующим приложенному движущему давлению в 100,50 и 10 мм.вд.ст. и величинам напряжений сдвига 1,96 Н-м"2 , 0,980 Н-м"2 и 0,196 Н-м"2, а также измерение вязкости плазмы (ВЩВПО и суспензии эритроцитов (ВС5,ВС1) на двух точках (давление 50 и 10 мм.вд.ст.; напряжение сдвига 0,980 Н-м"2 и 0,196 Н-м"2) при постоянных размерах капилляра (диаметр и длина рабочей части). Определение показателя гематокрита (Нс() цельной крови проводили на специальной микрогематокритной центрифуге СМ-70 (Латвия). Для оценки кислородгранспортной функции крови сравнивали отношения гематокрита к вязкости крови при высоких скоростях сдвига.
Агрегационные свойства эритроцитов определяли при помощи метода оптической микроскопии с последующей видеорегистрацией и компьютерным анализом изображения. В ходе работы рассчитывали: 1) показатель агрегации эритроцитов (ПА), как отношение числа агрегатов к количеству одиночных эритроцитов; 2) число клеток, приходящихся на один агрегат (Ч/А), как отношение числа всех клеток в агрегатах к общему числу агрегатов; 3) интегральный индекс агрегации (ИИА), как произведение Ч/А на ПА, с целью оценки интенсивности агрегации и размера агрегационных комплексов при изучаемой патологии. Для более точного изучения агрегационных свойств эритроцитов, также применялся фотометрический метод с использованием полуавтоматического агрегометра Мугеппе М]. С его помощью определяли скорость агрегации через 5 и 10 секунд после полной остановки вращения (М 5 и М ю), а также через 5 и 10 секунд после прекращения вращения при сохранении низкой скорости сдвига 3 с(М15иМ1 10).
Деформируемость красных клеток оценивали с помощью
метода регистрации вязкости суспензий эритроцитов с Hct=40% на полуавтоматическом капиллярном вискозиметре при двух напряжениях сдвига (0Д96Н-м" ; 0,98Н*м"2). Для оценки вклада в деформацию эритроцитов концентрации клеток в крови (гематокрит) и вязкости среды использовали индекс их ригидности (Тк).
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных цифровых материалов и все виды анализа результатов проводили с помощью табличного редактора Microsoft Excel и программы «Statistica» (версия 8.0 for Windows). Проверку полученных результатов проводили с помощью теста на соответствие показателей закону нормального распределения. Если выборка подчинялась закону нормального распределения, достоверность различий в исследуемых группах определяли с помощью Т-теста (критерий Стьюдента). Поскольку параметры не всегда соответствовали критерию нормального распределения, то в ряде случаев оценку статистической значимости различий в наблюдаемых группах проводили с использованием U-теста (критерий Манна-Уитни) для
непараметрических данных. За уровень статистически значимых принимали изменения при р<0,05. В скобках приведены средние величины (М) и стандартные отклонения этих величин (о).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В нашей работе мы исследовали реологические свойства крови, а также состояние микроциркуляторного русла с помощью ЛДФ в 3-х группах пациентов с различной сосудистой патологией -стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа. Полученные данные сопоставлялись с таковыми в группе здорового контроля репрезентативного по возрасту. Результаты характеристик гемореологического статуса практически здоровых лиц соответствовали опубликованным данным для этой категории обследуемых [Муравьев А.В.,Чепоров C.B. 2009].
При исследовании макрореологических характеристик крови не было получено данных о достоверном повышении вязкости крови при высоких напряжениях сдвига, что может свидетельствовать о наличии компенсации реологических
расстройств на уровне магистрального кровотока, у пациентов с изучаемыми заболеваниями, которая, вероятно, происходит за счет коллатерального притока крови или повышения общего артериального давления, особенно в системе мозгового кровообращения [58]. Однако, было установлено, что у пациентов 1 и 3 групп вязкость крови при низких напряжениях сдвига была ниже, чем в контроле (р<0,05), а у больных ишемическим инсультом этот показатель оказался достоверно более высоким по сравнению с контрольной группой (р<0,05) - рисунок 2.
Повышение вязкости крови при низких напряжениях сдвига может свидетельствовать о нарушениях в микроциркуляторном звене сосудистой системы.
В Контроль в Патология
7 -
1 4-
1 -
111
Стенокардия* ОНМК* СД 2 типа*
* - р < 0,05
Рисунок 2. Изменение вязкости крови при низких напряжениях сдвига
В ходе дальнейшего изучения макрореологических характеристик крови регистрировалось повышение вязкости плазмы во всех исследуемых группах по сравнению с контролем (р<0,01), причем у больных СД 2 типа этот показатель оказался наиболее высоким - рисунок 1.
" - p < 0,01
**- p<0,01 относительно контроля
Рисунок 1. Изменения вязкости плазмы у исследуемых групп
По мнению большинства исследователей эффект вязкости плазмы проявляется как на уровне макро- так и микроциркуляции. Однако более значительную роль играет повышение данного показателя в системе микрососудов [Муравьев А.В.,Чепоров C.B. 2009].
При этом, зарегистрированные отклонения вязкости плазмы могут иметь компенсаторный характер у пациентов изучаемых групп, поскольку по данным некоторых работ, умеренный подъем вышеуказанного показателя приводил к повышенной перфузии капилляров и снижению периферического сосудистого сопротивления посредством активации эндотелия с последующим выделением вазодилататорной молекулы - N0, т.е. реологические свойства плазмы могут быть звеном в регуляции сосудистого тонуса [Каро К., и др., 1981].
При анализе полученных данных во всех группах с изучаемой патологией не было обнаружено достоверных изменений индекса кислородтранспортной функции крови и гематокрита (табл. 1).
Таблица 1
Показатели гематокрита и эффективности транспорта кислорода кровью у пациентов 3-х групп по сравнению с
контролем
Показатели Контроль (п=20) Группа 1(п=30) Группа 2 (п=30) Группа 3 (п=30)
Hct, % 44,75±5,04 43,73±5,92 47,16±5,62 44,26±3,62
ИКТФК,отн.ед. 9,5±1,04 9,29±1,11 9,22t 1,1 9,39±1,65
Обозначения: Hct - гематокрит крови; ИКТФК - индекс кислородтранспортной функции крови
Далее нами были оценены микрореологические характеристики крови - деформируемость и агрегация эритроцитов.
Снижение вязкости суспензии, приготовленной в изотоническом буферном растворе при стандартном гематокрите (40%) и постоянной вязкости суспензионной среды, свидетельствует о повышении деформируемости эритроцитов [Berga L. et al., 1984].
В группах пациентов с ишемическим инсультом и стабильной стенокардией отмечалось достоверное снижение вязкости суспензии в сравнении с практически здоровыми лицами (2,6±0,24 мПа-с; 2,52±0,26 мПа-с; контроль 2,62±0,33 мПа-с, р<0,01). Противоположная ситуация наблюдалась у больных с сахарным диабетом 2 типа, где данный показатель оказался более высоким по сравнению с контролем (3,0±0,47 мПа-с; контроль 2,62±0,33 мПа-с, р<0,01).
С учетом наличия артериальной гипертензии и значения повышенной вязкости плазмы у пациентов в группах 1,2,3 можно полагать,что действие именно этих факторов приводило к высокой деформируемости эритроцитов у больных с острым ишемическим инсультом и стабильной стенокардией, что способствовало более эффективной перфузии тканевых микрорайонов и их оксигенации, выступая в роли компенсаторного механизма сосудистых нарушений при данной патологии. В свою очередь в группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа несмотря на действие внешних факторов деформации, компенсация оказалась недостаточной, на что указывает тенденция к повышению индекса ригидности в группе 3 по сравнению с остальными. Полученные данные, вероятно, могут дать более полную картину для объяснения причин многообразия и тяжести сосудистых осложнений, возникающих у пациентов страдающих сахарным диабетом 2 типа [Киричук В.Ф. и др., 2004].
Во всех исследуемых группах наблюдалась также выраженная агрегация эритроцитов. При этом отмечалось повышение всех основных показателей, отражающих данное явление (табл. 3)
Таблица 3
Сравнительная характеристика показателей агрегации у пациентов _ исследуемых групп (М±о) _
Показатели агрегации Группа 1(п=30) Группа 2 (п=30) Группа 3 (п=30)
ПА, отн.ед. 0,63±0,29** 0,49±0,23** 0,54±0,19**
ИИА, отн.ед. 4,52±2,08** 3,65±2,04** 3,75±1,47**
Ч/А, отн.ед. 7,67±1,01** 7,32±1,01** 6,88±0,75**
PK, отн.ед. 0,77±0,14** 0,65±0,12** 0,76±0,14**
РПАЭ, отн.ед. 0,24±0,12 0,34±0,12 0,25±0,12
D, отн.ед. 3,16±2,34** 3,13±2,05** 2,89±1,3*
Обозначения: ПА - показатель агрегации; Ч/А - число клеток,
приходящихся на агрегат; ИИА - интегральный индекс агрегации; РПАЭ - реологический показатель агрегации эритроцитов; РК -реологический коэффициент; Б - динамический параметр * - р < 0,05 относительно контроля **- р<0,0¡относительно контроля
По мнению некоторых авторов, повышенная агрегация эритроцитов при изучаемых патологиях может являться биомаркером тяжести реологических расстройств, а также вносить существенный вклад в нарушение кислородтранспортной функции крови на уровне микрососудов при исследуемой патологии [Петроченко Е.П. и др.,2009].
Проведенный в ходе работы корреляционный анализ между показателями гемореологического профиля и фракциями липидного спектра выявил у пациентов с острым ишемическим инсультом умеренную прямую взаимосвязь между
триглицеридами (ТГ) и вязкостью плазмы (г = 0,366, р<0,05). У больных страдающих сахарным диабетом - 2 типа наблюдалась умеренная прямая корреляция между вязкостью плазмы и следующими показателями липидного спектра: триглицеридами (ТГ) и липопротеидами низкой плотности (ХС ЛПНП) соответственно (г = 0,625; 0,626, р<0,01). У пациентов со стабильной стенокардией значимых корреляций выявлено не было.
Полученные результаты корреляционного анализа, проведенного во всех исследуемых группах, свидетельствуют об умеренном влиянии фракций липидного спектра на показатели
гемореологического профиля при ишемическим инсульте и СД 2 типа, что может указывать на участие липидных нарушений в развитии расстройств текучести крови при данных заболеваниях [МасЫс1а Т . е! а1., 2010].
При изучении состояния микроциркуляции с помощью метода ЛДФ первоначально были получены основные показатели кожного кровотока для группы контроля: 1) показатель микроциркуляции (М=6,35±1,1 пф. ед.); 2) относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла биоткани (802=60,66±10,29%);3) фракционное объемное кровенаполнение ткани (У1=10,36±1,83%).
Рассчитанный с помощью с помощью вейвлет-анализа амплитудно-частотный спектр кровотока в нашем исследовании, соответствует известным литературным данным для практически здоровых лиц [Красников Г.В. и др., 2000].
Среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла биоткани (параметр БОг) было повышено во всех трех группах (р<0,05) по сравнению с контролем (табл.4). В свою очередь, индекс перфузионной сатурации кислорода (8т), характеризующий связь между потоком крови в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, был увеличен в группах 2 и 3 (р<0,01), при незначительном снижении данного показателя в группе 1 (р<0,01).
Таблица 4
Характеристики микроциркуляции и кислородного транспорта у
пациентов исследуемых групп по сравнению с контролем
Показатели Контроль (п=20) Группа 1(п=30) Группа 2 (п-30) Группа 3 (п=30)
бо2, % 60,66±Ю,29 66,8±10,33* 64,84±12,86* 67,61±3,08*
Уг, % 10,36±1,83 10,98±3,77** 11,73±3,27** 8,84±0,55**
Бт, отн. ед. 21,37±2,86 21,18±2,87** 34,46±4,05** 27,35±3,81**
и, отн. ед. 3,89±1,19 3,28±1,09* 3,41±1,16* 4,2±2,03*
Обозначения: БОг - относительное насыщение кислородом крови микроциркуляторного русла биоткани; Уг - объемное кровенаполнение; Бт - индекс перфузионной сатурации кислорода; и - параметр удельного потребления кислорода тканью. * - р < 0,05 **-р < 0,01
Приведенные в таблице 4 результаты демонстрируют, что объемное кровенаполнение (Уг) оказалось более высоким в группах 1 и 2 (р<0,01) относительно контроля, в отличии от пациентов группы 3, где имелось уменьшение (р<0,01) вышеуказашгого показателя. Также в исследуемых группах регистрировались различные значения параметра удельного потребления кислорода тканью (II): у пациентов страдающих сахарным диабетом он был повышен (р<0,01), а у больных со стабильной стенокардией и острым ишемическим инсультом отмечалась его снижение (р<0,05).
Результаты проведенного корреляционного анализа реологических характеристик крови с индексом перфузиошюй сатурации кислорода (Бт) и параметром удельного потребления кислорода тканью (Ц), выявили выраженная взаимосвязь между гемореологическими нарушениями и расстройством процессов оксигенации тканей (табл.5)
Таблица 5
Корреляции гемореологических характеристик с микроциркуляторными показателями кислородного транспорта у
Показатели Группа 1(п=30) Группа 2 (п=30) Группа 3 (п=30)
Бш и Бш и Бт и
ВП, мПа-с 0,518** - 0,834*
ВС5, мПа-с 0,532** 0,584**
ВКЬ мПа с 0,623** 0,930** 0,874** 0,930** 0,926**
ИКТФК, отн.ед. - 0,377* 0,712** 0,457** 0,575**
Пс, отн.ед. 0,414* 0,428*
Нс1, % 0,581* 0,640** 0,648** 0,778**
Обозначения: ВК! - вязкость цельной крови при напряжении сдвига 0,196 Н-м~2; ВП - вязкость плазмы; ВС5 - вязкость суспензии эритроцитов при напряжении сдвига 0,980 Н-м~2; Нс1 -гематокрит; ИКТФК - индекс кислородотранспортной функции крови; Тк - индекс ригидности эритроцитов; Бт - индекс
перфузионной сатурации кислорода; и - параметр удельного потребления кислорода тканью * - различия достоверны при р < 0,05 ** - различия достоверны при р < 0,01
Таким образом, у пациентов страдающих стабильной стенокардией и острым ишемическим инсультом на фоне имеющихся реологических расстройств на уровне микроциркуляторного русла имеется увеличение объемного кровенаполнения и повышение сатурации крови, что может быть обусловлено увеличением плотности функционирующих капилляров и являться адаптивной реакцией на гипоксию ткани. Однако эффективной оксигенации тканевых микрорайонов не происходит, на что указывает снижение параметра удельного потребления кислорода тканью (и) и изменения индекса перфузионной сатурации кислорода (Бт).
Полученные результаты свидетельствуют о нарушении кислородтранспортной функции крови и затруднении процессов метаболизма на уровне обмештых микрососудов, что, в конечном счете приводит к хронической ишемии органа или ткани и усугубляет течение этих заболеваний [Константинова Е.Э. и др., 2009]. У пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в отличие от больных групп 1 и 2, не наблюдалось увеличения объемного кровенаполнения и снижения значения параметра удельного потребления кислорода тканью. Данный факт, не подтверждает наличие расстройств оксигенации ткани на момент исследования. Однако, имеющаяся в группе 3 повышенная сатурация крови, на фоне выраженных нарушений ряда гемореологических показателей (вязкость плазмы, агрегируемость и деформируемость эритроцитов) может свидетельствовать о высоком риске развития неблагоприятных изменений в тканях. Это подтверждает и установленная высокая обратная корреляция вязкости крови при низких напряжениях сдвига с параметром удельного потребления кислорода тканью.
Для оценки активных и пассивных факторов модуляции кровотока во всех изучаемых группах мы использовали значения нормированной амплитуды колебаний (А/За), что позволило исключить влияние нестандартных условий проведения
исследований. Нормированная амплитуда (А/За) отражает функционалысый вклад каждого звена: эндотелиалыгого, нейрогенного, миогенного, дыхаетльного и сердечного в модуляцию микрокровотока. В таблице 6 приведены результаты вейвлет-анализа, проведенного во всех исследуемых группах.
Таблица 6
Амплитудно-частотный спектр микрокровотока исследуемых групп
Параметры Контроль (п=20) Группа 1(п=30) Группа 2 (п=30) Группа 3 (п=30)
(Атах/Зо)* 100%, отн. ед. Э 13,5±4,67 10,26±3,7** 16,71±6,25** 14,32±4,92**
Н 11,5±4,4 9,4±4,17** 16,42±7,82** 13,19±5,44**
М 9,0±3,7 8,8±4,51 13,41±7,98 10,79±6,04
Д 6Д±2,36 7,3±5,21* 9,98±б,32* 7,07±5,27*
с 9,8±5,48 14,6±9,57* 9,4б±8,03* 7,65±4,42*
НТ, отн. ед. 3,43±1,63 4,48±2,45** 2,б6±1,5б** 3,07±1,86**
МТ, отн. ед. 4,61±2,62 4,9±2,7 3,65±2,33 3,89±2,62
ПШ, отн. ед. 1,34±0,3 1,14±0,37 1,36±0,43 1,28±0,38
Обозначения: НТ - нейрогенный тонус; МТ - миогенный тонус; ПШ - показатель шунтирования; (Атах/Зо)* 100% - нормированная амплитуда; (Атах/М)*100% - приведенная амплитуда; Агпах -максимальная амплитуда; Э - колебания эндотелиальной природы; Н - колебания нейрогенной природы; М - колебания миогенной природы; Д - колебания дыхательной природы; С - колебания сердечной природы. * - р < 0,05 **-р<0,01
Учитывая полученные результаты вейвлет-анализа, а также опираясь на данные ряда авторов, можно сделать заключение о том, что повышение нейрогенного тонуса на фоне снижения амплитуд осцилляции кровотока в нейрогенном диапазоне у пациентов со стабильной стенокардией указывает на рост симпатической импульсации резистивных микрососудов и возрастание жесткости сосудистой стенки, а уменьшение амплитуды эндотелиальной природы может свидетельствовать о
нарушении эндотелиальных механизмов вазодилатации у этих больных.[Крупаткин А.И., Сидоров В.В. 2005].
У больных в группах 2 и 3 наблюдалось снижение нейрогенного тонуса и увеличение колебаний нейрогенной природы по сравнению с контролем (р<0,01). Данные изменения могут служить индикатором снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артерило-венулярному шунту. Кроме того у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа отмечалось увеличение амплитуд колебаний эндотелиальной природы по сравнению с контрольной группой (р<0,01), свидетельствующее об усилении вазодилатации. Данный факт может рассматриваться, как компенсаторная реакция сосудистой стенки в условиях нарушения кровотока при этих заболеваниях.
Установленное повышение амплитуд дыхательных колебаний кровотока во всех исследуемых группах по сравнению с контролем (р<0,05) указывает на проявление застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла при изучаемых патологиях [Almond N. 1994]. В свою очередь, повышение амплитуд дыхательных ритмов во всех группах с изучаемой патологией, можно рассматривать, как компенсаторный механизм, направленный на поддержание кислородного обеспечения тканей в условиях ишемии.
Выводы
1. Для больных со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа характерно достоверное повышение вязкости плазмы соответственно на 7, 10, 88 % по сравнению с контролем (р<0,01), что отражает ухудшение кровотока на макро- и микроуровне и может служить неблагоприятным прогностическим признаком изучаемой патологии.
2. Наиболее выраженные гемореологические сдвиги на уровне микроциркуляции отмечаются у больных с острым ишемическим инсультом, где зафиксировано повышение вязкости цельной крови при низких напряжениях сдвига на 14% (р<0,05) по сравнению с контролем.
3. Реологические свойства эритроцитов однонаправлено
изменены в каждой из изучаемых групп пациентов и проявляются значительным и достоверным повышением агрегационной активности красных кровяных клеток в 2,2 (стабильная стенокардия), 1,8 (ОНМК), 1,9 (СД 2 типа) раза по сравнению с контролем (р<0,01). Такая высокая агрегация ухудшает капиллярно-тканевой обмен кислорода.
4. Повышенная деформируемость эритроцитов, установленная в группах с кардиоваскулярной патологией, по-видимому является одним из компенсаторных механизмов вязкостных нарушений у этих больных. Этот механизм отсутствует у больных с сахарным диабетом 2 типа, эритроциты которых имели выраженную ригидность, зависящую от влияния внутренних факторов деформации.
5. Установленное повышение амплитуд дыхательных колебаний кровотока во всех исследуемых группах по сравнению с контролем (р<0,05), с одной стороны указывает на проявление застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла, с другой, является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание кислородного обеспечения тканей в условиях ишемии при изучаемых патологиях. На этом фоне достоверное увеличение амплитуды эндотелиальной природы на 24% у пациентов с острым ишемическим инсультом по сравнению с контролем (р<0,01), свидетельствующее о выраженной вазодилатации, также рассматривается, как компенсаторная реакция сосудистой стенки в условиях острой ишемии тканей.
6. У пациентов с кардиоваскулярной патологией по сравнению с больными, страдающими сахарным диабетом 2 типа, достоверное увеличение объемного кровенаполнения и повышение сатурации крови не обеспечивают эффективной оксигенации тканевых микрорайонов.
7. Наиболее отчетливые и достоверные корреляции между гемореологическими и микроциркуляторными изменениями установлены для: 1) «вязкости крови при низких напряжениях сдвига и параметра удельного потребления кислорода тканью» (- 0,930) во всех группах с изучаемой патологией; 2) «вязкости крови при низких напряжениях сдвига и индекса перфузионной сатурации кислорода» (0,874) у пациентов с ишемическим инсультом; 3) «вязкости плазмы и индекса
перфузионной сатурации кислорода» (-0,834) у больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа. 8. У пациентов с острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа имеется достоверная умеренная взаимосвязь вязкости плазмы с некоторыми фракциями липидного спектра (ТГ, ХС ЛПНП), отсутствующая у больных со стабильной стенокардией.
Практические рекомендации
1. Для оценки тяжести кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета 2 типа целесообразно определять, прежде всего, микрореологические характеристики эритроцитов (агрегабельность и деформируемость).
2. Для выявления расстройств кислородтранспортной функции крови на уровне микрососудов у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, рекомендовано проведение лазерной допплеровской флоуметрии.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лыченко C.B., Якусевич В.В., Семенова Н.В., Тихомирова И.А., Муравьев A.B. Эффективность и безопасность препарата гинкобилоба у пожилых пациентов с контролируемой артериальной гипертонией и дисциркуляторной энцефалопатией //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - №4(4). - С.59-64.
2. Лыченко C.B., Якусевич В.В. Гемореологические нарушения у больных страдающих ИБС в сочетании с артериальной гипертензией //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония вчера и сегодня». - Москва, 2010. - С. 130-131.
3. Лыченко C.B., Якусевич В.В. Нарушения гемореологического профиля у пациентов с острым
ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония вчера и сегодня». - Москва, 2010. -С.131-132.
4. Лычеико C.B., Малыгин А.Ю., Степанов И.О., Хохлов А.Л.Взаимосвязь нарушения функции эндотелия и тяжести течения ишемического инсульта //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Приложение (материалы 2 Всероссийского научно-практического семинара для молодых учёных «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии»). - 2010. ~ С.123-124.
5. Лыченко C.B., Якусевич В.В., Малыгин А.Ю. Гемореологический профиль и липидный спектр у пациентов в острой фазе ишемического инсульта //Клиницист. - 2011. -№1.-С. 33-38.
6. Лыченко C.B., Якусевич В.В., Малыгин А.Ю. Характер гемореологических изменений в острую фазу ишемического инсульта у пациентов, страдающих артериальной гипертензией //Медицинский альманах. Спецвыпуск, (материалы научно-практической конференции). - Апрель 2011.- №3(16).-С. 17.
7. Лыченко C.B., Якусевич В.В., Петроченко A.C. Особенности нарушений лшшдного спектра и гемореологического профиля у больных с атеросклерозом на фоне артериальной гипертензии //Медицинский альманах. Спецвыпуск, (материалы научно-практической конференции). - Апрель 2011,- №3(16).-С. 22.
8. Лыченко C.B., Петроченко A.C., Якусевич В.В., Петроченко Е.П. Оценка гемореологического статуса и состояние микроциркуляции пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией // Ремедиум. - 2011. - №4.- С. 107 -110.
9. Лыченко C.B., Якусевич В.В., Петроченко A.C. Нарушения гемореологического профиля и состояние микроциркуляции у больных с ишемической болезнью сердца //Ремедиум (материалы Всероссийского совещания «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения»). -Апрель2011,- №4,-С. 129-130.
10. Лыченко С.В., Малыгин А. Ю.Неврологический статус и функция эндотелия у пациентов с острым ишемическим инсультом //Ремедиум (материалы Всероссийского совещания «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения»), - Апрель 2011. - №4,- С. 130 -131.
11. Лыченко С.В., Тихомирова И.А., Михайлова С.Г., Ослякова А.О. Оценка состояния микроциркуляции при нарушениях мозгового кровообращения по данным лазерной допплеровской флоуметрии и гемореологическим показателям //Физиология человека. -2011. -Т.37. - №6. - С. 1-8.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ВК - вязкость крови
ВП - вязкость плазмы
ВС - вязкость суспензии
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография
Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85 Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,75. Заказ №> 267.
Оглавление диссертации Лыченко, Сергей Валерьевич :: 2012 :: Москва
ВВЕДНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Влияние реологических свойств крови на её транспортный потенциал при кардиоваскулярной патологии и сахарном диабете
2 типа
1.1.1. Роль гематокрита.
1.1.2. Вязкость плазмы.
1.1.3. Агрегация эритроцитов.
1.1.4. Деформируемость эритроцитов.
1.2. Состояние микрососудистого звена при кардиоваскулярной патологии и сахарном диабете 2 типа.
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика исследуемых групп пациентов
2.2. Клинические методы исследования
2.3. Оценка состояния микроциркуляции.
2.4. Методы исследования реологических свойств крови и плазмы
2.4.1. Определение макрореологических характеристик крови
2.4.2. Определение показателя гематокрита.
2.4.3. Определение эффективности доставки кислорода к тканям
2.4.4. Определение микрореологических характеристик эритроцитов.
2.4.5. Расчет индекса ригидности эритроцитов.
2.4.6. Оценка процесса агрегатообразования эритроцитов.
2.5 Статистический анализ
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Характер изменений гемореологического профиля и липидного спектра у пациентов со стабильной стенокардией.
3.1.1.Состояние микроциркуляции у лиц с диагнозом стабильная стенокардия.
3.1.2. Корреляции показателей микроциркуляции, реологических характеристик и фракций липидного спектра у пациентов со стабильной стенокардией
3.2. Характер изменений гемореологического профиля и липидного спектра у пациентов в острой фазе ишемического инсульта
3.2.1. Состояние микроциркуляции у пациентов в острой фазе ишемического инсульта.
3.2.2. Корреляции показателей микроциркуляции, реологических характеристик и фракций липидного спектра у пациентов в острой фазе ишемического инсульта
3.3. Характер изменений гемореологического профиля и липидного спектра у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
3.3.1. Состояние микроциркуляции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
3.3.2. Корреляции показателей микроциркуляции, реологических характеристик и фракций липидного спектра у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Лыченко, Сергей Валерьевич, автореферат
Актуальность научного исследования
Атеросклероз и вызываемые им поражения сосудов занимают первое место, как причина смертности и утраты трудоспособности населения в большинстве экономически развитых стран [89,90]. Сегодня эта патология во всем мире является не только медицинской, но и социальной проблемой. В России сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость продолжают оставаться одними из самых высоких в Европе, несмотря на некоторые позитивные тенденции последних лет. Результаты исследований, проведенных в США и ряде стран Европы, свидетельствуют, что надежды, возлагавшиеся на высокие технологии в помощи пациентам с ССЗ, не оправдались [79]. Среди сердечно-сосудистых заболеваний ведущее место занимают ИБС (51%) и мозговой инсульт (27%), преимущественно обусловленные атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий [15;77]. Одной из самых распространенных форм ИБС является стабильная стенокардия [89]. В Российской Федерации сосудистые заболевания головного мозга, занимая второе место в структуре смертности кардио-васкулярных болезней после ишемической болезни сердца, также являются одной из основных причин инвалидизации населения (инвалидами становятся 70-80% выживших) [62]. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга, встречающиеся в 80% случаев [99,9].
Общность этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний привела к формированию современных представлений об «ишемической болезни сердца и мозга» [95,109]. Все это свидетельствует о важности и актуальности проблемы атеросклероза.
Еще одним заболеванием, которое признано экспертами ВОЗ неинфекционной пандемией и представляющим серьезную медико-социальную проблему является сахарный диабет [91]. Около 90% всех случаев диабета приходится на СД2типа [3]. Значимость СД в первую очередь определяется большим количеством макро- и микрососудистых осложнений этого заболевания. Эта патология является важнейшим фактором риска кардиоваскулярной смертности. Две трети пациентов с СД 2 типа умирает от сердечно-сосудистых осложнений: острого инфаркта миокарда, инсульта, ишемической гангрены [91]. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции [91].
В патогенезе как сердечно-сосудистых заболеваний, так и сахарного диабета 2 типа важную роль играют расстройства реологических свойств крови и микроциркуляции [38,130,123,78,47,180,217]. Эти изменения, по мнению некоторых авторов, приводят к нарушению кислородтранспортной функции крови, что влечет за собой нарастание ишемии тканей и прогрессирование болезни [5,85,29,42,65,]. Поэтому в последние десятилетия вязкость крови и кровоток в системе микрососудов при сахарном диабете 2 типа и кардиоваскулярной патологии привлекают к себе все большое внимание исследователей и практических врачей
181,132,187,29,126,105,40,22]. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые при изучении потоковых свойств крови на уровне микроциркуляции, многие вопросы регуляции реологических и сосудистых расстройств при стабильной стенокардии, остром нарушении мозгового кровообращения, а также сахарном диабете 2 типа остаются далёкими от окончательного решения. В связи с этим нами было проведено настоящее исследование.
Цель исследования: изучить особенности и сопоставить гемореологические и микроциркуляторные расстройства у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования:
1. Выявить изменения показателей гемореологического профиля у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и СД 2 типа, используя специальные методы обследования.
2. Оценить состояние микроциркуляторного русла с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии у лиц, включённых в исследование.
3. Определить влияние отдельных гемореологических и микроциркуляторных показателей на осуществление кислородтранспортной функции крови при кардиоваскулярной патологии и сахарном диабете 2 типа.
4. Провести анализ возможной взаимосвязи выявленных нарушений реологических характеристик и параметров микроциркуляции у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.
5. Установить наличие взаимосвязи между показателями гемореологического профиля и фракциями липидного спектра у исследуемых лиц.
Научная новизна исследования
В результате исследования впервые проведена сравнительная оценка выявленных гемореологических и микроциркуляторных нарушений у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом, определены корреляции между измененными потоковыми свойствами крови и параметрами микроциркуляции. Установлен вклад отдельных характеристик гемореологического профиля (вязкости плазмы, агрегации и деформируемости эритроцитов) в дефицит кислородтранспортной функции крови при одновременном расстройстве микроциркуляции.
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволяют использовать гемореологические и микроциркуляторные показатели в комплексной оценке развития кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета 2 типа в лечебной практике. Установленные нарушения потоковых свойств крови на уровне микроциркуляции способствуют расширению возможностей патогенетической терапии, направленной на снижение прогрессирования изучаемой патологии и предотвращения её осложнений.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в ходе учебного процесса на кафедре клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии, а также внедрены в клиническую практику кардиологического отделения Ярославской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.
Положения, выносимые на защиту:
1. Повышенная агрегация эритроцитов вносит существенный вклад в нарушение кислородтранспортной функции крови на уровне микрососудов при исследуемой патологии.
2. В отличие от сахарного диабета 2 типа при кардиоваскулярной патологии активизация регуляторных механизмов микроциркуляции не обеспечивает эффективной оксигенации тканевых микрорайонов.
3. Эффективность механизмов компенсации, направленных на улучшение деформируемости эритроцитов среди больных страдающих сахарным диабетом 2 типа, менее выражена, чем в группах пациентов со стабильной стенокардией и острым ишемическим инсультом.
4. На фоне нарушения потоковых свойств крови и расстройств процессов оксигенации в тканевых микрорайонах, установлена взаимосвязь ряда гемореологических характеристик (вязкость крови, плазмы) с некоторыми микроциркуляторными показателями (индекс перфузионной сатурации кислорода, параметр удельного потребления кислорода тканью) у пациентов с изучаемой патологией. 5. У пациентов с острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа имеется достоверная умеренная взаимосвязь вязкости плазмы с некоторыми фракциями липидного спектра (ТГ, ХС ЛПНП), отсутствующая у больных со стабильной стенокардией. Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на: IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония вчера и сегодня» (Москва, 2010); II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» (Нижний Новгород, 2011); Всероссийском совещании «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения» (Ярославль, 2011); VIII Международной конференции «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология» (Ярославль, 2011). Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации. 9
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная характеристика микроциркуляторных и гемореологических изменений у больных со стабильной стенокардией,острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа."
103 Выводы
1. Для больных со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа характерно достоверное повышение вязкости плазмы соответственно на 7, 10, 88 % по сравнению с контролем (р<0,01), что отражает ухудшение кровотока на макро- и микроуровне и может служить неблагоприятным прогностическим признаком изучаемой патологии.
2. Наиболее выраженные гемореологические сдвиги на уровне микроциркуляции отмечаются у больных с острым ишемическим инсультом, где зафиксировано повышение вязкости цельной крови при низких напряжениях сдвига на 14% (р<0,05) по сравнению с контролем.
3. Реологические свойства эритроцитов однонаправлено изменены в каждой из изучаемых групп пациентов и проявляются значительным и достоверным повышением агрегационной активности красных кровяных клеток в 2,2 (стабильная стенокардия), 1,8 (ОНМК), 1,9 (СД 2 типа) раза по сравнению с контролем (р<0,01). Такая высокая агрегация ухудшает капиллярно-тканевой обмен кислорода.
4. Повышенная деформируемость эритроцитов, установленная в группах с кардиоваскулярной патологией, по-видимому является одним из компенсаторных механизмов вязкостных нарушений у этих больных. Этот механизм отсутствует у больных с сахарным диабетом 2 типа, эритроциты которых имели выраженную ригидность, зависящую от влияния внутренних факторов деформации.
5. Установленное повышение амплитуд дыхательных колебаний кровотока во всех исследуемых группах по сравнению с контролем (р<0,05), с одной стороны указывает на проявление застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла, с другой, является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание кислородного обеспечения тканей в условиях ишемии при изучаемых патологиях. На этом фоне достоверное увеличение амплитуды эндотелиальной природы на 24% у пациентов с острым ишемическим инсультом по сравнению с контролем (р<0,01), свидетельствующее о выраженной вазодилатации, также рассматривается, как компенсаторная реакция сосудистой стенки в условиях острой ишемии тканей.
6. У пациентов с кардиоваскулярной патологией по сравнению с больными, стадающими сахарным диабетом 2 типа, достоверное увеличение объемного кровенаполнения и повышение сатурации крови не обеспечивают эффективной оксигенации тканевых микрорайонов.
7. Наиболее отчетливые и достоверные корреляции между гемореологическими и микроциркуляторными изменениями установлены для: 1) «вязкости крови при низких напряжениях сдвига и параметра удельного потребления кислорода тканью» (- 0,930) во всех группах с изучаемой патологией; 2) «вязкости крови при низких напряжениях сдвига и индекса перфузионной сатурации кислорода» (0,874) у пациентов с ишемическим инсультом; 3) «вязкости плазмы и индекса перфузионной сатурации кислорода» (-0,834) у больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа.
8. У пациентов с острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа имеется достоверная умеренная взаимосвязь вязкости плазмы с некоторыми фракциями липидного спектра (ТГ, ХС ЛПНП), отсутствующая у больных со стабильной стенокардией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки тяжести кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета 2 типа целесообразно определять, прежде всего, микрореологические характеристики эритроцитов (агрегабельность и деформируемость).
2. Для выявления расстройств кислородтранспортной функции крови на уровне микрососудов у пациентов со стабильной стенокардией, острым ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, рекомендовано проведение лазерной допплеровской флоуметрии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Лыченко, Сергей Валерьевич
1. Альтшулер М.Ю. Метаболический синдром: антитромбогенная активность сосудистой стенки, инсулиновая секреция, показатели липидного обмена //Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. - №2(2). -С.26-27.
2. Белоусова Е.В. Вклад клеточных и плазменных факторов в реализацию транспортного потенциала крови: автореф. дис. . канд. биол. наук. Ярославль, 2009. - 23 с.
3. Бирюкова Е.В. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения: возможно ли прервать порочный круг? //РМЖ. Эндокринология. -2010. Т. 18. - № 14. - С. 904-906.
4. Блохина Т.А. Значение физико-химических и биологических свойств плазмы крови в регуляции реологических характеристик эритроцитов: автореф. дис. канд. биол. наук. Ярославль, 2002. - 16 с.
5. Борисов Д.В. Реологические свойства и транспортная функция крови при разных состояниях организма: автореф. дисс. . канд. биол. наук. Ярославль, 2006. - 23 с.
6. Булаева С.В. Роль эндокринных и паракринных механизмов в изменении микрореологических свойств эритроцитов в норме и при метаболических нарушениях: автореф. дисс. . канд.биол.наук. -Ярославль, 2010. 46 с.
7. Васильев А.П., Стрельцова H.H., Секисова М.А. Особенности микроциркуляции у больных АГ с СД 2 типа //Материалы VII
8. Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)». Ярославль, 2009. - С. 182.
9. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — СПб.: Фолиант, 2002. — 397 с.
10. Ю.Виленский Б.С., Яхно H.H. Справочник «Ишемический инсульт». -СПб.: Фолиант, 2007. 80 с.
11. П.Виничук С.М., Черенько Т.М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. — Киев: Комполис, 2003. — 120 с.
12. Власов Т.Д. Механизмы гуморальной регуляции сосудистого тонуса //Региональное кровообращение и микроциркуляция. 2002. - №4. -С. 68-73.
13. Габинский Я.Л. и др. Изучение липидного спектра у больных острым инфарктом миокарда на фоне современных методов лечения // Уральский кардиологический журнал. 2000. - №1. - С. 3-5.
14. Галенок В.А., Гостинская Е.В., Диккер В.Е. Гемореология при нарушениях углеводного обмена. Новосибирск: Наука. - 1987.- 258 с.
15. Галявич A.C., Салахова Л.Р. Нарушение обмена жирных кислот при атеросклерозе и возможности его коррекции //Кардиология. -2006. -№12.- С.36-39.
16. Глазенко О.Г. Словарь физиологических терминов. М.: Наука, 1987. -С.10.
17. Гринштейн В.Б., Назаров С.Б., Ромаренко И.А., Бурцев Е.М. Реологичесие свойства эритроцитов у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения //Материалы международной конференции по микроциркуляции. Ярославль, 1999.-С. 202-203.
18. Громов A.A. и др. Реологические нарушения у больных перенесших инсульт //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. - 9(6). Приложение 1. - С.87-88.
19. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 328 с.
20. Гущин А.Г., Чумаков A.A., Голубев В.В., Майнугин C.B., Виноградов И.Е. Синдром гипервязкости крови при заболеваниях сосудов нижних конечностей //Материалы международной конференции по микроциркуляции. Ярославль, 1997. - С.174-175.
21. Джанашия П.Х., Сороколетов С.М., Гуртовенко И.Ю. Значение изменений реологических свойств крови при сахарном диабете //Материалы Международной конференции по гемореологии. -Ярославль, 2001.-С.38.
22. Джанашия П.Х., Сороколетов С.М., Жиляев Е.В. Нарушения реологических свойств крови у больных ИБС и гипертонической болезнью (ГБ). Попытка выделения групп риска //Реологические исследования в медицине. 1997. - Вып.1. - С. 68-74.
23. Иванов К. П. Гипоксия мозга и гибель нейронов вследствие нарушения микроциркуляции в мозге и регионального мозгового кровообращения. Обзор. //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2010. - № 2(34). - С. 5-17.
24. Иванов К.П. Современная теория микроциркуляции //Материалы VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)». Ярославль, 2009. - С. 31.
25. Ивенс И., Скейлак Р. Механика и термодинамика биологических мембран. М.: Мир, 1982. - 304 с.
26. Кабанов A.B. Модификация гемореологического профиля у пациентов с артериальной гипертонией при терапии диуретиками: дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 109 с.
27. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения -М.: Мир, 1981.- С. 179-214.
28. Кирилина Т.В. и др. Пространственная синхронизация колебаний кровотока в системе микроциркуляции кожи человека //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009. - № 3(31). - С. 32-36.
29. Киричук В.Ф., Ребров А.П., Россошанская С.И. Функции эндотелия сосудистой стенки //Тромбоз, гемостаз и реология. 2005. - №2. -С.23-29.
30. Киричук В.Ф., Болотова Н.В., Николаева Н.В. Изменения микроциркуляторного гемостаза и реологии крови при сахарном диабете //Тромбоз, гемостаз и реология. 2004. - №4. - С. 12-19.
31. Козинец Г.И., Погорелов В.М., Шмаров Д.А. Клетки крови -современные технологии их анализа. М.: Триада-фарм, 2002. - 200 с.
32. Констанитинова Е.Э. Основные закономерности изменения реологических свойств крови и состояния микроциркуляции у больных с ишемической болезнью сердца в условиях дислипопротеинемий //Тромбоз, гемостаз и реология. 2004. - №2. -С.62-68.
33. Микроциркуляция и реологические свойства крови при изменениях сосудистого тонуса //Материала VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)». Ярославль 2009. - С.36.
34. Моисеев С.И. Роль гемостаза и реологии крови при стабильной стенокардии напряжения // Кардиология. 1988. - Т.28. - №11. - С. 67-71.
35. Морман Д., Хеллер Л.Физиология сердечно-сосудистой системы. -СПб.: Питер, пер. с англ., 2000. 256 с.
36. Муравьев А. В., Шинкаренко В. С., Баканова И. А. Реологические механизмы, обеспечивающие эффективность транспорта кислорода кровью //Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. - № 4 (4). - С. 34-37.
37. Муравьев A.A. Гемореологические профили при физической активности и повышенном артериальном давлении: автореф. дисс. канд. биол. наук. Ярославль, 1999. - 21 с.
38. Савон И.Л. Диагностика осложненных форм диабетической стопы с помощью лазерной допплеровской флоуметрии //Материалы VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)». Ярославль, 2009. - С. 200.
39. Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспекты микрогемоциркуляции. М.: Медицина, 1985. - 179 с.
40. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. -СПб.: Фолиант, 2008. 224 с.
41. Симонов В.А., Якусевич В.В., Кабанов A.B., Петроченко A.C. Гемореологические изменения у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью //Материалы Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции». Ярославль, 2005. - С. 49.
42. Соколов Е.И. и др. Реологические свойства крови, состав плазмы крови и структурно-функциональные изменения эритроцитарных мембран у больных ишемической болезнью сердца под влиянием плазмафереза. //Кардиология. 1996. - №8.- С.8-12.
43. Соколова И.А. Агрегация эритроцитов //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2010. - № 4(36). - С. 4-26.
44. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: достижения и нерешенные вопросы //Труды 1 Национального Конгресса «Кардионеврология» /под ред. М.А. Пирадова, A.B. Фонякина. М. - 2008.
45. Танашян М.М., Ионова В.Г. Малые ишемические инсульты: гемореология и гемостаз. //Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2003.- Вып.9. - С. 138.
46. Ташанян М.М. Ишемические инсульты и основные характеристики гемореологии, гемостаза и фибринолиза //автореф. дисс. . докт.мед.наук. -М., 1997. - 46 с.
47. Тихомирова И. А. Роль экстрацеллюлярных мембранных и внутриклеточных факторов в процессе агрегации эритроцитов //автореф. дисс. .докт. биол. наук. Ярославль, 2005. - 40 с.
48. Уилкинсон У.Л. Неньютоновские жидкости. М.: Мир, 1964. -216 с.
49. Фирсов H.H. Реологические свойства крови и патология сердечнососудистой системы //Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. - № 2. -С. 26-32.
50. Фирсов H.H., Вышлова М.А. Некоторые соотношения между макро и микрореологическими свойствами крови и гемореологический образ заболевания //Материалы международной конференции по гемореологии. Ярославль. - 2001. - С.7.
51. Фирсов H.H., Джанашия П.Х. Введение в экспериментальную и клиническую гемореологию. М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2004. - 258 с.
52. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М.: Медицина, 1976. - 462 с.
53. Фонякин A.B. Современная концепция кардионеврологии //Практическая ангиология. 2006. - № 3. - С. 23—28.
54. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. М.: Медицина, 1975. - 455 с.
55. Шабанов В.А., Левин Г.Я., Терезина Е.В. Изменения гемореологии при артериальной гипертензии //Реологические исследования в медицине, 1997.-Вып. 1.-С. 84-93.
56. Шахназаров А.А. и др. Агрегация эритроцитов как фактор оптимизации кровотока // Мат. между народи. конф. «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)». Ярославль, 2007. - С. 153.
57. Широков Е.А., Леонова Ф.М. Нарушения гемостаза и реологических свойств крови у больных с высоким риском инсульта //Журн. Неврологии и психиатрия им. С. Корсакова. 2003. - Вып.9. -С. - 140.
58. Шмаков Ю.И. Особенности реологического поведения и течения крови в системе микроциркуляции: сосуды малого диаметра //Реологические исследования в медицине. 2000. - Вып. 2. - С. 161172.
59. Якусевич В.В. Макро- и микрогемореологические нарушения при эссенциальной артериальной гипертонии и их модификация под действием основных классов антигипертензивных средств: дис. . докт. мед. наук. Ярославль. - 2000. - 236 с.
60. Якусевич В.В., Муравьев А.В., Суровая Л.Г., Михайлов П.В. Влияние симвастатина на гемореологические свойства у больных ИБС //Мжроциркулящя та ii bîkobî змши Материалы II м1ждународно1 HayKOBûi конференцп. Кшв. - 2002. - С.348-350.
61. Ajmani R. Hypertension and hemorheology //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1997. - Vol. 17. - P. 397-420.
62. Almond N. Laser Doppler flowmetry: Theory and practice, Laser Doppler. London, Los Angeles, Nicosia, Med-Orion Publishing Company. - 1994. - P. 17 - 31.
63. Alonso C., Pries A.R., Gaehtgens P. Red blood cell aggregation and its effect on blood flow in the microcirculation //Hemorheologie et agregation erythrocytaire. 1994. - Vol. 4. - P. 119-124.
64. Andreozzi G.M. et.al. Microcirculatory effects of the red cells apheresis in patients suffering from peripheral arterial disease //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1995. - Vol. 15, N 3. - P. 406.
65. Antonia G. et.al. Red blood cell deformability in patients with sepsis: A marker for prognosis and monitoring of severity //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2007. - Vol. 36, N 4. - P. 291-299.
66. Atroshchenko E.S. Mechanisms of development of microcirculatory disorders in patients with stableangina pectoris //Patol Fiziol Eksp Ter. -1991.- N(2).-P. 60-3.
67. Babu N Influence of hypercholesterolemia on deformability and shape parameters of erythrocytes in hyperglycemic subjects //Clin Hemorheol Microcirc. 2009. - N 41(3). - P. 169-77.
68. Babu N.,Singh M. Influence of hyperglycemia on aggregation, deformability and shape parameters of erythrocytes //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2004. - Vol. 31, N 4. - P. 273-280.
69. Bagher P., Segal S.S. Regulation of blood flow in the microcirculation: role of conducted vasodilation //Acta Physiol (Oxf). 2011.- N202(3).-P. 271-84.
70. Baskurt O.K. et.al. Blood rheology and hemodynamics //Semin. Thromb. Hemost. 2003. - Vol. 29, N 5. - P. 435^50.
71. Baskurt O.K. et.al. Handbook of hemorheology and hemodynamics, IOS Press. 2007. - 455 p.
72. Basrurt O.K.,Meiselman H.J. Cellular determinants of low shear blood viscosity //Biorheology. 1997. - Vol.34, N 4-5. - P. 375 - 376.
73. Bauduceau B., Renaudeau C., Mayaudon H., Helie C., Ducorps M., Sonnet E., Yvert J. P. Modification of hemorheological parameters in microvascular complications of diabetes //Diabete Metab. 1995. -Vol. 21(3).-P. 188-193.
74. Berga L., Dolz J., Vieves-Corrons L. Viscometric methods for assessing red cell deformability and fragmentation //Biorheology. 1984. - Vol. 21.-P. 297-301.
75. Blaha M. et.al. The importance of rheological parameters in the therapy of microcirculatory disorders //Clin. Hemorheol. and Microcirc. -2009. Vol. 42. - № 1. - P. 37^6.
76. Bohler T., Wagner S., Seiberth V. Blood rheology and retinopathy in premature infants with very low birth weight //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1995. - Vol. 15, N 3. - P. 305-309.
77. Boisseau M.R., Roudaut M.F., Taccoen A. Red cell aggregation and microcirculation //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1995. - Vol. 15. - P. 428.
78. Bollinger A., Yanar A., Hoffmann U., Franzeck U. Is High-Frequency Flux Motion due to Respiration or to Vasomotion Activity? //Progress in Applied Microcirculation. 1993. - V. 20. - P 52-58.
79. Bradley A.J. et.al. Biophysical consequences of linker chemistry and polymer size on stealth erythrocytes: size does matter //Biochim. Biophys. Acta Biomembranes. - 2002. - Vol. 1561.-N2.-P. 147- 158.
80. Brun J. F., Varlet Marie E., Mauverger I., Mercier J. Hemorheology in insulin resistance //Hemorheology and Microcirculation. - Yaroslavl. -2009. -c. 71.
81. Brun J.F. et.al. The triphasic effects of exercise on blood rheology: which relevans to physiology and pathophysiology //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1998. - Vol. 18. - P. 104 - 109.
82. Brun J.F., Micallef J.F., Supparo I. Maximal oxygen uptake and lactate thresholds during exercise are related to blood viscosity and erythrocyteaggregation in professional football players //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1995, N 2. - P. 201-212.
83. Buchwald H. et.al. Effect of plasma cholesterol on red blood cell oxygen transport //Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2000. - Vol. 27, N 12. - P. 951-955.
84. Cabrales M., Tsai A.G. Plasma viscosity regulates systemic and microvascular perfusion during extreme anemic conditions // Am. J. Physiol. 2006. - Vol. 291. - H2445-H2452.
85. Carallo C. et.al. The effect of aging on blood and plasma viscosity //Clin Hemorheol Microcirc.- 2011. N47(1). - P. 67-74.
86. Cecchi E, Mannini L, Abbate P. Role of hyperviscosity in cardiovascular and microvascular diseases // G Ital Nefrol. 2009. - N 26 (49). - P. 20-29.
87. Charansonney O., Mouren S., Dufaux S. Red blood cell aggregation and blood viscosity in an isolated heart preparation //Biorheology. -1993.-Vol. 30.-P. 75-84.
88. Chien S. Rheology in the microcirculation in normal and low flow states //Adv. Shock Res. 1982. - Vol. 8. - P. 71-80.
89. Chien S. Rheology of sickle cells and erythrocyte content //Blood Cells. 1977, N 2. - P. 283-303.
90. Chien S., Lung L. Physicochemical basis and clinical implications of red cell aggregation //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1987. - Vol. 7. -P. 71-91.
91. Cho YI, Cho DJ. Hemorheology and microvascular disorders //Korean Circ J. 2011. N 41(6). - P. 287-95.
92. Cicha I. et.al. Changes of RBC aggregation in oxygenation-deoxygenation: pH dependency and cell morphology //Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2003. - Vol. 284, N 6. - H2335-H2342.
93. Cokelet G.B. Macroscopic rheology and tube of human blood //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1976. - Vol. 1. - P. 9-14.
94. Dintenfass L. Consideration on the internal viscosity of red cells and its effect on the viscosity of whole blood //Angiology. 1962. - Vol. 13, N 5. - P. 333-344.
95. Dintenfass L. Red cell aggregation in cardiovascular diseases and crucial role of inversion phenomenon //Angiology. 1985. - Vol. 36. - P. 315-326.
96. Dormandy J. A. Medical and engineering problems of blood viscosity //Biomed. Eng. 1974. - N 7. - P. 284-291.
97. Drissen G., Heidtman H., Schmid-Schonbein H. Reaction of erythrocyte velocity in capillaries upon reduction of hematocrit value //Bioreology. 1979. - Vol. 16. - P. 125-126.
98. Durussel J. J., Berthault M.F., Guiffant G., Dufaux J. Effects of red blood cell hyperaggregation on the rat microcirculation blood flow //Acta Physiol. Scand. 1998. - Vol. 163. - P. 25-32.
99. Ehrly A.M., Bauersachs R. Role of erythrocyte aggregation in the pathophysiology of vascular diseases //Clin. Hemorheol. and Microcirc. -1995.-Vol. 15, N3.-P. 429.
100. Elishkevitz K., Fusman R., Koffler M. Rheological determinants of red blood cell aggregation in diabetic patients in relation to their metabolic control //Diabet. Med. 2002. - Vol. 19. - N 2. - P. 152-156.
101. Ellis C.G., Milkovich S., Goldman D. Experimental protocol investigating local regulation of oxygen supply in rat skeletal muscle in vivo //J Vase Res. 2006. - № 43. - P. 45.
102. Ellsworth M.L. et.al. Erythrocytes: Oxygen Sensors and Modulators of Vascular Tone // Physiology. 2009. - №24. - P. 107-116.
103. Ergun-Cagli K. et.al. Blood viscosity changes in slow coronary flow patients //Clin Hemorheol Microcirc. 2011. N 47(1). - P. 27-35.
104. Evans E., Hochmuth R. A solid-liquid composite model of the red cell membrane //Membr. Biol. 1977. - Vol. 30. - P. 351-358.
105. Fonay K., Zambo K., Radnai B. Effect of high blood viscosity of pulmonary circulation: data of optimal hematocrit in patients with hypoxic secondary polycythamia //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1995, N 3. -P. 152-158.
106. Forconi S., Guerrini M. Do hemorheological laboratory assays have any clinical relevance? //Clin. Hemorheol. 1996. - Vol. 16. - № 1. - P. 17-21.
107. Gaehtgens P. Blood rheology and blood flow in the circulation -current knowledge and concepts //Rev. Port. Hemorreol. 1987. - Suppl.l. -P. 5-16.
108. Hochmuth R.M. Deformability and viscoelasticity of human erythrocyte membrane //Scand. J. Clin, and Lab. Invest. 1981. - Vol. 41. - P. 63-66.
109. Hochmuth R.M., Waugh R.E. Erythrocyte membrane elasticity and viscosity //Ann. Rev. Physiol. 1987. - Vol. 49. - P. 209-219.
110. Intaglietta M. Beneficial consequences of increasing and increased blood viscosity: Experimental and clinical findings //Biorheology. 2008. -Vol.-45.-P. 19-23.
111. Janzen J., et.al. Detection of red cell aggregation by low shear rate viscometry in whole blood with elevated plasma viscosity //Biorheology. -2000. Vol. 37. - P. 225-237.
112. Johnson P.C. The importance of red blood cell aggregation in vivo -the "pro" view//Biorheology. 1995. - Vol. 32. -N 2-3. - P. 105-106.
113. Jung F. Primary and secondary microcirculatory disorders in essential hypertension //Clinical Hemorheology. 1993. - Vol. 71. - P. 132-138.
114. Késmârky G. et.al. Plasma viscosity: A forgotten variable //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2008. - Vol. 39, N 1-4. - P. 243-246.
115. Késmârky G. et.al. Viscosity, hemostasis and inflammation in atherosclerotic heart diseases //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2006. -Vol. 35, N 1-2.-P. 67-73.
116. Koksal C. et.al. Hemorheological variables in critical limb ischemia //Int. Angiol. 2002. - Vol. 21, N 4. - P. 355-359.
117. Koller A., Dornyei G., Kaley G. Flow-induced responses in skeletal muscle venules: modulation by nitric oxide and prostaglandins //Am. J. Physio. 1 Heart Circ. Physiol. 1998. - Vol. 275. - H831-H836.
118. Kon K., Maeda N., Shiga T. Erythrocyte deformation in shear flow: influences of internal viscosity, membrane stiffness, and hematocrit //Blood. 1987. - Vol. 69. - P. 727-734.
119. Koscielny J. Early rheological and microcirculatory changes in children with type 1 diabetes mellitus //Clinical Hemorheology. 1998. -Vol. 19.-P. 139-150.
120. Kragely R. Parameters of postocclusive reactive hyperemia measured by near infrared spectroscopy in patients with peripheral vascular disease and in healthy volunteers //Ann. Biomed. Eng. 2001. - Vol. 29. — P. 311320.
121. Kwaan HC Role of plasma proteins in whole blood viscosity: a brief clinical review //Clin Hemorheol Microcirc. 2010. - N 44(3) - P. 167-76.
122. Larcan A., Stoltz J.F. Blood hyperviscosity syndromes. Classification and physiopathological understanding. Therapeutic deductions //Ann. Med. Interne. 1983. - Vol. 134, N 5. - P. 395-410.
123. Leschke M. Rheology and coronary heart disease //Dtsch Med Wochenschr. 2008. N 133. - Suppl 8. - P.270-3.
124. Lipowsky H.H. Blood rheology aspects of microcirculation //Handbook of hemorheology microcirculation. 2007.- P. 307-321.
125. London M. The role of blood rheology in regulating blood pressure //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1997. - Vol. 17. - P. 93-106.
126. Lowe G.D. Blood rheology in vitro and in vivo //Bailliers Clin. Haematol. 1987. - Vol. 1, N 3. - P. 597-636.
127. Machida T. et.al. Blood rheology and the low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio in dyslipidaemic and normolipidaemic subjects Hint Med Res. 2010. - N38(6). - P. 1975-84.
128. Maeda N., Cicha I., Tateishi N., Suzuki Y. Triglyceride in plasma: Prospective effects on microcirculatory functions //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2006. - Vol. 34, N 1-2. - P. 341-346.
129. Manno S., Takakuwa Y., Mohandas N. Modulation of erythrocyte membrane mechanical function by protein 4.1 phosphorylation //J. Biol. Chem. 2005. - Vol. 280. - P. 7581-7587.
130. Marcinkowska-Gapinska A., Kowal P., Comparative analysis of chosen hemorheological methods in a group of stroke patients //Clin Hemorheol Microcirc. 2009. - Vol. 41. - № 1. - P. 27-33.
131. Mares M. Hemorheological study in patients with coronary artery disease//Cardiology. 1991.-N78(2).-P. 111-116.
132. MarossyA. et.al. Hemorheology and circulation//Clin Hemorheol Microcirc. 2009. - N 42(4). - P. 239-58.
133. Martini J. et.al. Beneficial effects due to increasing blood and plasma viscosity //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2006. - Vol. 35, N 1-2. - P. 51-57.
134. Mchedlishvili G., Gobyishvili L., Beritashvili N. Effect of intensified red blood cell aggregability on arterial pressure and mescenteric microcirculation //Microvasc. Res. 1993. - Vol. 45. - P. 233-242.
135. Mchedlishvili G., Varazashvili M., Gobejishvili L. Local RBC aggregation disturbing blood fluidity and causing stasis in microvessels //Clin. Hemorheol. And Microcirculation. 2002. - Vol. 26,- P. 99-106.
136. Messmer K. Hemodilution //Surg. Clin. North. Am. 1982. - Vol. 5. -P. 659-664.
137. Mohandas N. et.al. The influence of membrane skeleton on red cell deformability, membrane material properties, and shape //Semin. Hematol. 1983. - Vol. 20. - P. 225-242.
138. Momtselidze N, Mantskava M, Mchedlishvili G.Hemorheological disorders during ischemic brain infarcts in patients with and without diabetes mellitus //Clin Hemorheol Microcirc. 2006. - N35(1-2). P. 2614.
139. Muller R., Lehrach F. Hemorheology of the cerebrovascular multifunctional disorders //Currant medical research and opinions. 1981. -Vol. 7.-P. 253-263.
140. Mutsaerts H.J. et.al. Improved viscosity modeling in patients with type 2 diabetes mellitus by accounting for enhanced red blood cell aggregation tendency//Clin Hemorheol Microcirc. 2010. - Jan 1; 44(4). P. 303-13.
141. Muxel S. et.al. Endothelial functions: Translating theory into clinical application //Clin Hemorheol Microcirc. 2010. - № 45(2-4). - P. 109-15.
142. Nash G.B. et.al. Influence of cellular properties on red cell aggregation //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1987, N 7. - P. 93-108.
143. Nash G.B., Meiselman H.J. Effect of dehydration on the viscoelastic behavior of red cells //Blood Cells. 1991. - Vol. 17, N 3. - P. 517-522.
144. Nunomura W, Takakuwa Y. Regulation of protein 4.1R interactions with membrane proteins by Ca and calmodulin //Front Biosci. 2006. -Vol. l.-P. 1522-1539.
145. Pfafferott C., Nash G.B., Meiselman H.J. Red blood cell deformation in shear flow. Effects of internal and external phase viscosity and of in vivo aging //Biophys J. 1985. - Vol. 47. - P. 695-704.
146. Piagnerelli M.P., Boudieltia K.Z., Vanhaeverbeek M., Vincent J.L. Red blood cell rheology in sepsis //Intensive Care Med. 2003. - Vol. 29. - P. 1052-1061.
147. Pirrelli A. Arterial Hypertension and hemorheology. What is relationship? //Clinical Hemorheology and Microcirculation. 1999. -Vol. 3. - P.157-160.
148. Pradhan R.K., Chakravarthy V.S. Informational dynamics of vasomotion in microvascular networks: a review //Acta Physiol (Oxf). -2011.-№201(2).-P. 193-218.
149. Puig de Morales-Marinkovic M. et.al. Viscoelastisity of the human red blood cell //Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2007. - Vol. 293. - P. 597605.
150. Reyes-Soffer G. et.al. Endothelial function in individuals with coronary artery disease with and without type 2 diabetes mellitus //Metabolism. 2010. - N59(9). - P. 1365-71.
151. Ross P. et.al. Hard quasispherical model for the viscosity of hemoglobin solutions //Biochem. and Biophys. Res. 1977. - Vol. 76. - P. 971-976.
152. Ruiter M.S. et.al. Diabetes impairs arteriogenesis in the peripheral circulation: review of molecular mechanisms //Clin Sci (Lond).- 2010. -Jun 8. -119(6). P. 225-38.
153. Salazar Vázquez B.Y. et.al. Microvascular benefits of increasing plasma viscosity and maintaining blood viscosity: counterintuitive experimental fmdings//Biorheology. 2009. - Vol. 46, N 3. -P. 167-179.
154. Schmid-Schônbein H., Barcard B., Hilbrand E. Erythrocyte aggregation: causes, consequences and methods of assessment //Tijdschr. NVKC. 1990. - Vol. 15. - P. 88-97.
155. Schmid-Schônbein H.W. Blood rheology in hemoconcentration //High Altitude Physiol, and Med. N.Y.: Springer, 1982. - P. 109-116.
156. Secomb T.W. Flow-dependent rheological properties of blood in capillaries //Microvasc.Res. 1987, N 1. - P. 46-58.
157. Shiga T. et.al. Kinetics of rouleaux formation using TV image analyzer //Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 1983. - Vol. 245, N 2. -H252-H258.
158. Shin S. et.al. Erythrocytes deformability and its variations in diabetes mellitus // Indian J. Exp. Biol. 2007. - Vol. 45, N 1. - P. 121— 128.
159. Shin S. et.al. Progressive impairment of erythrocyte deformability as indicator of microangiopathy in type 2 diabetes mellitus //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2007. - Vol. 36, N 3. - P. 253-261.
160. Sing M., Shin S. Changes in erythrocyte aggregation and deformability in diabetes mellitus: a brief review //Indian J. Exp. Biol. 2009. - Vol. 47. -№ l.-P. 7-15.
161. Singh M., Muralidharan E. Mechanism of erythrocyte aggregate formation in presence of magnetic field and dextrans as analysed by laser light scattering //Biorheology. 1988. - Vol. 25. - P. 237-245.
162. Somer T. Monoclonal and polyclonal hyperviscosity syndromes // Biorheology. 1999, N 2. - P. 66.
163. Sowemimo-Coker S.O., Whittingstall P., Pietsch L. Effects of cellular factors on the aggregation behavior of human, rat and bovine erythrocytes //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 1989, N 9. - P. 723-737.
164. Stefanovska A., Bracic M. Physics of the human cardiovascular system //Contemporary Physics. 1999. -V. 40. -N 1. - P. 31-35.
165. Stoltz J.F., Donner M., Muller S., Larcan A. Hemorheology in clinical practice. Introduction to the notion of hemorheologic profile //J. Mai Vase. 1991.-Vol. 6.-P. 261-270.
166. Stuart J. et.al. Red cell deformability and haematological disorders //Blood Rev. 1990. - Vol. 4, N 3. - P. 141-147.
167. Tsai A.G.et.al. Elevated plasma viscosity in extreme hemodilution increases perivascular nitric oxide concentration and microvascular perfusion //Am. J. Physiol. 2005. - Vol. 288. - H1730-H1739.
168. Vaya A. et.al. Influence of plasma factors on red cell aggregation in survivor of acute myocardial infarction //Thromb. Haemost. 2004. - Vol. 91, N2.-P. 354-359.
169. Velcheva I. et.al. Hemorheological disturbances in cerebrovascular diseases //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2008. - Vol. 39, N 1^4. - P. 391-396.
170. Velcheva I. et.al. Plasma lipids and blood viscosity in patients with cerebrovascular disease //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2006. - Vol. 35, N 1-2.-P. 155-157.
171. Vigilance J.E., Reid H.L. Segmental blood flow and rheological determinants in diabetic patients with peripheral occlusive arterial disease //J. Diabetes Complications. 2008. - Vol. 22. - P. 210-216.
172. Whicher J.T. Cytokines and acute phase proteins //Rev. Port. Hemorheol. 1990. - Vol. 5. - P. 49-56.
173. Whittingstall P., Toth K., Wenby R.B., Meiselman H.J. Cellular factors in RBC aggregation: effects of autologous plasma and various polymers //Hemorheologie et aggregation erythrocytaire. 1992. - Vol. 4. - P. 2130.
174. Yalcin O. et.al. Effect of enhanced red blood cell aggregation influence in vivo blood flow resistance //Am. J. Physiol. 2004. - Vol. 287. - H2644- H2650.
175. Young M.J. et.al. Rheological and microvascular parameters in diabetic peripheral neuropathy //Clin. Sci.(Lond). 1996. - Vol. 90. - № 3.-P. 183-187.
176. Zorio E. et.al. Haemorheological parameters in young patients with acute myocardial infarction //Clin. Hemorheol. and Microcirc. 2008. -Vol. 39, N1-4.-P. 33-^1.