Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная характеристика методов защиты мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий

На правах рукописи

СВЕТЛОВА НАТАЛИЯ ЮРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЗАЩИТЫ МОЗГА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПАТОЛОГИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

14 00 37 - анестезиология и реаниматология 14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, академик РАМН Л. А. Бокерия, Кандидат медицинских наук М. В. Затевахина.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Б. Р. Гельфанд, Доктор медицинских наук 3. К. Пирцхалаишвили.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

004Г-

Защита диссертации состоится ¿Г- »у ^7^ 2004, Года в 15 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 001.015.01 при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135, конференц-зал № 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Первые кардиохирургические операции в условиях И К показали наличие потенциальной опасности для головного мозга. Различные неврологические и психиатрические осложнения, возникновение которых зачастую было независимо от недостаточности других органов и систем, затрагивали все уровни ЦНС и различались по степени выраженности. По некоторым данным до 100% пациентов, перенесших операцию АКШ, страдают от клинически выраженных осложнений со стороны ЦНС, причем 80% этих осложнений возникают интраоперационно (Shaw Р J. 1996, Newman 1998, Patel 2002) В результате совершенствования хирургической техники и методов проведения ИК, количество тяжелых, несовместимых с жизнью неврологических осложнений снизилось до 0,1 - 2 % Основной же вклад в общий процент осложнений со стороны ЦНС принадлежит нейропсихологиче-ским и психиатрическим дисфункциям, которые определяют «качество жизни» человека, перенесшего кардиохирургическую операцию.

В мировой литературе накоплен огромный материал по проблеме защиты головного мозга. В частности хорошо изучены факторы риска мозговых осложнений, определены этиологические и патофизиологические механизмы повреждения мозга. Несмотря на огромный интерес к проблеме защиты головного мозга, многие вопросы, касающиеся механизмов нейропротекции и ее качественной, количественной и клинической оценки остаются открытыми. Не прекращается обсуждение вопросов, касающихся применения краниоцеребральной гипотермии. Использование Апротинина в качестве нейропротектора - новый вопрос, который только начинает обсуждаться в зарубежной литературе (Murkin 1999, 2001) и совершенно не представлен в отечественной литературе.

Проведение мероприятий по защите мозга невозможно без адекватного мониторинга, дающего быструю и достоверную информацию об их эффективности Анализ литературы показал, что найдены высокочувствительные иммунологические и биохимические показатели, уровень которых в системном кровотоке коррелирует со степенью достоверную, но

I ьимиотемНА*|

Ijjrasb I

отсроченную информацию о состоянии мозгового метаболизма на клеточном уровне. Одним из перспективных направлений в этой области является изучение системных индикаторов тканевой оксигенации в региональном кровотоке головного мозга. В последние годы снова поднимается вопрос о возможности использования доступного и дешевого показателя концентрации лактата в качестве маркера мозговой ишемии. Безопасность и допустимость исследования этого показателя в региональном кровотоке для оценки эффективности нейропротекции очевидна и открывает возможности для дальнейших исследований

Все вышеизложенное создает основу для дальнейшего изучения проблемы и разработки оптимальных методов защиты мозга. Определение показаний применению нейропротективной терапии и способов быстрой оценки ее эффективности является актуальной проблемой кардиоанестезиологии

Цель исследования: разработка, научная аргументация и внедрение в клиническую практику оптимальных, патогенетически обоснованных методик защиты мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1 Изучить этиологические и патогенетические механизмы возникновения неврологических и нейропсихологических нарушений при неосложненном течении операции аортокоронарного шунтирования в условиях И К.

2 Изучить динамику основных показателей церебрального метаболизма в зависимости от способов защиты мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий.

3. Изучить клинические результаты различных способов интраоперационной защиты мозга на основании оценки неврологического статуса в ближайшем послеоперационном периоде.

4 На основании выполненных исследований определить показания к применению различных методик защиты мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий.

Научнаяновизна исследования.

1 Впервые изучены патогенетические и патофизиологические механизмы повреждения клеточных компартментов мозга во время операции АКШ и И К

2 Наряду с показателями кислородного метаболизма мозга проанализирована динамика нейроспецифических биохимических, иммунологических маркеров повреждения мозговой ткани в периоперационном периоде в зависимости от методики защиты мозга Изучены зависимости между данными показателями, установлены взаимосвязи

3 Проведено динамическое комплексное исследование нейропсихологическо-го статуса пациентов, найдены зависимости между показателями состояния мозгового метаболизма и параметрами нейропсихологического и нейрофизиологического тестирования

4 В результате исследования установлено, что изучение показателей кислородного метаболизма в региональном кровотоке головного мозга, а иммунологических и биохимических в периферическом, может быть использовано не только для мониторинга состояния ЦНС, но и для оценки эффективности нейропротек-тивной терапии

5 Установлена и обоснована эффективность применения Апротинина в качестве препарата, обеспечивающего защиту головного мозга в течение операции и ИК

6 Выявленные метаболические особенности метода краниоцеребральной гипотермии путем наружного охлаждения головы создают основу для переоценки защитных свойств данного метода и ограничивают показания к его применению в целях нейропротекции при операции АКШ в условиях гипотермического ИК

Практическаязначимость исследования.

1 Достоверность динамики и корреляционные взаимозависимости показателей кислородного, биохимического и иммунологического статуса позволят использовать их мониторинг в качестве дополнительного метода оценки состояния головного мозга и эффективности нейропротективной терапии

2. Полученные данные о причинах и механизмах повреждения мозга во время операции АКШ и И К создают теоретические предпосылки для выбора методики защиты мозга, оптимизации режима введения и дозы выбранных препаратов.

3. Установленные достоверные корреляционные связи между показателями состояния мозгового метаболизма и параметрами нейропсихологического и нейрофизиологического тестирования сделают возможным прогнозирование возникновения осложнений со стороны ЦНС в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии, лаборатории искусственного кровообращения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и используются в качестве компонента анестезиологического пособия при проведении операции АКШ в условиях ИК. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в других кардиохирургиче-ских клиниках страны.

Положения, выносимые на защиту.

1. В течение операции аортокоронарного шунтирования в условиях гипотерми-ческого ИК, всегда происходит повреждение клеток мозговой ткани, степень выраженности и обратимость которого зависит от качества и способа защиты мозга.

2. Системная воспалительная реакция (СВР) является основной причиной повреждения клеточных пулов мозговой ткани в случаях, не связанных с очаговым повреждением головного мозга.

3. Введение ГОМКа в доперфузионном периоде приводит к уменьшению степени лактат-ацидоза и выраженность нейропсихологических нарушений в послеоперационном периоде, не влияя на степень повреждения клеток мозга.

4. Введение апротинина минимизирует повреждение мозговой ткани в течение операции и значительно уменьшает степень когнитивного дефицита в послеоперационном периоде.

5. Следствием краниоцеребральной гипотермии является напряжение и неэффективности компенсаторных механизмов в постперфузионном периоде.

6 Пациенты, которым в течение операции не проводилось дополнительных мероприятий по защите головного мозга, страдают от клинически выраженных нейропсихологических нарушений.

7. Операция АКШ, проводимая в условиях ИК, является показанием к применению дополнительных методов защиты мозга, включающих введение ингибиторов плазменных протеаз и антигипоксантов.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербург, 2000, Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2000 г.), Пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2001 г.), Седьмом Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2001 г.), Шестой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2002 г), Восьмом Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2002 г.), седьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2003 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 29 отечественных и 217 иностранных источников Работа иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками.

Основное содержаниеработы.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами обследованы 58 пациентов, которым была выполнена операция АКШ в условиях гипотермического ИК. По возрастным и антропометрическим характеристикам группы сопоставимы и однородны. Частью протокола анестезиологического обеспечения являлось проведение мероприятий по защите головного мозга. Выбор метода нейропротективной терапии определял групповую принадлежность пациентов (таблица 1). В соответствии с целями и задачами исследования, в основную часть работы включены только пациенты с отсутствием в анамнезе энцефалопатии, неврологических и психиатрических заболеваний, гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий, аневризмы левого желудочка, грубых нарушений ритма, сахарного диабета I типа. Из анализа были исключены пациенты с осложненным периоперационным периодом и с неврологическими осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Предоперационную оценку состояния проводили на основании данных анамнеза и клинического обследования. Основным этиологическим фактором ИБС явился атеросклероз. Все пациенты проходили типичное предоперационное клиническое обследование.

Таблица 1. Методы нейропротективной терапии.

Группа П Метод нейропротекции

«контроль» 14 Интраперфузионная гипотермия (26-28 С0).

«Апротинин» 14 Инфузия апротинина +интраперфузионная гипотермия (26-28 С0)

«ГОМК» 14 Инфузия оксибутирата Ыа+интраперфузионная гипотермия (26-28 С0)

«гипотермия» 16 Глубокая краниоцеребральная гипотермия методом наружного охлаждения головы+интраперфузионная гипотермия (26-28 С0).

Пациентам, вошедшим в контрольную группу, в течение операции не проводили дополнительных мероприятий по защите головного мозга, им не вводили ингибиторы протеаз (трасилол или гордокс) и оксибутират натрия.

Введение Апротинина (трасилола) пациентам, составившим группу «Апротинин» осуществлялось по следующей схеме

- тестовая доза - 10 000 KIE (1 мл или 1,4 мг) вводилась болюсно за 10 мин до основной дозы,

- основная доза - 2 млн KIE (200мл или 280 мг) вводилась в течение 3040 мин после индукции анестезии до стернотомии

- поддерживающая доза - 500 000 KIE/час (50мл или 70мг) - в виде непрерывной инфузии до окончания операции,

- 2 млн KIE добавлялось в первичный объем заполнения аппарата ИК Общая доза Апротинина составила 5,5 - 6 млн KIE Инфузионное введение окси-бутирата Na, в расчетной дозе 150 мг/кг, пациентам, вошедшим в группу «ГОМК» начинали на этапе проведения манипуляций, предшествующих канюляции аорты и завершали перед началом охлаждения

Глубокую краниоцеребральную гипотермию, у пациентов группы «гипотермия», проводили методом наружного охлаждения, путем обкладывания головы льдом до достижения температуры задней стенки глотки - 17°С Охлаждение начинали на этапе выделения маммарной артерии и достигали необходимой температуры к началу ИК

Все пациенты получали стандартную премедикацию После установки катетеров в правую и левую внутренние яремные вены и лучевую артерию по методу Селдингера проводили и фиксировали катетер в верхний синус внутренней яремной вены Вводный наркоз проводили по принципу сбалансированной анестезии и индивидуализации, исходя из особенностей исходного состояния гемодинамики ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции по полузакрытому контуру на респираторе «Sulla» (Drager, Германия) Поддержание анестезии проводилось многокомпонентным методом с использованием фентанила (1-2 мкг/(кгч)), паву-лона (0,5-1 мг/(кг ч)), ингаляции фторотана 0,2-0,4 об % и N2O Нейровегетативную блокаду осуществляли введением пропранолола (0 05-0 1 мг/кг) и дроперидола (общая доза 0 25-0 3 мг/кг) ИК проводили в режиме гипотермической перфузии с

объемными скоростями 2,2-2,4 л/(мин м2); степень гемодилюции определялась уровнем гематокрита (не ниже 27-30%, Нв-75-80 г/л); температурный режим - 26-28°С. Регуляция кислотно-основного состояния осуществлялась в режиме альфа-стат. Перфузионное давление составляло 60-80 мм. рт.ст. В период окончания перфузии и в раннем постперфузионном периоде, при необходимости, применялась инотропная поддержка: допамином (30-60 мкг/кг/мин), адреналином (0,010.05 мкг/кг/мин) или добутамином (4-7 мкг/кг/мин). Продолжительность операции, длительность ИК и пережатия Ао у исследованных пациентов достоверно не различались.

Методы исследования.

В процессе исследования проводился анализ клинических и лабораторных данных. Клинические данные получали при оценке когнитивного статуса пациентов. Для получения лабораторных данных использовались: 1) прямые методы -данные компьютерного мониторирования и показатели, определяемые в периферической венозной, артериальной крови и крови из синуса яремной вены, забираемой на определенных этапах операции и в послеоперационном периоде; 2) расчетные - на основе показателей, полученных прямыми методами по принятым формулам.

Во время операции проводился мониторинг ЭКГ, АД. ЦВД, температуры барабанной перепонки, задней стенки глотки, прямой кишки на мониторе Hewlett Packard S68.

Забор крови для получения показателей кислородного статуса, КЩР и динамического исследования лактата осуществляли одновременно из артериального, венозного катетеров и из синуса яремной вены на следующих этапах операции: I - исходно (при поступлении в операционную); II - канюляция Ао; III - окончание охлаждения в процессе ИК; IV - окончание согревания; V - через 1 час после окончания ИК; VI - окончание операции. Набор получаемых лабораторных данных включал в себя стандартные показатели, из которых для исследования

использовали S02a (артериальная), SO2V (периферическая венозная), SO2J (в синусе), рО2 (в тех же точках), лактат Анализ проводили ионоселективным методом на аппарате «Chiron - Diagnostic». Гемоглобин измеряли гемоглобинцианидным методом на фотоэлектрокалориметре ФЭК -56

Расчетные методы применяли для определения артериовенозной разницы по кислороду (АВРО2), коэффициента экстракции кислорода (КЭО2) артериовенозной разницы по лактату (АВРл) и лактатно-кислородного индекса (ЛКИ)

Содержание фермента нейронспецифической энолазы (NSE) - маркера повреждения нейрональной ткани и глиального фибриллярного астроцитарного протеина (GFAP) - маркера повреждения астроглиальных клеток определяли в артериальной и периферической венозной крови на этапах 1) исход 2) 14 -16 часов после ИК, 3) 4-5 сутки после операции Анализ проводили в группах «контроль», «Апротинин», «ГОМК» Для количественного определения применяли твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) Уровни белков выражены в нг/мл

Уровни цитокинов IL-8, IL-10 и фактора адгезии моноцитов (МСР-1) определяли в группах «контроль», «Апротинин» на этапах 1) исход (после индукции анестезии), 2) окончание ИК, 3) окончание операции, 4) 6 часов после ИК Оценка была выполнена твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов антител и индикаторных ферментов (Becton Dickinson и R&D Systems, USA) Показатели цитокинов выражены в пкг/мл

Оценку когнитивного статуса проводили у пациентов вошедших в группы «контроль», «Апротинин», «ГОМК» до операции (за 3-4 дня) и на 7 сутки после операции Комплексное обследование включало нейропсихологическое тестирование и нейрофизиологический мониторинг Для общей оценки познавательных возможностей и степени их нарушений, применяли ориентационный психологический тест Mini Mental State Examination (MMSE), согласно которому уровень умственных возможностей пациента характеризуется суммарным клиническим баллом

Инструментальный нейрофизиологический мониторингсоматосенсорныхвы-званныхпотенциалов(ВП) или тестР300пациентам, вошедшим в группы «контроль», «Апротинин», «ГОМК», проводился в клинико-диагностическом отделении (зав. отд., д. м. н., проф. Бузиашвили Ю.И.). Данные, предоставленные нам, явились частью исследования, проводимого в отделенииКДОаспиранткой Алексахиной Ю.В.

Исследование проводили после получения информированного согласия пациентов на нейрофизиологическом анализаторе «Brain Surveyor». Применяли слуховую стимуляцию с соблюдением следующих условий: стимуляция - бинаураль-ная. длительность стимула -50 мс; интенсивность - 80 дБ. период между стимулами - 1с; частота значимого тона - 2000Гц; возникновение в серии значимого и незначимого стимула псевдослучайно и на каждые 5 незначимых появляются 1-2 значимых стимула.

Анализировалась латентность ВП (время между подачей стимула и появлением потенциала) и пиковая амплитуда, сравнивались до- и послеоперационные значения. Корреляционному анализу были подвергнуты значения падения клинических баллов по применявшейся шкале, значения изменения параметров Р-300, показатели динамики содержания иммунологических и биохимических соединений

В качестве критерия, дающего комплексную оценку состояния пациента в раннем послеоперационном периоде использовали показатель продолжительности ИВЛ.

При проведении статистической обработки материала использовалась описательная статистика и частотные распределения с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA» (StatSoft, USA). Критерий Уилкоксона применяли для определения значимых различий связанных переменных, U-тест Манна-Уитни - для несвязных переменных. Динамику биохимических и иммунологических параметров оценивали по тесту ANOVA. Для выявления взаимосвязи двух признаков проводился непараметрический корреляционный анализ методом ранговой корреля-

ции по Спирмену Различия между показателями признавали существенными при 5% уровне во всех проведенных сравнениях.

Результаты исследования и их обсуждение.

Выбор показателей, используемых для оценки эффективности сравниваемых методов нейропротекции, должен определяться направленностью их фармакологического или метаболического воздействия Механизм нейропротекторного действия Апротинина - блокада провоспалительных посредников и плазменных протеаз СВР, предусматривает наличие специфических иммунных медиаторов (интерлейкинов), динамика плазменных концентраций которых косвенно отражает активность процесса повреждения ГЭБ и клеток мозга Анализ уровня интерлей-кинов даст нам возможность не только оценить эффективность Апротинина, но и получить представление о вкладе СВР в развитие гипоксии мозга При анализе эффективности гипотермии и ГОМКа, мы не можем количественно оценить степень угнетения метаболизма, в одном случае, и количество сэкономленного АТФ - в другом Мы имеем возможность оценить метаболические результаты воздействия этих препаратов, определяя уровень образующегося лактата и концентрацию ферментов и белков, появление в периферическом кровотоке которых свидетельствует о степени повреждения клеток мозга и ГЭБ

Одним из самых активных представителей провоспалительных цитокинов является - интерлейкин - 8. Синергистом Ил - 8, но по отношению к моноцитам и

макрофагам, является моноцитар-ный хемоатрактант - М С Р -1.

Активное образование ИЛ-8 и МСР стимулируется началом ИК Значительный рост содержания ИЛ-8 в контрольной группе в течение ИК завершился в период окончания ИК и составил 585% от исходного уровня На последующих этапах - через 1 час после ИК и через 6 часов после операции, уровень ИЛ-8 постепенно снижался, но

оставался высоким и составлял 460% от исходного уровня В группе «Апротинин» плавный рост уровня ИЛ-8, так же, продолжался не только во время ИК, но и в течение 1 часа после него. Подобная динамика в обеих группах отражает не только участие хемоатрактанта ИЛ-8 в развитии СВР, но и триггерную роль инициации ИК. Как видно из графика 4, кривая, отражающая динамику ИЛ-8 в группе «Апро-тинин», отличается отсутствием резких колебаний уровня интерлейкина, а разница в высоте столбцов не только наглядна, но и статистически достоверна.

Увеличение уровня МСР-1, также потенцируется ИК. За значительным ростом в течение ИК и 1 часа после ИК следует снижение концентрации, однако, итоговые значения не достигают исходного уровня (график 5) Независимо от этого, значительно более низкие концентрации ИЛ-8 и МСР-1 в сыворотке крови в группе

«Апротинин» свидетельствует о меньшей «активности» повреждающего воспалительного процесса и согласуется с данными литературы о дозозависимой способности Апротинина ограничивать образование провоспалительных медиаторов.

Прогрессирование повреждения клеток мозга и ГЭБ происходит не только под влиянием увеличивающейся концентрации провоспалительных интерлейки-нов, но и вследствие недостатка противовоспалительных. В на-

шем исследовании уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 значимо не различался в группах «Апротинин» и «контроль» до окончания ИК (график 6) На фоне введения Апротинина, образование противовоспалительного интерлейкина продолжается еще в течение часа после окончания ИК и в результате значитель-

но превышает его уровень по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о способности Апротинина стимулировать образование ИЛ-10 и других противовоспалительных и нейротрофических факторов.

Для оценки «морфологического результата» воздействия и взаимодействия про- и противовоспалительных медиаторов СВР мы использовали концентрации кислого глиального фибриллярного протеина (вРДР) и нейронспецифической энолазы (ЫвЕ) - цитоплазматического нейронального изофермента Появление этих ней-роспецифических маркеров в периферическом кровотоке возможно только при условии патологической проницаемости ГЭБ и нарушения целостности клеточных мембран нейронов или астроцитов. В группах «Апротинин», «ГОМК» и «контроль», уровень ЫвЕ и вРДР в сыворотке крови, взятой при поступлении пациентов в операционную, находился в пределах нормальных значений Через 14 -16 часов после операции во всех группах концентрация ЫвЕ статистически достоверно увеличилась, но при этом ее значения не превысили нормальных величин В результате дальнейшего роста за пределы нормы уровень ЫвЕ вышел только через 4 - 5 суток после операции. Интенсивность поступления ЫвЕ в кровь на всех этапах достоверно ниже в группе «Апротинин» при отсутствии достоверных различий степени прироста фермента между группой «контроль» и «ГОМК» (таблица 2).

Изменение концентрации вРДР повторяет динамику ЫвЕ. Отличие состоит в том, что уже через 14 - 16 часов п/о ее значения достоверно превышают нормальные. Группа «Апротинин» также характеризуется наименьшим приростом вРДР при отсутствии достоверных различий между группами «контроль» и «ГОМК» (таблица 2).

Для подтверждения роли медиаторов СВР в развитии повреждения мозга во время операции и ИК, проводился поиск корреляционных зависимостей между концентрацией про- и противовоспалительных цитокинов и относительным ростом содержания ЫБЕ и вРДР. В группе «контроль» найдена тесная корреляционная зависимость содержания ИЛ - 8 на этапах «окончание ИК» и «час после ИК» с от-

носительным приростом ЫвЕ и ОРДР в течение суток после операции, что по видимому, что отражает участие хемоатрактанта ИЛ-8 в нарушении целостности клеточных мембран нейронов и астроцитов. Однако, уровень ИЛ-8 не влиял на степень прироста ЫвЕ к 4 -5 суткам п/о, что может косвенно свидетельствовать лишь о пусковой роли интерлейкина в инициации повреждения.

Таблица 2. Концентрация ЫвЕ и ОРДР в сыворотке венозной крови (нг/мл).

МвЕ, исход МвЕ, 14-16 часов п/о МвЕ, 4-5 сутки п/о МвЕ

«контроль» 5,66±1,47 12,5±3,9/223%* 19±5,8/336%* 14,34±3,6"

«Апротинин» 7±4,1 12,5±3,8/178%* 20±6,3/285%* 12±4,2

«ГОМК» 5,16±3,4 14,1±4,5/273%* 21,3±6,9/413%* 16,2±5,1*

ОРДР, исход ОРДР, 14-16 часов п/о ОРДР. 4-5 сутки п/о ДОРДР

«контроль» 2,9±1,5 5,15±1,7/177%* 10±3.9/345%* 7.1 ±3,2"

«Апротинин» 5,3±5,1 6,4±5,6/121% 10,6±4,8/200%* 5,3 ±3,5

«ГОМК» 2,66±1,1 5,7±3,1/214%* 11,6±4,9/436%* 8,94 ± 3*"

Статистическая значимость по сравнению с показателями на предшествующем этапе.* - р < 0,05; статистическая значимость по сравнению с группой «Апротинин»: # - р < 0 05" - р > 0,05 .

Возможно, высокие значения ЫвЕ через 4 - 5 суток п/о связаны с его поступлением в кровь из внемозговых источников: тромбоцитов и эритроцитов. Положительная корреляция между концентрацией ИЛ - 8 в конце ИК и относительным приростом ОРДР к 14 - 16 суткам предполагает повреждающее воздействие про-воспалительного цитокина на астроциты, поскольку фибриллярный белок является высокоспецифичным для клеток астроглии. В отличие от ЫвЕ, относительный прирост ОРДР продолжает тесно коррелировать с концентрацией ИЛ - 8 в течение 4 - 5 суток после операции. В результате поиска взаимосвязей между уровнем цитокинов и нейроспецифических белков в группе «Апротинин», не было найдено корреляции между содержанием ИЛ - 8 и ИЛ - 10 в постперфузионном периоде и относительным приростом ЫвЕ к 14 - 16 часам п/о. В то же время определена тесная прямая корреляция между концентрацией ИЛ - 8, которая остается

неизменной и умеренно высокой в постперфузионном периоде и ростом GFAP к 14-16 часам п/о. Отрицательная корреляция была выявлена между ростом уровня ИЛ - 10 в течение ИК и 1 часа п/ИК и относительным приростом GFAP к 14 - 16 часам п/о и к 4 - 5 суткам п/о.

Способность Апротинина частично блокировать компоненты «системы контактной активации», тормозить синтез биологически активных веществ, протеаз фибринолитической, комплиментарной и каллекреин - кининовой систем выразилась в уменьшении образования ИЛ - 8 в течение ИК и 6 часов после него Способность стимулировать образование факторов противовоспалительной защиты привела к повышенному образованию ИЛ - 10, которое сменилось резким падением после прекращения введения Апротинина. Более низкая степень относительного прироста GFAP и отсутствие корреляций между уровнем ИЛ - 8 и ростом ЫвЕ может быть свидетельством того, что менее агрессивная СВР привела к менее выраженному повреждению ГЭБ и клеток астроглии, и в своем развитии не достигла степени повреждения нейронов. Согласно существующим представлениям, при «мягкой», обратимой гипоксии быстрее и в большей степени поражаются клетки глии, чем нейроны коры. Изменения астроцитов, как правило, предшествуют нейрональным изменениям, а природа повреждения астроглиальных клеток складывается из первичного поражения вследствие механического и химического воздействия на них медиаторов СВР и биологически активных веществ, сек-ретируемых эндотелием, и вторично - вследствие инфильтрации лейкоцитами паренхимы мозга, продукции ими токсических соединений и экстравазации жидкости в ткань мозга. Таким образом, реакция астроцитов, видимо, является не только более агрессивной, но и длительной, поскольку постгипоксические репаративные процессы, связанные с ликвидацией лишней жидкости из паренхимы мозга и восстановлением целостности ГЭБ, протекают длительно и зависимы от многих факторов. Этим, на наш взгляд, и объясняется длительное, в течение 5 суток п/о, повышение концентрации GFAP во всех группах.

Первой реакцией ткани мозга на дефицит энергетических субстратов является увеличение доли экстрагируемого кислорода и развитие лактат - ацидоза Для подтверждения зависимости образующегося лактата с выраженностью клеточного повреждения мы искали зависимости между ростом содержания маркеров клеточного повреждения - ЫвЕ и вРДР и относительным приростом лактата В группах «контроль» и «ГОМК» были выявлены корреляционные зависимости между относительным приростом ЫвЕ к 14 - 16 часам после операции и приростом лактата (Д1_) на этапах «согревание», «окончание И К» и «окончание операции», а так же между ростом вРДР к 14 - 16 часам и 4 - 5 суткам после операции и приростом лактата в постперфузионном периоде Корреляций между ростом ЫвЕ в течение 4 -5 суток после операции и динамикой лактата найдено не было В группе «Апротинин», где по данным иммунологического и биохимического анализа, выраженность повреждения клеток мозга значительно меньше не найдено зависимости между ростом ЫвЕ и лактата, но найдена умеренная корреляция между ростом вРДР, отражающего повреждение астроглиальных клеток к 14 -16 суткам и приростом лактата в постперфузионном периоде

Диагностическая ценность динамического исследования концентрации лак-тата, как критерия тканевой гипоксии и теста оценки эффективности ее коррекции очень высока В результате постепенного, статистически значимого роста концентрации лактата в крови, оттекающей от головного мозга, содержание лактата и его общий прирост был наибольшим в группе "контроль" (Д1_=5 13 ммоль/л), а достоверно наименьшим - в группе "Апротинин" (Д1_=2,96 ммоль/л) промежуточное положение заняли группы «ГОМК» (Л1_=4,54 ммоль/л), и 'гипотермия' (Д1_=4,43 ммоль/л)

Сопоставление значений КЭО2, АВРО2, в]02 и степени прироста лактата на отдельных этапах операции дают возможность представить связан ли патогенез лактат - ацидоза с изменениями параметров кислородного баланса В группах «контроль» и «ГОМК» значительная часть лактата, поступающего в кровоток в течение согревания и постперфузионного периода происходит на фоне высокой

экстракции О2, умеренно высокой АВРОг и низкой в]02 (в период согревания в]02 снижалась до критического уровня - 55%. Несмотря на то, что итоговый уровень основных показателей кислородного метаболизма оставался высоким к окончанию операции, отсутствие тенденции к дальнейшему росту предполагает вероятность восстановления желаемого метаболического баланса в раннем послеоперационном периоде. В группе "Апротинин" значимые корреляционные связи между КЭОг, АВРОг и приростом лактата были найдены только на этапе согревания Иными словами, рост лактата на фоне введения Апротинина проходил вне связи с изменением параметров кислородного метаболизма, что, возможно, свидетельствует о негипоксической природе лактата, поступающего в кровь, оттекающую от головного мозга При краниоцеребральной гипотермии значимый рост лактата начинался с началом охлаждения головы и продолжался до окончания согревания Период от окончания согревания до окончания ИК характеризовался полным отсутствием прироста лактата на фоне прогрессивного роста КЭО2, АВРОг, десату-рации (в]02<50%) и в период окончания операции была найдена тесная корреляционная зависимость между приростом лактата и КЭОг. Подобная динамика свидетельствует об отсутствии стабилизации показателей кислородного метаболизма в постперфузионном периоде и, возможно, указывает на то, что более глубокая, температурозависимая степень метаболического подавления требует более длительного периода восстановления метаболической активности Косвенным подтверждением этому явилось более длительное пребывание на ИВЛ пациентов, вошедших в группу "гипотермия".

Исследование когнитивных функций пациентов, вошедших в группы «контроль», «Апротинин», «ГОМК» на 6-7 сутки после операции, показало значимое снижение суммарного клинического балла (СКБ) по шкале ММБЕ во всех группах (график 7).

Подобная динамика отражает возникновение нейропсихологического дефицита после операции у всех пациентов, вошедших в эти группы. Степень уменьшения СКБ, т.е. степень ухудшения когнитивных функций в группе «контроль».

была наибольшей, а в группе «Апротинин» наименьшей Группа «ГОМК» заняла промежуточное положение

Метод нейрофизиологического мониторинга, основанный на регистрации когнитивных вызванных потенциалов (ВП) на значимые опознаваемые события, сводится к

оценке электрических процессов работы структур мозга, участвующих в реализации когнитивных функций. Увеличение латентности ВП в послеоперационном периоде, по сравнению с исходным уровнем, является одной из характеристик преклинической стадии когнитивных нарушений и деменций различного типа. На 6 - 7 сутки после операции мы обнаружили статистически значимое увеличение латентности только в группах «контроль» и «ГОМК» (график 8). Особенно резкое изменение этого параметра в группе «контроль» коррелировало не только с относительным ростом уровня маркеров повреждения мозговой ткани, но и с концентрацией провоспалительного ИЛ-8 в период окончания ИК

Группа «ГОМК», которая на протяжении всего исследования значимо не отличалась от группы «контроль» по уровню анализируемых показателей, показала значительно меньшую степень увеличения латентности Р300 В группе «Апротинин» увеличение латентности было выражено в наименьшей степени по сравнению с группами «контроль» и «ГОМК». Не было найдено корреляционных зависимостей между увеличением латентности, ростом NSE, провоспалительного ИЛ-8 приростом лактата.

В литературе есть очень небольшое количество исследований, подтверждающих способность Апротинина стимулировать образование противовоспали-

тельных цитокинов на фоне ограничения образования провоспалительных. Мы не только получили подтверждение этой способности, но и доказали потенциальную нейропротективную направленность, связав ее со степенью функциональной сохранности определенных структур мозга. Ведущая роль СВР и микроэмболий в развитии повреждений головного мозга в течение операции и И К, делает применение Апротинина в качестве нейропротектора патогенетически обоснованным, но не универсальным способом защиты головного мозга.

Выводы.

1. Все больные ИБС, оперированные в условиях ИК имеют повреждения основных клеток мозговой ткани, степень выраженности и обратимость которых определяются качеством защиты мозга в процессе операции и анестезии.

2. Иммунологические, биохимические и клинические данные позволяют считать системную воспалительную реакцию (СВР) основной причиной повреждения клеточных пулов мозговой ткани в случаях, не связанных с очаговым повреждением головного мозга.

3. Введение ГОМКа по используемой схеме не приводит к уменьшению повреждения клеток мозга, но уменьшает степень лактат-ацидоза и выраженность нейропсихологических нарушений в послеоперационном периоде.

4. Использование апротинина, приводит к сохранению аэробного метаболизма на всех этапах операции и ИК, минимизирует повреждение мозговой ткани и значительно уменьшает степень когнитивного дефицита в послеоперационном периоде.

5. Следствием краниоцеребральной гипотермии методом наружного охлаждения является напряжение и неэффективности компенсаторных механизмов в раннем постгипотермическом периоде.

6. Клинические результаты операции АКШ, проводимой в условиях ИК, зависят от применения дополнительных методов нейропротекции. Пациенты, которым в течение операции не проводилось дополнительных мероприятий по защите

головного мозга, страдают от клинически выраженных нейропсихологических нарушений

7. Операция АКШ, проводимая в условиях ИК, является показанием к применению дополнительных методов защиты мозга, включающих введение ингибиторов плазменных протеаз и антигипоксантов Методом выбора можно считать применение апротинина по разработанной схеме в процессе всей операции и ИК Практические рекомендации.

1 Проведение интраоперационного мониторинга содержания лактата, вО2. РО2 и расчет показателей, характеризующих состояние кислородного метаболизма, в крови, оттекающей от головного мозга, рекомендуется всем больным ИБС, оперируемых в условиях ИК, для раннего выявления и коррекции нарушений мозгового метаболизма.

2. Концентрация изофермента - нейронспецифической энолазы (ЫвЕ) и кислого глиального фибриллярного белка (вРДР) в системном венозном кровотоке рекомендуется использовать как дополнительный метод оценки степени повреждения головного мозга во время операции и ИК.

3 В целях эффективной периоперационной нейропротекции рекомендуется включать в схему анестезиологического пособия ингибитор плазменных протеаз -апротинин в общей дозе 5-6 млн. KIE. Введение препарата необходимо проводить путем непрерывной внутривенной инфузии в течение всей операции

4 Проведение краниоцеребральной гипотермии методом наружного охлаждения в сочетании с гипотермическим ИК не рекомендуется использовать как универсальный метод защиты мозга у больных ИБС.

5 Рекомендуется введение оксибутирата Ыа для снижения степени послеоперационного когнитивного дефицита

Список трудов, опубликованных по теме диссертации.

1 «Особенности интраоперационного периода при одномоментной коррекции со-четанной патологии коронарных и брахицефальных артерий». Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май, 2000. Тезисы докладов и сообщений - стр. 123. (Затевахина М В , Курочкин В.М., Веселова Ю.В., Светлова Н.Ю., Лаврентев А.В.)

2 «Вводная анестезия у больных с сочетанной патологией коронарных и брахицефальных артерий». Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май, 2000. Тезисы докладов и сообщений - стр. 124. (Затевахина М.В., Курочкин В.М., Махаева Е.П., Светлова Н.Ю., Румянцев А.В.)

3 «Сравнение эффективности тиопентала натрия и оксибутирата натрия в профилактике гипоксических повреждений головного мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий». Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май, 2000. Тезисы докладов и сообщений - стр. 225. (Светлова Н Ю)

4 «Обеспечение безопасности кардиохирургических операций у больных с коронарной и сосудистой патологией». Шестой Всероссийский Съезд Сердечнососудистых хирургов. Москва, май, 2000. Тезисы докладов и сообщений - стр.214. (Затевахина М.В., Курочкин В.М., Ефимова О.В., Румянцев А В., Махаева Е.П., Ве-селова Ю.В., Светлова Н.Ю., Базанова Е.Ю).

5 «Влияние различных средств интраоперационной метаболической нейропро-текции на степень церебрального поражения при аортокоронарном шунтировании с применением искусственного кровообращения». Пятая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май, 2001. Тезисы докладов и сообщений - стр.105. (Бузиашвили Ю.И., Яхно Н Н., Затевахина М.В., Алексахина Ю.А., Мацкеплишвили СТ., Светлова Н.Ю.)

6 «Первый опыт применение Апротинина для обеспечения защиты мозга при коррекции ИБС в условиях искусственного кровообращения». Пятая ежегодная

сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва, май, 2001. Тезисы докладов и сообщений - с. 237. (Светлова Н.Ю.) 7 «Анестезия при хирургической коррекции ИБС на работающем сердце». Седьмой Всероссийский Съезд Сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноябрь, 2001 Тезисы докладов и сообщений - с.183 (Курочкин В.М., Светлова Н.Ю.)

8. «Протокол биохимического экспресс мониторинга интраоперационного состояния метаболизма мозга при операциях АКШ в условиях искусственного кровообращения». Седьмой Всероссийский Съезд Сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноябрь, 2001. Тезисы докладов и сообщений - с. 185 {Светлова Н.Ю., Алекса-хина Ю.В., Нисневич Э.Д., Бузиашвили Ю.И., Затевахина М В.)

9. «Диагностическая ценность динамического изучения концентрации лактата в крови, оттекающей от головного мозга у больных ИБС, оперированных в условиях ИК». Шестая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май 2002. Тезисы докладов и сообщений -с 229. (Светлова Н.Ю.)

10. «Постишемическая дисфункция миокарда левого желудочка в ранний послеоперационный период у больных, перенесших АКШ». Вестник интенсивной терапии, 2003.,1:44-46.(Некрасова И.А., Никитин Е.С., Макрушин И.М., Светлова Н.Ю.)

11. «Влияние Апротинина на системный воспалительный ответ при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения». Восьмая Всероссийский Съезд Сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноябрь, 2002. Тезисы докладов и сообщений - с.229 (Бузаишвили Ю.И., Яхно Н.Н., Пашенков М.В., Затевахина М В., Сигаев И.Ю., Алексахина Ю.А., Светлова Н.Ю).

12. «Диагностическая ценность биохимических маркеров мозговой ишемии для оценки эффективности нейропротективной терапии». Восьмая Всероссийский Съезд Сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноябрь, 2002. Тезисы докладов и сообщений - с.232 (Светлова Н.Ю., Алексахина Ю.А.)

13. «Клинико-диагностические критерии для экстубации больных после кардиохи-рургических вмешательств». Макрушин И.И., Никитин Е С, Затевахина М. В., Светлова Н. Ю. Мать и дитя в Кузбассе, 2003; 6: 27-29.

И--739

В течение последних пятидесяти лет, с момента, когда была успешно выполнена первая операция на сердце в условиях искусственного кровообращения, не прекращается изучение проблемы обеспечения безопасности головного мозга во время операции и ИК. Это связано с тем, что в статистике кардиохирургических осложнений неврологические осложнения по-прежнему удерживают одно из первых мест. По некоторым данным до 100% пациентов, перенесших операцию АКШ, страдают от клинически выраженных осложнений со стороны ЦНС, причем 80% этих осложнений возникают интраоперационно. В результате совершенствования хирургической техники и методов проведения ИК, количество тяжелых, несовместимых с жизнью неврологических осложнений снизилось до 0,1 - 2 %. Основной же вклад в общий процент осложнений со стороны ЦНС принадлежит нейропси-хологическим и психиатрическим дисфункциям, которые определяют «качество жизни» человека, перенесшего кардиохирургическую операцию. Современный уровень кардиохирургии и кардиоанестезиологии настолько высок, что недостаточно оценивать результаты хирургического лечения только по выживаемости пациентов. Качество жизни, психологическое благополучие, трудоспособность - вот критерии, позволяющие судить об успешности выполненной операции.

В мировой литературе накоплен огромный материал по проблеме защиты головного мозга. В частности хорошо изучены факторы риска мозговых осложнений, связанные с характером заболевания, носящего мультисистемный характер, особенностями операции, хирургической техники, ИК и его составляющих. Определены этиологические и патофизиологические механизмы повреждения мозга. Предлагаемые различными авторами классификации достаточно полно отражают сложность и разнообразие патологии, охватывающей все уровни ЦНС. Несмотря на то, что по данным вопросам мнение авторов достаточно едино, не существует четкого представления о необходимости дополнительной защиты головного мозга в том случае, если применяется методика гипотермической перфузии.

Из большого разнообразия методов и фармакологических препаратов, применяемых для защиты мозга при хирургическом лечении ИБС, наиболее широко освещены в литературе краниоцеребральная гипотермия, введение оксибу-тирата №, Тиопентала Ыа, Апротинина. Несмотря на огромный интерес к проблеме в целом и к каждому из перечисленных препаратов, в частности, многие во* просы, касающиеся механизмов нейропротективного эффекта и его качественной, количественной и клинической оценки остаются открытыми. Не прекращается обсуждение вопросов о выборе температурного режима при краниоцеребральной гипотермии и последствиях ее использования. Применение Апротинина в качестве нейропротектора - новый вопрос, который только начинает обсуждаться в зарубежной литературе и совершенно не представлен в отечественной литературе.

Проведение мероприятий по защите мозга невозможно без адекватного мониторинга, дающего быструю и достоверную информацию об их эффективности. Анализ литературы показал, что найдены высокочувствительные иммунологические и биохимические показатели, уровень которых в системном кровотоке коррелирует со степенью неврологических дисфункций и дает достоверную, но отсроченную информацию о состоянии мозгового метаболизма на клеточном с; уровне. Вместе с тем, практика диюует необходимость быстрой и динамической оценки метаболизма мозга в течение операции. Проблема интраоперационного мониторинга широко обсуждается в литературе. Несмотря на большое количество предлагаемых показателей и методик, выбор достаточно ограничен из-за технических или материальных сложностей. Так, наиболее доступными считаются церебральная оксиметрия методом инфракрасной спектрометрии и мониторинг венозной сатурации в региональном мозговом кровотоке. Они позволяют своевременно идентифицировать ишемию мозга, провести коррекцию, изучить эффективность нейропротёкции. Однако, ряд авторов подвергает сомнению диагностическую ценность и прогностическую значимость этих методик. Одним из перспективных направлений в этой области является изучение системных индикаторов тканевой оксигенации в региональном кровотоке головного мозга. В последние годы снова поднимается вопрос о возможности использования доступного и дешевого показателя концентрации лактата в качестве маркера мозговой ишемии. Безопасность и допустимость исследования этого показателя в региональном кровотоке для оценки эффективности нейропротекции очевидна и открывает возможности для дальнейших исследований.

Все вышеизложенное создает основу для дальнейшего изучения проблемы и разработки оптимальных методов защиты мозга. Определение показаний применению нейропротективной терапии и способов быстрой оценки ее эффективности является актуальной проблемой кардиоанестезиологии.

II. Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является разработка, научная аргументация и внедрение в клиническую практику оптимальных, патогенетически обоснованных методик защиты мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить этиологические и патогенетические механизмы возникновения неврологических и нейропсихологических нарушений при неосложненном течении операции аортокоронарного шунтирования в условиях ИК.

2. Изучить динамику основных показателей церебрального метаболизма в зависимости от способов защиты мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий.

3. Изучить клинические результаты различных способов интраоперационной защиты мозга на основании оценки неврологического статуса в ближайшем послеоперационном периоде.

4. На основании выполненных исследований определить показания к применению различных методик защиты мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий.

III. Научная новизна работы.

1. Впервые изучены патогенетические и патофизиологические механизмы повреждения клеточных компартментов мозга во время операции АКШ и ИК.

2. Наряду с показателями кислородного метаболизма мозга проанализирована динамика нейроспецифических биохимических, иммунологических маркеров повреждения мозговой ткани в периоперационном периоде в зависимости от методики защиты мозга. Изучены зависимости между данными показателями, установлены взаимосвязи.

3. Проведено динамическое комплексное исследование нейропсихологи-ческого статуса пациентов, найдены зависимости между показателями состояния мозгового метаболизма и параметрами нейропсихологического и нейрофизиологического тестирования.

4. В результате исследования установлено, что изучение показателей кислородного метаболизма в региональном кровотоке головного мозга, а иммунологических и биохимических в периферическом, может быть использовано не только для мониторинга состояния ЦНС, но и для оценки эффективности нейропротек-тивной терапии.

5. Установлена и обоснована эффективность применения Апротинина в качестве препарата, обеспечивающего защиту головного мозга в течение операции и И К.

6. Выявленные метаболические особенности метода краниоцеребральной гипотермии путем наружного охлаждения головы создает основу для переоценки защитных свойств данного метода и ограничивает показания к его применению в целях нейропротекции при операции АКШ в условиях гипотермического ИК.

IV. Практическая значимость работы.

1. Достоверность динамики и корреляционные взаимозависимости показателей кислородного, биохимического и иммунологического статуса позволят использовать их мониторинг в качестве дополнительного метода оценки состояния головного мозга и эффективности нейропротективной терапии.

2. Полученные данные о причинах и механизмах повреждения мозга во время операции АКШ и ИК создают теоретические предпосылки для выбора методики защиты мозга, оптимизации режима введения и дозы выбранных препаратов.

3. Установленные достоверные корреляционные связи между показателями состояния мозгового метаболизма и параметрами нейропсихологического и нейрофизиологического тестирования сделают возможным прогнозирование возникновения осложнений со стороны ЦНС в раннем послеоперационном периоде.

Исследование проведено у 58-и пациентов, в возрасте от 45 до 64 лет, страдающих ИБС и перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях ИК. Пациенты находились на хирургическом лечении в отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (ОСП) и отделении хирургического лечения ИБС (ХЛИБС). Работа проведена в отделении анестезиологии (руководитель - к. м. н. К. О. Серегин) НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева (директор - академик РАМН Л. А. Бокерия).

Особую признательность за помощь в сборе материала автор выражает всем сотрудникам отделения анестезиологии и особенно В. М. Курочкину, главному научному сотруднику лаборатории биохимии, д. м. н. Э. Д. Нисневич, заведующему отделением хирургического лечения ИБС, д. м. н. М. Д. Алшибая; заведующему отделением хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, д. м. н. И. Ю. Сигаеву, заведующему клинико-диагностическим отделением, д. м. н. Ю. И. Бузиашвили.

Выводы.

1. Все больные ИБС, оперированные в условиях ИК, имеют повреждения основных клеток мозговой ткани, степень выраженности и обратимость которых определяются качеством защиты мозга в процессе операции и анестезии.

2. Иммунологические, биохимические и клинические данные позволяют считать системную воспалительную реакцию (СВР) основной причиной повреждения клеточных пулов мозговой ткани в случаях, не связанных с очаговым повреждением головного мозга.

3. Введение ГОМКа по используемой схеме не приводит к уменьшению-повреждения клеток мозга, но уменьшает степень лакгат-ацидоза и выраженность нейропсихологических нарушений в послеоперационном периоде.

4. Использование апротинина, приводит к сохранению аэробного метаболизма на всех этапах операции и ИК, минимизирует повреждение мозговой ткани и значительно уменьшает степень когнитивного дефицита в послеоперационном периоде.

5. Следствием краниоцеребральной гипотермии методом наружного охлаждения является напряжение и неэффективность компенсаторных механизмов в раннем постгипотермическом периоде.

6. Клинические результаты операции АКШ, проводимой в условиях ИК, зависят от применения дополнительных методов нейропротекции. Пациенты, которым в течение операции не проводилось дополнительных мероприятий по защите головного мозга, страдают от клинически выраженных нейропсихологических нарушений.

7. Операция АКШ, проводимая в условиях ИК, является показанием к применению дополнительных методов защиты мозга, включающих введение ингибиторов плазменных протсаз и антигипоксантов. Методом выбора можно считать применение апротинина по разработанной схеме в процессе всей операции и ИК.

Практические рекомендации.

1. Проведение интраоперационного мониторинга содержания лакгата, БОг, РОг и расчет показателей, характеризующих состояние кислородного метаболизма, в крови, оттекающей от головного мозга, рекомендуется всем больным ИБС, оперируемых в условиях ИК, для раннего выявления и коррекции нарушений мозгового метаболизма.

2. Концентрация изофермента - нейронспецифической энолазы (МБЕ) и кислого глиального фибриллярного белка (СРАР) в системном венозном кровотоке рекомендуется использовать как дополнительный метод оценки степени повреждения головного мозга во время операции и ИК.

3. В целях эффективной периоперационной нейропротекции рекомендуется включать в схему анестезиологического пособия ингибитор плазменных протеаз -апротинин в общей дозе 5-6 млн. КИЕ. Введение препарата необходимо проводить путем непрерывной внутривенной инфузии в течение всей операции.

4. Проведение краниоцеребральной гипотермии методом наружного охлаждения в сочетании с гипотермическим ИК не рекомендуется использовать как универсальный метод защиты мозга у больных ИБС.

5. Рекомендуется введение оксибутирата № для снижения степени послеоперационного когнитивного дефицита.