Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная характеристика легочной гипертензии при системной склеродермии и хроническом обструктивном бронхите в клинике внутренних болезней

4839959

Новиков Петр Вячеславович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕЮИИ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ И ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кавдидата медицинских наук

1 О [.'АР 2011

Москва-2010

4839959

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шостак

Надежда Александровна

Глазунов Александр Владимирович

Авдеев Сергей Николаевич

Ведущая организация:

«Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации»

Защита состоится «_» __ 2011 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Потешкяна Н.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ - антитела

АРА - Американская Ревматологическая Ассоциация

ДМ/ПМ - дерматомиозит/полимиозит

Ж ЕЛ - жизненная емкость легких

ИЛГ - идиопатическая легочная гипертензия

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

КДР ПЖ - конечно-диастоличсский размер правого желудочка

КСР ПЖ - конечно-систолический размер правого желудочка

ЛГ - легочная гипертензия

ЛА - легочная артерия

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

О ЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легких

ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РА - ревматоидный артрит

ССД - системная склеродермия

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

СКВ - системная красная волчанка

СДЛА - систолическое давление в ЛА

ТК - трикуспидальный клапан

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФВ ПЖ - фракция выброса правого желудочка

ФК ЛГ - Функциональпый класс легочной гипертензии (ВОЗ/КУНА, 2003)

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭК - эндотелиальные клетки

2ЮхоКГ - допплерэхокардиография

б-\\Т)Т - тест шестиминутной ходьбы

Ж)ех - оксид азота в выдыхаемом воздухе

еРТОв - Ю-сиптаза

- фактор фон Виллебранда БЬСО - диффузионная способность легких

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Легочная гипертензия (JIT) является одной из наиболее важных проблем современной медицины (McLaughlin V. et al., 2003). ЛГ может быть как самостоятельным заболеванием -идиопатическая ЛГ (ИЛГ), так и осложнением ряда патологических процессов (болезней соединительной ткани, легких и их сосудов, в т.ч. хронической обструктивной болезни легких -ХОБЛ, клапанных пороков сердца и др.) - вторичная ЛГ (Galie N. et al., 2004). В настоящее время ЛГ определяется, как патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит повышение легочного сосудистого сопротивления и давления в ЛА (ESC, 2004). Основным критерием ЛГ является повышение среднего давлепия в ЛА более 25 мм рт.ст. в покое (Cremona G. et al., 2002).

Повышение давления в ЛА и сопротивление кровотоку в легочных сосудах приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек с последующей его гипертрофией, дилатацией и, в итоге, приводит к развитию сердечной недостаточности и преждевременной смерти пациентов (Rubin L. et al„ 1993; ESC, 2004). ЛГ, являясь междисциплинарной проблемой, объединяет в себе большой спектр заболеваний (Ш Всемирный симпозиум по ЛГ, Венеция 2003).

Распространенность вторичной ЛГ зависит от причины, вызвавшей данное состояние и от частоты ведущих к ней заболеваний (Murata I. et al., 1992). Подавляющее большинство исследований по диагностике ЛГ проведепо при артериальной ЛГ, и в частности, при ИЛГ (Чазова Е.И., 2008; Bossone Е. et al., 1999; Fishman A. et al., 2004), ХОБЛ (Чучалин А.Г. и соавт., 2008; Ребров А.П. и соавт,, 2007; Задионченко B.C. и соавт., 2007; Авдеев С.Н. и соавт., 2008). Вопросы вторичной ЛГ при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) изучены недостаточно, несмотря на то, что данное осложнение у пациентов с последними является основной причиной прогрессирования правожелудочковой недостаточности и внезапной сердечной смерти (Gladwin М.Т. et al., 2004). Из СЗСТ вторичная ЛГ встречается при системной склеродермии (ССД), системной Красной волчанке (СКВ), смешанных заболеваний соединительной ткани и, гораздо реже, при ревматоидном артрите и дерматомиозите/полимиозите (ДМ/ПМ) (Гусева Н.Г. и соавт., 2005; Волков А.В., 1997; Battle R.W. et al., 1996; Fagan K.A., 2002). Встречаемость ЛГ при СЗСТ варьирует от 5 до 60% (McGoon M. et al., 2004). Среди всех СЗСТ ЛГ чаще встречается при ССД (Rayner C.F. et al., 2004).

ССД - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические проявления которого связаны с распространенными ишемическими нарушениями, фиброзом кожи и внутренних органов. Морфологические признаки ССД достаточно характерны и включают структурные изменения сосудов малого диаметра, периваскулярную

моионуклеарную инфильтрацию и фиброзную трансформацию внеклеточного матрикса (Гусева Н.Г., 1993; Black С.М., 1995). Исследование патогенеза ССД привели к выделению трех ключевых звеньев: аутоиммунные нарушения, генерализованное поражение микроциркуляторных сосудов, повышенная продукция и депонирование компонентов внеклеточного матрикса (Гусева Н.Г., 1993; LeRoy Е.С., 1992). По данным различных авторов частота встречаемости ЛГ при ССД варьирует от 5 до 35 %, что зависит от различных методов и критериев диагностики (Гусева Н.Г. и соавт., 2005; Волков A.B. и соавт., 2004; McGoon М., 2004; Mukheijee D., 2003; Battle R.W. et al., 1996), а также тяжести основного заболевания. В среднем частота встречаемости ЛГ при ССД составляет 15% (Mukheijee D., 2003).

В настоящее время центральным звеном патогенеза ЛГ, в том числе и при ССД, считается эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая сопровождается гиперпродукцией различных эндотелиальных факторов, приводящих к длительному спазму легочных сосудов, усилению пролиферации сосудистых гладкомышечвых клеток и активации эндотелий -зависимого звена гемостаза (Мартышок Т.В., 1997; Endemann D.H. et al., 2004). ЭД и активация эндотелиальных клеток (ЭК) является одним из ранних патофизиологических процессов при ССД (Abraham D. et al., 2007). Одним из показателей, который отражает ЭД, является фактор фон Виллебранда (vFW). Одной из основных причин повышения уровня vFW в крови является повреждение и/или регенерация эндотелия, и деструкция субэндотелия. (Olsson А. et al., 1990; Zwede М. et al., 1995). Так, повышение данного маркера было выявлено у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Поливода С.Н. и соавт., 2000), при постоянной форме фибрилляции предсердий (Зотова И.В. и соавт., 2008), при ИЛГ (Чазова Е.И., 2008; Lopes A.A. et al., 1998), а также при ССД (Гусева Н.Г. и соавт., 2005). Полученные данные позволили авторам считать vFW биохимическим маркером ЭД. В отечественной литературе и в зарубежной печати роль vFW отражена в единичных исследованиях (Алекперов Р.Т., 2004; Valsecchi R., 1989; Kahaler М.В., 1981). Помимо vFW рядом авторов для оценки эндотелиальной дисфункции предложены неинвазивные маркеры, одним из которых является концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) (Alving К., 1993; Barnes P.J., 1995), который также малоизучен при ССД (Belvisi M.G., 1995; Robbins R.A., 1994). До настоящего времени не был проведен сравнительный анализ NOex, а также сопоставление его со стандартными тестами, рекомендуемыми для диагностики и мониторирования ЛГ при ССД. Недостаточно информации о том, как клинические показатели (симптомы, тяжесть ЛГ, эффективность лечения и др.) соотносятся с концентрацией биомаркеров ЭД. Эти данные необходимы для уточнения их диагностической ценности.

Поиск новых маркеров и предикторов развития ЛГ выявил такой показатель как диффузионная способность легких (DLCO). Изменения данного показателя у пациентов с ССД и ЛГ, по данным различных авторов, достигает 40% от должного (Stupi А.М., 1986; Steen V.,

2003). Однако, исследования по определению DLCO, как предиктора развития легочной гипертензии у пациентов с ССД, малочисленны (Van d.L. et al., 2006; Mukerjee D. et al., 2004).

Ведущая роль в ранней неинвазивной оценке поражений паренхимы легких в настоящее время отводится компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) органов грудной полости. По данным зарубежных источников, изменения в легочной ткани при проведении КТВР обнаруживают у 80% пациентов с ССД, течение которой осложнилось присоединением ЛГ (Hansell D.M., 1999; Sujal R., 2004; Gianna С., 2007). Комплексное изучение поражения легких, в том числе ЛГ, на основании данных КТВР при ССД проведено в малочисленных исследованиях.

/

Таким образом, одним из актуальных направлений в изучении ЛГ является совершенствование ее диагностики, а также сравнительная характеристика ЛГ при ССД и ХОБЛ.

Цель работы

Совершенствование диагностики и сравнительная характеристика ЛГ у больных ХОБЛ и ССД с помощью современного комплекса клинико-инструментальных исследований.

Основные задачи исследования *

1. Оценить клинические признаки ЛГ при ССД и ХОБЛ в сравнительном аспекте и проанализировать корреляцию между степенью ЛГ и её тяжестью, определяемой функциональным классом (B03/NYHA, 2003).

2. Провести исследование показателей активности фактора фон Виллебранда в сыворотке крови и оксида азота в выдыхаемом воздухе, как маркеров эндотелиальной дисфункции, при ХОБЛ и ССД в сравнительном аспекте.

3. Изучить особенности диффузионной способности легких при ХОБЛ и ССД в сравнительном аспекте с помощью бодиплетизмографии.

4. Провести оценку степени выраженности поражения легких при ССД на основании альвеолярного и интерстициального счета по данным КТВР.

Научная новизна

С помощью современных и высокотехнологичных методов исследований, в том числе КТВР и бодиплетизмографии, выполнено комплексное сравнительное изучение вторичной ЛГ при таких различных по механизму ее развития заболеваний, как ХОБЛ и ССД. Описаны достоверные клинические маркеры, отражающие степень тяжести ЛГ, проведен анализ клинических проявлений ЛГ в сопоставлении с современными рекомендациями по оценке степени тяжести ЛГ (ESC, 2004; АНА/АСС, 2006) и ее ФК (B03/NYHA, 2003). Показано, что при лимитированной форме ССД, в сравнении с диффузной формой, признаки ЛГ выявляются достоверно чаще (р<0,05), ассоциируются с наличием синдрома Рейно что, возможно, связано с развитием васкулопатии в генезе данного варианта ЛГ.

У пациентов с ССД, в том числе с ЛГ, выявлен достоверно (р<0,05) более высокий уровень активности ур\У в сыворотке крови в сравнении с пациентами группы ХОБЛ и группой контроля, что может свидетельствовать о наличии ЭД у большинства больных с ССД и ее вкладе в развитие ЛГ. Эти данные подкрепляются полученной достоверной корреляционной связью (г=0,31) уровня активности с уровнем СДЛА при ССД (р<0,05).

Получены данные о достоверном нарастании уровня концентрации КОех. в подгруппе больных ССД без ЛГ и нормализации его при развитии ЛГ. Эти данные могут отражать роль релаксирующего фактора в развитии компенсаторных механизмов регуляции СДЛА, что требует дальнейшего изучения данного феномена. У больных ХОБЛ выявлена ассоциация концентрации КОех с длительностью курения, что ограничивает использование данного маркера у этих больных, в отличие от пациентов с ССД.

Изучение БЬСО выявило более низкий уровень данного показателя у пациентов с лимитированной формой ССД в сравнении с диффузной формой и позволило установить достоверную связь БЬСО с уровнем СДЛА (г=-0,32;р<0,05) и индексом активности системного склероза (г=-0,29;р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об актуальности изучения данного показателя при ССД в качестве возможного предиктора развития ЛГ.

Описаны типы поражения легочной ткани при ССД по данным КТВР. Выявлена тесная взаимосвязь изменений на КТВР с уровнем СДЛА и БЬСО. Отмечена ассоциация выявленных изменений, и в особенности изменений по типу «матового стекла», с показателями концентрации КОех.

Практическая зпачимость

Описаны клинические маркеры ЛГ при ССД и ХОБЛ, отражающие ее степень п ФК. Доказана целесообразность использования классификаций ЛГ как по степени тяжести, так и по ФК, которые дополняют друг друга и наиболее полно отражают состояние пациентов обеих групп. Для дополнительной оценки степени тяжести ЛГ показано проведение теста шестиминутной ходьбы (6-\ТОТ). Снижение показателей DL.CC) является основанием для динамического наблюдения пациентов с ССД и поражением респираторного тракта. Показана диагностическая ценность КТВР грудной полости для уточнения типов поражения органов дыхания при ССД и, в особенности, при лимитированной форме заболевания с длительным течением.

Основные положения, выносимые на защиту

1, Выявлены клинические маркеры ЛГ, достоверно отражающие степень ее тяжести при ССД: сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка более 2 степени, акцент 2-го тона над легочной артерией и систолический шум над трикусгшдальным клапаном.

2. Показана сопоставимость классификаций ЛГ при ХОБЛ и ССД, как по степени тяжести, так и по ФК. Проведенные исследования изучения толерантности к физической нагрузке при помощи в обеих группах пациентов установили целесообразность использования данного теста для уточнения степени тяжести и ФК ЛГ у пациентов с ХОБЛ и ССД.

3. В группе ССД выявлены более высокие показатели активности уРЛ^ и концентрации ЫОех в сравнении с группой больных ХОБЛ (р<0,05). Установлена достоверная ассоциация частоты обнаружения повышенных показателей активности ЫОех с уровнем СДЛА, что подтверждает роль зндотелиальной дисфункции в генезе развития ЛГ. Выявленная ассоциация Ж)ех с длительностью курения в группе ХОБЛ, ограничивает использование данного маркера у этих больпых, в отличие от пациентов с ССД.

4. Установлены достоверные различия показателей БЬСО при ССД без ЛГ и ХОБЛ с ЛГ (р<0,05). Выявлено достоверное (р<0,05) снижение ОЬСО у пациентов с ССД, ассоциированной с ЛГ. Исследование показателей ОЬСО установило тесную связь, с индексом активности системного склероза (г=-0,29) и уровнем СДЛА (г=-0,32), что свидетельствует об актуальности изучения данного показателя, как возможного предиктора развития ЛГ у пациентов с ССД.

5. Показана высокая чувствительность метода КТВР для раннего выявления изменений в легочной паренхиме у пациентов с ССД в сочетании с ЛГ. Показано преобладание изменений по типу «матового стекла» при лимитированной форме ССД и интерстициального типа поражения при диффузной форме ССД.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Московского городского ревматологического центра и ревматологического отделения (зав. - к.м.н. Е.И. Шмидт) ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П. Николаев), а также использованы в учебно-методической работе кафедры факультетской терапии им. акад. Нестерова А.И. лечебного факультета РГМУ.

Апробапия работы:

Материалы диссертации доложены на V Съезде Ревматологов России (Москва, март 2009), полученные данные в диссертационной работе отражены в материалах Конгресса по сердечной недостаточности (Москва, декабрь 2008), XVI Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» (Москва, апрель 2009), международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, май 2009).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 2009).

Публикации.

Результаты научных исследований опубликованы в 5 печатных работах, в том числе в 2 статьях, опубликованпых в журналах, рекомендованных ВАК, и 3 тезисах.

Обьём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками, 55 таблицами, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 244 источника, из них 22 отечественных и 222 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика больных и методы обследования

За период с 2006 по 2009 гг. обследовано 97 человек, из пих 31 пациент с ХОБЛ (31 женщина, средний возраст - 63,58 ± 10,56 лет), 36 пациентов ССД (36 женщин, средний возраст - 57,33 ± 12,07 лет) и 30 лиц контрольной группы, сопоставимых по полу и возрасту (табл. 1). Работа выполнена на клинической базе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор H.A. Шостак) в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П. Николаев) и на базе НИИ Пульмонологии МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин) в Городской клинической больнице Ns 57 (главный врач - И.А. Назарова).

Все больные с ССД, включенные в исследование, удовлетворяли отечественным (Н.Г.Гусева, 1993) и зарубежным (АРА, 1980) диагностическим критериям ССД. Установление диагноза, оценка степени тяжести ХОБЛ и дыхательной недостаточности проводились по общепринятым критериям (GOLD, 2006). Пациенты с ХОБЛ включались в исследование вне фазы обострения, с наличием повышения СДЛА по данным допплерэхокардиографии (2D3xoKT). Для пациентов с ССД учитывалось отсутствие других СЗСТ (РА, СКВ, ДМ/ПМ и др.), в том числе overlap синдрома, отсутствие других заболеваний органов дыхания (саркоидоз, туберкулез и др.), отсутствие первичной и постэмболической ЛГ. Противопоказаниями для включения больных с ХОБЛ в исследование явились: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, поражения клапанов сердца, эндокршшые заболевания.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных_

Показатели Нозология

ХОБЛ ССД

ХОБЛ с ЛГ I подгруппа ССДсЛГ II подгруппа ССД без ЛГ

Число пациентов 31 23 13

Пол Женский Женский

Средний возраст (лет) 63,58 ±10,56 57,33 ± 12,07

Длительность заболевания (лет) 13,8416,66 12,22 ±9,82 9,38 ±7,88

Степень тяжести основного заболевания (ХОБЛ)/ Индекс активности (ССД) II ст. Ш ст. IV ст. 6,54 ± 2,39 4,30 ±2,21

3 24 4

Клиническая форма основного заболевапия (ССД) Диффузная Лимитированная

9 27

Стаж табакокурения/Индекс курения (ХОБЛ) 38,61 ± 13,2/ 2240

Пациенты с ССД обследовались по протоколу, составленному европейской группой по изучению системного склероза (Valentini G., 2003). При обследовании анализировались следующие данные: жалобы, анамнестические данные, клиническая форма ССД, серологическая принадлежность (Sel 70, АСА), длительность заболевания, поражение органов и систем (кожа, суставы/мышцы, кардиоваскулярная система, респираторная система, желудочно-кишечный тракт, поражение почек), что отражало индекс активности системного склероза. С целью выявления степени поражения кожи у пациентов с ССД использовался метод кожного счета по модифицированной методике G.P.Rodnan (Clements P., 1995).

Для определения тяжести течения ЛГ у больных применялось определение ФК (B03/NYHA, 2003). Переносимость физической нагрузки оценивалась по 6-WDT (Guyatt G.T. et.al., 1985). Измерялась дистанция, которую пациент в состоянии преодолеть при субмаксимальной нагрузке за 6 минут. Параметры физической активности: лёгкое ограничение функциональной активности - от 550 до 426 м; умеренное - от 425 до 333 м; тяжёлое - от 332 до 150 м и менее (ESC, 2004).

Методы исследования

Все больные с ХОБЛ и ССД были обследованы согласно единой программе, включавшей анамнез, объективные данные, лабораторные и инструментальные методы обследования. Клинико-лабораторное обследование больных, в т.ч. клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ (12 отведений), рентгенография

грудной клетки выполнялись по общепринятым методикам.

Специальные методы исследования Для изучения повреждения эпдотелия и наличия ЭД использовали определение активности vFW (набор реагентов НПО РЕНАМ Общества больных гемофилией ГНЦ РАМН) и оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex).

Определение активности фактора Виллебранда Показатели активности vFW оценивались в лаборатории (завлаб. - д.м.н., профессор А.Н. Ясоманова) кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав.каф. -академик РАМН, профессор Е.И. Гусев) на базе ГКБ Xsl им. Н.И.Пирогова с использованием наборов НПО «РЕНАМ» на агрегометре BIOLA. Определялось влияния vFW, содержащегося в исследуемой плазме, на ристоцетин - агрегацию фиксированных формалином тромбоцитов, полученных от здоровых людей. Результаты оценивались по калибровочной прямой, построение которой проводилось по стандартной плазме с содержанием vFW 100% и разведенной стандартной плазме. Построение калибровки и последующий расчет активности vFW в исследуемой плазме проводился автоматически с помощью программы AGGRWB агрегометра.

Определение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе Исследование проводилось в лаборатории (зав.лаб. - к.м.н. H.A. Вознесенский) НИИ Пульмонологии. Концентрация NOex определялась методом хемилюминесцентного анализа с использованием прибора «Logan 4000» (Kent, UK). Концентрация NOex выражалась в единицах ppb (part per billion). Исследование NOex проводилось по стандартизированной методике ATS 1999 с уточнениями и изменениями ATS/ERS 2005, с учетом рекомендаций Horvath I, Hunt J., Barnes P.J. (2005). Уровень NOex определялся в режиме online. Концентрация NOex фиксировалась автоматически во время процедуры измерения.

Инструментальные методы исследования

ЭхоКГ проведена на аппарате Vivid - 7 (General Electrics, США), (датчик 3,5 MHz) всем пациентам с ХОБЛ и ССД при спокойном дыхании. Оценивались следующие параметры: размеры и объемы ЛЖ и ПЖ (М-режим) (Teicholz L.et al., 1972), переднезадний размер левого (ЛП) и правого предсердий (ПП) (4-хкамерная позиция), митральная, трикуспидальная и лёгочная регургитация. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) оценивалось по систолическому градиенту давления между ПЖ и ПП, с учётом давления в ПП, определяемого по колабированию нижней полой вены.

Исследования функции внешнего дыхания включало проведение спирометрии, в ходе которой измерялись: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ[, ОФВ1/ФЖЕЛ, определение функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) методом разведения гелия, исследование диффузионной

способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему (DLCO/Va) и бодиплетизмография. Исследование функции внешнего дыхания проводили на оборудовании Autobox 6200 DL (SensorMedics, США). Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формуле Европейского сообщества стали и угля (Quanier Ph. Н., 1993; Cotes J. Е„ 2004).

Методика определения диффузионной способности легких исследование проводили на установке для бодиплетизмографическнх и диффузионных исследований «MasterLab body + transfer» Erich Jaeger (Германия). В исследовании использовался контур, который давал возможность определить дыхательный объем и объем вдоха от уровня OOJI до ОЕЛ. Перед исследованием пациенты не курили в течение 2 часов, находились в состоянии покоя в течение как минимум 10 минут, не принимали пищу в течение 3 часов до исследования. Проводилось, по крайней мере, 2 исследования (коэффициент вариабельности не превышал 10%). Интервал между пробами составлял 5 минут. В протокол заносились средние значения DLCO и DLCO/VA. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формуле Европейского сообщества стали и угля (Quanier Ph. Н., 1993; Cotes J. Е., 2004).

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и КТВР. РКТ проводилась на компьютерном томографе Philips Brilliance 40. Матрица изображения составляла 512 х 512 элемента. Исследование начинали с выполнения традиционного РКТ исследования: серии примыкающих томографических срезов с областью исследования от верхушек легких до задних отделов реберно-диафрагмальных синусов в положении больного на спине, с толщиной томографического слоя и шагом стола 7,0 км. Затем проводили исследование с применением методики КТВР. Толщина среза 1,0 - 2,0 мм с шагом 5,0-10,0 мм, при ограничении изменепий одной долей выполнялась серия последовательных тонких (1-1,5 мм) срезов в зоне изменений. Восстановление томограмм осуществляли с помощью программы ретроспективной реконструкции (retrospective reconstruction) на основе использования так называемых «сырых данных» (raw-data) и алгоритма реконструкции, который имел название: «high-spatial frequency». Все РКТ-сканы были произведены на высоте вдоха в положении пациента лежа па спине. Изображения просматривались с параметрами окна, оптимальными для легочной паренхимы (ширина окна 1500-1600, уровень 500-600) и в мягкотканом окне (ширина окна 350-400, уровень 35-40). Для оценки степени выраженности поражения легких 14 пациентам с ССД проведен альвеолярный и интерстициальный счет. Проведена оценка выявленных изменений в каждой доле правого и левого легкого по шкале от 0 до 5 в зависимости от процента и типа поражения (табл.2).

Таблица 2

Методика оценки изменений в легких на основании альвеолярного и шгтерстициального

счета __

Счет КТ Характеристика изменений

«Матовое стекло» Нет признаков «матового стекла»

0

1 Признаки «матового стекла» <5% доли

2 Признаки «матового стекла» от 5 - <25 % доли

3 Признаки «матового стекла» от 25 - 49 % доли

4 Признаки «матового стекла» от 50 — 75 % доли'

5 Признаки «матового стекла» > 75 % доли

Фиброз («сотовое легкое») Нет признаков фиброза

0

1 Утолщепие внутридольковых септ. Признаков «сотового легкого» нет.

2 «Сотовое легкое» <25% доли

3 «Сотовое легкое» 25 - 49 % доли

4 «Сотовое легкое» 50 - 75 % доли

5 «Сотовое легкое» >15% доли

Статистическая обработка данных

Полученные данные обрабатывались статистически на ПЭВМ IBM Pentium 2,79 Ггц с помощью пакета программ SPSS. Проводился расчет среднего арифметического значения (М), ошибки средней (т) и стандартного отклонения (ст) показателей в группах. Достоверность различий вычислялась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики: между независимыми выборками - по t Student и метод ранговой корреляции Спирмена (R), критерии Маниа-Уитни. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение Клинические признаки лёгочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ и ССЛ. Признаки ЛГ в группе ССД диагностированы у 23 (63,8%) из 36 пациентов и в 86,9% случаев соответствовали I, в 8,7% - II, в 4,4% - Ш степени ЛГ. По результатам анализа распределения пациентов с учетом степени тяжести ЛГ и клинической формы основного заболевания установлено, что среди пациентов с лимитированной формой процент больных с ЛГ был достоверно (р<0,001) выше, чем при диффузной форме заболевания. Причем среди пациентов с лимитированной и диффузной формами ССД преобладала ЛГ невысоких степеней. В подгруппе

с лимитированной формой у 47% пациентов ЛГ соответствовала I ФК. В подгруппе с диффузной формой ССД большинство обследуемых (66,7%) соответствовало также I ФК. В группе пациентов с ХОБЛ признаки ЛГ диагностированы у 31 пациента и в 77,4% соответствовали I, в 16,1% -Пив 6,5% - Ш степени ЛГ. В данной группе пациентов ЛГ соответствовала П и 1П ФК и выявлялась при тяжелом и крайне тяжелом течении основного заболевания.

Анализ клинических проявлений ЛГ в зависимости от ее степени тяжести в группе пациентов с ССД выявил признаки, которые достоверно (р<0,05) чаще диагностировались при нарастании степени ЛГ (табл.3).

Таблица 3

Клинические проявления ЛГ в зависимости от ее степени тяжести в группе пациентов с

._сса_

Клинические признаки ЛГ Степень ЛГ

I ЛГ1, % П лгп-ш, % Р1-РП

Сухой кашель 80,4 100 р<0,05"

Слабость 100 100 р>0,05

' Утомляемость 100 100 р>0,05

Боль в грудной клетке 25,4 78,4 р<0,05"

Синкопальные состояния 20,1 100 р<0,05"

Акцент 2 тона над ЛА 75 100 р<0,05"

Одышка 100 100 р>0,05

Степень одышки I II Ш ■ 50 68,4 5,3 8,3 39,4 50 р>0,05 р>0,05 р<0,05**

Систолический шум над ТК 30 100 р<0,05"

Примечание: р -0,01-0,05;р -0-0,01

Как видно из таблицы 3, клипическими признаками которые отражают степень тяжести ЛГ, явились: сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени, акцент 2 тона над легочной артерией и систолический шум над трикуспидальным клапаном.

В группе ХОБЛ такими клиническими признаками явились: боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени (табл.4).

Таблица 4

Клинические признаки ЛГ в зависимости от ее степени тяжести в группе пациентов с

ХОБЛ

Степень ЛГ

Клинические признаки ЛГ I П

ЛГ I, % лпып,% рЫ1

Сухой кашель 100 100 р>0,05

Слабость 91,7 100 р>0,05

Утомляемость 84,5 100 р>0,05

Боль в грудной клетке 16,7 100 р<0,05"

Синкопальные состояния 16,7 80 р<0,05"

Таблица 4 (Продолжение)

Акцент 2 тона над ЛА 18,2 28,4 р>0,05

Одышка 100 100 р>0,05

Степень одышки

I 0 0 р>0,05

II 70,8 20,0 р>0,05

Ш 29,2 100 р<0,05"

Систолический шум над ТК 8,2 20 р>0,05

ГТримеиние: р -0,01-0,05; р -0-0,0)

При сравнительной оценке клинических признаков ЛГ в зависимости от ее ФК в группе пациентов с ССД (табл.5) были выявлены клинические признаки, которые достоверно (р<0,05) чаще диагностировались при нарастании ФК ЛГ: боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка III степени, а также аускультативные признаки ЛГ (акцент 2 тона над ЛА, шум трикуспидальной регургитации, систолический шум над ЛА и шум Грэхема-Стилла).

Таблица 5

Клинические признаки ЛГ в группе пациентов с ССД в соответствии с ФК ЛГ _(ВОЗЛЧУНА,2РОЗ)_

ФК ЛГ (ВОЗЛМУНА, 2003)

Клинические признаки ЛГ ФК I, % ФК II, % ФК ш, %

(п=12) (п=6) (п=5)

Сухой кашель 66,7 100 100

Таблица 5 (Продолжение)

Слабость 100 100 100

Утомляемость 100 100 100

Боль в грудной клетке 8,3 16,7 100

Синкопальные состояния 0 40 50

Акцент 2-го тона над ЛА 66,7 75 100

Одышка 100 100 100

Степень одышки

I 50 0 20

II 41,7 100 40

III 20 41,7 100

Систолический шум над ТК 25 33,3 80

Систолический шум над ЛА 16,7 33,3 60

Шум Грэхема-Стилла 8,3 16,7 40

Как видно из представленных ниже данных, в группе пациентов с ХОБЛ клинические признаки ЛГ достоверно не отличались от таковых в группе больных ССД (табд. б).

Таблица б

Клинические признаки JIT в группе пациентов с ХОБЛ в соответствии с ФК ЛГ

(B03/NYHA,2003)

Клинические признаки ЛГ ФК ЛГ (B03/NYHA, 2003) pl-pll

I ФК II, % (п=17) 11 ФКГП,% (п=10)

Сухой кашель 100 100 р>0,05

Слабость 88,2 100 р>0,05

Утомляемость 88,2 100 р>0,05

Боль в грудной клетке 17,6 40 р<0,05

Синкопальные состояния 0 60 р<0,05

Акцент 2 тона над ЛА 52,9 100 р<0,05

Одышка 100 100 р>0,05

Степень одышки I П III 88,2 11,8 30 70 р<0,05

Систолический шум над ТК 64,7 100 р<0,05

Систолический шум над ЛА 11,8 20 р<0,05

Шум Грэхема-Стилла 0 30 р<0,05

С помощью 6-\\Т)Т проведена оценка толерантности к физической нагрузке у 23 пациентов в группе ССД и у 31 пациента в группе ХОБЛ. Отмечено, что нарастание, как степени, так и ФК ЛГ у пациентов обеих групп ассоциируется со снижением переносимости нагрузки. Средняя дистанция в группе пациентов с ССД составила 376 м, а в группе пациентов с ХОБЛ - 311м. Таким образом, толерантность к физической нагрузке в группе пациентов с ХОБЛ была достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с ССД (р<0,01). При проведении сравнительного анализа пройденного расстояния в зависимости от степени ЛГ в группе пациентов с ССД и с учетом клинической формы основного заболевания, выявлены достоверные (р<0,05) различия переносимости физической нагрузки между этими двумя формами. Так, у пациентов с лимитированной формой ССД в сравнении с диффузной, толерантность к физической нагрузке была достоверно (р<0,05) ниже.

Показатели оксида азота в выдыхаемом воздухе, как маркера ЭД при ХОБЛ и ССД п сравнительном аспекте. Показатели активности оксида азота в выдыхаемом воздухе оценены у 31 пациента с ХОБЛ и у 36 пациентов с ССД. Группу сравнения составили 20 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту. При изучении уровня концентрации МЗех в группе больных с ССД без ЛГ и ССД с ДГ получены данные о достоверном нарастании концентрации данного показателя в первой подгруппе больных и нормализация его при развитии Ж (р<0,05). Сравнительный анализ показателей концентрации Ж)ех у пациентов с

ССД без ЛГ и в контроле выявил достоверные (р<0,05) различия в уровне данного показателя (табл. 7).

Таблица 7

Сравнение концентраций К'Оех между группой больных ССД и группой коитроля, (Миф

Группы обследованных Число обследованных Показатели МОех (ррЬ) Р

ЬССДЛГ(-) 13 14,31 ±3,94 р1-рШ<0,05"

П-ССДЛГ(+) 23 8,52 ±6,68 р1-рП<0,05**

Ш-Группа контроля 20 8,20 ±2,8 рИ-рП1>0,05

Примечание: р -0-0,01

Анализ ГТОех у пациентов с ССД с учетом клинической формы основного заболевания достоверных различий не выявил.

Проведено сравнение показателей ГЧОсх между группами пациентов с ССД и ХОБЛ, а также с группой контроля (табл. 8).

Таблица 8

Показатели ГЮех в группах больных ХОБЛ, ССД и контроле в сравнительном аспекте,

(.\lisd)

Группы обследованных Число Обследованных (п) Показатели 1ЧОех (РРЬ) Р

1-ССДЛГС-) 13 14,31 ±3,94 р1.рШ<0,05" рП-рПЬ0,05 рШ-рГУ>0,05

П-ССДЛГ(+) 23 8,52 ± 6,68

Щ-ХОБЛ 31 8,29 ± 5,42

ГУ-Группа контроля 20 8,20 ±2,8

Примечание: р -0-0,01

Из представленных в таблице 8 данных видно, что уровень ИОех достоверно (р<0,05) различался только между группами ССД без легочной гипертензии и ХОБЛ с легочной гипертензией. Выявлены статистически недостоверные (р>0,05) различия в концентрациях №)ех по мере нарастания степени ЛГ в обеих группах больпых. Стоит отметить, что у пациентов с ХОБЛ выявлены достоверные (р<0,05) различия в концентрации ЫОех между пациентами с ЛГ I и II степенями (9,04 ± 5,91 и 6,0 ± 2,0 ррЬ соотв.). При проведении корреляционного анализа получена достоверная (р<0,05) отрицательная корреляционная связь между уровнем МОех и длительностью табакокурения в группе больных ХОБЛ (г=-0,44; р<0,05). Данные изменения ограничивают использование МОех, как маркера воспаления и эндотелиальной дисфункции, у пациентов с ХОБЛ, в отличие от пациентов с ССД. По результатам проведенного корреляционного анализа также установлена достоверная (р<0,05) отрицательная корреляционная взаимосвязь Ж)ех с наличием ЛГ, ее степенью и ФК по КУНА, степенью тяжести основного заболевания, но только в группе больных с ХОБЛ (г=-0,48; р=0,01). Получена слабая, отрицательная, достоверная корреляционная связь _ между

концентрацией 1ЧОех и длительностью основного заболевания в обеих группах больных. Среди показателей ЭхоКГ выявлена обратная, достоверная взаимосвязь с уровнем СДЛА у пациентов обеих групп.

Показателя активности у!ЛУ у пациентов с ХОБЛ и ССД в сравнительном аспекте. Уровень активности уРЛ? оценен у 31 пациента с ХОБЛ и 36 пациентов с ССД. Группу контроля (10 человек) составили здоровые добровольцы, сопоставимые по полу и возрасту. У пациентов с ССД как с ЛГ (109,83 ± 7,89%), так и без ЛГ (102,31 ± 15,15%) получены достоверно более высокие показатели активности ур\У в сравнении с группой контроля (77,6 ± 3,69%) и группой больных с ХОБЛ (100,52 ± 4,05%). В ходе сравнения подгрупп пациентов с ССД между собой выявлена достоверно более высокая активность у1?\У в подгруппе, течение которой осложнилось присоединением ЛГ. Процентное содержание уР\У в сыворотке крови у пациентов группы ХОБЛ (100,52 ± 4,05%) было достоверно (р<0,05) выше процентного содержания данного маркера в группе контроля (77,6 ± 3,69%).

Таблица 9

Сравнение показателей активности уБ^ в группах больных ССД, ХОБЛ и контроле,

(М±5<1)

Группы больных Показатели vFW, (%) Р

I -ССД без ЛГ (п=13) 102,31 ± 15,15 р1-р1У<0,05" рП-рГУ<0,05** р1-рП<0,05* р1-р1П<0,05* рП-рШ<0,05* рШ-рГУ<0,05**

II -ССД с ЛГ (п=23) 109,83 ±7,89

Ш- ХОБЛ (п=31) 100,52 ±4,05

IV -Группа контроля (п=10) 77,6 ±3,69

Примечание: р -0,01-0,05; р -0 - 0,01

По результатам проведенного сравнительного анализа (табл. 10) уровня активности у!<\У в соответствии со степенью тяжести ЛГ в обеих группах пациентов, получены статистически достоверные (р<0,05) данные о возрастании- активности данного маркера при увеличении уровня СДЛА в обеих группах больных.

Таблица 10

Уровень активности фактора Виллебранда в зависимости от степени ЛГ

_(М±8(1)__

Группы больных Степень ЛГ Р

I Ц Ш

ХОБЛсЛГ (п=31) 94,46 ±3,36 107,00 ± 8,27 157,0 ±11,0 р1-рП<0,05" рП-рШ<0,05*

ССДсЛГ (п=23) 97,83 ±3,35 111,4 ±10,97 115,17 ±14,46 р1-рП<0,05* рП-рШ<0,05*

Примечание: р -0,01-0,05; р -0-0,01

По результатам проведенного корреляционпого анализа у!ЛУ с различными клиническими показателями получена достоверная (р<0,05), умеренная, положительная

корреляционная взаимосвязь уРТУ с наличием ЛГ, степенью и ее ФК по КУНА, а также с индексом активности системного склероза в группе пациентов с ССД. Среди показателей ЭхоКГ достоверная корреляционная взаимосвязь наблюдалась с толщипой передней стенки ПЖ и уровнем систолического давления в легочной артерии.

Опенка диффузионной способности легких у пациентов в группах ССД и ХОБЛ в сравнительном аспекте при помощи бодиплетизмографии. С целью изучения таких показателей, как диффузионная способность легких, функциональная остаточная емкость легких, бронхиальная проходимость, 31 пациенту с ХОБЛ и 36 пациентам с ССД проведена бодиплетизмография. По результатам сравнительного анализа показателей БЬСО установлено, что пациенты с ССД, течение которой осложнилось присоединением ЛГ, имели достоверно (р<0,05) более низкий показатель БЬСО в сравнении с пациентами этой же группы, но без ЛГ (табл.11).

Таблица 11

Сравнительный анализ показателей БЬСО между группами пациентов ССД и ХОБЛ с учетом наличия/отсутствия ЛГ, (М±зс1)

Группы больных Число обследованных ЭЬСО, % Р

1-ССД без ЛГ 13 80,72 ± 2,26 р1-рИ<0,05"

П-ССДсЛГ 23 66,27 ±3,55 рИ-рШ>0,05

П1-ХОБЛ 31 56,21 ±3,92 р1-рШ<0,05

Примечание: р-0,01-0,05; р -0-0,01

Проведенное сравнение значений БЬСО между группами пациентов с ССД, осложненной ЛГ и ХОБЛ, не выявило статистически достоверных различий (р>0,05). Но все же более выраженное снижение МХО наблюдалось в группе пациентов с ХОБЛ (56,21 ± 3,92%). Анализ данного показателя у пациентов обеих групп выявил достоверное снижение его уровня по мере нарастания степени ЛГ. При этом более выраженное снижение наблюдалось в группе пациентов с ХОБЛ, что отражено в таблице 12.

Таблица 12

Показатели ИЬСО в зависимости от степени ЛГ в группах пациентов с ХОБЛ и ССД,

(м±ва)

Группы Степень ЛГ

больных I II III Р

ХОБЛ и ССД (п=54) 63,40 ±2,69 58,16 ±21,06 43,24 ±8,71 р1-рП<0,05" р11-рШ<0,05'

ССД (п=23) 65,69 ± 3,59 58,75 ±17,6 48,40 ±4,65 р1-рП<0,05* рН-р1П>0,05

ХОБЛ (п=31) 61,50 ±3,94 40,70 ± 20,4 37,04 ± 9,72 р1-рП<0,05" рП-рШ>0,05

Примечание: р -0,01-0,05; р -0-0,01

Анализ диффузионной способности легких внутри группы ССД, проведенный с учетом клинической формы основного заболевания и в зависимости от степени тяжести ЛГ, выявил снижение уровня DI.CC> только у пациентов с лимитированной формой ССД (табл. 13).

Таблица 13

Показатели РЬСО в зависимости от клинической формы ССД и степени ЛГ

Клиническая форма ССД Степень ЛГ Р

I II Ш

Лимитировапная (п=17) 63,03 ± 3,91 41,10 ±2,06 40,24 ±5,70 р1-рП<0,05" рЛ-рШ>0,05

Диффузная (и=6) 92,96 + 8,18 83,60 ±4,56 р1-рП<0,05"

Примечание: р -0,01-0,05

В группе пациентов с ХОБЛ выявлена аналогичная тенденция изменения данного показателя по мере увеличения степени ЛГ (табл. 12). У пациентов в данной группе при повышении степени ЛГ отмечается снижение показателя 01X0. По результатам корреляционного анализа у больных ССД установлены достоверные (р<0,05) умеренные отрицательные связи диффузионной способности легких с наличием легочной гипертензии (г=-0,42), ее степенью (г=-0,45) и ФК по КУНА (г=-0,41). Умеренная отрицательная связь получена с индексом активности системного склероза (г=-0,29). Установлена тесная отрицательная связь с уровнем СДЛА в обеих группах больных. Среди показателей ЭД выявлена положительная, достоверная взаимосвязь БЬСО с КОех и обратная корреляционная взаимосвязь с уБЛУ.

Оценка степени выраженности поражения легких при ССД по данным КТВР органов грудной полости с проведением альвеолярного и интерстипиального счета. Для оценки степени выраженности поражения легких 14 пациентам с ССД (11 пациентов с лимитированной и 3 пациента с диффузной формой заболевания) выполнена РКТ с последующим применением методики КТВР органов грудной полости и проведением альвеолярного и интерстициального счета. Из представленных в таблице 14 данных видно, что у большей части пациентов (у 5 из 8 обследованных) с лимитированной формой ССД и ЛГ выявлены изменения по типу «матового стекла», у 3 пациентов - фиброз легочной ткани (у 1 пациента с ЛГ и у 2 пациентов без ЛГ), у 1 пациента без ЛГ - обструкгивный бронхиолит и у 2 пациентов с ЛГ изменений по данным КТВР не обнаружено. У 1 пациента с диффузной формой ССД и ЛГ по результатам КТВР выявлено расширение легочной артерии и у 1 пациента без ЛГ диагностирован фиброз легочной ткани.

Таблица 14

Изменения, выявленные па КТВР органов грудной полости в группе пациентов с ССД

Изменения выявленные на Клиническая форма ССД

КТВР Лимитированная Диффузная

(ч=11) (п=3)

сЛГ без ЛГ сЛГ без ЛГ

Нет изменений 2 0 0 1

Воспаление по типу 5 0 0 0

«матового стекла»

Фиброз (диффузный 1 2 0 1

пневмосклероз)

Расширение ЛА 0 0 1 0

Обструктивный бронхиолит 0 1 0 0

В нашей работе у 3 пациентов с лимитированной формой ССД имелось поражение по типу «матового стекла» (менее 5% от доли). У 2 больных наблюдалось поражение от 5 до 25% от доли лишь в нижних отделах, как правого, так и левого легкого. Среди пациентов с диффузной формой ССД изменения легочной ткани по типу «матового стекла» не выявлены. При диффузной форме ССД, в основном, преобладал интерстициальный тип поражения легочной ткани. Так, среди этой группы наблюдалось утолщение междольковых перегородок верхних и нижних долей обоих легких. Среди пациентов с лимитированной формой ССД (2 пациента) отмечены признаки «сотового легкого» (менее 25% от доли) и, в основном, в нижних отделах обоих легких что, по-видимому, связано с длительностью основного заболевания. Так, длительность заболевания у данных пациентов составила 15,8 ± 8,87 лет, средний возраст начала заболевания - 38,4 ± 17,8 лет. Стоит отметить, что 3 пациента без выявленных изменений на КТВР имели меньшую длительность заболевания (5,3 ± 4,16 г), что можно считать благоприятным прогностическим признаком в плане дальнейшего течения заболевания.

Анализ клинических признаков в группе пациентов с ССД и альвеолярным типом изменений на КТВР, установил преобладание одышки 2 степени и сухого кашля. При аускультации легких у пациентов с данным типом изменений выслушивалось ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. При анализе DL.CC) отмечается ее резкое снижение у всех обследованных пациентов с изменениями по типу «матового стекла» на КТВР (62,10 ± 6,92%). У пациентов с интерстициальным типом изменений зарегистрировано снижение уровня DL.CC) до 71,30 ± 10,1%, что, вероятнее всего, обусловлено уменьшением альвеолярного объема. У пациентов с ССД без изменений па КТВР показатели комплексного функционального легочного исследования приближались к нормальным значениям. При проведении корреляционного анализа установлена умеренная, отрицательная корреляционная связь между наличием изменений на КТВР органов грудной полости и ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ООЛ, МОС 2550-75%. Прочная корреляционная связь с DL.CC) наблюдалась только у пациентов с

альвеолярным типом изменений (г=-0,78) в сравнении с пациентами у которых имелось интерстициальное поражение (г=-0,43). С учетом малой выборки пациентов, полученные данные отражают тенденцию нарушений в респираторной системе при ССД и нуждаются в дальнейшем наборе фактов. Самыми частыми признаками ремоделирования сердца у пациентов с ССД и поражением легких были увеличение конечных размеров и объемов ПЖ и КДО и КДР ЛЖ, У пациентов с альвеолярным типом поражения легочной ткани наблюдалась более прочная связь с уровнем СДЛА (г=0,20). Изучение маркеров ЭД у пациентов с ССД и фиброзирующим альвеолитом показало наличие положительной корреляционной связи с ИОех (г=0,23).

Таким образом, в результате проведенного исследования выделены клинические маркеры ЛГ, достоверно отражающие степень ее тяжести, показана диагностическая ценность теста б минутной ходьбы, описаны различия между группами пациентов с ХОБЛ и ССД в показателях эндотелиальпой дисфункции и диффузионной способности легких, которые ассоциировались с наличием ЛГ. Показана высокая чувствительность метода КТВР для раннего выявления изменений в легочной паренхиме у пациентов с ССД в сочетании с ЛГ.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ХОБЛ и ССД выявлены клинические маркеры легочной гипертепзии, достоверно (р<0,05) отражающие ее степень и ФК. В группе пациентов с ССД такими клиническими признаками явились: сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > П степени, акцент 2 тона над легочной артерией, систолический шум над трикуспидальным клапаном. В группе пациентов с ХОБЛ, в отличие от ССД, более типичными были боль в грудной клетке, синкопальпые состояния, одышка > II степени.

2. При ССД без легочной гипертензии выявлено достоверное (р<0,05) повышение концентрации ГЮех по сравнению с группой контроля и пациентами с ХОБЛ. Установлена достоверная (р<0,05) обратная корреляционная взаимосвязь показателей ЫОех при ХОБЛ и ССД с такими параметрами, как степень и ФК легочной гипертензии, уровень СДЛА, толщина передпей стенки ПЖ (р<0,01). Выявленная ассоциация концентрации 1ЧОех с длительностью табакокурения в группе пациентов с ХОБЛ ограничивает его использование при данной патологии, в отличие от пациентов с ССД.

3. Выявлено достоверное (р<0,05) повышение активности урШ в сыворотке крови у пациентов с ССД в сравнении с группами больных ХОБЛ и контролем. В группе пациентов с ССД и ЛГ выявлены достоверно более высокие показатели активности уРЛ1/ в сравнении с пациентами без ЛГ (р<0,05). С увеличением уровня СДЛА активность у1ЛУ у пациентов обеих групп нарастает (р<0,05). Установлена

достоверная ассоциация с уровнем СДЛА и толщиной

передней стенки ПЖ (р<0,01). Статистически достоверных различий в уровне активности данного маркера между лимитированной и диффузной формами ССД не получено (р>0,05).

4. Выявлены достоверные (р<0,05) различия в показателях DL.CC) при ССД без ЛГ и ХОБЛ с ЛГ. В группе ССД, ассоциированной с ЛГ, получены достоверно (р<0,05) более низкие показатели DL.CC) в сравнении с пациентами ССД без ЛГ. При лимитированной форме ССД показатели 01X0 были достоверно (р<0,05) ниже в сравнении с диффузной формой заболевания. Достоверных различий показателей ШХХ) при ССД и ХОБЛ, ассоциированных с ЛГ, не получено (р>0,05). При обоих заболеваниях установлена достоверная (р<0,01) обратная корреляционная взаимосвязь йЬСО не только с уровнем СДЛА, но и с концентрацией КОех (р<0,01).

5. Показана высокая чувствительность метода КТВР для раннего выявления изменений в легочной паренхиме у пациентов с ССД в сочетании с ЛГ. Показано преобладание изменений по типу «матового стекла» при лимитированной форме ССД и интерстициального типа поражения при диффузной форме ССД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении ЛГ у пациентов с ССД и ХОБЛ рекомендуется использовать классификации как по степени тяжести ЛГ, так и по функциональному классу, которые, в свою очередь, дополняют друг друга и наиболее полно отражают состояние пациентов.

2. У пациентов с ССД целесообразно использовать описанные клинические маркеры ЛГ, отражающие ее степень тяжести - сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени, акцент 2 тона над легочной артерией и систолический шум над трикуешдальным клапаном в широкой клинической практике при первичном осмотре и для определения дальнейшей тактики обследования.

3. Исследование диффузионной способности легких можно рекомендовать для выработки дальнейшей тактики ведения пациентов с ССД и поражением органов дыхания. ОЬСО может использоваться как скрининговый показатель раннего выявления поражения легких у пациентов с ССД.

4. Для своевременной диагностики характера и объема поражения легочной ткани пациентам с ССД и, в особенности при лимитированной форме, показано проведение КТВР органов грудной полости.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шостак H.A., Новиков П.В., Вознесенский H.A., Черняк A.B. Исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с системной склеродермией и шперстициальным поражением легких. // Материалы V Съезда Ревматологов России. - 23 - 27 Марта. - 2009 . - Москва. - с.232.

2. Шостак H.A., Новиков П.В., Казаковцева Т.А., Вознесенский H.A., Черняк A.B. Уровень концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с системной склеродермией, шперстициальным поражением легких и легочной гипертензией. // Материалы Ш конгресса по сердечной недостаточности. - 15-16 декабря,- 2008. -Москва. - с. 85.

3. Шостак H.A., Новиков Ю.К., Клименко A.A., Новиков П.В. Вторичная легочная артериальная пшертензия при системных заболеваниях соединительной ткани. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - № 2 - 2009. - с. 65-69.

4. Котельников М.В., Котельникова Н.Ю., Новиков Ю.К., Новиков П.В. Новые возможности снижения летальности от ТЭЛА с помощью рутинных методов обследования. // Клиницист. - № 1 - 2010.- с. 34-42.

5. Шостак H.A., Новиков П.В., Вознесенский H.A., Черняк A.B. Изучение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с системной склеродермией и легочной гипертензией. // Материалы международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивпой визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень 2009 - с. 286.

Подписано в печать 18.02.2011. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 2336

емоскижжш и ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-9 7-80; факс (495) 956-90-40

Легочная гипертензия (ЛГ) является одной из наиболее важных V проблем»современной медицины [McLaughlin V. et al., 2003]: ЛГ может быть самостоятельным заболеванием - идиопатическая легочная гипертензия (ИЛЕ) И' осложнением ряда патологических процессов* (болезней соединительной ткани, легких, легочных сосудов, клапанных пороков сердца и др.) - вторичная ЛГ [Galie N. et al., 2004]. В настоящее время ЛГ определяется, как патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит повышение легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии (ЛА) [ESC, 2004]. Основным критерием ЛГ является повышение среднего давления в ЛА (Рра) более 25 мм рт.ст. в покое [Hart С. et al., 1999; Cremona G. et al., 2002; Pienado V. et al., 2002; Nadera J. et al., 2010].

Развитие ЛГ связано с повышением давления в ЛА и сопротивлением кровотоку в легочных сосудах, что приводит к, увеличению нагрузки на правый желудочек, с последующей его гипертрофией, дилатацией и, в конечном итоге, к развитию сердечной недостаточности и преждевременной смерти пациентов [Rubin L. et al., 1993; ESC, 2004]. ЛГ, являясь междисциплинарной проблемой, объединяет в себе большой спектр заболеваний [III Всемирный симпозиум по ЛГ, Венеция 2003].

Распространенность вторичной ЛГ зависит от причины, вызвавшей данное состояние и от частоты ведущих к ней заболеваний (Murata I. et al., 1992). Подавляющее большинство исследований по диагностике ЛГ проведено при артериальной ЛГ, и в частности, при ИЛГ (Bossone Е. et al., 1999; Fishman A. et al., 2004; Чазова Е.И., 2008), ХОБЛ (Чучалин А.Г. и соавт., 2008; Авдеев С.Н. и соавт., 2008; Ребров А.П. и соавт., 2007; Задионченко B.C. и соавт., 2007). Вопросы вторичной ЛГ при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) изучены недостаточно, несмотря на то, что данное осложнение у пациентов с последними является основной причиной прогрессирования правожелудочковой недостаточности и внезапной сердечной смерти (Gladwin М.Т. et al., 2004). Из СЗСТ вторичная JIT встречается при системной склеродермии (ССД), системной1 красной волчанке (СКВ), смешанных заболеваний соединительной-ткани и, гораздо реже, при ревматоидном артрите и дерматомиозите/полимиозите (ДМ/ПМ)' (Battie R.W. et al., 1996; Волков A.B., 1997; Fagan K.A., 2002; Гусева Н.Г. и соавт., 2005). Встречаемость ЛГ при СЗСТ варьирует от 5 до 60% (McGoon М. et al., 2004). Среди всех СЗСТ ЛГ чаще встречается при ССД (Rayner C.F. et al., 2004).

ССД — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические проявления которого связаны с распространенными ишемическими нарушениями, фиброзом кожи и внутренних органов. Морфологические признаки ССД достаточно характерны и включают структурные изменения сосудов малого диаметра, периваскулярную мононуклеарную инфильтрацию и фиброзную трансформацию внеклеточного матрикса [Гусева Н.Г., 1993; Black С.М., 1995]. Исследование патогенеза ССД привели к выделению трех ключевых звеньев: аутоиммунные нарушения, генерализованное поражение микроциркуляторных сосудов, повышенная продукция и депонирование компонентов внеклеточного матрикса [LeRoy Е.С., 1992; Гусева Н.Г., 1993]. По данным различных авторов частота встречаемости ЛГ при ССД варьирует от 5 до 35 %, что зависит от различных методов и критериев диагностики [Battie R.W. et al., 1996; Mukherjee D., 2003; McGoon M., 2004], а также тяжести основного заболевания. В среднем частота встречаемости ЛГ при ССД составляет 15 % [Mukherjee D., 2003].

В настоящее время центральным звеном патогенеза ЛГ, в том числе и при ССД, считается эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая сопровождается гиперпродукцией различных эндотелиальных факторов, приводящих к длительному спазму легочных сосудов, усилению пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток и активации эндотелий зависимого звена гемостаза [Мартынюк Т.В., 1997; Endemann D.H. et al., 2004]. Роль ЭД при ССД, течение которой осложнилось присоединением ЛГ отражена лишь в небольшом числе исследований. Так, в исследовании Abraham D. et al. (2007) было показано, что ЭД и активация эндотелиальных клеток (ЭК) является одним из ранних патофизиологических процессов при ССД. Одним из показателей, который объединяет как нарушение эндотелиальной функции, так и нарушения гемостаза, является фактор Виллебранда (vFW). vFW является высокомолекулярным гликопротеидом, который синтезируется ЭК и мегакариоцитами. Одной из основных причин повышения уровня vFW в крови является повреждение и/или регенерация эндотелия, и деструкция субэндотелия. [Olsson А. et al., 1990; Zwede М. et al., 1995; Алекперов P.T., 2004]. Так, повышение данного маркера было выявлено у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Поливода С.Н. и соавт., 2000], при хронической форме фибрилляции предсердий [Зотова И.В. и соавт., 2008], при ИЛГ [Lopes A.A. et al., 1998], а также при ССД [Гусева Н.Г. и соавт., 2005]. Полученные данные позволили авторам считать vFW биохимическим маркером ЭД. В отечественной литературе и в зарубежной печати роль vFW отражена лишь в единичных исследованиях [Kahaler М.В., 1981; Valsecchi R., 1989; Алекперов Р.Т., 2004]. Помимо vFW рядом авторов для оценки ЭД предложены неинвазивные маркеры, одним из которых является концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) [Alving К., 1993; Barnes P.J., 1995], который также малоизучен при ССД [Robbins R.A., 1994; Belvisi M.G., 1995]. До настоящего времени не был проведен сравнительный анализ NOex, а также сопоставление его со стандартными тестами, рекомендуемыми для диагностики и мониторирования ЛГ при ССД. Недостаточно информации о том, как клинические показатели (симптомы, тяжесть ЛГ, эффективность лечения и др.) соотносятся с концентрацией биомаркеров ЭД. Эти данные необходимы для уточнения их диагностической ценности.

Поиск новых маркеров и предикторов развития ЛГ выявил такой показатель, как диффузионная способность легких (DLCO). Изменения данного показателя у пациентов с ССД и ЛГ, по данным различных авторов, достигает 40% от должного [Stupi A.M., 1986; Steen V., 2003]. Однако, исследования по определению DLCO, как предиктора развития ЛГ у пациентов с ССД малочисленны [Mukerjee D. et al., 2004; Van d.L. et al., 2006].

Ведущая роль в ранней неинвазивной оценке поражений паренхимы легких в настоящее время отводится компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) органов грудной полости. По данным зарубежных источников, изменения в легочной ткани при проведении КТВР обнаруживают у 80% пациентов с ССД, течение которой осложнилось присоединением ЛГ (Hansell D.M., 1999; Sujal R., 2004; Gianna С., 2007). Комплексное изучение поражения легких, в том числе ЛГ, на основании данных КТВР при ССД проведено в малочисленных исследованиях.

Таким образом, одним из актуальных направлений в изучении ЛГ является совершенствование ее диагностики, а также сравнительная характеристика ЛГ при ССД и ХОБЛ.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и сравнительная характеристика ЛГ у больных ХОБЛ и ССД с помощью современного комплекса клинико-инструментальных исследований.

Задачи исследования

1. Оценить клинические признаки ЛГ при ССД и ХОБЛ в сравнительном аспекте и проанализировать корреляцию между степенью легочной гипертензии и её тяжестью, определяемой функциональным классом (ВОЗ, 2003).

2. Провести исследование показателей активности фактора Виллебранда в сыворотке крови и оксида азота в выдыхаемом воздухе, как маркеров эндотелиальной дисфункции, при ХОБЛ и ССД в сравнительном аспекте.

3. Изучить особенности диффузионной способности легких при ХОБЛ и ССД в сравнительном аспекте с помощью бодиплетизмографии.

4. Провести оценку степени выраженности поражения легких при ССД" на основании альвеолярного и интерстициального счета по данным КТВР.

Научная новизна С помощью современных и высокотехнологичных методов исследований, в том числе КТВР и бодиплетизмографии, выполнено комплексное сравнительное изучение вторичной ЛГ при таких различных по механизму ее развития заболеваний, как ХОБЛ и ССД. Описаны достоверные клинические маркеры, отражающие степень тяжести ЛГ, проведен анализ клинических проявлений ЛГ в сопоставлении с современными рекомендациями по оценке степени тяжести ЛГ (ESC, 2004; АНА/АСС, 2006) и ее ФК (ВОЗ/NYHA, 2003). Показано, что при лимитированной форме ССД, в сравнении с диффузной формой, признаки ЛГ выявляются достоверно чаще (р<0,05), ассоциируются с наличием синдрома Рейно что, возможно, связано с развитием васкулопатии в генезе данного варианта ЛГ.

У пациентов с ССД, в том числе с ЛГ, выявлен достоверно (р<0,05) более высокий уровень активности vFW в сыворотке крови в сравнении с пациентами группы ХОБЛ и группой контроля, что может свидетельствовать о наличии ЭД у большинства больных с ССД и ее вкладе в развитие ЛГ. Эти данные подкрепляются полученной достоверной корреляционной связью (г=0,31) уровня активности vFW с уровнем СДЛА при ССД (р<0,05).

Получены данные о достоверном нарастании уровня концентрации NOex в подгруппе больных ССД без ЛГ и нормализации его при развитии ЛГ. Эти данные могут отражать роль релаксирующего фактора в развитии компенсаторных механизмов регуляции СДЛА, что требует дальнейшего изучения данного феномена. У больных ХОБЛ выявлена ассоциация концентрации NOex с длительностью курения, что ограничивает использование данного маркера у этих больных, в отличие от пациентов с ССД.

Изучение ОЬСО выявило более низкий уровень данного показателя у пациентов с лимитированной формой ССД в сравнении с диффузной- формой и позволило установить достоверную связь БЬСО с уровнем СДЛА (г= -0,32;р<0,05) и индексом активности системного склероза (г=-0,29;р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об актуальности изучения данного показателя при ССД в качестве возможного предиктора развития ЛГ.

Описаны типы, поражения легочной ткани при ССД по данным КТВР. Выявлена тесная взаимосвязь изменений на КТВР с уровнем СДЛА и ВЬСО. Отмечена ассоциация выявленных изменений, и в особенности изменений по типу «матового стекла», с показателями концентрации МЭех.

Практическая значимость Описаны клинические маркеры ЛГ при ССД и ХОБЛ, отражающие ее степень и ФК. Доказана целесообразность использования классификаций. ЛГ как по степени тяжести, так и по ФК, которые дополняют друг друга и наиболее полно отражают состояние пациентов обеих групп. Для дополнительной оценки степени тяжести ЛГ показано проведение теста шестиминутной ходьбы (6-\¥Е)Т). Снижение показателей БЬСО является основанием для динамического наблюдения пациентов с ССД и поражением респираторного тракта. Показана диагностическая ценность КТВР грудной полости для уточнения типов поражения органов дыхания при ССД и, в особенности, при лимитированной форме заболевания с длительным течением.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлены клинические маркеры ЛГ, достоверно отражающие степень ее тяжести при ССД: сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка более 2 степени, акцент 2-го тона над легочной артерией и систолический шум над трикуспидальным клапаном.

2. Показана сопоставимость классификаций ЛГ при ХОБЛ и ССД, как по степени тяжести, так и по ФК. Проведенные исследования изучения толерантности к физической нагрузке при помощи 6-\\»Т)Т в обеих группах пациентов установили целесообразность использования данного теста для уточнения степени тяжести и ФК ЛГ у пациентов с ХОБЛ и ССД.

3. В группе ССД выявлены более высокие показатели активности уБМ^ и концентрации ИОех в сравнении с группой больных ХОБЛ (р<0,05). Установлена достоверная ассоциация частоты обнаружения повышенных показателей активности уБХУ, Ж)ех с уровнем СДЛА, что подтверждает роль эндотелиальной дисфункции в генезе развития ЛГ. Выявленная ассоциация Ж)ех с длительностью курения в группе ХОБЛ, ограничивает использование данного маркера у этих больных, в отличие от пациентов с ССД.

4. Установлены достоверные различия показателей БЬСО при ССД без ЛГ и ХОБЛ с ЛГ (р<0,05). Выявлено достоверное (р<0,05) снижение БЬСО у пациентов с ССД, ассоциированной с ЛГ. Исследование показателей ЭЬСО установило тесную связь с индексом активности системного склероза (г=-0,29) и уровнем СДЛА (г=-0,32), что свидетельствует об актуальности изучения данного показателя, как возможного предиктора развития ЛГ у пациентов с ССД.

5. Показана высокая чувствительность метода КТВР для раннего выявления изменений в легочной паренхиме у пациентов с ССД в сочетании с ЛГ. Показано преобладание изменений по типу «матового стекла» при лимитированной форме ССД и интерстициального типа поражения при диффузной форме ССД.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на V Съезде Ревматологов России (Москва, март 2009), полученные данные в диссертационной работе отражены в материалах Конгресса по сердечной недостаточности (Москва, декабрь 2008), XVI Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» (Москва, апрель 2009), международного Конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, май 2009).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 2009). Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Московского городского ревматологического центра и ревматологического отделения (зав. - к.м.н. Е.И. Шмидт) ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач — д.м.н., профессор А.П. Николаев), а также использованы в учебно-методической работе кафедры факультетской терапии им. акад. Нестерова А.И. лечебного факультета РГМУ.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 5 печатных работах, в том числе в 2 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК, и 3 тезисах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками, 55 таблицами, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 244 источника, из них 22 отечественных и 222 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ХОБЛ и ССД выявлены клинические маркеры легочной гипертензии, достоверно (р<0,05) отражающие ее степень и ФК. В группе пациентов с ССД такими клиническими признаками явились: сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени, акцент 2 тона над легочной артерией, систолический шум над трикуспидальным клапаном. В группе пациентов с ХОБЛ, в отличие от ССД, более типичными были боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени.

2. При ССД без легочной гипертензии выявлено достоверное (р<0,05) повышение концентрации Ж)ех по сравнению с группой контроля и пациентами с ХОБЛ. Установлена достоверная (р<0,05) обратная корреляционная взаимосвязь показателей >Юех при ХОБЛ и ССД с такими параметрами, как степень и ФК легочной гипертензии, уровень СДЛА, толщина передней стенки ПЖ (р<0,01). Выявленная ассоциация концентрации 1чЮех с длительностью табакокурения в группе пациентов с ХОБЛ ограничивает его использование при данной патологии, в отличие от пациентов с ССД.

3. Выявлено достоверное (р<0,05) повышение активности ур^У в сыворотке крови у пациентов с ССД в сравнении с группами больных ХОБЛ и контролем. В группе пациентов с ССД и ЛГ выявлены достоверно более высокие показатели активности уР^\У в сравнении с пациентами без ЛГ (р<0,05). С увеличением уровня СДЛА активность ур\¥ у пациентов обеих групп нарастает (р<0,05). Установлена достоверная ассоциация с уровнем СДЛА и толщиной передней стенки ПЖ (р<0,01). Статистически достоверных различий в уровне активности данного маркера между лимитированной и диффузной формами ССД не получено (р>0,05).

4. Выявлены достоверные (р<0,05) различия в показателях БЬСО при ССД без ЛГ и ХОБЛ с ЛГ. В группе ССД, ассоциированной с ЛГ, получены достоверно (р<0,05) более низкие показатели БЬСО в сравнении с пациентами ССД без ЛГ. При лимитированной форме ССД показатели ОЪСО были достоверно (р<0,05) ниже в сравнении с диффузной формой заболевания. Достоверных различий показателей ОЬСО при ССД и ХОБЛ, ассоциированных с ЛГ, не получено (р>0,05). При обоих заболеваниях установлена достоверная (р<0,01) обратная корреляционная взаимосвязь БЬСО не только с уровнем СДЛА, но и с концентрацией Ж)ех (р<0,01).

5. Показана высокая чувствительность метода КТВР для раннего выявления изменений в легочной паренхиме у пациентов с ССД в сочетании с ЛГ. Показано преобладание изменений по типу «матового стекла» при лимитированной форме ССД и интерстициального типа поражения при диффузной форме ССД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении ЛГ у пациентов с ССД и ХОБЛ рекомендуется использовать классификации как по степени тяжести ЛГ, так и по функциональному классу, которые, в свою очередь, дополняют друг друга и наиболее полно отражают состояние пациентов.

2. У пациентов с ССД целесообразно использовать описанные клинические маркеры ЛГ, отражающие ее степень тяжести - сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени, акцент 2 тона над легочной артерией и систолический шум над трикуспидальным клапаном в широкой клинической практике при первичном осмотре и для определения дальнейшей тактики обследования.

3. Исследование диффузионной способности легких можно рекомендовать для выработки дальнейшей тактики ведения пациентов с ССД и поражением органов дыхания. Диффузионная способность легких может использоваться как скрининговый показатель раннего выявления поражения легких у пациентов с ССД.

4. Для своевременной диагностики характера и объема поражения легочной ткани пациентам с ССД и, в особенности при лимитированной форме, показано проведение КТВР органов грудной полости.