Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Механизмы формирования и особенности течения артериальной гипертензии при хроническом обструктивном бронхите

СУСЛОВА Лариса Валерьевна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ

14 00 Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003069930

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный р> ководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кательницкая Людмила Ивановна

Официальные оппоненты1 доктор медицинских наук, профессор

Гилярепский Сергей Руджерович

доктор медицинских наук, профессор Астахова Замира Татарбековна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится

2007 г в

часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208 082 03 при ГОУ ВПО "Ростовском государственном медицинском университете" (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Ростовского государственного медицинского университета"

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, к м н

Хаишева Л. А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Коморбидность артериальной гипертонии (АГ) и хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) в России колеблется в диапазоне от 6,8%, достигая, по данным отдельных публикаций, 76,3%, и составляет в среднем - 34,3% (В С Задионченко, 2003). В России ХОБЛ занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) (П Е Страбыкина, 2006) Как правило, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены (В А Яковлев, И Г Куренкова, 1996) Так, по данным Европейского Респираторного Общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно (А Г Чучалин, 2001)

Артериальная гипертензия, кроме широкого распространения в популяции (Л И Кательницкая, С Е Глова, Л А Хаишева и др, 2006) является одним из факторов риска развития ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда, и главной причиной цереброваскулярных заболеваний, в том числе мозгового инсульта (Г Г Арабидзе, Ю Б Белоусов, Ю А Карпов, 2004)

Взаимное влияние АГ и ХОБЛ изучалось в большом количестве работ Однако детальные механизмы развития артериальной гипертензии в сочетании с ХОБЛ изучены не до конца Нет единого мнения по поводу механизма развития легочной гипертензии при ХОБЛ, относительно сдвигов электролитного состава плазмы, нейрогуморального фона при сочетании этих заболеваний, нечетко определены изменения миокарда правого и левого желудочков при сочетании хронического об-структивного бронхита (ХОБ) и артериальной гипертензии, что определяет сложности в подборе адекватной антигипертензивной терапии у таких больных Вышеизложенные факты свидетельствуют о том, что в настоящее время проблема взаимосвязи артериальной гипертензии и хронического обструктивного бронхита требует дальнейшего изучения Это и определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы:

Улучшить диагностику и лечение артериальной гипертензии у пациентов с хроническим бронхитом путем разработки ранних диагностических критериев с учетом патогенетических механизмов развития сочетанной патологии

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1 Изучить клинические особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с хроническим бронхитом

2 Изучить суточный профиль артериального давления у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией

3 Изучить структурно-функциональных изменения сердца и легочной артерии у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией

4 Изучить уровень парциального давления углекислого газа крови, уровень бикарбонатного буфера, электролитный состав плазмы крови у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией

5 Изучить уровень предсердного натрийуретического пептида у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией

6 Обосновать целесообразную лечебную тактику пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертензией с помощью изучения электролитного состава крови, кислотно-основного состояния организма, определения нейрогуморального фона Доказано, что артериальная гипер-тензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита имеет более тяжелое течение в виде частых кризов, нарушения суточного ритма артериального давления, поражения органов мишеней, выраженной структурно-функциональной перестройкой сердечной деятельности

Впервые изучена роль предсердного натрийуретического пептида в формировании артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом Доказано, что снижение уровня предсердного натрийуретического пептида у больных хроническим обструктивным бронхитом является предвестником развития системной артериальной гипертензии

Впервые проведено сравнительное исследование с включением ацетазолами-да в схему терапии артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом, что позволяет добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления суточного профиля артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии

Практическая значимость. Выявленные клинические особенности течения артериальной гипертензии на фоне хронического обструктивного бронхита позволят путем проведения суточного мониторирования артериального давления, определения кислотно-основного состояния плазмы крови, уровня электролитов плазмы крови, исследования сердца и легочной артерии при эхокардиоскопии, определения уровня предсердного натрийуретического пептида у больных хроническим обструктивным бронхитом максимально рано выявлять группу риска больных по развитию системной и легочной гипертензии для своевременного начала соответствующей терапии Включение ацетазоламида в схему терапии артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом позволит добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления суточного профиля артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется высокой частотой кризового течения, более частым возникновением патологических типов суточного профиля артериального давления, более выраженным поражением органов-мишеней

2 Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца и легочной артерии, которые проявляются уменьшением ударного объема левого желудочка, более частым развитием небла-

гоприятной с прогностической точки зрения эксцентрической гипертрофии левого желудочка, более выраженной гипертрофией правого желудочка и развитием его диастолической дисфункции и более выраженной легочной гипертензией

3 Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструк-тивного бронхита, характеризуется повышением уровня парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера, а также изменениями электролитного состава плазмы крови, выражающимися в повышении уровня натрия и хлора и уменьшении уровня калия

4 Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструк-тивного бронхита, характеризуется снижением уровня предсердного натрийурети-ческого пептида, что может служить неблагоприятным прогностическим признаком, предвестником развития хронического легочного сердца

5 Включение ацетазоламида в схему лечения артериальной гипертензии, развивающейся на фоне хронического обструктивного бронхита, позволяет добиться нормализации циркадного ритма артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии, а также нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови у большего количества больных

Апробация работы и публикации. Результаты работы доложены на заседаниях Ростовского Областного Общества кардиологов, Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), III, IV и V съездах кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004, Сочи, 2005, Кисловодск, 2006) Всего опубликовано 11 печатных работ, из них 6 - по теме диссертации, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале «Рациональная фармакотерапия в кардиологии»

Внедрение результатов работы Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, положены в основу рекомендаций по лечению артериальной гипертензии при сочетании ее с хроническим бронхитом и внедрены в практику здравоохранения в терапевтическом, кардиологическом отделениях КБ №1 ФГУ "ЮОМЦ ", терапевтическом отделении МЛПУ Городской больницы № 8, в кардиологических отделениях № 1, 2, 3 МЛПУ ГБСМП-2, в кардиологическом и терапевтическом отделениях Госпиталя ветеранов воин г Ростова-на-Дону

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 7 глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 68 отечественных и 88 зарубежных публикаций Работа иллюстрирована 12 таблицами и 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положен клинический материал, сформированный из результатов обследования 185 человек Дизайн исследования состоял из двух частей В первую часть исследования вошли 119 пациентов с АГ и/или хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), которым проводилось комплексное обследование Во второй части исследования были набраны 46 пациентов с АГ и ХОБ, которые методом простой парной стратификации были раз-

делены на две подгруппы, одной из которых проводилось лечение с добавлением ацетазоламида, вторая была подгруппой сравнения

Таким образом, для проведения первой части исследования было обследовано 119 пациентов, страдающих АГ и/или ХОБ Возраст исследуемых колебался от 46 до 68 лет, составляя в среднем 54,08 ± 1,86 лет В исследование вошли 108 мужчин (90,76 %) и 11 женщин (9,24 %) Женщины находились в стадии естественной постменопаузы Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей По полу и возрасту исследуемые группы и группа контроля были сопоставимы В исследование не включались больные с обострением хронического бронхита на момент включения, наличием явлений дыхательной недостаточности тяжелой степени, признаками дилатации полостей сердца при эхокардиоскопии, приступами стенокардии в анамнезе, с АГ 3 стадии, с вторичной и злокачественной АГ, с хронической почечной и печеночной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, заболеваниями системы крови в анамнезе, а также при наличие признаков сердечной недостаточности выше 2 функционального класса по NYHA Диагноз АГ устанавливался при динамическом измерении артериального давления (АД) и проведении комплексного клинико-инструментального исследования на основании международных и российских рекомендаций (Российские рекомендации ВНОК второго пересмотра, 2004) Диагноз ХОБ устанавливался в соответствии с критериями GOLD (2003г) после проведения спирографического исследования

Отобранные больные с учетом цели и задач исследования пациенты были разделены на 4 группы У всех больных I, II и III групп была диагностирована АГ 2 стадии Включенные больные I, II и IV групп имели хронический обструктивный бронхит (ХОБ) I и II стадий (75,23 % и 24,72% соответственно) У пациентов I группы (43 человека) были диагностированы АГ и ХОБ Длительность обоих патологических процессов достоверно не отличалась, составляя 10,18±0,21 лет и 9,63±0,22 года соответственно Иными словами, АГ и ХОБ возникали у больных одновременно и протекали параллельно У пациентов группы II (31 человек) длительность АГ составила 7,03±0,15 лет, длительность ХОБ была в среднем 14,03±0,39 лет, т е длительность хронического бронхита на среднем на 7 лет больше стажа артериальной гипертензии, иными словами АГ возникла на фоне ХОБ Пациенты группы III (23 человека) имели диагностированную АГ 2 стадии, стаж которой составил 9,96±0,12 лет и достоверно не отличался по длительности артериальной гипертензии в I группе Дополнительное обследование патологии дыхательной системы у них не выявило IV группа больных (22 человека) была набрана путем скринингового проведения спирографического обследования курильщиков с ИК >10 пачка/лет Стаж хронического обструктивного бронхита у больных IV группы был 8,85±0,19 лет и достоверно не отличался от длительности ХОБ у пациентов I группы Дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы патологии не выявило

Всем пациентам четырех групп проведено комплексное клинико-инструментальное обследование Длительность АГ и ХОБ определялась путем сбора анамнеза Индекс массы тела (ИМТ) определяли как отношение массы тела, выраженной в килограммах к росту в метрах, возведенному в квадрат (кг/м2) ИМТ = Вес (кг)/рост (м2) Ожирение по абдоминальному типу, как фактор риска ССЗ, диагностировали при ИМТ > 30 кг/м2 и окружности талии ОТ > 102 см у мужчин и

ОТ > 88 см у женщин ИМТ > 25 кг/м2 расценивали как повышенную массу тела В качестве интегрального показателя 10-летнего фатального риска сердечнососудистых заболеваний в работе использован показатель SCORE, взятый для Европейского региона с высоким риском ССЗ

Измерение АД на этапе скрининга проводилось с использованием традиционного метода Н С Короткова

Суточное мониторировапие артериального давления (СМАД) проводили с помощью прибора АВРМ-02 (фирма «Meditech», Венгрия) в течение 24 часов Измерения АД начинали в 9-11 часов Интервалы между измерениями АД составляли 15 минут в дневные часы и 30 минут в ночные часы Оценивались систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, их усредненные, максимальные, минимальные показатели, среднее артериальное давление (СрАД) в течение суток, а также в периоды сна и бодрствования, среднесуточная, среднедневная и средне-ночная вариабельность АД как стандартное отклонение варьирующей величины, производился анализ двухфазного ритма АД по суточному индексу (СИ), рассчитываемому по формуле СИ = (СрАД дн - СрАД ноч)/ СрАД дн * 100%

Липидный спектр крови оценивали с помощью ферментативного метода на автоанализаторе «FP-901» (Финляндия), используя реактивы «Новохол» (Россия), определяя холестерин (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) определяли по формуле Фрид-вальда ХС ЛНП = общий ХС - (ХС ЛВП + Триглицериды/5)

Для исследования функции внешнего дыхания применялась автоматическая система «ЕТОН-01» Определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ* 100%), пиковую объемную скорость (ПОС), максимальную объемную скорость на выдохе 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75) Для оценки степени необратимости дыхательной обструкции использовался бронходилятационный тест с р2-адреномиметиками короткого действия (сальбутамол 800мкг однократно) Бронходилатационный ответ считался отрицательным и бронхиальная обструкция документировалась как необратимая, если величина прироста ОФВ[ была менее 15 % от исходных значений Индекс курения (ИК) определялся по формуле ИК = (число выкуриваемых в день сигарет х число лет курения)/20

Для оценки параметров внутрисердечной гемодинамики, толщины стенок миокарда, а также для определения диаметра основного ствола легочной артерии и среднего давления в легочной артерии, выполнялась одномерная и двухмерная эхо-кардиография (ЭхоКГ) на аппарате «Siemens Sonline G 50» с кардиологическим фазированным датчиком 3,5 МГц и возможностью импульсного режима для допле-ровского исследования При исследовании левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков определялись конечный диастолический и конечный систолический размеры (КСР), конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДО и КСО), ударный объем и фракция выброса, толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) и передней стенки правого желудочка (ПЖ), а также толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) При исследовании диастолической функции ПЖ и ЛЖ определяли транстрикуспидальный и трансмитральный кровотоки в режиме импульсной допплеро-

графии Оценивали максимальную скорость раннего наполнения правого и левого желудочков (Е), максимальную скорость позднего наполнения (А), их отношение (Е/А) При этом признаком нарушения диастолической функции (релаксационный тип) считались соотношения Е/А<1,0 (Н Шиллер, М А Осипов, 2003) Систолическое давление в легочной артерии (СрДЛА) рассчитывали по систолическому градиенту давления между правым желудочком и правым предсердием с учетом давления в правом предсердии Легочная гипертензия (ЛГ) диагностировалась при уровне СрДЛА более 25 мм рт ст в покое (Е Н Бачинская, 2001) Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляли по формуле R В Devereux et al (1977) ММЛЖ = 1,04 * ((КДР + ТМЖП + ЗСЛЖ)3 - КДР3 ) - 13,6, где КДР - конечный диастолический размер, ТМЖП -толщина межжелудочковой перегородки, ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка Наличие гипертрофии ЛЖ документировалось при значениях ММЛЖ 183 г и более у мужчин и 141 г и более у женщин (Н Шиллер, М А Осипов, 1993) Нормальную геометрию ЛЖ оценивали согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2003) по индексу массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), который рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади тела (S) и выражался в г/м2 Площадь поверхности тела определялась по формуле S = 0,007184Н0'725 + W0'425 Нормальная геометрия документировалась при значениях ИММЛЖ <120 г/м2 - для мужчин и < 110 г/м2 - для женщин

Для оценки напряжения парциального давления кислорода и углекислого газа крови, а также для определения кислотно-основного состояния, концентрации бикарбоната (НСОз*) крови и концентрации ионов калия, натрия, хлора использовался газоанализатор-измеритель рН крови Bayer Rapidlab 348

Концентрация предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) в плазме крови определялась методом иммуноферментного анализа (ИФА) Применялся стандартный набор компании "Phoenix Pharmaceuticals Inc" Забор крови осуществлялся с соблюдением соответствующих стандартов

Для проведения второй части исследования были набраны 46 больных АГ и ХОБ в возрасте от 47 до 68 лет (средний возраст - 55,76±0,95 лет), из которых мужчин было 43 (93%) и женщин в стадии естественной постменопаузы — 3 (7%) ХОБ I стадии был диагностирован у 20 (43,48%), II стадии —18 (39,13%), III стадии - 8 (17,39%) больных Длительность АГ составила в среднем 7,45±0,75 лет, длительность ХОБ - 13,86±0,73 лет Таким образом, АГ развивалась на фоне ХОБ в среднем через 6,5 лет В соответствии с целью и задачами исследования методом простой парной стратификации больные были разделены на две подгруппы по 23 пациента в каждой (подгруппы А и Б) После 2-х недельного «отмывочного» периода больным подгруппы А была назначена стандартная антигипертензивная терапию, включавшая ингибитор АПФ эналаприл в индивидуально оттитрованной дозе по 10-40 мг/сут (в среднем 32,5 мг/сут) При отсутствии достижения целевого АД добавлялся блокатор кальциевых каналов (амлодипин 5-10 мг/сут, в среднем 5,7 мг/сут) В схему терапии больных подгруппы Б дополнительно был включен ацетазоламид в суточной дозе 250 мг До начала терапии и после 12 недель лечения проводилось СМАД, исследовалась ФВД с использованием бронходилятационного теста, определялось систолическое давление в легочной артерии методом импульсной допплерографии, парциальное давление кислорода и углекислого газа венозной крови, кислотно-основного состояние, избыток оснований крови и концентрация

ионов калия, натрия, хлора, концентрация предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) в плазме крови Приборы и реактивы использовались те же, что и при проведении первой части исследования

Статистическая обработка результатов.Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ "Statistica for Windows 6 0" Microsoft Exel 7 0" Данные обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики с вычислением средней величины и ошибки средней (М±ш) При нормальном распределении выборок достоверность различий оценивалась по непарному t-критерию Стьюдента Достоверными считались отличия при значениях р<0,05 Для непараметрических данных достоверность рассчитывалась по ранговому критерию Уилкоксона Для сравнения качественных показателей использовался критерий Хи-квадрат Для оценки корреляционной взаимосвязи при нормальном распределении выборок рассчитывались парные коэффициенты корреляции Пирсона и для непараметрических данных вычислялась ранговая корреляция Спирмена Наличие корреляционной взаимосвязи между показателями определяли при коэффициенте корреляции г>0,3

Результаты исследования и их обсуждение. После анализа данных, полученных в первой части исследования, было установлено, что пациенты с АГ, развившейся на фоне ХОБ, в среднем на 38% чаще отмечали возникновение в анамнезе гипертонических кризов, чем больные с параллельным течением АГ и ХОБ Для гипертоников без ХОБ было более характерно наличие отягощенного семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, более высокий ИМТ, большая частота абдоминального ожирения, а также более высокие риски SCORE по сравнению с практически здоровыми лицами При анализе липидограммы установлено, что общий ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП во всех группах больных был сопоставим, однако, у практически здоровых лиц ХС ЛПНП оказался в среднем на 20% ниже Достоверное повышение ХС ЛПНП во всех группах пациентов, в том числе и у больных ХОБ без АГ, по сравнению с группой контроля, может быть объяснено вкладом бронхо-легочной патологии в возникновение нарушений липидного обмена Индекс курения (ИК) в группах больных ХОБ в сочетании с АГ и без нее, достоверно превосходил соответствующе показатели в группах гипертоников и практически здоровых лиц в среднем на 60%, что наглядно показывает значимость вклада курения в развитие ХОБ Жизненная емкость легких во всех группах испытуемых была сопоставима с ЖЕЛ практически здоровых лиц, что говорит об отсутствии в исследовании пациентов с рестриктивным типом дыхательной недостаточности ОФВ[ и индекс Тиффно в группах больных ХОБ, независимо от наличия АГ, были достоверно ниже в среднем на 20% аналогичных показателей в группах гипертоников и практически здоровых лиц

При анализе результатов СМАД установлено, что в группе больных ХОБ с последующим присоединением АГ (группа II) многие показатели СМАД оказались достоверно выше соответствующих показателей в группах больных АГ и сопутствующим ХОБ (группа I), больных АГ (группа III), больных ХОБ (группа IV) Так, среднесуточное диастолическое артериальное давление (СрДАД), вариабельность систолического и диастолического артериального давления днем (Вар САД день и Вар ДАД день соответственно) и ночью (Вар САД ночь и Вар ДАД ночь соответст-

венно), среднее дневное и ночное диастолическое артериальное давление (СрДАД день и СрДАД ночь соответственно) в группе II оказалось достоверно выше значения сравниваемых соответствующих показателей в группах I, III и IV (р<0,05) (таб 1)

Таблица 1

Группы Группа I АГ+ХОБ Группа II ХОБ+АГ Группа III АГ Группа IV ХОБ

Показатели (п=43) (п=31) (п=23) (п=22)

СрСАД, 156,1±1,62 157,75±1,43 153,85±0,95¥ 130,61 ±0,93

мм рт CT № Л*

СрДАД, 96,28±0,34 100,16±0,82 97,61±0,88¥ 75,91 ± 0,53

мм рт CT **## Л*

ВарСАД дн, 15,81±0,16 18,10±0,29 14,61±0,26¥ 13,91±0,38

мм рт CT ##**# Л*

ВарСАД ноч, 13,86±0,15 15,03±0,41 13,65±0,61¥ 12,09±0,26

мм рт CT **## А*

ВарДАДдн, 14,58±0,17 15,96±0,18 12,65±0,18¥ 12,09±0,26

мм рт CT Л*

ВарДАД ноч, 11,96±0,25** 12,77±0,36 11,35±0,26¥ 11,18±0,22

мм рт ст Л*

СрСАД дн, 160,46±0,49# 162,45±1,01 156,83±1,29¥ 130,55±0,84

мм рт CT ## Л*

СрСАД ноч, 130,15±1,12 132,68±1,37 127,17±1,53¥ 116,05 ±0,41

мм рт ст ## А*

СрДАД дн, 98,49±0,77 101,94±1,01* 98,91±1,26¥ 81,18±0,92

мм рт ст **т

СрДАД ноч, 94,82±0,6 98,39±0,54 92,61±0,69¥ 72,36±0,71

мм рт ст **## Л*

Условные обозначения Достоверный уровень значимости отличий (р<0,05) между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах ** - в группах I и II, # - в группах I и III, ## - в группах I и IV, л - в группах II и III, * - в группах II и IV, ¥ - в группах III и IV

Анализ суточного профиля АД у пациентов исследуемых групп выявил, что у больных с АГ и ХОБ имеется явная предрасположенность к возникновению патологических типов суточного профиля АД Так, количество пациентов с профилем «поп-dipper» было достоверно выше в группе больных с развитием АГ на фоне ХОБ, где доля пациентов с нормальным профилем систолического артериального давления оказалась в 3,6 раз меньше, чем при параллельном течении этих заболеваний (р<0,05) Тенденция к большему проценту больных с профилем «night-peaker» в группе больных ХОБ с последующим развитием АГ, не достигла статистически значимости достоверности (р=0,098) (Рис 1)

tat) so 60

%

40 20 0

□ Jipper ■ Non-dipper □ Npght-r аакег :>.cr-d'pnRr

Суточный профиль артериального давления у больных исследуемых групп

Рис. 1

Корреляционный анализ между значениями показателями СМЛД и ФВД выявил наличие максимального количество корреляционных связей между показателями СМАД и ФВД в II группе. Сильная обратная связь выявлена между ОФВ[ и СрДАД (г~0,71), ОФВ| и СрДАД ночь (г=-0,76), обратная связь средней силы выявлена между ОФВ1 и Вар ДАД день (г=-0,68). Полученные нами данные могу свидетельствовать о том, что патология бронхо-лёгочной системы вносит свою лепту в формирование патологического суточного профиля АД. Причинами недостаточного снижения АД в ночное время могут быть нарушение синтеза гормонов, регулирующих О ЦК, повешением внутри трудно го давления, повышением рСО? (В. И. Серебрякова, 1998; С. Н, Иванов, 2000; В. С. Задионченко, 2003).

Всем пациентам с АГ была назначена стандартная антигипергензивная терапия на протяжении 12 недель. Целевые цифры АД были достигнуты в группе [ у 41 пациента (95,35%), в группе II у 29 пациентов (93,55%) и В группе III у 22 пациентов (95,65%), значимых различий между группами и доле пациентов, достигших целевого АД, не выявлено. Затем всем пациентам повторно выполнялось СМАД не только с целью оценить эффективность терапий, но и для оценки суточного профиля АД при нормальных результатах каузальных измерений его днём. Такая тактика была предпринята с целью выделения «легочного компонента» АГ, его влияния на уровень предсердног о натрийуретичсского пептида и уровень электролитов.

Анализ результатов повторного СМАД показал, что, несмотря на нормальные «офисные» значения АД у большинства пациентов, в группе больных ХОВ с последующим присоединением АГ сохранилась тенденция к достоверным отличиям показателей СМЛД по сравнению с другими исследуемыми группами (таб. 2). Так, показатели среднесуточного ДАД, вариабельности САД и ДАД днем и ночью, среднесуточного САД ночью, среднесуточного ДАД днём и ночью в группе больных ХОБ с последующим присоединением АГ оказались достоверно выше соответствующих показателей других исследуемых групп (р<0,05). Интересен тот факт, что у гипертоников, находящихся па адекватной янтигипертензивиой терапии, средние показатели дневного и ночного ДАД оказались достоверно ниже, чем у больных ХОБ без АГ (р<0,05).

Анализ суточного профиля АД па фоне антигипертепзивпой терапии показал, что у больных с АГ и ХОБ наблюдается тенденция к недостаточному снижению АД в ночное время. Так, несмотря на исчезновение из всех групп патологического

Групп« I Группа It Группа 111

типа «night-реакег», патологический профиль «поп-dipper» по-прежнему присутствовал во всех группах гипертоников

Таблица 2

Показатели СМАД в исследуемых группах на фоне _антигипертензивной терапии (М±т)

Группы Показатели Группа I (АГ + ХОБ) (п=43) Группа II (ХОБ + АГ) (п=31) Группа III (АГ) (п=23) Группа IV (ХОБ) (п=22)

СрСАД, мм рт. ст. 132,40±1,03 130,95±0,57 129,50±0,78 130,61±0,93

СрДАД, мм рт. ст. 76,05±0,60** 81,29±0,81*л 74,39±0,45 75,91±0,53

ВарСАД дн, мм рт. ст. 14,51±0,34** 15,90±0,28*л 13,65±0,34 13,91±0,38

ВарСАД ноч, мм рт. ст. 12,53±0,18** 13,45±0,13*л 12,09±0,25 12,09±0,26

ВарДАДдн, мм рт. ст. 13,49±0,91** 13,87±0,31*л 12,17±0,21 12,09±0,26

ВарДАД ноч, мм рт. ст. 11,24±0,19** 12,32±0,34*л 10,56±0,17 11,18±0,22

СрСАД дн, мм рт. ст. 133,56±0,62 133,03±0,75 131,70±0,74 132,95±0,68

СрСАД ноч, мм рт. ст. 118,39±0,20 ** 121,55±0,39 *Л 113,73±0,81 116,05±0,41

СрДАД дн, мм рт. ст. 82,93±0,35 86,84±0,65*л 78,52±0,45¥ 81,18±0,92

СрДАД ноч, мм рт. ст. 73,56±0,82 78,61±0,72*л 69,87±0,87¥ 72,36±0,71

Условные обозначения Достоверный уровень значимости отличий (р<0,05) между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах ** - в группах I и II, # - в группах I и III, ## - в группах I и IV, Л - в группах II и III, * - в группах II и IV

Число пациентов с профилем «поп-dipper» оказалось достоверно выше на 18,5% в группе больных с развитием АГ на фоне ХОБ по сравнению с группой гипертоников без ХОБ (р<0,05) При сравнении суточных профилей АД в I и II группах пациентов тенденция к более частому возникновению профиля «non-dipper» имела место в группе больных ХОБ с последующим развитием АГ, однако различия уровня достоверной значимости (р=0,246) (Рис 2) Таким образом, проведенный анализ профиля СМАД выявил большую распространенность профиля «non-dipper» у пациентов с сочетанием АГ и ХОБ по сравнению с пациентами без соче-танной патологии даже на фоне антигипертензивной терапии В группах пациентов с различной длительностью хронического бронхита также имеются различия При прочих равных условиях число больных с профилем «поп-dipper» выше во II группе, при развитии АГ на фоне ХОБ Кроме того, больные ХОБ без признаков артериальной гипертензии также склонны к менее выраженному снижению артериального давления, особенно диастолического, в ночное время

Суточный профиль АД у больных исследуемых групп на фоне терапии

Рис.2

Отсутствия адекватного снидения АД ночью вызывают изменения в органах-мишенях, в частности п сердце. Анализ результатов эхокардисколии до начала лечения выявил значительное Количество достоверных изменений структурно-функциональных параметров сердца и легочной артерии а Наследуемых Группах как по сравнению с группой практически здоровых лиц, так и между собой (таб. 3).

Ударный объём левого желудочка (УО ЛЖ) в группах гипертоников с ХОБ, независимо от времени возникновения этих заболеваний, и в группе больных ХОЬ, оказался достоверно меньше в среднем на 3,6 мл (4,3%) по сравнению с УО ЛЖ в группе практически здоровых лиц (р<0,05), что может быть объяснено неблагоприятными условиями функционирования сердца у больных ХОБ в условиях хронической гипоксии, интоксикации, нарушения гемодинамики правых отделов сердца, повышения внутри грудного давления.

Конечный диастолический объём левого желудочка (КДО ЛЖ) у гипертоников с ХОБ, независимо от длительности этих заболеваний, и у больных ХОЬ был достоверно меньше, чем у гипертоников без ХОБ и среднем на 11,9 мл (8,8%) и практически здоровых лиц в среднем на 6,9 мл (5,1%) (р<0,05).

Показатели толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) у больных АГ, независимо от наличия и стажа ХОБ, между собой достоверно не отличались, но были достоверно больше в среднем па 0,12 см (на 12%) значения ТЗСЛЖ у больных ХОБ без ЛГ и у практически здоровых лиц (р<0,05).

Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) во всех исследуемых группах достоверно превосходила ТМЖП в контрольной группе, максимальные значения выявлены у гипертоников без патологии бронхо-лег очной системы. Различия между значениями ТМЖП в группах гипертопиков и больными ХОБ, с одной стороны, и группами с коморбидной патологией, с другой стороны, также достигли достоверного уровня значимости (р<0,05).

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) во всех исследуемых группах достоверно отличалась от значения сё ММЛЖ в группе практически здоровых лиц, максимальное значение было зарегистрировано у гипертоников без ХОБ. Различия между значениями ММЛЖ В группах гипертоников и больных ХОБ, с одной стороны, и группами с коморбидиой патологией, с другой стороны, также достигли достоверного уровня значимости (р<0,05).

Таблица 3

Показатели, характеризующие структурно-функциональные особенности ле-_ вых отделов сердца в исследуемых группах (М±т)_

Группы Показа-тели Группа I (АГ+ХОБ) (п=43) Группа II (ХОБ+АГ) (п=31) Группа III (АГ) (п=23) Группа IV (ХОБ) (п=22) Группа контроля (п=20)

ФВ ЛЖ, % 64,55±0,99 65,50±0,65 65,75±0,56 65,15±0,73 64,80±0,77

УО ЛЖ, мл 76,00±0,92 п 75,75±1,01п п 77,40±1,35 75,65±1,07ц 79,35±1,37

КДР ЛЖ, см 4,99±0,38 4,97±0,37 5,11±0,39 4,93±0,37 5,01±0,33

КСР ЛЖ, см 3,34±0,25 3,29±0,23 3,27±0,16 3,35±0,22 3,31±0,20

КДР ЛИ, см 3,84±0,04 3,82±0,04 3,87±0,03 3,86±0,03 3,77±0,05

КДО ЛЖ, мл 122,40± 1,55 #п 121,75± 1,44Апп 133,90± 1,84 122,45± 1,91 ¥ц 128,90± 2,39

КСО ЛЖ, мл 42,2±0,72 41,9±0,73 44,4±0,97 42,55±0,69 44,05±0,97

ТЗСЛЖ, см 1,08±0,03 ##п 1,05±0,02 *ап 1,11 ±0,03 ^ЛЛ 0,97±0,01 0,96±0,01

ТМЖП, см 1,12±0,02# п## 1,11±0,02л* аа 1,17±0,01 ЦАА 1,04±0,02 ц 0,977±0,01

ММЛЖ, г 251,05± 9,33#п## 241,4± 10,14л*пп 301,2± 11,28¥лл 211,05± 7,82ц 188,75± 5,37

ИММЛЖ, г/м2 132,25± 2,82#п## 127,75± 2,36л*пп 150,50± 4,67¥лл 112,85± 1,58 108,40± 2,83

ОТС ЛЖ, уел ед 0,45± 0,001#п## 0,449± 0,002л*па 0,46± 0,002¥лл 0,42±0,02 0,42±0,01

ГЛЖ, % 55,81 64,52 60,87 0 0

E/A МК, уел ед 1,16±0,07п# 1,18±0,06пл 0,98±0,06п 1,25±0,04лл 1,35±0,05

ДДЛЖ,% 27,9 22,58 34,78 0 0

Условные обозначения Достоверный уровень значимости отличий (р<0,05) между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах ** - в группах I и II, # - в группах I и III, ## - в группах I и IV, п-в группах I и контролем, л - в группах II и III; * - в группах II и IV, па - в группах II и контролем, ¥ - в группах III и IV, ЛЛ - в группах III и контролем, ц - в группах IV и контролем

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), как интегральный показатель, отражающий гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ), во всех группах гипертоников, независимо от наличия и стажа ХОБ, достоверно отличался от ИММЛЖ в контрольной группе практически здоровых лиц Наибольшее значение ИММЛЖ было выявлено в группе лиц гипертоников без ХОБ, где ИММЛЖ на 38,84% превосходил соответствующий показатель в группе практически здоровых лиц (р<0,05) Значения

ИММЛЖ в группе I достоверно превосходил на 22% ИММЛЖ у практически здоровых лиц и на 14,67% у ИММЛЖ больных ХОБ (р<0,05) В группе II показатель ИММЛЖ на 17,85% достоверно превышал ИММЛЖ практически здоровых лиц, и на 11,66% ИММЛЖ больных ХОБ В группе больных ХОБ данный показатель достоверно не отличался от ИММЛЖ контрольной группы

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) выявлялась во всех группах гипертоников с примерно одинаковой частотой от 55% до 65%, с недостоверными различиями между группами Относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ) рассчитывалась для классификации ГЛЖ на концентрическую и эксцентрическую, которые обнаруживались в группах больных с АГ и ХОБ У пациентов с параллельным течением АГ и ХОБ концентрическая ГЛЖ обнаруживалась у 20 человек (83,33%), а эксцентрическая - у 4 (16,67%) У больных ХОБ с последующим присоединением АГ концентрическая ГЛЖ выявлялась у 15 человек (71,43%), а эксцентрическая - у 6 (28,57%) Итак, налицо тенденция к более частому возникновению эксцентрической ГЛЖ в группе больных ХОБ с присоединением АГ, однако изменения достоверности не достигли (р=0,065) У больных АГ без ХОБ выявлялась только концентрическая ГЛЖ, случаев эксцентрической ГЛЖ диагностировано не было

Показатель отношения скоростей кровотока в диастолу левого желудочка на митральном клапане (E/A МК) в группах больных с АГ и ХОБ в среднем на 13% достоверно превосходил E/A группы контроля (р<0,05) У гипертоников без ХОБ показатель E/A МК был достоверно выше на 23,4%, чем E/A МК у практически здоровых лиц (р<0,05) Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ) диагностировалась во всех группах гипертоников При параллельном течении АГ и ХОБ ДД ЛЖ обнаруживалась в 27,9%, при присоединении АГ к ХОБ - в 22,58%, а в группе гипертоников без ХОБ - в 34,78% случаев Однако достоверности эти изменения не достигли

Анализ структурно-функциональных параметров правых отделов сердца и легочной артерии выявил, что наибольшим изменения присущи группе больных ХОБ с последующим развитием АГ (таб 4) Конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ) в группах больных ХОБ с наличием АГ и без нее достоверно превосходил соответствующий показатель у практически здоровых лиц Между группами II и III различия значений КДР ПЖ также достигли достоверного уровня (р=0,048), будучи выше в группе больных ХОБ с присоединением АГ на 3,55% Значение КДР ПЖ у гипертоников без ХОБ достоверно не отличалось от соответствующего показателя практически здоровых лиц Конечный диастолический размер правого предсердия (КДР ПП) у больных с ХОБ, независимо от наличия или отсутствия АГ, оказался достоверно выше КДР ПП у лиц контрольной группы, а КДР ПП у гипертоников без ХОБ достоверно не отличался от соответствующего показателя практически здоровых лиц Диаметр легочной артерии (ДЛА) во всех исследуемых группах находился в пределах нормы и достоверно не отличался от контрольной группы практически здоровых испытуемых Максимальный показатель среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) был выявлен в группе больных ХОБ с последующим присоединением АГ, где он был достоверно выше на 8,3 мм рт ст (33,47%) по сравнению с соответствующим показателем практически здоровых лиц, на 6,9 мм рт ст (27,82%) СрДЛА у гипертоников без ХОБ и на

4,55 мл (18,35%) соответствующего показателя у больных с параллельным течением этих заболеваний (р<0,05)

Таблица 4

Показатели, характеризующие структурно-функциональные характеристики правых отделов сердца и основного ствола легочной артерии в исследуемых

группах

(М±т)

Группы Показатели Группа I (АГ+ХОБ) (п=43) Группа II (ХОБ+АГ) (п=31) Группа III (АГ) (п=23) Группа IV (ХОБ) (п=22) Группа контроля (п=20)

ФВ ПЖ, % 50,20±0,71 50,05±0,73 51,60±0,81 51,85±0,82 52,10±0,78

КДР ПЖ, см 2,48±0,02п 2,50±0,03 пп 2,42±0,02 2,45±0,02 АЛ 2,38±0,01

КДР ПП, см 3,57±0,04п 3,64±0,04 лпп 3,53±0,04 3,59±0,05 ЛЛ 3,44±0,02

ДЛА, см 2,11±0,03 2,13±0,03 2,09±0,03 2,11±0,02 2,08±0,03

СрДЛА, мм рт CT 20,25±0,89* *тт 24,80±0,60л *па 17,90±0,35¥ 22,75±0,71р 16,50±0,20

ПСПЖ, см 0,49±0,01п 0,51±0,01 а* 0,43±0,01¥ 0,47±0,01п 0,427±0,01

E/A ТК, уел ед 1,22±0,05а 1,15± 0,06а 1,32 ±0,03 1,26 ±0,05 1,37 ±0,04

ДД ПЖ, % 0 32,25 0 0 0

Условные обозначения Достоверный уровень значимости отличий (р<0,05) между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах ** - в группах I и II, # - в группах I и III, ## - в группах I и IV, п-в группах I и контролем, Л - в группах II и III, * - в группах II и IV, па - в группах II и контролем, ¥ - в группах III и IV, ЛЛ - в группах III и контролем, ц - в группах IV и контролем

Различия значений СрДЛА во всех исследуемых группах достоверно отличались между собой Показатели СрДЛА в группах I и IV также были достоверно выше соответствующего показателя в группе практически здоровых лиц(р<0,05) СрДЛА у гипертоников без легочной патологии было несколько выше соответствующего показателя в группе контроля, но достоверности отличия значения параметров не достигли (р=0,262)

Размер передней стенки правого желудочка (ПСПЖ) оказался максимальным у пациентов с ХОБ и присоединившейся АГ, где достоверно превосходил соответствующий показатель в группе контроля на 18,97% и у гипертоников без легочной патологии на 15,16% (р<0,05) У больных АГ в сочетании с ХОБ и у больных ХОБ без АГ показатель ПСПЖ также достоверно превосходил соответствующий показатель практически здоровых лиц и гипертоников без ХОБ (р<0,05) У гипертоников без ХОБ размер ПСПЖ практически не отличался от его величины в группе контроля

Показатель отношения скоростей кровотока в диастолу правого желудочка на трикуспидальном клапане (E/A ТК) в группе больных ХОБ с последующим присоединением АГ оказался максимальным, превосходя показатель E/A ТК в группе контроля на 15,77% в группе с параллельным течением АГ и ХОБ показатель E/A

ТК был на 10,95% достоверно выше соответствующего показателя в группе контроля (р<0,05) Диастолическая дисфункция правого желудочка (ДД ПЖ) выявлялась только в группе II, где частота ее встречаемости составила 32,25%

Анализ корреляционных связей между параметрами, характеризующими структурно-функциональное состояние левых отделов сердца и ФВД, выявил наличие прямой связи средней силы между КДР ЛЖ и УО (г=0,64) в группе практически здоровых лиц, чего не отмечалось у других исследуемых группах У больных ХОБ с последующим присоединением АГ выявлена прямая связь средней силы между ОФВ, и УО (г=0,53), прямая сильная связь между индексом Тиффно и КСО ЛЖ (г=0,75), прямая слабая связь между ОФВ] и ИММЛЖ (0,48) Анализ корреляционных связей между параметрами, характеризующими структурно-функциональное состояние правых отделов сердца, давлением в легочной артерии и ФВД показал наличие в группе практически здоровых лиц прямой связи средней силы между СрДЛА и ФВ ПЖ (г = 0,62), чего не отмечено в остальных исследуемых группах В группе больных ХОБ с последующим присоединением АГ установлена обратная связь средней силы между ОФВ, и КДР ПП (г=-0,68), ОФВ, и КДР ПЖ (г=-0,59), ОФВ, и СрДЛА (г=-0,61)

Таким образом, проведенные исследования выявили большую распространенность «скрытой» легочной гипертензии, а также диастолической дисфункции правого и левого желудочков у пациентов с сочетанием АГ и хронического бронхита по сравнению с пациентами без сочетанной патологии Гипертрофия левого желудочка у пациентов с сочетанной патологией также чаще имеет неблагоприятный эксцентрический тип ремоделирования, особенно у больных с последовательным развитием ХОБ и АГ При этом диастолическая дисфункция правого желудочка, имеющего меньшие компенсаторные резервы по сравнению с левым желудочком, достоверно чаще встречается у больных ХОБ с последующим присоединением АГ Ранняя диагностика нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием АГ и ХОБ и с изолированным хроническим обструктивным бронхитом позволит назначить соответствующее лечение для профилактики прогрессирования заболевания с исходом в хроническое легочное сердце

При анализе результатов электролитного состава плазмы крови, кислотно-щелочной баланс и уровень парциального напряжения газов крови у пациентов сравниваемых клинических групп до назначения им антигипертензивной терапии выявлено, что в группе больных ХОБ с последующим присоединением АГ (группа II) уровни натрия и хлора в плазме крови имели тенденцию к достоверному повышению по сравнению с группами III и IV (р<0,05), с группой I различия не достигли статистической значимости Наименьшим оказались уровни натрия и хлора в группе больных ХОБ без АГ Уровень калия во всех исследуемых группах достоверно различался между группами, наименьший показатель значение показателя зарегистрировано у больных ХОБ с последующим присоединением АГ (группа II), где он был достоверно меньше на 1,49% уровня калия в группе гипертоников с параллельным течением ХОБ (р=0,045), на 8,78% меньше уровня калия у гипертоников без патологии органов дыхания (р<0,05) и на 13,73% меньше соответствующего показателя в группе больных ХОБ на (р<0,05) Парциальное напряжение углекислого газа венозной крови (рС02) во всех исследуемых группах находилось в пределах физиологической нормы, что объясняется включением в исследование отно-

сительно сохранных больных, без выраженной дыхательной недостаточности Уровень бикарбонатного буфера крови (НС03") в группах больных ХОБ, независимо от наличия или отсутствия АГ, был достоверно выше соответствующего показателя в группе гипертоников, превосходя его в среднем на 10,9,% (р<0,05) Показатель кислотно-щелочного состояния (рН) во всех исследуемых группах находился в пределах нормы для венозной крови, достоверных различий между группами не было

Так как всем исследуемым гипертоникам проводилась антигипертензивная терапия препаратами, могущими оказать влияние на электролитный баланс в организме, то по прошествии 12 недель лечения повторно оценивались показатели электролитного состава плазмы крови, кислотно-щелочного баланса и уровня парциального напряжения газов крови (таб 5)

Таблица 5

Показатели электролитного состава плазмы крови, кислотно-основного баланса, парциального напряжения углекислого газа, уровня бикарбонат ного

буфера в исследуемых г руппах.

Показатели Группы Группа I (АГ+ХОБ) (п=43) Группа II (ХОБ+АГ) (п=31) Группа III (АГ) (п=23) Группа IV (ХОБ) (п=22)

Na, ммоль/л до лечения 143,02±0,77# ## 143,52±0,21 А* 141,28±0,22¥ 137,14±0,19

на фоне терапии 142,55±0,22# ## 142,87±0,24 А* 140,91±0,22¥ 136,68±0,19

С1, ммоль/л до лечения 101,80±0,14# № 102,13±0,28 *А 98,57±0,21 96,82±0,21

на фоне терапии 101,80±0,14# ## 102,13±0,28 *А 98,57±0,21 96,82±0,21

К, ммоль/л до лечения 3,60±0,02 #**## 3,55±0,02л* 3,86±0,05¥ 4,03±0,04

на фоне терапии 3,69±0,02 3,63±0,02А* 3,99±0,08¥ 4,02±0,05

s я Е о в и до лечения 49,50±0,51# 48,5±0,44л* 45,10±0,40¥ 48,05±0,58

о е s на фоне терапии 48,30±0,45# 49,35±0,48л* 45,10±0,40¥ 47,65±0,58

НС03" плазмы, _\rivn "Т до лечения 29,45±0,67# 30,71±0,53л 26,65±0,37 29,60±0,58

на фоне терапии 29,15±0,72# 30,50±0,58л 26,55±0,34 28,70±0,74

я Рч 7,39±0,006 7,39±0,006 7,40±0,006 7,39±0,007

Условные обозначения Достоверный уровень значимости отличий (р<0,05) между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах ** - в группах I и II, # - в группах I и III, ## - в группах I и IV, п-в группах I и контролем. л - в группах II и III, * - в группах II и IV, па - в группах II и контролем, ¥ - в группах III и IV, ЛЛ - в группах III и контролем, |i - в группах IV и контролем

Уровни натрия и хлора показали тенденцию к снижению без статистической достоверности, при этом наименьшие значения уровней натрия н хлора по прежнему регистрировались в группе больных ХОБ без ЛГ. Уровень калия во всех исследуемых группах на фоне антигипертензивной терапии достоверно различался между группами, минимальнее значение регистрировалось также у больных ХОБ с последующим присоединением ЛГ. Показатели рСО^НСО/, рН на фоне антигипертензивной терапии значимо не отличались от соответствующих показателей до лечения.

Итак, проведенный анализ выявил тенденцию к более высокому уроню натрия и хлора и более низкому уровню калия в группах больных с комдрбидной патологией, независимо от проводимой антигипертензивной терапии, особенно явно эта закономерность просматривалась в группе больных ХОБ с последующим присоединением ЛГ. Газовый состав крови, уровень бикарбонатного буфера, показатели не повторили выявленную тенденцию, а зависели в первую очередь от наличия патологии дыхательной системы. Оценка ней рогу морального фона у пациентов исследуемых групп, одним из компонентов которого является предсердный натрийу-ретическиЙ пептид (Г1НУП), позволила выявить дополнительные механизмы формирования АГ при ХОБ.

Уровень ПНУП до лечения в плазме крови во всех исследуемых группах до лечения был достоверно выше соответствующего показателя в группе практически здоровых лиц (рис 3).

Уровни предсердного натрийуретического пептида к исследуемых группах до лечения и на фоне антигипертензивной терапии

Рис, 3

По сравнению с контролем у больных с параллельным течением АГ и ХОЬ уровень ПНУП был выше в 2 раза, у больных с ХОБ и последующим развитием АГ - в 2,59 раза. В группе гипертоников уровень ПНУП в 1,49 раза превосходил соответствующий показатель в группе контроля. Уровень ПНУП у больных ХОЬ оказался в 1,90 раза выше, чем соответствующий показатель п группе контроля. Сравнивая исследуемые группы между собой выявлено, что различия между ними также достоверны.

На фоне антигипертензивной терапии уровни ПНУП в плазме крови у всех гипертоников (I, II и III группы) достоверно снизились (р<0,05). Так, в группе с параллельным течением АГ и ХОЬ уровень ПНУП снизился в 1,48 раза и теперь дос-

товерно превышал уровень ПНУП в группе контроля на 33,09% (р<0,05) У больных с ХОБ и последующим развитием АГ показатель уровня ПНУП снизился в 1,73 раз, и теперь был на 46,48% выше соответствующего показателя в группе практически здоровых лиц (р<0,05) В группе гипертоников без ХОБ уровень ПНУП снизился на 22,82% и теперь достоверно превосходил соответствующий показатель в группе контроля на 12,78% (р<0,05) На фоне антигипертензивной терапии уровень ПНУП из всех исследуемых групп оказался максимальным в группе больных ХОБ, в 1,56 раза превосходя соответствующий показатель в группе контроля (р<0,05) Сравнивая исследуемые группы между собой выявлено, что различия между ними также достоверны С целью выяснения корреляционных взаимосвязей между значениями уровня ПНУП и электролитным составом крови, кислотно-щелочным балансом и уровнем газов крови проведен корреляционный анализ между соответствующими показателями до лечения и на фоне антигипертензивной терапии, который позволил установить следующие связи

До лечения в группе гипертоников без ХОБ была выявлена прямая связь средней силы между уровнем ПНУП и концентрацией ионов калия (г=+0,64), обратная связь средней силы между уровнем ПНУП и концентрацией ионов хлора (г=-0,67) и обратная сильная связь между уровнем ПНУП и концентрацией ионов натрия (г=-0,80) В группе больных ХОБ была обнаружена обратная связь средней силы между уровнем ПНУП и концентрацией ионов натрия (г= 0,64) В группе гипертоников с сопутствующим ХОБ были выявлены обратная сильная связь между концентрацией ионов натрия (г=-0,77), обратная связь средней силы между уровнем ПНУП и концентрацией ионов хлора (г=-0,60) и прямая слабая связь между уровнем ПНУП и концентрацией ионов калия (г=+0,46) В группе больных ХОБ и присоединившейся АГ обнаружены обратная сильная связь между концентрацией ионов натрия (г=-0,72), обратная связь средней силы между уровнем ПНУП и концентрацией ионов хлора (г=-0,60) и прямая слабая связь между уровнем ПНУП и концентрацией ионов калия (г=+0,40) На фоне антигипертензивной терапии в группе гипертоников без ХОБ была выявлена прямая связь средней силы между уровнем ПНУП и концентрацией ионов калия (г=+0,68), обратные связи средней силы между уровнем ПНУП и концентрацией ионов хлора и натрия (г=-0,59 и -0,63 соответственно) В группе больных ХОБ была обнаружена обратная связь средней силы между уровнем ПНУП и концентрацией ионов натрия (г=- 0,66) В группах больных с коморбидной патологией АГ и ХОБ, независимо от длительности указанных заболеваний, достоверных корреляционных связей между уровнем ПНУП и концентрацией натрия, калия и хлора на фоне антигипертензивной терапии не обнаружилось

Итак, уровень ПНУП выявил достоверные различия между всеми исследуемыми клиническими группами и группой практически здоровых лиц как до лечения, так и на фоне антигипертензивной терапии В группах с коморбидной патологией до лечения установлены достоверные корреляционные связи между уровнем ПНУП и концентрацией электролитов, которые нивелируются при проведении антигипертензивной терапии, а в группах без коморбидной патологии установлены достоверные корреляционные взаимосвязи между уровнем ПНУП и концентрацией электролитов в плазме крови до лечения и на фоне антигипертензивной терапии

С целью оптимизации лечения больных АГ, развившейся на фоне ХОБ, нами была предпринята коррекции традиционной схемы антигипертензивной терапии для данной группы пациентов Для этого были обследованы 46 человек с АГ и ХОБ, составившие группу лечения («JI»), из которых 43 (93%) - мужчины и 3 (7%) - женщины в стадии естественной постменопаузы Возраст исследуемых был от 47 до 68 лет, в среднем - 55,76±0,95 лет 20 (43,48%) больных имели ХОБ I стадии, 18 (39,13%) - II стадии, 8 (17,39%) - III стадии Длительность АГ составила 7,45 ± 0,75 лет, длительность ХОБ оказалась в среднем 13,86 ± 0,73 лет Методом простой парной стратификации пациенты группы «JI» были разделены на две подгруппы (А и Б) по 23 человека в каждой, сопоставимые по полу, возрасту, долям больных с I, II и III стадиями ХОБ и факторам риска развития сердечно-сосудистой патологии Пациенты в обеих подгруппах получали стандартную терапию ХОБЛ, включавшую М-холинолитики короткого действия (ипротрипиум бромид по 40 мкг 4 раза в сутки) для больных ХОБ II стадии или комбинацию М-холинолитиков и ß2-агонистами длительного действия (беродуал по 1-2 ингаляции 3 раза в сутки) для больных ХОБ III стадии На протяжении 12 недель наблюдения необходимость в назначении ингаляционных глюкокортикоидов больным с ХОБ III стадии не возникала

В подгруппе А больные получали стандартную антигипертензивную терапию, включавшую иАПФ эналаприл в индивидуально оттитрованной дозе по 10 -40 мг/сут (в среднем 32,5 мг/сут) При отсутствии достижения целевого АД добавлялся блокатор кальциевых каналов (амлодипин 5-10 мг/сут, в среднем 5,7 мг/сут) В схему терапии больных подгруппы Б дополнительно был добавлен ацетазоламид в суточной дозе 250 мг Продолжительность терапии составила 12 недель

Таблица 6

Динамика показателей СМАД в зависимости от лечебной тактики (М±ш)

Группы До лечения После лечения

Подгруппы Показатели подгруппа А (СТ, п=23) подгруппа Б (СТ+А,п=23) подгруппа А (СТ, п=23) подгруппа Б СТ+А, п=23)

СрСАД, мм рт ст 158,08±2,05 157,23±2,68 132,68±1,95* 130,4±2,04#

СрДАД, мм рт ст 94,98±1,24 95,07±1,17 77,98±2,57* 74,15±1,59#

ВарСАД, мм рт ст 17,90±2,42 18,10±2,82 12,90±1,79* 11,20±1,58#

ВарДАД, мм рт ст 17,10±1,87 17,40±1,27 10,40±1,17* 9,70±1,26#

СИСАД, % 8,24±0,86 7,98±1,12 9,27±1,68* 12,67±2,17#Л

СИДАД, % 8,92±0,85 9,04±0,93 9,84±0,87 * 10,54±0,53#л

Dipper,% 28,57 21,43 71,43* 85,71#л

Non-dipper, % 64,29 71,43 28,57* 14,29#л

Nihgt-peaker, % 7,14 7,14 0 0

Условные обозначения Достоверный уровень значимости отличий (р<0,05) между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах * - в группах до лечения и при СТ, # - до лечения и при СТ с добавлением ацетазоламида, л - в группах СТ и СТ с добавлением ацетазоламида

При анализе результатов проведенного лечения оказалось, что после проведенного лечения в обеих подгруппах наблюдалось достоверное снижение среднесуточных показателей САД и ДАД и вариабельности САД и ДАД по сравнению с

первоначальными значениями, без достоверной разницы между подгруппами А и Б (таб 6)

Значения суточного индекса САД и ДАД достоверно увеличились в обеих подгруппах, причем в подгруппе с добавлением ацетазоламида достоверно выше, чем без него Указанная динамика суточного индекса нашла свое отражение в увеличении количества пациентов с нормальным профилем АД

В подгруппе А, где проводилась стандартная терапия (СТ), количество пациентов с профилем «dipper» возросло на 42,86% и достигло доли 71,43%, а количество пациентов с профилем «поп-dipper» уменьшилось на 35,72% и достигло доли 28,57%, тип «night-peaker» исчез совсем Во подгруппе Б, где к терапии добавлен ацетазоламид (СТ+А), количество пациентов с профилем «dipper» возросло на 64,28% до уровня 85,71%, а количество пациентов с профилем «non-dipper» уменьшилось на 57,14% и достигло доли 14,29%, тип «night-peaker» также не регистрировался Таким образом, восстановление нормального суточного профиля АД оказалось более характерно для подгруппы, получавшей терапию с добавлением ацетазоламида

В подгруппе больных, получавших ацетазоламид, избыток оснований в крови уменьшился на 0,26 уел ед и достиг уровня-0,05 ± 1,1 уел ед (р<0,05), что указывает на развитие метаболического ацидоза (таб 7) В подгруппе Б наблюдалось достоверное уменьшение рС02 на 13,09% (р<0,05), чего не было в подгруппе А (р<0,05) Исследование ФВД, проведенное до и после лечения, выявило нешачи-тельную тенденцию к увеличению показателей ОФВ1 и индекса Тиффно одинаковой степени в обеих подгруппах, не достигшую статистической достоверности

Табзица 7

Динамика инструментальных и лабораторных показателей в зависимости от

лечебной тактики (М±т)

Группы До лечения После лечения

Подгруппы Показатели Подгруппа А (СТ) (п=23) Подгруппа Б (СТ+А) (п=23) Подгруппа А (СТ) (п=23) Подгруппа Б (СТ+А) (п=23)

СрДЛА, мм рт ст 30,86±0,75 31,02±0,57 27,49+0,58* 24,98+0,87#л

рС02, мм рт ст 44,87±0,79 45,01±0,86 44,27±0,53 39,12±0,72л

ИО, уел ед 0,20±0,06 0,21±0,07 0,52 ±0,86 -0,05±1,1л

ПНУП, пг/мл 65,78±2,46 64,93± 2,67 38,16±1,54* 32,69±0,97#л

Na, ммоль/л 143,87±0,74 144,28±0,69 142,97+1,25 142,86+1,57

С1, ммоль/л 103,23±0,25 102,98±0,42 101,43±0,57 99,43+0,47

К, моль/л 3,68±0,06 3,67±0,07 3,78±0,04 3,82+0,06

Условные обозначения Достоверный уровень значимости отличий (р<0,05) между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах * -в группах до лечения и при СТ, # -до лечения и при СТ с добавлением ацетазоламида, л -в группах СТ и СТ с добавлением ацетазоламида

Исследование СрДЛА выявило четкую положительную динамику в обеих подгруппах На фоне проведенного лечения в обеих подгруппах СрДЛА достоверно снизилось в подгруппе А до 27,49 ± 0,58 мм рт ст (на 10,92%), во подгруппе Б до 24,98 ± 0,87 мм рт ст (на 19,47%) с уровнем достоверности р<0,05 Таким обра-

зом, более выраженное снижение СрДЛА произошло в подгруппе Б, дополнительно получавшей ацетазоламид

Уровень ПНУП на фоне лечения также значительно снизился в обеих подгруппах в подгруппе А на 41%, а во подгруппе Б на 49,7%2 (р<0,05) Снижение уровня ПНУП отражает снижение напряженности компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы при повышенном артериальном давлении и косвенно позволяет оценить эффективность проводимой терапии Как видно, из приведенных данных более эффективной оказалась терапия в подгруппе Б, получавшей СТ с добавлением ацетазоламида

ВЫВОДЫ

1 Артериальная гипертензия, развивающейся на фоне хронического обструктивно-го бронхита, характеризуется высокой частотой кризового течения, более частым возникновением патологических типов суточного профиля артериального давления, более выраженным поражением органов-мишеней

2 Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивно-го бронхита, характеризуется более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца и легочной артерии, которые проявляются уменьшением ударного объема левого желудочка, более частым развитием неблагоприятной с прогностической точки зрения эксцентрической гипертрофии левого желудочка, более выраженной гипертрофией правого желудочка и развитием его диастоличе-ской дисфункции и более выраженной легочной гипертензией

3 Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивно-го бронхита, характеризуется повышением уровня парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера, а также изменениями электролитного состава плазмы крови, выражающимися в повышении уровня натрия и хлора и уменьшении уровня калия

4 Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивно-го бронхита, характеризуется снижением уровня предсердного натрийуретического пептида, что может служить неблагоприятным прогностическим признаком, предвестником развития хронического легочного сердца

5 Включение ацетазоламида в схему лечения артериальной гипертензии, развивающейся на фоне хронического обструктивного бронхита, позволяет добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления цир-кадного ритма артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 В программу обследования пациентов с хроническими заболеваниями легких необходимо включить суточное мониторирование артериального давления с целью ранней диагностики артериальной гипертензии, в особенности с патологическим типом суточного профиля артериального давления, и назначения соответствующего лечения выявленных нарушений

2 В программу обследования пациентов, страдающих артериальной гипертензией на фоне хронических заболеваний легких, необходимо включить эхокардиоскопию с комплексной оценкой не только левых, но и правых отделов сердца и легочного

сосудистого русла для своевременной диагностики и коррекции структурно-функциональных изменений

3 В программу обследования пациентов, страдающих артериальной гипертензией на фоне хронических заболеваний легких, необходимо включить определение кислотно-основного состояния, уровня электролитов в плазме крови, парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера для оценки степени электролитных нарушений, наличия гиперкапнии их своевременной коррекции

4 В программу обследования пациентов, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, а также артериальной гипертензией на фоне хронических заболеваний легких, необходимо включить определение уровня предсердного натрийуретиче-ского пептида как раннего маркера развития хронического легочного сердца

5 При выявлении нарушений кислотно-основного состояния, нарушений электролитного баланса целесообразно добавление ацетазоламида в схему лечения, что позволит добиться лучших клинических результатов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Холошина JI В Особенности течения системной артериальной гипертензии у пациентов с хроническими заболеваниями легких В кн «От исследований - к стандартам лечения» Материалы Четвертого съезда кардиологов Южного Федерального округа - Ростов-на-Дону, 2004 - С 333-344

2 Кательницкая Л И , Хаишева Л А , Холошина Л В , Мационис А Э, Пови-лайтите П Э Применение ацетазоламида у больных с хроническими обструктив-ными заболеваниями легких на фоне артериальной гипертонии В кн Перспективы Российской кардиологии Материалы Российского национального конгресса f ар-диологов - M , 2005 -С 153-154

3 Katelnitskaya L I, Kholoshina L V , Khasheva L A , Matsionis A E , Pavilaitite P S , Jugessur R К The Rôle of Metocard In Treatment of Arterial Hypertension in Patients with Chrome Obstructive Bronchitis Abstract book International Congress "Hypertension — from Korotkov to present days" — Saint-Petersburg, 2005 - P 56

4 Кательницкая Л И , Хаишева Л А , Холошина Л В Применение ацетазоламида у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких на фоне артериальной гипертонии В кн Материалы Международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» - M , 2006 - С 40

5 Суслова Л В , Хаишева Л А , Сагакова Г А , Кательницкая Л И Особенности центральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких В кн Диспанцеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы Материалы Пятого Съезда кардиологов Южного Федерального округа - Ростов-на-Дону, 2006 - С 249-284

6 Кательницкая Л И , Хаишева Л А , Суслова Л В , Глова С Е Экологический стресс и его вклад в формирование гипертонической болезни и хронического об-структивного бронхита у жителей г Ростова-на-Дону // Рациональная фармакотерапия в кардиологии -2007 — №5 - С 59-63

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ВарДАД -вариабельность диастолического артериального давления

ВарСАД -вариабельность систолического артериального давления

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

Е/А - отношение скоростей кровотока в диастолу

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИО - избыток оснований в плазме крови

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КДО - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенок

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

ПЖ - правый желудочек

ПНУП - предсердный натрийуретический пептид ПП - правое предсердие

ПСПЖ - величина передней стенки правого желудочка

р02 - парциальное напряжение кислорода крови

рСОг - парциальное напряжение углекислого газа крови

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СрДАД - среднесуточное диастолическое артериальное давление

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СрСАД - среднесуточное систолическое артериальное давление

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

SCORE - интегральный показатель суммарного 10-летнего фатального сердечнососудистого риска NYHA - New York Heart Association

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 93 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы. Согласно данным Российского респираторного общества, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является вторым по распространенности неинфекционным заболеванием в мире. Смертность от этой патологии постоянно растет, и, по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5 место среди всех причин смертности. В России ХОБЛ занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) (П. Е. Страбыкина, 2006).

Как правило, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены (В. А. Яковлев, И. Г. Куренкова, 1996). Так, по данным Европейского Респираторного Общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В России диагностика ХОБЛ находится на еще более низком уровне. Учитывая последние данные эпидемиологических исследований, число больных ХОБЛ в России может превышать 11 млн. человек. (А. Г. Чучалин, 2001).

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространённых в мире хронических заболеваний. Высокая смертность, неуклонный рост заболеваемости, снижение качества жизни - вот лишь те немногие постулаты, говорящие о значимости проблемы для современного общества. Общепризнано, что АГ является одним из факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда, и главной причиной цереброваскулярных заболеваний, в том числе мозгового инсульта. В России доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей смертности составляет 53,5%, при этом 48% этой доли приходится на случаи, обусловленные ИБС, и 35,2% — на цереброваскулярные заболевания. Важно отметить, что в популяции трудоспособного возраста сосудистые заболевания головного мозга выявлены у 20% лиц, из которых 65% страдает АГ, а среди больных с нарушением мозгового кровообращения более 60% имеет АГ I степени (Г. Г. Арабидзе, Ю. Б. Белоусов, Ю. А. Карпов, 2004).

Коморбидность артериальной гипертензии и хронических обструктивных заболеваний легких колеблется в диапазоне от 6,8%, достигая, по данным отдельных публикаций, 76,3%, и составляет в среднем -34,3% (В. С. Задионченко, 2003). Взаимное влияние указанных патологий изучалось в большом количестве работ. Однако детальные механизмы развития артериальной гипертензии в сочетании с ХОБЛ изучены не до конца. В частности, мнения исследователей по этому вопросу противоречивы, а клинические особенности АГ в сочетании с ХОБЛ не конкретизированы. Нет единого мнения и по поводу механизма развития легочной гипертензии при ХОБЛ, что также связано с объективными трудностями диагностики легочной гипертензии на начальных этапах заболевания. Нет также ясности в сведениях, касающихся изменений парциального напряжения газов крови, сдвигов электролитного состава плазмы, нейрогуморалыюго фона при сочетании этих заболеваний. Нечетко определены изменения миокарда правого и левого желудочков при сочетании хронического обструктивного бронхита и артериальной гипертензии, их взаимосвязь с клиническими и лабораторными показателями.

Вышеизложенные факты свидетельствуют о том, что в настоящее время проблема взаимосвязи артериальной гипертензии и хронического обструктивного бронхита до конца не решена. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить диагностику и лечение артериальной гипертензии у пациентов с хроническим бронхитом путем разработки ранних диагностических критериев с учётом патогенетических механизмов развития сочетанной патологии.

Для достижения данной цели поставлен ряд задач. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинические особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с хроническим бронхитом.

2. Изучить суточный профиль артериального давления у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

3. Изучить структурно-функциональные изменения сердца и легочной артерии у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

4. Изучить уровень парциального давления углекислого газа крови, уровень бикарбонатного буфера, электролитный состав плазмы крови у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

5. Изучить уровень предсердного натрийуретического пептида у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

6. Обосновать целесообразную лечебную тактику пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется высокой частотой кризового течения, более частым возникновением патологических типов суточного профиля артериального давления, более выраженным поражением органов-мишеней.

2. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца и легочной артерии, которые проявляются уменьшением ударного объёма левого желудочка, более частым развитием неблагоприятной, с прогностической точки зрения, эксцентрической гипертрофии левого желудочка, более выраженной гипертрофией правого желудочка и развитием его диастолической дисфункции и более выраженной легочной гипертензией.

3. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется повышением уровня парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера, а также изменениями электролитного состава плазмы крови, выражающимися в повышении уровня натрия и хлора и уменьшении уровня калия.

4. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется повышением уровня предсердного натрийуретического пептида.

5. Включение ацетазоламида в схему лечения артериальной гииертензии, развивающейся на фоне хронического обструктивного бронхита, позволяет добиться нормализации циркадного ритма артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии, а также нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови у большего количества больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное обследование пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертензией с помощью изучения электролитного состава крови, кислотно-основного состояния организма, определения нейрогуморального фона. Доказано, что артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита имеет более тяжелое течение в виде частых кризов, нарушения суточного ритма артериального давления, поражения органов мишеней, характеризуется более выраженной структурно-функциональной перестройкой сердечной деятельности.

Впервые изучена роль предсердного натрийуретического пептида в формировании артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Показано, что нейрогуморальный фон у больных артериальной гипертензии, развивающейся на фоне хронического обструктивного бронхита характеризуется повышенным уровнем предсердного натрийуретического пептида.

Впервые проведено сравнительное исследование с включением ацетазоламида в схему терапии артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом, что позволяет добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления суточного профиля артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Суточное мониторирование артериального давления, определение кислотно-основного состояния плазмы крови, уровня электролитов плазмы крови, исследование сердца и легочной артерии при эхокардиоскопии, определение уровня предсердного натрийуретического пептида у больных хроническим обструктивным бронхитом позволят максимально рано выявлять группу риска больных по развитию системной и легочной гипертензии с целью своевременного начала соответствующей, патогенетически обоснованной, терапии.

Включение ацетазоламида в схему терапии артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом позволит добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления суточного профиля артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, положены в основу рекомендаций по лечению артериальной гипертензии при сочетании её с хроническим бронхитом и внедрены в практику здравоохранения в терапевтическом, кардиологическом отделениях КБ №1 ФГУ "ЮОМЦ ", I и II терапевтических отделениях МЛПУ Городской больницы № 8, в кардиологических отделениях № 1, 2, 3 МЛПУ ГБСМП-2, в кардиологическом и терапевтическом отделениях ГУЗ «Госпиталь ветеранов войн» г. Ростова-на-Дону. Результаты работы доложены на заседаниях Ростовского Областного Общества кардиологов, Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), III, IV и V съездах кардиологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2004; г. Сочи, 2005; г. Кисловодск, 2006). Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах в российских журналах и сборниках, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК, «Рациональная фармакотерапия в кардиологии».

ВЫВОДЫ.

1. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется высокой частотой кризового течения, более частым возникновением патологических типов суточного профиля артериального давления, более выраженным поражением органов-мишеней, в частности, сердца.

2. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца и легочной артерии, которые проявляются уменьшением ударного объёма левого желудочка, более частым развитием неблагоприятной, с прогностической точки зрения, эксцентрической гипертрофии левого желудочка, более выраженной гипертрофией правого желудочка и развитием его диастол ической дисфункции и более выраженной легочной гипертензией.

3. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется повышением уровня парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера, а также изменениями электролитного состава плазмы крови, выражающимися в повышении уровня натрия и хлора и уменьшении уровня калия.

4. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется повышением уровня предсердного натрийуретического пептида, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

5. Включение ацетазоламида в схему лечения артериальной гипертензии, развивающейся на фоне хронического обструктивного бронхита, позволяет добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления циркадного ритма артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целыо ранней диагностики артериальной гипертензии при хроническом обструктивном бронхите в программу обследования пациентов с хроническими заболеваниями легких необходимо включить суточное мониторирование артериального давления.

2. Для своевременной диагностики и коррекции структурно-функциональных изменений сердца и легочных сосудов необходимо включить в программу обследования пациентов, страдающих артериальной гипертензией на фоне хронических заболеваний легких, эхокардиоскопию с комплексной оценкой не только левых, но и правых отделов сердца и легочного сосудистого русла.

3. В программу обследования пациентов, страдающих артериальной гипертензией на фоне хронических заболеваний легких, необходимо включить определение кислотно-основного состояния, уровня электролитов в плазме крови, парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера для оценки степени электролитных нарушений, наличия гиперкапнии и их своевременной коррекции.

4. В программу обследования пациентов, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, необходимо включить определение уровня предсердного натрийуретического пептида как предвестника развития системной артериальной гипертензии.

5. При выявлении нарушений кислотно-основного состояния, нарушений электролитного баланса у больных хроническим обструктивном бронхитом с развитием артериальной гипертензии целесообразно добавление в схему лечения ацетазоламида, что позволит добиться лучших клинических результатов.