Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Сравнительная характеристика клинико-психологического профиля и качества жизни у мужчин различных соматотипов с хроническим гепатитом С

Жук

Екатерина Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У МУЖЧИН РАЗЛИЧНЫХ СОМАТОТИПОВ С ХРОНИЧЕСКИМ

ГЕПАТИТОМ С

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Красноярск - 2011

4846343

Работа выполнена на кафедре терапии ИПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Грищенко Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Петрова Марина Михайловна

Цуканов Владислав Владимирович Белоусова Елена Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Омск.

Защита состоится «_31_» _мая_ 2011г. в «10 » часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2011г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.0Д кандидат медицинских наук, доцент ¿¿¿^¿Г

Штарик С. Ю.

Автор выражает глубокую признательность за помощь в работе

профессору Николаеву Валерию Георгиевичу и профессору Николаевой Нонне Николаевне

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди заболеваний печени хронический гепатит С (ХГС) занимает первое место и составляет 40-70% (Серенко Д.Т. с соавт., 2010). В настоящее время в мире проживает не менее 170 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) (Жданов К.В. с соавт., 2009). В индустриально развитых странах HCV ответственен за развитие 20% случаев острого гепатита, 70% - хронического гепатита, 40% - всех терминальных стадий цирроза печени и 60% -гепатоцеллюлярных карцином (Di Biscegli A.M., 2000; Strader D.B. et al., 2004; Волошина Н.Б. с соавт., 2007; Мамаев С.Н. с соавт., 2008; Ивашкин В.Т. с соавт., 2008).

Последние годы ознаменованы существенным повышением эффективности противовирусной терапии (ПВТ) ХГС. Создание пегилированного интерферона-альфа (Пег-ИФН-а2Ь, Пег-ИФН-а2а) и применение его в комбинации с Рибавирином позволило добиться излечения от HCV более, чем у 50% больных (Manns М.Р. et al., 2001; Fried M.W. et al., 2002; Mc Hutchison J.G. et al., 2002; Davis G.L. et al., 2003; Shiffman M.L. et al., 2004; Nelson D. R. et al., 2009; Абдурахманов Д.Т., 2009; Бурневич Э.З., 2010).

Вместе с тем, комбинированная ПВТ сопряжена с развитием достаточно большого количества нежелательных явлений (НЯ), из которых психические расстройства являются одной из важнейших клинических проблем, определяющих степень приверженности больных к лечению (Огурцов П.П., 2006; Бурневич Э.З., 2007; Игнатова Т.М., 2009). Считается, что депрессия у больных ХГС носит многофакторный характер. Предикторами такой депрессии может являться само состояние инфицированное™ (Васюк В.А., Довженко Г.В., 2005), а при интерферонотерапии - 2 и 3 генотипы HCV (Castellvi Р. et al., 2006), доза ИНФ, длительность ПВТ (Yang W., 2004; Roiser J.P., 2006), алкоголизм, наркомания и табачная зависимость (Marqsues F.Z., 2006; Dober S., 2006).

Изучить влияние заболевания и лечения на физическое, психологическое и социальное функционирование человека позволяет оценка качества жизни (КЖ) (Новик A.A., Ионова Т.И., 2004; 2007), которая в настоящее время является одним из важных интегральных показателей здоровья (Новик A.A., 2007). Считается, что понятие КЖ - объективный показатель субъективности (Сенкевич Н.Ю., Белявский A.C., 2000). Субъективная оценка всегда индивидуальна в силу генетической детерминированности, конкретного прошлого опыта и собственных представлений (Неронов В.А., 2009; Foster G.R., 2009). Если принять за основу классическое определение конституции как генетически детерминированного способа реагирования в ответ на внешние|и внутренние изменения (Корнетов H.A., 2003), следует предположить,

соматотип может являться одним из предикторов развития депрессии и снижения КЖ у пациентов с ХГС как до, так и на фоне ПВТ. Среди многочисленных современных работ исследований о влиянии физической конституции на показатели КЖ, соматическую и психическую составляющую клиники, течение и прогноз ХГС в доступной литературе не найдено. Нет согласия авторов и в показателях частоты тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ХГС, в сроках манифестации интерферон - индуцированной депрессии. Вместе с тем, включение понятия конституции в арсенал диагностических и лечебных мероприятий, позволяет врачу целенаправленно формировать группы «риска», прогнозировать течение болезни, осложнения и индивидуализировать лечение. Все перечисленное обуславливает актуальность проведенного нами исследования.

Цель исследования:

Выявить конституциональные особенности клинико-психологического статуса и показателей качества жизни у мужчин с хроническим гепатитом С до и на фоне проведения комбинированной противовирусной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести соматотипическую идентификацию и изучить особенности клинических проявлений хронического гепатита С у мужчин в возрасте 18-35 лет в зависимости от типа физической конституции до и на фоне комбинированной противовирусной терапии.

2. Изучить индивидуально-типологические особенности психического статуса до и во время проведения комплексной противовирусной терапии у мужчин с хроническим гепатитом С.

3. Провести мониторинг качества жизни у мужчин различных соматотипов с хроническим гепатитом С до и во время комплексной противовирусной терапии.

4. Изучить зависимость психического статуса от соматотипа пациента, компонентов сомы, показателей КЖ, возраста, клинических проявлений хронического гепатита С, длительности анамнеза.

Научная новизна:

Впервые с позиции конституционального подхода изучены индивидуально-типологические особенности психосоматического профиля и показатели качества жизни у молодых мужчин с хроническим гепатитом С до и во время проведения комплексной противовирусной терапии.

Выявлено, что тип телосложения достоверно не влияет на соматическую составляющую ХГС. Психическая составляющая имеет конституциональную обусловленность. Выявлена сильная обратная корреляционная связь между частотой депрессии и соматотипом.

Проведен мониторинг показателей КЖ до и на фоне комбинированной ПВТ в зависимости от типа физической конституции пациентов. Установлено, что изменения отдельных показателей КЖ у больных с ХГС различных

соматотипов индивидуальны с более резким понижением психической или физической составляющей здоровья.

Установлены конституциональные особенности частоты и темпа развития интерферон-индуцированной депрессии, максимальный риск которой в грудном, неопределенном и брюшном соматотипах приходится на 12 неделю терапии, в мускульном - на 24 неделю.

Показано, что комплексная ПВТ способствует достоверному снижению как физических, так и психических параметров КЖ. По частоте развития депрессивной симптоматики и уровню КЖ выделяются два полярных соматотипа - неопределенный и мускульный.

Практическая значимость работы

Результаты исследования показали, что у молодых мужчин, страдающих ХГС, соматотип является одним из предикторов депрессии и снижения КЖ.

Включение конституционального подхода в комплексное обследование больных ХГС позволит целенаправленно формировать группы «риска», пациенты которых склонны к частому развитию депрессивной симптоматики и даст возможность более детально провести психологическое обследование (с использованием шкал и опросников самооценки депрессии и тревоги) и обучение пациентов этих групп.

Внедрение результатов исследования

Разработан способ дифференцированного ведения больных ХГС в зависимости от соматотипической принадлежности и внедрен в лечебно-диагностическую практику специализированного гастроэнтерологического отделения, дневного гастроэнтерологического центра МУЗ ГКБ № 20. Основные положения работы включены в учебный план кафедры терапии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту

1. У мужчин с хроническим гепатитом С психические расстройства ассоциированы с соматотипом и характеризуются сочетанной тревожностью и депрессивным синдромом.

2. Частота и темп развития интерферон-индуцированной депрессии зависят от индивидуально-типологических особенностей пациентов с хроническим гепатитом С.

3. На изменения отдельных показателей физического или психического здоровья пациентов с хроническим гепатитом С во время поведения противовирусной терапии оказывает влияние тип физической конституции.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей г. Красноярска (2005, 2006, 2008 гг.); на 12

Российско-Японском международном симпозиуме, г. Красноярск (2005 г.), на Сибирском научном гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии», г. Красноярск (2008 г.), на третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (2009 г.), на краевой конференции гастроэнтерологов, г. Красноярск (2011 г.), на проблемной комиссии по терапии и кардиологии (март 2011 г.).

Личный вклад автора

Состоял в отборе больных для исследования по критериям включения и исключения, в обследовании пациентов и наборе первичного клинического материала, в формировании базы данных, их обработке, обобщении и статистическом анализе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ в центральной и местной печати, из них 2 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, входящих в Перечень ВАК РФ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, раздела собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает работы 127 отечественных и 149 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в рамках комплексной темы (номер гос. регистрации 01200709660) на базе гастроэнтерологического отделения и гастроэнтерологического центра МУЗ ГКБ № 20 им. И.С. Берзона и одобрено этическим комитетом КрасГМУ.

Дизайн исследования.

Критериями включения явились: мужской пол, молодой возраст, наличие хронического гепатита С умеренной степени активности. Включение в исследование лиц юношеского и первого зрелого периода связано с тем, что в эти сроки уже закончилось формирование функциональных систем организма, и еще нет выраженного негативного влияния патологических состояний (Николаев В.Г, 2001).

Критерии исключения: пациенты с признаками цирроза печени, синдромом перегрузки железом, болезнью Вильсона-Коновалова, аутоиммунными заболеваниями, употребляющие алкоголь и наркотики в настоящее время или прекратившие прием меньше, чем шесть месяцев назад, с депрессией тяжелой

степени, декомпенсированным сахарным диабетом и декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой системы.

Настоящее исследование состояло из двух этапов. До начала клинического испытания пациентам были предоставлены все сведения, получено их согласие на участие. На первом этапе проводилась верификация диагноза в соответствии с международной классификацией хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994). Оценивалась стадия, степень активности патологического процесса (уровень АлАТ и АсАТ, морфологические данные с определением индекса гистологической активности по R.G. Knodell, 1981), функциональное состояние печени (концентрация билирубина, мочевины, альбуминов, ПТВ), определялся генотип вируса (Amply-Sens Н), изучалась соматотипическая принадлежность, психический статус и КЖ пациентов с ХГС. В диагностике HCV - инфекции использовали определение общих анти-HCV, для верификации стадии реактивации инфекции- наличие в крови RNA-HCV. Детекция специфических антител осуществлялась методом твердофазового ИФА (ELISA 3) с использованием коммерческих наборов фирмы «Вектор-Бест», для определения RNA-HCV - метод количественной и качественной ПЦР с обратной транскрипцией RNA-HCV в комплементарную ДНК (кДНК).

Соматотипическая идентификация осуществлялась по методике В.В. Бунака (1931) в модификации В.П. Чтецова с соавт. (1979). Методика основана на пятибалльной оценке трех основных компонентов состава тела человека: жирового, мышечного и костного. При соматотипировании мужчин использовали терминологию, предложенную В.В. Бунаком (1940), согласно которой определяли четыре типа телосложения мужчин: грудной, мускульный, брюшной и неопределенный.

КЖ оценивалось с помощью общего опросника MOS SF - 36 (Medical Outcomes Study-Short Form), психический статус - с помощью шкалы оценки уровня тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Г. Ханина (1985), опросника депрессии Бека и шкалы Монтгомери - Асберга (Огурцов П. П., 2006).

Второй этап заключался в проведении комплексной ПВТ и оценке влияния данной терапии на клинико-биохимические показатели, функциональное состояние печени, динамику вирусной нагрузки, частоту НЯ, психический статус и КЖ в зависимости от типа физической конституции пациентов.

Мотивацией к проведению 2 этапа исследования явилось отсутствие научно-обоснованных данных о влиянии индивидуально-типологических характеристик пациента на соматическую и психическую составляющую клиники ХГС, а также гипотеза о возможном влияния соматотипа пациентов на частоту психических расстройств и показатели КЖ на фоне комбинированной ПВТ.

ПВТ проводилась согласно современным стандартам и состояла в назначении - ПЕГ-ИФН-а2Ь в дозе 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю и Рибавирина в дозе (более 10,6 мг/кг/сут). Продолжительность ПВТ при 1 генотипе HCV составила 48 недель, при 2 и 3 генотипе -24 недели. ПЕГ-ИНФ-

альфа-2Ь принято дозировать по массе тела - 1,5 мкг/кг/нед. (Jen J.F. et al., 2001). Считается, что при таком подходе влияние массы тела на результат ПВТ и частоту НЯ нивелируется (Zeuzem S., 2004; 2010; Muir A.J. et al., 2004; Younossi Z.M., 2005). Оценку частоты НЯ проводили через 1, 4, 8, 12 и 24 недели после начала ПВТ. Частота тревожно-депрессивных расстройств, показатели КЖ оценивались до ПВТ, на 12 и 24 неделе наблюдения.

Результаты исследований оценены согласно общепринятым методам статистического анализа. Описательная статистика для количественных критериев представлена процентными долями и ошибкой доли, в случае непараметрического распределения - медианой и перцентилями. В случае необходимости парных сравнений использовали Т-критерий Стьюдента (при условии нормального распределения и равенства дисперсий). Статистическая значимость отличий определялась при помощи критерия Крускала-Уоллеса с последующим попарным сравнением по критерию Манна-Уитни. Для сравнения связанных выборок использовали критерий Фридмана и Уилкоксона. Для проверки соответствия формы реального распределения признаков в исследуемых группах - критерий Колмогорова-Смирнова. Для определения статистической значимости отличий между качественными признаками применялся критерий хи-квадрат (если ожидаемые частоты были менее 5 -точный критерий Фишера). Для определения взаимосвязи между группами -непараметрический критерий корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование включены данные 124 мужчин в возрасте 18-35 лет: у 104 из них диагностировался ХГС в фазе реактивации с минимальной степенью активности; из 20 здоровых мужчин аналогичного возраста была сформирована контрольная группа. Средний возраст пациентов с ХГС составил 27,24 ± 5,36 года, в контрольной группе - 25,85 ± 1,31 (Р>0,05). Анализ клинико-анамнестических данных показал, что основными клиническими проявлениями ХГС были астеновегетативный (83,65±0,040%, п=87), болевой (75,51±0,0 76%, п=74) и диспептический синдромы (52,88±0,069%, п=55). У большинства обследованных регистрировался короткий до 5 лет «гепатитный» анамнез.

Анализ психических расстройств проведен у 104 пациентов с ХГС и 20 здоровых лиц группы контроля с помощью шкалы тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Г. Ханина, тестов Монтгомери-Асберга и Бека. Считается, что распространенность тревожно-депрессивных расстройств среди больных ХГС достаточно высока и составляет от 23 до 85% (Бабкин Д.И., 2001; Канищев А.В., 2004; Dwight М.М. et al., 2000; Fontana R.J., 2002; McDonald J., 2002; Crone С. et al., 2003; Czarnecki M., 2005; Gleason O.C., 2005). Причинами такого расхождения данных могут быть как различные условия проведения эпидемиологического исследования, так и применение разных критериев и шкал для диагностики депрессивных расстройств (Морозов А.О., 2006).

По данным нашего исследования, частота депрессии в общей группе больных ХГС, без ранжирования результатов по конституциональной

принадлежности пациентов, составляла 23,08 ± 8,6% (п=24). У подавляющего большинства обследованных депрессивные расстройства, в соответствии с критериями тяжести по МКБ 10, были легкой степени. Поэтому мы согласны с мнением авторов (Кинкулькина М.А. с соавт, 2006), считающих, что депрессия, возникшая у больных ХГС, не получающих ПВТ, обычно неглубокая по тяжести, с хроническим волнообразным течением и на протяжении многих лет может служить единственным клиническим симптомом заболевания.

В отличие от депрессии, тревожный синдром регистрировался и у пациентов с ХГС (73,07%), и у мужчин группы контроля (80%, Р>0,05). У значительного большинства представителей обеих групп (65,07±6,7% и 75% соответственно) прослеживалось повышение уровня как ситуативной, так и личностной тревожности. В группе контроля наиболее часто регистрировался средний уровень тревоги (50%, п=8), у пациентов с ХГС - средний и высокий уровень (43,42% и 44,74%). Личностная тревога наблюдалась у 23,68±1,01% (п=18) больных ХГС, ситуативная - у 10,52±1,06% (п=8). Преобладание тревожной симптоматики в картине соматогенных депрессий отмечено многими авторами (Ишутина Н.П., Раева Т.В., 1999; Смулевич А.Б., 1998; 2002; Тиганов A.C., 1999; Бабкин Д.И., 2001; Морозов А.О., 2006). Вместе с тем, полученные нами данные в отношении преобладания видов тревожного синдрома отличаются от данных, приводимых в публикациях Е.Г. Ламбровой (2008), которая считает, что у больных ХГС основным видом тревоги является личностная.

Результаты исследований КЖ у больных с различными формами поражения печени противоречивы: в некоторых из них отмечается снижение КЖ с применением SF-36 в среднем на 9 -20 баллов (Younossi Z. et al., 2007), в других - на 7-13 баллов (Серенко К.А. с соавт., 2010). Как показал анализ КЖ по результатам SF - 36, проведенный у 98 пациентов с ХГС до начала ПВТ (табл.1), у большинства обследованных регистрировалось достоверное снижение показателей по всем шкалам, характеризующим физическое и психическое интегральное самочувствие по сравнению со здоровыми лицами. Больше страдала физическая, чем психическая составляющая здоровья. Так РФФ снизился по сравнению с контролем на 23,48 балла, Б - на 21, 03 - на 25,04, ФФ - на 6,85, Ж - на 12,07, СФ - на 14,6, РЭФ - на 10, ПЗ - на 6,5 баллов.

Таблица 1

Показатели качества жизни по результатам ББ - 36 у больных с ХГС и здоровых лиц (баллы)

Шкалы КЖ Больные ХГС (п=98) Контрольная группа (п=20) Достоверность, Р по Манна Уитни

|1 ФФ 84,44±1,68 91,25±2,4 <0,05

¡2 РФФ 62,77±3,7 86,25±4,95 <0,05

13 Б 71,82*2,43 92,85±3,47 <0,05

4 ОЗ 54,16±1,81 79,2±2,74 <0,05

5 Ж 57,93±1,63 70±2,76 <0,05

6 СФ 70,83±2,08 85,42±4,08 <0,05

7 РЭФ 68,09±3,80 78,31±6,52 <0,05

¡8 ПЗ 63,7±1,73 70,2±3,43 <0,05

ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевые ограничения вследствие физических проблем, Б - физические боли, 03- восприятие общего состояния здоровья, Ж -энергетичность/жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье.

Для оценки прогностической значимости отдельных синдромов был проведен корреляционный анализ: в общей группе больных ХГС выявлена сильная обратная корреляционная связь между частотой депрессии и соматотипом (г=-0,72, р<0,001), взаимосвязь средней силы между частотой депрессии и жировой массой (г=0,48, р<0,05), прямая статистически значимая взаимосвязь средней силы между частотой депрессии и показателями КЖ по шкалам «физические боли» (г=0,42, р<0,05), «жизнеспособность» (г=0,31, р<0,05), «психическое здоровье» (г=0,35, р<0,05). Между показателями частоты депрессии и возрастом, клиническими проявлениями, длительностью анамнеза, приемом наркотиков и табакокурением корреляционной связи обнаружено не было.

Представленные выше усредненные данные результатов комплексного обследования больных ХГС без учета соматотипической дифференцировки, нивелируют индивидуальные особенности психического статуса и КЖ пациентов. Поэтому всем больным на основании результатов антропометрического исследования проведена соматотипическая идентификация. Анализ антропометрических параметров мужчин, страдающих ХГС, показал, что в группе обследованных несколько чаще встречались представители грудного соматотипа (30,76±8,2%, п=32), реже неопределенного (19,23±9,1%, п=20). Однако эта разница не была достоверной. Лица мускульного составили 24,03±8,9% (п=25), брюшного- 27,55±8,5 % (п=27).

Сравнительный анализ данных клинико-анамнестического и лабораторного обследования мужчин с ХГС различных соматотипов, проведенный до начала ПВТ, позволил выявить следующее:

1. Соматотип пациента не оказывает достоверного влияния на соматическую составляющую клиники ХГС: основными клиническими проявлениями заболевания у большинства представителей всех конституциональных групп были астенический (от 70% до 100%), диспептический (от 40,62% до 72%) и умеренный болевой синдром (от 75% до 80%, Р>0,05 во всех случаях), которые несколько чаще регистрировались у лиц мускульного соматотипа. Таким образом, полученные нами данные не противоречат литературным: клиника ХГС характеризуется, как правило, малосимптомным и прогредиентным течением (El-Serag H.B. et. al., 2003), большинство больных ХГС имеют астенические жалобы (Морозов O.A., 2006).

2. Анализ длительности заболевания показал, что у основного числа представителей различных соматотипов самую большую группу составили лица с коротким, до 5 лет, анамнезом.

3. У подавляющего большинства обследованных грудного (62,5%, п=20), мускульного (64%, п=16) и неопределенного соматотипов (75%, п=15) диагностировались 2 и 3 генотипы HCV. Это несколько противоречит данным С.Н. Соринсона (1998) и В.Т. Ивашкина (2008), которые считают, что в России чаще регистрируется 1Ь генотип, а далее по убыванию - За, 1а, 2а. Вместе с тем, сильное влияние на распространение различных генотипов HCV в популяции оказывает миграция населения, поэтому в последнее время в среде молодежи активно распространяется За генотип HCV (Серенко К.А. с соавт., 2010), что и подтвердили данные нашего исследования. Исходная вирусная нагрузка в среднем составляла 5,4±2,3-105 степени ME/мл и достоверно не отличалась по уровню в различных конституциональных группах

4. Полученные данные о частоте путей инфицирования HCV полностью совпадают с данными литературы (Лучшев В.И. с соавт., 2004; Ивашкин В.Т., 2008) и свидетельствуют, что среди возможных путей заражения у пациентов с ХГС превалировал парентеральный (92,3 %).

5. Результаты лабораторных исследований в этот период соответствовали критериям включения и по всем параметрам не имели достоверной разницы в анализируемых группах.

В соответствии с поставленными целями и задачами мы проанализировали показатели частоты тревоги и депрессии у мужчин с ХГС в зависимости от их соматотипической принадлежности.

Результаты исследования позволили выявить (табл. 2), что тревожный синдром регистрировался практически у одинакового числа здоровых лиц (80+2,4%), больных мускульного (88±2,6%) и брюшного соматотипа (81,49%). Меньшая частота тревожного синдрома выявлена у лиц грудного (59,38+3,2%) и неопределенного соматотипа (65%). Достоверная разница в показателях тревоги отмечена между представителями грудного и мускульного соматотипа (Р<0,05). Вместе с тем, следует заметить, что в контрольной группе преобладала физиологическая тревожность как универсальный адаптивный феномен, связанный с реакцией на стресс.

Таблица 2

Показатели частоты тревоги и депрессии у мужчин с ХГС (п=104) различных конституциональных групп до начала проведения ПВТ, %

№ п/п Соматотипы Тревога Депрессия

1 Грудной п=32 59,38±11,3 15,63+1,64

2 Мускульный п=25 88±6,5 44±9,9

3 Брюшной п=27 81,49±8,4 22,23±1,69

4 Неопределенный п=20 65±10,7 10±6,7

5 Контрольная группа п=20 80±10,0 -

6 Достоверность Р по Хи-квадрат Р1-2 <0,05 Р 1-2<0,05 Р 2-4<0,05

При более глубоком изучении тревожного синдрома удалось выявить некоторые отличия в степени его выраженности (низкая, средняя, высокая). Так низкий уровень тревоги зарегистрирован в единичных наблюдениях во всех анализируемых группах, средний уровень - у 50% лиц контрольной группы, у 32% опрошенных мускульного, у 37,04% - брюшного, у 31,25% - грудного и у 25% неопределенного соматотипа (Р>0,05). Высокий уровень тревоги, опасный в плане развития аффективных состояний, достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (Р<0,05) наблюдался у представителей мускульного соматотипа (44±10,3 %).

Известно, что тревожность подразделяется на личностную, реактивную и их сочетание. Личностная тревожность это устойчивая индивидуальная характеристика (черта характера или проявление психического расстройства), реактивная тревожность - реакция на стресс или временное состояние (Ламброва Е.Г., 2008). Наше исследование показало, что в контрольной группе, в грудном, мускульном и брюшном соматотипах преобладал сочетанный тип тревоги. Отличительной чертой лиц неопределенного соматотипа была практически равная частота всех видов тревожного синдрома (30,76%, 38,46% и 30,76%).

Как было отмечено выше, частота депрессии в общей группе пациентов с ХГС составила 23,08%. Однако, если проанализировать этот показатель в группах, дифференцированных по соматотипической принадлежности пациентов, то становится очевидным, насколько неоднородны результаты- от 10% до 44% (табл. 2). Так в мускульном соматотипе депрессия диагностировалась в 44±9,9 % случаев, и ее частота была достоверно большей по сравнению с неопределенным и грудным соматотипами, где аналогичный показатель составил 10±6,7% и 15,63±1,64% соответственно (Р<0,05). Лица

брюшного соматотипа по частоте депрессивной симптоматики занимали промежуточное положение (22,23±1,69%). Необходимо отметить, что все случаи депрессии во всех конституциональных группах (в соответствии с критериями тяжести по МКБ 10) были легкой степени.

Сравнительное исследование показателей КЖ по результатам 8Р-36 до начала ПВТ проведено у 98 больных ХГС с различным типом физической конституции и у 20 здоровых респондентов группы контроля (табл.3).

Таблица 3

Показатели качества жизни по результатам ББ-Зб у больных ХГС в зависимости от соматотипа до начала ПВТ, Ме (Г^Ртз), баллы, критерий Манна-Уитни

шкалы Контр .группа (п=20) Мускульный (п=25) Грудной (п=32) Брюшной (п=27) Неопределе нный (п=20)

1 2 3 4 5

1 ФФ 91,25±2,4 95(81Д5;100) 85,71±3,87 90(82,5,95) 87,03±2,64 95(76,25,100) 82,22±3,32 85(75,95) Р1* 81,66±4,37 85(73,75:96,25 )

2 РФФ 86,25±4,95 100(75;100) 59,52±6,75 50(25;100) Р1* 59,84±8,87 62,5(25;100) Р1" 65,74±6,55 75(50; 100) Р1" 68,05±9,21 87,5(43,75:100 ) Р1"

3 Б 92,85±3,47 100(100; 100) 70,80±4,89 70(51;Т 00) р]*** 67,46*5,0 69(41; 100) Р1"* 75,38±4,53 84(53; 100) Р1" 77,22±4,28 74(68,75:94,75 ) Р1*.

4 03 79,2*2,74 79,5(75;87) 52,95±3,63 57(38,5;63,5) Р1"* 55,71±3,11 50(45;67) Р1"* 53,18±3,83 50(40;60) Р1*** 55,5±4,34 55(45;69)

5 Ж 70±2,76 72,5(60;80) 55,95±4,09 55(42,5;70) Р1** 60,78±2,34 57,5(51,25;70) Р1** 52,70±3,62 55(35;65) Р1** 63,75±2,81 65(53,75:70)

6 СФ 85,42^4,08 93,75(65,62;100) 76,72±3,88 87(62,5;87,5) 68,56±4,24 62,5(50;93,1) Р1"* 65,98±4,28 62,5(50;87) р| *** 76,41±2,83 75(62,87;87,5)

7 РЭФ 78,31 ±6,52 100(41,62;100) 55,50±8,40 66,6(33;100) Р1Д5" 75,70±5,81 100(41,62;100) 58,75±8,59 66,6(100) 87,01 ±4,78 100(66,6;100)

8 ПЗ 70,2±3,43 72(б5;80) 62,61±3,6 64(52;75,5) 66,5±2,57 66(57;76) 58,55±4,06 60(40;76) Р1" 69,33±3,02 70(63:80)

Примечание: Р1,2,3,4 - достоверность различий с соответствующими графами. ** -Р<0,05; *** -Р<0,001.

ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевые ограничения вследствие физических проблем, Б - физические боли, 03 - восприятие общего состояния здоровья, Ж -энергетичность/жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье.

Проведенное исследование выявило, что у большинства пациентов с ХГС различной соматотипической принадлежности показатели КЖ, характеризующие физическую (за исключением ФФ) и психическую составляющую по шкале «жизнеспособность» были достоверно хуже, чем аналогичные показатели контрольной группы (Р<0,05). В брюшном соматотипе достоверно низкие показатели КЖ регистрировались по всем шкалам, за исключением РЭФ. Показатели физической компоненты у пациентов с ХГС были ниже, чем у здоровых лиц в среднем на 18,6 баллов. Считается, что шкала «жизнеспособность», оценивающая слабость, утомляемость, энергичность является наиболее чувствительным предиктором КЖ у пациентов с ХГС (Серенко К.А. с соавт., 2010). По результатам настоящего исследования, показатели КЖ по шкале «жизнеспособность» в грудном, мускульном и брюшном соматотипе были хуже контроля в среднем на 11,5 баллов, что указывает на стойкую астенизацию пациентов этих групп и влечет за собой их социальную дезадаптацию.

Исключением явились лица неопределенного соматотипа, где анализируемый показатель практически не отличались от такового у здоровых лиц (63,75 баллов и 70 баллов соответственно, Р>0,05). Вместе с тем, следует отметить, что достоверной разницы в значениях КЖ (кроме шкалы РЭФ) у пациентов различных соматотипов, не получавших ПВТ, отмечено не было. У больных мускульного соматотипа (по сравнению с пациентами грудного и неопределенного соматотипов, Р<0,05) зарегистрированы достоверно низкие значения по шкале «ролевое эмоциональное функционирование».

Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрирована значительная неоднородность результатов, если их ранжировать по конституциональной принадлежности пациента. Так лица мускульного соматотипа отвечали на инфицированность НСУ высокой частотой депрессивной симптоматики, сочетанной личностной и реактивной тревожностью высокой степени, низкими показателями физического здоровья, «жизнеспособности» и «ролевым эмоциональным функционированием». Напротив, наиболее высокие показатели КЖ по шкале «жизнеспособность» и низкий уровень депрессии имели лица неопределенного соматотипа.

Для оценки прогностической значимости отдельных симптомов был проведен корреляционный анализ: у пациентов мускульного соматотипа до начала ПВТ найдена обратная статистически значимая взаимосвязь средней силы между депрессией и показателями КЖ по шкалам «физические боли» (г=-0,69, Р<0,001), «социальное функционирование» (т=-0,43, Р<0,05), «психическое здоровье» (г=-0,45, Р<0,05); у лиц брюшного соматотипа - между депрессией и показателями КЖ по шкале «психическое здоровье» (г=-0,55, Р<0,05).

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования был проведен анализ клинико-лабораторных показателей у мужчин с ХГС с различным типом физической конституции. Следует отметить, что из 79 больных, начавших лечение (24 - недельный курс ПВТ получили 47 пациентов,

48 - недельный - 32), только 60 пациентов по окончании терапии удовлетворяли всем требованиям протокола.

Анализ НЯ через 12 недель наблюдения проведен у 79 больных с ХГС через 24 недели ПВТ- у 60.

Как показали результаты исследования, на фоне ПВТ у большинства обследованных наблюдались типичные НЯ, которые имели различную степень выраженности и продолжительность в зависимости от сроков лечения и типа физической конституции пациентов.

Так гриппоподобный синдром на начальных этапах терапии выявлялся в 100% случаев во всех анализируемых группах, исчезая у лиц грудного, брюшного, неопределенного соматотипа к 8 неделе лечения, у пациентов мускульного соматотипа - к 12 неделе. Астенический синдром на протяжении 6 месяцев наблюдения был преобладающим у большинства пациентов всех конституциональных групп и, начиная с 4 недели лечения, регистрировался у 73 - 100% больных. Он проявлялся повышенной психической и физической утомляемостью и «истощаемостью». У лиц мускульного соматотипа на 4 - 12 неделе лечения достоверно чаще (по сравнению с грудным соматотипом) выявлялся диспептический синдром (Р<0,05) и местные реакции.

Анализ лабораторных данных показал, что синдром цитолиза на протяжении всего периода наблюдения у значительного числа пациентов различных конституциональных групп отсутствовал, показатели функциональных проб печени регистрировались в нормальных пределах, за исключением уровня билирубина, который несколько увеличился к 12 неделе лечения в брюшном, грудном и неопределенном соматотипах до 24,4±2,71 мкмоль/л (Р>0,05). Гематологические показатели (уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов) на фоне ПВТ так же регистрировались в пределах нормальных значений. Незначительная транзиторная лейкопения (3,03±0,21х10/9л - 3,18±0,18*10/^) через 12 недель терапии отмечалась в мускульном, грудном и брюшном соматотипах, тромбоцитопения - у лиц мускульного соматотипа, умеренное снижение гемоглобина на 24 неделе лечения - у лиц неопределенного соматотипа.

Частота тревожного синдрома к 12 неделе терапии увеличилась во всех конституциональных группах. Исключением явились лица брюшного соматотипа, где к этому периоду наблюдения отмечалось достоверное снижение тревожного синдрома (Р<0,05 по сравнению с грудным соматотипом). Необходимо отметить, что ПВТ способствовала нарастанию случаев высокого уровня тревоги во всех анализируемых группах. В мускульном соматотипе частота высокого уровня тревожности, опасного в плане развития аффективных состояний, возросла с 44% до 62,5%, в грудном соматотипе - с 25,6% до 56,52%, в неопределенном - с 25% до 57,14% случаев (Р>0,05 во всех случаях). К 24 неделе ПВТ изменения частоты тревожного синдрома по сравнению с периодом «12 недель ПВТ» в сторону увеличения или снижения показателей во всех конституциональных группах были несущественными (Р>0,05). Более значительно изменилось соотношение уровней тревоги. Так высокий уровень к 24 неделе терапии в мускульном

соматотипе снизился более чем в 2 раза (с 62,5±14% до 28,57±12,6 %, Р>0,05), в грудном - на 19,2 %, в брюшном - на 16,23%, в неопределенном - на 15,48% (Р>0,05). Следует отметить, что весь период наблюдения во всех конституциональных группах сохранялось преобладание сочетанной личностной и ситуативной тревожности.

Депрессия — самый частый психоневрологический побочный эффект интерферона (Kornischka J. et al., 2002; Onyike C.U. et al., 2004; Бурневич Э.З., 2009; Ющук Н.Д., 2010). Сведения о частоте интерферон-индуцированной депрессии противоречивы. По мнению ряда авторов (Otsubo Т. et al., 1997; Manns М.Р. et al., 2001; Hauser P. et al., 2002), в ответ на ПВТ депрессия развивается у 30-37% больных, начинает регистрироваться, как правило, после 4 недели терапии, достигая максимума к 12 (Hauser Р. et al., 2002). Другого мнения придерживается М.А. Кинкулькина с соавт. (2006), которая не нашла достоверных различий в частоте депрессивных расстройств у больных с ХГС, получающих ПВТ, и у больных без противовирусного лечения. Полученные нами данные (табл.4) только частично подтвердили литературные: при анализе сроков развития депрессии на фоне ПВТ было отмечено, что у лиц грудного, брюшного и неопределенного соматотипов регистрировалось достоверное увеличение частоты депрессии к 12 неделе наблюдения (15,63%- 47,83%; 22,23% - 38,47%; 10- 28,57% соответственно, Р<0,05).

Таблица 4

Показатели частоты депрессии до, через 12 и 24 недели после начала ПВТ у больных ХГС в зависимости от соматотипа, % (опросник депрессии Бека и шкала Монтгомери -Асберга)

N соматотип Депрессия Достоверно сть различий (Р) критерий Мак- Нимара

До начала ПВТ Через 12 нед. после начала ПВТ Через 24 нед. после начала ПВТ

п 1 п 2 п 3

1 Грудной 32 15.63±6,5 23 47,83±10,4 16 43,75±12,4 1-2<0,05 1-3=0,001

2 Неопределен ный 20 10±6,7 14 28,57±13,6 12 25±12,7 1-2<0.05 1-3 <0,05

3 Брюшной 27 22.23±8 26 38,47±9,5 18 38,89±11,5 1-3<0,05

4 Мускульный 25 44±9,9 16 56,25±14,2 14 64,28±15 Р>0,05

5 Достоверное ть различий (Р) Хи-квадрат 1-4<0,05 2-4<0,05

К 24 неделе терапии уровень депрессии в перечисленных конституциональных группах несколько снижался, однако оставался достоверно большим по сравнению с исходными значениями. В группе мускульного соматотипа частота депрессии увеличивалась постепенно (44%-56,25°/о), достигая максимума к 24 неделе (64,28%).

Сравнительный анализ частоты депрессивных расстройств у пациентов ХГС различных соматотипов, позволил выявить, что на протяжении всего периода наблюдения депрессия чаще регистрировались у лиц мускульного соматотипа, реже - у лиц неопределенного. Следует отметить, что, по данным ряда авторов, депрессия на фоне ПВТ отличается быстротой развития, тяжестью и высоким суицидальным риском (Ademmer К. et al, 2001; Raison C.L, et al, 2005). Результаты нашего исследования не подтвердили это заключение: все случаи интерферон-индуцированной депрессии у пациентов различных соматотипов были легкой степени и хорошо контролировались.

Считается, что противовирусная терапия ИФН рассматривается в качестве фактора, провоцирующего фармакогенные депрессии, частота и выраженность которых коррелирует с повышением доз препарата (Огурцов П.П., 2006). По результатам нашего исследования, сильная прямая корреляционная связь была выявлена между частотой депрессии и дозой Пег-Интрона (г=0,72, Р<0,05) на 24 неделе ПВТ только у пациентов мускульного соматотипа.

Замечено, что ПВТ, продолжительность которой составляет от 24 до 48 недель, способствует значительному снижению КЖ (Hassanein Т., 2004; McHutchison J.G., 2001; Manns М.Р., 2001; Kang S.C., 2005; Dan A.A., 2006). Наибольшее изменение всех основных показателей КЖ наблюдается в течение первых 12 недель с медленным улучшением к концу лечения. Установлено, что особую роль в снижении показателей КЖ играет развитие депрессии и анемии (Manns М.Р. et al., 2001).

Сравнительный анализ показателей КЖ, проведенный после 12 недельного курса ПВТ у больных ХГС с различным типом физической конституции, продемонстрировал, что к этому сроку в грудном, мускульном и неопределенном соматотипах по сравнению с периодом «до лечения» произошло достоверное снижение показателей КЖ, характеризующих как физическую, так и психическую составляющую. Вместе с тем, в этот период наблюдения в большей степени страдала психическая составляющая КЖ. Так средние значения психической компоненты по 4 доменам SF-36 в грудном, мускульном и неопределенном соматотипах снизились на 15,45, 16,12 и 24,25 балла соответственно. В сравнении физическая составляющая в анализируемых группах уменьшилась на 8, 12 и 8 баллов соответственно. Исключением явились лица брюшного соматотипа, где на фоне лечения снижение показателей КЖ было незначительным: физическая компонента в среднем уменьшилась на 7 баллов, психическая - на 6,15.

Шкалы ЭР-36

—♦— брюшной п=26 —И— грудной п=23

мускульный п=12 —х—неопределенный п=12

Рисунок 1. Сравнительные данные КЖ по опроснику БР-Зб у больных ХГС различных соматотипов через 12 недель после начала ПВТ, в баллах.

Показатели КЖ по шкале «жизнеспособность» в грудном, мускульном и неопределенном соматотипе были хуже в сравнении с периодом «до лечения» в среднем на 10,7 баллов. Ухудшение психического здоровья при проведении ПВТ может быть связано со значительным повышением частоты депрессия в этот период наблюдения, которая, в свою очередь, вызывает снижение работоспособности, ухудшение социальных отношений, негативно влияет на течение заболевания, память и концентрацию внимания (Серенко К.А. с соавт., 2010).

Необходимо отметить, что к 12 недельному сроку наблюдения достоверно более низкие значения КЖ (рис.1) по всем основным шкалам имели лица мускульного соматотипа (Р<0,05). По шкалам «восприятия общего состояния здоровья», «социальное функционирование» параметры КЖ у представителей мускульного соматотипа практически совпадали с аналогичными данными в грудном соматотипе.

К 24 неделе лечения по сравнению с периодом «12 недель наблюдения» у больных мускульного соматотипа происходило незначительное повышение показателей КЖ, характеризующих физическую составляющую здоровья (ФФ, РФФ, Б, ОЗ), а также «жизнеспособность» и «социальное функционирование» (Р>0,05). По шкале «психическое здоровье» в этот период отмечалось еще более выраженное снижение параметров КЖ. У лиц грудного и брюшного соматотипов изменения показателей физического и психического здоровья отсутствовали и регистрировались на уровне «12 недель наблюдения». У больных неопределенного соматотипа к этому сроку произошло повышение некоторых показателей физического здоровья (ФФ, Б, ОЗ), которые по своим

значениям соответствовали периоду «до лечения» и были достоверно выше показателей в грудном и мускульном соматотипах (Р<0,05).

Лица мускульного соматотипа (рис. 2) на 24 неделе терапии имели самые низкие значения КЖ, характеризующие психическую составляющую, в частности - «ролевое эмоциональное функционирование» (28,54 баллов) и «психическое здоровье» (47,28 баллов) (Р<0,05). У представителей грудного соматотипа регистрировались более достоверно низкие показатели по шкалам «физические боли», «восприятие общего состояния здоровья», «жизнеспособность», «социальное функционирование» (Р<0,05).

Шкалы ЭР-36

брюшной п=18 —а—грудной п=16 ' мускульный п=14 -к- неопределенный п=10

Рисунок 2. Сравнительные данные КЖ по опроснику ББ-Зб у больных ХГС различных соматотипов через 24 недели после начала ПВТ, в баллах.

Таким образом, впервые с позиции конституционального подхода изучены не только клинические проявления хронического гепатита С, но и выявлены индивидуально-типологические особенности КЖ и психического профиля до и на фоне проведения комбинированной противовирусной терапии. Полученные данные позволят целенаправленно формировать группы «риска», пациенты которых склонны к частому развитию депрессивной симптоматики и дадут возможность более детально провести психологическое обследование и обучение этих пациентов.

выводы

1. Клинические проявления, величина вирусной нагрузки, динамика цитолитического синдрома у больных хроническим гепатитом С до и во время противовирусной терапии не зависят от типа физической конституции.

2. Психический статус больных с хроническим гепатитом С ассоциирован с соматотипом и характеризуется сочетанной тревожностью и депрессивным синдромом. Большей частотой депрессивной симптоматики (44%) отличаются пациенты мускульного соматотипа по сравнению с лицами неопределенного и грудного соматотипов.

3. У больных хроническим вирусным гепатитом С установлена положительная взаимосвязь депрессивных расстройств с показателями КЖ по шкалам «физические боли», «жизнеспособность», «психическое здоровье» и обратная корреляционная зависимость с соматотипом и жировой массой.

4. Установлены конституциональные особенности частоты и темпа развития интерферон-индуцированной депрессии, максимальный риск которой у пациентов грудного, неопределенного и брюшного соматотипов приходится на 12 неделю терапии, у мускульного соматотипа - на 24 неделю лечения.

5. Изменения отдельных компонент психического здоровья у пациентов с хроническим гепатитом С зависят от типа физической конституции. В группе лиц мускульного соматотипа депрессия является предиктором снижения как физических, так и психических характеристик качества жизни, в брюшном -только психических.

6. На фоне комплексной противовирусной терапии хронического гепатита С к 12 неделе лечения самые низкие показатели качества жизни по всем шкалам (за исключением «социального функционирования» и «восприятия общего состояния здоровья») наблюдались у больных мускульного соматотипа. К 24 неделе противовирусной терапии, самые низкие показатели качества жизни по шкалам, характеризующим психическую составляющую здоровья, сохранялись у больных мускульного соматотипа, по шкалам, характеризующим физическую компоненту - у лиц грудного соматотипа.

Практические рекомендации

1. Перед назначением комбинированной противовирусной терапии целесообразно определить тип физической конституции пациентов с ХГС. Это позволит выделить группу «риска», пациенты которой склонны к частому развитию тревожно- депрессивной симптоматики и даст возможность более детально провести психологическое обследование и обучение.

2. До начала этиотропного лечения особое внимание следует обращать на пациентов мускульного соматотипа, отличительной чертой которых является высокая частота депрессивных эпизодов и исходно низкие показатели КЖ.

3. Депрессия у больных ХГС как до, так и на фоне проведения ПВТ имеет легкую степень выраженности, поэтому с целью ранней диагностики целесообразно использовать специально разработанные анкеты самооценки тяжести депрессии (Бека, Монтгомери -Асберга), применение которых позволит врачу самостоятельно диагностировать легкую депрессию и своевременно назначить антидепрессивную терапию.

4. На 12 неделе ПВТ особое внимание следует обратить на пациентов грудного и мускульного соматотипов в связи с развитием у 41-47% из них депрессивных эпизодов.

5. На 24 неделе ПВТ особое внимание заслуживают лица мускульного соматотипа в связи с тем, что в этот период у 64,28% пациентов этой группы регистрируется депрессивная симптоматика.

6. При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХГС следует придерживаться коллегиальной модели взаимоотношения врача и пациента, при необходимости целесообразно совместное участие интернистов, психиатров, психологов.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Жук, Е.А. Сравнительное исследование качества жизни у мужчин хроническим гепатитом С с различным типом физической конституции / Жук Е.А. //Актуальные вопросы медицины и новые технологии. Сб. науч. статей Российской Федерации, посвященный конференции им. академика Б.С.Гракова.

- Красноярск. - 2005. - С. 96-98.

2. Сравнительное исследование частоты психических расстрой у мужчин хроническим гепатитом С с различным типом физической конституции / Е.А Жук, Е.Г. Грищенко, М.М. Петрова и др. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - № 8, Прил. №24. - С.9.

3. Влияние тревоги и депрессии на качество жизни у мужчин хроническим гепатитом С с различным типом физической конституции / Е.А Жук, Е.Г. Грищенко, H.H. Николаева и др. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - № 9, Прил. № 26. - С.71.

4. Оценка психосоматических проявлений у мужчин хроническим гепатитом С с различным типом физической конституции /Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, H.H. Николаева и др.: матер. 12-го Российско-Японского междунар. симп. медицинского обмена. - Красноярск. 2005. - С. 492.

5. Параметры качества жизни у мужчин с хроническим HCV во время фазы реактивации в зависимости от типа физической конституции / Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, М.М. Петрова и др.: матер. 8-го междунар. Славяно-Балтийского науч.-мед. форума «Санкт-Петербург - Гастро- 2006». - Санкт-Петербург. 2006. -№ 1-2.-С.54.

6. Качество жизни мужчин с хроническим гепатитом С в зависимости от типа физической конституции / Е.Г. Грищенко, В.Г. Николаев, Е.А. Жук и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - №1, Прил. № 27. - С.44.

7. Жук, Е.А Качество жизни у мужчин хроническим HCV / Жук Е.А., Грищенко Е.Г., Николаева H.H. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №1, Прил. № 29. - С.28.

8. Психологический статус у мужчин хроническим гепатитом С с различным типом физической конституции, до, во время и после проведения комбинированной противовирусной терапии / Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, H.H. Николаева и др. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

- 2008. - № 1, Прил. №31.-С.28.

9. Оценка соматопсихического статуса у больных ХГС до, во время и после проведения комбинированной противовирусной терапии / Е.Г. Грищенко, М.М Петрова, Е.А. Жук и др. // Актуальные проблемы морфологии. Сб. науч. тр., посвященный 70-летию проф. П.А. Самотесова. - Красноярск. - 2008. - С.24-27.

10. Психические расстройства у мужчин хроническим гепатитом С II Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, М.М. Петрова и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №1, Прил. № 33. - С.ЗЗ.

11. Частота психических расстройств у мужчин хроническим гепатитом С до начала проведения комбинированной противовирусной терапии / Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, H.H. Николаева, М.М. Петрова: матер. 11-го Междунар. СлавяноБалтийского науч.-мед. форума «Санкт-Петербург- Гастро- 2009». - Санкт-Петербург. - 2009. - №2-3. - С.31.

12. Соматопсихический статус у мужчин хроническим гепатитом С на фоне проведения комбинированной противовирусной терапии / Е.А Жук, Е.Г. Грищенко, М.М. Петрова и др. // Сиб. мед. журн. - 2009. - №3. - С 53-56.

13. Жук, Е.А. Качество жизни и психологический статус у мужчин с хроническим гепатитом С па фоне комбинированной противовирусной терапии / Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, М.М Петрова.//Сиб. мед. обозрение. -2009. - №4. - С.24-28.

14. Соматопсихические проявления и качество жизни пациентов с хроническим гепатитом С / Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, М.М. Петрова и др.: матер, третьего Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск. - 2009. - Т. 1. - С. 88-90.

15. Генотип HCV как фактор развития тревожно-депрессивных расстройств у мужчин хроническим гепатитом С / Е.Г. Грищенко, Е.А. Жук, Н.Н Николаева и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. -№5, Прил. № 34. - С.85.

16. Показатели качества жизни больных ХГС в зависимости от соматотипа до начала проведения этиотропной ПВТ / Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, М.М. Петрова и др. // Сб. тр. Всерос. науч.-практич. конф. "Актуальные проблемы в терапевтической практике». - Казань. - 2010.-С. 66.

17. Психологические характеристики больных ХГС различных соматотипов до начала проведения комбинированной противовирусной терапии / Е.А. Жук, Е.Г. Грищенко, М.М. Петрова и др. // Сб. тр. Всерос. науч.-практич. конф. "Актуальные проблемы в терапевтической практике». - Казань. - 2010. -С. 67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланиновая аминотрансфераза

АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза

Анти - HCV — антитела к вирусу гепатита С

Б - шкала физическая боль

БВО - быстрый вирусологический ответ

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

Ж - шкала энергичность, жизнеспособность

ИГА - индекс гистологической активности

КЖ - качество жизни

НЯ - нежелательные явления

03 - шкала общее здоровье

ПБГ-ИНФ - пегилированный интерферон

ПВТ - противовирусная терапия

ПЗ - шкала психическое здоровье

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РВО - ранний вирусологический ответ

РНК - риборнуклеиновая кислота

РФФ - шкала ролевое физическое функционирование

РЭФ - шкала ролевое эмоциональное функционирование

СВО - стойкий вирусологический ответ

СФ - шкала социальное функционирование

ФФ - физическое функционирование

ХГС - хронический гепатит С

ЦП - цирроз печени

HCV - вирус гепатита С

MOS SF - 36 - общий опросник здоровья (Medical Outcomes Study-Short Form)

Подписано в печать 26.04.2011. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. 1,0. Изд. М11/7. Заказ № 1067. Тираж 70 экз.

Редакционно-издателъский центр СибГТУ 660049, г. Красноярск, пр. Мира, 82 факс (391) 211-97-25, тел. (391) 227-69-90

Актуальность работы

Хронический? гепатит € (ХГС) остается? одной: из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии: Среди: хронических, заболеваний печени XI'С занимает первое место и составляет 40-70% (105). В настоящее время в мире проживает не менее 170- млн. человек,, инфицированных вирусом гепатита С (НСV). (116). Это в основном лица, молодого,, трудоспособного возраста (70). В индустриально развитых странах НСУ ответственен; за развитие 20% случаев; острого гепатита, 70% -хронического гепатита, 40% -' всех терминальных стадий ' цирроза печени;и 60% - гепатоцеллюлярных карцином ( 34, 41, 45, 133, 154).

Последние годы ознаменованы существенным повышением эффективности противовирусной терапии (ПВТ) ХГС. Создание пегилированного интерферона-альфа (Пёг-ИФН-а2Ь, Пег-ИФН-а2а) и применение его в комбинации с Рибавирином позволило достигать элиминации вируса более, чем у половины больных (1, 15, 128, 160, 176, 232, 235).

Вместе с тем, комбинированная , ПВТ сопряжена с развитием достаточно большого количества нежелательных явлений (НЯ), • из которых психические расстройства (депрессия, тревога, фобии) являются одной из важнейших клинических проблем^ определяющих степень приверженности больных к лечению (18, 29, 94). Нераспознанная и несвоеременно леченая депрессия может потребовать снижение дозы или отмены Пег-ИФН-а, тем самым снизить эффективность ПВТ, или вызвать угрожающую жизни психиатрическую патологию (18, 94). Считается, что депрессия у больных ХГС носит многофакторный характер. Предикторами такой депрессии может являться само состояние инфицированности (20), а при интерферонотерапии - 2 и^ 3 генотипы НСУ (193), доза ИНФ И длительность ПВТ, женский пол, пожилой возраст (176), анемия и генетический полиморфизм серотониновой и дофаминовой нейромедиаторных систем, алкоголизм, наркомания и табачная зависимость (155, 214).

Изучить влияние • заболевания- и лечения» на- физическое, психологическое и- социальное функционирование позволяет оценка показателей качества жизни (КЖ)-(91), которая'в настоящее время, является одним из важных интегральных показателей здоровья, ранних и отдаленных результатов лечения. Считается, что'понятие КЖ - объективный показатель субъективности (104). Субъективная оценка- всегда индивидуальна в силу генетической . детерминированности, конкретного прошлого опыта и собственных представлений. Установлено, что особую роль в снижении показателей КЖ играет развитие депрессивной симптоматики (235).

Если принять за основу классическое определение конституции как генетически, детерминированного способа реагирования в ответ на внешние и внутренние изменения (51), следует' предположить, что тип физической конституции пациента (соматотип) может являться одним из предикторов развития депрессии и снижения-КЖ у пациентов с ХГС как до, так и на фоне ПВТ. Среди многочисленных современных работ, исследований о-влиянии-физической конституции на показатели КЖ, соматическую и психическую составляющую клиники, течение и прогноз ХГС, в доступной литературе не найдено. Нет согласия авторов и в показателях частоты развития депрессии* у больных ХГС, в сроках манифестации интерферон - индуцированной депрессии. Вместе с тем, в рамках каждого конституционального типа может быть определен характерный профиль развития патологических процессов и состояний, имеющий значимое диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение (79). А включение понятия конституции в арсенал диагностических, и лечебных мероприятий, позволяет врачу целенаправленно формировать группы «риска», прогнозировать течение болезни и ' осложнения, индивидуализировать лечение.

Все перечисленное обуславливает актуальность проведенного нами исследования.

Цель исследования: .

Выявить, конституциональные, особенности клинико-психологического статуса и показателей' качества жизни у мужчин с хроническим гепатитом С до и на фоне, проведения комбинированной противовирусной терапии

Задачи исследования: Г. Провести соматотипическую- идентификацию и изучить особенности клинических проявлений) хронического гепатита С у, мужчин, в возрасте 1835 лет в зависимости от. типа физической конституции до и на фоне комбинированной противовирусной терапии.

2. Изучить индивидуально-типологические особенности психического статуса до и во время- проведения комплексной противовирусной: терапии у мужчин с хроническим гепатитом С.

3. Провести мониторинг качества жизни у мужчин различных соматотипов с хроническим гепатитом С до и во время комплексной, противовирусной; терапии.

4. Изучить зависимость психического статуса, от соматотипа пациента,-, компонентов сомы,, показателей КЖ, возраста, клинических проявлений: хронического гепатита С, длительности анамнеза.

Научная новизна: .

Впервые с. позиции конституционального подхода изучены, индивидуально-типологические особенности клинических : проявлений, психического профиля и качества жизни у молодых мужчин с хроническим гепатитом С до и во время проведения комплексной противовирусной терапии.

Выявлено, что тип телосложения достоверно не влияет на соматическую составляющую клиники ХГС. Психическая составляющая имеет конституциональную обусловленность. Выявлена сильная обратная корреляционная связь между частотой депрессии и соматотипом.

Проведен мониторинг показателей КЖ до и на фоне комбинированной

ПВТ в зависимости от типа физической конституции пациентов. 7

Установлено, что* изменения отдельных показателей КЖ у больных с ХГС различных соматотипов индивидуальны с более резким понижением психической или физической составляющей здоровья.

Установлены, конституциональные особенности« частоты и- темпа развития интерферон-индуцированной депрессии: максимальный риск которой в грудном,.неопределенном и брюшном соматотипах приходится на. 12 неделю терапии, в мускульном.- на 24 неделю.

Показано, что комплексная ПВТ способствует достоверному снижению как физических, так и психических параметров качества жизни. По частоте развития-депрессивной симптоматики и уровню' качества жизни выделяются два полярных соматотипа - неопределенный и мускульный.

Практическая значимость работы

Результаты исследования показали, что у молодых мужчин, страдающих ХГС, соматотип является одним из предикторов развития депрессии и снижения КЖ.

Включение конституционального подхода в комплексное обследование больных ХГС позволит целенаправленно формировать, группы «риска», пациенты которых склонны к частому развитию депрессивной симптоматики и даст возможность более детально провести психологическое обследование (с использованием шкал и опросников самооценки депрессии, тревоги) и обучение пациентов этих групп.

Внедрение результатов исследования

Разработан способ дифференцированного ведения больных ХГС в зависимости от соматотипической принадлежности и внедрен в лечебно-диагностическую практику специализированного гастроэнтерологического отделения и дневного гастроэнтерологического центра МУЗ ГКБ № 20. Основные положения работы включены в учебный план кафедры терапии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту

1. У мужчин с хроническим гепатитом С психические расстройства 1 ассоциированы с соматотипом и характеризуются сочетанной тревожностью и депрессивным синдромом.

2. Частота и темп развития интерферон-индуцированной депрессии зависят от индивидуально-типологических особенностей пациентов с хроническим гепатитом С.

3. На изменения отдельных показателей физического или психического здоровья пациентов с хроническим гепатитом С во время проведения противовирусной терапии оказывает влияние тип физической конституции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей г. Красноярска (2005, 2006, 2008 гг.); на 12 Российско-Японском международном симпозиуме, г. Красноярск (2005 г.), на Сибирском научном гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии», г. Красноярск (2008 г.), на третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (2009 г.), на проблемной комиссии по терапии и кардиологии (март 2011 г.), на краевой конференции гастроэнтерологов, г. Красноярск (2011 г.)

Личный вклад автора

Состоял в отборе больных для исследования по критериям включения и исключения, в обследовании пациентов и наборе первичного клинического материала, в формировании базы данных, их обработке, обобщении и статистическом анализе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ в центральной и местной печати, из них 2 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, входящих в Перечень ВАК РФ.

Структура и объём работы

выводы

1. Клинические; проявления;: величина1, вирусной! нагрузки, динамика цитолитического синдрома у, больных хроническим гепатитом, С до и во время противовирусной терапии не зависят от типа физической конституции.

2. Психический статус больных- с хроническим гепатитом С ассоциирован с соматотипом и характеризуется сочетанной тревожностью и депрессивным синдромом-. Большей частотой; депрессивной- симптоматики: (44%) • отличаются? пациенты: мускульного соматотипа по; сравнению с; лицами: неопределенного и грудного соматотипов.

3. У больных хроническим вирусным гепатитом € установлена положительная: взаимосвязь. депрессивных: расстройств с показателями КЖ по шкалам «физические боли», «жизнеспособность»,«психическое здоровье» и обратная корреляционная зависимость с соматотипом и жировой массой.

4. Установлены: конституциональные особенности частоты й темпа развития интерферон-индуцированной депрессии, максимальный риск которою у пациентов грудного, неопределенного и брюшного соматотипов: приходится-на; 12 неделю, терапии, у мускульного, соматотипа - на 24- неделю лечения!

5. Изменения отдельных компонент психического здоровья у пациентов с хроническим гепатитом С зависят от типа физической конституции: В группе лиц мускульного соматотипа депрессия* является предиктором снижения, как физических, так и психических характеристик качества жизни, в брюшном — только психических.

6. На;фоне комплексной противовирусной терапиихронического гепатита С к 12 неделе лечения самые низкие показатели качества жизни по всем шкалам (за исключением «социального функционирования» и «восприятия общего состояния здоровья») наблюдались у больных мускульного соматотипа. К 24 неделе противовирусной терапии, самые низкие показатели качества жизни по шкалам, характеризующим психическую составляющую здоровья, сохранялись у больных мускульного соматотипа, по шкалам, характеризующим физическую компоненту - у лиц грудного соматотипа.

Практические рекомендации

1. Перед назначением комбинированной противовирусной терапии целесообразно определить: тип физической конституции пациентов; с ХГС. Это позволит выделить группу «риска», пациенты которой? склонны к частому развитию тревожно- депрессивной симптоматики и даст возможность более' детально провести психологическое обследование и обучение.

2. До начала этиотропного лечения особое внимание следует обращать на пациентов мускульного соматотипа, отличительной чертой которых является; высокая частота- депрессивных эпизодов и исходно, низкие показатели КЖ.

3. Депрессия у больных ХГС как до, так и на фоне проведения ПВТ имеет легкую степень выраженности, поэтому с целью ранней диагностики целесообразно использовать специально разработанные анкеты самооценки? тяжести депрессии (Бека, Монтгомери -Асберга), применение которых позволит врачу самостоятельно диагностировать легкую депрессию и своевременно назначить, антидепрессивную терапию.

4. На 12 неделе ПВТ особое внимание следует обратить на пациентов грудного и мускульного соматотипов в связи с развитием у 41-47% из них: депрессивных эпизодов. .

5. На 24 неделе ПВТ особое внимание заслуживают лица мускульного соматотипа в связи с тем, что в этот период у 64,28% пациентов этой группы регистрируется депрессивная симптоматика.

6. При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХГС следует придерживаться коллегиальной модели взаимоотношения врача и пациента, при необходимости целесообразно совместное участие интернистов, психиатров, психологов.,