Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности иммуномодулирующих препаратов при лечении инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края

На правах рукописи

РАЗГУЛЯЕВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь -2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Безроднова Светлана Михайловна

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Уханова Ольга Петровна

Официальные оппоненты: Федько Наталья Александровна,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

заведующая кафедрой поликлинической педиатрии

Дудникова Элеонора Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней № 1

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 19» февраля 2013 г. в_часов, на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Ставропольской медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Калмыкова Ангелина Станиславовна

российская государственная

библиотека

2013 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение 25 лет инфекционный мононуклеоз (ИМ) относится к группе «новых» инфекционных заболеваний XXI столетия, и его изучение не теряет актуальность. Связано это с высокой степенью поражения герпес-вирусами населения, полиэтиологично-стью заболевания, полиморфизмом клинических проявлений с последующим развитием осложнений, ограниченными возможностями этиотропной и патогенетической терапии (Пархоменко В.П., 2006; Бабаченко И.В. и соавт., 2009; Баранова И.П., 2009; Барычева Л.Ю. и соавт., 2009; Дрыгано-ва М.Б. и соавт., 2011).

Открытия в 1956 году М.Г. Смит вируса простого герпеса 5-го типа {Cytomegalovirus hominis), в 1964 году М.А. Эпштейн и И.Барр герпесопо-добного вируса 4-го типа (ЭБВ) и Р.Ф. Джаррет в 1986 году вируса простого герпеса 6-го типа, стимулировали детальное изучение ИМ (Румянцев А.Г. и соавт., 2006; Калуга М.Ю., 2009; Epstein М. et al., 1964; Jarret R. et. al„ 1988).

Улучшение диагностики ИМ позволило чаще выявлять его у детей и увеличить статистический учет заболеваемости. За последние годы отмечается рост удельного веса ИМ в общей структуре заболеваемости с 5,5 до 7,5 на 100 000 населения. У детей (от 0 до 18 лет) показатель выше и составляет 34,0 на 100.000 детского населения. Показатели заболеваемости ИМ в Ставропольском крае среди детского населения до 14 лет изучались с 1989 г. За 22 года отмечается закономерный рост удельного веса ИМ с 2,16 (1989 г.) до 50,1 (2011 г.) на 100.000 детей. По краю данные колеблются от 0 до 150,3 на 100 000 детей. Вероятно, большой разброс цифр связан с гипо- или гипердиагностикой ИМ в различных регионах. (Гуль-ман JI.A. и соавт., 2004; Удилова Е.Е., 2007; Безроднова С.М. и соавт., 2008; Александрова O.K. и соавт., 2009; Бабаченко И.В. и соавт., 2009).

В отечественном здравоохранении диагностика и лечение ИМ, как полиэтиологического заболевания не получили всеобщего признания. Десятый пересмотр Международной статистической классификации болезней 1995 года, включает классификацию ИМ по этиологическому признаку, но на практике, согласно отчетам в Ставропольском крае, диагноз ИМ трактуется как однозначно ЭБВ-ассоциированное заболевание (Безроднова С.М. и соавт., 2007).

Оценка иммунологического статуса имеет определенное научно-практическое значение в проблеме диагностики, лечения и прогноза ИМ. Наряду с инфицированием В-лимфоцитов, происходят существенные изменения в функциональной активности макрофагального звена иммунитета, Т-лимфоцитов и NK-клеток. Эти сдвиги носят разнонаправленный характер. Новицкий В.В. с соавторами в 2005г. доказал угнетение фагоцитарной активности моноцитов, признаки которого сохраняются на стадии

реконвалесценции и в отдаленном периоде (16-18 месяцев) после начала ИМ. Наиболее существенное угнетение фагоцитарной системы возникает при ЦМВ-ИМ. Значительное повышение CD8+ у иммунокомпетентных лиц в популяции Т-лимфоцитов ведет к повышению цитотоксического потенциала и играет основную защитную роль при ИМ. Они распознают и разрушают инфицированные вирусом клетки, что в конечном итоге способствует выздоровлению. Низкое количество CD8+ при ИМ свидетельствует об изменении характера реагирования иммунной системы или Т-клеточном иммунодефиците. В ряде отечественных и зарубежных работ отражено, что уровень NK-клеток в острый период ИМ не отличается от такового у здоровых детей. Таком образом предполагается, что низкая активация NK-клеток способствует персистенции инфицированных Т- и В-лимфоцитов в организме больного длительное время (Уразова О.И. и со-авт., 2002; Кельцев В.А. и соавт., 2004; Куртасова Л. М. и соавт., 2011; Weinberg A. et а!., 2005; Ressing М. et al„ 2008).

В Ставропольском крае до настоящего времени не проводилось изучение этиологической структуры ИМ у детей, особенностей иммунного статуса детей с ИМ на различных этапах заболевания, в зависимости от возраста больных и этиологии ИМ, с целью дальнейшего проведения дифференцированного лечебного подхода и повышения клинической эффективности противовирусной терапии.

Цель исследования. Провести сравнительную характеристику кли-нико-иммунологической эффективности иммуномодулирующих препаратов, используемых при лечении инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края.

Задачи исследования:

1. Выявить значение цитомегаловирусной, Эпштейна-Барр вирусной инфекции в развитии мононуклеоза, а так же клинические характеристики инфекционного мононуклеоза у детей, проживающих в Ставропольском крае.

2. Определить иммунный статус детей с инфекционным мононуклеозом в зависимости от этиологического фактора.

3. Оценить прогностическую значимость уровня NK-клеток у детей с инфекционным мононуклеозом. Обосновать определение количества NK-клеток в качестве маркера эффективности иммуномодулирующей терапии инфекционного мононуклеоза у детей.

4. Сравнить клинико-иммунологическую эффективность кипферона и ронколейкина у детей дошкольного, младшего и старшего школьного возраста

Научная новизна работы. Впервые описано значение цитомегаловирусной инфекции (26%) в развитии инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края. Однако Эпштейна-Барр вирус (68%) остается основным этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза.

Впервые представлены региональные сравнительные клинико-иммунологические характеристики инфекционного мононуклеоза у детей разных возрастных групп. У детей дошкольного возраста симптомы интоксикации в острый период были наиболее тяжелыми, чем у детей старшей возрастной группы. В период ранней реконвалесценции, лимфадено-патия сохранялась у трети детей дошкольного возраста и у половины школьников, с преимущественным увеличением шейных лимфатических узлов. В иммунном статусе, в острый период у всех детей характерным было достоверное повышение показателей СОЗ и С08-лимфоцитов, независимо от этиологии инфекционного мононуклеоза.

Впервые выявлена дифференциально-диагностическая и прогностическая роль изменения количества натуральных киллеров в периферической крови детей разных возрастных категорий с инфекционным мононуклеозом. Отмечено значимое снижение количества натуральных киллеров (ІчіК-клеток) в периферической крови детей в острый период заболевания по сравнению с контрольной группой здоровых детей. Понижение клеток до 0,1 1±0,02х109/л в старшей школьной группе детей явилось прогностическим маркером более тяжелого, резистентного к терапии кипфе-роном инфекционного мононуклеоза. Этот факт обозначил необходимость дополнительной, патогенетически обусловленной, иммуномодулирующей терапии, способной селективно стимулировать цитотоксический потенциал натуральных киллеров.

Впервые показаны клинико-лабораторные характеристики эффективности лечения инфекционного мононуклеоза у детей старшего школьного возраста препаратом ронколейкин в Ставропольском крае. Он оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксичность натуральных киллеров, способствуя элиминации С08-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или цитомегаловирусом, а так же способствует достоверному увеличению количества Т^К-клеток, СОЗ и С04-лимфоцитов. Клинически это подтверждается более быстрым разрешением ведущих симптомов, отсутствием осложнений, снижением риска пер-систенции вируса Эпштейна-Барр и/или цитомегаловируса у детей с инфекционным мононуклеозом.

Практическая значимость. Обоснована значимость определения этиологической структуры инфекционного мононуклеоза у детей.

Показана необходимость определения содержания натуральных киллеров периферической крови для определения вектора иммуномодулирующей терапии.

Расширены возможности оказания эффективной медицинской помощи благодаря использованию препаратов ронколейкин, кипферон для лечения детей с инфекционным мононуклеозом в Ставропольском крас.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инфекционный мононуклеоз у детей Ставропольского края является полиэтиологическим заболеванием, индуцированным вирусами Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом, как моноинфекцией, так и микст-инфекцией.

2. Тяжесть клинических симптомов инфекционного мононуклеоза у детей старшего школьного возраста обусловлена непосредственным иммунным ответом на антиген натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов по сравнению с иммунологически «наивными» детьми дошкольного и младшего школьного возраста.

3. Для Эпшейна-Барр вирусного инфекционного мононуклеоза характерным является активация цитотоксических CD8 лимфоцитов, снижение NK-клеток и повышение сывороточного общего IgE. Выявление среди показателей иммунного статуса неблагоприятных прогностических маркеров (снижение NK-клеток, повышение С08-лимфоцитов и общего IgE) требует дифференцированного подхода к иммунотерапии инфекционного мононуклеоза.

4. Иммунологическая эффективность терапии кипфероном и ронко-лейкином зависит от селективного подбора терапии, основанной на клинической оценке тяжести инфекционного мононуклеоза, особенностей этиологии и динамики количественного состава NK-клеток в периферической крови детей на фоне комплексного лечения заболевания.

Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении инфекционного мононуклеоза у детей.

Автором сформирована гипотеза и протокол настоящего исследования, организована научно-исследовательская и практическая работа, самостоятельный сбор материала госпитализированных детей с ИМ средней степени тяжести в больницы г. Ставрополя за период с 2007 по 2011гг. Автор оказывал консультативно-диагностическую и лечебно-профилактическую помощь пациентам в стационаре. Автором проанали-зированны полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ГБУЗ СК «Детская краевая клиническая больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе при обучении клинических интернов, клиниче-

ских ординаторов, аспирантов, врачей кафедры педиатрии и кафедры клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии с курсом послевузовского и дополнительного образования ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования изложены на Первой конференции аллергологов-иммунологов СКФО (Пятигорск, 2010), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); конференциях кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии и кафедры педиатрии ГБОУ ВОП «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии курсом послевузовского и дополнительного образования, кафедры педиатрии и кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ставрополь, 2012).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 114 отечественных и 69 иностранных источника. Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 9 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре педиатрии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01201064448.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами было обследовано 192 ребенка в возрасте от 5 до 18 лет. Обследование проводилось на базе ГБУЗ СК «Детская краевая клиническая больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

30 практически здоровых детей составили группу контроля. В течение последних трех месяцев до обследования дети из этой группы не по-

лучали антибактериальной, противовирусной, иммунотропной терапии и не вакцинировались.

162 обследованных ребенка, сопоставимые по тяжести заболевания, полу и возрасту были разделены на 3 группы. Так как дети с легкой формой ИМ лечились амбулаторно, а дети с тяжелым ИМ составили малую выборку, нами для изучения была оставлена группа детей с клиническими симптомами среднетяжелой формы.

Первую группу составили 93 дошкольника в возрасте от 5 до 6 лет с ИМ средней степени тяжести. 35 дошкольников находились на стандартной терапии, а 58 дошкольников дополнительно получали кипферон.

Вторую группу сравнения составили 69 детей школьного возраста (7-18 лет) с ИМ средней степени тяжести. Из них 33 ребенка находились на стандартной комплексной терапии, а 36 детей дополнительно получали кипферон. Из 36 детей кипферон по клиническим и иммунологическим критериям был эффективен только у 10 детей. В результате этого нами была сформирована третья группа школьников, толерантных к вышеперечисленной терапии. Ими оказались дети старшей школьной группы (12-18 лет).

Третью группу сравнения составили 26 детей старшего школьного возраста из второй группы, которые отмечали недостаточный эффект от применения кипферона и дополнительно получили ронколейкин.

Для оценки тяжести ИМ были использованы следующие методы: сбор жалоб, анамнеза заболевания, данные физикальных, лабораторных и дополнительных инструментальных исследований.

Стандартная терапия начиналась с первых суток госпитализации детей. Она включала антибактериальную терапию, антипиретики, антиги-стаминные препараты 2-го поколения, местную терапию антисептиками и дезинтоксикационную терапию. В качестве иммуномодулирующих препаратов, исходя из региональных стандартов по лечению ИМ у детей, были использованы - виферон (44,8%), циклоферон (60,2%), вироциды (фамвир, ацикловир) в 7,1 % случаев.

В качестве дополнительной иммунотропной терапии были использованы препараты кипферон (содержащий ^А, 1§М и интерферон альфа-2Ь) и ронколейкин.

Кипферон в виде суппозиториев вводился детям дошкольникам ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 14 дней. Дети школьного возраста получали по 1 суппозиторию 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Основными критериями назначения ронколейкина детям являлось снижение натуральных киллеров до 2,1 ±0,5% (0,11х109/л) в иммунном статусе, длительно сохраняющаяся субфебрильная температура тела, наличие микст-этиологии (ЭБВ+ЦМВ) ИМ. Ронколейкин вводили по 250.000 МЕ,

разведенный на 400 мл 0,9% официнального физиологического раствора с частотой введения раз в 48 часов. Курс лечения состоял из 5 инфузий, при хорошей переносимости препарата. Препарат вводили внутривенно, медленно в течение 4-4,5 часов, под постоянным наблюдением среднего медицинского персонала в условиях дневного стационара на базе ГБУЗ CK «СККЦ СВМП».

Полученные данные клинических и лабораторных результатов были статистически обработаны с помощью программного обеспечения Statistika 5.0. Различия считались значимыми при нулевой гипотезе р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования выявлены современные клинико-иммунологические особенности ИМ у детей в Ставропольском крае. В ходе работы обнаружена ббльшая заболеваемость ИМ у детей дошкольного, чем школьного возраста (табл. 1).

Таблица 1

Частота заболеваемости детей в зависимости от возраста

Дети с ИМ (п=162)

Годы Дошкольники (п=93) Школьники (п=69)

5-6 лет 7-11 лет 13 - 18 лет

2007 23 9 8

2008 26 10 6

2009 15 11 6

2010 14 7 5

2011 15 5 2

Итого 93 / 57,4±3,9 42 / 25,9±3,4 27/ 16,7±2,9

(Абс./%) 69 / 42,6±3,9

Таким образом, всего детей дошкольного возраста было госпитализировано 93 человека (57,4±3,9%), а школьного 69 человек (42,6±3,9%). Мальчики с ИМ госпитализировались чаще, чем девочки и составили в результате 5 лет наблюдения соотношение 54,9% и 45,1% соответственно. Госпитализация детей, проживающих в городе Ставрополе, составила 63,0±3,8%, что значительно превышает показатели госпитализации детей из районов Ставропольского края 37,0±3,8%.

По нашим данным частота госпитализации детей с ИМ увеличивается в зимне-весенний период года (рис.1). При этом пик заболеваемости приходится на январь.

1 количество больных Рис. 1. Частота госпитализаций детей в зависимости от времени года

Большинство обследованных детей были госпитализированы в период манифестации клинических симптомов ИМ. Диагностика ИМ на догоспитальном этапе не была затруднительной.

Дети поступали в стационар в основном на первой неделе заболевания, при отсутствии эффективности амбулаторной терапии, выраженных симптомах интоксикации, при наличии длительной лихорадки и полиморфизма клинических проявлений. Наиболее типичными клиническими симптомами при поступлении в стационар были лимфаденопатия, лихорадка, гепатомегалия и спленомегалия, экзантема (табл.2).

Таблица 2

Симптомы при среднстяжелой форме ИМ

№ п/п Клинические симптомы Ед. измерения Абс. %

1. Длительность лихорадки 7,5±3,7 дней 162 100

2. Средняя температура тела 37,8±0,2°С 162 100

3. Затруднение носового дыхания 14±2 дня 162 100

4. Увеличение небных миндалин 2 степени 152 93,8±1,9

6. Гепатомегалия (по средне-ключичной линии) + 1,5-4,5 см 61 37,7±3,8

7. Спленомегалия (нижний полюс от края реберной дуги) + 1-3,5 см 58 35,8±3,8

8. Экзантема 7±2 дня 45 27,8±3,5

Нами было выявлено, что аллергологический анамнез отягощен у 34 детей (20,5±1,5%), а проявления экзантемы выявлены у 45 (27,8±3,5%) пациентов, которая уменьшилась при применении антигистаминных прс-

паратов. Можно предположить, что существует другой механизм развития экзантемы у детей, больных ИМ, не связанный с аллергическими заболеваниями в анамнезе.

Антибактериальную терапию на догоспитальном этапе получили 104 пациента (64,2 %), из них 29,6% детей получили цефалоспорины III поколения, 19,8% - полусинтетические пенициллины и 14,8% - макролиды. Спектр используемых в стационаре препаратов оказался таким же. В большем проценте случаев использовались макролиды и цефалоспорины 3 поколения. Полусинтетические пенициллины были использованы у 12 больных (7,4%).

В острый период заболевания показатели общего анализа периферической крови отличались умеренным лейкоцитозом, наличием атипичных мононуклеаров, умеренным лимфоцитозом, повышением количества эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, незначимым снижением гемоглобина и количества эритроцитов по сравнению с группой здоровых детей.

Можно предположить, что палочкоядерный нейтрофиллез связан с присоединением бактериальной инфекции в носоглотке у детей.

Вирусную этиологию ИМ у детей установили с помощью диагностических маркеров (рис.2).

Наличие ЭБВ было установлено методом ПЦР у 110 детей с ИМ (67,9±3,7 %), у 42 детей был верифицирован ЦМВ (25,9±3,4 %) и у 10 детей выявлена комбинация ЦМВ и ЭБВ (6,2±1,9 %). ДНК ЦМВ одновременно определялась в слюне и крови у 28,6% детей, только в крови у 19,0%, и только в слюне у 52,4% детей. ДНК ЭБВ определялась и в периферической крови и в слюне у 40,9% детей с ИМ. В 100% ДНК ЭБВ определялась в слюне и в 78,2% - в крови.

100

7 ДНК в крови и слюне, % ДНК в слюне. % ДНК в крови. %

Рис.2 ПЦР-диагностика при ИМ у детей

Таким образом, полученные результаты определяют ЭБВ основным этиологическим фактором развития ИМ у детей, проживающих в Ставропольском крае.

В план обследования детей с ИМ было включено исследование иммунного статуса на различных этапах заболевания (табл.3).

Таблица 3

Показатели клеточного иммунитета у детей

в острый период ИМ разной этиологии

Показатель Контроль (n=30) Дети с ИМ (n=152) P

ЭБВ-ИМ (n=l 10) ЦМВ-ИМ (n=42)

Группа 1 2 3

CD3, % 62,S0±7,50 89,00±6,40 82,70±6,10 P,.2=0,042 Pio=0,039 Рм=0,569

СЦЗхЮ'/л 1,90±0,40 4,59±0,54 3,61 ±0,41 P,. 2=0,012 P,o=0,005 P2.,=0,284

CD4, % 35,01±5,00 34,74±3,27 28,00±2,30 P,. 2=0,937 Pi.i=0,I67 P2.,=0,240

CD4xlO% 1,01±0,05 1,25±0,02 1,17±0,01 P,-2=0,001 P,.3=0,001 P2j=0,017

CD8, % 22,51 ±4,60 49,70±5,20 49,70±5,40 P,.2=0,009 P,o=0,001 P2.i=0,792

CD8xl0''Ai 0,70±0,03 2,53±0,13 2,55±0,12 P|.2=0,00I P|.,=0,00I P2.,=0,929

CD 16,% 9,70±1,01 6,57±0,31 3,47±0,41 P,.j=0,002 P,. з=0,001 Pi.j=0,001

CD16x10Yh 0,21 ±0,03 0,28±0,02 0,12±0,02 Pi-2=0,093 Р,.з=Ю,011 P2-j=0,001

CD 19,% 12,50±2,50 12,00±2,50 I2,70±3,10 P,.2=0,920 Pi.,=0,962 P2.,=0,876

CD 19x10% 1,00±0,40 1,98±0,25 1,61 ±0,41 P,.2=0,063 P|.3=0,306 Р2.з=0,439

Достоверное повышение показателей CD3 и CD8 Т-лимфоцитов независимо от этиологии ИМ, является характерным для острого периода ИМ. Данные показатели отражают развитие вызванной первичным проникновением вируса в организм ребенка противовирусной активности клеточного иммунитета и привлечение цитотоксических лимфоцитов (CD8) выявленной нами ДНК ЦМВ и ЭБВ, а также иммуноглобулинов М к VCA. Недостоверное повышение абсолютного количества CD 19 лимфоцитов

(р>0,05) косвенно свидетельствует о поражении ЭБВ В-лимфоцитов, что является основной отличительной чертой в патогенезе развития ЭБВ-ИМ от ЦМВ-ИМ (р<0,001).

Одновременно отмечено значимое снижение относительного и абсолютного количества натуральных киллеров (NK-клеток) в периферической крови детей и с ЭБВ-ИМ и с ЦМВ-ИМ в острый период, по сравнению с контрольной группой здоровых детей (р<0,002). Причем, при ЦМВ-ИМ показатели NK-клеток ниже в 1,8 раз.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод о том, что в период контакта организма ребенка с вирусом Эпштейна-Барр и/или ЦМВ, происходит активация цитотоксических лимфоцитов CD8. За счет этого происходит повышение общей популяции Т-лимфоцитов с рецепторами к CD3. Одновременно снижается количество натуральных киллеров, в результате их непосредственного взаимодействия с вирусом или CD4-несущими лимфоцитами уже пораженных вирусами Эпштейна-Барр или ЦМВ.

При исследовании гуморального иммунитета выявлено нижеследующее (табл.4).

Таблица 4

Изменения гуморального статуса периферической крови детей в зависимости от этиологии ИМ в острый период

Показатель Контроль (n=30) Дети с ИМ (n=152) P

ЭБВ-ИМ (n=l 10) ЦМВ-ИМ (n=42)

IgA, mg/ml 1,60±0,91 1,90±0,85 1,31 ±0.74 Pi_2=0,860 P]_3=0,804 P2O=0.685

IgM, mg/ml 1,41 ±0.21 1,22±0,18 2,10±0,19 P,.2=0,601 P,_,=0,019 P2J=0,006

IgG, mg/ml 9,90±3,20 8,67±2,12 I3,92±2,56 P,. 2=0.780 P,o=0,326 Р2-з=0.167

IgE, ME/I 31,40± 12,40 109,00± 18,32 65,10± 16,70 P 1-2=0,04 P i_3=0,002 P,.,=0,001

У детей с ИМ различной этиологии выявлено повышение общего сывороточного 1§М у детей с ЦМВ-ИМ (р<0,01), по сравнению с группой контроля и группой ЭБВ-ИМ, что свидетельствует об остром и более тяжелом течении заболевания У детей с ЭБВ-ИМ отмечено достоверное повышение уровня общего 1§Е до 109± 18,32 по сравнению с контролем и

группой ЦМВ-ИМ группой (р<0,002).

При сравнении клеточного иммунитета в острый период ИМ, было выявлено достоверное снижение натуральных киллеров по относительным и абсолютным показателям как в группе дошкольников (р<0,05), так и в группе школьников (р<0,05). Но у школьников снижение количества NK-клеток более выражено (в 3,5 раз) по сравнению с дошкольниками (рис.3).

При оценке изменений субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови детей в зависимости от возраста в острый период ИМ выявлено, что уровень относительных показателей CD3 значимо повышен до 4,59±0,8 (84,2%) только у детей школьного возраста по сравнению с контролем (р<0,001) и группой дошкольников (р<0,007).

Такая же динамика отмечена в отношении CD8 в абсолютных и относительных значениях, по сравнению с группой контроля и группой дошкольников.

5 4,59'

ГОТ Г04 СПЯ mit Г019

Достоверность отличий *- р<0,05; ** - р<0,001 Рис. 3. Абсолютные показатели клеточного иммунитета периферической крови детей с ИМ в зависимости от возраста

Резюмируя полученные данные, можно предположить, что у детей младшего и старшего школьного возраста, независимо от этиологии ИМ, основными клетками-эффекторами являются цитотоксическис лимфоциты и NK-клетки, выполняющие противовоспалительную роль.

Проведя анализ изменений гуморального иммунитета в острый период ИМ у детей в зависимости от возраста, нами было отмечено достоверное повышение уровня IgA у дошкольников и школьников до 2,33±0,11 mg/ml (р<0,005) по сравнению с контролем, повышение IgM до 2,37±0,25 mg/ml (р<0,024) было значимым только у дошкольников. Констатирован повышенный уровень общего Ig Е в сыворотке крови школь-

ников (р<0,002) до 94±15,1 МЕ/1, по сравнению с контрольной группой 31,4± 12,4 МЕ/1 (р<0,005).

Нами отмечено наличие распространенной и длительно регрессирующей экзантемы у 22 школьников с ЭБВ-ИМ среднетяжелой формы с высоким содержанием 1§Е. Не исключено, что гипер-1§Е-синдром является характерным клинико-лабораторным критерием у данной популяции детей, ассоциированным с ЭБВ-этиологией ИМ и/или наличием пыльцевой, пищевой или бытовой сенсибилизации в анамнезе.

Повышение сывороточных 1§ А и 1ц М отражает однонаправленный иммунный ответ у детей школьного возраста на репликацию вируса.

Учитывая несопоставимость групп детей с ИМ разной этиологии (ЭБВ-ИМ (п=110); ЦМВ-ИМ (п=42) и ЭБВ+ЦМВ (п=10)), достоверных различий в оценке эффективности терапии в зависимости от этиологии получить не удалось.

В результате проводимой терапии дети всех исследуемых групп были выписаны с улучшением. Объективно отмечена положительная динамика клинических симптомов и лабораторных показателей на фоне стандартной и комбинированной терапии ИМ у детей

На фоне стандартной терапии отмечалось достоверное уменьшение продолжительности основных симптомов (рис.4).

Следует отметить, что у детей дошкольного возраста симптомы интоксикации в острый период были наиболее тяжелыми, чем у детей старшей возрастной группы.

Лихорадочный период уменьшался до 3,5±2,5 суток при средней температуре тела 37,8±0,2°С. Симптомы интоксикации (бледность кожи, гиподинамия, снижение аппетита) и основные клинические симптомы (ангина, заложенность носа) наблюдались у 38 (55,1±6%) школьников. Лим-фаденопатия сохранялась у 30 (32,3±4,8%) детей дошкольного возраста и у 45 (65,2±5,7%) детей школьного возраста с преимущественным увеличением шейных лимфатических узлов.

Экзантема уменьшалась от 3 до 6 дней, наблюдалась у 45 школьников (65,2±5,7%) и 41 (44,1 ±5,1%) дошкольника.

Гепатомегалия сохранялась у 61 (88,4±3,9%) школьника и 59 (63,4±5,0%) дошкольников до трёх месяцев, а спленомегалия у 58 школьников (84,1 ±4,4%) и 58 (62,4±5,0%) дошкольников в течение 3-4 недель.

п

затруднение носового дыхания

шейная лимфаденопатия увеличение небных миндалин

спленомегалия

гепатомегалия

экзантема

лихорадка

60

100

80

100

Ш у детей школьного возраста,% ■ у детей дошкольного возраста,%

Рис.4. Динамика клинических симптомов при ИМ средней степени тяжести у детей разных возрастных групп на фоне стандартной терапии

Динамические изменения периферической крови в период реконва-лесценции также отражают эффективность стандартной терапии и достаточно активное участие клеток крови в воспалительном процессе. В период ранней реконвалесценкции достоверно снижался уровень лейкоцитов (р<0,01), лимфоцитов (р<0,01) и СОЭ (р<0,01) в периферической крови детей с ИМ по сравнению с показателями острого периода.

Мы наблюдали также снижение количества атипичных мононукле-аров и палочкоядерных нсйтрофилов в раннем периоде реконвалесценции, однако данные были недостоверными по сравнению показателями в острый период.

Таким образом, стандартная терапия ИМ является достаточно эффективной, так как на её фоне наблюдается уменьшение клинических симптомов. Однако, сохраняющиеся проявления лимфаденопатии, а так же увеличение паренхиматозных органов, свидетельствуют о все ещё высокой иммуногенности вирусов, их пролиферации в иммунокомпетентных органах и клетках и необходимости патогенетической терапии.

Особого внимания заслуживает состояние иммунной системы детей с ИМ на фоне дополнительной иммуномодулирующей терапии (рис.5).

Согласно полученным данным, у дошкольников на фоне терапии кипфероном, повышенное количество СЭЗ и С08-клеток достоверно снижается до нормальных значений, по сравнению с группой детей, получающих стандартную терапию. Одновременно происходит повышение уров-

70 60 - 50 40 ЗО

ня CD 16 лимфоцитов до уровня контрольных значений. 90 80

контроль стандартная терапия кипферон

—♦—CD3,% ■ CD4, % * CD8, % CD19, % —>і— CD16, %

Достоверность отличий *- р<0,05 Рис. 5. Динамические изменения показателей клеточного иммунитета у дошкольников на фоне иммуномодулирующей терапии

У школьников отмечена особенность субпопуляционного состава лимфоцитов (табл.5). Согласно представленным в таблице данным, у этих детей сохраняется повышенное количество CD3 и CD8 лимфоцитов, по сравнению с данными контрольной группы, как на фоне стандартной терапии, так и на фоне терапии кипфероном (р<0,05). Однако достоверной разницы в динамике CD3 и CD8 лимфоцитов между группами в зависимости от проводимой терапии не выявлено. По сравнению с контролем экспрессия CD3 и CD8 рецепторов на лимфоцитах периферической крови детей, получающих стандартную терапию и иммунотерапию кипфероном, повышена (р<0,04).

Полученные данные подтверждают повышенное содержание инфицированных лимфоцитов, их персистирование в периферической крови и продолжающийся лимфопролиферативный процесс, что сопоставимо с более выраженной лимфаденопатией, более длительной лихорадкой и сохраняющимся увеличении паренхиматозных органов у детей школьного возраста.

Таблица 5

Динамические изменения показателей клеточного иммунитета

у школьников на фоне иммуномодулирующей терапии_

Контроль (п=30) Школьники (п=69) Достоверность отличий р

Стандартная терапия (п=33) Кипферон (п=36)

Группа 1 2 3

СЭЗ, % 62,50±7,50 84,20±4,10 71,10±2,30 Р 1-2=0.221 Р|_з=0,242 Р2-з=0,004

С03х10"/л 1,90±0,40 4,59±0,28 2,10±0,30 Р,.2=0,409 Рю=0,685 Р2.3=0,001

С04, % 35,01±5,00 25,10±5,20 36,20±3,20 Р|.2=0,530 Р|.з=0,837 Р2.з=0,580

СЭ4х 109/л 1,01 ±0,05 1,29±0,06 1,62±0,20 Р, =0,001 Р|.=0,008 Р2.=0,217

С08, % 22,51 ±4,60 49,10±5,40 35.80±1,20 Р,.2=0,046 Р|.з=0,004 Р2.3=0,008

С08хЮ9/л 0,70±0,03 2,53±0,30 1,50±0,18 Р 1.2=0,002 Р 1.3=0,001 Р2.з=0,005

С016,% 9,01 ±1,01 2,10±0,50 3,20±0,20 Р|.2=0,001 Р 1.з=0,001 Р2.3=0,016

С016хЮ9/л 0,21 ±0,03 0,11 ±0,02 0,19±0,01 Р,.2=0,006 Р,.3=0,642 Р2.з=0,002

СО 19,% 12,50±2,50 11,50±4,20 10,20±2,10 Р,.2=0.617 Р ,.3=0,480 Р2.з=0,424

СЭ19х 109/л 1,00±0,40 1,50±0,54 1,20±0,30 Р 1.2=0,294 Р,.,=0,685 Р2.з=0.422

Следует обратить внимание на достоверное повышение относительных и абсолютных величин С016-лимфоцитов в группе школьников, получавших кипферон, по сравнению с группой школьников, находившихся на стандартной терапии (р<0,001). Но количество Т^К-клеток все ещё оста-

ется достоверно ниже показателей контрольной группы.

Включение препарата ронколейкин в комплексную терапию ИМ у детей школьного возраста, было связано с прямым влиянием последнего на МК-клетки, Т- и В-лимфоциты.

Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксичность натуральных киллеров, способствуя элиминации СЭ8-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или ЦМВ.

В подтверждение этому, в периферической крови детей с ИМ, получавших ронколейкин, мы наблюдаем снижение С08-лимфоцитов, достоверное увеличение количества >Л<.-клеток, СОЗ и С04-лимфоцитов (рис.6). Снижение С08-лимфоцитов на фоне цитокинотерапии соответствует снижению атипичных мононуклеаров в периферической крови детей и уменьшению размеров лимфатических узлов у детей к 3-4 неделе от начала болезни, исчезновению симптомов интоксикации, постепенному уменьшению размеров печени и селезенки у детей.

80 70 60 50 40 30 20 10 о

74,2

контроль

стандартная терапия

72,2 71,1

35 39,1 36,2 37,2

35.8

22, 17,5

— ---О--.. 11,2

......- —ИЭК 7,2*

-1-Ж -1-—I-1

кипферон ронколейкин

—:—С03, % Я С04. % л С08, % —с— Сй19, % —*—С016, %

Достоверность отличий *- р<0,05; ** - р<0,005 Рис. б. Динамические изменения показателей клеточного иммунитета у школьников на фоне иммуномодулирующей терапии

При сравнении показателей гуморального иммунитета на фоне терапии кипфероном выявлено, что у школьников уровень 1ёМ достоверно был выше, чем у дошкольников и также достоверно выше показателей контрольной группы. Повышение 1ёМ и может быть также связано с непосредственным поступлением иммуноглобулинов в периферический кровоток при ректальном введении препарата кипферон.

Анализ показателей гуморального иммунитета детей школьного возраста при различных видах терапии не выявил существенных различий.

Сохраняющийся низкий уровень натуральных киллеров и повышенный уровень IgM определяет продолжительность и выраженность иммунного воспаления при инфекционном мононуклеозе.

Таким образом, сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности препаратов кипферон и ронколейкин показал, что ронко-лейкин селективно стимулировал цитотоксическую активность NK-клеток, элиминируя, таким образом, инфицированные вирусом Эпштсйна-Барр и ЦМВ Т- и В-лимфоциты (рис.7). Снижение относительных данных уровня CD8 с 35,80±1,2% до 33,10±2,2% соответственно (р<0,003) и абсолютных данных 1,50±0,18х109/л до 1,05±0,02 х109/л соответственно (р<0,05) происходит именно после введения ронколейкина, по сравнению с группой детей, получающих кипферон. Повышение количества CD3 и CD4 лимфоцитов можно объяснить стимуляцией ронколейкином наивных Т-лимфоцитов, а также их пролиферацией и дифференцировкой.

■ контроль ■ кипферон ронколейкин

Достоверность отличий р<0,04 Рис. 7. Влияние иммунотерапии кипфероном и ронколейкином на клеточный иммунный статус детей

Снижение С08-лимфоцитов на фоне цитокинотерапии соответствует снижению атипичных мононуклеаров в периферической крови детей, уменьшению размеров лимфатических узлов у детей к 3-4 неделе от начала болезни, исчезновению симптомов интоксикации и постепенному уменьшению размеров печени и селезенки у детей.

Таким образом, включение препарата кипферон в комплексную терапию ИМ является более эффективным у детей дошкольного возраста. Препарат оказывает влияние на повышение цитотоксичности МК-клеток, снижение пролиферации вирус-индуцированных лимфоцитов, способствуя сокращению лихорадочного периода и уменьшению лимфадснопатии.

Детям школьного возраста необходима дополнительная, патогене-

тически обусловленная, иммуномодулирующая терапия. Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксическую активность NK-клеток, элиминируя таким образом инфицированные вирусом Эпштейна-Барр и ЦМВ Т- и В-лимфоциты. Иммунотерапия способствует восстановлению общего числа лимфоцитов до нормальных показателей и сокращает длительность и интенсивность клинических симптомов у детей школьного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный мононуклеоз детей Ставропольского края является полиэтиологическим заболеванием, индуцированным вирусами Эпштейна-Барр (67,9±3,7%) и цитомегаловирусом (25,9±3,4%) с превалированием моноинфекции в 93,8±3,7% и микст-инфекции в 6,2±1,9 % случаев. Основными клиническими симптомами инфекционного мононуклео-за у детей остаются лимфаденопатия, лихорадочный синдром (100%), гепатомегалия (37,7±3,8%), спленомегалия (35,8±3,8%) и экзантема (27,8%).

2. Острый период инфекционного мононуклеоза, независимо от этиологии, характеризуется достоверным повышением CD3, CD8 Т-лимфоцитов и снижением количества NK-клеток. При цитомегаловирус-ном мононуклеозе уровень NK-клеток в 1,8 раз ниже по сравнению с Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и в 3 раза ниже контроля. Отличительной клинико-лабораторной характеристикой острого периода Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза у детей, является повышение уровня общего IgE до 109± 18,32 МЕ/мл.

3. Снижение в острый период инфекционного мононуклеоза абсолютного количества NK-клеток до 0,11 ±0,02x109/л и относительного количества до 2,1±0,5% в периферической крови у детей младшего и старшего школьного возраста является неблагоприятным прогностическим фактором течения заболевания и критерием выбора иммуномодулирующей терапии ронколейкином.

4. Добавление кипферона в комплексную терапию инфекционного мононуклеоза у дошкольников и детей младшего школьного возраста отразилось достоверно значимым повышением С016-лимфоциты в 2,6 раз, по сравнению с группой детей старшего школьного возраста. Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксическую активность NK-клеток, достоверно повышая относительные показатели в 2 раза с 3,2±0,2% до 7,2±1,5% у детей старшего школьного возраста. Кип-ферон и ронколейкин, при дифференцированном подходе к их назначению, сокращают длительность и интенсивность клинических симптомов инфекционного мононуклеоза у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лабораторное обследование всех детей с подозрением на инфекционный мононуклеоз должно включать определение специфических IgM и IgG антител и определение ДНК вируса Эпштейн-Барр и цитомегалови-руса в крови и слюне.

2. Для определения вектора иммуномодулирующей терапии у детей с инфекционным мононуклеозом необходимо исследованием иммунного статуса периферической крови (CD4,CD8,CD16,CD19,NK-KneTOK). Снижение показателей NK-клеток (до 0,1 1±0,02х109/л) у школьников с инфекционным мононуклеозом является одним из иммунологических критериев назначения ронколейкина.

3. Лечение детей с инфекционным мононуклеозом средней степени тяжести необходимо проводить по алгоритму (с использованием стандартной терапии, кипферона, ронколейкина) в зависимости от этиологического фактора, возраста, изменений иммунного статуса.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Разгуляева A.B., Безроднова С.М., Интервальная нормобарическая гипоксическая тренировка в лечении инфекционного мононуклеоза// Аллергология и иммунология - 2011. Т. 12 - №1. С. 151.

2. Разгуляева A.B., Безроднова С.М., Опыт применения интервальной нормобарической гипоксической тренировки в лечении инфекционного мононуклеоза у детей// Аллергология и иммунология - 2011. Т. 12 - № 1. С. 153.

3. Разгуляева A.B., Безроднова С.М., Уханова О.П., Инфекционный мононуклеоз у детей, проживающих в Ставропольском крае// Аллергология и иммунология. 2011. Т. 12. №2. С. 227.

4. Разгуляева A.B., Безроднова С.М., Уханова О.П., Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении инфекционного мононуклеоза у детей//Вестник СГУ - 2012. №78 (1). С. 216-220.

5. Разгуляева A.B., Мякоткина Ю.В., Рахматулин В.Ф., Клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей в период эпидемического подъема заболевания// Тезисы докладов XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. 2007. С. 299-300.

6. Семейный очаг инфекционного мононуклеоза у детей / A.B. Разгуляева, Г.М. Бондаренко, Е.Ю. Несвит, С.М. Безроднова //Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии». Ставрополь, 2011. С.158-160.

7. Разгуляева A.B., Уханова О.П., Специфическая этиотропная терапия инфекционного мононуклеоза// Сборник материалов I Международной

научно-практической конференции «Научные итоги 2011 года: достижения, проекты, гипотезы» - 2011 - Часть 2. С. 21-23.

8. Разгуляева A.B., Уханова О.П., Современные представления об этиологии и патогенезе инфекционного мононуклеоза// Сборник материалов XV Международной научно-практической конференции «Наука и современность» - 2012- Часть!. С. 62-67.

СОКРАЩЕНИЯ

ИМ — инфекционный мононуклеоз

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СКФО - Северо-Кавказский федеральный округ

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦМВ - цитомегаловирус

ЭБВ - Эпштейн-Барр вирус

РАЗГУЛЯЕВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 16.01.13. Подписано в печать 16.01.13. Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2075. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.

13 -lief

2012250130