Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная характеристика хирургических методов декомпрессии желчевыводящих путей при внепеченочном холестазе

На правах рукописи

НАТАЛЬСКИЙ Александр Анатольевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0345ЭЭ1Э

РЯЗАНЬ 2009

003459919

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тарасенко Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юдин Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Епишин Николай Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «¿Й? »¿■и/М'-сР 2009 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профес

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Прошло более 100 лет с того момента, когда в 1882 году Кохер впервые в мире произвел попытку устранить оперативным путем тяжелые последствия желчестаза. Операция не принесла успеха, но идея оперативного вмешательства с целью ликвидации желчестаза явилась мощным стимулом для развития хирургического лечения механической желтухи.

Последующие годы характеризовались интенсивным изучением и разработкой различных методов оперативных вмешательств при непроходимости желчных путей. Однако, значительным тормозом в дальнейшем развитии хирургии желчестаза явилось отсутствие фундаментальных исследований по патогенезу ряда метаболических нарушений, в частности геморрагического синдрома при холемии. Только после выяснения причин нарушения протромбинообразовательной функции печени и синтезирования викасола В.Н. Палладиным в 1942 году появилась возможность целенаправленного воздействия на печень для восстановления нарушенного процесса гемокоагуляции при механической желтухе. Последние три десятилетия характеризовались бурным развитием хирургической гепатологии, ставшей одной из ведущих проблем абдоминальной хирургии.

Работа всех отделов билиарной системы строго координирована. Эта координация обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясны регулирующие влияния эндогенных опиоидных пептидов. Регулирующая система желчных путей очень сложна и остается до конца неизученной при различной патологии.

На протяжении многих десятилетий основным методом билиарного дренирования являлось хирургическое вмешательство с формированием одного из видов билиодигестивного анастомоза. В последние годы в клиническую практику стали широко внедрять малоинвазивные способы разрешения механической желтухи - эндоскопическое транспапиллярное

дренирование желчных протоков, наружное отведение желчи при чре-скожном дренировании внутрипеченочных желчных протоков или желчного пузыря.

Успешно выполненное желчеотведение при механической желтухе позволяет купировать печеночно-почечную недостаточность, уменьшить эндотоксемию, нормализовать свертывающую систему крови, улучшить иммунобиологическое состояние, увеличить продолжительность и качество жизни пациента. В связи с этим проведение декомпрессии билиарной системы приобрело значение самостоятельной проблемы.

Как хирургические, так и малоинвазивные способы билиарного дренирования имеют ряд преимуществ и недостатков. Хирургические операции и транспеченочное дренирование характеризуются большим количеством осложнений и высокой летальностью, однако, обеспечивают длительный дренирующий эффект. Транспапиллярные операции больные лучше переносят, однако имеют неудовлетворительный отдаленный результат за счет быстрой окклюзии эндопротеза.

К настоящему времени проблема, какому способу дренирования желчных протоков отдать предпочтение при механической желтухе, остается нерешенной. Ряд авторов считает методом выбора чрескожное дренирование желчных путей или транспапиллярное эцдопротезирование, другие отдают предпочтение хирургической операции.

Отсутствие единых взглядов на выбор вида дренирующих операций при внепеченочном холестазе побудило провести анализ собственного опыта хирургических и малоинвазивных вмешательств при данной патологии, дать сравнительную оценку ближайшим результатам лечения и отдаленным результатам их применения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем совершенствования методов хирургической коррекции.

Задачи исследования

1. Определить достоверные лабораторно-биохимические критерии печеночной недостаточности.

2. Оценить в динамике регрессию гипербилирубинемии и явлений печеночной недостаточности при различных способах дренирования желчных путей.

3. Изучить комплекс морфологических изменений печени при внепе-ченочном холестазе.

4. Выяснить обратимость явлений печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

5. Оценить качество жизни у больных с внепеченочным холестазом в раннем послеоперационном периоде.

6. Разработать оптимальную методику предоперационной подготовки, дренирования желчных путей, консервативного лечения больных с механической желтухой.

Научная новизна

Впервые выполнен сравнительный анализ методов хирургической декомпрессии при подпеченочном холестазе при помощи: 1) клинико-биохимических показателей, 2) оцейки качества жизни в постдекомпрес-сионном периоде, 3) динамики гистологической картины печеночной ткани.

Впервые проведена оценка качества жизни опросником ЗР-Зб у больных с подпеченочным холестазом в раннем послеоперационном периоде.

Разработана оригинальная морфологическая классификация печеночной недостаточности при подпеченочном холестазе.

Разработана балльная оценка гистологических изменений печени при механической желтухе.

Практическая значимость

Определен оптимальный способ декомпрессии желчевыводящих путей при подпеченочном холестазе.

Усовершенствован способ формирования билиодигестивных соустий у больных с механической желтухой.

Предложена морфологическая классификация печеночной недостаточности при подпеченочном холестазе.

Подтверждена необходимость дифференцированного подхода при выборе метода желчеотведения.

Предложена система трехдневной нутритивной поддержки для профилактики послеоперационных осложнений.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сравнение методов хирургической декомпрессии при подпеченочном холестазе можно осуществлять при помощи стандартных биохимических показателей: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, коэффициент де Ритиса, щелочная фосфатаза, активированное время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена сыворотки крови, фибринолитическая активность крови, а также оценкой качества жизни (БР-Зб) и морфологических изменений печеночной ткани.

2. Современные методы хирургической декомпрессии, применяемые при механической желтухе, достоверно улучшают клинико-морфологические показатели. Динамика нормализации параметров у всех способов разная.

3. Полный регресс подпеченочного холестаза при ПН I и II стадии возможен к 10 суткам постдекомпрессионного периода.

4. При ПН I и II стадии оптимальным является одноэтапное хирургическое лечение - наложение ГЕА, которое в кратчайшие сроки позволяет купировать механическую желтуху.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Рязанского центра «Реконструктивной хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы», клинику госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, включены в программу обучения студентов на кафедре госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2007), межрегиональной конференции «Современный взгляд на проблему лечения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с позиции хирурга и терапевта» (Рязань, 2007), съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 125 страницах. Состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 156 источников: 101 отечественных и 55 зарубежных. Представлено: 36 таблиц, 4 диаграммы, 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты лечения и обследования 71 больного с внепеченочным холестазом, находившихся с 2006 по 2007 годы в клинике Рязанского центра «Реконструктивной хирургии печени, желч-

ных путей и поджелудочной железы». Механическая желтуха опухолевого генеза была выявлена у 31 больного, неопухолевого - у 40 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по этиологии внепеченочного холестаза

Причина холестаза Количество

I. Холестаз опухолевого генеза

Рак головки поджелудочной железы 17

Рак большого дуоденального соска 3

Метастазы злокачественных опухолей 3

в ворота печени

Рак желчного пузыря 2

Рак терминального отдела холедоха 2

Рак конфлюенса левого и правого печеночных протоков (Опухоль Клатскина) 2

Рак внепеченочных желчных протоков 1

Рак гепатикохоледоха 1

II. Холестаз неопухолевого генеза

Холецистохоледохолитиаз 21

Псевдотуморозный панкреатит 9

Острый калькулезный холецистопанкреатит 3

Стенозирующий папиллит 3

Стриктура терминального отдела холедоха 2

Абсцесс головки поджелудочной железы 1

Рак внепеченочных желчных протоков 1

Всего: 71

Женщин было 40 (56,3%), мужчин - 31 (43,7%) в возрасте от 19 до 90 лет. Средний возраст составил 64,2±14,1 года. Лиц пожилого и старческого возраста - 52 (73,3%).

Длительность механической желтухи с момента появления до госпитализации варьировала от 1 суток до 3 месяцев.

Сопутствующая системная патология отмечена у 66 пациентов (92,9%), причем у 24 больных (33.8%) наблюдалось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Всем больным выполнены оперативные вмешательства. Произведено 100 операций (табл. 2). У 24 пациентов декомпрессия осуществлена в два этапа. На первом этапе: ЭПСТ - 9, миниинвазивная холецистостомия - 15. В 8 случаях малоинвазивные дренирующие операции явились единственным и окончательным методом декомпрессии.

Таблица 2

Выполненные оперативные вмешательства у больных с механической _желтухой_

Вид вмешательства

Опухолевая механическая желтуха

Неопухолевая механическая желтуха

• Холецистостомия из минидосту-

па

• Чреспеченочное дренирование внутрипеченочных протоков по Праде-ри-Смитту

• Гепатикоеюноанаетомоз на петле

по Ру

• Пилоросохраняющая панкреато-дуоденальная резекция

• Пилоросохраняющая панкреато-дуодснальная резекция, холецистэкто-мия

• Холедоходуоденальный анастомоз, холецистэктомия

• Гепатикоеюноанаетомоз на петле по Ру, холецистэктомия

• Чрескожная чреспеченочная хо-лангиостомия

• Папиллосфинктертомия

• Панкреатодуоденальная резекция

• Гастропанкреатодуоденальная резекция по Уиплу

• Холецистоэнтероанастомоз (реконструкция)

• Наружное дренирование общего печеночного протока

• Транспеченочное дренирование холедоха, холецистостомия

• Чреспеченочное дренирование внутрипеченочных протоков по Пра-дери-Смиггу, холецистэктомия

Всего:

• Холецистэктомия, холедохо-литотомия, холедоходуоденальный анастомоз

• Папиллосфинктертомия

• Холецистостомия из мини-доступа

• Холедоходуоденальный анастомоз

• Гепатикоеюноанаетомоз на петле по Ру

• Гепатикоеюноанаетомоз на петле по Ру, холецистэктомия

• Холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому

• Холецистэктомия из мини-доступа

• Дренирование холедоха по Вишневскому

• Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция

42

Всего:

Дренирующие операции выполнялись в сроки от 3 часов до 30 суток с момента появления первых признаков механической желтухи. В первые 3-е суток вмешательства были выполнены у 23 больных (32,4 %).

При двухэтапном разрешении внепеченочного холестаза с использованием малоинвазивных декомпрессионных вмешательств на первом этапе радикальная операция откладывалась на срок от 1 до 22 суток.

Все оперированные больные с печеночной недостаточностью I и II стадии разделены на 5 групп. В первую группу вошли больные с наружным дренированием желчевыводящих путей. Вторую группу составили больные, которым выполнялась холедохоеюностомия (ХЕА). Третья группа - гепатикоеюностомия (ГЕА), четвертая группа - холедоходуоденосто-мия (ХДА), пятая - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

Всем больным, помимо хирургического лечения, осуществлялась комплексная инфузионно-медикаментозная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, детоксикацию организма. При этом ставилась цель либо предупредить усугубление нарушений гомеостаза после срочного оперативного вмешательства, либо купировать механическую желтуху с использованием спазмолитиков и подготовить больного к плановой санации желчевыводящих путей. Консервативная терапия включала внутривенное введение растворов глюкозы, электролитов, витаминов группы В, витамина С, спазмолитиков. При явлениях геморрагического синдрома в медикаментозную терапию добавляли синтетический аналог витамина К викасол. При наличии гипопротеинемии производилось переливание нативной плазмы, свежей цитратной крови. Медикаментозную терапию начинали сразу же с момента поступления в стационар, проводили до оперативного вмешательства и продолжали в послеоперационном периоде в течение 4-10 дней. Больным, перенесшим радикальные операции, в раннем послеоперационном периоде осуществлялась нутритивная поддержка. С этой целью использовались трехкомпонентные системы Нут-

рифлекс 70/240 липид (Б.Браун), где подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов. Дня профилактики гнойно-септических осложнений использовали короткую схему антибиотикопрофилактики, включавшую назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 суток послеоперационного периода.

Состав сравниваемых пяти групп в целом соответствовал друг другу по нозологическим формам, полу, возрасту, степени выраженности печеночной недостаточности.

Всем больным бралась биопсия печени как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде, проведены исследования качества жизни, основных биохимических показателей, анализ послеоперационных осложнений и летальности.

Обследованию подверглись 50 соматически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 22 лет до 65 лет.

Выполнен сравнительный анализ эффективности билиарного дренирования в основных пяти группах.

Оценка состояния больных проводилась с учетом клинических, лабораторных и инструментальных методов, включая их математическую обработку. Изучались следующие клинические показатели: цвет кожных покровов, наличие кожного зуда и его интенсивность, длительность желтухи до поступления, возраст, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, цвет кала и мочи, нарушения сознания, наличие пальпируемого желчного пузыря, симптомы раздражения брюшины, наличие пареза кишечника после операции, диурез, изменение размеров печени, изменение количества отделяющейся по дренажам желчи, наличие геморрагического синдрома, состояние послеоперационной раны.

Верификацию диагноза механической желтухи проводили с использованием современных методов инструментальной диагностики: ультразву-

кового исследования (УЗИ), фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), прямых методов рентгеноконтрастного исследования желчевыводящих путей, компьютерной томографии (КТ).

У всех больных определялись гематологические показатели: общий анализ крови (унифицированным методом), включавший определение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, абсолютного количества лейкоцитов и показателей лейкоцитарной формулы.

При биохимическом исследовании определяли следующие параметры: билирубин и его фракции (метод Ендрассика-Клеггорна-Грофа, 1972), мочевина (уреазный метод, 1974), креатинин (метод Поппера, 1937), общий белок (биуретовый метод, 1973) и его фракции (методом электрофореза, 1978), коэффициент альбумин/глобулин (А/Г), специфические печеночные ферменты: маркеры цитолиза - АсАТ и АлАТ (метод Райтмана -Френкеля, 1957), коэффициент де Ритиса (АсАт/АлАТ), маркеры холестаза - ГГТП (по методу Гольдберга, 1979) и ЩФ (методом Бессея-Лоури-Брока, 1940), больным с подозрением на опухолевый генез механической желтухи - уровень специфического онкомаркера - карбангидразного антигена СА-19-9, глюкоза крови (орто-толуидиновым методом, 1976); показатели коагуля-ционного гемостаза - время рекальцификации плазмы (по методике Бер-гергоф и Рока, 1975), этаноловый тест (унифицированным методом, 1982), фибринолитическая активность плазмы (по методике Куна), фибриноген В (по методике Каммайна и Лайонс, 1981), фибриноген (унифицированный метод, 1984), протромбиновый индекс (унифицированный метод, 1974), активность фибриназы (методика Сига и Дукерта, 1974), тромбиновое время (метод Сириаи, 1971).

При определении степени тяжести печеночной недостаточности использовалась клинико-биохимическая классификация, разработанная В.Г.Астапенко и др. (1985).

С целью изучения регрессии явлений печеночной недостаточности бралась биопсия печени: интраоперационно, а также на 8-10-е сутки послеоперационного периода под контролем УЗИ с помощью набора для пункционной биопсии ЬераПх §18/1.2 х 88. В набор входит игла Менгини с углом среза 45° и круговой заточкой, что дает сохранение целостности образца ткани печени даже по краю среза. Прокол печени производили в девятом или десятом межреберье по передней подмышечной линии, предварительно обработав место предполагаемого вкола спиртом. Достигнув капсулы печени, выпускали 2 мл содержимого шприца, чтобы вытолкнуть из иглы кусочки жировой клетчатки. После этого отводили поршень для получения аспирации. Шприц оставляли в таком положении до окончания пункции. Затем быстро вводили иглу в паренхиму печени и вынимали. Сразу после пункции на область правого подреберья клали пузырь со льдом, который больной держал с небольшими перерывами в течение одного часа. Оценку морфологических изменений проводили на срезах био-псийного материала, окрашенных гематоксилин-эозином.

Качество жизни оценивали с помощью русскоязычной версии опросника БР-Зб. Опросник состоит из 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал. Количественно оценивались следующие показатели: 1) физическое функционирование, отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок; 2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность; 3) интенсивность боли -влияние боли на способность заниматься повседневной деятельностью; 4) общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; 5) жизненная активность - ощущение себя полным сил и энергии; 6) социальное функционирование - определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность; 7) ролевое функционирование, обу-

словленное эмоциональным состоянием - предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности; 8) психическое здоровье - характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Шкалы группировались в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение исходных лабораторных показателей в сравниваемых группах показало, что из биохимических параметров больных с подпече-ночным холестазом и печеночной недостаточностью наиболее достоверные различия по сравнению со здоровыми людьми имеют: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, коэффициент де Ритиса, щелочная фосфатаза, активированное время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена сыворотки крови, фибринолитическая активность крови.

Выполнен сравнительный анализ эффективности билиарного дренирования в основных пяти группах.

Течение постдекомпрессионного периода у пациентов с выполненным наружным желчеотведением характеризовалось следующей динамикой биохимических показателей: уровень прямого билирубина за 1 сутки падал в среднем на 40,6%, затем постепенно снижался к 3 суткам на 15,1% и на 17,5 % к 7 суткам. В течение последующих дней тенденции к уменьшению не наблюдалось и к 10-м суткам составлял 42,5% от исходного значения, что в 15 раз превышало норму. Полной нормализации показателя не достигалось, по-видимому, из-за дисфункции сфинктеров желчных путей при подпеченочном холестазе. Непрямой билирубин снижался на 20,1% за 1 сутки и в дальнейшем имел плавную тенденцию к нормализации, на 10-е сутки в 1,9 раза превышая норму. Динамика снижения общего билирубина в значительной части обеспечивалась за счет резкого снижения прямого и

к 10-м суткам общий билирубин превосходил норму в 5,2 раза. АсАТ снижалась на 38% к 1-м суткам, к 5-м - еще на 17,6 %, но к 7-м суткам отмечался прирост в 2,3 раза, а к 10-м - на 31,9 %, в итоге показатель к 10-м суткам был выше нормы в 2,5 раза. АлАТ имела тенденцию плавного снижения на 7,2% за 1-е сутки, на 6,1% к 3-м суткам, затем отмечался незначительный рост к 7-м суткам на 10,8% и вновь снижение к 10-м на 15,6%, последнее значение превосходило норму в 7 раз. Соответственно изменялся коэффициент де Ритиса: за 1-е сутки снизился вдвое, на 3-й сутки уменьшился на 49%, а к 10-м суткам подрос на 55% и остановился на значении в 2,7 раза ниже нормы. Такие показатели аминотрансфераз и коэффициента де Ритиса свидетельствуют о значительной активности реактивного гепатита, развившегося в ответ на холестаз с некоторым стиханием к концу 10-х суток. Щелочная фосфатаза как маркер холестаза имела тенденцию к снижению и на 10 сутки снижалась на 29% от исходного значения, однако, превышая норму в 2,5 раза. Динамика параметров общего анализа крови была неоднозначной: наблюдалось достоверное нарастание лейкоцитоза на 5-7 сутки со сдвигом лейкоцитарной формулы влево на фоне плавного увеличения СОЭ, а к 10-м суткам происходила нормализация количественного и качественного уровней лейкоцитов при СОЭ, превышающей норму в 4 раза. При исследовании коагулогических показателей в динамике послеоперационного периода у больных с наружным жел-чеотведением отмечается достоверное снижение активированного времени рекальцификации плазмы с небольшим скачком повышения на 7-е сутки в пределах общепринятых интервалов нормы, что связано со значительным желчеотделением по наружным дренажам за первую неделю. Фибриноген зигзагообразно снижался с достоверными пиками подъема на 3-е и 7-е сутки и значительно приближался к норме на 10-е сутки. Сниженная фиб-ринолитическая активность крови достоверно падала на 3-й сутки, однако, позднее наблюдался слабо заметный рост, в итоге к 10-м суткам она оста-

валась сниженной в 1,5 раза по отношению к среднему нормальному значению.

Течение послеоперационного периода у больных с выполненным хо-ледохоеюноанастомозом в целом было значительно лучше, чем у больных с наружным желчеотведением - большинство общеклинических и биохимических показателей вернулось к норме. Однако, скорость изменений параметров была самой низкой среди основных сравниваемых групп.

Наилучшая динамика среди неэндоскопических методик в послеоперационном периоде по нормализации биохимических и общеклинических показателей была достигнута у больных с выполненным гепатикоеюноана-стомозом.

Динамику биохимических и общеклинических показателей у больных с холедоходуоденоанастомозом можно охарактеризовать как среднюю, занявшую положение между группой с холедохоеюноанастомозом и гепати-коеюноанастомозом.

Лучшая динамика по нормализации общеклинических и биохимических показателей наблюдалась в группе больных, которым была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, что связано с малой травма-тизацией во время вмешательства, исключением токсического действия наркоза и самой техникой операции, которая направлена не на создание нового пути оттока желчи, а на восстановление привычного естественного. Прямой билирубин достоверно снижался в течение всего постдекомпрес-сионного периода следующими темпами: за первые сутки на 32,2%, вторые - 30,6%, третьи - 34,7%, седьмые - 32,1%, десятые - 32,0%. Непрямой билирубин показывал схожую динамику, максимально снизившись до нормальных значений к 10-м суткам. Общий билирубин соответственно снижался преимущественно за счет прямого билирубина, нормализовавшись к 10-м суткам. АсАТ наиболее выраженное падение имела к 3-м суткам - на 19,5%, к 5-м - 19,8%, а к 10-м - нормализовалась, уменьшившись на

29,9%. АлАТ в течение первых суток постдекомпрессионного периода снизилась на 16,3%, третьих - 6,5%, седьмых - 8,7%, а к 10-м суткам резко упала на 34,9%, однако, полной нормализации достигнуто не было. Коэффициент де Ритиса плавно равномерно снижался за счет более медленной тенденции к нормализации АлАТ и конечное значение было выше, чем в группах с сформированными билиодигестивными анастомозами. Щелочная фосфатаза показала наилучшую динамику по нормализации среди сравниваемых групп, снизившись к 1-м суткам на 12,1%, 3-м - 24,1%, 5-м -24,4%, 7-м -12,5 % и к 10-м - 15,9 %, тем самым достигнув наименьшего значения, максимально приближенного к верхней границе общепринятой нормы. Все показатели общего анализа крови изначально находились в нормальных пределах и существенных изменений в течение послеоперационного периода не претерпевали. Изменения коагулогических показателей характеризовались зигзагообразным снижением фибриногена на 32,7% до нормального значения с пиком на 5-е сутки и ростом фибринолитиче-ской активности на 20,2%, достигшей показателя здоровой группы. Активированное время рекальцификации не претерпевало существенных изменений, находясь в общепринятых пределах нормы.

Исследование качества жизни впостдекомпрессионном периоде показало высокую согласованность с биохимическими данными. КЖ было лучше у пациентов с выполненной папиллосфинктеротомией и гепатикое-юноанастомозом.

Гистологические исследования печеночной ткани у больных с подпе-ченочным холестазом и ПН I и II стадии показали, во-первых, обратимость морфологических изменений печени, а во вторых - наиболее выраженную динамику за счет уменьшения выраженности холестаза, дистрофических явлений в гепатоцитах, фиброза у больных с гепатикоеюноанастомозом.

Предложенный и апробированный у 47 больных полузакрытый способ наложения билиодигестивных анастомозов показал свои преимущества,

что подтвердилось отсутствием таких осложнений, как несостоятельность и тонкокишечные свищи. Оптимизация хирургического лечения заключалась также в осуществлении нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде. С этой целью использовались трехкомпонентные системы Нутрифлекс 70/240 липид (Браун Б.), в которых подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов.

Сравнительный анализ методов хирургической декомпрессии при подпеченочном холестазе показал преимущество гепатикоеюностомии над классическими неэндоскопическими методами желчеотведения. ЭПСТ остается наиболее эффективным способом декомпрессии желчевыводящих путей, однако, ее применение ограничено у больных с высоким блоком желчных протоков. Вместе с тем, ни один из описанных методов не является стопроцентным решением проблемы дренирования при подпеченочном холестазе, поэтому поиск максимально эффективных методик желчеотведения будет продолжен.

Выводы

1. Наиболее достоверными критериями ПН I и II стадии являются: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аспартатами-нотрансфераза, аланинаминотрансфераза, коэффициент де Ритиса, щелочная фосфатаза, активированное время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена сыворотки крови, фибринолитическая активность крови.

2. Наилучшая динамика по регрессии гипербилирубинемии и явлений ПН достигается выполнением ЭПСТ.

3. Холецистостомия не позволяет полностью купировать гипербили-рубинемию вследствие: дисфункции сфинктера Люткенса, обтурации просвета трубки замазкообразной желчью или камнями, перегибов дренажа в местах дополнительных перфораций. Альтернативой считаем ЧЧХС под контролем УЗИ.

4. Нарастание печеночной недостаточности при внепеченочном холе-стазе сопровождается прогрессированием морфологических изменений ткани печени: холестаза, дистрофии, лейкоцитарной инфильтрации, фиброза.

5. Явления печеночной недостаточности при I и II стадии обратимы в раннем послеоперационном периоде.

6. Методика оценки КЖ показала высокую согласованность в раннем постдекомпрессионном периоде с клинико-биохимическими данными.

7. Наиболее эффективным методом декомпрессии при подпеченочном холестазе является ЭПСТ. ГЕА является лучшим классическим неэндоскопическим способом дренирования, а предложенный полузакрытый метод формирования бшгаодигестивных анастомозов позволяет избежать развития таких осложнений, как несостоятельность и тонкокишечные свищи.

Практические рекомендации

1. Оценку тяжести больных с механической желтухой при ПН I и II стадии целесообразно проводить по следующим показателям: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, аспартатаминотранс-фераза, аланинаминотрансфераза, коэффициент де Ритиса, щелочная фос-фатаза, активированное время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена сыворотки крови, фибринолитическая активность крови.

2. Предложенная морфологическая классификация отражает комплекс гистологических изменений при ПН, что позволяет оптимизировать предоперационную подготовку для конкретного больного.

3. С целью профилактики послеоперационных осложнений предложена схема трехдневной парэнтеральной нутритивной поддержки.

4. Методом выбора декомпрессии желчевыводящих путей у больных с подпеченочным холестазом и ПН является ЭПСТ.

5. При невозможности выполнения ЭПСТ (дивертикул Фатерова соска, высокий блок) больным с ПН I и II стадии показана гепатикоеюносто-мия.

6. При двухэтапном хирургическом лечении больных с механической желтухой на первом этапе альтернативным методом выбора наружной би-лиарной декомпрессии является ЧЧХГ под контролем УЗИ.

7. С целью улучшения течения послеоперационного периода и облегчения техники формирования предложен полузакрытый способ наложения билиодигестивных соустий.

8. Для оценки течения постдекомпрессионного периода у больных с подпеченочным холестазом можно использовать оценку КЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор метода билиодигестивного анастомоза у больных с механической желтухой // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2007. - С. 60-61. - (Совм. с: H.A. Успенская).

2. Оценка качества жизни у больных с внепеченочным холестазом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии. -М.;Рязань, 2007. - С. 135-140. - (Соавт.: C.B. Тарасенко, И.В. Баконина, H.A. Успенская).

3. Сравнительная характеристика методов хирургической декомпрессии при механической желтухе // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2007. - С. 104-105. - (Соавт.: Н.А.Успенская).

4. Сравнительная характеристика методов хирургической декомпрессии при механической желтухе // Современный взгляд на проблему лечения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с позиции хирурга и терапевта: межрегион, сб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С. 24-27. -(Совм. с: C.B. Тарасенко).

5. Анализ качества жизни больных с механической желтухой // Тез. XIII Всерос. науч. - техн. конф. студентов, молодых ученых и специалистов «Новые информационные технологии в научных исследованиях и в образовании». - Рязань, 2008. - С. 89-90. (Соавт.: С.В.Тарасенко).

6. Выбор метода хирургической декомпрессии при внепеченочном хо-лестазе // Рос. медико-биол. вест. им. акад. И.П.Павлова. - 2008. - №3. _ с. 118-122 . - (Совм. с: C.B. Тарасенко).

7. Механическая желтуха и выбор методов декомпрессии билиарного дерева // Материалы науч. - практ. конф. Клинических ординаторов и интернов. - Рязань, 2008. - С. 105-107. - (Совм. с: П.В. Соколов).

8. Сравнительная оценка билиодигестивных анастомозов при механической желтухе // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2008. - С. 71-72. - (Соавт.: Н.А. Успенская).

9. Сравнительный анализ хирургических методик желчеотведения при механической желтухе // Тез. XIII Всерос. науч. - техн. Конф. студентов, молодых ученых и специалистов «Новые информационные технологии в научных исследованиях и в образовании», - Рязань, 2008. - С. 90-91. - (Соавт.: C.B. Тарасенко).

10. Хирургические аспекты лечения больных с механической желтухой // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2008. - С. 49-50. - (Совм. с: Н.А.Успенская).

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГЕА - гепатикоеюноанастомоз

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КЖ - качество жизни

ПН - печеночная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХЕА - холедохоеюноанастомоз

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатография