Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Функционально-морфологические нарушения почек при остром обтурационном холестазе и их коррекция

На правах^рукопи^я^? 003432181

ЮДИН АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ОСТРОМ ОБТУРАЦИОННОМ ХОЛЕСТАЗЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

(экспериментальное исследование)

14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ФЕ5 2910

САРАНСК 2010

003492181

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии им. Н. И. Атясова Медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РМ

доктор медицинских наук профессор Беляев Александр Назарович

Официальные оппоненты: заведующий кафедрой патологии с курсом

патологической физиологии Медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва», член Международной академии патологии доктор медицинских наук профессор Плотникова Надежда Алексеевна; профессор кафедры анатомии, физиологии , и гигиены человека ГОУВПО «Ульяновский

государственный педагогический университет им. И. Н. Ульянова» доктор медицинских наук профессор Малышев Вадим Геннадьевич

Ведущая организация:

Защита состоится «

ГОУВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

2010 года в

«/А

часов

на заседании диссертационного copCia Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарёва» (430032, г. Саранск, ул. Ульянова, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), а с авторефератом - на официальном сайте www.mrsu.ru.

2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ведущим фактором поражения органов и систем при обтурационном холестазе считают токсическое действие компонентов застойной желчи (Wells С. L. et al., 1995; Portincasa P. tt al., 2007). Большое значение имеет способность желчных кислот разрушать липидные мембраны клеток и субклеточные структуры. В работах многих исследователей (Юльмстов Н. Ш., 1995; Максименков А. В. и др., 2003; Assimakopoulos S. F. et al., 2004; Comert M. et al., 2006) показано, что развитие эндотоксемии при поражениях печени во многом обусловлено изменением соотношения продуктов перекисного окисления липидов и ферментов, вызывающих их дезактивацию. При этом свободнорадикальное окисление липидов является одним из запускающих патогенетических механизмов в развитии патологических изменений при обтурационном холестазе (Янин Е. Л., 1995; Kucuk С. et al., 2003; Ogetman Z. et al., 2006).

В связи с этим целесообразным является применение при обтурационном холестазе антиоксидантов, и в частности мексидола, антиоксидантная активность которого изучена как в эксперименте (Машков Ю. И, 2001; Козлов С. А., 2003), так и в клинике (Келейников С. Б., 2000). Повышение эффективности проводимой коррекции также связано с использованием внутрипортального пути введения выбранных лекарственных средств. Данный метод позволяет подвести препараты непосредственно к очагу повреждения в большей концентрации и тем самым значительно повысить эффективность проводимого лечения (Атясов Н. И. и др., 1996; Беляев А. Н. и др., 2001, 2003; Лапшин А. Е., 2004).

Несмотря на тесную взаимосвязь нарушений функциональной активности печени и почек при остром обтурационном холестазе, большинство работ посвящено патогенезу острой печеночной недостаточности (Сапегин И. Д. и др., 2006; Assimakopoulos S. F. et al., 2005; Sheen-Chen S.M. et al., 2006; Comert M. et al., 2006; Portincasa P. et al., 2007), что вполне объяснимо, поскольку источником заболевания является печень. Однако последующее развитие заболевания усугубляется присоединением почечной недостаточности (Kucuk С. et al., 2003; Uslu A. et al., 2005; Padillo F. J. et al., 2005), которая быстро приводит к декомпенсации организма. Именно предупреждение развития почечной, а в последующем и полиорганной недостаточности является одним из патогенетических направлений лечения острого обтурационного холестаза. В то же время патогенезу и лечению почечной недостаточности при остром обтурационном холестазе посвящено значительно меньше работ, что, естественно, отражается и на качестве лечебных мероприятий.

Цель работы. Дать патогенетическое обоснование применению мексидола для коррекции почечной недостаточности при остром обтурационном холестазе.

Задачи.

1. Изучить выделительную функцию и морфологическую структуру почек при остром обтурационном холестазе.

2. Исследовать динамику показателей эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов, выделительную функцию почек при острой обтурации холедоха и после его декомпрессии.

3. Оценить влияние внутривенных и внутрипортальных инфузий 0,9% раствора натрия хлорида на морфофункциональное состояние почек при обтурационном холестазе после декомпрессии билиарного тракта.

4. Показать детоксикационную и ренопротекторную активность мексидола при его внутривенном и внутрипортальном введении в лечении острого обтурационного холестаза после декомпрессии желчевыводящих путей.

Научная новизна исследования. Впервые дана патогенетическая оценка глубины нарушений морфофункционального состояния почек и уровня эндогенной интоксикации при остром обтурационном холестазе.

Показана динамика нарушения выделительной способности почек и морфологических изменений при развитии острого внепеченочного холестаза и после декомпрессии холедоха.

На основании изучения состояния про- и антиоксидантной систем, показателей эндогенной интоксикации, выделительной функции почек, структурной их организации дано обоснование применения мексидола для лечения почечной недостаточности при остром обтурационном холестазе.

Проведена сравнительная оценка внутривенного и внутрипортального путей введения мексидола с целью коррекции морфофункционального состояния почек и эндогенной интоксикации при остром внепеченочном холестазе.

Практическая значимость работы. Показаны сроки и тяжесть развития острой почечной недостаточности при обтурационном холестазе, что свидетельствует о важности ранней патогенетической её коррекции. Применение с этой целью мексидола сопровождается нормализацией морфологической структуры почек, обуславливающее улучшение выделительной их способности и снижение показателей эндогенной интоксикации.

Более полная коррекция функциональной активности почек при внутрипортальном методе введения мексидола свидетельствует о важной роли печени в патогенезе острой почечной недостаточности и предпочтительном использовании данного метода в лечении обтурационного холестаза.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность: ГУЗ «Мордовская республиканская клиническая больница», ЦНИЛ Медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва». Фрагменты

диссертации включены в программу обучения студентов, клинических интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии и анестезиологии им. Н. И. Атясова ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва».

Положения, выносимые на защиту:

1. При остром обтурационном холестазе происходит существенное повышение показателей холестаза, цитолиза, эндогенной интоксикации, процессов перекисного окисления липидов, приводящее раннему развитию почечной недостаточности.

2. Применение мексидола при внепеченочном холестазе предупреждает мембранодеструктивные процессы и способствует повышению функциональной активности почек, уменьшению в них морфологических нарушений и выраженности эндогенной интоксикации.

3. Внутрипортальные инфузии мексидола при остром внепеченочном холестазе сопровождаются более значимой, по сравнению с внутривенными, коррекцией показателей цитолиза, эндогенной интоксикации, липопероксидации, функциональной активности почек и нормализацией их морфологической структуры.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ежегодных (XXXIV- XXXV) Огаревских чтениях Мордовского университета (Саранск, 2007-2008); ежегодных (XI—XII) научных конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева (Саранск, 2007-2008); конференции республиканского научно-практического общества хирургов и анестезиологов (Саранск, 2008); научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине» (Ижевск, 2006); 8-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006), межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н. Новгород, 2007); II Научно-практической конференции хирургов и урологов. «Высокие технологии в медицине» (Н. Новгород, 2008); Международной (XIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2009); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Н. Новгород, 2009). XIV межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, 2009).

Публикации но теме исследования.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 1).

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка включающего 84 отечественных и 100 иностранных литературных источников, иллюстрирована 20 таблицами, 42 рисунками.

Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» «Обоснование применения внутрипортальных инфузий в хирургии и интенсивной терапии» (номер государственной регистрации 01200105274).

Исследования проведены на кафедре общей хирургии и анестезиологии им. Н. И. Атясова и ЦНИЛ Медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва». Автор приносит благодарность доценту кафедры патологии с курсом патологической физиологии кандидату медицинских наук С. П. Кемайкину за консультативную помощь по морфологической трактовке микропрепаратов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач выполнены эксперименты на 48 беспородных собаках половозрелого возраста обоего пола ростом от 0,41 до 0,62 м, массой от 12 до 32 кг, под внутриплевральным тиопентал-натриевым наркозом (45 мг/кг). В условиях хронического эксперимента моделирование обтурационной желтухи и декомпрессию желчевыводящих путей дополняли проведением инфузионной терапии. В зависимости от характера проведённого лечения и состава инфузионных сред экспериментальные животные были распределены на 6 серий.

В 1-й серии экспериментов (п=8) проводили моделирование механической желтухи путём наложения лигатурной перетяжки на общий желчный проток; удаление лигатуры не проводилось.

Во 2-й серии (п=8) на третьи сутки при развитии выраженных клинических и лабораторных признаков механической желтухи осуществляли декомпрессию желчевыводящих путей посредством удаления лигатурной перетяжки.

В последующих экспериментах моделирование обтурационной желтухи и декомпрессию желчевыводящих путей дополняли инфузионной терапией.

В 3-й серии (п=8) сразу после выполнения декомпрессии желчевыводящих путей внутривенно капельно вводили 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор - ФР) в объёме 20 мл/кг.

В 4-й серии экспериментов (п=8) после декомпрессии холедоха инфузионная терапия включала сочетание внутривенного и внутрипортального введения ФР. Половину объёма переливаемого ФР (10 мл/кг) вводили внутрипорталыю со скоростью 40 - 60 кап/мин. После завершения внутрипортальной инфузии введение ФР продолжали внутривенно в объёме 10 мл/кг.

В 5-й серии животных (п=8) после декомпрессии проводили внутривенную капельную инфузию мексидола (6,45 мг/кг), разведенного на ФР (20 мл/кг).

В 6-й серии (п=8) после удаления лигатуры с холедоха осуществляли внутрипортальное введение мексидола (6,45 мг/кг), разведенного на ФР (10 мл/кг) и внутривенную инфузию ФР (10 мл/кг).

Методы исследования.

1. Гистологическое исследование печени и почек проводили методом световой микроскопии при увеличении * 100, х400.

2. Портальное венозное давление (ПВД) измеряли аппаратом Вальдмана (мм вод. ст.) через тройник катетера, установленного в воротной вене.

3. Определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) в плазме крови проводили с помощью набора реактивов «ЭКОлаб - АсАТ» и «ЭКОлаб - АлАТ» унифицированным динитрофенилгидразиновым методом Райтмана - Френкеля (Колб В. Г., Камышников В. С., 1982; Карпищенко А. И., 1998).

4. Содержание общего билирубина и его фракций изучали по общепринятой методике Йендрашика - Клеггорна - Грофа (Колб В. Г., Камышников В. С., 1982; Карпищенко А. И., 1999).

5. Исследование активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в плазме крови проводили с помощью набора реактивов ALKALINE PHOSPHATASE «FL» фирмы «Vital Diagnostic Spb» (Россия).

6. Уровень мочевины в плазме определяли диацетилмонооксимным методом (Колб В. Г., Камышников В. С., 1982) с помощью реактивов «ЭКОлаб - мочевина».

7. Концентрацию креатинина плазмы определяли по цветной реакции Яффе (метод Поппера) (Колб В. Г., Камышников В. С., 1982; Карпищенко А. И., 1999) реактивами фирмы «Lachema» (Чехия).

8. Активность каталазы плазмы крови определяли по М, А. Королюк (1988).

9. Уровень малонового диальдегида (МДА) в плазме крови определяли по Конюховой С. Г. (1989).

10. Концентрацию молекул средней массы изучали по методике М. Я. Малаховой (1999) на спектрофотометре СФ-46 в плазме венозной крови в длинах волн 254 и 280 нм.

11. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Шварца (Schwartz, 1976):

СКФ (мл/мин) = 4,3 х Рост (м) / креатинин сыворотки крови (ммоль/л).

12. Суточный диурез определялся количеством мочи, эвакуированной из мочевого пузыря через уретральный катетер.

13. Для определения концентрации калия в сыворотке и плазме крови использовали нефелометрический метод без депротеинизации. Набор реагентов относится к серии «Витал-FL-E », скомпонован в соответствии с международными требованиями. Расчет концентрации калия (С) проводили по формуле

С= Е0/Есг + 5 [ммоль/л], где Е0 и Ест - экстинции опытной и калибровочной проб, измеренные относительно контрольной пробы.

14. Полученные при исследовании данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера - Стьюдента. Для изучавшихся параметров вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различий определяли в каждой серии по отношению к исходному значению (р) и по отношению к значению на 3-й сутки эксперимента (pi). При этом различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости 95 % (р<0,05).

Вычисления проведены на персональном компьютере с помощью интегрированных программ "Microsoft Excel - 2003". Набор текста, построение графических объектов и таблиц осуществлялся с использованием офисного пакета программ Microsoft Office - 2003 (Microsoft Word, Microsoft Excel и Microsoft PowerPoint).

Результаты исследования и их обсуждения

Сдавление общего желчного протока приводило к развитию и прогрессированию обтурационной желтухи, при которой максимальные нарушения показателей холестаза и цитолиза наблюдались к 3-м суткам.

Содержание общего билирубина на 3-й сутки возрастало до 288,33±6,99 мкмоль/л, за счёт прямой фракции - до 191,86±10,76 мкмоль/л (р<0,001). Доля прямой фракции билирубина составляла 66,5 %. На 10-е сутки обтурационного холестаза концентрация общего билирубина увеличивалась до 330,12±9,45 мкмоль/л.

Концентрация Ac AT на 3-й сутки была выше исходной в 10,9 раза (р<0,001), на 10-е - в 12,3 раза (р<0,001, pi>0,05). Изменения активности АлАТ носили более выраженный характер. Так, концентрация АлАТ на 3-й сутки повышалась в 23,3 раза, на 10-е - в 24,3 раза (р<0,001, pi>0,05).

Начиная с первых суток эксперимента развитие механической желтухи сопровождалось увеличением гематокритного числа, которое на 3-й и 10-е

сутки возрастало до 57,3 и 65,8 % соответственно, что на 135,7 и 162,3 % (р<0,001) выше исходного уровня.

Динамика содержания мочевины характеризовалась прогрессирующим ее увеличением со 2-х суток эксперимента. На 3-й, 7-е и 10-е сутки холестаза уровень мочевины составлял 143,3, 134,8 и 140,7 %. Количество креатинина также увеличивалось, составляя соответственно 195,9, 159,5 и 236,5 % относительно исходных данных (р<0,001).

Важная роль в развитии острой печеночно-почечной недостаточности принадлежит процессам липопероксидации. Концентрация вторичного продукта ПОЛ - МДА плазмы крови - резко повышалась с первых суток развивающегося холестаза, что свидетельствовало об интенсификации процессов ПОЛ в организме сразу после лигирования холедоха. Содержание МДА на 3-й, 7-е и 10-е сутки эксперимента увеличивалось соответственно в 4,2, 7,4 и 9,1 раза.

Исследование уровня антиоксидантного фермента — каталазы — выявило прогрессивное снижение его активности на протяжении всего эксперимента (на 3-й, 7-е и 10-е сутки до 60,6, 55,03 и 47,2 % (р<0,001) соответственно).

Одним из показателей эндотоксикоза и детоксикационной способности почек при внепеченочном холестазе является уровень молекул средней массы (МСМ). В исходном состоянии у животных величина МСМ соответствовала 21,05±0,29 ЕД. На 3-й сутки холестаза она возрастала более чем в 2 раза (до 50,11±1,73 ЕД).

Функциональную активность почек определяли по суточному диурезу, оценке их фильтрационной способности. В исходном состоянии количество выделенной мочи было равно 743,75±80,46 мл. Клубочковая фильтрация составляла 29,93+4,83 мл/мин. К 3-м суткам холестаза наблюдалось резкое снижение суточного диуреза - до 107,5±11,74 мл, фильтрация мочи уменьшилась до 15,27+0,7 мл/мин. К 10-м суткам наблюдения отмечалось дальнейшее прогрессивное снижение исследуемых показателей: суточного количества мочи - до 67,50±3,91 мл, клубочковой фильтрации - до 12,28+0,18 мл/мин.

Нарушение фильтрационной и выделительной способности почек обуславливало повышение содержания калия в плазме. В процессе развития механической желтухи, на 3-й сутки эксперимента этот показатель повышался с 3,46+0,09 до 5,19±0,1 ммоль/л (р<0,001). К 7-м суткам содержание калия возрастало до 5,39±0,09 ммоль/л, а к 10-м - до 5,50±0,09 ммоль/л, составляя 159 % от исходных величин (рис. 1).

ммоль/л 6

5

4

3

г 1 о

Р и с. 1. Содержание калия в плазме при прогрессировании внепеченочиого

холестаза

Эти данные свидетельствуют о резком нарушении выделительной функции почек уже к 3-м суткам механической желтухи.Без лечения, наблюдалось углубление этих нарушений.

Морфологические изменения в почках, индуцированные острым холестазом, характеризовались полнокровием в клубочках, гидропической дистрофией и некрозом эпителия извитых канальцев (рис. 2).

Р и с. 2. Гистологический препарат почек на 3-й сутки механической желтухи. 1. Полнокровие в клубочках. 2. Гидропическая дистрофия эпителия извитых почечных канальцев. 3. Некробиоз эпителия извитых почечных канальцев. (Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х400, эксперимент № 8)

Основным этапом в лечении обтурационной желтухи является хирургическая декомпрессия с целью устранения желчной гипертензии.

В эксперименте удаление лигатурной перетяжки сопровождалось умеренным снижением уровня билирубина на 7-е и 10-е сутки до 110,83±23,41 и 85,5+15,41 мкмоль/л (р<0,001) соответственно.

к

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 10-е сутки данные

Декомпрессия холедоха способствовала предупреждению дальнейшего цитолиза гепатоцитов, что подтверждалось снижением на 7-е и 10-е сутки активности АлАТ с 4,16±0,18 до 3,45±0,21 мкмоль/мл ч (р<0,001) и 3,30±0,13 мкмоль/мл-ч (р<0,001).

Декомпрессия холедоха в большей степени способствовала нормализации функциональной активности печени и значительно в меньшей степени - функциональной активности почек. Динамика изучаемых показателей функциональной активности почек после декомпрессии желчных протоков была незначительной и свидетельствовала об углублении морфофункциональных нарушений. По сравнению с исходными величинами показатели мочевины и креатинина возрастали и к 3-м суткам холестаза достигали 4,67±0,38 ммоль/л и 0,139 ±0,009 ммоль/л соответственно, на 45% и 98 % превышая исходные величины (р<0,001). В последующем, на 7-е и 10-е сутки, наблюдалось лишь незначительное (р>0,05) снижение изучаемых показателей.

Декомпрессия желчевыводящих путей существенно не влияла на выделительную функцию почек. Показатели клубочковой фильтрации, суточного количества мочи практически не отличались от таковых в 1-й серии (без декомпрессии) (рис. 3).

мл/ми

50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Исходные 3-й сутки 7-е сутки 10-е су гк, данные

ПХолестаз □Декомпрессия

■I

-

: ; ;

Шк' Г7"^ 1 !—1 1

Р и с. 3. Клубочковая фильтрация мочи при остром внепеченочном холестазе и после декомпрессии желчных протоков

Гистологически в почках сохранялись явления гидропической дистрофии, полнокровие стромы, некробиоз в канальцах.

С целью коррекции гиповолемических расстройств нами использовался 0,9% раствор хлорида натрия в объёме 20 мл/кг, введение которого осуществляли внутривенно (3-я серия) и внутрипортально (4-я серия).

Ответом на проведение инфузии ФР после выполнения декомпрессии холедоха явилось снижение концентраций основных показателей холестаза и цитолиза гепатоцитов. Величины АсАТ и АлАТ с начала лечения снижались в 3,1 и 3 раза, оставаясь на достаточно высоком уровне (308,33 и 710,52 %) относительно исходных данных. Инфузионная терапия также не обеспечивала полного восстановления уровня общего билирубина, несмотря на значительное и достоверное его снижение с 292,50±24,74 до 81,25+29,65 мкмоль/л (р<0,05).

К 7-м суткам эксперимента (4-е сутки инфузионной терапии) уровень мочевины плазмы снижался с 6,46±0,21 до 5,77+0,47 ммоль/л, уровень креатинина - с 0,149+0,009 до 0,092+0,005 ммоль/л (р<0,01). Эти показатели существенно отличались от исходных величин, что позволяет утверждать о сохранении эндогенной интоксикации на фоне нарушения функциональной активности почек.

Содержание МДА в плазме на фоне внутривенного введения ФР снижалось с 16,96±0,81 до 13,17+1,04 мкмоль/л (р<0,001). Концентрация каталазы увеличивалась с 23,37+3,71 до 29,27+2,41 мккат/л (р<0,05), что составляло 76,39 % относительно исходных значений.

Несмотря на проводимую инфузионную терапию, адекватного восстановления функции почек не наблюдалось. Клубочковая фильтрация повышалась, на 4-е сутки была 16,16+1,18 мл/мин и к 7-м суткам наблюдения 18,15+1,2 мл/мин (рис. 4).

мл/мин 35

ЭО

25

2 О

15

10

О

исходные З-и сутки 4-е сутки 5-е Сутки 6-е сутки 7-е сутки дпниые

а» в/в ФР ш в/и ФР

Р и с. 4. Динамика клубочковой фильтрации мочи при внутривенном и внутрипортальном путях введения 0,9% раствора хлорида натрия в лечении обтурационного холестаза

Суточный диурез составлял на 4-е сутки 127,38±19,7 мл, на 7-е -305,63+19,99 мл, что существенно ниже исходных величин (725±72,84 мл).

На фоне нарушенной выделительной функции почек резко возрастал уровень калия в плазме, составляя на 4-е сутки 5,33±0,07 ммоль/л и оставаясь практически на таком же уровне к 7-м суткам (5,27+0,07 ммоль/л, р<0,001).

Внутрипортальная инфузионная терапия 0,9% раствором хлорида натрия, как и внутривенная, не приводила к компенсированному функциональному состоянию почек. Клубочковая фильтрация, сниженная к 3-м суткам до 16,1610,71 мл/мин, постепенно повышалась, составляя на 7-е сутки 22,83±0,91 мл/мин. Количество суточной мочи оставалось сниженным, составляя на 7-е сутки эксперимента 44,03 % от исходных значений. В связи с этим, происходило незначительное снижение концентрации калия в плазме до 5,38±0,04 ммоль/л к 4-м суткам и до 4,85+0,04 ммоль/л - к 7-м суткам.

Необходимо отметить, что, несмотря на выявляемую положительную динамику, значения изучаемых показателей к концу эксперимента оставались на уровне, в несколько раз превышающем исходные. При сравнительном анализе эффективности внутривенного и внутрипортального путей введения ФР при внепеченочном холестазе не было выявлено каких-либо значительных и достоверных различий изучаемых показателей.

После декомпрессии холедоха и на 7-е сутки внутривенных инфузий мексидола происходило существенное уменьшение уровня маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Концентрация билирубина снижалась с 301,42+3,88 до 10,01+0,33 мкмоль/л, АсАТ с 2,39±0,21 до 0,3010,05 мкмоль/мл-ч (р>0,05), АлАТ - с 4,5710,43 до 0,4510,16 мкмоль/мл ч (р>0,05).

Содержание МДА прогрессивно уменьшалось на протяжении всего лечения с 16,81+0,87 до 7,98+0,52 мкмоль/л (р<0,001), составляя к концу эксперимента 183,4 % от исходных величин. Активность каталазы, уменьшающаяся на 3-й сутки до уровня 66,8 %, на фоне проводимого лечения увеличивалась к 7-м суткам до 106,9 % (р>0,05).

Уровень мочевины понижался к 7-м суткам с 7,2810,55 до 5,05+0,45 ммоль/л (на 15,8 % выше исходных данных, р>0,05), уровень креатинина с 0,172+0,024 до 0,08910,01 ммоль/л (на 61,8% выше исходной величины, р<0,01).

После внутривенных инфузий мексидола наблюдалась заметная нормализация выделительной функции почек. Значительно возрастала клубочковая фильтрация мочи, которая к 7-м суткам увеличивалась с 6,7110,24 (3-й сутки холестаза) до 24,0410,36 мл/мин (р<0.001). Суточное количество мочи, сниженное к 3-м суткам с 741,25157,02 до 111,8814,03 мл, в процессе инфузионной терапии увеличивалось и достигало к 7-м суткам 400,6315,93 мл.

На фоне повышения суточного диуреза возрастала элиминация почками калия, уровень которого в плазме снижался к 7-м суткам с 5,36±0,07 (3-й сутки холестаза) до 4,17±0,06 ммоль/л (р<0,001).

После декомпрессии желчевыводящих путей и внутрипортального введения мексидола происходило выраженное снижение уровня маркеров холестаза. К 7-м суткам содержание прямой фракции билирубина уменьшилось с 257,50+0,78 до 8,01±0,66 мкмоль/л (что сопоставимо с исходными значениями, р>0,05).

Активность АсАТ снизилась с 2,29±0,19 до 0,23+0,15 мкмоль/мл ч (р>0,05); АлАТ - с 4,34+0,32 до 0,27+0,11 мкмоль/мл-ч (р>0,05).

Концентрация МДА в венозной крови прогрессивно снижалась на протяжении всего лечения с 16,55+0,95 до 5,75+0,65 мкмоль/л (р<0,05), составляя к концу эксперимента 121,6 % относительно исхода. Активность каталазы возрастала с 57,9 до 122,1 % (р>0,05).

На 7-е сутки (4-е сутки лечения) уровень мочевины понизился с 7,35+0,58 до 4,65+0,39 ммоль/л (на 2,7 % ниже исходного уровня, р>0,05), содержание креатинина с 0,153+0,021 до 0,052+0,009 ммоль/л (на 10,6 % выше исходных данных, р>0,05) (рис. 5)

Мочевина

Креатинин

Исходные 3-й сутки 7-е сутки данные

Исходные 3-й сутки 7-е сутки данные

□ Холестаз

■ Инфузии 0,9% р-ра №С1 ШЗ В/в инфузии мексидола О В/п инфузии мексидола

□ Холестаз

■ Инфузии 0,9% р-ра N801 ШВ/в инфузии мексидола

□ В/п инфузии мексидола

Рис. 5. Динамика показателей мочевины и креагинина при инфузионной терапии внепеченочного холестаза 0,9% раствором \аС1 и мексидолом

Внутрипортальное введение мексидола в большей степени, чем внутривенное, улучшало функциональное состояние почек. Это проявлялось в существенном повышении клубочковой фильтрации, которая возрастала с 14,47+0,49 (3-й сутки холестаза) до 19,77+0,68 на 2-е сутки инфузионной терапии и до 30,33+0,97 мл/мин на 4 сутки (7 сутки эксперимента) (рис. 6).

Нормализация выделительной функции почек, по-видимому, связана с повышением функциональной активности гепатоцитов и предупреждением их цитолиза вследствие ингибирования мембранодестабилизирующих процессов, индуцируемых иерекисным окислением липидов. Исходя из тесной функциональной зависимости печени и почек можно утверждать, что улучшение функции почек было следствием именно повышенной концентрации мексидола в печени при его внутрипортальном введении.

Повышение клубочковой фильтрации влекло за собой возрастание и суточного выделения мочи. Так, уже в 1-е сутки инфузионной терапии суточный диурез повышался с 14,0 до 39,8%, а к 7-м суткам - до 93% от исходных величин.

Содержание калия в плазме с первых суток инфузионной терапии мексидолом прогрессивно снижалось и к 7-м суткам соответствовало исходным данным.

Исходные величины 3-й сутки 4-е сутки

ЕО холеста ч в в/в ФР □ в/в мексидол ■ в/п мекендол

Р и с. 6. Сравнительная динамика клубочковой фильтрации мочи при различных программах инфузионной терапии внепеченочного холестаза

Морфологические изменения в ткани почек на фоне введения мексидола были менее выраженными. Величина сосудистых клубочков оставалась относительно равномерной. Просвет большинства капсул Шумлянского и извитых канальцев был свободен, величина и форма последних обычна. В некоторых полях зрения наблюдались явления зернистой дистрофии. Геморрагии в межуточной ткани отсутствовали, наблюдались единичные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток.

ВЫВОДЫ

1. Внепеченочный холестаз сопровождается прогрессированием эндогенной интоксикации с возрастанием содержания в плазме уровней креатинина, мочевины, молекул средней массы, продуктов липопероксидации, что является важной причиной развития острой почечной недостаточности.

2. Нарушения функционального состояния почек при механической желтухе характеризуются значительным снижением клубочковой фильтрации мочи, суточного диуреза и ростом в 1,5 раза содержания калия в плазме. В основе функциональных почечных нарушений лежат морфологические изменения в виде полнокровия в клубочках, гидропической дистрофии и некробиоза эпителия извитых почечных канальцев.

3. Декомпрессия желчевыводящих путей и последующие инфузии 0,9% раствора натрия хлорида способствуют 3-4-кратному снижению уровней билирубина, трансаминаз, но не повышают функциональную активность почек, вследствие чего клубочковая фильтрация и диурез еще в большей степени уменьшаются, составляя лишь 12,5 % от исходных данных.

4. Лечебный эффект мексидола при внепеченочном холестазе проявляется существенным снижением процессов липопероксидации и повышением активности антиоксидантных ферментов, что оказывает нормализующее влияние на выделительную функцию почек, способствуя росту клубочковой фильтрации, суточного диуреза до 93% от исходных величин. Детоксикационный эффект препарата проявляется уменьшением уровней мочевины, креатинина, молекул средней массы и сопровождается улучшением морфологической структуры почек.

5. Внутрипортальные инфузии мексидола по сравнению с внутривенными инфузиями при внепеченочном холестазе сопровождаются более значительным снижением показателей эндогенной интоксикации и повышением выделительной функции почек и являются предпочтительными в коррекции морфофункциональных нарушений печени и почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С цепью коррекции функционального состояния почек при остром внепеченочном холестазе целесообразно применение мексидола в концентрации 6,45 мг/кг, разведенного на изотоническом растворе хлорида натрия (20 мл/кг), с кратностью введения 1 раз в сутки.

2. Для коррекции функционального состояния почек при остром внепеченочном холестазе предпочтительно внутрипортальное введение

мексидола, обладающее большей эффективностью, по сравнению с внутривенным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Костин, С. В. Нарушения функций поджелудочной железы при механической желтухе / А. А. Юдин, Д. Ю. Сапарин // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте материалы XIII науч. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 8. - Саранск, 2008. - С. 48-50.

2. Юдин, А. А. Влияние мексидола на выраженность эндогенной интоксикации при остром обтурационном холестазе / А. Н. Беляев, С. А. Беляев [и др.] // Медицинский альманах. II научно-практическая конференция хирургов и урологов. Высокие технологии в медицине. Спецвыпуск. - Н. Новгород, 2008. - С. 89-91.

3. Беляев, А. Н. Гепатопротекторная активность озона при остром внепеченочном холестазе / А. А. Юдин, С. А. Беляев, С. И. Хвостунов // Вестн. физиотерапии и курортологии. Крым. - 2008. -№ 5. - С. 107-109.

4. Беляев, С. А. Изменения конечного звена гемостаза и параметров фибринового сгустка при механической желтухе и инфузионной терапии озонированным 0,9% раствором хлорида натрия / А. А. Юдин, Д. Ю. Сапарин [и др.] // Материалы IV Украинско-русской научно-практической конференции; III Азиатско-Европейской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине». - Мисхор, 2008. - С. 105-106.

5. Беляев, А. Н. Гепатопротекторная активность озона при внепеченочном холестазе / А. А. Юдин, С. А. Беляев, С. И. Хвостунов // Материалы IV Украинско-русской научно-практической конференции; III Азиатско-европейекой научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине». - Мисхор, 2008. - С. 107-109.

6. Костин, С. В. Морфологические и функциональные нарушения в поджелудочной железе при механической железе / А. А. Юдин, М. В. Терехова // Научный потенциал молодежи - будущему Мордовии : материалы I регион, науч.-практ. конф. - Саранск, 2009. - С. 84-86.

7. Юдин, А. А. Интенсивная терапия острого обтурационного холестаза / А. Н. Беляев, С. А. Беляев, Д. В. Мельникова // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. -Н. Новгород, 2009. - С. 76-77.

8. Беляев, А. Н. Оптимизация метода внутрипортальных инфузий лекарственных препаратов в хирургии / А. А. Юдин, С. А. Беляев [и др.] // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV межрегион, науч.-практ. конф. ГОУДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» : сб. ст. - Пенза, 2009. - С. 37-39.

9. Беляев, С. А. Влияние озона на функциональную активность печени и процессы свободнорадикального окисления при обтурационной желтухе / А. А. Юдин, С. И. Хвастунов, М. А. Бухаркин // Ozonoterapia [Н. Новгород]. - 2009. - № 1. - Vol. 3. - S. 76-81. (VIII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине»),

10. Мокшина, Е. И. Иммунокоррекция деринатом внепеченочного холестаза в эксперименте / А. А. Юдин, С. И. Хвостунов // Вестн. РГМУ. -2009.-№3,-С. 50-51.

Подписано в печать 22.01.10. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 122. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24