Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная характеристика эффективности хирургических методов в комплексном лечении тотального панкреонекроза

На правах рукописи

□03493202

ТОНКОГЛАЗ Владимир Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТОТАЛЬНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.01.17. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 Ж 2010

Москва - 2010 г.

003493202

Работа выполнена на кафедре экспериментальной и клинической хирургии МБФ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Титков

Борис Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лобаков

Александр Иванович

чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Ефименко

Николай Алексеевич

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

на заседании Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владнмирского по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владнмирского

о а

Защита диссертации состоится « » ^ _2010

года в

/Г часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Выбор методики лечения острого деструктивного панкреатита сохраняет свою актуальность на протяжении многих лет. Данной патологией страдают от 9% до 14,5% больных хирургических стационаров (Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B., 2004; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; Al-Sarira A., Singer S. et al., 2006). Большинство авторов отмечают рост деструктивных форм панкреатита и его гнойно-септических осложнений (Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и др., 2004; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; Bank S., Singh P., Pooran N. et al., 2002; Sand J., Vdlikoski A, Nordback 1., 2006).

Несмотря на применение различных вариантов оперативного лечения и методов консервативной терапии, летальность при деструктивном панкреатите составляет, в среднем, 15-45% (Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Рухляда Н.В. и др., 2002; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; GloorB., et al, 2001).

В настоящее время общепринятой является лечебная доктрина, основанная на эффективном сочетании консервативных и оперативных методов, направленных на предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, постнекротических осложнений (Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B., 2004; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008).

Особую сложность в лечении деструктивных форм панкреатита представляют пациенты с тяжелым распространенным панкреонекрозом, осложненным нарастающей полиорганной недостаточностью. У данных больных, независимо от вида лечения (консервативного или оперативного) летальность остается крайне высокой и достигает 60-100% (Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и др. , 2004; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008).

В тоже время следует особо отметить, что весьма затруднительно, а подчас просто невозможно, составить четкую картину о результатах лечения различных форм острого панкреатита, так как приводимые литературные данные по осложнениям и исходам, хирургической тактике, в основном, обобщают все категории больных с деструктивным панкреатитом (Sulkowski U., Lange V., Dinse P., 1998).

Таким образом, до настоящего времени нерешенным остается вопрос о выборе рациональной лечебной программы у пациентов с наиболее тяжелыми формами деструктивного панкреатита, когда поражаются все отделы поджелудочной железы с закономерным вовлечением в патологический процесс забрюшинных кяетчаточных пространств.

Цель исследования. Добиться снижения показателей общей и послеоперационной летальности у пациентов с тяжелым распространенным панкреонекрозом геморрагического характера, осложненным выраженной полиорганной недостаточностью путем совершенствования хирургической тактики в рамках стандартизированного методологического подхода.

Задачи исследования:

1. Установить наиболее характерные ранние признаки распространенного (тотального) деструктивного поражения поджелудочной железы с переходом на забрюшинное клетчаточное пространство путем использования современных методов лучевой, ультразвуковой и видеолапароскопической диагностики.

2. Оценить эффективность применения различных видов хирургических операций в комплексном лечении тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза геморрагического характера, осложненного полиорганной недостаточностью по исходам лечения.

3. Выявить причины и частоту возникновения различных послеоперационных осложнений в зависимости от сроков проведения, объема первичных и повторных хирургических вмешательств.

4. Обосновать целесообразность предлагаемого объема первичной хирургической операции и повторных запланированных хирургических вмешательств.

Научная новизна. Впервые обобщен опыт лечения репрезентативной группы больных с тяжелым распространенным (тотальным) панкреонекрозом геморрагического характера, как наиболее тяжелым вариантом течения деструктивного панкреатита. Выявлены диагностические признаки на основе применения высокотехнологичных методик, позволяющие в ранние сроки предположить распространенный (тотальный) характер патологических изменений в

поджелудочной железе и забрюшинном пространстве и, тем самым, обосновать показания к хирургическому вмешательству. Проанализирована эффективность различных вариантов хирургического пособия в зависимости от объема первичной операции и последующих экстренных и плановых хирургических вмешательств. Установлено, что основная масса осложнений возникает в результате несвоевременно и нерационально выбранной хирургической тактики. Выявлено закономерное развитие таких грозных проявлений тяжелого распространенного панкреонекроза как некротический холецистит, оментит, парапанкреатический и параколональный целлюлит, что позволило выработать рациональную хирургическую тактику.

Практическая значимость. Установлено, что наиболее информативными диагностическими методами являются КТ/МРТ, при помощи которых удается детально и достоверно судить о распространенности патологического процесса во всех отделах поджелудочной железы, забрюшинных клетчаточных пространствах, желчевыводящих путях. Доказано, что наряду с лучевыми методами, лапароскопическая диагностика позволяет с большей точностью визуально определить косвенные признаки тотального панкреонекроза и степень вовлечения в патологический процесс брюшинной полости и забрюшинных клетчаточных пространств. Доказано, что проведение только лапароскопических методов санации брюшной полости в комплексе лечения тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза геморрагического характера сопровождается летальностью до 100%. Определено, что дренирование сальниковой сумки, мобилизация поджелудочной железы, декомпрессия желчевыводящих путей, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости дают возможность на непродолжительное время уменьшить проявления эндотоксикоза, но не позволяют избежать развития некротического оментита, забрюшинного гнойно-некротического целлюлита, что диктует необходимость выполнения повторных операций по поводу осложнений (летальность 52-95%). Установлено, что выполнение операции по оригинальной методике с формированием «ретроабдоминосгомы» позволяет в ходе первичной операции

адекватно санировать и дренировать брюшную полость, парапанкреатическое и параколональное клетчаточные пространства, отграничить нижний этаж брюшинной полости от деструктивного процесса в забрюшинном пространстве, купировать проявления перитонита и начать раннее зондовое энтеральное питание. Повторные плановые санации «ретроабдоминостомы» дают возможность вовремя проводить этапные некрсеквестрэктомии и способствуют адекватной санации забрюшинного пространства. Летальность при этом не превышает 29,4%. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза в ранние сроки крайне затруднена и должна основываться, на визуальных методах (УЗИ, КТ/МРТ, видеолапароскопия, интраоперационная ревизия) с тщательным анализом косвенных и прямых признаков некротического поражения поджелудочной железы.

2. Сопутствующие тяжелому распространенному (тотальному) панкреонекрозу ферментативный перитонит, некротический оментит и холецистит, забрюшинный некротический целлюлит должны рассматриваться не как осложнения в течение заболевания, а как его закономерные проявления, что определяет лечебную тактику.

3. В комплексе лечебных мероприятий при тяжелом распространенном (тотальном) панкреонекрозе, осложненном нарастающей полиорганной недостаточностью, ведущее значение для проведения адекватной детоксикации принадлежит хирургическим методам лечения, которые не могут быть оказаны одномоментно, а требуют повторных санационных хирургических вмешательств.

4. В определении хирургической тактики лечения тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза, осложненного выраженной полиорганной недостаточностью, принципиально важным моментом является правильный выбор сроков, объема и методики выполнения первичной операции, предполагающей максимально полную одномоментную санацию брюшной полости и создание условий для выполнения мапотравматичных повторных запланированных санационных хирургических вмешательств в забрюшинном пространстве.

Апробация работы. Основные диссертационные положения и выводы доложены и обсуждены на XXIV научной конференции в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского (Москва, 1992), научно-практической конференции в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н.Бурденко (Москва, 1993), научно-практической конференции, посвященной 10-летию Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (1999), Третьем конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, 2001), VII Всеармейской международной конференции (Москва, 2007), научно-практической конференции ЦКБ РАН (Москва, 2009).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (21.09.2009г) и совместной научной конференции сотрудников отделения абдоминальной хирургии, хирургического торакального отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (23.10.2009г).

Внедрение. Полученные результаты клинических исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений Центральной клинической больницы Российской Академии Наук и Городской больницы №3 г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 161 машинописных страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 214 источников, из них 118 принадлежат отечественным и 96 зарубежным авторам.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования. Основу работы составили материалы собственных наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 88 больных тяжелым распространенным (тотальным) панкреонекрозом геморрагического характера, находившихся в отделениях ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко (1988-1996), ГВКГ ВВ МВД РФ (1996-2002), КГ ГУВД г. Москвы

(1998-2002), ЦКБ РАН (2006-2007) в период с 1988 по 2007 годы. К термину распространенный (тотальный) панкреонекроз относили случаи крупноочагового некротического геморрагического поражения всех отделов поджелудочной железы (головки, тела и хвоста).

В своей работе мы использовали классификацию, принятую на Международной конференции в Атланте (1992), дополненную H.G.Beger и соавт.(1997), Ю.А.Нестеренко и соавт.(1998), B.C. Савельевым и М.И.Филимоновым (2000) и одобренную на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде (2000).

Распространенность патологического процесса оценивали по данным УЗИ, КТ, диагностической лапароскопии, интраоперационной ревизии, морфологического исследования удаленных тканей, результатов патологоанатомического исследования. Для интраоперационной оценки возможного варианта течения острого деструктивного панкреатита использовали шкалу Красногорова.

Тяжесть состояния больных и прогноз течения заболевания оценивали с помощью интегральных шкал SAPS и Balhtasar-Ranson. В настоящем исследовании среднее значение бальной оценки SAPS у 88 пациентов составило 22+1,3 балла, что подтверждало крайнюю тяжесть течения деструктивного панкреатита у данных больных. Балльная оценка прогноза течения острого деструктивного панкреатита по системе Balhtasar-Ranson у наших пациентов составляла 10 баллов, что также определяло крайне неблагоприятный прогноз в отношении развития осложнений й летального исхода. Исследуемые группы больных не имели статистически достоверных различий по тяжести состояния, полу, возрасту, сопутствующей патологии и алгоритму диагностического обследования.

Оценка эффективности хирургического лечения проводилась на основании сравнительного анализа частоты возникновения послеоперационных висцеральных и внутрибрюшных осложнений, частоты выявления висцеральных и

внутрибрюшных патологических состояний среди умерших, показателей общей летальности.

Основным отличием в лечении тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза геморрагического характера у наших пациентов был объём

первичной открытой операции и методика повторных хирургических вмешательств. По этим признакам всех больных разделили на 4 группы (табл. №№ 1-2).

Таблица № 1

Распределение больных на группы

ГРУППА ОБЪЕМ ПЕРВИЧНОЙ ОПЕРАЦИИ

№ абс. (%)

I 12 (13,6) Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, холецистостомия, катетеризация круглой связки печени.

II 21 (23,9) =Лапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости, холецистостомия / холецистэктомия и наружное дренирование холедоха. =Назогастроинтеетинальная интубация ЗЖКС-25. =Санация и дренирование сальниковой сумки.

III 21 (23.9) =Лапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости, холецистэктомия и наружное дренирование гепатикохоледоха / холецистостомия. =Резекция измененных участков большого сальника. =Назогастроинтестинальная интубация ЗЖКС-25. =Мобилизация поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, санация и дренирование парапанкреатической области.

1У 34 (38,6) =Лапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости, холецистэктомия и наружное дренирование гепатикохоледоха. ^Резекция большого сальника. =Назогастроинтестинальная интубация ЗЖКС-25. =Широкая мобилизация поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия. =Санация и дренирование ретродуоденальной, парапанкреатической и параколональной областей. =Формирование «закрытой» ретроабдоминостомы с отграничением верхнего и нижнего этажей брюшинной полости.

Таблица № 2

Методика и исходы хирургического лечения

ГРУППА ПЕРЕНЕСШИЕ только ПЕРВИЧНУЮ ОПЕРАЦИЮ ПОВТОРНО ОПЕРИРОВАННЫЕ ИТОГО

ПО ТРЕБОВАНИЮ ПО ПЛАНУ ВСЕГО

Л» БОЛЬНЫЕ

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

I ВСЕГО 12 (100) 12

УМЕРШИЕ 12(100) 12(100)

II ВСЕГО 6(29) 10 (48) 5(23) 15(71) 21

УМЕРШИЕ 6(100) 10(100) 4(80) 14(93,3) 20 (95,2)

III ВСЕГО 2(10) 7(33) 12(57) 19 (90) 21

УМЕРШИЕ 2 (100) 4(57,1) 5(41,7) 9 (47,4) 11 (52,4)

1У ВСЕГО 34 (100) 34 (100) 34

УМЕРШИЕ 10(29,4) 10(29,4) 10(29,4)

итого ВСЕГО 20 (23) 17 (19) 51(58) 68 (77) 88

УМЕРШИЕ 20(100) 14(82,4) 19 (37,3) 33 (48,5) 53 (60,2)

Статистический анализ полученных результатов. Для математической обработки полученных данных использовали статистический пакет «Excel for Windows ХР». Применяли статистическую оценку достоверности путем вычисления параметрического t-критерия Стьюдента малых выборок (для оценки достоверности отличий), непараметрического коэффициента ранговой корреляции (rs) Spirmen и непараметрического коэффициента корреляции (г) по уравнению Pearson (для оценки связи между явлениями). Математическую обработку результатов клинических исследований проводили методов вариационной статистики с помощью IBM-PC (США) в соответствии с пакетом программ, составленных на кафедре автоматизации медицинской статистики Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург). Оценку статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок проводили по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.

Методика хирургической помощи у пациентов IV-й группы. Больных оперировали в течение первых 3 суток после госпитализации. Пациентам выполняли срединную лапаротомию, проводили максимально возможную санацию патологических очагов в брюшинной полости и забрюшинном пространстве, дренировали и отграничивали нижний этаж брюшинной полости от септического очага в забрюшинном пространстве, формировали «ретроабдоминостому» для проведения в ней запланированных повторных щадящих санационных хирургических вмешательств с последующим переходом на постоянное проточно-аспирационное промывание остаточной забрюшинной полости.

Последовательность и объем первичной операции разделили условно на 4 этапа: 1. На первом этапе из верхнесреднесрединного лапаротомного доступа проводили ревизию и санацию брюшинной полости. Малый таз дренировали двухканальной силиконовой трубкой (ТММК-24). Выполняли назогастроинтестинальную интубацию и декомпрессию полифункциональным зондом дистальнее связки Трейтца на 80-100см. Измененный большой сальник резецировали. Во всех случаях удаляли желчный пузырь, дренировали гепатикохоледох. Холедохеальный дренаж и дренажную трубку, установленную в правом подпеченочном пространстве,

выводили на переднюю брюшную стенку в правом подреберье через отдельные контрапертуры. Нижний этаж брюшной полости временно отграничивали марлевыми тампонами.

2. Второй этан операции считаем основным в определении распространенности патологического процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Для этого на всем протяжении пересекали желудочно-ободочную и частично (до ворот селезенки) желудочно-селезеночную связки. Удаляли патологическое содержимое сальниковой сумки. Широко мобилизовали двенадцатиперстную кишку по Кохеру, головку, тело и хвост поджелудочной железы до ворот селезенки. Забрюшинно мобилизовали нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Сформированную парапанкреатическую полость тщательно промывали антисептиками до чистых вод. Выявляемые источники кровотечения временно тампонировали марлевыми салфетками, смоченными 5% раствором аминокапроновой кислоты, с экспозицией до 10 минут. В отдельных случаях для достижения гемостаза выполняли электрокоагуляцию и прошивание сосуда. Этот этап операции выполняли с особой осторожностью, что позволяло избежать повреждения крупных тонкостенных вен (верхнебрыжеечная, воротная, селезеночная, почечные, нижняя полая).

3. На третьем этапе операции, без проникновения в нижний этаж брюшинной полости, проводили ревизию и санацию забрюшинных параколональных клетчаточных пространств, имбибированных геморрагическим выпотом, и устанавливали дренажные трубки. С этой целью, мобилизовали печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки. Ниже уровня корня брыжейки поперечной ободочной кишки, в пределах геморрагической имбибиции, забрюшинно раскрывали и санировали параколональные пространства с двух сторон до уровня крыльев подвздошных костей. Некротизированные ткани удаляли дигитоклазией. Сформированную ретроабдоминальную полость тщательно промывали до чистых вод, осушали, осуществляли гемостаз выше описанным способом. Парапанкреагическое и параколональные пространства дренировали двухканальными силиконовыми трубками (ТММК-33) с двух сторон

позадиободочно через контрапертуры в боковых областях живота по средней или задней подмышечным линиям. Дренажи устанавливали к передней и задней поверхностям поджелудочной железы попарно в области головки, тела и хвоста. 4. На завершающем этапе операции создавали условия для отграничения септического очага в забрюшинном пространстве от нижнего этажа брюшинной полости. Для этого, удаляли ранее установленные марлевые салфетки из нижнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства. Поперечную ободочную кишку за культи сальника фиксировали отдельными узловыми швами к брюшине передней брюшной стенки ниже лапаротомного доступа в поперечном направлении. Сформированную таким способом ретроабдоминостому (РАС) повторно адекватно промывали антисептическими растворами. Лапаротомную рану ушивали путем наложения швов только на кожу, что обеспечивало дополнительную декомпрессию в брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводили пассивное дренирование малого таза, зондовую интестинальную декомпрессию и энтеросорбцию с последующим ранним переходом на зондовое энтеральное питание. Постоянное проточно-аспирационное промывание антисептиками парапанкреатического и параколональных пространств проводили через все установленные забрюшинно дренажи. Предвидя прогрессирование гнойно-некротических процессов в забрюшинном пространстве, выполняли запланированные санации

ретроабдоминостомы через каждые 24-48 часов. Повторные операции осуществляли под общей анестезией. Обильно промывали РАС 10-12 литрами антисептических растворов, удаляли свободно лежащие некротические секвестрированные ткани, вскрывали и санировали абсцессы поджелудочной железы, парапанкреатической и параколональной клетчатки, восстанавливали проходимость дренажей. Запланированные повторные санации прекращали после полного отторжения некротических тканей и появления грануляций в ране. Дальнейшую санацию остаточной полости проводили проточно-аспирационным промыванием.

Рис. 1. Схема завершения первичной операции (IV группа)

(1 - 'ЗЖКС-25; 2 - ТММК-33; 3 - Т-образная дренажная трубка)

Диагностическая лапароскопия оказалась высокоинформатнвным методом выявления внутрибрюшных признаков распространенного (тотального) панкреонекроза геморрагического характера (табл. № 3). Кроме стеатонекрозов во всех случаях выявляли желчную гипертензию, геморрагический выпот, геморрагическую инфильтрацию, распространяющуюся на сальники, брыжейку поперечной ободочной кишки, параколональную клетчатку слева. В 41-80% случаев распространение геморрагический инфильтрации отмечали также и на ворота печени, желчный пузырь, параколональную клетчатку справа, брыжейку тонкой кишки.

Таблица № 3

Частота лапароскопических признаков тотального панкреонекроза геморрагического характера

ПРИЗНАКИ ГРУППА ВСЕГО

I II III 1У

абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)

ЖЕЛЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 12(100) 21(100) 21(100) 34(100) 88(100)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВЫПОТ 12(100) 21(100) 21(100) 34(100) 88(100)

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ - желудочно-ободочная связка - большой и малый сальники - брыжейка ободочной кишки - параколональная клетчатка слева 12(100) 21(100) 21(100) 34(100) 88(100)

- печеночно-двенадцатиперстнокишечная связка 9(75) 17(81) 16(76) 28 (82) 70 (80)

- желчный пузырь 9(75) 14 (67) 15(71) 26(77) 64(72)

- параколональная клетчатка справа 7(58) 14 (67) 13 (62) 21 (62) 55 (63)

- брыжейка тонкой кишки 5(42) 9(43) 8(38) 14(41) 36 (41)

Интраоперационная диагностика у всех больных Н-Ш-1У-й групп (76 пациентов) подтвердила наличие стеатонекрозов, геморрагического выпота в брюшной полости, сальниковой сумке, распространение геморрагической инфильтрации на сальники, желудочно-ободочную связку, брыжейку поперечной ободочной и тонкой кишок, параколональную клетчатку (табл. № 4). Кроме того, у пациентов Ш-й и 1У-Й групп отмечали распространение инфильтрации на ретропанкреатическую, ретродуоденальную клетчатку. В 49-83% случаев геморрагическая инфильтрация распространялась и на печеночно-

двенадцатиперстнокишечную связку, желчный пузырь, параколональную клетчатку справа и брыжейку тонкой кишки.

Таблица № 4

Интраоперацнонпые признак» тотального панкреоиекроза геморрагического характера

ПРИЗНАКИ ГРУППА ВСЕГО

11 III IV'

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

ЖЕЛЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 21(100) 21 (100) 34(100) 76(100)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВЫПОТ 21(100) 21(100) 34(100) 76(100)

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ - желудочно-ободочная связка - большой и малый сальники - брыжейка ободочной кишки - параколональная клетчатка слева 21(100) 21(100) 34(100) 76(100)

- ретропанкреатическая клетчатка — 21(100) 34(100) 55(100)

- ретродуоденапьная клетчатка — -- 34(100) 34(100)

- печеночно-двенадцатиперстнокишечная связка 18 (86) 17(81) 28 (82) 63 (83)

- желчный пузырь 15(71) 16 (76) 26 (77) 57(75)

- параколональная клетчатка справа 14(67) 13(62) 21 (62) 48(63)

- брыжейка тонкой кишки 12 (57) 11(52) 14(41) 37 (49)

Результаты лечения пациентов I группы. Данную группу (12 пациентов) выделили из общего числа больных (88 человек) для ретроспективного изучения закономерностей развития патологических изменений в поджелудочной железе и других органах при тяжелом распространенном (тотальном) панкреонекрозе геморрагического характера в условиях проведения только консервативного лечения и лапароскопического хирургического пособия.

У всех пациентов послеоперационный период протекал осложненно, в среднем, развилось по 8 осложнений на каждого больного. Висцеральные осложнения развились у всех больных, в среднем - по 4,4 осложнения на каждого пациента табл. (табл.№ 5).

Превалировала легочная (плеврит в 91% , пневмония в 50%, гнойный трахеобронхит и РДСуВ в 42% случаев) и сердечная (перикардит/миокардит в 75%, инфаркт миокарда в 25% случаев) патология, токсическая энцефалопатия тяжелой степени (в 33% случаев).

Таблица№ 5

Частота возникновения послеоперационных висцеральных осложнений

ОСЛОЖНЕНИЯ 1гр. 11 гр. 111 гр. 1У гр.

абс. (%) абс. <%) абс. (%) абс. (%)

цнс* - эйфория, тревога, негативизм - возбуждение, галлюцинации - резкое угнетение, кома, инсульт 12 (100) 21(100) 21 (100) 34 (100)

8(67) 15(71) 15(71) 29 (85)

3(25) 2(10) 2(Ю) 2(6)

1(8) 4(19) 4(19) 3(9)

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ* - перикардит/миокардит - инфаркт миокарда 12 (100) 16(76) 10 (48) 5(15)

9(75) 13(62) 8(38) 4(12)

3(25) 3(14) 2(10) КЗ)

ЛЕГОЧНЫЕ* - пневмония - гнойный трахеобронхит - плеврит -РДСуВ - кровотечение 12 (100) 21 (100) 21 (100) 24 (71)

6(50) 17(81) 14(67) 8(23)

5(42) 18(86) 13(62) 6(18)

К91) 17(81) 15(71) 5(15)

5(42) 3(14) 4(19) 5(15)

1(5)

ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЕ* (гепато-нефронекроз) 2(10)

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ* 2(17) 6(29) 8 (38) 3(9)

ИТОГО ЧИСЛО БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ 12 (100) 21 (100) 21 (100) 34 (100)

ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ 53 101 85 66

ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИИ НА 1 БОЛЬНОГО 4,4 4,8 4,1 1,9

Примечание: * - в выделенной строке - число больных с послеоперационными осложнениями.

Внутрнбрюшные осложнения в послеоперационном периоде также отметили у всех больных, в среднем - по 3,6 осложнения на каждого пациента (табл. № 6). Во всех случаях (100%) сохранялись проявления острого оментита, холецистита, холангита (66,7%), у трети больных (33,3%) выявлены признаки абсцедирования ткани поджелудочной железы, парапанкреатической и параколональной клетчатки.

При патологоанатомическом исследовании выявили в среднем на каждого умершего по 10,2 патологических состояний, обусловивших летальный исход. Из них внутрибрюшные составили 44,3%, а висцеральные - 55,7%. Среди внутрибрюшных патологических состояний отмечены гнойный перитонит (8%), флегмонозный холецистит (33%), гнойный оментит (8%), холангит (67%), недренированные абсцессы (33%) поджелудочной железы, парапанкреатической и параколональной клетчатки (табл. № 7).

Таблица № 6

Частота возникновения послеоперационных внутрибрюшных осложнений

ОСЛОЖНЕНИЯ I гр. II гр. III гр. 1Угр.

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

ПЕРИТОНИТ* (гнойный разлитой/абсцесс) 1(8) 12(57) 6(29) 1(3)

ОМЕНТИТ* - некротический - гнойный 12 (100) 21 (100) 14(100)

11 (92) 10(48) 9(64)

1(8) 11(52) 5(36)

ХОЛЕЦИСТИТ* - ферментативный - флегмонозный 12(100) 9(90) 5(71)

8(67) 6(60) 2(28)

4(33) 3(30) 3(43)

ХОЛАНГИТ* - ферментативный - фибринозно-гнойный 8(67) 7(33) 2(10)

5(42) 7(33) 2(10)

3(25)

СВИЩИ* - желудочный, дуоденальный, толстокишечный - панкреатический 1(5) 7(33) 21 (62)

3(9)

1(5) 7(33) 18(53)

КРОВОТЕЧЕНИЕ* - поджелудочная железа - средняя ободочная вена - селезеночная вена 2(10) 6(29) 4(12)

2(Ю) 4(19) КЗ)

2(10) КЗ)

4(12)

АБСЦЕССЫ/ФЛЕГМО НЫ* - поджелудочная железа - парапанкреатическая клетчатка - параколональная клетчатка - брыжейка тонкой кишки - паранефральная клетчатка - параректальная клетчатка 4(33) 21 (100) 19(91) 5(15)

2(17) 4(19) 3(14) 3(9)

4(33) 21 (100) 11 (52) КЗ)

4(33) 21 (100) 13 (62) 2(6)

2(6)

2(10) 2(10)

1(5)

ИТОГО ЧИСЛО БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ 12(100) 21 (100) 21 (100) 28 (82)

ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ 43 100 70 36

ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ НА 1 БОЛЬНОГО 3,6 4,8 3,3 1,3

Примечание: * - в выделенной строке - число больных с послеоперационными осложнениями.

Среди висцеральных патологических состояний наиболее часто фигурировали токсический гепатит и нефрит (100%), миокардит/перикардит (75%), гнойный трахеобронхит (92%), пневмония (50%), РДСуВ (42%), эрозивно-язвенный гастродуоденит (83%). Летальность в этой группе составила 100% (табл. № 8).

Таблица № 7

Частота выявления внутрибрюшных патологических состояний среди умерших

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ГРУППА УМЕРШИХ

I II III 1У

абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)

ПЕРИТОНИТ* - ферментативный - фибринозно-гнойный 12(100) 15 (75) 4(36) 1(10)

11 (92) 4(20) 2(18)

1(8) 11(55) 2(18) 1(10)

ОМЕНТИТ* - некротический - гнойный 12(100) 11 100) 3 (100)

11 (92) 9(82) 3 (100)

1(8) 2(18)

ХОЛЕЦИСТИТ* - ферментативный - флегмонозный 12 100) 7(88) 2(50)

8(67) 6(75) 2(50)

4(33) 1(13)

ХОЛАНГИТ* - ферментативный - фибринозно-гнойный 8(67) 7(35) 2(18)

5(42) 7(35) 2(18)

3(25)

СВИЩИ* - желудочный - толстокишечный - панкреатический 4(40)

1(10)

НЮ)

2(20)

КРОВОТЕЧЕНИЕ* - поджелудочная железа - брыжейка ободочной кишки - селезеночная вена 2(10) 2(18) 2(20)

2(10)

2(18)

2(20)

ДРЕНИРОВАННЫЕ АБСЦЕССЫ/ФЛЕГМОНЫ* - поджелудочная железа - парапанкреатическая клетчатка - параколональная клетчатка - поддиафрагмальное пространство 20(100) 9(82) 2(20)

20 (100) 9(82) 2(20)

12(60) 9(82) 2(20)

13 (65) 9(82) 2(20)

1(5)

НЕДРЕНИРОВАННЫЕ АБСЦЕССЫ/ФЛЕГМОНЫ* - поджелудочная железа - парапанкреатическая клетчатка - параколональная клетчатка - паранефральная клетчатка - параректальная клетчатка - брыжейка тонкой кишки 4(33) 17(85) 5(45) 2(20)

2(17)

4(33) 8(40)

4(33) 15 (75) 3(27)

2(10) 1(9)

1(9)

2(20)

ИТОГО ЧИСЛО УМЕРШИХ 12 20 11 10

ЧИСЛО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 54 113 45 15

ЧИСЛО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ НА 1 УМЕРШЕГО 4,5 5,7 4,1 1,5

Примечание: * - в выделенной строке - число умерших пациентов.

Таблица № 8

Частота выявления висцеральных патологических состояний среди умерших

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ГРУППА УМЕРШИХ

I 1Г III 1У

абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)

ЦНС* (инсульт) 1(9)

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ* - перикардит/миокардит - инфаркт миокарда 12 (100) 16(80) 6(54) 1(10)

9(75) 13(65) 4(36)

3(25) 3(15) 2(18) 1(10)

ЛЕГОЧНЫЕ* - пневмония - плеврит -РДСуВ 12(100) 20(100) 11 (100) 7 (70)

6 (50) 16 (80) 4(36) 2(20)

11 (92) 16(80) 5(45)

5(42) 3(15) 4(36) 5(50)

ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЕ* - токсический гепатит - очаговый гепатонекроз - токсический нефрит - очаговый нефронекроз 12(100) 20 (100) 6(55) 4(40)

12(100) 19(95) 6(55) 4(40)

1(5)

12(100) 18(90) 6(55) 4(40)

1(5)

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ* (эрозивно-язвенный гастродуоденит) 10(83) 17(85) 11 (100) 3(30)

ИТОГО ЧИСЛО УМЕРШИХ 12 20 11 10

ЧИСЛО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 68 107 43 19

ЧИСЛО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ НА 1 УМЕРШЕГО 5,7 5,4 3,9 1,9

Примечание: * - в выделенной строке - число умерших пациентов.

Результаты лечения пациентов II группы. В этой группе всех больных (21 пациент) оперировали по общепринятым показаниям - нарастание полиорганной недостаточности, инфицирование брюшной полости, забрюшинного клетчаточного пространства. После первичной операции умерли 6 (28,6%) пациентов. Повторно оперировали 15 (71,4%) больных, из них 10 (47,6%) - только «по требованию», 5 (23,8%) - «по плану» (табл. № 2). Повторные операции выполняли в связи с развитием осложнений панкреонекроза.

Послеоперационный период протекал осложненно у всех больных. Висцеральные осложнения (101) составили 50,2%, а внутрибрюшные - 49,8% (100). В среднем на одного больного зарегистрировали по 9,6 осложнений. Наиболее часто послеоперационный период осложнялся такими висцеральными осложнениями

(табл. № 5) как гнойный трахеобронхнт (86%), пневмония и плеврит (81%), РДСуВ (14%), легочное кровотечение (5%), миокардит/перикардит (62%), инфаркт миокарда (14%), токсическая энцефалопатия тяжелой степени (29%), желудочно-кишечное кровотечение (29%). У всех больных отмечены внутрибрюшные послеоперационные осложнения (табл. № 6): гнойный перитонит (57%), холецистит (90%), оментит (100%), холангит (33%), абсцедирование парапанкреатической и параколональной клетчатки (100%), поджелудочной железы (19%), паранефральной клетчатки (10%), арозивное кровотечение из поджелудочной железы (10%).

Летальность в этой группе больных составила 95,2% (20 пациентов). Всего у 20 умерших выявили 220 патологических состояний (в среднем - по 11 патологических состояний на каждого умершего), которые в совокупности привели к смерти. Из них, внутрибрюшные (табл. № 7) составили 51,4%, а висцеральные (табл. № 8) -48,6%. Посмертно выявили недренированные абсцессы забрюшинной клетчатки (85%), признаки гнойного перитонита (55%), гнойного оментита (18%), флегмонозного холецистита (13%), холангита (35%), пневмонии и плеврита (80%), перикардита/миокардита (65%), инфаркта миокарда (15%), токсического гепатита и нефрита (100%), эрозивно-язвенного гастродуоденита (85%).

Результаты лечения пациентов III группы. В данной исследуемой группе больных показания к операции были идентичными, как И у пациентов И-й группы. Первичную открытую операцию у пациентов данной группы (21 больной) выполняли с обязательной ревизией, санацией и дренированием области поджелудочной железы и парапанкреатического пространства. После первичной операций умерли 2 (10%) пациентов. Повторно оперировали 19 (90%) пациентов: 7 (33%) - «по требованию», 12 (57%) - «по плану» (табл.№ 2).

Послеоперационный период протекал с осложнениями у всех пациентов. В среднем, на одного больного зарегистрировали по 7,4 послеоперационных осложнения. Удельный вес висцеральных осложнений составил 54,8%, а внутрибрюшных - 45,2%. У всех больных развились висцеральные осложнения (табл. № 5): плеврит (71%), пневмония (67%), гнойный трахеобронхнт (62%), РДСуВ (19%). Присоединились так же и перикардит/миокардит (38%), инфаркт

миокарда (10%), токсическая энцефалопатия тяжелой степени (29%), желудочно-кишечное кровотечение (38%). Внутрибрюшные осложнения (табл. № 6): гнойный оментит (36%), флегмонозный холецистит (30%), холангит (10%), кровотечения из поджелудочной железы (29%) и брыжейки ободочной кишки (10%), абсцедирование поджелудочной железы (14%), парапанкреатической (52%), параколональной (62%), паранефральной (10%), параректальной (5%) клетчатки, - развились с различной частотой и обусловили необходимость повторных операций.

Летальность в данной группе составила 52,4% - умерли 11 больных. Всего у 11 умерших выявили 88 патологических состояний, которые в совокупности привели к летальному исходу, из них внутрибрюшные составили 51,1%, а висцеральные -48,9%. В среднем на каждого умершего приходилось по 8,0 патологических состояний. Среди внутрибрюшных (табл. № 7) патологических состояний, выявленных при аутопсии, были гнойный перитонит (18%), флегмонозный холецистит (50%), недренированные абсцессы параколональной (27%), паранефральной (9%) и параректальной (9%) клетчатки. Среди висцеральных патологических состояний (табл. № 8) превалировали легочные: плеврит (45%), пневмония (36%), РДСуВ (36%). Кроме того, посмертно выявлены признаки перикардита/миокардита (36%), инфаркта миокарда (18%), токсического гепатита и нефрита (55%), эрозивно-язвенного гастродуоденита (100%), инсульта (9%).

Результаты лечения пациентов IV группы. В данной исследуемой группе больных (34) показания к первичной операции были идентичными, как и у пациентов Н-Ш-й исследуемых групп. Все больные повторно оперированы «по плану». Им выполняли только санационные хирургические пособия в ретроабдоминостоме. Кроме того, в 3 (8,8%) случаях оперировали больных «по требованию» в связи с развитием перитонита (1) на фоне перфорации тонкой кишки и арозивных кровотечений из селезеночной вены (2).

Послеоперационный период протекал также с осложнениями у всех оперированных больных. Удельный вес висцеральных осложнений составил 64,7%, а внутрибрюшных - 35,3%. В среднем на каждого пациента зарегистрировали по 3,0 осложнения. Послеоперационное течение сопровождалось тяжелой токсической

энцефалопатией в 5 (15%) случаях, легочные осложнения (пневмония, плеврит, гнойный трахеобронхит, РДСуВ) развились у 24 (71%) пациентов, желудочно-кишечные кровотечения отмечены в 3 (9%) случаях (табл. № 5). Внутрибрюшные осложнения развились лишь у 28 (82%) больных (табл. № 6). Превалировали наружные панкреатические свищи (53%). Абсцедирование забрюшинных клетчаточных пространств отмечено в ходе повторных плановых операций у 5 (15%) больных, кровотечения из ткани поджелудочной железы, средней ободочной и селезеночной вен развились в 3 (9%) случаях, в 1 (3%) случае развился гнойный перитонит. Умерли 10 пациентов, летальность составила 29,4%. По результатам аутопсии у 10 умерших выявили 34 патологических состояния, которые и послужили в совокупности причиной летального исхода. Из них, внутрибрюшные составили 44,1%, а висцеральные - 55,9%. В среднем, на каждого умершего пришлось по 3,4 патологических состояния. Недренированные абсцессы брыжейки тонкой кишки выявлены у 2 (20%), а признаки гнойного перитонита - у 1 (10%) умершего (табл. № 7). Легочная патология выявлена у 7 (70%) умерших: пневмония (2), РДСуВ (5).

Проводя анализ в рамках строго стандартизированного методологического подхода к изучению причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза, можно достаточно объективно отметить, что основным недостатком применяемых хирургических методик у пациентов 1-й, 11-й и Ш-й исследуемых групп, является неадекватная (неполноценная) санация патологических очагов ферментативного некробиоза и, как закономерное следствие, развитие комплекса тяжелых висцеральных и внутрибрюшных осложнений, которые в совокупности и определяют неблагоприятный исход заболевания.

В тоже время, у всех пациентов 1У-Й группы также отмечены различные послеоперационные осложнения, но характер, тяжесть и сроки возникновения последних являлись менее прогностически значимыми для конечного исхода заболевания (табл. №№ 5, 6).

-21 -ВЫВОДЫ

1. Наиболее характерными ранними признаками тяжелого стерильного распространенного (тотального) панкреонекроза геморрагического характера являются: сочетание желчной гипертензии с геморрагическим выпотом и геморрагической инфильтрацией парапанкреатических и параколональных пространств.

2. Наиболее эффективной методикой оперативного лечения при тяжелом распространенном панкреонекрозе геморрагического характера является ранняя расширенная санация брюшной полости, включающая в себя холецистэктомию с наружным дренированием гепатикохоледоха, резекцию большого сальника, назогастроинтестинальную интубацию тощей кишки ЗЖКС-25, широкую мобилизацию поджелудочной железы с одновременным дренированием забрюшинных клетчаточных пространств и формированием ретроабдоминостомы.

3. Основной причиной возникновения послеоперационных осложнений является неадекватная санация брюшной полости и забрюшинных клетчаточных пространств во время первичной операции. Выполнение оперативного вмешательства в расширенном объеме позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений более чем в 2,5 раза.

4. Выполнение в ранние сроки расширенного хирургического вмешательства с программируемыми санациями в ретроабдоминостоме позволяет добиться снижения общей летальности до 29,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогрессирование полиорганной недостаточности при тяжелом распространенном (тотальным) геморрагическом панкреонекрозе, несмотря на проводимые методы консервативного или лапароскопического лечения, должны являться показанием к оперативному вмешательству.

2. Объем первичной операции должен обеспечивать полноценную однократную санацию брюшинной полости (резекция большого сальника, холецистэктомия с наружным билиарным дренированием, назогастроинтестинальная интубация тощей кишки ЗЖКС-25) с формированием ретроабдоминостомы.

-223. Повторные хирургические санационные операции должны проводиться в ретроабдоминостоме «по программе» через каждые 24-48 часов в щадящем режиме (удаление секвестрированных некротизированных тканей, обильное промывание забрюшинной полости и дренажных трубок).

4. Между повторными операциями необходимо проводить постоянное проточно-аспирационное дренирование забрюшинного пространства по методике

H.Н.Каншина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Хирургическое лечение панкреонекроза // Тезисы докладов в материалах XXIV научно-практической конференции Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского «Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста». - Москва. - 1992. - С. 142-143. (Тарасов В.А., Гончаров C.B., Тонкоглаз В.Н., Шестопалов А.Е., Ченцов В.Б., Копаевич М.А.)

2. Место хирургических методов в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н.Бурденко «Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении». -Москва 16 декабря 1993г. - С.217-219. (Тонкоглаз В.Н., Гончаров C.B.)

3. Значение хирургических методов в комплексном лечении тотального панкреонекроза // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы. - Москва. - 1999. - С.56-58. (Тонкоглаз В.Н., Гончаров C.B.)

4. Сравнительная характеристика эффективности хирургических методов в комплексном лечении тотального панкреонекроза // Материалы III Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова «Актуальные вопросы профилактики и терапии хирургических инфекций». - Москва. - 2001. - С.123. (Тонкоглаз В.Н., Лысенко М.В., Курдо С.А.)

-235. Современный подход к хирургическому лечению панкреонекроза // Материалы VII Всеармейской международной конференции. - ЦВДО «Подмосковье» 1-2 ноября 2007г. - С.122-123. (Тонкоглаз В.Н., Воленко A.B., Титков Б.Е.)

6. Хирургические аспекты лечения тотального панкреонекроза // Военно-медицинский журнал. - 2008. - Т.329. - №9. - С.58-60. (Тонкоглаз В.Н., Титков Б.Е., Воленко A.B.)

7. Современные аспекты хирургической тактики в лечении тяжелого распространенного стерильного панкреонекроза // Материалы научно-практической конференции ЦКБ РАН «Современные хирургические технологии». - Москва. - 2009. -С.163-167. (Титков Б.Е„ Воленко A.B., Тонкоглаз В.Н.)

ТОНКОГЛАЗ Владимир Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТОТАЛЬНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.01.2010. Бумага «SvetoCopy». Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 595.

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3

Проблема лечения острого деструктивного панкреатита сохраняет свою актуальность на протяжении многих лет. Данной патологией страдают от 9% до 14,5% больных хирургических стационаров (28, 77, 81, 92, 101, 127, 143). В связи с тем, что острый деструктивный панкреатит развивается преимущественно у лиц наиболее трудоспособного возраста, проблема его диагностики и лечения приобретает не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Большинство авторов отмечают рост деструктивных форм панкреатита и его гнойно-септических осложнений (12, 13, 20, 55, 81, 101, 125, 143, 153, 155, 200).

Широкая вариабельность клинического течения острого панкреатита серьезно затрудняет применение единой лечебно-диагностической тактики. Несмотря на применение различных вариантов оперативного пособия и методов консервативного лечения, летальность при деструктивном панкреатите составляет, в среднем, 15-45% (12, 13, 31, 81, 101, 144, 152, 177, 186). Во многом именно этим объясняется тот факт, что за последние 30-40 лет хирургическая тактика претерпевала неоднократные существенные изменения - от активной оперативной до сугубо консервативной (4, 5, 12, 13, 21, 27, 28, 31, 48, 50, 60, 61, 62, 86, 87, 92, 96, 101, 116, 161, 165).

Неудовлетворительные результаты лечения острого деструктивного панкреатита объясняют недостаточной эффективностью применяемых методов лекарственной терапии и оперативных вмешательств на поджелудочной железе, трудностями диагностики, что приводит к несвоевременно начатым или неадекватно выбранным лечебным мероприятиям (5, 46, 81, 92, 97,101).

Внедрение в клиническую практику целого ряда новых лекарственных средств, воздействующих на основные звенья патогенеза острого панкреатита, а также различных методов детоксикации привели к незначительному улучшению результатов лечения острого панкреатита (5, 65, 101, 142, 179,187, 190, 191).

В настоящее время общепринятой является лечебная доктрина, основанная на эффективном сочетании консервативных и оперативных методов, направленных на предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, постнекротических осложнений (12, 20, 21, 81, 92, 98, 100, 101).

Особую сложность в лечении деструктивных форм панкреатита представляют пациенты с тяжелым распространенным панкреонекрозом, осложненным нарастающей полиорганной недостаточностью (62, 81, 92, 101, 116). У данных больных, независимо от вида лечения (консервативного или оперативного) летальность остается крайне высокой и достигает 60-100% (12, 13, 101).

В тоже время, следует особо отметить, что весьма затруднительно, а подчас просто невозможно, составить четкую картину о результатах лечения различных форм острого панкреатита, так как приводимые литературные данные по осложнениям и исходам, хирургической тактике, в основном, обобщают все категории больных с деструктивным панкреатитом (206).

Таким образом, до настоящего времени нерешенным остается вопрос о выборе рациональной лечебной программы у пациентов с наиболее тяжелыми формами деструктивного панкреатита, когда поражаются все отделы поджелудочной железы с закономерным вовлечением в патологический процесс забрюшинных клетчаточных пространств.

Неудовлетворенность результатами лечения данной категории больных, а также необходимость поиска новых возможностей для улучшения конечных результатов лечения пациентов с тяжелым деструктивным панкреатитом и обусловили цель настоящего исследования: путем совершенствования хирургической тактики в рамках стандартизированного методологического подхода добиться снижения показателей общей и послеоперационной летальности у пациентов с тяжелым распространенным панкреонекрозом геморрагического характера, осложненным выраженной полиорганной недостаточностью.

В связи с поставленной целью предстояло решить следующие задачи:

1. Установить наиболее характерные ранние признаки распространенного (тотального) деструктивного поражения поджелудочной железы с переходом на забрюшинное клетчаточное пространство путем использования современных методов лучевой, ультразвуковой и видеолапароскопической диагностики.

2. Оценить эффективность применения различных видов хирургических операций в комплексном лечении тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза геморрагического характера, осложненного полиорганной недостаточностью по исходам лечения.

3. Выявить причины и частоту возникновения различных послеоперационных осложнений в зависимости от сроков проведения, объема первичных и повторных хирургических вмешательств.

4. Обосновать целесообразность предлагаемого объема первичной хирургической операции и повторных запланированных хирургических вмешательств.

Научная новизна

Впервые обобщен опыт лечения репрезентативной группы больных с тяжелым распространенным (тотальным) панкреонекрозом геморрагического характера, как наиболее тяжелым вариантом течения деструктивного панкреатита. Выявлены диагностические признаки на основе применения высокотехнологичных методик, позволяющие в ранние сроки предположить распространенный (тотальный) характер патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве и, тем самым, обосновать показания к хирургическому вмешательству. Проанализирована эффективность различных вариантов хирургического пособия в зависимости от объема первичной операции и последующих экстренных и плановых хирургических вмешательств. Установлено, что основная масса осложнений возникает в результате несвоевременно и нерационально выбранной хирургической тактики. Выявлено закономерное развитие таких грозных проявлений тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза как некротический холецистит, оментит, парапанкреатический и параколональный целлюлит, что позволило выработать рациональную хирургическую тактику.

Практическая значимость Установлено, что наиболее информативными диагностическими методами являются КТ/МРТ, при помощи которых удается детально и достоверно судить о распространенности патологического процесса во всех отделах поджелудочной железы, забрюшинных клетчаточных пространствах, желчевыводящих путях. Доказано, что наряду с лучевыми методами, лапароскопическая диагностика позволяет с большей точностью визуально определить косвенные признаки тотального панкреонекроза и степень вовлечения в патологический процесс брюшинной полости и забрюшинных клетчаточных пространств. Доказано, что проведение лишь лапароскопических методов санации брюшной полости в комплексе лечения тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза геморрагического характера сопровождается летальностью до 100%. Определено, что дренирование сальниковой сумки, мобилизация поджелудочной железы, декомпрессия желчевыводящих путей, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости дают возможность на непродолжительное время несколько уменьшить проявления эндотоксикоза, но не позволяют избежать развития некротического оментита, забрюшинного гнойно-некротического целлюлита, что диктует необходимость выполнения повторных операций по поводу осложнений (летальность 52-95%). Установлено, что выполнение первичной операции по оригинальной методике с формированием «ретроабдоминостомы» позволяет в ходе первичной операции адекватно санировать и дренировать брюшную полость, парапанкреатическое и параколональное клетчаточные пространства, отграничить нижний этаж брюшинной полости от деструктивного процесса в забрюшинном пространстве, купировать проявления перитонита и начать раннее зондовое энтеральное питание. Повторные плановые санации «ретроабдоминостомы» дают возможность вовремя проводить этапные некрсеквестрэктомии и способствуют адекватной санации забрюшинного пространства. Летальность при этом не превышает 29,4%.

Апробация работы

Основные диссертационные положения и выводы доложены и обсуждены на XXIV научной конференции в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского (Москва, 1992), научно-практической конференции в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н.Бурденко (Москва, 1993), научно-практической конференции, посвященной 10-летию Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (1999), Третьем конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, 2001), VII Всеармейской международной конференции (Москва, 2007), научно-практической конференции в ЦКБ РАН (Москва, 2009).

Апробация диссертации проведена на заседания кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», совместной научной конференции сотрудников отделения абдоминальной хирургии, хирургического торакального отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностика тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза в ранние сроки крайне затруднена и должна основываться, в основном, на визуальных методах (УЗИ, КТ/МРТ, видеолапароскопия, адекватная интраоперационная ревизия) с тщательным анализом косвенных признаков некротического поражения поджелудочной железы.

2. Сопутствующие тяжелому распространенному (тотальному) панкреонекрозу ферментативный перитонит, некротический оментит и холецистит, забрюшинный некротический целлюлит должны рассматриваться не как осложнения в течение заболевания, а как его закономерные проявления, что определяет лечебную тактику.

3. В комплексе лечебных мероприятий при тяжелом распространенном (тотальном) панкреонекрозе, осложненном нарастающей полиорганной недостаточностью, ведущее значение в создании условий для проведения адекватной детоксикации принадлежит хирургическим методам лечения, которые не могут быть оказаны одномоментно, а требуют повторных санационных хирургических вмешательств.

4. В определении хирургической тактики лечения тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза, осложненного выраженной полиорганной недостаточностью, принципиально важным моментом является правильный выбор сроков, объема и методики выполнения первичной операции, предполагающей максимально полную одномоментную санацию брюшной полости и создание условий для выполнения малотравматичных повторных запланированных санационных хирургических вмешательств в забрюшинном пространстве.

Внедрение результатов диссертационной работы

Основные положения и результаты клинических исследований применяются в лечебной деятельности хирургических и реанимационных отделений Центральной клинической больницы Российской Академии Наук, Городской больницы №3 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 машинописных страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 214 источников, из них 118 принадлежат отечественным и 96 зарубежным авторам.

выводы

1. Наиболее характерными ранними признаками тяжелого стерильного распространенного (тотального) панкреонекроза геморрагического характера являются: сочетание желчной гипертензии с геморрагическим выпотом и геморрагической инфильтрацией парапанкреатических и параколональных пространств.

2. Наиболее эффективной методикой оперативного лечения при тяжелом стерильном распространенном панкреонекрозе геморрагического характера является ранняя расширенная санация брюшной полости, включающая в себя холецистэктомию с наружным дренированием, резекцию большого сальника, назогастроинтестинальное дренирование, широкую мобилизацию поджелудочной железы с одновременным дренированием забрюшинных клетчаточных пространств и формированием ретроабдоминостомы.

3. Основной причиной возникновения послеоперационных осложнений является неадекватная санация брюшной полости и забрюшинных клетчаточных пространств во время первичной операции. Выполнение оперативного вмешательства в расширенном объеме позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений более чем в 2,5 раза.

4. Выполнение в ранние сроки расширенного хирургического вмешательства с программируемыми санациями в ретроабдоминостоме позволяет добиться снижения послеоперационной летальности до 29,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Выполнение первичной операции необходимо в ранние сроки, до фатального прогрессирования полиорганной недостаточности.

2. Объем первичной операции должен обеспечивать полноценную однократную санацию (резекция большого сальника, холецистэктомия с наружным билиарным дренированием) брюшинной полости с формированием ретроабдоминостомы.

3. Повторные хирургические санационные операции должны проводиться в ретроабдоминостоме «по программе» через каждые 24-48 часов в щадящем режиме (удаление секвестрированных некротизированных тканей, обильное промывание забрюшинной полости и дренажных трубок).

4. Между повторными операциями необходимо проводить постоянное проточно-аспирационное дренирование забрюшинного пространства по методике Н.Н.Каншина.