Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сравнительная эффективность специфических и неспецифических сорбентов в экстракорпоральной детоксикации дифтерийного токсина

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ Г: г с МОСКОВСКАЯ МВДИЩШСКАИ АКАДЕМИЯ ' 1 Ь Од ИМ. И.М.СЕЧЕНОЗА

на правах рукописи УДК 616.931-08:615.33

НИКИТИНА Людмила Анатольевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СПЕЦИФИЧЕСКИХ И НЕСП55ЦИФКЧЕС1ШХ СОРБЕНТОВ 3 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАШШ ДИФТЕРИЙНОГО ТОКСИНА

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 1994

Работа Вишолнена на кафедре инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования

Научные руководителя: доктор медицинских наук, профессор М.Х.Турьянов доктор медицинских наук, профессор А.П.Воротынцгп

Официальные шшонсшы: доктор медицинских наук, профессор В.П.Тнмина доктор медицинских наук, профессор Ю.П.Илышский

Ведущее учрекдекие: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.Л.Семашко

Защ.'гт днссерпшил состоится " _-_ 1994 г. в _

часов на заседании специализированного Ученого Сосета Д. 074.0S.01 при Московской медедошской ккадгшш нм.И.М.Сечснова по адресу: г.Москва, ул. Б.Пироговскся, 2/6

■ С диссертацией можно ознакомшъся в библиотеке ММА ил;. Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1)

Авторефгрт разослан ^ 1994 года

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

В.И.Под1олков

Актуальность ирвблемы. За последние 10 лет значительно замедлились темны снижения инфекционной заболеваемости, а по отдельным нозологическим формам, в частности, дифтерии отмечается ее эпидемический рост. Тревожными сигналами явились вспышки дифтерии на ряде территорий страны, частота и интенсивность которых продолжает нарастать (М.И.Наркевнч, 1990). Если в 1986 году всего по России было 773 заболевших (в том числе - 195 дети), то за 1993 год в России заболело дифтерией более 15000 человек, из них 446 умерли.

В -течение последних 25 - 30 лет в результате массовой активной иммунизации детей в стране был достигнут и поддерживался спорадический уровень заболеваемости дифтерией в силу низкой циркуляции токсигенных штаммов Cor. diphteriae (Корженкова M.П., Платонова T.U., 1990, Турьянов М.Х., Русакова Е.В. и соавгг., 1991). Успехи по борьбе с дифтерией позволи-111 отнести ее к категории "управляемых с помощью вакцнноирофнлактики" [Покровский В.И., 1988, Болотовский D.M., 1989). В связи с этим видимым благополучием", проблема дифтерии оказалась забытой - были закрыты ¡пецмализированные лаборатории, практически не усовершенствовались ючебные препараты, не предпринимались попытки разработок новых путей I методов лечений и ранней диагностики дифтерии, в значительной степени трачеч опыт клинической диагностики дифтерии, снизилась насторожен-юсть врачей первичной лечебной сети в отношении дифтерии (Корженкова 1.П., Платонова Т.В., 1990). Ситуацию усугубила развернутая в централь-ой печати кампания против иммунизации детей вакциной АКДС, в резуль-зте чего, в настоящее время, иммунизацией против дифтерии охвачены енее 80% детей до года (Максимова U.M., 1989, Русакова 1Î.B. и соавт., )92).

Однако проблема дифтерии у взрослых приобрела в настоящее время ;обую актуальность не только в связи с эпидемическим ростом заболевае-лсти, но и произошедшим утяжелением клинической картины заболевания если во время предыдущих эпидемий процент токсических форм был большим, то в данный период удельный вес токсических форм, по иным разных авторов, составляет от 12 до 50% (Покровский В И., 1988, ггеиа, Флессер С.Я., 1967, Астафьева Н.В., 1983, Фаворова Л.Л. и соавт., 89, Левина Л.Д. и соавт., 1989. Турьянов М.Х. и соавт., 1992).

Вследствие изложенных выше причин большинство больных дифтери-в первые сутки от начала заболевания не получают адекватную спепифи-:кую терапию, а в поздние сроки заболевания традиционный метод лече-

нин - серотерапия оказывается безуспешным и, что наиболее важно, часто сопровождается тяжелыми осложнениями на введение лекарственных ксенобиотиков (по данным Л.А.Фаворовой и соавт. - 20%).

Альтернативой изложенным подходам р терапии токсических состояний при дифтерии может явиться извлечение токсинов Cor. diphteriae с помощью экстракорпоральной детоксикации, основанной на методе адсорбции. Экстракорпоральная детоксикация в настоящее время с успехом применяется при лечении самых различных форм клинической патологии, весьма успешно эфферентные методы применяются и в инфекционных клиниках (Л.И.Дворецкий и соавт., 1984, А.Я.Коломиец, 1985, Алексейчук B.C., 1986, Белобородой В.Б., 1987, Якубовская и соавт., 1992, К.С.Иванов, А.К.Швс-дов, К.Я.Гуревич, 1993, Sirchia, 1983, Olsson and Goegen, 1984, Oolper et all, 1992). Широкие возможности клинического применения сорбционных методов обусловлены их универсальными возможностями ло удалению из организма различных по своим свойствам токсических соединений с помощью различных типов сорбентов (Ю.М.Лопухин, Н.Н.Молоденков, 1985, Горчаков В.Д., Сергиелко В.И., Владимиров В.Г., 1989).

Преимущество данного метода состоит в том, что, во-первых, в отличие от серотерапии, взаимодействие комплементарных молекул осуществляется пне организма и, во-вторых, при применении высокоселектииных сорбентов, в частности, иммуносорбентов, возможно достижение высокой избирательности извлечения токсина из крови больных. Кроме того, увеличение в популяции числа лиц, страдающих аллергическими заболевания, значительно ограничивает возможность традиционного лечения протиьо-дифгеринной сывороткой.

Цель работы: Целью настоящего исследования является поиск ге-мосорбешов, максимально эффективно извлекающих дифтерийный токсин и -способствующих купированию синдрома интоксикации при токсической дифтерии, а также экспериментальное обоснование возможности применения метода экстракорпоральной гемопгрфузии через предложенные сорбенты для лечения больных токсическими формами дифтерии.

Задачи исследования:

1. Подобрать оптимальную модель заболевания у животных, позволяющую с высокой точностью оценивать результаты экстракорпоральной детоксикации у лабораторных животных.

2. Сопать гемосовместимый високоспецифичный антительный дифтерийный иммуносорбенг с использованием доступных методик и материз-

ЛОВ.

3. Сравнить эффективность специфической и неспенифической детоксикацин в отношении извлечения дифтерийного токсина ич различных сред организма in vitro и при экспериментальной дифтерийной интоксикации у живот них.

4. Оценить биосовместимость используемых сорбентов и возможность проведения детоксиканни без предварительной сепарации платмы.

5. Выявить возможные функциональные сдвши в организме экспериментальных животных в процессе проведения экстракорпоральной детоксикацин и оценить их с точки зрения безопасности этой процедуры для оргашпма человека.

6. Оптимизировать процесс проведения экстракорпоральной гемопер-фузин путем разработки новой конструкции щелевой насадки на флакон с гемосорбентом.

Няучжгя когязна. Впервые экспериментально обоснован принципиально новый подход к лечению больных токсическими формами дифтерии - селективная элиминация из кропи токсических макромолекул с помощью различных типов сорбентов. При этом данный метод лишен недостатков серотерапии и, при необходимости, может с ней сочетался, снижая отрицательный эффект от введения в организм ксеногенных белковых препаратов и направлен на охрану внутренней среды организма.

ПЕ.гхттгчсскгя значимость работы состоит в следующем:

1. Предложенный метод детоксикацин может быть адаптирован к потребностям клиники - с целью снижения токсемии у больных токсическими формами дифтерии.

2. Разработанный иммуносорбент может подвергаться pei -неранни и повторно использоваться у этого же больного.

3. Для неспецифического извлечения дифтерийного токсина из крови животных были использованы гемосорбенты, выпускаемые промышленностью и разрешенные к применению Фирмкомитетом России.

4. Проведение экстракорпоральной детоксикацин при дифтерии возможно из цельной крови, без применения плазмосепаратсра.

5. Предложен новый тип щелевой насадки на флакон с гемосорбентом, позволивший значительно оптимизировать процесс проведения гемо-перфузии.

Пнгдрение в практику.Проведекная работа является разделом НИР "Лечение синдрома интоксикации у инфекционных больных", проводимой

па кафедре инфекционных болезней РМАПО. Материалы настоящей работ используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезне РМАПО и в клинике для лечении бальных с осложнениями токснческо дифтерии. Но материалам диссертации подготовлены "Методические реке мендации" по клинике диагностике и лечению дифтерии у взрослых, также оформлено 2 ран. предложения.

Апробации ps&aru: Основные положения Ii выводы диссертацн доложены и обсуждены на:

1. Расширенном заседаний кафедры инфекционных болезней РМАШ и клиники инфекционных болезней больницы им. С.П.Боткина 25 мая 199 года.

2. На конференции по проблемам дифтерии в МНИИЭМ им. Г.Н Габрического (18 февраля 1993 г.).

3. На Всероссийской конференции "Интенсивная тепарил i инфекционных болезнях", проиеденнон BMA им. С.М.Кирова 17 ноябр] 1993 года в Санкт-Петербурге.

4. На заседании московского общества инфекционистов 19 ноябр> 1993 года.

5. На заседании кафедр инфекционных болезней РМА ПО и M МЛ им. И.М.Сеченова 18 января 1994 года.

Оскошые положения, выносимые на защиту:

1. Экстракорпоральная детоксикацня является эффектиьимм способом элиминации дифтерийного токсина из крови животных (ни примере экспериментальной дифтерийной интоксикации у кроликов).

2. Наиболее эффективным методом детоксикации является иммуно-сорбция и гемосорбция через неспецифическнй сорбент ФАС.

3. Положительный аффект иммуносорбцин объясняется связыванием дифтерийного токсина специфическими противодифтерийными антителами, иммобилизованными на матрице сорбента.

4. Гемонерфузия через предложенные гемосорбенты оказывает' защитное влияние, предотвращая гибель животных от специфической дифтсрийио шгтокемкаиии при парентеральном введении ди<}нсрнйного TOKçiiiia.

5. Экстракорпоральная гемонерфузия через предложенные гемосорбенты является безопасной для организма процедурой, возможно ее сочетание с традиционной серотерапией.

6. Оригинальная щелевая насплка на флакон с гемосорбентом позволяет оптимизировать операцию гемоперфузни.

ОЭьш я структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практический рекомендаций. Работа иллюстрирована ¿2 таблицами рисунками.

Указатель литературы включает I7S источников (/¿9 отечественных и &С> иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы к методы исследования: В работе представлены результаты клинических наблюдений и данные экспериментальных исследований. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, исследование соматического статуса, общего и биохимического анализов крови и динамического течения болезни с помощью общепртштых методов.

Клиническую картину дифтерии изучали у 71 больного токсической дифтерией ротоглотки, из которых женщин было 36, мужчин 45.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки наиболее часто регистрировалась в возрасте до 20 лет и 51 - 60 лет, что согласуется с данными Л.Л.Фаворовой и соавт. (1988). Среди лиц до 20 лет преобладали военнослужащие срочной службы, преимущественно, выходцы из Республик" Средней Азии.

Токсическая дифтерия ротоглотки I, II и III степени встречались практически с равной частотой (24, 22 и 25 случаев соответственно).

Общие проявления токсической дифтерии всех степеней тяжести практически одинаковы. Характерен внешний вид больных-: резкая бледность <ожных покровов; одутловатость лица, губы сухие, в трещинах, шанотичность носогубного треугольника мы отметили в 23%, голес с юсовым оттенком, шумное дыхание - у 21%; пульс слабый, часты.. - у 98% юльных. У 79% больных.артериальное давление бьио снижено, у 21% - не пменено. У всех больных отмечался характерный отек подкожно-жировой летчаткн шеи, который при I степени тяжести достигал середины шеи, при I степени - до ключицы и при III степени тяжести отек подкожной летчатки спускался ниже ключицы.

Как правило в периферической крови отмечался нейтрофильный лей-ошггоз и повышенная СОЭ, а.в.анализах мочи - белок, гиалиновые .илицдры - у 100% больных.

Всем больным токсической дифтерией ротоглотки проводилась комп-ехеная терапия, включающая необходимую базисную и симптоматическую

терапию, а также вводили противодифтерийную сывороткуи в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ -введение сыворотки осуществляли как внутримышечно, повторными инъекциями в общей сумме до 400 тыс. МЕ, так и однократно внутривенно в дозе 100 тыс. МЕ.

При введений большого количества противодифтерийной сыворотки (более 1 млн. МЕ) бальным токсическими формами дифтерии, по литературным данным, смертность отмечается на уровне 3,6-6,8, а специфические осложнения развиваются абсолютно у всех бальных токсическими формами дифтерии и у 6% больных локализованными формами дифтерии ротоглотки (Л-А.Фаворова и соавт., 1988, М.П.Корженкова, 1990).

По нашим данным, при повторном ь/м введении больным противодифтерийной сыворотки в дозе до 400 тыс.МЕ смертность в 1987 1991 годах в ГКБ им. С.П.Боткина была на уровне 1,3-6,4, специфические и неспецифнческие осложнения отмечались у всех больных токсическими формами дифтерии и у 4% больных локализованными формами болезни.

При лечении больных токсическими формами дифтерии однократным внутривенным введением 100 тыс.МЕ противодифтерийной сыворотки осложнения возникали у 96% бальных (разница з количестве осложнений при в/в и в/м введении сыворотки недостоверна), однако при внутривенном однократном введении ПДС достоверно наличие меньшего удельного веса поздних осложнений, развивающихся после 21 дня болезни.

Осложнения при токсической дифтерии развиваются у всех больных и являются полиорганными - практически у всех больных развивается токсический миокардит, нефрозонефрит и полинейропатия.

Частота поражения различных систем организма при различных способах введения сыворотки остается практически одинаковой: наиболее часто поражаются сердечно-сосудистая система, далее почки и нервная спс: ма.

Совместно с Р.В.Страховым нами проводилось изучение антитоксического иммунитета у больных дифтерией. Установлено, что у всех больных с дифтерийными осложнениями наблюдался достаточно высокий уровень антитоксических акпггел (более 1:320), при всех способах введения противодифтерийной сыворотки уже после первого введения ее. Также нами отмечено развитие дифтерийных осложнений у больных с высоким пиром собственных (гомологических) антител - выше ти I ра 1:160 ,

Нами проводилось изучение наличия дифарийного токсина п кропи бальных дифтерией. Для этой цели сыворотки 50 больных токсическими формами дифтерии, взятые в первые двое-грое суток от начала «лболсьании

кследогались в рекцни твердофазного иммуноферментного анализа. И голько в 10 сыворотках обнаружены следы дифтерийного токсина, что под--верждает мнение многих авторов о его быстром связывании с различными |увствительными рецепторами.

Мы обследовали 6 больных, умерших от токсической дифтерии. 4 бо-[ысых находились на лечении от 40 минут до 3 часов, деос других больных -!2 и 38 дней соответственно. Е среднем погибшие больные поступали в танионар на 5 - 8 сутки от начала заболевания. Обращает на себя внимание от факт, что у всех погибших больных отмечались сопутствующие аболевания - у 3 - хронический алкоголизм, у 1 - олигофрения, у 2 -нпертоническая болезнь (таблица 1).

Причинами смерти в ранние сроки заболевания являлся инфекцинно-оксическнй шок - у 2-х больных и у 2 - острая дыхательная недоста-чность. При гибели в поздние сроки основной причиной смерти был иффузный миокардит.

Таблица 1

Зависимость количества летальных исходов от сроков госпитализации, возраста и сопутствующих заболеваний.

оличсство Возраст день болезни причины смерти койко- сопутствующи

П1Д1ЫХ до ГОСЛИТ. лень е заболевания

4 58±2.8 6.1±0.8 инфекционно-токсич.шок ОДН 2.8±0.4 часа хрллкоголизм, олигофрения

2 46.6±2.2 5.7±0.9 миокардит 23.213.8 суток гипертоническая болезнь

При патологоанатомнческом исследовании трупов этих бальных 1Лости сердца были расширены в поперечнике, мышца тусклая, дряблая, сстрая". Изменение кардиомиоцитов характеризуется дистрофией, >наруживаются участки коагуляционного некроза и мелкие очаги шолиза, причем по данным Ыег М и вес^к (1977) кардномиоциты, держащие жир, расположены главным образом по ходу венозного колена пилляра и мелких вен. Поражение нервного аппарата сердца отмечается в де паренхиматозного неврита с распадом миелина и осевых цилиндров, блюдается дистрофия нервных клеток вплоть до цитолиза.

Таким образом, регистрируемые у больых на ЭКГ нарушения в работе эдца связаны не только с поражением кардиомиоцитов, но и с поврежде-ем и дисфункцией клеток проводящей системы сердца и синоатрипьного

узла (Г.З.Яхьяева, А.М.Голубев, 1987), а также нарушением м^жклеточног взаимодействии и дисбалансом обмена биогенных аминов (И.П.Гараниш 1987).

Усиление накопления липидов в миокарде отмечается и у лиц, страда ющнх хроническим алкоголизмом. Причем, следует отметить, что при алко голизме, также как и при дифтерии, снижение окисления липидов в сердеч ной мышце происходит из-за недостатка карнитина (А.И.Струков и соавт. 1982). Поэтому дифтерийный миокардит у лиц, страдающих алкоголизме) отмечается более злокачественным течением и часто заканчивается деталь ным исходом.

Появление дистрофических и некротических очагов в миокарде i проводящей системе сердца может быть также обусловлено сывороточным т.е. аллергическим компонентом (А.И.Шевченко, 1980, Hensos P.M., 1977 Austen K.F., 1977-1978) - за счет блокады перехода миозина в "высокоэрги тическую" форму, необходимую для перемещения нитей актина вдоль мио зиновых филаментов при сокращении миокардиальных клеток (А.И.Шев ченко, 19S0). Кроме того, анафилактоидные компоненты комплемента СЗа С5а, образующиеся в результаты реакции антиген - антитело, вызываю выброс гранул базофилами, что наряду с общими явлениями провоцируе нарушение целостности эндотелия сосудов, что сопровождается процессам! пристеночного тромбообразования в полостях сердца и других сосудах (Дж Б.Забриски и соавт., 1984).

Морфологически сходные явления различной степени выраженносп отмечали в нервной системе, почках, надпочечниках, других органах.

Детальное изучение механизмов патогенеза при заболеваниях вызываемых бактериальными токсинами, позволило коллективу авторов вс главе с И.П. Гараниной (1987), рекомендовать более обоснованны, пуп лечения этих заболеваний - с позиции регуляции системы адаптации, путех воздействия на нейрогуморальную реакцию жизненно-важных функций усовершенствовани средств дезингоксикационной терапии, а также использование ингибиторов протсолиза и антиферментных препаратов длр зашить организма от биологически - активных веществ. ./

Как известно (В.В.Никифоров, 198б), введение антитоксической сыворотки не является лечебным мероприятием для лечения, таких заболеваний, как паштейропатия, нефрозо-нефрит и миохардит, и, даже може1 провоцировать и усугублять течение последних (Д&-1>. Забриски и соавгг. 1984, Ншшскег L.G. et all, 1979). Цель введения противодифтерийной сы-

воротки - не допустить поступления тохсина в клетки путем создания комплекса антиген - антитело. На уже образовавшиеся комплексы и токсин, связанный с рецептором, антитоксические антитела воздействия не оказывают.

Исходя из вышесказанного, учитывая также, что при любом методе и дозах введение противодифтерийной сыворотки осложнения развиваются с одинаковой частотой, стал актуальным вопрос поиска более эффективных путей детоксикации при токсической дифтерии. Наиболее целесообразным с этой точки зрения являются методы экстракорпоральной детоксикации, в частности, гемосорбция с использованием специфических и неспецифн-ческих сорбентов, которая предотвращает патогенное воздействие иммунных комплексов.

Экспериментальные исследования проводились в три этапа. На первом этапе проводилось изучение принципиальной возможности извлечения дифтерийного токсина из физиологического раствора и плазмь- человеческой крови шестью сорбентами: ФАС, ГС-01, СКТ-6а-ВЧ, КБС, Энтерокат и экспериментальным антительным дифтерийным иммуносорбентом, созданным нами.

Источником антител для приготовления иммуносорбента являлась коммерческая противодифтерийная сыворотка (производства НПО."Биомед" г.Уфы) или F(ab)2 фрагменты противодифтерийных антител, любезно предоставленные Л.И. и И.И. Райхерами, (НПО "Биомед" г.Пермь;. Иммуносор-бент создан нами совместными усилиями с коллективом кафедры экологии защиты биосферы РХТУ им.Д.И.Менделеева (зав. проф. Ю.АЛеикин).

Испытаний сорбентов проводились в стендовых условиях, в статическом режиме. Актигенсодержащий раствор приготовлялся в количестве 2,5 мл и представлял собой физиологический раствор или плазму человеческой крови, в 1,0 мл которого содержалась I Dim дифтерийного токсина. Навеска сорбента состаатяла 0.1; 0.5 и 1.0 г, что с антигенсодержащим раствором находилась в соотношении 1:25, 1:5 и 1:2,5 соответственно. Время инкубации проб было 1 и 3 часа. Инкубация проб проводилась при температуре 37"С на встряхивателе. Учет результатов реакции проводился по данным ЛФЛ (Пермское НПО "Биомед"), постановка и учет результатов реакции доводились в соответствии с наставлениями к тест-системе. Дифтерийный ■оксин был получен из Красногорского НПО "Биомед". Перед постановкой тытов дифтерийный токсин был оттитрован на беспородных морских винках. Данные, полученные в этой серии экспериментов были для нагляд-ости подтверждены данными бнопробы на морских свинках - налосадоч-

iсую жидкость после инкубации сорбентов с антигенсодержащим раствором центрифугировали при 1500 об/мин и вводили подкожно морским свинкам в количестве 1,0. мл. Эффективность сорбции дифтерийного токсина (ДТ) различными сорбентами определяли по выживаемости морских свинок в течение 4-х суток (1 Dim).

Сводные данные о методиках и объемах выполненных работ представлены в таблице 2.

Основные методы и объем исследований.

Таблица 2.

Ns ll/n

].

Метод

Аппаратура (используемые животные)

Объем исследования

ИФА на выявление ДТ

а) в физ. р-ре

б) в ФСБ

в) в плазме крови

г) в крови больных токсической дифтерией

2. РПГЛ а) выявление противодифтерийных антител в крови беспородных кроликов

3. Биологическая проба.

а) определения уровня ДТ по выживаемости животных

б) определение уровня столбнячного токсина по выживаемости животных

4. Экстракорпоральная гемоперфузии

а) с использование неспецнфических сорбентов

б) с использованием иммуносорбента

На втором этапе работы мы оценивали эффективность сорбции дифтеритного токсина (ДТ) предложенными сорбентами с точки зрения коли-

тест-система для выявления антигенов ДТ производство г.Пермь

тест- система производства кооператива "Микроанализ"

морские свинки

белые мыши

300 306 306 50

16

30

300

беспородные кролики

26

12

¡ственного содержания ДТ в растворе до и после инкубации с сорбентами, ля этого коммерческую тест-систему для выявления антигенов ДТ подвсрг-I модификации в схему реакции был введен субстрат на основе ортофе-илмидиамина (ОФД). Учет результатов реакции проводили на спсктро-отометре Titertek Multiskan на длине волны 492 нм. Регресионньш анализ мученных результатов осуществляли по методике Ю.И. Иванова, .Н.Погорелюка. (1990 г.) по формуле: у=а+Ьх,

де

у - количество ДТ в растворе (Dim) х - оптическая плотность раствора пий- коэффициенты.

На третьем этапе исследований проводили изучение сорбции ДТ in vo. В качестве эфферентного метода детоксикации была выбрана гемоео-шия в силу своего наименьшего, по сравнению с другими мстодсми, рессивным влиянием на организм.

Моделью ди^ггерии служила зкепериментальнзя дифтерийная тгоксикация. Дтя моделирования ранних (свежих) стадий дифтерии ДТ юднли беспородным кроликам весом 2,0 - 2,5 кг в краеь>ю вену уха или, гграоперационно- в бедренную вену, в дозе 2 или 4 Dim за 15 минут, 1 час in 3 часа до начала процедуры экстракорпоральной детоксикации.

Для вопроизведеленин более поздних стадий болезни ДТ вводили ■утримышечно - в мышцу задней конечности в дозе 2 или 4 Dim за 24 часа I проведения процедуры с целью постепенного поступления ДТ в кровоток 'озенман Б.М., 19gJ).

Забор проб крови на токсичность (ИФА) проводили через 15 минут, I минут и после окончания процедуры ге.моперфузии.

Критерием эффективности проведенной детоксикации служила продо-штелыюсть жизни и выживаемость животных.

Результаты экспериментальных исследований.

В ходе первого этапа эксперимента было показано, что дифтерийный ксин активно извлекают из физиологического раствора и плазмы челове-ской крови гемосорбеты ГС-01, ФАС, СК'Г-ба-ВЧ. Сорбент:.! КБС и ггерокат не извлекали ,-нфтсрийный токсин в^ количествах, достаточных я определения в ИФД.

В связи с этим на 2-ом этапе исследований для изучения сорбции фтерийного токсина с количественной точки зрения, были использованы

только гемосорбенты ФАС, ГС-01, СКТ-6а-ВЧ и экспериментальный диф теришши иммуносорбснт. Завершением этого этапа работы было опреде лснпе емкости изучаемых сорбентов в отношении дифтерийного токсина.

Емкость нсспецифических сорбентов приблизительно одинакова и колеблется в пределах 0,8 - 1,3 Dlm/r сорбента в ФСБ 0,3 - 0,6 Dlin/r сорбента в плазме крови человека. Кроме того, как видно из емкости сорбентов ю различных средах, неспеш;фичсские собренты обладают эффектом "белковой защиты" - т.е. сорбция ДТ из плазмы происходит хуже, чем из ФСБ. Экспериментальный антительный дифтерийный иммуносорбент обладал значительно более высокой емкостью - до 7,0 Dlm/r сорбента и одинаково активно извлекал дифтерийный токсин как из ФСБ, так и из плазмы человеческой крови. Экспериментальный иммуносорбент также дапал гораздо лучшие результаты при постановки биопробы на морских смшках, обеспечивая выживание жииотных в течение месяца после введен::« i. i испытуемого раствора. Кроме того, при инкубации сорбентов с антиген-содержащнми растворами отмечался значительный динамизм процессов сорбции и десорбции - максимум сорбции дифтерийного токсина из плазмы крови приходится на 30 минут от начала инкубации антнгснсодержащего раствора с сорбентами ФАС, ГС-01, СКТ-6а-ВЧ.

На данном этапе исследований изучалась также степень прочности связывания дифтерийных антител с матрицей иммуносорбента. Так, изучение сывороток кроличьей крови в РПГА на предмет обнаружения противодифтерийных антител, в пробах крови, взятых на выходе из колонки у 6 кроликов противодифтерийный антител обнаружено не было, что свидетельствует о прочности связываш«! специфических антител с матрицей и о том, что эффективность применения антительного дифтерийного иммуносорбента связана именно с удалением дифтерийного токсина из организма животных при экспериментальной дифтерийной интоксикации.

На третьем этапе работы проводили непосредственное изучение эффективности предлагаемых сорбентов йля . экстракорпоральной гемоиер-фузии при дифтерийной интоксикации у лабораторных животных.

Анализируя полученные результаты, можно сделать следующее заключение:

При введении кроликам ДТ в дозе 2 Dim внутривенно и начале операции через IS минут после введения его при использовании как иммуносорбента, так и всех неспецифических сорбентов отмечалась 100% выживаемость животных в течение контрольного срока (30 суток).

При внутривенном введении кроликам 2 01ш дифтерийного токсина и начале операции через час после введения его, 100% выживаемость в течение контрольного, срока мы отметили при использовании в качестве гемо-сорбентов экспериментального иммуносорбента и ФАС. Использование сорбентов СКТ-ба-ВЧ и ГС-01 продлевала жизнь животных до 18 и 15 суток соответственно.

При внутривенном введении кроликам тон же дозы ДТ и увеличении времени воздействия его на организм до 3-х часов, 100% выживаемость отмечалась также при гемоперфузии через экспериментальный иммуно-сорбент и ФАС, использование гемосорбентов СКТ-ба-ВЧ и ГС-01'практически не оказывало защитного действия, и гибель животных наступала на 3 и 6 суток сответственно. Гибель контрол1 ных животных при введении им внутривенно 2 01т ДТ наступала в течении 2-х суток (рисунок 1а п 16).

0.25

□ И С

□ олс п скт

В ГС

1 3

Кремч (часи)

а)

□ ИС Р ОЛС

а с fit

Я ГС

0.25 часа контроль

; ■ б) Рис. 1. Результаты операции гемоперфузии у кроликов при внутривенном введении днфтсрийного токсина 3?при сведении 2 Dim, б) 4 Dim. (по оси ординат -продолжительность жизни (сутки))

При увеличении дозы вводимого дифтерийного токсина до 4 Dim неспецифические сорбенты уже не оказывали влияния на течение дифтерийной интоксикации у лабораторных животных. Только экспериментальный нммуносорбент обеспечивал продолжительность жизни животных в течении 30 суток.

Гибель контрольных животных этой группы наступала в течение первых суток или начале вторых от момента введения ДТ.

При внутримышечном введении дифтерийного токсина, что обеспечивало постепенное постуихнне его к чувствительным тканям, картина была несколько другая. Так, при внутримышечном введении 2 Dim ДТ и начале операции гемоперфузии через 24 часа, 100% выживаемости обеспечило применение и экспериментального иммуносорбента и ФЛС. Гибель контрольных животных наступала на 3-й сутки введения ДТ. При увеличении дозы вводимого дифтерийного токсина до 4 Dim опыты по экстракорпоральной дстоксикации проводились только с использованием экспериментального иммуносорбента, обладающего гораздо большей, по сравнению с неспсцифическими сорбентами, емкость в отношении ДТ. Однако, даже гемоперфузия с использованием последнего не обеспечивала выживаемости животных, только продлевая им жизнь до 16 суток. (Рис. 2)

V

25. 20.

15.

Щ

5. 0.

•zz^asar'j-

4

i'l 4

□ ис

□ ФАС

шк

2Dkn 4 Dim

ДозлДТ

Рис. 2. Исход операции гемоперфузии при внутримышечном введении ДТ.( по оси ординат- продолжительность жизни (сутки))

Результаты , полученные в ходе этого этапа работы нельзя истолковать однозначно - то, что экспериментальный нммуносорбент в ранние сроки экспериментальной дифтерийной интоксикации дает наилучшие результаты при применении сверхвысоких доз ДТ, говорит об определенной роли дифтерийного токсина в танатогенезе дифтерийной интоксикации. В то же время гемосорбент ФАС, оказавшийся наиболее активным из неспе-

тфических сорбентов, имея весьма небольшую емкость по дифтерийному х>ксину, оказывает выраженное защитное действие при введении 2 Dim щфтерийного токсина, как в ранние сроки дифтерийной интоксикации в 1ксперименте, так и в более поздние периоды болезни. Возможно, столь ¡лаготворный эффект гемоперфузии через ФАС связан с его особым ¡иологическим действием. 3 целом же по результатам данного этапа экспе-ihmchtob можно заключить о неоднозначности роли дифтерийного токсина г его метаболитов в патогенезе дифтерии.

.. Также проводилось изучение влияния процедуры гемосорбции с |рименением предложенных сорбентов на организм экспериментальных ответных. Для этого изучалось количество гемоглобина и клеточный состав рови через 30 минут и после окончания процедуры гемоперфузии.

Таблица 3.

Изменение состава крови в процессе гемоперфузии через различные сорбенты (х±5, п=5).

,'j п Сорбент Бремя забора проб Эритроциты 10 12/л Лейкоциты 10 3/л Тромбоциты 10 "/л Свободный ¡СМОГЛобиН Ю'^мМоль/л

Неходкие показатели 0 3.74±0.32 5.4±0.27 1.91 ±4.23 19.8x2.7

ФАС 30 3.5! ±0.29 5.1 ±0.7 1.85+0.51 24.S+2.3

ФАС 60 3.31±0.34 4.910.21 I.X3-J.J.32 26.703.1

СКТ-ба 30 3.4210.25 4.910.6 1.43+0.16 37.216.6

СКТ-ба 60 3.3410.5! 4.S±0.45 1.40 0.2S 24.5+4.1

ГС-01 30 3.41+0.38 5.0+0.26 1.5210.34 35.3+3.7

ГС-01 60 3.39±0.33 4.S±0.24 1.4110.17 32.112.4

ИС 30 3.54+0.26 5.110.33 1.77+0.28 25.314.1

ИС 60 3.5210.3' 5.110.12 1.6210.34 23.213.7

Примечание: р<0,05

Выяснилось, что гемосорбенты ФДС и экспериментальный иммуно-эрбент не оказывают агрессивного влияния на кровь лабораторных живот-ых. Так, гемосорбент ФАС через час после пГрфузии снижал количество юмбоцитов на 3,7%, лейкоцитов - на 9,3%, эритроцитов - на 7,8%. кспериментальный иммуносорбент через I час перфузии снижал количе-гво тромбоцитов на 14,7%, лейкоцитов на 5,6%, эритроцитов - на 4,9%.

Количество свободного гемоглобина при использовании этих сорбентов повышалось незначительно (таблица 3).

Гемосорбснты СКТ-ба-ВЧ и ГС-01 оказывали более значительное влияние на уровень свободного гемоглобина и на изменеш!: клеточного состава крови. Через один час перфузии количество тромбоцитов снижалось на 26,Зи 25,7% соответственно, лейкоцитов - на 11,1% у обода сорбентов, эритроцитов - на 9,7 и 8,4% соответственно.

Указанные гематологические сдвиги яалнхзтея клинически допустимыми и не являются преградой для проведения экстрокорпоральной гемо-сорбции.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что метод экстракорпоральной гемоперфузии при. дифтерии является перспективным с использованием как специфического иммуносорбента, так и наиболее активного из неспециических сорбентов - ФАС как в ранние сроки в качестве жизне-сберсгающей процедуры, так и поздние сроки - для сгиження синдрома интоксикации и предотвращения дифтерийных осложнений.

Данный факт подтверждаемся нашими наблюдениями по лечению больных с постдифтерннной полинейроиатии. Цикл операции гемоперфузии через сорбент ФАС обесценивал быстрое купирвалие двигательных и чувствительных растройспи.

БЫБОДЫ.

1. Новый гемосовмсстиА1ый антительный иммуносорбент, обладающий высокой емкостью и специфичностью по отношению к дифтеийному токсину. Иммуносорбент может подвергаться регенерации и повторно использоваться у того же больного.

2. Из выпускаемых промышленностью гемосорбентов (ФАС, ГС-01, СКТ-ба-ВЧ, Энтерокат, КБС) в стендовых опытах отобраны три гемо-сорбента (ФАС, СКТ-ба-ВЧ, ГС-01), обладающие наибольшей емкостью но отношению к дифтерийному токсину в физиологическом растворе (0,8 - 1,3 Dlm/r ) и в плазме крови человека (0.6 - 0,8 Dlm/r).

3. При достаточной емкости в отношении .дифтерийного токсина наиболее эффективным из неспецифическим сорбентов для купирования экспериментальной дифтерийной интоксикации у лабораторных животных (2 Dim) было проведение гемоперфузии через сорбент ФАС. Сорбенты СКТ и ГС-01 не обеспечивали выживаемости у животных в поздние сроки проведения операции экстракорпоральной детокенкации.

4. При экспериментальной дифтерийной интоксикации (2 Dim)

гемосорбснт ФАС oCi «¡ечпвал ьыжне:* r-лость животных ьо все сроки пропедешш гсмоперфузил. Гемосорбенты CICT-ба-ВЧ и ГС-01 обеспечивали выживаемость ;:сниотних при проведении Г-гмоперфузин только в периые 15 минут от начала эксперимента. 4

5. Гемоперфуэия через экспериментальный нммуносорбент обеспечивала выживаемость экспериментальных животных при внутривенном введении им 2 Dim н 4 Dim дифтерийного токсина в течении всего контрольного срока наблюдения. При гнугркмышечном введении ДТ операция имчуносорбш'и обсспечипаег выживаемость животных при впедении им 2 Dim. При введении 4 Dim ДТ мммунссорбция продлевает жизнь животных до 18 суток.

6. Экстракорпоральная гемосорСция не шэьтаст функн ¡опальных нлрушений в организме "л2орг горных жлдотних и сопровождь гс.ч клинически допустимыми г т.1Лоп!ческ!шн с; ипгамн, тго ПОЗГОЛК:. ! ронодпть эту процедуру без предз»,!1пч;льной сепарац«;: плазми.

7. Экстракод,торгтьная ггмоперфузц.ч яакггтеч перспективным методом детоксикаиин при токсических формлх лифтер!".:! - как в ранних стадиях, так и для профилактики м лечения дифтерийных осложнений.

8. Оригинальная шелеяая наса"ка на флакон с гечосорбешом позволяет проводить онерлшмо гемосорцин я течение необходимого времени (1 час и более).

Список работ, осублнкег!ж:мх па теме диссг^гя^кгг.

1. Методические рекомендации "Эпидемиология, клиника, профи-кжгнка и лечение дифтерии" - М, ЦОЛИУВ, ННИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН - 1992г. - II с.(л соаст.М.Х.Турьннов и др.).

2. Оценка эффективности иммунопрофилактики пн^ггерии Врач, 1993, - №1. - с. 42-44 (и солит. В.11 Гришин, Е.В.Русакова).

3 Рефлексотерапия в комплексном лечении неврологических осложнений у больных дифтерией. Тези. ui научной конференции "Актуальные »опросы инфекционной патологии (В соавт, М.Х.Турьяно», О.И.Колод»-никони и др.). с. 211-212.