Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная эффективность различных методов лечения и качество жизни больных с хронической формой фибрилляции предсердий

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВ Игорь Геннадьевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Попов Сергей Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гарганеева Алла Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Миллер Ольга Николаевна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ

Защита состоится «25» февраля 2004 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан 2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ворожцова И.Н.

2004-4

27595

Введение

Актуальность вопроса. Проблема нарушений ритма сердца является одной из основных в современной кардиологии и имеет значительную социальную значимость в виду большой распространенности и высокого риска внезапной смерти. Каждый четвёртый больной в мире страдает нарушением ритма сердца, а фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающейся аритмией (Гросу А.А с соавт., 1989, Егоров Д.Ф. с соавт., 1990, Lake R.F. с соавт., 1989).

Наличие у больного ФП значительно ухудшает течение основного заболевания, ведёт к прогрессированию недостаточности

кровообращения, увеличивает риск возникновения фатальных осложнений, связанных с тахисистолией и тромбоэмболией.

Основное количество больных с ФП лечится медикаментозно. В арсенале врачей разных стран в настоящее время имеется до двадцати различных антиаритмических препаратов (ААП). Каждый из них имеет свою мишень: каналы клеточных мембран, рецепторы и нейросинапсы вегетативной нервной системы. Методики острого и- хронического лекарственного теста позволяют проводить выбор ААП и его дозировку селективно. Однако в 60% клинических случаев ФП медикаментозно резистентна, к тому же эффективность многих ААП снижается при длительном применении (Бондарева З.Г., 1997, Кушаковский М.С., 1999).

При наличии хронической формы ФП у большого количества больных применяется электроимпульсная терапия (ЭИТ) для восстановления синусового ритма, затем требуется постоянный прием поддерживающей антиаритмической терапии (Белоусов Ю.Б., 2000, Chun S.H. с соавт., 1995). Однако, у части больных проведение ЭИТ противопоказано, в связи с выявлением тромбоза предсердий или эффекта спонтанного эхоконтрастирования при проведении чреспищеводного УЗИ сердца (Grimm R.A. с соавт., 1994). Кроме того, примерно в 50% случаев ФП рецидивирует через 6-12 месяцев.

С 1982 года катетерная аблация атриовентрикулярного (АВ) соединения является одним из основных методов лечения медикаментозно резистентной тахисистолической ФП. Применение для этой операции радиочастотного тока снизило травматизм и следующий за ним кардиодепрессивный эффект, который возникал при применении в качестве повреждающего агента тока высокой энергии (Бондарь В.Ю., 1997, Митютнев А.Н. с соавт., 1991). Цель этой операции - прекращение проведения предсердных импульсов на желудочки. Материальный субстрат ФП остаётся, так же как и риск, тромбоэмболических осложнений. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) в режиме VVI после создания искусственной АВ блокады влечёт за собой появление новых проблем и далеко н е в привод а жизни

(Ревишвили А.Р. с соавт., 1999, Iskos D. с 1ие этой

методики целесообразно и оправдано,

АВ

о »

блокады имплантируется частотно-адаптивный ЭКС или при сочетании тахисисголической формы ФП с брадисистолией.

Снижение проводимости по АВ соединению - методика модификации проведения по АВ соединению, позволяет устранить тахисистолию без создания АВ блокады и сохранить собственную хронотропную компетентность. Множественные предсердные круги ге -entry, как субстрат ФП, при этой методике также не устраняются, но всё же получение возможности контроля желудочковых сокращений при сохранённой предсердно-желудочковой синхронизации позволяют ей в ряде случаев быть альтернативой аблации АВ соединения (Delia Bella P. с соавт., 1995, Williamson B.D. с соавт., 1994).

Наличие в клинической практике множества применяемых методик для лечения ФП говорит о нерешённости проблемы. Ни одна из методик, описанных выше, а также в последующих главах не позволяет со стопроцентной эффективностью и безопасностью устранить ФП или предотвратить её осложнения, связанные с тахисистолией или возможной тромбоэмболией.

В последние годы все чаще исследуется качество жизни больных с различной патологией, а также для оценки разных методов лечения. К одной из причин, способствующих возникновению и развитию данного направления, следует отнести осознание недостаточной осведомленности врача о состоянии пациента. В ряде работ показано существенное расхождение оценки врача и больного в отношении характера и степени нарушения ключевых функций пациента: физической, психологической, социальной и духовной (Новик А.А. с соавт., 2002).

Сложившаяся ситуация диктует необходимость выбора метода лечения ФП в зависимости не только от его эффективности, но и от качества жизни пациента и затрат на каждый метод для селективного их применения в каждом клиническом случае.

Цель исследования. Изучить качество жизни пациентов в зависимости от эффективности паллиативных методов лечения хронической формы фибрилляции предсердий и затрат на их осуществление.

Задачи

1. Определить качество жизни пациентов с проведением медикаментозного лечения хронической формы фибрилляции предсердий.

2. Определить качество жизни пациентов с проведенной модификацией атриовентрикулярного - соединения при хронической форме фибрилляции предсердий.

3. Определить качество жизни пациентов, которым выполнена операция радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения и имплантации электрокардиостимулятора.

4. Изучить затраты при различных методах лечения

хронической фибрилляции предсердий.

5. Выработать рекомендации для практического здравоохранения по индивидуальному подходу к лечению хронической фибрилляции предсердий.

Научная новизна

В условиях одной клиники на однородной группе больных методом случайной выборки показана сравнительная эффективность нескольких методов лечения хронической формы фибрилляции предсердий и длительно отслежены отдаленные результаты.

Впервые на однотипных пациентах определено качество жизни и затраты на различные паллиативные методы лечения хронической формы фибрилляции предсердий при проспективном наблюдении.

Практическая значимость

Определены наиболее адекватные паллиативные методы лечения хронической формы фибрилляции предсердий, сопоставимые как по качеству жизни, так и по затратам на их применение - это медикаментозное сохранение синусового ритма после его восстановления и создание полной атриовентрикулярной блокады с имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма. Использование этих критериев может способствовать выбору более рационального подхода к лечению больных с хронической формой фибрилляции предсердий.

Положения, выносимые на защиту

Подход к лечению больных с хронической формой фибрилляции предсердий должен быть строго персонализирован.

Сохранение синусового ритма с помощью медикаментов соответствует по качеству жизни операции создания искусственной полной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма

Модификация проведения по атриовентрикулярному соединению оправдана только при медикаментозно-резистентных формах фибрилляции предсердий при невозможности имплантировать частотно-адаптивный искусственный водитель ритма.

В течение шести лет стоимость создания полной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией частотно -адаптивного искусственного водителя ритма сравнивается со стоимостью других паллиативных методов лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиник НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск), Краевой клинической больницы №1 (Красноярск), Краевой клинической больницы (Владивосток).

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (Томск, 2001), V Международном славянском конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2002), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции» (Томск, 2003), на VII Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Валетта, Мальта, 2003), на заседании Научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.39.01 НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (протокол № 193) 23 декабря 2003 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 7 статей в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 6 рисунков и 10 таблиц. Список литературы включает 42 отечественных и 144 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты, имеющие хроническую ФП продолжительностью от двух недель до 32 месяцев, подтвержденную Холтеровским мониторированием ЭКГ.

Обследовано 284 больных, из них мужчин 174 (62%), женщин -110 (38%), в возрасте от 32 до 70 лет (средний возраст - 62,38+6,52 лет).

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании общепринятых клинико-диагностических критериев, в том числе по данным рентгенографии органов грудной клетки, велоэргометрии, эхокардиографии (ЭхоКГ) радиовентрикулографии и сцинтиграфии миокарда, суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, коронаровентрикулографии, гистологического исследования биоптата эндо-миокарда.

Ишемической болезнью сердца страдали 125 пациентов, у 33 диагностирован постинфарктный кардиосклероз, у 65 - ревматический порок сердца, из них у 51 сложный митральный, у 14 комбинированный митрально-аортальный порок, у 27 - миокардитический кардиосклероз, у 21 - дилатационная кардиомиопатия, у 6 - гипертоническая болезнь, у 7 -идиопатическое нарушение ритма сердца.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ФК I (МУНА) имелась у 156 больных, II - у 86, III - у 42.

Пароксизмальную форму ФП имели в анамнезе 209 (73%) пациентов, при этом периодичность пароксизмов варьировала от 1 раза в месяц до ежедневных. У остальных 75 (27%) больных ФП сразу манифестировала в хроническую форму.

Ишемические инсульты (тромбоэмболии в сосуды мозга) осложняли течение заболевания у 17 (6%) пациентов, тромбоэмболии в конечности - у двух (0,7%) больных, у 30 (10,5%) регистрировался отек легких и у 3 (1%) - тромбоэмболия ветвей легочной артерии (табл. 1).

Клиническая характеристика больных в зависимости от основного заболевания

Показатель ИБС пике Ревматизм МКС ДКМП ГБ ИНРС

Количество 125 33 65 27 21 6 7

Мужчин Женщин 82 43 21 12 29 36 17 10 18 3 2 4 5 2

Ср. возраст 63,24+5,25 65,89+9,7 57,72+11,41 52,86+12,25 46,48+13,74 66,4+7,2 54,13+8,49

Имели ПФП 101 (81%) 26 (79%) 38 (58%) 24 (89%) 9 (43%) 6(100%) 5(71%)

ХСН 1ФК IIФК III ФК 92 (74%) 23 (18%) 10(8%) 9 (27%) 16(49%) 8 (24%) 22 (34%) 31 (48%) 12(18% 16 (59%) 8 (30%) 3(11%) 9 (43%) 4(19%) 8 (38% 3 (50%) 2 (33%) 1 (17%) 5(71%) 2 (29%)

ЛП 44,3+3,44 45,8+4,92 51,24+8,39 43,11+4,42 47,44+7,22 41,24+5,2 42,7+4,62

КДР 52,16+2,84 56,41+3,12 55,16+4,72 53,23+3,39 58,21+6,78 52,28+6,1 53,44+3,19

КСР 31,86+2,14 34,31+3,51 35,28+4,18 32,92+2,41 35,41+6,14 33,17+4,24 31,19+2,79

ФВ 62,8+4,58 58,43+6,37 56,14+4,33 61,21+5,25 51,12+5,24 64,82+4,71 65,17+3,28

События Инсульт Т/э в конечн. Отек легких ТЭЛА 2(1,5%) 6 (5%) 4(12%) 19(57%) 5 (7%) 1 (1,5%) 12(18%) 2 (3%) 1 (3%) 5 (24%) 1 (5%) 2(10%) 1 (5%) 1 (16%)

Клиническое обследование больных включало: физикальные методы (анамнез, осмотр, аускультацию и другие), измерение артериального давления (АД) стоя и сидя; определение частоты сердечных сокращений ^CQ стоя и сидя. Всем больным записывали ЭКГ на аппаратно-программном комплекте «Элкарт» (Россия, Томск).

Велоэргометрия проводилась на аппарате Siemens Elema для определения толсранпюсти к физической нагрузке.

ЭхоКГ - выполнялась на аппарате ACUSON ASPEN с регистрацией на VCR SONY для покадрового просмотра изображения.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с -технетрилом, ^Тс - пирфотехом проводили на гамма-камере ГКС - 301T (Россия). Равновесную радионуклидную вентрикулографию- на гамма-камере Omegа 500 (ФРГ-США). Обработку сцинтиграфических исследований осуществляли по программе, представленной фирмами изготовителями специализированных компьютеров.

До начала лечения проводилось суточное мониторирование ЭКГ на аппарате Medilog Hoher фирмы Oxford Instruments Medical, США. На фоне лечения Холтеровское мониторирование повторяли на 5-7 с у т к идля выявления эффективности препарата и/или его проаритмического действия.

Кроме того, пациентам проводили лабораторное исследование, включающее определение липидного спектра, уровня глюкозы крови, тиреоидных гормонов, а при необходимости их консультировал эндокринолог.

У части пациентов определен уровень качества жизни с использованием опросника MOS SF-36, который является наиболее распространенным общим опросником изучения качества жизни. Он состоит га 36 вопросов и включает 8 шкал (табл. 2). Ответы на вопросы выражали в баллах отО до 100. Большее количество баллов соответствует более высокому уровню качества жизни.

Из восьми показателей нами в работе использовались два — физическое функционирование и ролевое эмоциональное функционирование. Уровень качества жизни не исследовался у пациентов с сердечной недостаточностью более I ФК, чтобы последняя не влияла на показатели шкал.

У 5 пациентов была определена концентрация дигоксина в сыворотке крови

Дожный уровень дигоксина рассчитывался по формуле:

С = 1,336 + 3,04Dn + 0,015А - 0,029G,

Где Dn - доза дигоксина,

А - возраст,

G-вес

Первоначально всех пациентов обследовали для определения тактики лечения: проведения ЭИТ для восстановления синусового ритма либо продолжения медикаментозной терапии для контроля ЧЖС.

Шкалы опросника SF-36

Условное Название шкалы Компонент здоровья

обозначение

ФФ Физическое

РФФ функционирование Ролевое физическое Физический

Б функционирование Боль

ОЗ Общее здоровье

Ж Жизнеспособность

СФ Социальное

РЭФ фу нкцион ирование Ролевое эмоциональное Психологический

пз функционирование -Психическое здоровье

Противопоказаниями для восстановления синусового ритма

считали:

1. Продолжительность фибрилляции предсердий более 24 месяцев

2. Диаметр левого предсердия более 50 мм

3. Наличие в анамнезе до развития ФП эпизодов АВ блокады или СССУ.

4. Значительная степень кардиомегалии у лиц с декомпенсированной сердечной недостаточностью

5. Наличие тромбов в ЛП или эффекта спонтанного эхоконтрастирования по данным чреспищеводного УЗИ сердца

Для решения поставленной цели все больные были разделены на четыре группы (табл.3): первая - пациенты, которым проведено восстановление синусового ритма, вторая - пациенты, которым проводилась медикаментозная - терапия для контроля ЧЖС, третья -пациенты с модификацией проведения по АВ соединению, четвертая -группа РЧ аблации АВ соединения с имплантацией ЭКС.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном IBM - совместимом компьютере с использованием пакета программ «STATISTICA for WINDOWS» фирмы StatSoft Inc. версии 4.3., в соответствии с правилами вариационной статистики с использованием t -критерия Стьюдента для парных и непарных величин, многофакторного дисперсионного анализа, непараметрического метода определения доверительных интервалов по одностороннему критерию, линейной и нелинейной корреляции. Все данные представлены как М±т, статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Клиническая характеристика больных

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Количество 52 129 20 83

Мужчин 36 74 12 52

Женщин 16 55 8 31

Средний

возраст 54,13+8,49 60,94+13,25 65,40+9,7 62,73+11,40

ХСН

IФК 39 (75%) 69 (53%) 10(50%) 38 (46%)

II ФК 9(17%) 42 (32%) 6 (30%) 29 (35%)

III ФК 4 (8%) 18 (15%) 4 (20%) 16(19%)

Диагноз

ИБС 27 (51%) 48 (38%) 9 (45%) 41 (50%)

пике 6 (11%) 22(17%) 5 (6%)

Ревматизм 8(15%) 32 (25%) 3 (15%) 22 (26%)

МКС 12 (9%) 6 (30%) 9(11%)

ДКМП' 15(11%) 6 (7%)

ИНРС 5 (10%) 2(10%)

ГБ 6(11%)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Медикаментозное сохранение синусового ритма после проведения электроимпульсной терапии

Перед проведением ЭИТ всем больным на 2 недели назначались кордарон в дозе от 600 до 1000 мг в сутки и варфарин 2,5-7,5 мг в сутки под контролем показателей свертывающей' системы. Процедуру проводили по достижению показателя МНО 2,5 - 3,0.

ЭИТ проводили под внутривенным наркозом кетамином в дозе 2 мг/кг в сочетании с сибазоном 0,5% - 2 мл. Наносилось от 1 до 3 разрядов энергией от 180 до 360 (288,75+42,43) Дж.

Восстановить синусовый ритм удалось- у 41 (79%) пациента. Однако у 4 (10%) из них ФП рецидивировала на 3-5 сутки. Этим пациентам назначены дигоксин и бета-адреноблокаторы, в дальнейшем они наблюдались во второй группе.

У 1 (2%) пациента отмечено осложнение в виде нормализационной тромбоэмболии - тромбоэмболия легочной артерии в первые часы после ЭИТ. У данного пациента имелось сопутствующее заболевание - варикозная болезнь нижних конечностей. При этом синусовый ритм сохранялся у него в течение 6 месяцев, затем ФП

рецидивировала.

При контроле через 6 месяцев синусовый ритм сохранялся у 26 из 41 (63%) больных.

По данным ВЭМ у пациентов на фоне синусового ритма ТФН составила от 50 до 125 Вт (80,76+17,67), тогда как на фоне нелеченной ФП ТФН была менее 25 Вт. Только у двух больных с постинфарктным кардиосклерозом ТФН составила 25 Вт из-за ангинозных болей при выполнении нагрузки (табл.4)

Через 1 год после ЭИТ синусовый ритм сохранялся у 19 (46%), через 2 года - у 14 (34%), через 3 года - у 8 (19%) пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Стабильность результатов ЭИТ.

На фоне рецидива ФП 13 больных имели тахисистолию, 33 -нормосистолическую ФП. У 3 пациентов на фоне рецидива ФП на амбулаторном этапе развился отек легких, потребовавший госпитализации. После купирования отека легких в стационаре продолжено лечение, направленное на контроль ЧЖС.

При проведении ВЭМ через год наблюдения средняя ТФН в этой группе составила 19,77+9,16 Вт. При этом у больных с синусовым ритмом ТФН составила 77,81+13,2 Вт, у больных с ФП - менее 25 (8,92+6,24) Вт.

Кроме того, у 12 (46%) пациентов через 6 месяцев и у 6 (31%) через год после ЭИТ с сохраняющимся синусовым ритмом, проведено холтеровское мониторирование. Через 6 месяцев после ЭИТ у 8 (66%) пациентов при проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы пароксизмы ФП продолжительностью от нескольких секунд до 2-3 часов. Очевидно, в связи с приемом кордарона ЧЖС на фоне ФП составила от 68 до ПО в мин (в среднем 84,4± 18,6), эти пароксизмы были асимптомными. Через год после ЭИТ у всех 6 (100%) больных при холтеровском мониторировании также зарегистрированы нормосистолические пароксизмы ФП, продолжительностью от 3-5 мин до

3,5-4 часов.

Анкетирование для изучения качества жизни в этой группе больных проводилось только у пациентов с сохраняющимся синусовым ритмом через 12 месяцев после его восстановления. В данный раздел работы включено только 10 пациентов. При изучении качества жизни у этой группы пациентов показатель физического функционирования приближался к коэффициенту здоровых людей и в среднем по группе составил 78. Л вот эмоциональный коэффициент в этой группе пациентов был достаточно низким (в среднем 53) в связи с тем, что пациенты ожидали рецидивирования ФП, что ограничивало их стремление к физической нагрузке. Таким образом, несмотря на достаточно высокую эффективность процедуры ЭИТ, у значительного количества больных ФП рецидивирует, в большинстве случаев, в течение полугода, несмотря на прием профилактической антиаритмической терапии. А на фоне рецидива ФП течение заболевания не отличается от такового у больных в группе с медикаментозной терапией.

Кроме того, пациентам с сохраняющимся синусовым ритмом необходимо регулярное (через 2-3 месяца) проведение холтеровского мониторирования для выявления асимптомных аритмий и внесения корректив в терапию.

Медикаментозный контроль, частоты желудочковых сокращений при хронической форме фибрилляции предсердий

Группу с проведением медикаментозного лечения составили 129 пациентов в возрасте от 23 до 72 лет (60,94+13,25), у которых проведение ЭИТ было противопоказано или нецелесообразно.

У 48 пациентов диагностирована ИБС, у 22 - постинфарктный кардиосклероз, у 32 - ревматическая болезнь сердца, у 15 - дилатационная кардиомиопатия, у 12-миокардитический кардиосклероз.

Продолжительность хронической формы ФП у этих пациентов составила от двух до 18 месяцев. ХСН I ФК имелась у 69 (53%), II ФК - у 42 (32%), III ФК - у 18 (15%) пациентов. ЧЖС до начала лечения составила от 74 до 170 в мин (118,59+24,41).

По данным ультразвукового исследования сердца, передне-задний размер левого предсердия от 38 до 72 мм (у 29 человек более 50 мм) (47,83+5,83).

Результаты лечения определялись по клинической эффективности методики и оценивались по следующим критериям:

• отсутствие тахисистолии в покое и при физической нагрузке;

• уменьшение проявлений недостаточности кровообращения;

• снижение функционального класса стенокардии;

• повышение толерантности к физической нагрузке, которая

оценивалось по субъективным ощущениям пациента, так как у многих больных имелись противопоказания к проведению нагрузочных проб;

• прекращение приема или уменьшение дозировки кардиотроиных препаратов.

Соответственно, клинический результат считался хорошим, если достигалась нормосистолия, уменьшалась недостаточность кровообращения, снижался функциональный класс стенокардии, повышалась толерантность к физической- нагрузке, снижался или прекращался прием кардиотропных медикаментов, отсутствовали осложнения.

Среди осложнений различали неспецифические или общие, то есть те, которые не связаны с применением данной методики лечения, и специфические или местные, то есть осложнения от применения данной методики.

Клинический результат считался удовлетворительным, если достигалась нормосистолия только в покое, уменьшались проявления НК, снижался функциональный класс стенокардии, не было получено осложнений.

Клинический результат считался неудовлетворительным, если не была достигнута нормосистолия или же при её достижении не наблюдалась положительная динамика остальных клинических проявлений.

Всем пациентам для предупреждения тромбоэмболических осложнений назначался варфарин в дозе 2,5-7,5 мг в сутки под контролем показателей свертывающей системы крови.

Для контроля ЧЖС монотерапия дигоксином в дозе 0,5 мг в сутки проводилась первоначально 109 пациентам, при этом эффективного снижения ЧСС удалось достичь в 28 случаях (25%), остальным пациентам лечение комбинировали с бета-адреноблокаторами или верапамилом, либо проводилась монотерапия этими препаратами (табл. 4). У 20 пациентов сразу была назначена комбинация дигоксина с бета-адреноблокаторами из-за выраженной тахисистолии в исходе.

Таблица 4

Варианты медикаментозной терапии больных с фибрилляцией предсердий

хсн Дигоксин Бета-блокаторы Верапамил Дигоксин+ Бета-блок. Дигоксин+ Верапамил

IФК 5 (7%) 28 (41%) 7(10%) 23 (33%) 6 (9%)

II ФК 17(40%) 19(45%) 6(15%)

III ФК 6 (33%) . 8 (45%) 4 (22%)

Из таблицы видно, что монотерапия бета-адреноблокаторами или верапамилом была возможна только у 35 (32%) пациентов, имеющих ХСН I ФК, в остальных случаях требовалось назначение дигоксина, либо комбинированной терапии, включающей дигоксин.

В связи с тем, что назначение дигоксина оказалось приемлемым у большинства, пациентов (68%), мы сопоставили его клиническую эффективность с концентрацией в крови у 5 (4,5%) пациентов на 3 и 7 сутки его приема в дозе 0,5 мг в сутки (табл. 5).

Таблица 5

Уровень концентрации дигоксина в крови у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий

Возраст Вес, кг Концентрация на 3 сутки, нг/мл Концентрация на 7 сутки, нг/мл Должный уровень

42 80 1,6 1,3 1,16

58 71 3,8 2,2 1,69

45 75 0,6 0,6 1,55

44 68 1,8 2,0 1,51

51 78 2,6 2,7 1,36

У четырех пациентов концентрация дигоксина в крови превышала должный уровень. У этих больных удалось достичь нормосистолии в покое. Однако при проведении ВЭМ на первой ступени нагрузки ЧЖС увеличивалась до 130 ударов в мин и более, что и обусловило низкую ТФН. У одного пациента должная концентрация дигоксина не была достигнута, что не привело к эффективному снижению ЧЖС и потребовало назначения верапамила.

Через 6 месяцев наблюдения хороший эффект отмечен 9 (8%) пациентов, удовлетворительный - у 46 (42%) пациентов. Только у пациентов с хорошим эффектом лечения был достигнут контроль за ЧЖС как в покое, так и при бытовых физических нагрузках, уменьшилась недостаточность кровообращения, снизился функциональный класс стенокардии (у больных ИБС). Через год наблюдения в этой группе больных осталось только три пациента. Все они принимали комбинацию сердечных гликозидов и бета-адреноблокаторов. Остальные пациенты из этой группы перешли в группу с удовлетворительным результатом, а больному с постинфарктным кардиосклерозом была сформирована полная поперечная блокада с имплантацией ИВР. Только у пациентов, у которых эффективность лечения сохранилась в течение года, толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ была выше или равнялась 25 Вт. Качество жизни по данным анкетирования у этих пациентов (в сравнении с пациентами с синусовым ритмом) оказались хуже как по показателю физического функционирования (29 баллов), так и по показателю ролевого эмоционального функционирования (24 балла).

Группу с удовлетворительным результатом составили 46 (42%)

человек. У всех у них был достигнут контроль ЧЖС в покое, отмечено уменьшение явлений недостаточности кровообращения, снижение функционального класса стенокардии. Монотерапию в этой группе пациентов получали 9 (8%) человек. Шесть из них принимали бета-адреноблокаторы, трое - верапамил. Остальные пациенты принимали комбинированную терапию: 26 - бета-адреноблокаторы и дигоксин, 11 -верапамил и дигоксин. В течение 6 месяцев эти пациенты выполняли умеренную физическую нагрузку (обслуживали себя в быту).

При проведении пробы с физической нагрузкой уровень ТФН составил около 25 Вт (в среднем по груп^ 19,7±6,4), при этом достоверно не различались группы пациентов, принимавших бета-адреноблокаторы с дигоксином от пациентов, принимавших верапамил с дигоксином.

Все пациенты в течение года имели несколько госпитализаций для коррекции тахисистолии либо недостаточности кровообращения: 28 человек - две госпитализации, 18 - получали стационарное лечение трижды. Несмотря на проводимую коррекцию лечения, добавления к терапии мочегонных средств и ингибиторов АПФ, через год наблюдения в этой группе осталось 26 (23%) пациентов. Все они получали комбинированную терапию (19 -дигоксин с бета-адреноблокаторами, 7 -дигоксин с верапамилом). Качество жизни этих пациентов оказалось значительно ниже, чем у пациентов с хорошим эффектом лечения, особенно по показателю эмоционального функционирования (19), что было обусловлено необходимостью регулярного приема достаточно большого количества медикаментов (кроме перечисленных еще гипотензивные, антиангинальные, мочегонные), а показатель физического функционирования составил 26 баллов.

Пациентам с неэффективным контролем ЧЖС, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, а также сохраняющейся на фоне лечения недостаточностью кровообращения, проводилось хирургическое лечение - модификация проведения по АВ соединению или РЧ аблация АВ соединения с имплантацией ЭКС.

Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время медикаментозная терапия является основным методом лечения пациентов с хронической ФП и превышает 95% от общего количества, ее эффективность не только не удовлетворительна, а даже сомнительна. По нашим данным, адекватно контролировать ЧЖС при удовлетворительном качестве жизни в течение года удалось только у трех пациентов, что составило 2,7%. Остальные пациенты, получавшие это лечение, находились на грани декомпенсации явлений сердечной недостаточности, могли выполнять только незначительную физическую нагрузку, неоднократно обращались к услугам скорой помощи и требовали в течение года повторных госпитализаций. Следовательно, медикаментозное лечение имеющимися в настоящее время средствами является неудовлетворительным и может рассматриваться только как подготовка к хирургическим методам лечения.

Модификация проведения по ЛВ соединению у пациентов с

хронической формой фибрилляции предсердий

В эту группу было включено 20 больных с хронической ФП, у которых не удавалось контролировать ЧЖС медикаментозно.

Из 20 больных электрофизиологическая эффективность во время операции была достигнута у 15 (75%), то есть минимальный интервал ЯЯ составил не менее 460 мсек. У этих больных ЧСС в покое была в пределах 55-65 в минуту, не отмечалось осложнений в виде брадиформы ФП. Положительный результат атропиновой пробы на конечном этапе операции и данные Холтеровского мониторирования ЭКГ доказывали адекватное сохранение проведения по АВ соединению.

У двух (10%) больных, которым аппликации РЧ тока наносились на «быстрые» пути проведения, во время операции получено осложнение в виде полной АВ блокады, что потребовало имплантации искусственного водителя ритма.

У трех (15%) больных достичь замедления проведения по АВ соединению не удалось, аппликации радиочастотного тока этим пациентам наносились в заднесептальной области правого предсердия (только на «медленные» пути АВ проведения). Максимальный ЯЯ интервал был не более 650 мс, в результате средняя ЧЖС составляла 105115 в мин. У этих больных сохранялись проявления ХСН, и была низкой толерантность к физической нагрузке. Терапия ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, салуретиками эффекта не давала. Отсутствие хорошего клинического результата у данных больных можно объяснить тем, что низкая сократительная способность миокарда (ФВ менее 45%) не может обеспечить необходимый минутный объём сердца при нормосистолии.

В группе больных с положительным результатом операции клинические проявления ИБС в виде стенокардии напряжения П-Ш функционального класса выявлены у 9 больных. Снижение функционального класса стенокардии после РЧ модификации АВ соединения отмечено у 6 (67%) больных, а у остальных больных функциональный класс стенокардии остался прежним. Низкая толерантность к физической нагрузке (менее 25 Вт) до РЧ модификации АВ соединения наблюдалось у всех больных. Увеличение толерантности к физической нагрузке до 50 Вт после операции отмечено у 11 (73%) больных с достигнутой нормосистолией (р=0,04). Средняя ТФН 40,3+17,7 Вт. Улучшение этого показателя можно объяснить тем, что при сохранённой сократительной способности миокарда у больных с ФП при достижении нормосистолии увеличивается ударный и минутный объёмы сердца. У всех больных с хорошим клиническим результатом документировано увеличение ФВ на 15-20% (р=О,О35).

Таким образом, из 20 больных с ФП у 15 (75%) был достигнут

хороший эффект после радиочастотной модификации проведения по ЛВ соединению: нормосистолия с сохранением хронотропной компетентности, снижение функционального класса стенокардии, уменьшение недостаточности кровообращения (с НА-ПБ стадии до I), увеличение толерантности к физической нагрузке (до 50 Вт), отсутствие осложнений. Прирост ЧЖС после введения атропина составил 25%, а возвращение к исходному произошло в среднем к 32,7+11,4 минуте (частота сокращений желудочков определялась по 10 интервалам ЯЯ).

В проспективном наблюдении за пациентами с эффективным вмешательством в течение года было отмечено, что хороший эффект сохранился у 6 (40%). ЧЖС у них сохранялась в пределах физиологических цифр, несмотря на прием только варфарина, нитратов и нифедипина Качество жизни составляло по показателю физического функционирования - 38 и по эмоциональному- 27, что мало отличалось от показателей качества жизни пациентов с хорошим эффектом медикаментозного лечения. В течение года модификацию АВ соединения повторно провели трем пациентам, так как тахисистолия рецидивировала у них в течение 3-6 месяцев после первой процедуры. В дальнейшем эти больные потребовали назначения медикаментозных средств; нормализующих ЧЖС.

Ко второму году наблюдения пациентов с хорошим эффектом модификации проведения по АВ соединению осталось только двое (13%). У них практически не изменились показатели качества жизни (физическое функционирование - 36 баллов, и эмоциональное - 26). Эти пациенты не требовали внеплановых госпитализаций и не пользовались услугами скорой помощи. Остальным четырем пациентам была проведена операция РЧ аблации АВ соединения, так как контролировать ЧЖС не удавалось даже с помощью медикаментов. Те же четыре пациента, у которых после модификации удавалось контролировать ЧЖС с помощью медикаментов, продолжали их прием и в течение двух лет чувствовали себя удовлетворительно и в объективном статусе отрицательной динамики отмечено не было. Обращает на себя внимание, что после повторного оперативного вмешательства всем трем пациентам в дальнейшем пришлось имплантировать искусственный водитель ритма в связи с выраженной (до 30 в мин) брадиаритмией, сопровождающейся эквивалентами приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

Таким образом, примененный нами метод паллиативного хирургического лечения - модификация проведения по АВ соединению, для лечения больных с хронической формой ФП также оказался малоэффективным и составил ко второму году наблюдения только 13%, что хоть и превышает эффективность медикаментозного метода лечения, не может приносить удовлетворения.

Создание полной агриовентрикулярной блокады и имплантация искусственного водителя ритма у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий

Методика радиочастотной аблации АВ соединения практически не отличалась от методики модификации проведения по АВ соединению, только в последнем случае аппликации РЧ тока наносились в проекции «быстрых» путей проведения. Результатом РЧ аблации было снижение ЧЖС до 30 в мин и менее (у 4 пациентов после нанесения РЧ энергии спонтанного желудочкового ритма не регистрировалось).

Всем пациентам имплантировался ЭКС с эндокардиальным электродом в желудочковую позицию, режим стимуляции у 44 (53%) из них был VVI, у 39 (47%) - VVTR. Использовались частотно-адаптивные стимуляторы зарубежного производства фирм GUIDANT, MEDTRONIC, BIOTRONIK.

Пациенты этой группы были разделены на две подгруппы: первую составили 44 пациента со стимуляцией в режиме WI, вторую - 39 с режимом стимуляции VVIR (табл.6).

Таблица 6

Клиническая характеристика больных и деление на группы до операции радиочастотной аблации и имплантации ЭКС

VVI WIR

Возраст 57,72+9,42 55,14+8,49

Длительность ФП (мес) 11,82+4,65 12,17+5,44

ХСН

I ФК 22 (50%) 17(43%)

II ФК 16 (36%) 14 (36%)

ШФК 6(14%) 8(21%)

ФВ 58,14+9,47 57,84+8,55

Диагноз

ИБС 24 23

Ревматизм 15 . 7

МКС 3 6

ДКМП 2 3

После создания полной АВ блокады и имплантации ЭКС отмечено: у пациентов с режимом стимуляции УУГ увеличилась средняя фракция выброса до 59,57+6,35, в этой группе ХСН I ФК имелась у 28 (64%) пациентов, II ФК - у 12 (27%), III ФК - у 4 (9%). Отмечено снижение степени сердечной недостаточности с III ФК до II у двух пациентов, а с II ФК до I - у шести.

У пациентов с имплантированным частотно-адаптивным ЭКС

средняя ФВ составила 63,24+5,84, ХСН I ФК имелась у 28 (72%), II ФК - у 11 (28%) больных. В этой группе пациентов проявления сердечной недостаточности уменьшились у всех пациентов с III ФК и в течение двух лет не нарастала. Со II ФК осталось 11 больных, которые требовали еще дополнительной медикаментозной коррекции, как и пациенты предыдущей подгруппы. И 28 пациентов имели ХСН I ФК, которые специальной коррекции не требовали, также как и аналогичные пациенты из первой подгруппы.

В целом по группе со стимуляцией в режиме УУГ отмечено увеличение ФВ с 58,14+9,47 до 59,57+6,35, в группе с частотно-адаптивной стимуляцией - с 57,84+8,55 до 63,24+5,84. И хотя эти изменения не были достоверными, улучшение насосной функции миокарда привело у этих пациентов к улучшению качества жизни.

При анализе основного заболевания и уменьшения степени ХСН закономерности выявить не удалось. Заведомо хуже заболевание протекало у пациентов с меньшей ФВ. Это были пациенты, пережившие инфаркт миокарда, а также пациенты с ДКМП. Очевидно, этим пациентам применяемая нами стимуляция сердца из апикальной части правого желудочка недостаточно адекватна, так как сократительные резервы миокарда у них снижены и дополнительная десинхронизация сердца сама по себе не способствует увеличению оставшихся резервов сократимости. Вероятно, этим больным более предпочтительна стимуляция из нижней трети МЖП либо бивентрикулярная синхронизирующая стимуляция.

По данным пробы с физической нагрузкой, проведенной на 1420 сутки после операции, у пациентов с ЭКС без частотной адаптации ТФН составила от 25 до 75 Вт (табл. 7) (34,55+21,72), а у пациентов с частотно-адаптивными ЭКС - от 50 до 100 Вт (71,79±16,4). ВЭМ не проводилась лицам с ХСН III ФК.

Таблица 7

Толерантность к физической нагрузке у больных в зависимости от типа ЭКС

ТФН, Вт Количество больных

ЭКС УУ1 ЭКС УУ1Я

25 11(31%)

50 15(42%) 11 (31%)

75 10(27%) 19(53%)

100' 6(16%)

Основную группу составили 15 пациентов у которых достоверного увеличения ТФН не произошло. Как и в подгруппе с хорошим результатом, изменения частоты стимуляции не приводили к улучшению состояния, эти пациенты также вынуждены были принимать медикаменты и как минимум один раз в год получать стационарное лечение.

Таким образом, операция создания искусственной АВ блокады с имплантацией ЭКС в режиме УУГ в нашем исследовании оказалась эффективной только у трех пациентов, что составило 6%. Этот результат ставит под сомнение целесообразность проведения этого метода лечения, так как его эффективность не превышает эффективность модификации и даже медикаментозного лечения.

Вторую подгруппу - пациентов с частотно-адаптивной стимуляцией, мы разделили еще на две подгруппы: I - пациенты с односенсорными ИВР (п=21), II - с двухсенсорными (п=18), причем во вторую подгруппу были включены больные, имеющие ЭКС. как с «медленным» сенсором минутной вентиляции, так и сенсором изменения интервала рТ. В связи с тем, что эти группы были малочисленными, отдельного анализа по разным сенсорам мы не проводили.

Как видно из таблицы 7, у 6 пациентов ТФН увеличилась значительно и составила 100 Вт. Все эти пациенты имели двухсенсорные ЭКС, и в проспективном наблюдении в течение двух лет их физическая активность оставалась на прежнем уровне.. Еще у 19 пациентов ТФН также достоверно увеличилась и составила 75 Вт. 12 пациентов из них имели двухсенсорные приборы и 7 односенсорные. Еще у 11 пациентов достоверного увеличения ТФН не произошло. Скорее всего акселерометр («быстрый» сенсор) не мог обеспечить адекватного прироста ЧЖС. Следует отметить, что в эту группу вошли наиболее тяжелые пациенты с низкой фракцией выброса и выраженными органическими изменениями.

Оценивая качество жизни по группе с данным методом лечения в целом с группой пациентов медикаментозного лечения для контроля ЧЖС, мы получили достоверные отличия в первой группе по показателю физического функционирования - 48 баллов, и недостоверные по эмоциональному показателю (36 баллов). При анализе подгрупп с различными видами ЭКС также было выявлено достоверное преимущество стимуляторов с функцией частотной адаптации над ЭКС, работающими в режиме УУГ, физический и эмоциональный показатели соответственно составили 72 и 77 баллов (табл.8).

Таблица 8

Показатели качества жизни у пациентов с различными методами лечения

Метод лечения ФФ РЭФ

До лечения 22,14+7,32 26,23+6,19

ЭИТ 78,27+12,94 30,42+8,12

Р <0,0001 0,5

Контроль ЧЖС 29,38+6,42 33,49+9,33

Р 0,3 0,3

Модификация ЛВС 38,39+8,41 27,19+7,22

Р 0,03 0,9

ЭКС VVI 48,43+11,34 36,19+10,25

Р 0,001 0,2

ЭКС WIR 72,45+10,48 77,72+12,32

Р <0,0001 <0,0001

Оценка затрат на лечение больных хронической формой ФП в зависимости от метода паллиативного лечения и времени наблюдения за ними

Оценивали общие затраты на лечение больных, которы включали в себя как бюджетные инвестиции, оплату страховых компаний организаций, затраты самих больных как на приобретение расходны материалов, так и закупку лекарственных препаратов. Величина затра оценивалась в ценах 2002 года и складывалась из: койко-день лечения отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца НИ1 кардиологии ТНЦ СО РАМН - (в среднем 14 дней госпитализации стоимости операции и расходных материалов, стоимости медикаментов дл амбулаторного этапа, стоимости обращений в поликлинику, стоимост вызовов кардиологической бригады скорой помощи и повторны госпитализаций в наше отделение.

Наиболее затратным оказалось - формирование полной А1 блокады с имплантацией частотно-адаптивного ИВР, затраты на которую более чем в 5 раз превышали затраты на другое, сопоставимое по качеств жизни, лечение - сохранение синусового ритма с помощью медикаменто после проведения ЭИТ.

В дальнейшем в данном разделе работы мы не учитывал перехода больных из одной группы в другую, смертность и лечени больных в других стационарах города и страны в целом. Мы провел прогноз средних затрат на лечение одного больного в ценах 2002 года. Уж к шестому году мы можем спрогнозировать, что затраты н медикаментозное лечение для контроля ЧЖС превысят затраты н оперативное лечение - создание полной АВ блокады с имплантацие частотно-адаптивного ЭКС. Затраты на другие методы лечени сопоставимы с самым дорогостоящим методом лечения (рис.2)

Рис. 2. Примерные затраты на различные методы лечения ФП в течение 6 лет

ВЫВОДЫ

1. Наиболее адекватным по качеству жизни паллиативным методом лечения является радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма, при котором показатель физического функционирования составляет 72 балла и показатель ролевого эмоционального функционирования - 77 баллов.

2. При проведении медикаментозного лечения, основываясь на качестве жизни, предпочтение следует отдавать сохранению синусового ритма, а не контролю частоты желудочковых сокращений (физическое функционирование — 78 и 29 баллов, эмоциональное - 30 и 33 соответственно).

3. Модификация атриовентрикулярного соединения у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий не приводит к улучшению показателей качества жизни и практически соответствует медикаментозному контролю частоты желудочковых сокращений.

4. Через шесть лет затраты на различные методы паллиативного лечения пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий практически выравниваются.

5. Учитывая показатели качества жизни, наиболее предпочтительными методами лечения хронической формы фибрилляции предсердий являются: медикаментозное сохранение синусового ритма после его восстановления и операция создания полной атриовентрикулярной блокады и имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе паллиативного метода лечения хронической формы фибрилляции предсердий требуется строго индивидуальный подход с учетом наиболее эффективных: медикаментозное сохранение синусового ритма после его восстановления либо операция создания полной атриовентрикулярной блокады с имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма.

2. При подходе к медикаментозному сохранению синусового ритма, следует ориентироваться на срок 3 года, в дальнейшем затраты на данный вид лечения приближаются к операции создания полной атриовентрикулярной блокады с имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма.

3. Операция модификации атриовентрикулярного соединения может рассматриваться только как временная мера перед формированием полной атриовентрикулярной блокады с

имплантацией искусственного водителя ритма либо другим методом радикального хирургического лечения.

4. Медикаментозный контроль частоты желудочковых сокращений не может являться основным методом лечения больных с хронической формой фибрилляции предсердий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка возможности индивидуального подбора антиаритмической терапии // Кардиология, 1991, N3. С.43-45. (Соавт.: И.В.Антонченко, Э.О.Гимрих, С.В.Попов, А.М.Чехов, Г.М.Савенкова).

2. Electrophysiology criteria for the efficacy of the AV radiofrequancy ablation // 1st Inter. Symposium "Arrythmia Lietuania 92". Kaunas, 1992. P.65. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Антонченко, А.М.Чехов).

3. The possibility to increase the efficacy of the AV node by radiofrequency ablation // XIX Int. congress on electrocardiology. Lisbon, 1992. P.89. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Антонченко).

4. Treatment of tachyarrhythmias with radiofrequency ablation // Intern. Congress Turkey. Antalya, 1993. P.75. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Антонченко, А.А.Косович, И.О.Курлов).

5. Clinical efficacy of AV junction ablation of the heart with radiofrequency energy // Intern. Symposium on progress in clinical pacing. Rome, 1996. P.36. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Антонченко, И.О.Курлов, В.В.Алеев, В.Ю.Бондарь, А.А.Кострикин).

6. Тромбоэмболические осложнения при восстановлении синусового ритма у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий. // Тез. докл. Актуальные проблемы кардиологии. Томск. 1997. С.80. (Соавт.: Антонченко И.В., Попов СВ., Савенкова Г.М., Курлов И.О., Борисова Е.В.).

7. Осложнения и побочные эффекты долговременной антиаритмической терапии. // Сибирский медицинский журнал. 1997. Том 12, №3-4. С. 1922. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Антонченко, И.О.Курлов, Г.М.Савенкова, Е.В.Борисова, В.В.Алеев).

8. Модификация проведения по атриовентрикулярному соединению у больных с медикаментозно резистентной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.// III Республиканская конференция сердечно-сосудистых хирургов. Хирургическое лечение мультифокальных поражений сердечно-сосудистой системы. Минск. Беларусь. 1998. С.28. (Соавт.: И.В.Антонченко, С.В.Попов, В.В.Алеев, Г.М.Савенкова, И.О.Курлов, Е.В.Борисова, В.В.Горбунов, А.ВЛепихин).

9. Постоянная элетрокардиостимуляция у больных с фибрилляцией предсердий.// Progress in Biomedical Research. 1998. Том 3. №2. С. 109-

112. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Ангонченко, И.О.Курлов, Г.М.Савенкова, Е.В.Борисова, В.В.Алеев).

10. Опыт лечения фибрилляции предсердий кардиоселективным ¡3-блокатором корданумом-100. // Progress in Biomedical Research. 1999. Том 4. №1. C.70-74. (Соавт.: Е.В.Борисова, И.В.Антонченко, И.О.Курлов, Г.М.Савенкова, В.В.Алеев).

11. Влияние постоянной электрокардиостимуляции на частоту возникновения фибрилляции предсердий. // III Региональная научно-практическая конференция «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий». Томск. 1999. СЮ. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Антонченко, И.О.Курлов).

12. Эффективность талинолола (корданума-100) в лечении фибрилляции предсердий. // Вестник аритмологии. 1999. №12. С.26-29. (Соавт.: Е.В.Борисова, И.О.Курлов, Г.М.Савенкова, В.В.Алеев, И.В.Антонченко, С.В.Попов).

13. Фибрилляция предсердий: патогенетические механизмы и электрофизиологические особенности проводящей системы сердца. // Progress in Biomedical Research. 1999. Том 4. №2. C.113-122. (Соавт.: С.В.Попов, И.В.Антонченко, В.В.Алеев, Г.М.Савенкова, В.В.Горбунов, И.О.Курлов, Е.В.Борисова, М.Л.Кандинский).

14. Причины рецидивов фибрилляции предсердий у пациентов в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана и изоляции левого предсердия. // Progress in Biomedical Research. Suppl. A, TOM 6, №1. 2001. C.68-74. (Соавт.: А.В.Евтушенко, В.М.Шипулин, И.В.Антонченко, С.В.Попов, М.Б.Князев, Е.К.Князева, Р.С.Карпов, И.В.Суходоло).

15. Лечение хронической формы фибрилляции предсердий. // Материалы VII Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век». Валетта (Мальта). 2003. С. 151-152. (Соавт.: Г.М.Савенкова, И.В.Антонченко, С.В.Попов).

16. Тактика лечения больных с хронической формой фибрилляции предсердий. // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции». Томск. 2003. С.86-87. (Соавт.: Г.М.Савенкова, И.В.Антонченко, Е.В.Борисова, Г.А.Аубакирова, В.В.Алеев).

Список принятых в работе сокращений

ЛАП - антиаритмический препарат

ААТ - антиаритмическая терапия

АВ - атриовентрикулярный

ВЭМ- велоэргометрия

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ИВР - искусственный водитель ритма

ИНРС - идиопатическое нарушение ритма сердца

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКС - миокардитический кардиосклероз

РЧ - радиочастотный

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧЖС - частота желудочковых сокращений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭРП - эффективный рефрактерный период

Подписано к печати 23.01.04. Формат60x84/16. Бумага «Гознак». Печать RISO. Усл. печ. л. 1.63. Уч.-изд. л. 1.47. Тираж 100 экз. Заказ 50. Типография ТПУ. 634050, Томск, пр. Ленина, 30.

€' 22 28

РНБ Русский фонд

2004-4 27595

Проблема нарушений ритма сердца является одной из основных в современной кардиологии и имеет значительную социальную значимость в виду большой распространенности и высокого риска внезапной смерти. Каждый четвёртый больной в мире страдает нарушением ритма сердца, а фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающейся аритмией [9, 14, 18, 118, 142].

Наличие у больного ФП значительно ухудшает течение основного заболевания, ведёт к прогрессированию недостаточности кровообращения, увеличивает риск возникновения фатальных осложнений, связанных с тахисистолией и тромбоэмболией.

Основное количество больных с ФП лечится медикаментозно. В арсенале врачей разных стран в настоящее время имеется до двадцати различных антиаритмических препаратов (ААП). Каждый из них имеет свою мишень: каналы клеточных мембран, рецепторы и нейросинапсы вегетативной нервной системы. Методики острого и хронического лекарственного теста позволяют проводить выбор ААГ1 и его дозировку селективно. Однако в 60% клинических случаев ФП медикаментозно резистентна, к тому же эффективность многих ААП снижается при длительном применении [5, 20, 61, 144].

При наличии хронической формы ФП у большого количества больных применяется электроимпульсная терапия (ЭИТ) для восстановления синусового ритма, затем требуется постоянный прием поддерживающей антиаритмической терапии [2, 124, 145, 183, 184]. Однако, у части больных проведение ЭИТ противопоказано, в связи с выявлением тромбоза предсердий или эффекта спонтанного эхоконтрастирования при проведении чреспищеводного УЗИ сердца [160]. Кроме того, примерно в 50% случаев ФП рецидивирует через 6-12 месяцев.

С 1982 года катетерная аблация атрио-вентрикулярного (АВ) соединения является одним из основных методов лечения медикаментозно резистентной тахисистолической ФП. Применение для этой операции радиочастотного тока снизило травматизм и следующий за ним кардиоденрессивный эффект, который возникал при применении в качестве повреждающего агента тока высокой энергии [6, 29]. Цель этой операции -прекращение проведения предсердных импульсов на желудочки. Материальный субстрат ФП остаётся, так же как и риск тромбоэмболических осложнений. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) в режиме VVI после создания искусственной АВ блокады влечёт за собой появление новых проблем и далеко не всегда приводит к улучшению качества жизни [30, 110, 115, 137, 175]. Применение этой методики целесообразно и оправдано, если после формирования АВ блокады имплантируется частотно-адаптивный ЭКС или при сочетании тахисистолической формы ФП с брадисистолией [12].

Снижение проводимости по АВ соединению - методика модификации проведения по АВ соединению, позволяет устранить тахисистолию без создания АВ блокады и сохранить собственную хронотропную компетентность. Множественные предсердные круги re - entry, как субстрат ФП, при этой методике также не устраняются, но всё же получение возможности контроля желудочковых сокращений при сохранённой предсердно-желудочковой синхронизации позволяют ей в ряде случаев быть альтернативой аблации АВ соединения [110, 129, 133, 149].

Наличие в клинической практике множества применяемых методик для лечения ФП говорит о нерешённости проблемы. Ни одна из методик, описанных выше, а также в последующих главах не позволяет со стопроцентной эффективностью и безопасностью устранить ФП или предотвратить её осложнения, связанные с тахисистолией или возможной тромбоэмболией.

В последние годы все чаще исследуется качество жизни больных с различной патологией, а также для оценки разных методов лечения. К одной из причин, способствующих возникновению и развитию данного направления, следует отнести осознание недостаточной осведомленности врача о состоянии пациента. В ряде работ показано существенное расхождение оценки врача и больного в отношении характера и степени нарушения ключевых функций пациента: физической, психологической, социальной и духовной [27, 146, 147].

Сложившаяся ситуация диктует необходимость выбора метода лечения ФП в зависимости не только от его эффективности, по и от качества жизни пациента и затрат на каждый метод для селективного их применения в каждом клиническом случае.

Цель исследования

Изучить качество жизни пациентов в зависимости от эффективности паллиативных методов лечения хронической формы фибрилляции предсердий и затрат на их осуществление.

Задачи исследования

1. Определить качество жизни пациентов с проведением медикаментозного лечения хронической формы фибрилляции предсердий.

2. Определить качество жизни пациентов с проведенной модификацией атриовентрикулярного соединения при хронической форме фибрилляции предсердий.

3. Определить качество жизни пациентов, которым выполнена операция радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения и имплантации электрокардиостимулятора.

4. Изучить затраты при различных методах лечения хронической фибрилляции предсердий.

-75. Выработать рекомендации для практического здравоохранения по индивидуальному подходу к лечению хронической фибрилляции предсердий.

Научная новизна

В условиях одной клиники на однородной группе больных методом случайной выборки показана сравнительная эффективность нескольких методов лечения хронической формы фибрилляции предсердий и длительно отслежены отдаленные результаты.

Впервые на однотипных пациентах определено качество жизни и затраты на различные паллиативные методы лечения хронической формы фибрилляции предсердий при проспективном наблюдении.

Практическая значимость

Определены наиболее адекватные паллиативные методы лечения хронической формы фибрилляции предсердий, сопоставимые как по качеству жизни, так и по затратам на их применение - это медикаментозное сохранение синусового ритма после его восстановления и создание полной АВ блокады с имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма. Использование этих критериев может способствовать выбору более рационального подхода к лечению больных с хронической формой фибрилляции предсердий.

Положения, выносимые на защиту

Подход к лечению больных с хронической формой фибрилляции предсердий должен быть строго персонализирован.

Сохранение синусового ритма с помощью медикаментов соответствует но качеству жизни операции создания искусственной полной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией частотноадаптивного искусственного водителя ритма.

Модификация проведения по атриовентрикулярному соединению оправдана только при медикаментозно-резистентных формах фибрилляции предсердий, при невозможности имплантировать частотно-адаптивный искусственный водитель ритма.

В течение шести лет стоимость создания полной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма сравнивается со стоимостью других паллиативных методов лечения

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиник НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск), Краевой клинической больницы №1 (Красноярск), Краевой клинической больницы (Владивосток).

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (Томск, 2001), V Международном славянском конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2002), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции» (Томск, 2003), на VII Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Валетта, Мальта, 2003), на заседании Научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.39.01 НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (протокол № 193) 23 декабря 2003 г.

выводы

1. Наиболее адекватным по качеству жизни паллиативным методом лечения является радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма, при котором показатель физического функционирования составляет 72 балла и показатель ролевого эмоционального функционирования - 77 баллов.

2. При проведении медикаментозного лечения, основываясь на качестве жизни, предпочтение следует отдавать сохранению синусового ритма, а не контролю частоты желудочковых сокращений (физическое функционирование - 78 и 29 баллов, эмоциональное - 30 и 33 соответственно).

3. Модификация атриовентрикулярного соединения у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий не приводит к улучшению показателей качества жизни и практически соответствует медикаментозному контролю частоты желудочковых сокращений.

4. Через шесть лет затраты на различные методы паллиативного лечения пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий практически выравниваются.

5. Учитывая показатели качества жизни, наиболее предпочтительными методами лечения хронической формы фибрилляции предсердий являются: медикаментозное сохранение синусового ритма после его восстановления и операция создания полной атриовентрикулярной блокады и имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе паллиативного метода лечения хронической формы фибрилляции предсердий требуется строго индивидуальный подход с учетом наиболее эффективных: медикаментозное сохранение синусового ритма после его восстановления либо операция создания полной атриовентрикулярной блокады с имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма.

2. При подходе к медикаментозному сохранению синусового ритма следует ориентироваться на срок 3 года, в дальнейшем затраты на данный вид лечения приближаются к операции создания полной атриовентрикулярной блокады с имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма.

3. Операция модификации атриовентрикулярного соединения может рассматриваться только как временная мера перед формированием полной атриовентрикулярной блокады с имплантацией искусственного водителя ритма либо другим методом радикального хирургического лечения.

4. Медикаментозный контроль частоты желудочковых сокращений не может являться основным методом лечения больных с хронической формой фибрилляции предсердий.