Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Сравнительная эффективность методов локальной терапии остеоартроза коленных суставов

На правах рукописи

Майорова Светлана Михайловна

Сравнительная эффективность

методов локальной терапии остеоартроза коленных суставов

14.01.22 - ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034344ас»

Ярославль-2010

003494483

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Носков Сергей Михайлович

Аршинов Андрей Владимирович Немцов Борис Федорович

Ведущая организация

Учреждение российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Защита состоится «^¿Р»¿^луСг^г^ 2010 г. ъ'^заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан « 1 о г.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Остеоартроз (OA) - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого широко встречаются в популяции, причем у четверти обследованных лиц имеется тяжело протекающее заболевание коленных суставов (E.JI. Насонов, 2008; О.М. Фоломеева и соавт., 2008; A.J. Luk et al., 2005; М. Nunez et al., 2009). Поздняя диагностика и недостаточно эффективная терапия приводят к снижению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста (В.В. Цурко, 2004; Л.И. Алексеева и соавт., 2008; Ш.Ф. Эрдес, 2009; C.F. Dillon et al., 2006; M.V. Hurlei, N.E. Walsh, 2007). При этом OA, являясь далеко не смертельным заболеванием, снижает качество жизни в такой же степени, как и сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, депрессия (Т. Pincus, Т. Sokka, 2005), уменьшая продолжительность жизни у женщин на 10 -15 лет (Н.В. Чичасова, 2007).

За последние несколько лет произошли значительные изменения в области медикаментозного лечения OA (Н.И. Коршунов, О.Б. Ершова, 2006; H.A. Шостак, 2007; Л.И. Алексеева, 2009). Препараты с хондропротективными свойствами, появившиеся относительно недавно, уже стали неотъемлемой частью лечения этого заболевания (A.M. Лила, 2005; В.В. Лялина, 2006; Н.В. Чичасова, 2007; D. Uebelhart et al., 2004). Пероральные хондропротекторы (глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат) являются средствами лечения артроза с наиболее доказанной эффективностью, при этом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты их применения были получены во многих исследованиях (М.С. Светлова, 2004; Н.В. Чичасова, 2009; A. Derfoul, 2007; S. Varghese, 2007; М.С. Hochberg, D.O. Clegg, 2008; A.D. Sawitzke et al., 2008).

Рекомендации OARSI (2008) по лечению остеоартроза коленных суставов указывают на целесообразность внутрисуставного применения препаратов гиалуроновой кислоты (W. Zhang et al., 2008). При

артроскопическом контроле установлено, что внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты обладает выраженным симптоматическим эффектом (A.M. Лила, 2008; I. Pasquali Ronchetti et al., 2001; V. Strand et al., 2006). Симптоматическое действие характеризует и другое часто применяемое при OA болезнь-модифицирующее средство -алфлутоп (Н.И. Коршунов и соавт., 2003; Г.В. Лукина и соавт., 2005; М.С. Светлова, 2005; А.Б. Зборовский и соавт., 2006; И.Г. Салихов и соавт., 2006). Особый интерес представляет проведение сравнительного исследования клинической эффективности синокрома (гиалуронат натрия) и алфлутопа у пациентов с OA без клинически очевидного синовита.

Вместе с тем, синовит выявляется на всех стадиях остсоартроза, в том числе и на самых ранних, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге - в прогрессировании заболевания (H.A. Шостак, 2007; К.Р.Н. Pritzker et al., 2006; F.A. Wollheim, 2009).

Согласно рекомендациям OARSI (2008) по лечению остеоартроза коленных суставов, внутрисуставные инъекции кортикостероидов показаны при воспалительном процессе в суставе, сопровождающимся выпотом (W. Zhang et al., 2008). Неэффективность внутрисуставной ГКС-терапии вследствие развития резистентности тканей сустава к ГКС отмечается у 1 -10% больных (В.Н. Коваленко, 2005), и является обоснованием для проведения элиминационной ирригационной (эфферентной, перфузионной) терапии. Последняя может проводиться методом артроскопического лаважа и закрытой ирригации. Промывание полости суставов и артроскопический дебридмент вошли в перечень пяти хирургических манипуляций, рекомендованных OARSI (2008) при лечении OA коленных суставов. Результаты проводимых в данном направлении исследований не однозначны (H.A. Хитров, 2005; Л.В. Лучихина, 2008; R.W. Jackson et al., 2003; P. Siparsky et al., 2007; J.C. Ibarra-Ponce de León 2009). Актуальным является исследование сравнительной клинической эффективности артроскопического

лаважа и курсового применения закрытой ирригации коленных суставов при ОА с рецидивирующим торпидным к предшествующей терапии синовитом.

Особый интерес представляет изучение зависимости выраженности клинических результатов применения различных методов локальной терапии при ОА от экстраорганных фенотипических признаков (возраст, индекс массы тела) и местных проявлений (стадия артроза, выраженность синовита).

Цель исследования

Оптимизация локальной терапии остеоартроза коленных суставов посредством сравнительного изучения симптоматического действия представителей различных групп болезнь-модифицирующих препаратов и разных видов перфузионной терапии с учетом влияния факторов возраста и ожирения, а также стадии артроза и выраженности синовита.

Задачи исследования

1. Изучить зависимость симптоматического действия локального применения болезнь-модифицирующих препаратов синокрома и алфлутопа от возраста больных, индекса массы тела, стадии артроза и наличия субклинического синовита.

2. Сравнить клиническую эффективность однократных курсов внутрисуставного введения синокрома и алфлутопа при остеоартрозе коленных суставов.

3. Исследовать терапевтическую ценность методов локальной эфферентной терапии у больных остеоартрозом с торпидным к предшествующей терапии синовитом в зависимости от возраста, наличия ожирения, стадии артроза и выраженности синовита.

4. Изучить клиническую эффективность артроскопического лаважа и закрытой ирригации коленных суставов у больных остеоартрозом с рецидивирующим синовитом.

Научная новизна

1. Впервые проведены сравнительные открытые испытания двух препаратов с болезнь-модифициругощими свойствами: производного гиалуроновой кислоты синокрома и биологического средства алфлутопа.

2. Впервые получены данные о зависимости симптоматического действия лубрикантной терапии от фенотипических признаков (возраст, индекс массы тела) и локальных (стадия артроза, наличие субклинического синовита) факторов.

3. Впервые установлено, что торпидный к предшествующей терапии рецидивирующий синовит у больных остеоартрозом одинаково эффективно поддается лечению артроскопическим лаважом и курсом закрытой ирригации суставов.

4. Впервые выявлено, что на эффективность перфузионной терапии не влияют ни фенотипические факторы возраста и ожирения, ни локальные -стадия артроза и выраженность синовита.

Практическая значимость

1. Установлено, что алфлутоп, представляющий средство выбора для лечения больных остеоартрозом с незначительным воспалительным компонентом, не следует применять у больных с выраженными костно-дистрофическими изменениями. Низкую эффективность алфлутопа можно прогнозировать у пациентов старшей возрастной группы и при ожирении.

2. Показано, что на эффективность терапии синокромом не влияют возраст и индекс массы тела, но оказывают определенное действие рентгенологическая стадия процесса и признаки реактивного синовита.

3. У больных остеоартрозом с рецидивирующим торпидным к гормональной терапии синовитом курсовое применение закрытой ирригации коленных суставов не уступает в клинической эффективности артроскопическому лаважу.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутрисуставное введение синокрома и алфлутопа больным со II -III стадией гонартроза с отсутствием или минимальной выраженностью синовита обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняющимся как минимум в течение 3 месяцев.

2. Успешность терапии синокромом зависит от локальных клинических факторов: стадии артроза и наличия синовита, тогда как возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность лечения синокромом.

3. Симптоматическое действие алфлутопа определяется в первую очередь факторами возраста и индекса массы тела и меньше зависит от местных факторов стадии артроза и наличия синовита, что связано, вероятно, с противовоспалительным действием алфлутопа.

4. У больных гонартрозом с рецидивирующим торпидным к предшествующему лечению синовитом методы перфузионной терапии, включая артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов, оказывают выраженное и сравнимое обезболивающее и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональных характеристик коленных суставов. На успешность перфузионной терапии не влияют ни фенотипические факторы возраста и индекса массы тела, ни локальные факторы стадии артроза и исходной выраженности синовита.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор, обследование и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009); IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтического отделения МУЗ клиническая больница № 9 г. Ярославля и используются при обучении студентов на кафедрах госпитальной терапии с профпатологией и факультетской терапии с военно-полевой терапией Ярославской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России - 5.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 208 источников (49 отечественных и 159 зарубежных), приложения. Работа проиллюстрирована 42 таблицами и 18 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Результаты работы основаны на данных наблюдения за 128 больными с первичным остеоартрозом коленных суставов. Пациенты находились на лечении в городском ревматологическом отделении на базе МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В. Белоруков), а также под наблюдением на

кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава».

Согласно рабочей классификации ОА (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989), различали первичный и вторичный ОА. Выделяли узелковую и безузелковую формы, поли- и олигоостеоартроз. При определении рентгенологической стадии заболевания использовали классификацию .Ш. КеНцгеп и ЬатепБе (1957). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатели Остеоартроз %

Число больных 128 100

Женщины 128 100

Средний возраст 56,7 ±8,7

Длительность заболевания 6,9 ±1,8

Индекс массы тела 31,4 ±2,3

Первичный остеоартроз 128 100

Моно-, олигоартроз 52 40,6

Полиостеоартроз узелковый 61 47,6

Полиостеоартроз безузелковый 15 11,8

Рентгенологическая стадия: 2 90 70,3

3 38 29,7

Профессиональная деятельность:

Активный труд 36 28,1

Малоактивная или сидячая 92 71,9

работа

Индекс Лекена (баллы) 10,6±2,3

В зависимости от использованного метода локальной терапии пациенты, страдавшие ОА, были подразделены на четыре группы. В

таблице 2 отражена структура клинического испытания анализируемых методов лечения. Независимо от вида локальной терапии больные получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в средних терапевтических дозах.

Таблица 2

Структура клинического испытания

Метод лечения ОА(п= 128)

п %

Синокром 39 30,5

Алфлутоп 52 40,6

Артроскопический лаваж 20 15,6

Закрытая ирригация 17 13,3

Критерии включения в группу синокрома и алфлутопа: интенсивность боли при ходьбе по ВАШ более 50 мм и величина суммарного функционального индекса Лекена в интервале от 4 до 14 баллов.

Синокром применялся по стандартной схеме, включающей еженедельное в течение 3-х недель введение 2 мл (20мг) синокрома в полость коленного сустава (курс - 3 недели, суммарная доза синокрома 60 мг). Алфлутоп применялся по распространенной схеме, включающей 14 ежедневных внутримышечных инъекций по 1 мл и 3 еженедельных внутрисуставных введения по 2 мл в полость коленного сустава из верхнелатерального доступа (курс 3 недели, суммарная доза алфлутопа 20 мл).

Критерии включения в группу перфузионной терапии: интенсивность боли при ходьбе по ВАШ более 60 мм и величина суммарного функционального индекса Лекена в интервале от 6 до 14, наличие рецидивирующего синовита коленных суставов, резистентного к терапии НПВП и локальной ГКС-терапии.

Артроскопический лаваж проводили однократно. Курс закрытой ирригации включал три процедуры (С.М. Носков, 2000) с интервалом в одну неделю. В обоих случаях лечение дополняли однократным введением 40 мг кеналога.

Критерии исключения: I или IV стадии по Kellgren-Lawrence, индекс Лекена меньше 4 или больше 14, заболевания внутренних органов, которые в той или иной степени могли повлиять на выраженность симптоматики OA или эффективность его терапии, внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов (введение ГК, алфлутопа) в предыдущие 6 месяцев, воспалительные ревматические заболевания, микрокристаллические артриты; хирургические вмешательства на коленных суставах, прием хондропротекторов в предыдущие 6 месяцев или препаратов, влияющих на метаболизм хряща, неспособность пациента дать письменное согласие на участие, понять процедуру исследования и заполнить анкеты, участие пациента в исследованиях других препаратов и методов лечения.

Клиническое исследование включало определение окружности коленных суставов, интенсивности боли в покое и при движении, гониометрию, времени преодоления одного стандартного лестничного пролета из 12 ступенек, продолжительности утренней скованности, исследование работоспособности мышц разгибателей бедра в динамической гравиметрической пробе (И.Г. Красивина, 2007). Функциональный статус и эффективность лечения оценивали с помощью следующих стандартных опросников: Лекена (1987), KOOS (1998), WOMAC (1988).

Для определения выраженности экссудативного и дегенеративного процессов в коленных суставах осуществляли ультразвуковое исследование коленных суставов на ультрасонографе "VTVID-3" (USA) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Качественно оценивали состояние мягких тканей, гомогенность хрящевых поверхностей большеберцовой и бедренной костей, наличие синовиальной жидкости в полости сустава. Учитывали толщину синовиального хряща медиального и латерального

участков большеберцовой кости и объем синовиальной жидкости в полости сустава (Э.С. Мач с соавт., 1997). Оценку эффективности терапии осуществляли через 1,3 и 12 месяцев.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на PC Pentium IV при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7.00, пакеты статистических программ Primer of Biostatistics (Version 4.03, Copyright 1998, McGraw Hill) и Statistica (Version 6.0, Copyright 2001, StatSoft, Inc). Вычислялись средние и их различия по Стъюденту. Из непараметрических методов использовался коэффициент корреляции рангов Спирмена и критерий %г. Для оценки достоверности повторных событий проводили дисперсионный анализ. За уровень достоверности принимали р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При лечении синокромом суммарный индекс WOMAC через один и три месяца наблюдения уменьшился на 13,7% и 14,9% (р < 0,05). Потребление НПВП у больных OA в ходе лечения синокромом снижалось через один и три месяца на 74,8% (р < 0,05) и 43,5% (р < 0,05).

При лечении алфлутопом суммарный индекс WOMAC также достоверно понижался в первый и третий месяцы наблюдения (16,4% и 16,0%, р < 0,05). Потребление НПВП у больных OA в ходе лечения алфлутопом снижалось через один и три месяца на 65,4% (р < 0,05), 64,0% (р < 0,05).

На рисунке 1 отображена сравнительная динамика основных количественных показателей в процентах от исходного уровня при лечении пациентов синокромом или алфлутопом.

Динамика значений суммарного индекса WOMAC и потребности в НПВП через один, три и двенадцать месяцев наблюдения при лечении синокромом и алфлутопом сравнима.

Синокром

о -10

-40 -50 -60 -70 -80

; -3.9 {|

13,7М4,9* -Ц -17,4

56,6"

щ 4, ?*.......

VVOMAC НПВП 1 мес. ПЗмес. ■ 12 мес.

%

10 О -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70

Алфлутоп

0,2

16,4* -164

-65,4* -64"

WOMAC НПВП 1 мес. D3 мес. а 12 мес.

Рисунок 1. Сравнительная динамика основных клинических показателей при лечении больных ОА синокромом и алфлутопом

(в % к исходному)

Примечание * - р < 0,05

Оценка эффективности терапии через три месяца наблюдения, как больными, так и врачом в группах лиц, получавших лечение синокромом и алфлутопом, была тождественной. Ответ «отсутствие эффекта» был зарегистрирован в 10% - 13% случаев. «Улучшение» отметили 46% - 48% тестируемых. «Значительное улучшение» зарегистрировано в 41% - 42% случаев. Полученные результаты базировались на исключительно субъективных оценках.

С целью более углубленного анализа была предпринята попытка анализа динамики суставного синдрома, учитывающего как субъективные, так и объективные параметры суставного синдрома. Анализу были подвергнуты результаты лечения через 3 месяца наблюдения. Оценку клинической эффективности проводили по следующей программе:

А) клинические показатели: оценка боли в покое и после нагрузки по ВАШ, болезненность при пальпации, продолжительность утренней скованности, периартикулярный индекс, шкалы «боль» и «симптомы» опросника KOOS;

Б) объективные функциональные показатели: гониометрия, время прохождения лестничного пролета, работоспособность четырехглавой мышцы бедра;

В) шкал «активность повседневной жизни», «спорт и отдых») и «качество жизни» опросника KOOS;

Г) инструментальные показатели: объем синовиальной жидкости .

В целом, в группе больных, получавших лечение синокромом, отмечены более благоприятные изменения показателей боли и функциональной способности суставов. Критерий %2 зависимости эффективности локальной терапии от вводимого внутрисусгавно лекарственного средства составил 11,57 (р < 0,0001), что свидетельствовало о большей успешности локальной терапии синокромом по сравнению с алфлутопом.

В исследовании было запланировано изучить зависимость успешности терапии синокромом и алфлутопом от фенотипических (возраст и ожирение) и местных (стадия артроза и выраженность синовита) факторов.

По возрасту больные были ранжированы в группы до 55 и старше 55 лет. Критерий х2 между эффективностью терапии алфлутопом и возрастом пациентов составил 7,0 (р = 0,008). что свидетельствовало о большем эффекте терапии у лиц младшей возрастной группы. При лечении синокромом данная зависимость не достоверна (критерий х2 составил 0,14 , р = 0,71), то есть успешность лечения препаратом одинакова в обеих возрастных группах.

В зависимости от индекса массы тела все пациенты разделены на две группы - с индексом массы тела до 26,9 кг/м2 и с индексом массы тела более 27 кг/м2.

Критерий х2 успешности лечения алфлутопом от индекса массы тела больных составил 17,3 (р = 0,00001), что свидетельствовало о том, что, ожирение снижает эффективность лечения препаратом. В то же время при лечении синокромом данная зависимость не достоверна (критерий =

0,143, р = 0,71), то есть препарат одинаково эффективен у пациентов, как с ожирением, так и без него.

В зависимости от рентгенологической стадии остеоартроза коленных суставов все пациенты, которым проводился курс локальной терапии, были разделены на 2 группы: 1 группа - группа начальных рентгенологических проявлений гонартроза (II рентгенологическая стадия); 2 группа - группа выраженных рентгенологических проявлений (Ш рентгенологическая стадия).

После проведения терапии алфлутопом у больных с III стадией остеоартроза, по сравнению со II стадией, зафиксированы достоверно большая выраженность ночных болей по ВАШ (61,7%, р < 0,05), худшая симптоматика по шкале «симптомы» опросника KOOS (68,5%, р < 0,05), больший объем синовиальной жидкости (149%, р < 0,05). Успешность терапии алфлутопом выше у лиц со II рентгенологической стадией гонартроза (критерий составил 3,58, р = 0,05).

При терапии синокромом абсолютно по всем параметрам динамика у пациенток со II стадией была более выраженной, чем при III стадии артроза. Обращало на себя внимание ухудшение скорости ходьбы по лестнице и возрастание объема синовиальной жидкости у больных с Ш стадией артроза.

Критерий х2 зависимости эффективности лечения синокромом от стадии артроза составил 24,1 (р = 0,000001). Следовательно, успешность терапии препаратом выше у больных со II рентгенологической стадией гонартроза.

Таким образом, на эффективность локальной терапии структурно-модифицирующими препаратами оказывает влияние выраженность костно-деструктивных изменений, в большей степени это касается синокрома.

Для анализа эффективности локальной терапии синокромом и алфлутопом у больных остеоартрозом в зависимости от исходного объема синовиальной жидкости в полости коленного сустава пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты с субклиническим хроническим

синовитом коленных суставов (объем синовиальной жидкости в полости сустава до 6 см3 по данным артросонографии); 2 группа - пациенты с клиническим синовитом коленных суставов легкой степени (объем синовиальной жидкости в полости коленного сустава более 7 см3).

После терапии алфлутопом в группе с наличием синовита сохранялись более высокие показатели величины дневных болей по ВАШ и значения шкалы «симптомы» опросника KOOS, чем у пациенток без синовита, а также худшие показатели объема движений в коленных суставах, скорости ходьбы по лестнице и толерантности к физической нагрузке четырехглавой мышцы бедра. Тем не менее, статистический анализ по критерию х2 не выявил какой-либо зависимости эффективности терапии от выраженности вторичного синовита (критерий равен 0,14, р = 0,71). Таким образом, алфлутоп был одинаково эффективен при лечении больных, как в отсутствии, так и при наличии вторичного синовита.

Через три месяца после лечения синокромом значения всех учитываемых показателей в группе без синовита были достоверно более благоприятными, чем в группе с наличием синовита, за исключением шкал «боли» и «активность повседневной жизни» опросника KOOS. Процент улучшения анализируемых показателей преобладал в группе без синовита по 12 параметрам из 14. Критерий зависимости эффективности лечения синокромом от выраженности вторичного синовита был достоверным и составил - 11,57 (р = 0,00001), что говорит о большем успехе терапии в группе без синовита.

Таким образом, эффективность терапии алфлутопом и синокромом зависит от наличия сопутствующего реактивного синовита. Вторичный синовит делал совершенно неэффективным лечение синокромом, тогда как алфлутоп обладал позитивным действием вне зависимости от наличия или отсутствия синовита.

В целом, при остеоартрозе коленных суставов внутрисуставное введение синокрома и алфлутопа обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняемым как минимум в течение 3 месяцев.

Для математической оценки степени влияния исходных клинических характеристик (возраст, индекс массы тела, стадия, синовит) на динамику суставного синдрома был проведен дисперсионный анализ повторных измерений (оценивалась интенсивность боли по ВАШ после лечения). На рисунке 2 изображены коэффициенты дисперсии влияния синокрома и алфлутопа в различных клинических ситуациях.

до 55 лет старше 55 ИМТ<27 ИМПГ>27 II стадия IH стадия Без син-та Синовит лет

Синокром Ш Алфлутоп

Рисунок 2. Дисперсионный анализ повторных измерений при терапии синокромом и алфлутопом (коэффициент дисперсии)

Примечание * - р < 0,05

В результате, синокром был эффективен во всех сравниваемых подгруппах. Выраженность костно-деструктивного процесса и наличие синовита определяли успешность лечения, эффективность терапии у больных с III стадией артроза и наличием синовита ниже.

Алфлутоп также оказывал эффект во всех сравниваемых подгруппах. Эффективность терапии препаратом определялась значениями возраста больных и индекса массы тела, эффект от лечения в старшей возрастной группе и у лиц с ожирением снижен.

Данные результаты имеют большое практическое значение, поскольку позволяют лечащему врачу дифференцированно подходить к назначению болезнь-модифицирующих препаратов локального действия в зависимости от наличия конкретных, легко определяемых клинических симптомов.

Целью следующего фрагмента исследования было сравнение клинической эффективности курсовых трехкратных с интервалом в неделю закрытых ирригаций суставов и однократного артроскопического лаважа у больных гонартрозом с рецидивирующим торпидньш к терапии синовитом. Изучение эффективности промывания полости коленных суставов проведено у 37 больных в открытом рандомизированном исследовании.

Через один месяц после лечения различия в динамике интенсивности боли, утренней скованности и функциональной недостаточности по \VOMAC и приема НПВП между группами, получающими лечение двумя методами перфузионной терапии, практически отсутствовали. Та же картина прослеживалась через 3 и 12 месяцев. Таким образом, при учете основных клинических параметров, существенных различий в эффективности примененных схем лечения методами артроскопического лаважа и закрытой ирригации не выявлено. На рисунке 3 изображена сравнительная динамика основных количественных показателей в процентах от исходного уровня при лечении больных ОА методом артроскопического лаважа и закрытой ирригации.

Учитывая отсутствие существенных различий в достижении положительных результатов при лечении торпидного синовита у больных ОА различными способами перфузионной терапии, анализ эффективности данного вида лечения в зависимости от определенных клинических ситуаций был проведен на примере закрытой ирригации. Так же как и в предыдущем

разделе, за контрольную отметку были выбраны результаты трехмесячного наблюдения.

WOMAC НПВП

■ Артроскопия £ Закрытая ирригация

Рисунок 3. Сравнительная динамика основных клинических показателей при лечении больных ОА артроскопическим лаважом и закрытой ирригацией (в % к исходному)

Примечание * - р < 0,05

В зависимости от возраста больные были разделены на 2 группы: лица до 55 лет и старше 55 лет. Эффективность лечения методом закрытой ирригации суставов одинакова в обеих возрастных группах (критерий составил 0,14, р = 0,71).

По индексу массы тела больных подразделили на две группы: с индексом массы тела до 26,9 кг/м2 и с индексом массы тела более 27 кг/м2. Критерий %2 зависимости эффективности терапии закрытой ирригацией суставов от ИМТ составил 3,579 (р = 0,05), что свидетельствовало о лучших результатах лечения у женщин с нормальной массой тела, чем у лиц с ожирением.

Перфузионная терапия одинаково эффективна у пациентов как со II так и с III стадиями гонартроза, а так же у пациентов с различной выраженностью

синовита. Критерий X зависимости эффективности лечения закрытой ирригацией от выраженности в обоих случаях составил - 0,14 (р = 0,71).

до 53 лет старше 55 ИМТ<27 ИМТ>27 II стадия III стадия Ум. Вы р.

лег Синовит Синовит

1 Ирригационная терапия

Рисунок 4. Дисперсионный анализ повторных измерений при ирригационной терапии коленных суставов (коэффициент дисперсии)

Примечание * - р < 0,05

Математическая оценка степени влияния исходных клинических характеристик (возраст, индекс массы тела, стадия, синовит) на динамику суставного синдрома при проведении перфузионной терапии была проведена с применением дисперсионного анализа повторных измерений (оценивалась интенсивность боли по ВАШ после лечения). Результаты отображены на рисунке 4. Закрытая ирригация коленных суставов была эффективна во всех сравниваемых подгруппах, независимо от возраста, индекса массы тела, стадии гонартроза и наличия синовита.

В таблице 3 приведены результаты дисперсионного анализа симптоматического действия синокрома, алфлутопа и перфузионной терапии в зависимости от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и синовита.

Таблица 3

Дисперсионный анализ симптоматического действия сннокрома, алфлутопа и перфузнонной терапии в зависимости от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и синовнта (коэффициент дисперсии)

Показатели Коэффициенты дисперсии

Возраст До 55 лет Старше 55 лет Между группами

Синокром 53,5* 40,3* 0,9

Алфлутоп 13,7* 8,4* 16,5*

Ирригация 25,3* 45,6* 2,5

имт <26,9 кг/м2 >27,0 кг/м2 Между группами

Синокром 44,2* 49,8* 0,5

Алфлутоп 15,8* 8,5* 9,4*

Ирригация 46,1* 28,6* 3,48

Стадия II 1П Между группами

Синокром 28,5* 12,4* 31,3*

Алфлутоп 16,2* 4,2 1,7

Ирригация 27,9* 32,4* 2,0

Синовит нет есть Между группами

Синокром 56,2* 28,4* 21,8*

Алфлутоп 20,7* 27,5* 1,9

Ирригация 16,8* 91,4* 1,8

Примечание: * - р < 0,05

Возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность терапии синокромом, достоверные различия между группами отсутствовали (Р = 0,9 и Б = 0,5, р > 0,05). Локальные параметры (стадия артроза и выраженность синовита) определяли успешность лечения синокромом, эффективность терапии у больных с III стадией артроза и наличием синовита снижена (Р = 12,4 и Р = 28,4, р < 0,05).

Напротив, эффективность терапии алфлутопом не зависела от стадии гонартроза и наличия синовита, различия между группами в результативности терапии не были достоверными (Р = 1,7 и Б = 1,9, р > 0,05) Симптоматическое действие алфлутопа определяется факторами возраста и индекса массы тела (И = 16,5 и Б = 9,4, р < 0,05).

Во всех сравниваемых группах была выявлена высокая степень влияния ирригационной терапии на динамику анализируемых показателей (размах коэффициента дисперсии от 16,8 до 91,4, р < 0,05). На эффективность лечения не оказывали существенного влияния возраст, ИМТ, стадия гонартроза и выраженность синовита, различия между группами в результативности терапии не были достоверными.

Доказана высокая эффективность примененных схем перфузионной терапии у больных остеоартрозом с рецидивирующим, торпидным к терапии синовитом, поэтому данный метод лечения может быть рекомендован для более широкого применения. Выбор врача между артроскопическим лаважом и закрытой ирригацией, учитывая сравнимую эффективность, должен, на наш взгляд, базироваться на необходимости использования диагностического аспекта артроскопии. Если артроскопическая диагностика не показана, то закрытая ирригация представляется более предпочтительной в силу ее меньшей травматичности, относительной простоты и дешевизны.

Интенсивно подавляя воспаление, перфузионнная терапия, по-видимому, создает условия для повышения эффективности лечения хондропротекторами внутрисуставного применения, хотя это положение нуждается в специальном исследовании.

Выводы

1. Внутрисуставное введение синокрома и алфлутопа больным со II - III стадией гонартроза с отсутствием или минимальной выраженностью синовита обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняющимся как минимум в течение 3 месяцев и исчезающим через 12 месяцев наблюдения.

2. Комплексная с учетом субъективных и объективных показателей оценка суставного синдрома при проведении дисперсионного анализа выявила выраженную зависимость успешности терапии синокромом от локальных клинических факторов: стадии артроза (Т = 31,3) и наличия легкого синовита (Б = 21,8). Возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность лечения синокромом (Р = 0,9 и Б = 0,5).

3. Симптоматическое действие алфлутопа определяется, в первую очередь, системными факторами возраста (Б = 16,5) и индекса массы тела (Б = 9,4) и не зависит от местных факторов стадии артроза (Б = 1,7) и наличия синовита (Б = 1,9), что обусловлено, по-видимому, противовоспалительным действием алфлутопа.

4. Изменения субъективной оценки функциональной недостаточности по индексу \VOMAC и суточной дозы принимаемых НПВП через три месяца после применения алфлутопа и синокрома сравнимы.

5. У больных гонартрозом с рецидивирующим торпидным к лечению синовитом методы перфузионной терапии, включая артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов, оказывают выраженное и сравнимое обезболивающее и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональных характеристик коленных суставов.

6. Комплексная оценка суставного синдрома с применением дисперсионного анализа показала отсутствие влияния на эффективность перфузионной терапии возраста (Б = 2,5) и индекса массы тела (I7 = 3,48), а также стадии артроза (Б = 2,0) и исходной выраженности синовита (Б = 1,8).

Практические рекомендации

1. Учитывая одинаковую эффективность применения алфлутопа у больных гонартрозом в отсутствии и при наличии легкого синовита, препарат за счет противовоспалительного действия является средством выбора для лечения остеоартроза с воспалительным компонентом. Алфлутоп ввиду отсутствия эффекта не следует применять у пациентов старшей возрастной группы, при наличии ожирения и выраженных рентгенологических изменений.

2. Синокром рекомендуется использовать в лечении больных независимо от возраста и индекса массы тела. Препарат целесообразно применять у больных со II рентгенологической стадией гонартроза и отсутствием синовита.

3. При гонартрозе с рецидивирующим торпидным к предшествующей терапии синовитом с одинаковой эффективностью можно применять артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гемодинамические факторы эффективности физических тренировок у больных ревматоидным артритом. / Заводчиков A.A., Красивина И.Г., Носкова A.C., Лаврухина A.A., Илларионова С.М., Бутусова C.B. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №4. - С. 63-66.

2. Обзор исследований применения препаратов гиалуроновой кислоты при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов. / Носков С.М., Широкова Л.Ю., Майорова С.М. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2008. - № 12. - С. 22-26.

3. Локальное лечение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой при остеоартрите тазобедренных суставов. / Жомова М.В., Носков С.М., Голикова Ю.В., Майорова С.М. // Материалы V съезда ревматологов России,- Москва. - 2009. - С. 44.

4. Сравнительная эффективность структурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе коленных суставов у больных различного возраста. / Майорова С.М., Паруля О.М., Широкова Л.Ю., Снегирева A.B. II Клиническая геронтология. - 2009. - № 8-9. - С. 82.

5. Эффективность перфузионной терапии у больных остеоартрозом различных возрастных групп. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Майорова С.М., Паруля О.М., Сенча А.Н. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - Санкт-Петербург. - 2009. - № 2/1 (31). - С. 140-145

6. Гиалуроновая кислота при остеоартрозе: внутрисуставное введение или стимуляция синтеза? / Майорова С.М., Широкова Л.Ю., Жомова М.В., Моряков A.C., Долгова Л.Н., Носков С.М. // Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва. - 2009. - № 4. - С. 666-668

7. Зависимость эффективности структурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе коленных суставов от рентгенологической стадии артроза. / Майорова С. М., Широкова Л. Ю., Козлова О. Г. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов,- Москва. - 2009. - С. 162

8. Влияние терапии гиалуронатами на интенсивность липидной пероксикации при гонартрозах. / Майорова С. М., Широкова К. Ю., Козлова О. Г. // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2009. - С. 308

Список сокращений, принятых в автореферате

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГК - гиалуроновая кислота ГКС - глюкокортикостероиды ИМТ - индекс массы тела

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

OA - остеоартроз

СЖ - синовиальная жидкость

УЗИ - ультразвуковое исследование

УС - утренняя скованность

ФН - функциональная недостаточность

KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Score

OARSI - Osteoarthritis Research Society International

WOMAC - Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index

Подписано в печать 9.03.2010 Бумага белая. Печ. л. 1. Печать ризограф Заказ 354. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Актуальность проблемы

Остеоартроз (OA) - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого наблюдаются более чем у 10 - 20% населения земного шара, причем у четверти из них имеется тяжело протекающее заболевание коленных суставов. Поздняя диагностика и малоэффективная терапия приводят к снижению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста [84, 95, 96]. При этом OA, являясь далеко не смертельным заболеванием, снижает качество жизни в такой же степени, как и сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, депрессия [49, 125, 161].

Клинически очевидная остеоартрическая болезнь характеризуется болями в суставах, чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, у ряда больных -выпотом и признаками различной степени воспаления, не сопровождающегося системными эффектами [34, 37]. Подчеркивается, что при кажущейся локальности эта болезнь является системной с точки зрения вовлечения в патологический процесс всех структур сустава и отдельных его составляющих [43, 45, 74].

За последние несколько лет произошли значительные изменения в области медикаментозной терапии OA. Препараты с хондропротективными свойствами, появившиеся относительно недавно, стали уже неотъемлемой частью лечения этого заболевания. Средствами лечения OA с наиболее доказанной эффективностью являются пероральные хондропротекторы (глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат), при этом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты их применения были получены во многих исследованиях [1, 6, 59, 85].

С использованием артроскопического контроля установлено, что внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты улучшает состояние внутрисуставного хряща [63, 111, 137]. Рекомендации OARSI (2008) по лечению остеоартроза коленных суставов указывают на целесообразность внутрисуставного применения препаратов гиалуроновой кислоты [205]. Полагают, что применение препаратов гиалуроновой кислоты на ранних стадиях артроза способствует уменьшению болевого синдрома и функциональной недостаточности коленного сустава, то есть оказывает симптом-модифицирующее действие [58, 128, 143, 192].

Выраженное симптоматическое действие характеризует и другое часто применяемое при OA болезнь-модифицирующее средство - Алфлутоп [17, 22, 29, 30, 38]. Особый интерес представляет проведение сравнительного исследования клинической эффективности препарата гиалуроновой кислоты Синокрома и Алфлутопа.

Синовит выявляется на всех стадиях остеоартроза, в том числе и на самых ранних стадиях болезни, он играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и, в конечном итоге, в прогрессировании самого заболевания [48, 185, 196]. Синовит настолько типичен для OA, что в современной международной классификации для заболевания используют термин "osteoarthritis", который подчеркивает хронически присутствующее воспаление [106, 114, 118].

Комплексная терапия синовита при остеоартрозе коленного сустава включает назначение противовоспалительных средств [26, 95]. Глюкокортикостероиды показаны при хронизации синовита и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов [21, 37, 55]. Согласно рекомендациям OARSI по лечению остеоартроза коленных суставов (2008), внутрисуставные инъекции кортикостероидов показаны при воспалительном процессе в коленном суставе, особенно, если он сопровождается выпотом [206]. Слабое или кратковременное действие двух предыдущих инъекций кортикостероидных препаратов является относительным противопоказанием к внутрисуставной манипуляции [25]. Неэффективность внутрисуставной ГКС - терапии, вследствие развития резистентности тканей сустава к ГКС, отмечается у 1 - 10% больных [31]. Изложенные выше факты являются обоснованием для проведения элиминационной ирригационной (эфферентной, перфузионной) терапии при гонартрозе. Последняя может проводиться методами артроскопического лаважа и закрытой ирригации. Проводимые в данном направлении исследования, тем не менее, не получают однонаправленных результатов [56, 169]. Теоретически положительное действие ирригации суставов может быть связано с вымыванием продуктов деградации протеогликанов, коллагеновых волокон и других хрящевых частиц, а также микрокристаллов и цитокинов [172]. Актуальным является исследование и сравнение эффективности артроскопического лаважа и курсового применения закрытой ирригации при OA с рецидивирующим торпидным к предшествующей терапии синовитом.

Особый интерес представляет изучение зависимости выраженности клинического воздействия локальной терапии при OA от экстраорганных фенотипических признаков (возраст, индекс массы тела) и местных проявлений (стадия артроза, выраженность синовита).

Цель исследования Оптимизация локальной терапии остеоартроза коленных суставов посредством сравнительного изучения симптоматического действия представителей различных групп болезнь-модифицирующих препаратов и разных видов перфузионной терапии с учетом влияния факторов возраста и ожирения, а также стадии артроза и выраженности синовита.

Задачи исследования 1. Изучить зависимость симптоматического действия локального применения болезнь-модифицирующих препаратов синокрома и алфлутопа от возраста больных, индекса массы тела, стадии артроза и наличия субклинического синовита.

2. Сравнить клиническую эффективность однократных курсов внутрисуставного введения синокрома и алфлутопа при остеоартрозе коленных суставов.

3. Исследовать терапевтическую ценность методов локальной эфферентной терапии у больных с остеоартрозом коленных суставов с торпидным к предшествующей терапии синовитом в зависимости от возраста, наличия ожирения, стадии артроза и выраженности синовита.

4. Изучить клиническую эффективность артроскопического лаважа и закрытой ирригации коленных суставов у больных остеоартрозом с рецидивирующим синовитом.

Научная новизна

1. Впервые проведены сравнительные открытые испытания двух препаратов с болезнь-модифицирующими свойствами: производного гиалуроновой кислоты синокрома и биологического средства алфлутопа.

2. Впервые получены данные о зависимости симптоматического действия лубрикантной терапии от фенотипических признаков (возраст, индекс массы тела) и локальных (стадия артроза, наличие субклинического синовита) факторов.

3. Впервые установлено, что торпидный к предшествующей терапии рецидивирующий синовит у больных остеоартрозом одинаково эффективно поддается лечению артроскопическим лаважом и курсом закрытой ирригации суставов.

4. Впервые выявлено, что на эффективность перфузионной терапии не влияют ни фенотипические факторы возраста и ожирения, ни локальные -стадия артроза и выраженность синовита.

Практическая значимость 1. Установлено, что алфлутоп, представляющий средство выбора для лечения больных остеоартрозом с незначительным воспалительным компонентом, не следует применять у больных с выраженными костнодистрофическими изменениями. Низкую эффективность алфлутопа можно прогнозировать у пациентов старшей возрастной группы и при ожирении.

2. Показано, что на эффективность терапии синокромом не влияют возраст и индекс массы тела, но оказывают определенное действие рентгенологическая стадия процесса и признаки реактивного синовита.

3. У больных остеоартрозом с рецидивирующим торпидным к гормональной терапии синовитом курсовое применение закрытой ирригации коленных суставов не уступает в клинической эффективности артроскопическому лаважу.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутрисуставное введение синокрома и алфлутопа пациентам со II - III стадией гонартроза с отсутствием или минимальной выраженностью синовита обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняющимся как минимум в течение 3 месяцев.

2. Успешность терапии синокромом зависит от локальных клинических факторов: стадии остеоартроза и наличия легкого синовита, тогда как возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность лечения синокромом.

3. Симптоматическое действие алфлутопа определяется в первую очередь системными факторами возраста и индекса массы тела и в меньшей степени зависит от местных факторов: стадии остеоартроза и наличия синовита, что связано, вероятно, с противовоспалительным действием алфлутопа.

4. У больных гонартрозом с рецидивирующим торпидным к предшествующему лечению синовитом методы перфузионной терапии, включая артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов, оказывают выраженное и сопоставимое обезболивающее и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональных характеристик коленных суставов. На успешность перфузионной терапии не влияют ни фенотипические факторы возраста и индекса массы тела, ни локальные факторы стадии артроза и исходной выраженности синовита.

Апробация материалов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009); IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009).

Вклад автора в проведенное исследование Автором непосредственно проведены отбор, обследование и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтического отделения МУЗ Клиническая больница № 9 г. Ярославля и используются при обучении студентов на кафедрах госпитальной терапии с профпатологией и факультетской терапии с военно-полевой терапией Ярославской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России - 5.

Выводы

1. Внутрисуставное введение синокрома и алфлутопа больным со II - III стадией гонартроза с отсутствием или минимальной выраженностью синовита обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняющимся как минимум в течение 3 месяцев и исчезающим через 12 месяцев наблюдения.

2. Комплексная с учетом субъективных и объективных показателей оценка суставного синдрома при проведении дисперсионного анализа выявила выраженную зависимость успешности терапии синокромом от локальных клинических факторов: стадии артроза (F = 31,3) и наличия легкого синовита (F = 21,8). Возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность лечения синокромом (F = 0,9 и F = 0,5).

3. Симптоматическое действие алфлутопа определяется, в первую очередь, системными факторами возраста (F = 16,5) и индекса массы тела (F = 9,4) и не зависит от местных факторов стадии артроза (F = 1,7) и наличия синовита (F = 1,9), что обусловлено, по-видимому, противовоспалительным действием алфлутопа.

4. Изменения субъективной оценки функциональной недостаточности по индексу WOMAC и суточной дозы принимаемых НПВП через три месяца после применения алфлутопа и синокрома сравнимы.

5. У больных гонартрозом с рецидивирующим торпидным к лечению синовитом методы перфузионной терапии, включая артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов, оказывают выраженное и сравнимое обезболивающее и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональных характеристик коленных суставов.

6. Комплексная оценка суставного синдрома с применением дисперсионного анализа показала отсутствие влияния на эффективность перфузионной терапии возраста (F = 2,5) и индекса массы тела (F = 3,48), а также стадии артроза (F = 2,0) и исходной выраженности синовита (F = 1,8).

Практические рекомендации

1. Учитывая одинаковую эффективность применения алфлутопа у больных гонартрозом в отсутствии и при наличии легкого синовита, препарат за счет противовоспалительного действия является средством выбора для лечения остеоартроза с воспалительным компонентом. Алфлутоп ввиду отсутствия эффекта не следует применять у пациентов старшей возрастной группы, при наличии ожирения и выраженных рентгенологических изменений.

2. Синокром рекомендуется использовать в лечении больных независимо от возраста и индекса массы тела. Препарат целесообразно применять у больных со II рентгенологической стадией гонартроза и отсутствием синовита.

3. При гонартрозе с рецидивирующим торпидным к предшествующей терапии синовитом с одинаковой эффективностью можно применять артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов.