Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Сравнительная эффективность методов локальной терапии остеоартроза

На правах рукописи

003057494

Савинова Елена Анатольевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

14 00 39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидага медицинских наук

Ярославль — 2007

003057494

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Носков Серт ей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Муравьев Юрии Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Чижов Петр Александрович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ^^ мая 2007 года в j^j/часов на заседании диссертационного совета Д 208 119 01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5

С диссертациеи можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А А

Актуальность проблемы

Остеоартро) (OA) - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого широко встречаются в популяции, причем у четверти обследованных лиц имеется тяжело протекающее заболевание коленных суставов (Е JI Насонов, В А Насонова, 2005, AJLuk et al, 2005) Поздняя диагностика и недостаточно эффективная терапия приводят к снижению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста (А Е Михайлова и соавт,

2005) При этом OA, являясь далеко не смертельным заболеванием, понижает качество жизни в такой же степени, как и сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, депрессия (О М Фоломеева, Ш Эрдес, 2006, Т Pincus, 1 Sokka, 2005), уменьшая продолжительность жизни у женщин на 10-15 лет (Н В Чичасова, 2007, М М Smith, Р Ghosh 1988)

За последние несколько лет произошли значительные изменения в области медикаментозного лечения OA (Р М Балабанова, 2005, 11 И Коршунов, О Б Ершова, 2006) Препараты с хондропротективными свойствами, появившиеся относительно недавно, уже стали неотъемлемой частью лечения этого заболевания (В В Лялина, 2006) Пероральные хондропротекторы (глюкозамина сульфат и хондротина сульфат) являются средствами лечения артроза с наиболее доказанной эффективностью, при эгом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты их применения были получены во многих исследованиях (Н В Чичасова, 2005, О М Лесняк,

2006)

При артроскопическом контроле установлено, что внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты обладает выраженным симптоматическим действием Тем не менее, по мнению экспертов EULAR (2003), до настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что препараты гиалуроновой кислоты обладают структурно-модифицирующими свойствами (К М Jordan et al, 2003) Выраженное

з

V

симптоматическое действие характеризует и другое часто применяемое при OA болезнь-модифицирующее средство - Алфлутоп (Г В Лукина и соавт , 2005, И Г Салихов и соавт, 2006) Особый интерес представляет проведение сравнительного исследования клинической эффективности гиалуроната Синвиска и Алфлутопа у пациентов OA без клинически очевидного синовита

Вместе с тем, синовит выявляется на всех стадиях остеоартроза, в том числе и на самых ранних стадиях болезни, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге - в прогрессировали! заболевания (ПАШостак, 2003, FAWollheim, 2003, Н Rau et al, 2004,) Синовит является противопоказанием для терапии лубрикантами (К М Jordan et al, 2003)

Согласно рекомендациям EULAR-2003 по лечению остеоартроза коленных суставов, внутрисуставные инъекции кортикостероидов показаны при воспалительном процессе в коленном суставе, сопровождающемся выпо гом (К М Jordan et al, 2003) Неэффективность внутрисуставной ГКС-терапии вследствие развития резистентности тканей сустава к ГКС отмечается у 1 - 10% больных (В II Коваленко, 2003), и является обоснованием для проведения элиминационной ирригационной (эфферентной, перфузионной) терапии Последняя может проводиться методом артроскопического лаважа и закрытой ирригации Результаты, проводимых в данном направлении исследований, не однозначны (Л В Лучихина, 2001, А Г Беленький, 2003, J D Bradley, 2003, R W Jackson et al, 2003) Актуальным является исследование сравнительной клинической эффективности артроскопичсско1 о лаважа и курсового применения закрьпой ирригации при OA с рецидивирующим торпидным к предшествующей терапии сииовитом

Особый интерес представляет изучение зависимости выраженности клинических результатов применения различных методов локальной терапии при OA от экстраорганных фенотипических признаков (возраст, индекс

4

массы тела) и местных проявлений (стадия артроза, выраженность синовита)

Цель исследования

Улучшение методических подходов к проведению локальной терапии у ботьных остеоаргрозом коленных суставов посредством сравнительного изучения симптоматического действия представителей различных групп болезнь-модкфицирующих препаратов и разных видов элиминационной ирригационной терапии с учетом влияния факторов возраста и ожирения, а также стадии артроза и выраженности синовита

Задачи исследования

1 Изучение зависимости симптоматического действия локального применения болезнь-модифицирующих препаратов суплазина и алфлутопа от возраста больных, индекса массы тела, стадии аргроза и наличия субклинического синовита

2 Сравнительный анализ клинической эффективности однократных курсов внутрисуставного введения суплазина и алфлутопа при ОА коленных сз'сгавов

3 Исследование терапевтической ценности методов локальной эфферентной терапии у больных ОА с торпидными к терапии синовитами в зависимости от возраста, наличия ожирения, стадии артроза и выраженности синовита

4 Проведение сравнительного изучения клинической эффективности артроскопического лаважа и закрытой ирригации коленных суставов у больных ОА с рецидивирующими синовитами

Научная новизна

1 Впервые при ОА проведены сравнительные открытые испытания двух препаратов с болезнь - модифицирующими свойствами производного гиалуровой кислоты Суплазина и биологического средства Алфлутопа

2 Впервые получены данные о зависимости симптоматического действия лубрикантной терапии от системных (возраст, индекс массы тела) и локальных (стадия аргроза, наличие латентного синовита) факторов

3 Впервые установлено, что торпидныи к предшествующей терапии рецидивирующий синовит у больных ОА одинаково эффективно поддается лечению артроскопическим лаважом и курсом закрытой ирригации суставов

4 Впервые выявлено, что на эффективность перфузионной терапии не влияют как системные факторы возраста и ожирения, так и локальные -стадии артроза и выраженности синовита

Практическая значимость

1 Установлено, что алфлутоп, представляющий средство выбора для лечения больных ОА с незначительным воспалительным компонентом, не следует применять у больных с выраженными рентгенологическими изменениями Низкую эффективность алфлутопа можно прогнозировать у пациентов старшей возрастной группы и при ожирении

2 Показано, что на эффективность терапии суплазипом не влияют возраст и индекс массы тела, но оказывают определенное действие выраженность рентгенологических изменений и признаки реактивного синовита

3 У больных ОА с рецидивирующими торпидными к гормональной терапии синовитами курсовое применение закрытой ирригации коленных суставов не уступает в клинической эффективности артроскопическому лаважу

Основные положения, выносимые на защиту

1 Внутрисуставное введение суплазина и алфлутопа больным со II — III стадией гонартроза с отсутствием или минимальной выраженностью синовита обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняющимся как минимум в течение 3 месяцев

2 Успешность терапии суплазином зависит от локальных клинических факторов стадии артроза и наличия легкого синовита, тогда как возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность лечения суплазином

3 Симптоматическое действие алфлутопа определяется в первую очередь системными факторами возраста и индекса массы тела и меньше зависит от местных факторов стадии артроза и наличия синовита, что связано, вероятно, с противовоспалительным действием алфлутопа

4 У больных гонартрозом с рецидивирующим торпидным к предшествующему лечению синовитом методы нерфузионной терапии, включая артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов, оказывают выражашое и сравнимое обезболивающее и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональных характеристик коленных суставов На успешность перфузионной терапии не влияют ни системные факторы возраста и индекса массы тела, ни локальные факторы стадии артроза и исходной выраженности синовита

Апробация материалов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 30 научно-практической конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (2006), научно-практической конференции «Новое в ревматологии», Тюмень (2006), II конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», Воронеж (2006) Реализация результатов работы Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МКУЗ «Больница № 9» г Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 220 источников (55 отечественных и 165 зарубежных), приложения Работа проиллюстрирована 42 таблицами и 18 рисунками Материал и методы исследования Результаты работы основаны на данных наблюдения за 128 больными с первичным остеоартрозом коленных суставов

Согласно рабочей классификации ОА (В А Насонова, М Г Астапенко, 1989), различали первичный и вторичный ОА Выделяли узелковую и безузелковую формы, поли- и олигоостеоартроз При определении рентгенологической стадии заболевания использовали классификацию Л1 Ке%геп и Ьа\\тепзе (1957) Клиническая

характеристика представлена в таблице 1

В зависимости о г использованною метода локальной терапии пациенты, страдавшие О А, были подразделены на четыре группы В таблице 2 отражена структура клинического испытания анализируемых методов лечения Независимо от вида локальной терапии больные получали нестероидные противовоспалительные препараты в средних терапевтических дозах

Критерии исключения были следующие I или IУ стадии по Ке1^геп-Ьа\угепсе, индекс Лекена меньше 4 или больше 14, заболевания внутренних органов, которые в той или иной степени могли повлиять на выраженность симптоматики ОА или эффективность его терапии, внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов (введение ГК, коллоидных растворов, алфлутопа) в предыдущие 6 месяцев, воспалительные ревматические заболевания, микрокристаллические артриты, хирургические вмешательства на коленных суставах, прием хондропротекторов в предыдущие 6 месяцев или препаратов, влияющих на метаболизм хряща, неспособность пациента

дать письменное согласие на участие, понять процедуру исследования и заполнить анкеты, участие пациента в исследованиях других препаратов и методов лечения

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИС ГИКА БОЛЬНЫХ

Показатели Остеоартроз %

Число больных 12В 100

Женщины 128 100

Средний возраст 56,7 ± 8,7

Длительность заболевания 6,9 ± 1,8

Индекс массы тела 31,4± 2,3

Первичный остеоартроз 128 100

Moho-, олигоартроз 52 40,6

Полиостеоартроз узелковый 61 47,6

Полиостеоартроз безузелковый 15 11,8

Рентгенологическая стадия 1 0

2 90 70,3

3 38 29,7

4 0

Профессиональная деятельность

Активный труд 36 28,1

Малоактивная или сидячая работа 92 71,9

Индекс Лекена(баллы) 10,6±2,3

Вторичный синовит

Отсутствует 91 71%

Присутствует 37 29%

Таблица 2

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ

Метод лечения ОА(п= 128)

п %

Суплазин 39 30,5

Алфлутоп 52 40,6

Артроскопическии лаваж 20 15,6

Закрытая ирригация 17 13,3

Критериями отбора в группу для внутрисуставного введения суплазина или алфлутопа были интенсивность боли при ходьбе по ВАШ более 30 мм и величина суммарного функционального индекса Лекена в интервале от 4 до 14 баллов Суплазин применялся по стандартной схеме, включающей еженедельное в течение 3-х недель введение 2 мл (20мг) суплазина в полость коленного сустава (курс - 2 недели, суммарная доза суплазина 60 мг) Алфлутоп применялся по распространенной схеме, включающей 14 ежедневных внутримышечных инъекций по 1 мл и 3 еженедельных внутрисуставных введения по 2 мл в полость коленного сустава из верхнелатерального доступа (курс 2 недели, суммарная доза алфлутопа 20 мл)

Критериями отбора в группу для перфузионной терапии были интенсивность боли при ходьбе по ВАШ более 40 мм и величина суммарною функционального индекса Лекена в интервале от 6 до 14, наличие рецидивирующего синовита коленных суставов, резистентного к терапии НПВП и локальной ГКС-терапии

Артроскопический лаваж проводили однократно Курс закрытой ирригации включал три процедуры (А С Носкова 2004), проводимые с интервалом в одну неделю В обоих случаях лечение дополняли однократным введением 40 мг кеналога

Клиническое исследование включало определение окружности

коленных суставов, определение интенсивности боли в покое и при

ю

движении, гониометрию, определение времени преодоления одного стандартного лестничного пролета из 12 ступенек, продолжительности утренней скованности, исследование работоспособности мышц разгибателей бедра в динамической гравиметрической пробе (И Г Красивина, 2004) Функциональный статус и эффективность лечения оценивали с помощью следующих стандартных опросников Lequesne (1987), KOOS (1998), WOMAC (1988)

Для определения выраженности экссудагивного и дегенеративного процессов в коленных суставах осуществляли ультразвуковое исследование коленных суставов на ультрасонографс "VIVID-3" (USA) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц Качественно оценивали состояние мягких тканей, гомогенность хрящевых поверхностей большеберцовои и бедренной костей, наличие синовиальной жидкости в полости сусгава Учитывали толщину синовиального хряща медиального и латерального участков большеберцовой кости и объем синовиальной жидкости в полости сустава (Э С Мач с соавт, 1997) Оценку эффективности терапии осуществляли через 1, 3 и 12 месяцев

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на PC Pentium IY при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7 00, пакеты статистических программ Pnmer of Biostatistics (Version 4 03, Copyright 1998, McGraw Hill) и Statistica (Version 6 0, Copyright 2001, StatSoft, Inc) Вычислялись средние и их различия по Стъюденту Из непараметрических методов использовался коэффициент

2

корреляции рангов Спирмена и критерий % Для оценки достоверности

повторных событий проводили дисперсионный анализ За уровень достоверности принимали р < 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

При лечении суплазином суммарный индекс \VOMAC через месяц и три месяца наблюдения уменьшился на 13,7% и 14,9% (р < 0,05) Через три месяца он был незначительно ниже исходного значения (-3,9%, р < 0,05) Потребление НПВП у больных ОА в ходе лечения суплазином снижалось через один, три и 12 месяцев на 74,8% (р<0,05), 43,5% (р<0,05) и 17,4% соответственно (р>0,05)

При лечении алфлутопом суммарный индекс WOMAC также достоверно понижался в первый и третий месяцы наблюдения (16,4% и 16,0%, р < 0,05) и возрастал до исходных цифр к 12-му месяцу (+1,5%, р > 0,05) Потребление НПВП у больных ОА в ходе лечения алфлутопом снижалось через один и три месяца на 65,4% (р<0,05), 64,0% (р<0,05) Через 12 месяцев больные принимали НПВП в дозе па 9,8% больше (р>0,05)

Динамика значений суммарного индекса \VOMAC и потребности в НПВП через один, три и двенадцать месяцев наблюдения при лечении суплазином и алфлутопом сравнима

Оценка эффективности терапии через три месяца наблюдения, как больными, так и врачами в группах лиц, получавших лечение суплазином и алфлутопом, была тождественной Ответ «отсутствие эффекта» был зарегистрирован в 10% - 13% случаев «Улучшение» отметили 46% - 48% тестируемых «Значительное улучшение» зарегистрировано в 41% - 42% случаев Полученные результаты базировались на исключительно субъективных оценках

С целью более углубленного анализа была предпринята попытка анализа динамики суставного синдрома, учитывающего как субъективные, так и объективные параметры суставного синдрома Анализу были подвергнуты результаты лечения через 3 месяца наблюдения Оценку клинической эффективности проводили по следующей программе

А) клинические показатели оценка боли в покое (1) и после нагрузки (2) по ВАШ, болезненность при пальпации (3), продолжительность утренней

12

скованности (4), периартикулярный индекс (5), шкалы «боль» (6) и «симптомы» (7) опросника KOOS,

Б) обьективные фупкциопачьныс показатели гониометрия (8), время прохождения лестничного пролета (9), работоспособность четырехглавой мышцы бедра (10),

В) шкал «активность повседневной жизни» (11), «спорт и отдых» (12) и «качество жизни» (13) опросника KOOS,

Г) инструментальные показатели объем синовиальной жидкости (14) В целом, в группе больных, получавших лечение суплазином, отмечены бочее благоприятные изменения показателей боли и

2

функциональной способности суставов Критерий % зависимости эффективности локальной терапии от вводимого внутрисуставно лекарственного средства составил 11,57 (р < 0,0001), что свидетельствовало о более выраженных симптоматических свойствах у суплазина по сравнению с алфлутлопом

В исследовании было запланировано изучить зависимость успешности терапии суплазином и алфлутопом от системных (возраст и ожирение) и местных (стадия артроза и выраженность синовита) факторов

По возрасту больные были ранжированы в группы до 55 и старше 55

лет Критерий % между эффективностью терапии алфлутопом и возрастом

пациентов составил 7,0 (р= 0,008), что свидетельствовало о более благоприятных результатах терапии у лиц младшей возрастной группы

л

Критерий у^ зависимости успешности лечения суплазином от возраста

больных составил 0,14 (р = 0,71), то есть при терапии суплазином данная зависимость отсутствовала

Суплазин

Алфтутоп

о -ю

-20 -30

-50

-во -во

ЛОМАС

нгвп

Рис 1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ДШIАМИКА ОС! ЮВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИЙ БОЛЫ 1ЫХ ОА СУПЛАЗИНОМ ИЛИ АЛФЛУТОПОМ (в % к исходному)

Рис 2. ДИСПЕРСНЫМ АНАЛИЗ ПОВТОРНЫХ ИЗМЕНЕ! 1ИЙ ПРИ ТЕРАПИИ СУШ1АЗИНОМ И АЛФЛУТОПОМ

Утр.сюв.-

Воль-ИЮМАС №ОМАС <ВН-№ОМАС НПВП-по>р

20 1-----------—------— ------- ----------

и Артроскопия Закрытая ирригация

Рис. 3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОА АРТРОСКОПИЧЕСКИМ ЛАВАЖОМ И ЗАКРЫТОЙ ИРРИГАЦИЕЙ (в % к исходному)

V до 55 лет старик 55 ИМТ<2 7 ИМТ>2 7 11 стадия Ш стэлня ум ,си на вьгг ВЫр.СУ1Н ааит

■ Дисперсия 25,3 45,6 46,1 28,6 27,9 32,4 16,8 91,4

Рис. 4 ДИСПЕРСНЫЙ АНАЛИЗ ПОВТОРНЫХ ИЗМЕНЕ] ТИЙ 11РИ ИРРШ'АЦИОННОЙ ТЕРАПИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

В зависимости от индекса массы тела все пациенты разделены на две I р\ппы - с индексом массы тела до 26,9 кг/м2 и с индексом массы тела более 27 кг/м1

2

Критерий % успешности лечения алфлутопом от индекса массы тела

больных составил 17,3 (р = 0,00001), что свидетельствовало о том, что, ожирение является фактором, снижающим эффективность лечения алфлутопом В то же время подобная зависимость при лечении суплазипом

2

не являлась достоверной (критерий % = 0,143, р = 0,71)

В зависимости от рентгенологической стадии остеоартроза коленных суставов все пациенты, которым проводился курс локальной терапии, были разделены на 2 группы 1 группа - группа начальных рентгенологических проявдений гонартроза (II рентгенологическая стадия), 2 группа - группа выраженных рентгенологических проявлений (III рентгенологическая стадия)

После проведения терапии алфлутопом у больных с III стадией остеоартроза, по сравнению со II стадией, зафиксированы достоверно большая выраженность ночных болей по ВАШ (61,7%, р<0,05), худшая симптоматика по шкале «симптомы» опросника KOOS (68,5%, р<0,05),

о

больший объем синовиальной жидкости (149%, р<0,05) Критерий зависимости эффективности лечения алфлутопом от стадии дегенеративного процесса составил 3,58 (р = 0,05), то есть она была более высокой у лиц с меньшей выраженностью рентгенологических изменений

При терапии суплазином абсолютно по всем параметрам динамика у пациенток со II стадией была более выраженной, чем при III стадии артроза Обращало на себя внимание ухудшение скорости ходьбы по лестнице и возрастание объема синовиальной жидкости у больных с III стадией артроза 2

Критерий 5С зависимости эффективности лечения суплазином от стадии артроза составил 24,1 (р = 0,000001) Следовательно, успешность

терапии структурно-модифицирующими препаратами зависела от стадии артроза

Для анализа эффективное га локальной терапии суплазином и алфлутопом у больных остеоартрозом в зависимости от исходного объема синовиальной жидкое га в полости коленного сустава пациенты были разделены на 2 группы 1 группа - пациенты с субклиничесхим хроническим синовитом коленных суставов (объем синовиальной жидкости в полости сустава до 6 см3 по данным артроеонографии), 2 группа - пациенты с клиническим синовитом коленных суставов легкой степени (объем синовиальной жидкости в полости коленного сустава более 7 см3) У всех пациентов 2 1руппы имелся болевой синдром в покое и ночью, а также наличие жидкости при артросонографическом исследовании и/или при проведении пункции пораженного сустава

После терапии алфлутопом в группе с наличием реактивного синовита сохранялись более высокие показатели величины дневных болей по ВАШ и значения шкалы «симптомы» опросника KOOS, чем у пациенток без синовита, а также худшие показатели объема движений в коленных суставах, скорости ходьбы по лестнице и толерантности к физической нагрузке четырехглавой мышцы бедра Тем не менее, статистический анализ по

о

критерию не выявил какой-либо зависимости эффективное ш терапии от

выраженности вторичного синовита критерии был равен 0,14 (р=0,71) Таким образом, алфлутоп был одинаково эффективен при лечении больных, как в отсутствии, так и при наличии легкого вторичного синовита

Через три месяца после лечения суплазином значения всех учитываемых показателей в группе без синовита были достоверно более благоприятными, чем в группе с наличием синовита, за исключением шкал «боли» и «активность повседневной жизни» опросника KOOS Процент улучшения анализируемых показателей преобладал в группе без синовита по

2

12 параметрам из 14 Критерий % зависимости эффективности лечения

суплазином от выраженности вторичного синовита был достоверным и составил - 11,57 (р = 0,00001)

Таким образом, успешность терапии алфлутопом и суплазином по-разному зависит от налитая сопутствующею реакшвиого синовита Вторичныи синовит делал совершенно неэффективным лечение суплазином, тогда как алфлутои обладал позитивным действием вне зависимости от наличия или отсутствия синовита

В целом, при остеоартрозе коленных суставов внутрисуставное введение суплазина и алфлутопа обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняемым как минимум в течение 3 месяцев

Для математической оценки степени влияния исходных клинических характеристик (возраст, пол, стадия, синовит) на динамику суставного синдрома был проведен дисперсионный анализ повторных изменений

В результате, суплазин был эффективен во всех сравниваемых подгруппах, и при этом степень благоприятного воздействия не зависела от таких фототипических (экстраорганных) параметров, как возраст и индекс массы тела Локальные параметры (стадия остеоартроза и выраженность синовита) определяли успешность лечения, приводя к понижению эффективности терапии у больных с Ш стадией артроза и наличием синовита

Влияние же терапии алфлутопом не было столь явным, в частности, эффект отсутствовал у пациентов с III стадией артроза Эффективность терапии алфлутопом практически не зависела от местных параметров (стадия и синовит), но определялась системными значениями возраста больных и индекса массы тела

Данные результаты имеют большое практическое значение, поскольку позволяют лечащему врачу дифференцированно подходить к назначению болезнь-модифицирующих препаратов локального действия в зависимости от наличия конкретных, легко определяемых клинических симптомов

Развитие резистентных к локальному воздействию гонартритов -частое явление в практике любого практикующего ревматолога Причины данного явления неясны, но, судя по всему, чаще всего хроническое рецидивирующее и резистентное к гормональной терапии течение гонартрита можег быть связано с присутствием в синовиальной жидкости разнообразных кристаллических субстанций В частности, обнаружение пирофосфата кальция в синовиальной жидкости при ОА коленных суставов достигает 25%, при этом наличие кристаллов пирофосфата кальция связывается с более быстрым и тяжелым прогрессированием артроза Именно в этой группе больных проточная ирригация суставов может оказаться патогенетически обоснованным эффективным методом терапии

Целью следующего фрагмента исследования было сравнение клинической эффективности курсовых трехкратных с интервалом в неделю закрытых ирригаций суставов и однократного артроскопического лаважа у больных гонартрозом с рецидивирующим торнидным к терапии синовитом Изучение эффективности промывания полости коленных суставов проведено у 37 бопьных ОА коленных суставов в открытом рандомизированном исследовании

В первый месяц лечения различия в динамике интенсивности боли, утренней скованности и функциональной недостаточности гю \VOMAC и приема НПВП между труппами, получающими лечение двумя методами перфузионной терапии, практически отсутствовали Та же картина прослеживалась через 3 и 12 месяцев Таким образом, при учете основных клинических параметров, существенных различий в эффективности примененных схем лечения методами артроскопического лаважа и закрытой ирригации не выявлено

Учитывая отсутствие существенных различий в достижении положительных результатов при лечении торпидных синовитов у больных ОА различными способами перфузионной терапии, анализ эффективности данного вида лечения в зависимости от определенных клинических ситуаций

был проведен на примере закрытой ирригации Также как и в предыдущем разделе, за контрольную отметку были выбраны результаты трехмесячного наблюдения

Таблица 3

ДИСПЕРСИОННЫЙ АНАЛИЗ СИМПТОМА ГИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ СУПЛАЗИНА, АЛФЛУТОПА И ПЕРФУЗИОШЮЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА, МАССЫ ТЕЛА, СТАДИИ И СИНОВИТА

Показатели Коэффицинты дисперсии

Возраст До 55 лет Старше 55 лет Между труппами

Суллазин 53,5* 40,3* 0,9

Алфлутоп 13,7* 8,4* 16,5*

Ирригация 25,3* 45,6* 2,5

имт <26,9 кг/м2 >27,0 кг/м2 Между группами

Суплазин 44,2* 49,8* 0,5

Алфлутоп 15,8* 8,5* 9,4*

Ирригация 46,1* 28,6* 3,48

Стадия II III Между группами

Суплазин 28,5* 12,4* 31,3*

Алфлутоп 16,2* 4,2 1,7

Ирригация 27,9* 32,4* 2,0

Синовит нет есть Между группами

Суплазин 56,2* 28,4* 21,8*

Алфлутоп 20,7* 27,5* 1.9

Ирригация 16,8* 91,4* 1,8

Примечание знаком * обозначены достоверные значения коэффециента дисперсии (р < 0,05)

В зависимости от возраста больные были разделены на 2 группы лица

2

до 55 лет и старше 55 лет Критерий % составил 0,14 (р = 0,71), что

указывало на отсутствие зависимости успешности лечения методом закрытой ирригации суставов от возраста больных

По индексу массы тела больных подразделили на две группы с индексом массы тела до 26,9 кг/м2 и с индексом массы тела более 27 кг/м2

2

Критерий % зависимости эффективное™ терапии закрытой ирригацией

суставов составил 3,579 (р = 0,05), что свидетельствовало о более положительных результатах лечения у женщин с нормальной массой тела, нежели у лиц с ожирением

Не выявлено зависимости эффективности проведения перфузионной терапии от стадии артроза (в градации II и III стадия) и выраженности

2

синовита (в I радации «умеренный» и «выраженный» синовит) Критерий %

зависимости эффективности лечения закрытой ирригацией от выраженности в обоих случаях составил -0,14 (р = 0,71)

Математическая оценка сгепени влияния исходных клинических характеристик (возраст, пол, стадия, синовит) на динамику суставного синдрома при проведении перфузионной терапии была проведена с применением дисперсионного анализа повторных изменений Результаты отображены в таблице 3

Во всех сравниваемых группах была выявлена высокая степень влияния ирригационной терапии на динамику анализируемых показателей (размах коэффициента дисперсии от 16,8 до 91,4, р < 0,05)

Вместе с тем, на эффективность лечения не оказывали существенного влияния как системные (возраст и ожирение), так и локальные (стадия и выраженность синовита) факторы

Доказана высокая эффективность примененных схем перфузионной

терапии у больных остеоартрозом с рецидивирующим, торпидным к

терапии синовитом, поэтому данный метод лечения может быть

21

рекомендован для более широкого применения Выбор врача между артроскопическим лаважом и закрытой ирригацией, учитывая сравнимую эффективность, должен, на наш взгляд, базироваться на необходимости использования диагностического аспекта артроскопии Если аргроскопическая диагностика не показана, ю закрытая ирригация представляется более предпочтительной в силу ее меньшей травматичное™, относительной простоты и дешевизны

Интенсивно подавляя воспаление, перфузионнная терапия, по-

видимому, создает условия для повышения эффективности лечения

хоидропротекторами внутрисуставного применения, хотя это положение

нуждается в специальном исследовании

ВЫВОДЫ

1 Внутрисуставное введение суплазина и алфлутопа больным со II -III стадией гонартроза с отсутствием или минимальной выраженностью синовита обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняющимся как минимум в течение 3 месяцев и теряющимся через 12 месяцев наблюдения

2 Изменения субъективной оценки функциональной недостаточности по индексу \VOMAC и суточной дозы принимаемых НПВП через три месяца после применения алфлутопа и суплазина сравнимы

3 Комплексная с учетом субъективных и объективных показателей оценка суставного синдрома при проведении дисперсионного анализа выявила выраженную зависимость успешности терапии суплазином от локальных клинических факторов стадии артроза (Р=31,3) и наличия легкого синовита (Р=21,8) Возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность лечения суплазином ( Р=0,9 и Р=0,5)

4 Симптоматическое действие алфлутопа определяется, в первую очередь, системными факюрами возраста (Р~16,5) и индекса массы тела (Р=9,4) и не зависит от местных факторов стадии артроза (Р=1,7) и наличия синовита (Р=1,9), что обусловлено, по-видимому, противовоспалительным действием алфлутопа

5 У больных гонартрозом с рецидивирующим торпидным к лечению синовитом методы перфузионной терапии, включая артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов, оказывают выраженное и сравнимое обезболивающее и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональных характеристик коленных суставов

6 Комплексная оценка суставного синдрома с применением дисперсионного анализа показала отсутствие влияния на эффективность перфузионной терапии возраста (Р=2,5) и индекса массы тела (Р—3,48), а также стадии артроза (Р=2,0) и исходной выраженности синовита (Р-1,8)

Практические рекомендации

1 Учитывая одинаковую эффективность применения алфлутопа у больных гонартрозом в отсутствии и при наличии легкого синовита, препарат за счет противовоспалительного действия является средством выбора для лечения остеоартроза с воспалительным компонентом Алфлутоп ввиду отсутствия эффекта не следует применять у пациентов старшей возрастной группы, при наличии ожирения и выраженных рентгенологических изменений

2 Суппазин может использоваться в лечении больных остеоартрозом независимо от возраста и индекса массы тела Симптоматическое действие суплазина снижено у пациентов с выраженными рентгенологическими изменениями и признаками реактивного синовита

3 При гонартрозе с рецидивирующим торпидным к терапии синовитом с одинаковой успешностью можно применять артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов

Список работ, опубликованных по геме диссертации 1 Синдром ограничения подвижности суставов - частое и характерное ревматологическое проявление сахарного диабета Тезисы III Съезда ревматологов России, 22-25 мая 2001 г, I Рязань Научно-практическая ревматология 2001, 3 256 (В соавт с Дыбиным СД, Широковой ЛЮ, Фетелего О И, Марковой Н Г)

2 Рентгенологические изменения в кистях и стопах при сахарном диабете Тезисы III Съезда ревматологов России, 22-25 мая 2001 г , г Рязань Научно-практическая ревматология 2001, 3 69 (В соавт с Дыбиным С Д, Широковой JI10 , Марковой Н Г)

3 Показатель «стоимость-эффективность» в оценке локальной терапии гонарт рита Материалы II конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», Воронеж 2006 Научно-практическая ревматология 2006,2 108 (В соавт с Долговой Л Н , Парусовым И А, Могутовой И С )

4 Сравнительная эффективность алфлутопа, дипроспана и перфузии суставов при гонартрозе с вторичным синовитом Научно-практическая конференция «Новое в ревматологии» Тюмень 2006 72 (В соавт с Парусовым И А , Долговой Л Н , Широковой Л10 )

5 Оценка эффективности алфлутопа и дипроспана при остеоартрозе с вторичным синовитом Вестник РГМУ 2006, 2(49) 58 (в соавт с Парусовым И А , Гавриловой НА)

6 Возрастные аспекты локальной терапии остеоартрита Клиническая геронтология 2007, 2 7-11 (В соавт с Долговой ЛН, Носковым СМ, Крависивной И Г , Парусовым И А )

7 Клиническая эффективность суплазина и алфлутопа при первичном остеоартрите коленных суставов Материалы III конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», Смоленск, 2007 Научно-практическая ревматология 2007, 2 106 (В соавт с Носковым СМ, Дыбиным СД, Лаврухиной А А)

8 Эффективность методов перфузионной терапии при остеоартрозе коленных суставов с торпидным синовитом Материалы III конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», Смоленск 2007 Научно-практическая ревматология, 2007, 2 98 (В соавт с Долговой Л Н, Носковой АС)

Список сокращений, принятых в автореферате

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГКС - глюкокортикостероидьт ИМТ - индекс массы тела

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

OA - остеоартроз

СЖ - синовиальная жидкость

УЗИ - ультразвуковое исследование

KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Skore

WOMAC - Western Ontario and McMaster Obteoarthi ltis Index

Форма! Л5 Печ л - 1,5 Тираж 100 экз Подписано к печати 02 04 2007 Заказ № 716

Лицензия ЛР № 071542 от 24 11 97 Редакциопно-издательский центр МУБиНТ 150003 г Яроставль, ул Советская, 80