Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Роль пола и гендера при панических атаках в различных возрастных группах

На правах рукописи

Репина Вера Владимировна

Роль пола и тендера при панических атаках в различных возрастных группах.

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

3 1 ОК Г 2013

005536570

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

Гехт Алла Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Савин Алексей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится л-о«!—^-? 2013 г. в ^^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04 при ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ по адресу: 125006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ по адресу: 127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Паническое расстройство (ПР) - хроническое тревожное заболевание, чрезвычайное нарушающее качество жизни пациентов и приводящее их к социальной дезадаптации. Паническим расстройством страдают около 6% от всех лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью. Распространенность ПР с и без агорафобии составляет 1.7% (доверительный интервал 1.4-2.0%) [Skapinakis Р, Lewis G, Davies S, Brugha T, Prince M, Singleton N. 2010]

Социоэкономический урон наносимый обществу ПР обусловлен высокой заболеваемостью молодого трудоспособного населения и потерей профессионального статуса значительной части больных. В частности, больные с паническим расстройством посещают врачей в 7 раз чаще, чем основная часть населения. [A.M. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, А.Б. Данилов, 2004]

Изучение панических атак (ПА) в неврологии в первую очередь традиционно касается проблемы соотношения биологических и психогенных факторов в генезе панических атак. Существует ряд теорий, описывающих механизмы панических расстройств, в том числе когнитивно-поведенческих, на основе которых и строится лечение ПР. Краткий синтез этих теорий представляет ПР, как последовательность повышенной реакции тревоги, нарушения обработки информации (катастрофическое мышление) и аномальных стратегий совладания со страхом, снижения тревоги и достижения чувства безопасности (ритуалы безопасности и избегания) [Сох, Endler & Swinson, 1995; Taylor, 1995].

Несмотря на убедительность эпидемиологических данных о превалировании ПР в женской популяции (соотношение 1.4-5.4) [Breslau N, Schultz L, Peterson E. 1995], остаются недостаточно изученными влияние на формирование панических атак такого важного биологического фактора как пол и такого интегративного психосоциального фактора как тендерное ролевое

поведение. Тендер оказывает влияние на многие аспекты жизни, включая оценку личностных ресурсов, методов психологической адаптации к стрессу (копинг-стратегии), стиль взаимодействия с социумом, самооценку, и ожидания индивидуума от окружающих. В частности, существуют весомые доказательства того, что тендерное ролевое поведение может быть связано с развитием и поддержанием симптомов тревоги и страха [Chambless & Mason, 1986; Ollendick, King & Mûris, 2002]. Изучение тендерного ролевого поведения, могущего позитивно или негативно влиять на здоровье, у пациентов, страдающих паническими атаками, представляется перспективным и малоизученным направлением, что делает его актуальным для дальнейшего рассмотрения.

Цель исследования: изучение роли пола и тендера в патогенезе, клинике и прогнозе панического расстройства в различных возрастных группах.

Задачи исследования:

¡.Провести сравнительный анализ клинической картины ПР в мужской и женской когорте пациентов.

2.Оценить качество жизни больных ПР и выявить клинические факторы, влияющие на качество жизни.

3.Оценить встречаемость различных типов ролевого тендерного поведения у пациентов, страдающих ПР, и здоровых индивидуумов.

4.Выявить особенности течения заболевания у мужчин в зависимости от типа ролевого тендерного поведения.

5.Оценить влияние степени маскулинизации на течение ПР.

6.Провести сравнительное исследование тендерных характеристик и течения заболевания в группах с типичным и поздним дебютом ПР.

Научная новизна исследования.

Впервые была проведена сравнительная оценка тендерной ролевой принадлежности у пациентов, страдающих паническими атаками, и здоровых индивидуумов.

Впервые показано, что маскулинное ролевое поведение не характерно для больных ПР, что позволяет рассматривать маскулинный тендерный тип в качестве защитного фактора развития ПР.

Впервые показано, что низкая представленность маскулинных личностных характеристик ассоциирована с тяжестью ПР (выраженность агорафобии, социальная дезадаптация, недостаточная эффективность антипанической терапии) и прогредиентным типом течения ПР.

Впервые проанализирована связь типа ролевого тендерного поведения с особенностями течения заболевания у мужчин. Показано, что ПР, осложненное агорафобией, характерно для мужчин с фемининным типом тендерного поведения, а ПР без агорафобии чаще встречается у мужчин с андрогинным и маскулинным тендерным поведением, у которых характерным пусковым фактором первых атак являются алкогольные эксцессы.

Впервые была проведена сравнительная оценка тендерной ролевой принадлежности пациентов с поздним дебютом «паники» и здоровых лиц старше 45 лет, показавшая, что в этом возрастном диапазоне, как у больных, так и у здоровых лиц имеется тенденция к оптимальному балансу фемининных и маскулинных личностных черт (доминирование андрогинного типа).

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования выявили особенности тендерных характеристик у пациентов с паническими атаками. Полученные данные позволили лучше понять связь между типом тендерного ролевого поведения и течением ПР, что в перспективе может служить основой для оценки прогноза заболевания и разработки профилактических мероприятий с целью редукции факторов риска развития заболевания в популяции. Информация о типе тендерного ролевого поведения может быть полезной для составления программы фармакологического и психотерапевтического лечения пациентов с паническими атаками.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1 .Особенности тендерного ролевого поведения могут позитивно или

Л

негативно влиять на формирование и течение панических атак как в мужской, так и в женской когортах больных. В частности маскулинный тип ролевого тендерного поведения препятствует формированию «паники» у его носителя.

2.Гендерное ролевое поведение, отражающее взаимодействия социальных и культуральных влияний на личность, влияющее на механизмы психологической адаптации к стрессу, в большей мере, чем биологический пол определяет клиническое течение панических атак. При низкой представленности маскулинных личностных характеристик в индивидуальном тендере наблюдается прогредиентный тип течения паники, осложняющийся агорафобией и социальной дезадаптацией.

3.Наиболее важную роль тендерная принадлежность играет в формировании «паники» у мужчин. С особенностями ролевого тендерного поведения у мужчин ассоциировано два типа течения панических атак. Мужчины с очевидным гендерно-половым конфликтом (фемининное ролевое поведение) страдают паническими атаками, осложненными избегательным агорафобическим поведением. Для мужчин с маскулинным и андрогинным типом тендера характерным триггером первых атак являются алкогольные эксцессы с последующим формированием панического расстройства без агорафобии.

4.Пациентов с поздним дебютом паники, как и здоровых лиц, старше 45 лет отличает тенденция к оптимальному балансу фемининных и маскулинных личностных черт в социальном поле (доминирование андрогинного тендерного типа). По-видимому, развитие «паники» в старшем возрастном диапазоне определяется не столько психосоциальными факторами, в том числе социальным полом, сколько биологическими факторами.

Протокол диссертационного исследования «Роль пола и тендера при панических атаках в различных возрастных группах» был одобрен Межвузовским комитетом по этике, протокол № 03-08 от 13 марта 2008 года.

Личный вклад автора.

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Проанализированы результаты клинико неврологического (в том числе исследование вегетативного статуса) и психонейрометрического (тест Бека на выявление депрессии, шкала тревоги Шихана, госпитальная шкала тревоги и депрессии, Торонтская шкала алекситимии, анкета субъективной характеристики сна) обследований пациентов с ПР. Лично проведена оценка тендерного ролевого поведения у всех испытуемых с использованием индекса Сандры Бэм, а также выполнен количественный анализ тендерных характеристик. Дополнительно автором проведена оценка качества жизни с помощью адаптированного опросника ЯР-36. Статистическая обработка полученных данных проведена лично В.В. Репиной. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в лечебную практику неврологического отделения ЦКБ №2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД» и клиники лечения головной боли и вегетативных расстройств академика Александра Вейна.

Апробация диссертации

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней ФППОВ и отдела патологии вегетативной нервной системы ГОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ 26 сентября 2013 г.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2009), на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), на V Всероссийской конференции «Проблемы женского

здоровья и пути их решения » (Москва, 2011), на III Всероссийской межведомственной научно-практической конференции «Актуальные медицинские, психологические и социальные проблемы детско-юношеской среды» (Москва, 2012), на 1-м Международном междисциплинарном конгрессе «Экология мозга: искусство взаимодействия с окружающей средой» (Москва, 2013).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них - 4 в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 63 отечественных и 67 иностранных источников. В работу вошли 37 таблиц и 1 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В исследование было включено 70 пациентов, страдающих паническим расстройством и 50 здоровых испытуемых. Диагноз ПР у больных устанавливался на основании критериев МКБ-10, Б8М-1У. Все пациенты соответствовали критериям включения/исключения.

Контрольная группа включала 50 здоровых испытуемых, сопоставимых с больными по полу и возрасту. По социо-демографическим показателям основная и контрольная группы между собой не отличались.

Каждому испытуемому пациенту было проведено клинико-неврологическое обследование, включающее:

■ Структурированную клиническую анкету с оценкой типичности ПА;

" Интегративную оценку тяжести заболевания, включающую основной критерий - частота ПА и дополнительный - степень ограничительного поведения;

■Оценку степени социальной дезадаптации;

■ Ретроспективную оценку течения заболевания (нами были выделены два варианта течения ПР у обследованных пациентов: ремиттирующее и прогредиентное.

■ Анализ эффективности применявшейся ранее антипанической терапии;

■Оценку перманентных вегетативных симптомов (ОПВС) по анкетам,

разработанным в Центре патологии вегетативной нервной системы МЗ РФ.

Оценка тендерной принадлежности проводилась с использованием «Полоролевого опросника Сандры Бэм» на основании индекса, предложенного автором. Индекс Сандры Бэм = (Б-М) х2.322, где Б- сумма баллов по фемининности, деленная на 20, М- сумма баллов по маскулинности, деленная на 20. В результате в зависимости от показателя индекса Сандры Бэм каждого испытуемого мы относили к одной из следующих групп: группа, в которой испытуемые имели доминантные фемининные черты и, у которых, были слабо выражены маскулинные черты (фемининные женщины, фемининные мужчины); группа, в которой испытуемые имели доминантные маскулинные черты и, у которых, были недостаточно выражены фемининные качества (маскулинные женщины, маскулинные мужчины); группа мужчин и женщин, у которых были набраны высокие баллы как по фемининности, так и по маскулинности, обозначена как андрогинная; группа мужчин и женщин, у которых как маскулинные, так и фемининные черты были практически не выражены — недифференцированная.

Кроме того, на основании «Полоролевого опросника Сандры Бэм» высчитывался «балл маскулинности» - количество выбранных характеристик соответствующих маскулинной тендерной роли и «балл фемининности» -количество характеристик соответствующих фемининной тендерной роли.

Для создания целостного представления об эмоциональном статусе пациента были использованы следующие психометрические опросники и шкалы: тест Бека для выявления депрессии [Beck А.Т, Ward С.Н at el., 1961], шкала тревожности Шихана [Sheehan D.V., Sheehan К., 1983], госпитальная шкала тревоги и депрессии [Zigmond A., Snaith R., 1983]. Качество жизни испытуемых оценивалось с помощью адаптированного вопросника по качеству жизни SF36. (20)

Полученные данные обрабатывались программой Statistika 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основные клинические характеристики выборки пациентов, включенных в исследование, соответствовали эпидемиологическим показателям панического расстройства. ПР с агорафобией наблюдалось у 51.4% пациентов, потеря профессионального статуса в связи с болезнью - у 37.5% пациентов. Средний индекс типичности структуры ПА у наблюдаемых нами пациентов составил 0.63±0.28, что свидетельствует о наличии высоко типичной паники у большинства пациентов. ПР легкой степени тяжести имели 11.5% пациентов, ПР средней степени тяжести зафиксировано у 50% пациентов и тяжелый вариант течения у 38.5% больных соответственно (тяжесть заболевания оценивалась в соответствии с основным критерием - «частота атак» и дополнительным критерием - «степень ограничительного поведения»).

Общий показатель качества жизни (шкала SF-36) испытуемых пациентов составил 52.4±15.2 балла против 84.7±6.3 баллов среди здоровой популяции. Все домены КЖ, как психического, так и физического компонентов были достоверно хуже у пациентов с ПР по сравнению с лицами контрольной группы (р<0.004). Корреляционный анализ по Спирмену выявил взаимосвязь (р<0.02) между общим показателем качества жизни и уровнем тревоги (ККС составил -0.418) и депрессии (ККС составил -0.580) по шкале ГШТД. КЖ было проанализировано в подгруппах, в зависимости от наличия агорафобии в клинической картине заболевания, и оказалось, что физический компонент здоровья, достоверно хуже в подгруппе пациентов с агорафобией. Данный

показатель составил лишь 50 баллов против 62 в подгруппе, не обладавшей подобным осложнением, приводящим к социальной дезадаптации (р= 0.02)

Нужно отметить, что пациенты с ПР крайне низко оценивают свое физическое состояние. Более того, по мере течения заболевания имеется тенденция к снижению показателей физического здоровья, в первую очередь ролевого физического функционирования - 43,5 балла у пациентов болеющих более 5 лет против 59,7 баллов (р=0.03) у пациентов, имеющих меньшую длительность заболевания. Полученные результаты частично объясняют трудности назначения психотропной терапии пациентам, страдающим паническим расстройством. В определенной степени эти трудности могут быть связаны с убежденностью больных, что проблемы их здоровья находятся в сфере физического здоровья.

Клинические характеристики ПР в мужской и женской когортах пациентов.

По большинству клинических характеристик (длительность заболевания, индекс типичности, степень социальной дезадаптации, наличие агорафобии, эффективность предшествовавшей терапии) пациенты в мужской и женской когортах больных между собой не различались. Пропорции больных по тяжести течения заболевания внутри мужской и женской когорт больных также были идентичными. Женщины, страдающие ПР, субъективно отмечали больше нарушений со стороны психовегетативной сферы в межприступный период по сравнению с мужчинами (43.71 против 37.65 баллов, р=0.04 по анкете ОПВС). В тоже время по среднему уровню тревоги мужчины и женщины (9,82+4,14 против 10,14+4,57 баллов соответственно, р=0,4 по шкале ГШТД и 37.24±22.15 против 43.71+25.05 баллов соответственно, р=0,3 по шкале Шихана) не различались. Превалирование вегетативных симптомов в межприступный период у женщин, по-видимому, отражает общую тенденцию большей соматизации тревоги в женской популяции.

Ожидаемыми оказались различия по коморбидным ПР состояниям у мужчин и женщин. Ассоциация между алкоголизацией и ПР у мужчин

фиксировалась чаще, чем у женщин (44.4% против 13.3% (р-0.03)). Напротив, у женщин чаще имела место тяжелая степень депрессии (оценка по шкале Бэка 30-63 балла) (16% против 5.9 % (р=0.02)).

По общему показателю КЖ женская и мужская подгруппы достоверно не отличались. При оценке субшкал качества жизни, мужчины демонстрировали более высокое качество жизни по таким доменам как физическое функционирование (84.6 против 73.7 (р=0.026)), физическая боль (63 балла против 50.2 (р=0.04)) и жизнеспособность (48.4 против 36.8 (р=0.005)). Низкая субъективная оценка своего физического функционирования у женщин при одинаковой тяжести течения заболеваний с мужчинами, по-видимому, связана с более высокой представленностью вегетативных симптомов в межприступный период у женщин. Убежденность больных, что проблемы их здоровья находятся в физической сфере, в значительной степени связана с соматизацией тревоги.

Сравнительный анализ встречаемости тендерных типов у больных, страдающих ПА, и у здоровых испытуемых.

Среди пациентов, так же как и в группе контроля, выявлено преобладание андрогинного полоролевого типа, но отмечается практически отсутствие маскулинной подгруппы. Только для трех (двух женщин и одного мужчины) пациентов из 70 было свойственно маскулинное ролевое поведение, в то время как в группе контроля каждый пятый испытуемый имел маскулинный тип ролевого поведения (22%) (р=0.002) (рис.1).

Рисунок 1. Сравнение типов тендерного ролевого поведения пациентов с ПА и здоровых испытуемых.

Маскул Андрог Недиф Фемин □ Контроль О Пациенты

Кроме того, среди испытуемых пациентов с ПР достоверно чаще встречались индивидуумы с недифференцированным типом тендерного ролевого поведения (25.8 против 10%, р= 0.005). При сравнительной оценке тендерных ролевых типов, с учетом половой принадлежности, тенденции, полученные в обобщенных группах, сохранялись (табл. 1,2).

Таблица 1. Оценка тендерного ролевого типа в мужских иодгруннах.

Тендерная характеристика Мужчины с ПР Здоровые мужчины Р

Маскулинные 3.4% 30.8% 0.02

Андрогинные 24% 38.5% 0.7

Недифференцированные 31% 12.3% 0.04

Фемининные 41.6% 18.4% 0.04

Таблица 2. Оценка тендерного ролевого типа в женских подгруппах.

Тендерная характеристика Женщины с ПР Здоровые женщины Р

Маскулинные 7.1% 20% 0.04

Андрогинные 42.8% 36.3% 0.6

Недифференцированные 17.9% 4.0% 0.025

Фемининные 32.2% 39.7% 0.6

Была выявлена низкая представленность маскулинного типа ролевого поведения и превалирование недифференцированного типа тендера как в женской подгруппе, так и в мужской подгруппе пациентов. Кроме того, мужчин, страдающих ПР, отличала высокая представленность лиц с фемининным типом тендерного ролевого поведения.

Мужчины, страдающие ПР, максимально отличались от здоровых мужчин по тендерному ролевому поведению, в частности, тенденцией утраты маскулинных черт (низкая представленность маскулинного типа и избыточная представленность фемининного типа) и высокой представленностью

недифференцированного типа тендера. Если в здоровой мужской популяции доминирующими тендерными типами являлись андрогинный и маскулинный, то среди мужчин, страдающих ПР, лидирующие позиции занимали фемининный и недифференцированный типы ролевого поведения.

Мы провели анализ таких важных клинических характеристик как агорафобия и злоупотребление алкоголем до дебюта ПР среди пациентов мужчин в зависимости от принадлежности к тендерному типу. Было обнаружено, что чаще злоупотребляли алкоголем пациенты с андрогинным и маскулинным тендерными типами (66.7% против 33.3%, р<0.05) по сравнению с мужчинами, обладавшими фемининным и недифференцированным ролевым поведением. Агорафобия, напротив, оказалась характерной клинической особенностью пациентов мужского пола, демонстрировавших фемининное ролевое поведение (64.3% против 44.4%, р<0.05). Таким образом, у мужчин формирование типа ПР ассоциировано с типом ролевого поведения. Для мужчин с типичным (маскулинное и андрогинное) доминантным тендерным ролевым поведением характерным тригером первых атак являются алкогольные эксцессы с последующим формированием ПР без агорафобии. Для мужчин с фемининным тендерным ролевым поведением характерно формирование ПР с агорафобией.

Полученные нами факты позволяют констатировать, что мужчины с традиционной тендерной самоидентификацией прибегают к алкоголю для разрешения конфликта и преодоления стресса в дебюте панического расстройства. В целом типично «мужским» ответом на стресс является демонстрация непримиримости, строгое сохранение переживаний внутри себя. В случае невозможности разрешения конфликта за счет контроля проблемы возникает дополнительный стрессорный фактор, а именно ощущение неадекватности между тендерными ролевыми ожиданиями и реальностью. В этом случае злоупотребление алкоголем у мужчин становится способом «скрыть» чувство собственной уязвимости. В тоже время мужчины с традиционным тендерной самоидентификацией (андрогинный и маскулинный

типы) обладают лучшем психологическим ресурсом в преодолении страхового поведения, что предупреждает развитие агорафобии. Напротив, фемининность защищает от антисоциального поведения и алкогольной зависимости, но ассоциирована с высоким уровнем избегательных копинг-стратегий и соответственно избегательным поведением. Проведенный нами дополнительный корреляционный анализ выявил положительную взаимосвязь между количеством фемининных черт и степенью агорафобии (ККС = 0.448, р=0.04).

Влияние степени маскулинизации на течение ПР.

С учетом крайне низкой представленности индивидуумов с маскулинным типом тендерного ролевого поведения среди пациентов с ПР независимо от пола, мы выделили подгруппы в зависимости от индивидуального количества маскулинных черт, присущих каждому индивидууму, согласно опроснику Сандры Бэм. В среднем, в здоровой популяции, количество маскулинных черт составило 10. Лиц имеющих, более 10 маскулинных черт, мы в дальнейшем обозначили как высоко маскулинизированных; индивидуумов, обладавших менее 10 маскулинными чертами - как низко маскулинизированных. Подгруппу с низкой маскулинизацией представляла большая часть пациентов (67.14%). Высокомаскулинизированных пациентов было значимо меньше -только 32.86% больных обладали десятью и более маскулинными чертами.

Подгруппа больных паникой, характеризующаяся низкой представленностью маскулинных черт в индивидуальном тендере, отличалась значительными фобическими расстройствами поведения. У каждого второго низкомаскулинизированного пациента выявлена сопутствующая панике агорафобия (57,9% пациентов с агорафобией против 37,8% с агорафобией в группе высокомаскулинизированных (р=0.01)). Кроме того, в группе низкомаскулинизированных индивидуумов достоверно чаще (40.1% против 14.3%) встречались пациенты с высокой степенью ограничительного поведения (агорафобия III степени тяжести).

Отличительной особенностью высокомаскулинизированных пациентов являлась высокая частота панических атак (ежедневные приступы), что в частности можно объяснить формированием у пациентов с низкой маскулинизацией агорафобического синдрома и как, следствие, снижением частоты приступов паники.

Корреляционный анализ по Спирмену выявил отрицательную обратную связь между количеством маскулинных черт и уровнем депрессии по ГШТД (ККС составил -0.371), р=0.004; по опроснику Бэка (ККС -0.396), р=0.002; а также выраженностью алекситимии (ККС-0.554); р=0.00001. Следовательно, снижение маскулинных черт в индивидуальном тендере может служить психологической предиспозицией для формирования вторичной депрессии у пациентов с ПР, утяжеляющей течение заболевания.

Подгруппы с разной степенью маскулинизации различались между собой по течению заболевания. В группе с низкой маскулинизацией прогредиентный (наиболее неблагоприятный) тип течения заболевания наблюдался нами в 36.8% случаев, что, в три раза больше, чем частота данного типа течения у высокомаскулинизированных пациентов (10.5%) (р=0.01). Социальные последствия заболевания, в частности потеря профессионального статуса, более чем в два раза чаще наблюдалась в подгруппе с низкой маскулинизацией (47.4 против 21.1%, р=0.02).

При ретроспективном анализе эффективности антипанической терапии, положительный ответ на терапию чаще имел место у больных, входивших в группу с высокой маскулинизацией (63.2% против 57.9, р<0.05).

В свою очередь, пациентов с высокой маскулинизацией характеризовали такие особенности, как злоупотребление алкоголем до дебюта ПР, наличие детских психогений. Показатель злоупотребления алкоголем в высокомаскулинизированной подгруппе достоверно превышал таковой в подгруппе с низкой маскулинизацией - 36.8% против 28.9% (р<0.05).

Наличие детских психогений достоверно чаще прослеживалось в анамнезе группы высокомаскулинизированных пациентов, 63.2% против 44.7% (р=0.003).

В целом, можно отметить взаимосвязь низкой степени маскулинизации со следующими клиническими характеристиками: высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств и степени социальной дезадаптации, агорафобии и алекситимии, недостаточный ответ на терапию антидепрессантами, прогредиеитный тип течения ПР. Высокая степень маскулинизации ассоциирована с такими особенностями клинического течения ПР как: отсутствие агорафобии, ремиттирующий вариант течения, большая частота детских психогений и злоупотребления алкоголем до дебюта ПР. Мы можем констатировать, что фемининность защищает от алкоголизации, но в тоже время ассоциирована с высоким уровнем избегательного поведения, агорафобией и негативным ответом на терапию ПР. «Утрата» маскулинных черт в индивидуальном тендере предрасполагает к тяжелому течению панического расстройства.

Особенности тендерных характеристик у лиц с поздним дебютом ПР.

Нами не было выявлено различий в распределении тендерных типов среди пациентов с поздним дебютом основного заболевания (после 45 лет) и испытуемых контрольной группы в возрасте старше 45 лет. Доминирующим тендерным типом в как в популяции больных, так и в популяции здоровых лиц старше 45 лет был андрогинный тип (54.2% против 50%, р=1.1). Полученные нами данные согласуются с результатами исследований в области тендерной социализации. Традиционная биполярная модель самоидентификации присуща подросткам и молодым взрослым индивидуумам. Под влиянием индивидуального жизненного опыта взрослые лица могут активно приобретать черты, характерные для противоположного биологического пола, что позволяет индивидууму более гибко адаптироваться в социальной среде. Исследование [Соколинская Е.В., 2010]), проведенное среди лиц старшего возраста показало, что андрогинный тип полоролевой идентичности является наиболее

распространенным в когорте пожилых и старых людей. Именно андрогинный тип, сочетающий в себе как маскулинные, так и фемининные характеристики является наиболее адаптивным тендерным типом.

Клиническая семиология в группе пациентов с типичным и позднем началом ПР оказалась практически идентичной, хотя прогредиентное течение заболевания среди пациентов с поздним дебютом ПР наблюдалось статистически реже - 29.8% против 41.2% (р=0.001). Вероятно, это связано с лучшими психологическими адаптивными возможностями андрогинных пациентов по сравнению с пациентами фемининного типа, который доминирует у лиц с классическим дебютом ПР. Как было показано ранее, низкая маскулинизация способствует прогредиентному течению ПР. В тоже время пациенты с поздним началом заболевания имели больший травматический опыт, связанный с состоянием здоровья. Сопутствующие соматические заболевания имели место у 87.5% больных с поздним дебютом и только у 16.7% с типичным дебютом и у 16.7% здоровых испытуемых старше 45 лет. Позитивный эффект использования в лечении ПР антидепрессантов гораздо реже отмечали пациенты с дебютом заболевания после 45 лет — 40% против 60.5% (р=0.02). Наши результаты соответствуют общепринятому мнению, согласно которому, пожилые пациенты более склонны к терапевтической резистентности тревожно-депрессивных расстройств к лечению антидепрессантами по сравнению с молодыми пациентами.

Полученные нами факты свидетельствуют, что состояние физического здоровья может быть важным триггерным фактором в развитии патологической тревоги, в частности панического расстройства. По-видимому, биологические факторы в генезе тревожно-депрессивных расстройств у лиц среднего возраста играют более значимую роль, чем у молодых людей. Выявленные нами различия позволяют рассматривать пациентов с поздним дебютом как отдельную субпопуляцию больных ПР.

Заключение.

Патологическая тревога и в том числе паническое расстройство традиционно рассматриваются как «женские» болезни из-за значительного превалирования заболеваемости среди женской популяции. Сравнительный анализ клинических характеристик ПР проведенный нами в мужской и женской когортах пациентов показал практически идентичную клиническую семиологию заболевания. Ранее проведенные исследования также демонстрировали минимальные клинические различия «мужской» и «женской» паники [Sheikh JI et al 2002; Воробьева О.В., Васильчикова Н.В. 2004].

Важнейшим фактом полученном в данном исследовании оказалось значительное различие между представленностью типов социального тендера в здоровой популяции и популяции больных ПР. Настоящее исследование показало, что ПР ассоциировано не столько с биологическим полом (биологическое детерминирование), а скорее с социальной конструкцией -тендером, являющимся внутренним «гидом» для формирования поведения с детства. Маскулинный тип тендерного ролевого поведения практически не был представлен в обследованной нами когорте больных. Более того, агорафобия, выраженная социальная дезадаптация, прогредиентный тип течения ПР и недостаточный ответ на терапию были ассоциированы с низкой представленностью маскулинных характеристик (менее 10 черт) в индивидуальном тендере. Таким образом, недостаточная маскулинизация -важнейший личностный фактор предрасполагающий к развитию ПР и в значительной степени определяющий неблагоприятное течение заболевания.

Ведущей теорией развития панического расстройства является когнитивно-биологическая модель. В соответствии с когнитивным подходом, ключом к развитию тревоги/паники являются не сами события, а ложные представления человека о них [Kinley DJ, Walker JR, Mackenzie CS, Sareen J., 2011]. Известно, что восприятие является всегда вероятностным, оно подвержено влиянию привычек, мотиваций, ожиданий, обучения. Пациенты, страдающие ПР, ошибочно оценивают сигналы со стороны внутренних органов

как «катастрофические» [Clark D.M., 1986]. Это в свою очередь усиливает чувство угрозы, таким образом, очерчивая замкнутый порочный круг.

Согласно когнитивной теории ПР, люди с высоким уровнем тревожной чувствительности особенно склонны испытывать и неверно интерпретировать определенные виды ощущений. Несомненным является факт, что высокая тревожная сенситивность, проявляющаяся аберрантными нарушениями когнитивных процессов (в частности восприятия), формируется еще в детском возрасте и зависит как от генетических, так и от внешнесредовых факторов. Современные исследования свидетельствуют, что формирование мальадаптивных когнитивных процессов на 40% зависит от генетических факторов и на 60% от предшествующего опыта [Blanchard-Fields F. et al., 1991]. Что касается вклада тендерного ролевого поведения, то многочисленные исследования, раз за разом обнаруживают значительную связь тревожности у детей с высоким уровнем фемининности [Ginsburg G.S, Silverman W.K., 2000] и низкой степенью маскулинности [Mûris P., Meesters С., Knoops M., 2005]. Похожие феномены были обнаружены у взрослых людей демонстрировавших положительную корреляцию между страхом, симптомами тревоги и фемининностью [Shek D.T.L., 1992] и отрицательную связь страха, тревоги и маскулинности [Dillon К.М, Wolf Е., Katz H., 1985]. Мы можем предполагать, что выявленная в настоящем исследовании низкая представленность маскулинных характеристик в личностной структуре пациентов с ПР является важным компонентом в формировании тревожной сенситивности.

С социальным полом, как продуктом культуры и воспитания, связаны многие аспекты жизни, в том числе стратегии совладания со стрессом. Исследователями единодушно признается обусловленность способа психологического преодоления стрессорных событий с полоролевым стереотипом: лица с фемининным ролевым поведением склонны разрешать трудности эмоционально, а индивидуумы с маскулинной характеристикой путем преобразования внешней ситуации. Маскулинная стратегия поведения, позволяющая совладать с тревожностью в проблемно-ориентированной манере,

предотвращает развитие чрезмерных страхов. Напротив, для фемининной тендерной роли характерна зависимость и ожидание защиты со стороны, что лучше совместимо с избегательным поведением как наименее адаптивной стратегией поведения. Наши собственные данные убедительно продемонстрировали связь между низкой степенью маскулинизации и выраженностью агорафобического поведения у больных ПР.

Недостаточная маскулинизация, характерная для больных ПР, облегчает формирование мальадаптивных когнитивных процессов, в частности аберрантных процессов восприятия, предрасполагающих к «катастрофизации» любых сенсаций, что является базисом формирования панического расстройства. Снижение уровня маскулинизации коррелирует с утяжелением клинической картины панического расстройства (нарастает степень отягощенности соматической патологией, выраженность агорафобии, социальной дезадаптации, более характерны прогредиентный тип течения, недостаточная эффективность антидепрессантов). По-видимому, более тяжелое течение ПР у индивидуумов с низкой маскулинизацией в значительной мере связано с использованием неадаптивных стратегий поведения в преодолении обыденных стрессовых событий. В системе личностных координат такого пациента незначительные конфликты и фрустрирующие ситуации разрастаются в геометрической прогрессии и представляются неразрешимыми. «Неразрешимость» конфликта определяет преимущества избегательного поведения и облегчает формирование агорафобии.

Проведенное нами исследование в группе здоровых индивидуумов старше 45 лет и больных ПР того же возраста с поздним дебютом заболевания показало доминирование в этой возрастной группе андрогинного ролевого поведения. Наши данные поддерживают гипотезу, что под влиянием индивидуального жизненного опыта взрослые лица могут активно приобретать черты, характерные для противоположного биологического пола, что позволяет индивидууму более гибко адаптироваться в социальной среде. У каждой из тендерных ролей имеются свои сильные и слабые стороны. Возможность

трансформации тендерного ролевого поведения открывает возможности психотерапевтической коррекции баланса между мужскими и женскими чертами характера для поддержания психического здоровья индивидуума.

ВЫВОДЫ

¡.Течение и клинические характеристики ПР не различались в мужской и женской когортах больных, за исключением большей представленности соматических симптомов тревоги в межприступный период в женской когорте больных.

2.ПР значительно нарушает КЖ больных, влияя как на психическое так и на физическое функционирование. Основными клиническими факторами, снижающими КЖ, являются депрессия, межприступная тревога, агорафобия и длительность заболевания. Женщины, страдающие ПР, субъективно ниже оценивают возможности своего физического функционирования по сравнению с мужчинами при одинаковой тяжести течения заболевания.

3.Маскулинное ролевое поведение не характерно для больных ПР (маскулинная характеристика выявлена у 4.3% больных против 22% в здоровой популяции), что позволяет рассматривать маскулинный тендерный тип в качестве защитного фактора развития ПР.

4.Максимальные отличия представленности различных типов тендерного ролевого поведения были выявлены между мужчинами, страдающими ПР и здоровыми мужчинами. В отличие от доминирования маскулинного и андрогинного тендерного поведения у здоровых мужчин, у мужчин, страдающих ПР наблюдалось доминирование фемининного и недифференцированного тендерного поведения.

5.Для мужчин с типичным (маскулинное и андрогинное) доминантным тендерным ролевым поведением характерным тригером первых атак являются алкогольные эксцессы с последующим формированием ПР без агорафобии. Для мужчин с фемининным тендерным ролевым поведением характерно формирование ПР с агорафобией.

6.Низкая представленность маскулинных личностных характеристик ассоциирована с тяжестью ПР (выраженность агорафобии, социальная дезадаптация, недостаточная эффективность антипанической терапии) и прогредиентным типом течения ПР.

7.Пациенты с поздним дебютом ПР не имеют отличий по представленности типов ролевого поведения от здоровых лиц. В когорте больных с поздним дебютом ПР как и в популяции здоровых лиц старше 45 лет андрогинный тип является доминирующим типом ролевого поведения.

8.Особенности тендерного ролевого поведения влияющие на формирование ПР с типичным дебютом утрачивают свою значимость в среднем возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка типа тендерного ролевого поведения на основе «Полоролевого опросника Сандры Бэм» рекомендуется как дополнительный метод для анализа личностных характеристик больного ПР.

На основе количественной представленности маскулинных черт в индивидуальном типе тендера рекомендуется проводить оценку прогноза течения ПР и формировать целевые группы для дополнительного психотерапевтического лечения к фармакотерапии.

Фемининное тендерное ролевое поведение особенно в мужской субпопуляции рекомендуется рассматривать как мишень для проведения когнитивно-поведенческой терапии в качестве дополнительного или альтернативного метода коррекции избегательного поведения, катастрофического мышления и гиперчувствительности к телесным ощущениям (тревожная сенситивность).

Пациентов с поздним дебютом ПР рекомендуется рассматривать как отдельную субпопуляцию больных, терапия которых требует в первую очередь коррекции соматического здоровья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Русая В.В., О.В. Воробьева Особенности тендерной характеристики у пациентов, страдающих паническими атаками//Журн. Антибиотики и химиотерапия, Москва - 2009, т.54, С. 186-187

2.Воробьева О.В., Русая В.В. Влияние маскулинизации на выраженность вегетативного сопровождения тревоги у пациентов с паническими атаками// Сборник тезисов, научно-практическая конференция и специализированная выставка «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва. - 2-3 ноября 2009.

3.Русая В.В. Пол и тендер в аспекте панических расстройств// Журн. Лечение заболеваний нервной системы. - 2010. - №1 (3).- С.51.

4.Русая В.В. Представленность алекситимии у пациентов, страдающих паническим расстройством, в зависимости от тендерных характеристик. // Медицинский Академический Журнал 2010. - Т.10, №5 С.202-203.

5.Воробьева О.В., Русая В.В. Тревожные расстройства в общесоматической практике// Журнал Атмосфера, Москва. - 2010, №4,- С.32-36.

6.Русая В.В. Качество жизни пациентов, страдающих паническим расстройством. // Сборник тезисов, IV научно-практическая конференция с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва. - 2011.- С.81-82.

7.Русая В.В., Воробьева О.В. Особенности тендерной специфичности больных, страдающих паническим расстройством. // Материалы V Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», Москва. - 1011 февраля 2011.-С.25-26.

8.Русая В.В., Воробьева О.В. Качество жизни больных паническим расстройством и факторы, его определяющие. // Журн. Фарматека. - 2011.-№ 19.- С.96-100.

9.Воробьева О.В., Русая В.В. Вегетативная дисфункция, ассоциированная с

тревожными расстройствами. // Журн. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. - 2011. - №1. - С. 46-50

Ю.Репина В.В., Воробьева О.В. Тендерные ролевые характеристики больных паническим расстройством. // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова.- 2012. № 10.- С.4 -7.

Н.Репина В.В., Воробьева О.В. Особенности тендерного ролевого поведения у мужчин, страдающих паническим расстройством//Журн. Врач, Москва - 2013, №10

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 317. Тираж 100 экз.