Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психологические особенности больных с паническими расстройствами в структуре алкогольной болезни и дифференцированные стратегии их терапии

Актуальность исследования

Множеством клинических исследований показано, что заболеваемость тревожными расстройствами среди лиц, страдающих алкоголизмом, гораздо выше, чем в популяции. В крупном эпидемиологическом исследовании -Национальное Исследование Коморбидности в США (National Comorbidity Survey, 1997) было обследовано 8098 человек в возрасте от 15 до 54 лет. Среди мужчин, злоупотребляющих алкоголем, паническое расстройство наблюдалось у 1,6%, среди женщин - у 7,3%. Среди мужчин, страдающих алкоголизмом, паническое расстройство наблюдалось у 13,6%, среди женщин - у 12,0% обследованных(11.С. Kessler, R.M. Crum et al., 1997). На настоящий момент нет ясной картины патогенеза коморбидности алкоголизма и панического расстройства. Наиболее доказанной является теория о существовании «третьего фактора» (например, средового или генетического), лежащего в основе патогенеза обоих заболеваний(К.А. Merikangas., D. Stevens et al., 1996). Но даже если эта теория и будет полностью подтверждена, нельзя исключать наличие других дополнительных патогенетических путей.

Большинство исследователей считают, что необходимы дальнейшие исследования в этой области. При изучении влияния тревожных расстройств на течение алкоголизма важно помнить о том, что алкоголизм, не осложнённый тревожными расстройствами, часто сопровождается повышением уровня тревожности (К.Т. Brady, R.B. Lydiard et al., 1993). Эта симптоматика чаще всего связана с интоксикацией алкоголем и с острой стадией абстиненции. Такая тревожность более выражена у женщин и коррелирует с тяжестью алкоголизма и тяжестью жизненных обстоятельств, но не связана с тяжестью абстиненции (М.С. Roberts, R.A. Emsley et al., 1999). После алкогольной детоксикации уровень тревоги постепенно снижается. Возвращение же к употреблению алкоголя после окончания терапии у этих больных часто связано со стрессовыми переживаниями и повторным повышением уровня тревоги (M.R. Denney, J.L. Baugh, 1992). Кроме повышения уровня тревожности во время абстиненции возможно появление панических атак (ПА), которые нельзя рассматривать как проявления панического расстройства (ПР).

В то же время, нередко у больных алкоголизмом развивается развёрнутое паническое расстройство. Оно значительно усугубляет течение алкогольной болезни, также при наличии алкогольной зависимости ПР протекает существенно более тяжело. Больные с подобной сочетанной патологией в подавляющем большинстве нуждаются в продолжительном стационарном* лечении. Уровень тревожности и депрессивных симптомов по шкалам Спилбергера и Бэка у этих пациентов выше, также у них чаще встречаются сопутствующие тревожные, депрессивные и дистимические расстройства. Несмотря на это, большинство больных продолжает считать «самолечение» алкоголем эффективным(ВЛ. Сох, G.R. Norton et al., 1990).

Осложнения, возникающие при наличии двойной патологии, проявляются на всех уровнях функционирования - личностном, семейном и социальном. Алкоголизм оказывает выраженное патопластическое влияние на клиническую картину и динамику панического расстройства, отрицательно сказывается на качестве соблюдения терапевтического режима и терапевтическом эффекте-медикаментозной терапии и является одним из важных факторов, определяющих частоту повторных госпитализаций. У таких пациентов более выражены черты зависимости, они хуже реагируют на поддерживающую терапию (И.А. Погосова, 2000; В .Я. Семке, И.А. Погосова, 2003; А.Ю. Коваленко, 2006).

Во многих работах постулируется, что коморбидное тревожное расстройство приводит к ухудшению результатов терапии алкоголизма (Т.Р. Oei, W.A. Loveday, 1997; M.G. Kushner, К. Abrams et al., 2000). A. Schade, L. Marqueni, A.J. Balcom et al., 2003 проанализировали все исследования, в которых определялось влияние коморбидных тревожных расстройств на исход терапии алкоголизма.

М. Driessen et al., 2001 показано, что пациенты с коморбидными тревожными заболеваниям имеют значительно более высокий риск рецидива в течение 6 месяцев после окончания терапии. По данным К. Tomasson, P. Vaglum, 1996 при наличии агорафобии/панического расстройства в 6 раз повышается риск повторного обращения после детоксификации у лиц, которые ранее обращались менее двух раз. На настоящий момент проведено небольшое количество исследований по определению влияния терапии коморбидного панического 4 расстройства на исход терапии алкоголизма. В большинстве из них тревожные расстройства рассматриваются в целом, и не рассматривается отдельно группа пациентов с паническим расстройством. Имеется небольшое количество исследований по терапии сочетанной патологии. Большая же часть имеющейся информации при этом носит рекомендательный характер.

Не вполне ясны личностные особенности пациентов, определяющие предиспозицию к развитию тревожных расстройств на фоне алкогольной болезни. В литературе обсуждаются личностные черты, предрасполагающие к развитию как алкогольной болезни, так и панического расстройства. В качестве черт свойственных больным алкоголизмом выделяются импульсивность, склонность к поиску впечатлений (R. Bravo de Medina, Е. Echeburua et al., 2007). Для больных паническим расстройством характерно наличие таких личностных черт как зависимость, склонность к избеганию ситуаций фрустрации (O.J. Bienvenu, М.В. Stein et al., 2009). Известно, что личностные особенности пациентов могут оказывать существенное влияние на прогноз терапии (М. Ozkan, A. Altindag, 2005). Одной из наиболее важных личностных характеристик, во многом определяющих развитие невротических расстройств, являются психологические зашиты (R. Plutchik et al., 1979; А. Фрейд, 1993; P.P. Набиуллина, И.В. Тухтарова, 2003).

A. Ojehagen, G.J. Smith , 1993 изучали психологические защиты у больных алкоголизмом. Ими было показано, что для пациентов с этой патологией характерно использование малоадаптивных защит. Причём использование малоадаптивных защит коррелировало с тяжестью психопатологичсекой симптоматики.

Ряд исследований посвящено изучению психологических защит, использующихся больными паническим расстройством. L. Kipper , С. Blaya et al., 2004 было показано, что пациенты с паническим расстройством статистически достоверно чаще используют невротические и незрелые механизмы психологической защиты. Причём, авторы указывают на связь незрелости психологических защит с тяжестью панического расстройства.

Однако отсутствуют исследования, в которых изучались бы психологические защиты у больных алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством. В то же время, их изучение могло бы играть важную роль в определении особенностей формирования и течения смешанных расстройств, возможностей их дифференцированной психотерапии.

Цель исследования:

Изучение клинико-психологических характеристик больных с j алкоголизмом, сочетающимся с паническими расстройствами, с разработкой ^ клинической классификации вариантов течения данного заболевания и , || i i дифференцированных стратегий терапии с учётом психологических особенностей у] личности.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психопатологические и психологические особенности больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством, в сравнении с больными неосложнёнными патологиями - алкоголизмом и паническим расстройством.

2. Выделить различные клинические варианты сочетанного течения панического расстройства и алкогольной болезни и на основе этого определить значимые психопатологические проявления, характерные для каждого варианта.

3. Изучить психологические особенности больных алкогольной болезнью в сочетании с паническими расстройствами и определить их характерные черты для определённого варианта течения.

4. Определить наиболее значимые предикторы развития панических расстройств в структуре алкогольной болезни.

5. Определить динамику течения панического расстройства и алкогольной болезни у пациентов при различных клинических вариантах.

6. Разработать новые, дифференцированные подходы к терапии больных алкоголизмом в сочетании с паническим расстройством с учётом клинических вариантов течения и психологических особенностей личности, определить оптимальные стратегии их терапии»

Научная новизна исследования

Впервые проведено клинико-психологическое исследование больных алкогольной болезнью,, осложнённой паническим расстройством; на большой выборке пациентов (214' человек). Впервые изучены; личностные особенности больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством. Определены психологические профили в выделенных клинических подгруппах, опирающиеся на данные > о личностно-типологических особенностях и предпочитаемых психологических защитах. Впервые выделены клинические типьк алкогольной болезни, коморбидной с паническим расстройством: алкоголь-спровоцированное развитие панических атак с формированием непрерывнотекущего панического^ расстройства и стойкой алкогольной ремиссии; алкоголь-спровоцированное эпизодическое течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения алкогольной болезни; алкоголь-спровоцированное эпизодическое течение панических атаю с формированием кратковременных алкогольных ремиссий; спонтанное развитие панических атак на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни. Впервые определены клинические проявления сочетанной патологии алкоголизма и панических расстройств. Впервые определены предикторы развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью, такие как наследственность, отягощенная паническими и тревожными расстройствами у родственников первой и второй линии; воспитание в неполных семьях; социальная дезадаптация; перенесенные психотравмы; дисфункция периферических вегетативных структур с проявлениями симпатико-адреналовых и вагоинсулярных пароксизмов; субклинические аффективные и тревожные нарушения.

На основе изучения эффектов предшествующей терапии и сравнительного анализа новых терапевтических схем были разработаны стратегические фармакологические и психотерапевтические подходы для терапии больных алкоголизмом, сочетанным с паническими расстройствами, с учётом клинических вариантов болезни и психологических особенностей больных. Разработаны дифференцированные принципы фармакотерапии больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством.

Практическая значимость исследования заключается в определении факторов риска развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью. Выделение клинических вариантов сочетанной патологии играет важную роль в определении прогноза течения заболевания. Особую практическую ценность несут разработанные схемы терапии, опирающиеся на принципы клинико-патогенетической и личностно-ориентированной терапии. На основании выявленных особенностей личностных свойств, предпочитаемых психологических защит возможно определение эффективных дифференцированных стратегий психотерапевтического воздействия. Предлагающиеся терапевтические стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность лечения больных алкоголизмом, коморбидным с паническим расстройством, повысит степень их социальной и трудовой адаптации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Группа больных с алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством, неоднородна по своим клиническим характеристикам. Существует четыре основных клинических варианта развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью.

2. Больные с алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством, неоднородны по своим психологическим характеристикам. Выделенные клинические типы различаются по своим психологическим особенностям и механизмам развития панического расстройства. Варианты развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью связаны с особенностями личностных свойств и ведущими психологическими защитами.

3. Больные алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством, менее адаптивны в социальной и трудовой сферах, чем больные неосложнённым паническим расстройством и алкогольной болезнью.

4. Стандартные схемы терапии, применяющиеся для больных неосложнёнными формами панического расстройства и алкогольной болезни, недостаточно эффективны для терапии больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством.

5. Разработанные терапевтические стратегии, построенные с учётом клинической разнородности групп, их психологических особенностей, более эффективны для терапии больных коморбидным алкоголизмом и паническим расстройством.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на: Конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2009 г.), 7-ой Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии. Женева, февраль 2009, Всероссийской конференции "ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ" (Кемерово, 16-17 апреля 2009 года), The 17th ЕРА European Congress of Psychiatry entitled "New Diagnostic Approaches in Psychiatry: Relevance for Research and Practice in Europe" (Лиссабон, январь, 2009), научной конференции "День науки молодежи МГМСУ - 2009" (секция Научные доклады молодых учёных МГМСУ - обладателей Грантов Президента России).

Личное участие автора

Автором лично разработана идея и дизайн исследования, проведено исследование 214 человек с коморбидными алкоголизмом и паническими атаками, сформировано и обследовано три контрольные группы (всего 100 человек). Автор лично проводил клиническое, психологическое и статистическое обследование пациентов с применением современных методик. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику Московской Наркологической Клинической Больницы № 17, СКБ № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника Неврозов» г. Москвы, в лечебно-педагогический процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета клинической психологии МГМСУ. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психиатров-наркологов, клинических психологов как в стационарных так и амбулаторных условиях.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе 13 - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобразования России.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 257 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, пяти глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 34 таблицы и 63 рисунка. Список литературы включает 290 источников, из которых 82 на русском, 208 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Паническое расстройство, формирующееся у больных алкогольной болезнью, оказывает патопластическое влияние на её течение, различающееся по своим проявлениям при разных вариантах сочетанной патологии. При продолжении алкоголизации на фоне развития панических атак наблюдается утяжеление течения как алкогольной болезни, так и панического расстройства. При этом наблюдается быстрая социальная дезадаптация, связанная как с неспособностью выполнять свои прежние должностные обязанности в связи с ухудшением качества работы и трудовой дисциплины из-за злоупотребления спиртным, так и с появлением ограничений из-за агорафобической симптоматики. Несмотря на выраженную трудовую дезадаптацию, а в ряде случаев фактическую утрату работоспособности больных трудоспособного возраста с ПА, такие пациенты редко получают инвалидность по паническому расстройству.

2. Больным с алкогольной зависимостью свойственно четыре варианта коморбидного течения панических атак, значимо различающихся по клинико-динамическим особенностям течения алкоголизма и формирования панического расстройства: о Первый вариант характеризуется как алкоголь-спровоцированное развитие ПА с формированием непрерывнотекущего ПР и стойкой алкогольной ремиссии. Появление панических атак в структуре абстинентного синдрома у этих пациентов является причиной последующего полного воздержания от спиртного в течение не менее чем 1 года. о Второй вариант классифицируется как алкоголь-спровоцированное приступообразное течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения АБ. Такие больные не делают попыток прекратить или уменьшить потребление спиртного после появления ПА. Напротив, развитие панического приступа сопровождается приемом значительных доз алкоголя для снятия тревожной симптоматики, что обуславливает длительный запой и безремиссионное течение алкогольной зависимости. о Третий вариант типирован как алкоголь-спровоцированное эпизодическое пароксизмальное течение ПА с формированием кратковременных алкогольных ремиссий Алкогольная зависимость у этих пациентов протекает в форме несистематического частого употребления, характеризующегося чередованием одно-двухдневных запоев, возникновением ПА в структуре алкогольной интоксикации или абстинентного синдрома и спонтанных ремиссий, связанных со страхом повторения панического приступа, продолжительностью преимущественно до полугода. о В четвертом варианте наблюдается спонтанное развитие ПА на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего ПР и рецидивом АБ. У этих больных на фоне длительной алкогольной ремиссии спонтанно, развиваются панические атаки, для облегчения состояния больные употребляют алкоголь, что приводит к рецидиву алкогольной болезни с утяжелением её течения.

3. Для больных алкоголизмом с паническими расстройствами характерен ряд преморбидных факторов, предрасполагающих к развитию панических атак: наследственность, отягощенная паническими и тревожными расстройствами у родственников первой и второй линии; воспитание в неполных семьях; социальная дезадаптация; перенесенные психотравмы; дисфункция периферических вегетативных структур с проявлениями симпатико-адреналовых и вагоинсулярных пароксизмов; субклинические аффективные и тревожные нарушения.

4. Больные коморбидным алкоголизмом и паническим расстройством неоднородны по своим психологическим характеристикам. В то же время, в выделенных клинических группах наблюдаются общие психологические паттерны.

4.1 Для пациентов подгруппы алкоголь-спровоцированного развития панических атак с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и стойкой алкогольной ремиссии характерны такие черты как ипохондричность, мнительность, склонность к фиксации на неприятных переживаниях; чаще всего' ими используются такие психологические защиты как подавление и интеллектуализация.

4.2 Для пациентов подгруппы алкоголь-спровоцированного приступообразного течения панических атак с развитием запойных состояний и безремиссионного течения алкогольной болезни свойственны незрелость, импульсивность, склонность к реакциям по типу «ухода от проблемы»; среди психологических защит чаще всего используются отрицание, замещение и регрессия.

4.3 Больным подгруппы алкоголь-спровоцированного эпизодического приступообразного течения панических атак с формированием кратковременных алкогольных ремиссий свойственны такие черты как импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям, сочетающиеся с мнительностью и ипохондричностью. Чаще всего ими используются такие психологические защиты как замещение и регрессия.

4.4 Для пациентов подгруппы спонтанного развития панических атак на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни характерны ипохондричность, склонность к конверсии, мнительность. Чаще всего ими используются такие психологические защиты как замещение и регрессия.

5. Применение дифференцированных лечебно-профилактических программ для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с паническими атаками, позволяет повысить эффективность восстановительных мероприятий в отношении как психопатологической симптоматики, так и трудовой реабилитации пациентов, улучшить качество ремиссии панического расстройства и продлить ремиссию алкоголизма у больных наркологического профиля.

5.1 В подгруппе с алкоголь-спровоцированным развитием панических атак с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и стойкой алкогольной ремиссии схема терапии с применением малых доз традиционных нейролептиков для коррекции ипохондрических расстройств, кратковременной инфузионной терапии с транквилизаторами и нейрометаболическими препаратами для коррекции вегетативных нарушений и облегчения органической симптоматики, курсом антидепрессантов (амитриптилин, леривон, анафранил) и комплексной психотерапией (когнитивная, суггестивная) более эффективна, чем стандартная, как по редукции симптомов самого панического расстройства, так и по снижению выраженности ипохондрической симптоматики и проявлений органического психосиндрома.

5.2 При включении в схему терапевтических мероприятий подгруппы с алкоголь-спровоцированным приступообразным течением панических атак с развитием запойных состояний и безремиссионного течения алкогольной болезни помимо детоксикационной терапии необходимо использовать курсы транквилизаторов, купирующих тревожные проявления, а также программы десенсибилизации, групповых и индивидуальных психообразовательных и психотерапевтических занятий. При применении этих схем терапии при выписке из стационара быстрее и клинически значимее снижается уровень тревоги и депрессии, наблюдается более полное выздоровление.

5.3 В подгруппе алкоголь-спровоцированного эпизодического пароксизмального течения панических атак с формированием кратковременных алкогольных ремиссий терапия, включающая курс антиконвульсантов (финлепсин в дозе от 200 до 1000 мг) для снижения выраженности пароксизмального влечения к алкоголю, ноотропов, витаминов, а также психотерапию, направленную на обучении релаксационным техникам, и когнитивно-бихевиоральную терапию, эффективна для коррекции нарушений органического, вегетативного, невротического спектров, существенно увеличивает длительность ремисий алкоголизма и снижает вероятность повторного развития панических атак.

5.4 При коррекции программы терапевтических мероприятий в подгруппе со спонтанным развитием панических атак на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни требуется исключение транквилизаторов и включение помимо кратковременной детоксикации курса антидепрессантов с противотревожным компонентом, психообразовательной работы с больным и его семьей и когнитивно-поведенческой терапии. При применении таких стратегий терапии отмечаются значительные улучшения по уровню выраженности тревоги и депрессии, различных компонентов психического влечения к алкоголю и эффективности терапии в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование было посвящено изучению вариантов течения и влияния панических атак на общую картину заболевания у больных алкоголизмом. Важным вопросом является определение причин возникновения панических атак у больных алкоголизмом, выявление возможных предикторов, позволяющих оценить риск развития сочетанной патологии у больных алкоголизмом. Дифференциальная диагностика тревожной симптоматики, непосредственно связанной с алкоголизмом, и тревожных расстройств, коморбидных алкоголизму, имеет принципиальное значение как для правильного построения исследований, посвященных коморбидным состояниям, так и для адекватного ведения этих пациентов.

В исследование было включено 214 больных с коморбидными алкоголизмом и паническим расстройством, алкогольная болезнь у этих больных предшествовала развитию панического расстройства. Также сформировано три группы контроля: 40 пациентов, страдающих алкоголизмом, 40 пациентов, страдающих паническим расстройством, и 30 психически здоровых людей, сопоставимых по полу и по возрасту. Обследовано 156 пациентов с коморбидными АБ и ПР мужского пола и 58 больных — женского пола. Средний возраст обследуемых основной группы составил 40,82±8,64 года; 40,63±9,28 года для мужчин и 41,0±8,0 для женщин. Статистически значимых различий с группами контроля по половозрастным характеристикам не наблюдалось.

Средняя длительность АБ в основной группе составила 10,76 ± 5,61 лет. Среди обследованных преобладали пациенты с первой (107 человек) и второй (99 человек) стадиями алкоголизма. Преобладали периодические формы злоупотребления алкоголем (46,3% случаев), при этом несистематическое частое употребление спиртного встречалось достоверно чаще, чем в группе контроля АБ (34,58% случаев, р<0,05). Также значительно чаще наблюдался быстрый темп прогредиентности алкоголизма (69,63% случаев). ПА наблюдались в среднем в течение 5,32 ± 2,98 лет, от формирования алкоголизма до появления ПА проходило в среднем 5,73 ± 4,99 лет. Средняя длительность одного приступа составляла 30,93 ± 17,87 минут, частота приступов — 3,38 ± 3,5 атаки в месяц, в 80,37% случаев приступ был спровоцирован приемом больших доз алкоголя (р<0,05 по сравнению с контролем ПР).

У больных с коморбидной патологией существовали значительные проблемы с трудоустройством и сохранением постоянного места работы, связанные как с неспособностью выполнять свои прежние должностные обязанности в связи с ухудшением качества работы и трудовой дисциплины из-за злоупотребления спиртным, так и с появлением ограничений из-за агорафобической симптоматики. Длительное сочетанное течение ПР и алкоголизма усугубляло трудовую дезадаптацию за счет более частых ПА, появления и разрастания фобической симптоматики (выраженные агорафобические проявления имели место почти в половине случаев (48,6%)), вынужденной работы не по специальности или со снижением квалификации, более частых и продолжительных случаев временной утраты трудоспособности с амбулаторной и стационарной терапией, более частой смены работы, преимущественно по причине увольнений. Несмотря на то, что наблюдалась выраженная трудовая дезадаптация, а в ряде случаев фактическая утрата работоспособности больных трудоспособного возраста с ПА и агорафобией, такие пациенты редко получали инвалидность по паническому расстройству. Учитывая трудоспособный возраст опрошенных нами больных и высокую распространенность ПР в целом, сложившаяся ситуация наносила определенный ущерб экономике региона и значительно снижала качество жизни самих пациентов.

В результате клинических наблюдений за больными с коморбидными алкогольной болезнью и паническим расстройством нами было выделено четыре варианта сочетанного течения этих заболеваний. Критериями классификации являлись:

• фактор, провоцирующий дебют панических приступов: алкоголь-спровоцированное либо спонтанное развитие;

• наличие панических атак в структуре алкогольной болезни либо формирование панического расстройства как отдельной нозологической единицы;

• влияние ПА на течение алкогольной болезни: стойкая или кратковременная ремиссия, либо усугубление или рецидив алкоголизма.

В первую подгруппу вошли пациенты, у которых появление панических атак в структуре абстинентного синдрома явилось причиной последующего полного воздержания от спиртного в течение не менее чем 1 года (54 больных). Этот вариант рассматривался как алкоголь-спровоцированное развитие ПА с формированием непрерывнотекущего ПР и стойкой алкогольной ремиссии (аПРср). Структура типов течения АБ, форм первичного влечения, амнезий состояния опьянения и сопутствующей соматической патологии в анамнезе были сходны с группой контроля АБ, при этом измененные картины опьянения встречались достоверно реже (р<0,05 при сравнении с подгруппой 2 и контролем); длительность острого периода ААС была сравнительно невысока (2,9 ±1,3 дней), абстинентный синдром был представлен преимущественно развернутым вариантом (42,59% случаев) с преобладанием вегетативно-соматических и неврологических расстройств и выраженной тревожно-параноидной установкой. Дебют панического расстройства развивался в среднем через 6,3 3± 2,45 года после развития алкоголизма. У большинства из этих больных (90,74% случаев) дебют ПР был отчетливо связан с алкогольными эксцессами, в межприступном периоде формировались проявления ригидной ипохондрии, из-за чего больные прекращали прием алкоголя, наступала спонтанная ремиссия алкогольной зависимости. В ходе катамнестического наблюдения за этой подгруппой больных отмечено формирование стойкого панического расстройства с развернутыми ситуационными и спонтанными ПА и, в большинстве случаев (77,78% случаев), развитием агорафобии при минимальной выраженности первичного патологического влечения к алкоголю. Среди психических симптомов панической атаки в этой подгруппе чаще встречался «страх смерти» ипохондрического содержания (88,9% пациентов), на втором месте были симптомы деперсонализации или дереализации, на третьем — «страх сойти с ума или потерять самообладание» (р<0,05 при сравнении с контролем ПР). Анализ частотного распределения вегетативных диагностических симптомов панической атаки показал, что среди них наиболее часто встречались «сердцебиение, учащенный пульс» (96,3% пациентов), второе место по частоте распределения вегетативных симптомов занимали «волны жара или холода» и «озноб, тремор». Нередко наблюдался полный отказ от алкоголя в течение многих лет.

Во вторую подгруппу были отнесены 58 больных, которые не делали попыток прекратить или уменьшить потребление спиртного после появления ПА. Напротив, развитие панического приступа сопровождалось приемов значительных доз алкоголя для снятия тревожной симптоматики, что обуславливало длительный запой. Вариант классифицировался как алкоголь-спровоцированное приступообразное течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения АБ (аПАбр). Дебют ПР развивался через 7,79 ± 4,51 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем. В подавляющем большинстве случаев (89,66%) возникновение ПА было обусловлено длительным приёмом значительных доз алкоголя. Все без исключения пациенты сразу пробовали снимать панический приступ с помощью алкоголя, большинство из них утверждали, что подобное «самолечение» эффективно, и были склонны отрицать или преуменьшать пагубный характер употребления алкоголя. Ложное "самолечение" алкоголем обуславливало непрерывную алкоголизацию и безремиссионное течение алкогольной зависимости. В целом характер злоупотребления алкоголем и другие клинические характеристики больных этой подгруппы отражали большую тяжесть алкогольной зависимости: наблюдался наиболее быстрый темп формирования хронического алкоголизма по сравнению с контролем АБ и другими подгруппами, клинические признаки алкоголизма развивались в максимально короткие сроки, развернутая картина алкогольной болезни наблюдалась уже в среднем в 25,72 ± 4,37 года. Продолжительность острого периода ААС составляла N

4,62 ± 1,05 дней и была наибольшей среди всех исследуемых вариантов коморбидности ПР и АБ; достоверно чаще отмечались измененные картины опьянения с присоединением дисфорических и других проявлений, тотальная амнезия с запамятованием почти всего или всего периода опьянения. Наблюдались наиболее тяжелые соматические последствия хронической алкогольной интоксикации. Эти больные чаще всего поступали в наркологическую клинику на стационарное лечение по поводу алкоголизма (в среднем 4,71 ± 1,65 раз), лечение было наиболее продолжительным (в среднем 33,2±15,7 дней, р<0,05 при сравнении с контролем). Все обследованные пациенты имели симптоматику ограниченных ПА, включавшую менее 4 симптомов ПА, длительность панической атаки была наименьшей из всех подгрупп сравнения, в целом для этой подгруппы обследованных была свойственна стертая симптоматика панической атаки, меньшая выраженность имевшихся психических и вегетативных компонентов приступа, а также появление в структуре приступа симптомов органического , регистра (дисфория, слабодушие, фотопсии, вегетативные нарушения мочеиспускания). Вне алкоголизации у большинства больных панические приступы не наблюдались.

Алкоголизм у пациентов третьей подгруппы (50 человек) преимущественно протекал в форме несистематического частого употребления (62% обследованных), характеризовавшегося чередованием одно-двухдневных запоев и периодов трезвости, связанных со страхом повторения панического приступа, продолжительностью преимущественно до полугода (68% пациентов), а иногда — год и более (32% случаев). В периоды интермиссий сохранялась работоспособность, семейный и социальный статус. Преобладали средний и медленный темпы прогредиентности алкоголизма, клинические признаки алкоголизма формировались медленнее всего, первичное влечение к алкоголю носило преимущественно ситуационный характер, больные были наиболее благополучны в отношении соматической патологии, обусловленной хронической алкогольной интоксикацией. На фоне усиления патологического влечения к алкоголю и приема значительных доз спиртного возникали приступы панического страха смерти пли сумасшествия, сопровождавшиеся; выраженными; вегетативными; и соматическими проявлениями (8-9 диагностических вегетативных симптомов из 10): Эти больные обращались в скорую медицинскую помощь, часто попадали к врачам соматического профиля, при этом паническое расстройство зачастую оставалось недиагностированным. Для снятия приступа больные использовали - различные подручные медикаменты (нашатырный спирт, валокордин, транквилизаторы), 92% пациентов обращались в скорую медицинскую помощь, попадали к врачам соматического профиля, при этом паническое расстройство; нередко; оставалось недиагностированным и всёго 12,96% пациентов когда-либо^ проходили полный^ специализированный курс лечения по поводу панического расстройства.; Воздержание от алкоголя; длительностью; в среднем около года было основано на страхе повторения панического .приступа. В дальнейшем пациенты,возвращались к приему алкоголя; с некоторым опасением, и осторожностью. Убедившись в хорошей переносимости' алкоголя, они допускали его бесконтрольное употребление вплоть до развития в структуре абстинентного синдрома повторных ПА. Этот вариант был типирован как алкоголь-спровоцированное эпизодическое течение ПА с формированием кратковременных алкогольных ремиссий (аПАкр). Замечено, что через несколько лет подобного сочетанного течения ПР и АБ длительность ремиссий и сроки возникновения панического приступа; после возобновления алкоголизации снижались, ПА протекали более тяжело:

В четвертую подгруппу вошло 52 пациента с хроническим алкоголизмом в анамнезе. АБ формировалась у этих больных в среднем, в возрасте 27,52±7,33 лет. Более чем в половине случаев (55,77%) отмечался; быстрый темп формирования алкоголизма. К моменту развития панического расстройства у больных наблюдалась клиническая ремиссия алкоголизма длительностью от полутора до пяти лет. На фоне пребывания в толпе, магазине, на эскалаторе, в вагоне метро, а также стрессовой ситуации возникал приступ панического страха, нередко с проявлениями; деперсонализации ' и дереализации, сопровождавшийся вегетативным дискомфортом: Большинство обследованных пациентов имели симптоматику развернутых спонтанных ПА, включавшую более 4 диагностических симптомов. Для развившегося расстройства была характерна высокая частота приступов: до нескольких раз в неделю (наибольшая из всех подгрупп). Постепенно развивалось ограничительное поведение больного, беспокойство в ожидании приступа; приблизительно у половины пациентов (51,92%) формировалась агорафобия. Для облегчения состояния такие больные прибегали к алкоголю, как терапевтическому средству. Средний срок возобновления приема спиртного после развития ПР составлял 2-5 месяцев, развивался рецидив алкогольной болезни с утяжелением её течения. Преобладали периодические формы потребления алкоголя с псевдозапоями, рецидив сопровождался потреблением больших суточных дозировок спиртного и более длительным запоем, чем было свойственно больному до наступления ремиссии; отмечалась большая длительность ААС и большая тяжесть его соматовегетативных и неврологических проявлений, в 55,8% случаев наблюдалось спонтанное первичное влечение к алкоголю без борьбы мотивов. Были характерны частые госпитализации в наркологическую клинику для прохождения стационарного лечения по поводу АБ (4,42 ±1,8 раз, р<0,05 при сравнении с подгруппами 1, 3 и контролем). Таким образом, наблюдалось спонтанное развитие ПА на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни (сПРрец). В дальнейшем наблюдалось сочетанное течение алкоголизма и панического расстройства, наличие ПР значительно утяжеляло течение алкогольной болезни.

Для выявления факторов риска возникновения панических атак у больных алкоголизмом нами была проведена комплексная оценка социальных, генетических, биологических, неврологических и психологических особенностей субъектов с сочетанной патологией. Как у больных с коморбидными ПР и АБ, так и в контрольной группе больных алкоголизмом в преморбиде отмечались факторы, предрасполагающие к развитию алкогольной зависимости, как-то: наследственная отягощенность алкоголизмом, раннее аддиктивное поведение с полисубстантным потреблением ПАВ, делинквентное поведение с административными и уголовными нарушениями, асоциальными проявлениями церебрально-органическая недостаточность резидуального характера. Вместе с тем, у обследованных с сочетанной патологией зарегистрирован ряд преморбидных особенностей, свойственных для пациентов с изолированным ПР и не характерных для больных алкоголизмом без ПА. Так, в семейном анамнезе пациентов с сочетанной патологией достоверно чаще отмечались панические и тревожные расстройства у родственников первой и второй линии, чем у больных алкоголизмом без присоединения ПР. Эти больные достоверно чаще воспитывались в неполных семьях. Отмечена тенденция к росту распространенности незаконченного высшего образования и безработицы, по сравнению с обеими группами контроля. В структуре причин злоупотребления алкоголем больные с коморбидными ПР и АБ чаще, чем больные алкоголизмом, называют социальную дезадаптацию и наличие психотравмирующей ситуации в прошлом. К числу наиболее распространенных стрессовых ситуаций относились регулярное физическое и/или умственное перенапряжение, конфликты в семье и личной жизни, затруднения на работе (38,32%), резкая смена жизненного стереотипа, например, в связи с переездом. В анамнезе у таких больных достоверно чаще, чем при алкоголизме без ПА, наблюдались субклинические аффективные колебания, страх перед посещением школы, дисфункция периферических вегетативных структур с проявлениями ангиодистонических расстройств, расстройств терморегуляции, функциональных нарушений со стороны внутренних органов, симпатико-адреналовых и вагоинсулярных пароксизмов.

Учитывая важную роль психологических особенностей пациентов в развитии как алкогольной болезни, так и панического расстройства, их значимость для определения прогноза и стратегий терапии, нами было проведено исследование психологических особенностей пациентов в выделенных клинических и трех контрольных группах.

Для этого изучались акцентуации личности, профиль СМИЛ и использующиеся психологические защиты.

По данным СМИЛ больным неосложнённым алкоголизмом (контрольная группа) были свойственны такие личностные черты как психопатические черты возбудимого типа, выраженная импульсивность, конфликтность (профиль с пиковыми значениями по 4-й, 9-й, 6-й шкалам). Наиболее часто они использовали такие психологические защиты, как подавление, регрессия и замещение.

Для больных неосложнённым паническим расстройством, согласно результатам СМИЛ, были характерны тревожные, ипохондрические черты, склонность к фиксации на переживаниях (профиль с пиковыми значениями по 1, 2, 3 и 7 шкалам). Больные неосложнённым паническим расстройством (вторая контрольная группа) отличались от группы здоровых по использованию таких психологических защит как отрицание и подавление.

У пациентов первой подгруппы (алкоголь-спровоцированное развитие ПА с формированием непрерывнотекущего ПР и стойкой алкогольной ремиссии -аПРср) в профиле личности по СМИЛ (пиковые значения по 1,2, 7 шкалам)преобладали такие черты как психастения и ипохондрия, которые приводили к взаимному усилению тревожно-мнительных личностных качеств, склонности к . фиксации на случаях «соматических катастроф». В данной подгруппе пациентов подобные личностные черты становились почвой для фиксации на возникавшем в рамках абстиненции вегетативном приступе. Мнительность и ипохондричность, характерная для этих больных, предрасполагала их к повышенному вниманию к своему физическому самочувствию и сверхответственному отношению к своему здоровью. Эти пациенты фиксировались на возникшей в структуре абстиненции панической атаки, в дальнейшем развивался «невроз ожидания».

Пациенты первой подгруппы (аПРср) использовали такие механизмы психологической защиты как подавление и интеллектуализация. Подавление, используемое для исключения из сознания смысла психотравмирующего события и связанных с ним эмоций, развивается для сдерживания эмоции страха, проявления которой неприемлемы для положительного самовосприятия. Страх блокируется посредством забывания реального стимула, вызвавшего страх, и всех объектов, фактов и обстоятельств, ассоциативно связанных с ним. Т.е., применительно к данной подгруппе больных, можно предполагать что, тот страх, который когда-то возник на реальный стимул, впоследствии был воспроизведён в момент развития панической атаки в структуре абстиненции и в последующем повторно возникал в структуре панических атак. Защитный механизм интеллектуализация из всех обследованных наиболее часто использовался пациентами из этой подгруппы. По данным литературы, этот механизм характерен для пациентов с ипохондрическими расстройствами (Жилина Е.А., 2006)

Профиль СМИЛ (пиковые значения по шкалам 3,4,6,7,8), наблюдавшийся у пациентов второй подгруппы (алкоголь-спровоцированное приступообразное течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения АБ — аПАбр), с одной стороны, отражал такие черты как импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям, тревожность. В то же время, у этих пациентов наблюдались такие личностные особенности как эмоциональная незрелость, склонность к реакциям по типу «ухода от проблемы» (повышенные показатели по шкале 4). Данный психологический тип предрасполагал к развитию у больных запойных форм алкогольной зависимости. Эмоциональная незрелость, тревожность определяли склонность больных к купированию возникающих в структуре абстиненции панических атак алкоголем. Для больных второй подгруппы (аПАбр) были характерны такие психологические защиты как отрицание, замещение и регрессия. Не наблюдалось статистически значимых различий по использованию этих защитных механизмов с больными неосложнённым алкоголизмом.

Для пациентов третьей подгруппы (алкоголь-спровоцированное эпизодическое течение ПА с формированием кратковременных алкогольных ремиссий - аПАкр) был характерен профиль СМИЛ(пиковые значения по шкалам 1,4,6), который, с одной стороны, отражал такие личностные черты как импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям(повышенные значения по шкалам 4,6). С другой стороны, для них также была характерна ипохондричность, склонность к фиксации на неприятных соматических переживаниях (повышенные значения по шкале 1). Для пациентов третьей подгруппы (аПАкр) было характерно использование таких защитных механизмов как регрессия и замещение. Причём, показатели по защитному механизму замещение статистически достоверно превышали таковые как для пациентов с паническим расстройством(7,2±1,4 vs 3,7±2,1; р<0,05), так и для пациентов с алкоголизмом(7,2±1,4 vs 6,2±1,4; р<0,05). У этих пациентов преобладала импульсивность, наиболее характерной акцентуацией личности была г эпилептоидная. Эти характерологические особенности проявлялись в пароксизмальном. характере запоев.

У пациентов четвёртой подгруппы (спонтанное развитие ПА на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни - сПРрец) по СМИЛ(профиль с пиковыми значениями по шкалам 1,3,7 ) повышенный уровень ипохондричности(шкала 1) сочетался с повышенной тревожностью, f мнительностью(шкала 3) и склонностью к конверсии(шкала 7). Подобный профиль отражает проблему вытесненной тревоги и биологический способ защиты с конверсией (переводом) психологического конфликта в физиологические нарушения, условно связанные с травмирующей ситуацией. Применительно к изучаемой подгруппе данный профиль предрасполагал к игнорированию связи панического расстройства с алкоголизмом и склонности к немедленному купированию симптоматики без учёта последствий.

Для пациентов четвёртой подгруппы (сПРрец) было характерным использование таких защитных механизмов как отрицание и регрессия. Таким образом, пациенты с разными клиническими формами сочетания алкогольной болезни и панического расстройства отличаются по своим психологическим характеристикам. Для каждой из выделенных клинических подгрупп характерен свой собственный отличающийся от других групп психологический портрет. Причём, пациенты первой подгруппы по своим психологическим характеристикам приближаются к пациентам с неосложнённым паническим расстройством, а пациенты второй, третьей и четвёртой подгрупп — к больным алкоголизмом.

На заключительном этапе работы проводилось изучение возможностей терапии пациентов с различными вариантами сочетанного течения ПР и АБ с учетом выявленных клинических и психологических особенностей и определение оптимальных дифференцированных стратегий медикаментозного и психотерапевтического воздействия, направленного на достижение симптоматической ремиссии, максимально полное восстановление психосоциального функционирования и снижение частоты рецидивов аддиктивных и тревожных расстройств. Стратегии терапии основывались на базисных схемах терапии ПР и АБ с учетом варианта течения АБ с коморбидными ПА.

Для лечения пациентов первой подгруппы аПРср была разработана схема, основанная на анализе причин неэффективности или низкой эффективности терапии больных на достационарном этапе терапии и терапии в подгруппе, получавшей обычное для Клиники Неврозов лечение ПР. Большинство пациентов на достационарном этапе терапии получали комбинированную терапию антидепрессантами и транквилизаторами. Неэффективность терапии могла проявляться на разных этапах достационарного лечения. Часто её причиной была неадекватная терапия антидепрессантами (неправильный выбор препаратов, недостаточные дозировки), отсутствие эффективности которой нивелировалось на фоне приёма транквилизаторов, которые приводили к кратковременному симптоматическому улучшению. В таких случаях после отмены транквилизаторов (рисунок 4.6) в течение 2-3 недель возобновлялись симптомы панического расстройства, что приводило к необходимости госпитализации пациентов. У части пациентов (у 33,2%), принимавших антидепрессанты без транквилизаторов (либо после отмены транквилизаторов, либо у пациентов, получавших схемы без транквилизаторов) на некоторое время купировались панические атаки, однако, у них сохранялась повышенная фиксированность на своих соматических ощущениях, они становились мнительными, ждали возникновения приступов, избегали мест, где на их взгляд им не могли оказать медицинскую помощь. У них возникали эпизоды учащения сердцебиения, нарушения дыхания, которые не достигали выраженности развёрнутой панической атаки, однако сопровождались усилением тревожности. При отмене антидепрессантов приступы паники возобновлялись примерно через 2-3 месяца, в начале носили неразвёрнутый характер, но в скором времени паническое расстройство возобновлялось.

Все пациенты подгруппы аПРср были дополнительно разделены на две подгруппы: пациенты в подгруппе В (27 чел.) получали обычную для терапии ПР в клинике неврозов терапию, пациенты подгруппы А (27 чел.) получали специализированную терапию.

В подгруппе больных, получавших обычную для Клиники неврозов терапию (подгруппа В-27 чел.), лечение не отличалось от такового в контрольной группе и начиналось с назначения СИОЗС (чаще всего паксил в стартовой дозе 10 мг с последующим повышением дозировки до 20 мг, при отсутствие терапевтического эффекта до 30-40 мг) и транквилизаторов (алпразолам в дозе 1,5-3,5 мг; релиум 1,5 мг)

Исходно назначенная терапия была эффективна (редуцировались панические атаки, снижалась их частота) у 11(40,7%) больных подгруппы В и у 29(72,5%) пациентов группы контроля ПР (различия между этими подгруппами носили статистически достоверный характер). У тех больных из подгруппы В, у которых терапия была эффективна, снижался уровень тревожности и уровень депрессии, менее выраженной становилась агорафобическая симптоматика. Однако у части из них сохранялись неприятные соматические ощущения, тревожность, мнительность, ипохондричность. Уровень тревожности у этих больных не достигал нормальных показателей.

Если терапия оказывалась неуспешной в отношении панических атак, то следующим препаратом назначался анафранил (в стартовой дозе 25 мг, в последующем1 дозировка повышалась до 150-200 мг) в 9 из 16(56,2 %) случаев, амитриптилин в 7 из 16(47,3 %) случаев.

Проанализировав результаты терапии больных на стационарном этапе терапии, видно, что данная подгруппа пациентов хуже поддаётся терапии, чем пациенты с неосложнённым паническим расстройством. В большей степени I ! сохраняется тревожность, менее выражен эффект лечения. Особо стоит отметить, что по окончании терапии даже у тех пациентов, у которых она была относительно успешной (выраженная редукция панических атак) часто сохранялись учащения сердцебиения, нарушения дыхания, неприятные ощущения при дыхании и другие симптомы, ипохондрически трактуемые больными. Сохранялась выраженная фиксированность на себе и своём соматическом самочувствие. Причём, эти расстройства были тем более выражены, чем выше были показатели по шкале ипохондрия. Уровень тревоги на момент окончания терапии статистически достоверно коррелировал с уровнем ипохондрии.

На основании анализа результатов терапии подгруппы В и достационарной терапии нами была разработана своя схема терапии панического расстройства у больных первой подгруппы (аПРср).

Среди причин неудач терапии нами были выделены как наиболее важные: недостаточное внимание к терапии ипохондрической симптоматики, недостаточный объём психотерапевтической работы, отсутствие в схемах терапии препаратов, корректирующих органические нарушения, выбор недостаточно эффективных для данной подгруппы пациентов антидепрессантов, длительное применение транквилизаторов.

Разработанная схема терапии включала:

• малые дозы нейролептиков (этаперазин) для коррекции ипохондрических расстройств

• Кратковременная инфузионная терапия с транквилизаторами и нейрометаболическими препаратами для коррекции вегетативных нарушений и облегчения органической симптоматики

• Курс антидепрессантов (амитриптилин, леривон, анафранил)

• Комплексная психотерапия (когнитивная, суггестивная)

Исходно назначенная терапия была эффективна (снижалась частота панических атак, редуцировалась симптоматика) у 19(70,3 %) пациентов подгруппы В, что статистически достоверно превышало эффективность первой схемы у пациентов подгруппы А и было сходным с аналогичным показателем в группе контроля ПР. Следующим препаратом назначался амитриптилин у 8 пациентов(29,6%). Терапия была эффективна у 6 пациентов из 8 (75,0 %), что превышало подобный показатель у пациентов подгруппы В.

Важной особенностью терапии в подгруппе В была выраженная редукция ипохондрической симптоматики. В динамике лечения придавалось наблюдению за симптоматикой межприступного периода. При отсутствии изменений в ипохондрической симптоматике наращивалась доза нейролептиков (этаперазина).

На момент окончания терапии у большинства пациентов наблюдалась выраженная редукция симптоматики межприступного периода.

На момент окончания терапии менее одного раза в неделю ПА возникали у 72,5 % пациентов контрольной группы, у 70,4 % пациентов подгруппы А и лишь у 48,1 % пациентов подгруппы В. Различия между подгруппами А и В носили статистически достоверный характер. Положительные исходы терапии по шкале Семке (полное и практическое выздоровление) у пациентов подгруппы А наблюдались статистически достоверно чаще, чем у пациентов подгруппы В(69,4 % vs 48,1%, р<0,05).

Уровень тревоги по Шихану на момент начала терапии не различался между подгруппами А и B(60,l±4,5 vs 58,8±4,9; р>0,05). На 30-ый день терапии уровень тревоги в подгруппе А был статистчиески достоверно ниже, чем в подгруппе В(26,2±5,9 vs 39,4±4,3; р<0,05). При этом не было статистически значимых различий уровня тревоги между подгруппой В и группой контроля ПР на 30-ый день терапии(26,2 ±5,9 vs 25,7±4,8; р>0,05). Через 3 месяца после окончания терапии в подгруппе А сохранялась тенденция к снижению уровня тревоги. В подгруппе же В происходило небольшое усиление уровня тревоги и между подгруппами сохранялись статистически значимые различия(24,3±4,5 vs 40,2±3,8; р<0,05).

Таким образом, разработанная терапия показала свою большую эффективность, чем стандартная, как по редукции симптомов самого панического расстройства, так и по снижению выраженности ипохондрической симптоматики и проявлений органического психосиндрома.

Для лечения пациентов с аПАбр (подгруппа 2) применялись следующие подходы:

• стандартная детоксикационная терапия, СИОЗС, ноотропы, гепатопротекторы;

• курс транквилизаторов с 10 дня лечения, купирующий тревожные проявления;

• групповые занятия, включавшие в себя психообразование, тренинг социальных навыков, рациональные психотерапевтические беседы;

• краткосрочная психодинамическая психотерапия;

• аверсивные методики, включавшие сенсибилизирующую и суггестивную терапию;

• работа с семьей больного.

Как в подгруппе 2А, получавшей специализированную комплексную терапию с учетом варианта сочетанного течения ПР и АБ, так и в подгруппе 2В, где применялся стандартный подход к лечению, в результате противоалкогольной терапии наблюдалась выраженная редукция психопатологической симптоматики, что указывало на преобладающую значимость аддиктивного компонента в структуре коморбидной патологии у пациентов с утяжелением течения алкогольной болезни на фоне формирования ПА. В группе контроля АБ эффективность лечения была выше, чем в подгруппе 2В, что могло быть связано с декомпенсирующим влиянием ПА в структуре алкогольной зависимости. При включении в структуру терапевтических мероприятий курса транквилизаторов, купирующих тревожные проявления, а также программы групповых и индивидуальных психообразовательных и психотерапевтических занятий при выписке из стационара отмечалось более быстрое и клинически значимое снижение уровня тревоги и депрессии, отсутствие выраженных компонентов ПВА, более полное выздоровление; показатели в подгруппе 2А по окончании курса терапии достоверно не отличались от таковых в группе контроля АБ.

Для лечения пациентов с аПАкр (подгруппа 3) применялись следующие подходы:

• курс антиконвульсантов (финлепсин в дозе от 200 до 1000 мг) для снижения выраженности пароксизмального влечения к алкоголю

• Ноотропная терапия, витаминотерапия

• психотерапия, направленная на обучении релаксационным техникам, когнитивно-бихевиоральная терапия

До начала терапии у пациентов этой подгруппы рецидивы алкоголизма возникали раз в 4,3±1,2 месяца. После терапии этот показатель статистически достоверно увеличивался до 12,3±3,8 месяцев, р<0,05(у тех, у кого происходил рецидив). Причём, у 27(13,5%) на момент катамнестического обследования сохранялась ремиссия алкоголизма. У больных наблюдалось статистически значимое снижение уровня тревоги. На момент обращения уровень тревоги по Шихану составил 34,3±5,3 б., Через 3 месяца уровень тревоги снижался в среднем до 10,1±2,3 б., изменения носили статистически достоверный характер(р<0,05).

Таким образом, проводившаяся в подгруппе аПАкр (третья подгруппа) терапия была эффективной для коррекции нарушений органического, вегетативного, невротического спектров. Данная терапия существенно увеличивала длительность ремисий алкоголизма и снижала вероятность повторного развития панических атак.

Для лечения пациентов с сПРрец (подгруппа 4) применялись следующие подходы:

• стандартная детоксикационная терапия, СИОЗС, ноотропы, гепатопротекторы;

• исключение из схемы терапии транквилизаторов в связи с повышенным риском развития зависимости;

• курс антидепрессантов с противотревожным компонентом (коаксил, леривон, людиомил)

• психообразовательные занятия с пациентом и его родными;

• когнитивно-поведенческая терапия.

Наблюдалась недостаточность стандартной противоалкогольной терапии для компенсации состояния больных с коморбидной аддиктивно-тревожной патологией: по окончанию курса стационарного лечения отмечалось сохранение клинически значимого уровня тревожной и депрессивной симптоматики, менее полная редукция компонентов патологического влечения к алкоголю со средним уровнем идеаторного, вегетативного и аффективного (в частности, тревожного) компонентов при выписке более 1 балла. Динамика исчезновения симптоматики указывала на более резистентное к терапии течение коморбидной патологии, чем в группе контроля АБ. При коррекции программы терапевтических мероприятий с исключением транквилизаторов, включением курса антидепрессантов с противотревожным компонентом, психообразовательной работы с больным и его семьей и когнитивно-поведенческой терапии в подгруппе 4А были выявлены статистически значимые улучшения по исследованным параметрам по сравнению с подгруппой 4В, получавшей стандартную противоалкогольную терапию.

После прохождения стационарного курса лечения больные наблюдались амбулаторно, получали поддерживающую психофармакотерапию, продолжавшую начатый в стационаре лечебно-реабилитационный процесс. В дальнейшем осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение не менее чем двух лет с оценкой частоты рецидивов основного заболевания, повторных госпитализаций, социальной и трудовой адаптации больных.

Появление ПА у больных алкоголизмом являлось значимым фактором, приводившим к снижению трудоспособности и потере работы. Адекватные схемы терапии, подобранные с учетом варианта коморбидного течения АБ и ПА, способствовали восстановлению трудового статуса пациентов.

Катамнестически отмечено достоверное сокращение агорафобической симптоматики и избегающего поведения как в группе контроля ПР, так и в группе больных алкоголизмом и ПР с агорафобией, при этом тенденция к большей выраженности описанных ограничений у больных с ПА и АБ сохранялась: 46,2% больных предпочитали работать не далее чем в 2 остановках метро от дома, 38,5% пациентов старались избегать публичных выступлений, 29,8% обследованных неохотно водили машину (в группе контроля ПР эти показатели составили 25,0% случаев, 5,0% и 7,5% случаев соответственно).

В результате проведенного лечения отмечен достоверный рост доли работающих и снижение доли безработных в подгруппе А (получавшие специализированную терапию) по сравнению с подгруппой В (получавшие стандартную терапию); показатели работающих и безработных в подгруппе В были самыми низкими и по сравнению с обеими контрольными группами, что указывало на дезадаптирующий характер двойной патологии. В подгруппе А также отмечено уменьшение доли больных, выполнявших неквалифицированную работу, достоверно больше больных получили возможность работать по специальности. Зарегистрировано значимое снижение показателей временной нетрудоспособности больных (до 6,3±1,3 больничных листов средней длительностью 13,2±2,0 дней за год (р<0,05 при сравнению с ситуацией при поступлении)), больничные листы большей частью получались по простудным заболеваниям, значительно снизилась частота обращений за медицинской помощью в связи с паническими атаками. Обращались за СМП или вызывали на дом наркологическую бригаду через год после проведенного лечения только 11,5% больных, необходимости повторной госпитализации в наркологическую или психиатрическую клинику не возникало. В подгруппе В вышеперечисленные показатели отражали значимо меньшую результативность лечения.

В подгруппе А после проведенного лечения в 90,38% случаев наблюдалась терапевтическая ремиссия алкоголизма в течение года. В подгруппе В в 9,1% случаев не удалось добиться сколько-нибудь продолжительной ремиссии алкогольной болезни, стойкая терапевтическая ремиссия отмечалась в 78,2% случаев (р<0,05 при сравнении с подгруппой А). Полное выздоровление с исчезновением ПА и агорафобической симптоматики в подгруппе А отмечено в 30,8% случаев, в подгруппе В - в 18,2% случаев (р<0,05). В целом в подгруппе В наблюдалась более выраженная тенденция к снижению качества ремиссии ПА по сравнению как с подгруппой А, так и с контролем АБ в связи с сохранением в ряде случаев влечения к алкоголю и появлением ситуационно обусловленных ПА (в структуре ААС).

Таким образом, применение дифференцированных лечебно-профилактических программ для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с паническими атаками, позволило повысить эффективность восстановительных мероприятий в отношении как психопатологической симптоматики, так и социальной реабилитации пациентов, улучшить качество ремиссии ПР и продлить ремиссию алкоголизма у больных наркологического профиля.