Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная эффективность методов лечения больных желчнокаменной болезнью и изменения функционального состояния печени после проведения экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии

ГО'V:' Щ

КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА А.Л.БОГОМОЛЬЦА

Не правах рукописи

РОМАНКОБА Виктория Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬННХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ УДАРНОВОЛНОВО^ ЛИТОТРИПСИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации нэ соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев 1992

Работа выполнена в Донецкой областной диагностической центре.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор ПЕРЕДЕРИЙ В.Г. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор иедициноких наук,

профессор ДЕГТЯРЕВА И.И. доктор медицинских наук СВИНЦИЦКИЙ A.C.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Украинский научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Защита состоится "Jd? O/t/J^u^y 1992 годе на заседании специализированного совета Д. 088.13.02. при Киевской ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете ни. акад. А.А.Богомольца в ygj чъс.^О шш. / 252004, г.Киев, бульвар Шевченко, 17/.

С диссертацией ыояно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского университете / 252057, г.Киев, ул. Зоологическая, 3/.

Автореферат разослан !' Д/Л/ г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор БОДНАР П.Н.

••-:Ож-!,исКЛЯ ----------

■ - ; . г.у*;

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Желчнокаменная болезнь - одна

из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических Форм. Считают, что ею страдают около iO'/■ населения мира, причем, число больных. продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последнее десятилетне примерно в 2 раза /У. А. Арипов. П. Н. Иазаев, 1971; Б.В. Петровский, 1982/, а в развитых странах она становится второй по значению проблемой в гастроэнтерологии после язвенной болезни /А. Л. Гребнев, Л. П. Геня 1991/.

Своевременная диагностика и целенаправленное лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений остается до настоящего времени актуальной и окончательно неизученной проблемой.

Несмотря на значительные успехи в развитии современных диагностических и лечебных методов, количество ошибок в диагностике желчнокаменной болезни, а также осложнений, травматических операций и летальности снижаются ■ крайне медленно /Р. X. Васильев, 1989/. В связи с этим шадяшие бескровные методы удаления желчных камней, их растворение и другие воздействия приобретают1 особое значение в оказании помоши больным желчнокаменной болезнью. К таким методам относятся медикаментозное растворение желчных камней, удаление их с помошью доскопических операций, разрушение теми или иным- Физическими методами и др.

Большое внимание в последние годы привле к себе метод воздействия на желчные камни экстракор рально Фокусированной ударной волной, разработанный группой отечественных авторов под руководством Л. А. Юткина /1955/. После того как с 19*50 г. в терапии мочевых камней утвердился способ экстракорпоральной литотрипсии с. помошью ударных волн, появилась возможность исслрлорлть и исполь-

-г -

зовать его в лечении холелитиаза.

Накопленный к настоящему времени опыт использования литотрипсии у больных желчнокаменной болезнью показал что, несмотря, на определенные достоинства. этот метод не лишен ряда недостатков, таких как возможность возникновения рецидивов, других ранних и поздних осложнений, ограничения терапевтических возможностей /холестериновый состав камней, Функционирующий желчный пузырь, что необходимо для эвакуации остатков Фрагментов конкрементов/, трудности технического порядка и др. /Dal la-Bianca Р., Borvin В., 1969/.

С точки зрения основных механизмов литогенеза одним из путей повышения эффективности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии /ЭУБ/1/ может быть сочетание ее с приемом литолитических средств, обеспечение надлежащего дренажа желчевыводяших путей, улучшение функционального состояния печени. Важное значение для предупрежденеия рецидивов заболевания и развития осложнений приобретают разработки оптимальных схем консервативного лечения, дозировки, длительности применения литолитических, желчегонных, гепато-протекторных препаратов, диеты и т. д. эти и другие малоизученные ' вопросы, относящиеся к практическому использован оув/1 у больных желчнокаменной болезнью, легли в основу и определили направление наших иследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, Совершенствование методов ле-

чения желчнокаменной болезни после применения экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии, путем сравнительного изучения tективности некоторых лечебных комплексов, направленных на восстановление Функции печени и снижение коли-

чества ранних и поздних осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения поставленной пели предусматривыалось решить следующие задачи:

1. Изучить состояние гепатобилиарной систему у больных яелчнокаменной болезнью до I! после применения экстракорпоральной ударноволновой литотрнпсии.

2. На основе анализа и обобпения опыта использования ЭУВЛ дать сравнительную клиническую и биохимическую опенку различным способам терапевтического лечения больных желчнокаменной болезнью.

3. Обосновать целесообразность назначения с лечебной и профилактической нелью ЭУВЛ литолитических, голатолротекторных, желчегонных и дрегих средств.

4. Разработать практические рекомендации по назначению оптимальных сроков и дозировок препаратов для лечения больных желчнокаменной болезнью, которым применялась ЭУВЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ . Впервые проведены сравнительные исследования эффективности методов лечения больных желчнокаменной болезнью после проведения ЭУВЛ. Изучено функциональное состояние печени до и после ЭУВЛ, что позволило разработать и научно обосновать новые способы профилактики и лечения желчнокаменной болезни. Впервые з работе дана характеристика и кяинико-биохимическая оиенка различных методов лечения желчнокаменной болезни с использованием ЭУВЛ. Раскрыты новые принципиальные возможности и преимущества разработанной методики ведения больных желчнокаменной болезнью после применения космплекг:«^! литолитической терапии с ЭУВЛ камней желчного пузыря.

- ч -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Установлено, что для предупреждения осложнений и рецидивов жкб после эувл, необходимо проводить соответствующее лечение. Разработаны оптимальные курсовые, суточные и разовые дозы желчегонных, литолитических и гепатопротекторных препаратов, их наилучшие сочетания. Даны рекомендации по приему указанных препаратов с учетом функционального состояния печени, что существенно повысило эффективность лечения и снизило процент осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИНЫЕ' НА ЗАШИТУ.

1. Под влиянием экстракорпоральной ударноволновой лито-трипсии и литолитической терапии происходят изменения в состоянии печени, что подтверждается биохимическими исследованиями крови и выявленными изменениями интенсивности процессов перекисного окисления липидов в печени.

2. С целью снижения числа осложнений и рецидивов необходимо применение различных желчегонных средств после ЗУВЛ для ускоренного выведения Фрагментов камней из желчного пузыря.

3. Включение в комплекс гепатотропных, а в случаях необходимости и других средств приводит к более качественному и эффективному лечению, лучшему выведению фрагментов конкрементов из желчного пузыря, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и профилактике рецидивов холелнтиаза.

апробация Работы. Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на XIX научной сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии /Москва, 1992/, на областных обществах гастроэнтерологов /1991.

1992 г. /.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Предложенный способ комплексного лечения больных £КК с использованием экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии. внедрены в отделении литотрипсии Донецкого областного диагностического центра и в гастроэнтерологических отделениях городских клинических больниц Н5 и ЯЗ г. Донецка, з результате чего достигнуто сокращение сроков лечения, частоты осложнений и рецидивов желчнокаменной болезни.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, изданы методические рекомендации.

ОБЬЕН И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Обьем работы - 121 страница, включая 10 таблиц, 2 рисунка и 13 сонограФических снимка.

а

Список литературы содержит 165 наименований / 89 отечественных и 76 иностранных авторов /.

' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

За период с июля 1990 г. по апрель 1992 г. в До нецкий областной диагностический центр .обратилось ЮЧ8 больных желчнокаменной бол(?знью. Из них показания для проведения экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии были у 261 пациента. У всех больных ЯКН- диагноз ве-

- в -

ротировался сонограФически и ренгенологически.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия была выполнена 545 раз 261 больному ЕКБ. из них женшин было -214 /• до 19 лет - 1 /0,4'/./, до 29 лет - £1 /вх/, до 44 лет -Й8 /33, 7Х/, до 59 лет - 90 /34.5//, до 74 лет - 14 /5,4*/; мужчин - 47 /18// до 19 лет - 1 /0,4'//. до 29 лет - нет. до 44 лет - 12 /4.6'//, до 59 лет - 24 /9.2х/. до 74 лет -10 /3,ех/.

Соотношение женщин и мужчин в зрелом возрасте составило 5:1. Наиболее угрожаемым в отношении возникновения заболевания является возрастной период 30 - 59 лет. значительное преобладание частоты желчнокаменной болезни для возрастных групп от 30 до 59 - 214 /81 '/•/ свидетельствуе-ет о безусловной преобладании возрастного Фактора, повышающего риск возникновения рецидивированлк заболевания, что также необходимо учитывать при построении лечебной программы.

Сопутствующими заболеваниями у обследуемых больных ЕКБ являлись: хронический панкреатит - 238 /91. Н/./, хронический гепатит- 93 /35,6*/, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 52-77 /19.9 - 29.5//, хронический колит, сопровождающийся запорами.

В процессе отбора больных желчнокаменной болезнью для проведения комплексной литолитической и ЭУВЛ терапии у большинства обнаружены солитарные камни ( 189 /72,2'// человек По 2 камня было у 51 /19,5'/./, по 3 - у 11 /4.2*/. и по 3-4 у /3,8/./ больных, сушараий диаметр не превышал 30 мм. Средний диаметр конкремента составил 14 им.

- т -

С целыо исследования зависимости влияния уровня энергии на эффективность дроблгнкя камней н возникновения осложнений ми разделили каблодаемых больных на г группы. Распределения больных на группы выполнено с использованием репрезентативной выборки с «учетом пола, возраста, клинических. данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Первая состояла из 50 человек, им проводили курс лечения с применением средней энергии - 17 т / 14-22 кч / и 1500 ударных волн, что обеспечило назначение минимального количества некаркотических анальгетиков.

Вторая группа также включала 50 человек, им был • применен курс лечения высокой энергии ( средний вольта;; 23,5 ку / 17-26 XV / и количество ударных ■ волн - 1500 ), что потребовало использование наркотических средств.

Сравнение полученных результатов показало, что более высокий эффект наблюдался у второй группы больных, {вд этой же группы характерен и более высокий процент осложнений в виде колик, микрогематурий, панкреатитов, приче:: их частота возрастала с повышением уровня энергии. Было отмечено также, что от количества, размера и плотнеет:; камней зависит и количество сеансов экстракорпорально!, ударноволновой литотрипсии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для разрушения камней мы использовали лктотрчптор второго поколения НРЬ - 9000 немецкой Фирмы "ЮЯШЕП".

За 20 минут до начала сенса больному проводили пг>с-недикапию: внутримышечно максиган 1,0 мл и реланиум 1,0 мл. Затем пациента укладывали на многоосевой стол в положении на спине, животе или боком на ложе так, чтобы был воз-

мохе оптимальный ввод ударнык волн в соответствии с анатомическими предпосылками.

С помошыэ ультразвуковой системы определяли камень в теле пациента и его местоположение. Во вреня лечения осуществлялся непрерывный контроль за процессом дезинтеграции при помоши двух датчиков ультразвуковой системы, определялось пространственное удаление камня от терапевтического фокуса. С помощью функции АиТОРОЭ пациент позиционировался так, что камень и терапевтический Фокус совпадали.

Запуск ударных волн производился в различных триг-герных видак режима, в том числе в автономном ЭКГ -синхронном запуске, при котором пуск ударных волн согласовывался автоматически.

Обезболивание, непосредственно во время проведения литотрипсии, проводилось внутривенным введением 2 мл фен-танила, при необходимости - баралгина, трамала, промедола. димедрола, тригана или каллипсола, а также при помоши метода аурикулярной иглотерапии с использованием точек: АТ-55Х. АТ-43 II, АТ-96Х, АТ-97Х.

В среднем на протяжении одного сенса пациент получал 2000 ударных волн, которые запускались с помощь» клавиши запуска ручного переключателя. Напряжение зарядного прибора колебалось от 14 до 26 Ку ( в среднем -18 Ку), Продолжительность сенса от 30 до 60 минут, что зависело от состояния пациента и плотности камня. На протяжении всего сенса проводился контроль за артериальным давлением и частотой сердечных еокрашений.

Затем больной переводился в дневной стационар, где находился под наблюдением в течение трех-четырек часов, порле чегс ему проводили сонографический конт-

роль печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек /особое внимание уделялось правой почке/ и селезенки. При отсутствии осложнений больной переводился в гастроэнтерологическое отделение и на следующий день приходил на контрольный осмотр.

Методика комбинированного лечения желчнокаменной болезни с использованием экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии и применением литолитических препаратов заключалась в следующем: за 20-60 дней до и в течении 60-90 дней и более после ЭУВЛ больным назначался хено-Фальк в дозе 15 мг на 1 кг веса или урсоФальк - 10 мг/кг, или комбинация хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот с суточной дозой 5-8 мг каждого ' компонента ка кг массы тела, суточная доза назначалась перед отходом ко сну. Сроки приема литолитических препаратов после ЭУВЛ зависели от контрольных результатов сонограФических н рентгеновских обследований, которые производились через 3 и б месяцев после ЭУВЛ.

СонограФический контроль проводился на ультразвуковом аппарате Швейцарской Фирмы "ULTRAHARK - 8" и японской -"А/10КА - 650 и 550", используя при этом датчики г. 25 и 3, 5 МГц. В процессе ультразвукового сканирования проводилось исследование эхоструктуры и эхоинтенсивности /"ультразвуковой плотности"/ конкрементов, так как от этих свойств камней зависят результаты литотрипсии.

ХолецистограФию проводили по общепринятой методике в процессе отбора больных для проведения ЭУВЛ, с целью изучения сократительной функции желчного пузыря.

функциональное состояние печени изучали при поиски биохимических показателей крови, которые выполнялись на

г

химическом анализаторе "ПРОГРЕСС" Фирмы "КОНЕ" /Финляндия/.

Определение субстратов и Ферментов в образцах сыворотки производилось полностью автоматически.

Для исследования влияния ударной волны на клетки печени, мы также определяли динамику активности продуктов перекисного окисления липидов: диеновых конъюгат /ДК/ и малонового диальдегида /НДА/.

Для более быстрого выведения фрагментов камней из желчного пузыря мы применяли дуоденальное зондирование, которое выполняли общепринятым способом, но после его окончания трансдуоденально капельно вводили 200-250 грамм отвара трав из равного количества бессмертника, цикория, спорыша, репяшка обыкновенного. Непосредственно перед выполнением дуоденального зондирования больным проводили сеанс иглорефлексотерапии по 1 варианту тормозного метода без дополнительной стимуляции с использованием дочек У/У11/16.■ У/У 11/19. УВ/Х1/24. УВ/Х1/34, УВ/Х1/25Г~ Г/Х11/2, Р/Х11/3, К/Х11/13. йР/и/б, КР/1У/4, I /XIV/12, 1С/У1/8. 1С/У1/4 для снятия спазма сфинктера желчного пузыря и протоков и предупреждения дискинетических расстройств, связанных с дуоденальным зондированием.

С целью увеличения секреции желчи и стимуляции образования желчных кислот мы назначали истинные холеретики и гидрохолеретики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ. -

Анализ результатов биохимических показателей крови свидетельствует о том, что только у 15. ей /р<о, 0025/ больных после сеансов литотрипсии эти показатели оставались в пределах нормы.

Было отмечено, что у больных с сопутствующим хроническим панкреатитом и гепатитом изменялись сывороточные транс-

аминазы /при исходных нормальных показателях/, что особенно часто и наиболее выражено после второго и последующих сеансов литотрипсии. Так, аланинаминотрансФераза повышалась у 68,1/ /Р<0,05/, аспартатаминотрансфераза У 57,в* /р<0,05/, гаммаглутамилтранспептидаза у 43,1/ /Р<0,01/, лактатдегидрогеназа у 15,?'/. /Р<0,01/. повышение билирубина крови отмечалось у 17/. больных /Р<0,05/.

Кроме того, во время сеансов литотрипсии у 1*7,5/ больных отмечалось достоверное снижение показателей свертываемости крови, у 15, Г/. - отмечались кожные петехии и мелкие гематомы, у 1,4/ большая субкапсулярная гематома печени, потребовавшая оперативного вмешательства.

с .нашей точки зрения, имевшиеся осложнения после ЭУВЛ, можно разделить на 3 группы:

1. Осложнения, проходящие самостоятельно через 1-2 недели после литотрипсии /повышение сывороточных трансаминаз, снижение свертываемости крови, изменение иммунного статуса, кожные петехии в месте прохождения ударных волн/.

2. Осложнения, требующие пристального медицинского внимания и наблюдения за больными /мелкие гематомы, приступы желчной колики в промежутках между сеансами литотрипсии за счет прохождения Фрагментов камней через протоки.

3. Осложнения, требуюшие хирургического вмешательства /гематомы печени и правой почки/.

Ны наблюдали, что у части больных /62, 3//, принимавших хеноФальк, отмечалась диарея и повышение сывороточных трансаминаз. Подобных ' эффектов не отмечалось у лиц, получавших только урсофальк. В связи с этим мы полагаем, что у лиц, болеюших жкб с сопутствующим хро-

ническим гепатитом при назначении литолитических препаратов предпочтение нужно отдавать урсофальку или комбинированной терапии, а при повышении сывороточных трансаминаз после сеансов литотрипсии назначать гепатопротекторы и снижать дозу хеноФал .а до нормализации этих показателей /1-2 недели/.

Содержание малонового диальдегвда при использовании . электрода „а 50* в среднем увеличивалось „а ,о г/ 0Т исходного уровня /р<о,01/, а через , час после эут на 19. з/ /р<о, 01/.

Рноунок .'¿I.

Содержание малонового диальдегида до ЭУВЛ, через 50$ нспольэованяя электрода и через I час после ЭУВЛ

через I час после ЭУВЛ

--- через 50% рспольээвания

______электрода

до ЭУВЛ

ю н и /з ¡¿/

. количество

/В норме содержание малонового оольных днальдбгида-3,0-3,5 нм/мг белка

Содержание диеновых конъюгат через 50* использования электрода увеличилось на 25,4И /Р<0, 01/, а через 1 час на 57, 1 и /Р<о, 025/.

Рцсуиок №2.

Содержание диеновых конъюгат да ЭУВЛ, чзрез 50$ использования электрода а через I час после ЭУВЛ.

т

т ¿т Ы гх

2М

т

цг-т ш

Ф'

т-

1,(0

1.30 1Л-

ш 1гй

Ш Ш-

с,96

оЬч

до ЭУВЛ

через 50$ нояаяьзэвания электрода

чэрзз I -час после ЭУВЛ

А

/

/ \

\

\ / v

•А

А. , / \

./ V / \

Ч/ \

и.

■ч г--

V./

Г"

/

у

I I 3 ц у Ь' 7 <? • з // Л? -13

В норме содержание диеновых конъюгат-0,6-1,6 ед Е.

количестве больных

Таким образом, приведенные данные подтверждает неблагоприятное влияние . ударной волны на гепатоциты, что требует проведения соответствующей защитной терапии. С этой целью мы назначали токоферола ацетат, рибоксин, трентал, метип-уранил, глютамино ю кислоту.

Для изучения изменений, происходящих в печени в процессе лечения, проводилось сравнение результатов биохимических анализов, сонографического контроля и клинических проявлений у 3-х групп больных //по 50 человек в каждой/, получавших различные схемы терапии.

1 группа /контрольная/ - больные получали литолитическую терапию в течение 3-х недель до ЭУВЛ и до 1,5 лет после. У 18 человек прием хенофалька вызвал повышение ACT на 1Zt /Р<0,005/, АЛТ на 17/. /Р<о, 005/, щелочной ФосФатазы на 23/ /Р<0,005/, что потребовало уменьшить дозу принимаемого препарата,!. а в 10 случаях полностью его отменить и назначить гепатопротекторы, а также спазмолитики и антибиотики. Все это увеличило сроки подготовки больных к ЭУВЛ и сроки пребывания в гастроэнтерологическом отделении. У 32 у, больных /16 человек/ камни разрушились до мелких ' фрагментов и желчный пузырь освободился от них через 24 часа. У 48/ больных /24 человека/ желчный пузырь освободился через 2 мебдца. У 68/ больных /34

г " ' --

человек/ - через 1 год.

2 группа больных - получала комбинированную терапию с ранним назначением желчегонных средств /холеретиков - лиобила

и холензима/. В этой группе наблюдали практически аналогичные результаты, однако полностью желчный пузырь освободился через 2 месяца у 54/ больных, т. е. на &'/ больше, чем "в" первой группе, а через 1 год - у 72/.

3 группа больных получала одновременно литолитические и гепатозашитные средства до ЭУВ/1, а сразу же после ее проведения присоединили иммуномодуляторы и желчегонные средства трех-четырех-кратные трансдуоденальные зондирования с последующим промыванием желчного пузыря отварами желчегонных трав /пги условии наличия в желчном пузыре фрагментов, не превышавших 3 мм в диаметре/ с интервалом в 1-2 дня.

Преимущества комплексного лечения больных третьей группы выражались в том, что проводимые ' мероприятия способствовали более быстрому выведению фрагментов камней из желчного пузыря, что позволило сократить сроки приема литолити-ческих препаратов. Уменьшение длительности приема и количества этих препаратов, имеющих ряд негативных влияний на организм /гепатотоксичность, кишечные расстройства, появление болей в желудке и т. д. / также является позитивным Фактором в течении болезни. Кроме того, эти меры мож! рассматривать как начальную профилактику развития рецидива ЖКБ, в патогенезе которой гипокинетические нарушения желчного пузыря играют одну из ведущих ролей.

Необходимо (также отметить, что в отличии от литотрипсии конкрементов в мочевых путях, когда выходят практически все фрагмента почечных камней через мочеточник, фрагменты камней желчного пузыря не могут выходить самостоятельно. Нельзя ожидать полного самопроизвольного отхождения камней из желчного пузыря, так как спиральные клапаны в пузырном протоке и холедоходуоденальный сфинктер являются анатомическими барьерами, представляющими собой потенциальные места препятствия. Более

- 16 -

того обший желчный проток не имеет перистальтики.

С учетом вышесказанного нами был разработан и апробирован комплекс мер, направленных на активное выведение Фрагментов желчных камней после ЭУВЛ и предотвращение рецидива болезни, проиен которого после ЭУВЛ достаточно велик. Предлагаемые меры после окончания сеансов ЭУВЛ:

1. Прием литолитических препаратов до полного опорожнения желчного пузыря и 1-1.5 месяца после этого.

2. Назначение желчегонных средств /холеретиков - лиобила и холензима/, чередуя их прием каждые 2 недели.

3. Курс дуоденальных зондирований 4-6 раз через 2-3 дня с трансдуоденальнгым введением отвара желчегонных трав, и проведением, непосредственно перед зондированием, сеанса иглорефлексотерапевтического воздействия.

4. Прием гепатопротекторов до нормализации показателей Функционального состояния печени /1-2 недели/.

5. Диета, богатая клетчаткой и ограничение рафинированных жиров и углеводов.

6. ЛФК, направленная на стимуляцию сократительной Функции желчного пузыря.

т. Назначение иммуномодуляторов, в частности, спленина в течение 10 дней.

8. Прием пшеничных отрубей 1-2 столовые ложки в день /1 столовая ложка на стакан кипятка/.

9. Назначение антибиотиков по показаниям.

10. Лечение сопутствующей патологии.

Данный комплекс мероприятий, апробированный на ТВ. _боль-ных, позволил уменьшить сроки выведения из желчного пузыря фрагментов разрушенных камней и соответственно продолжительность и суммарную дозу хено- и урсодезоксихолевой кислоты.

Больные, которым применяли эувл, нуждаются в длительном наблюдении с периодическим сонографическим и рентгенологичес-

ким контролем желчного пузыря /6-12 месяцев/. Успех лечения во многом зависит от добросовестности больного.

Таким образом, на основании проведенных исследований, обнаружено, что у большинства больных ЖКБ наблюдаются значительные отклонения в функциональном состоянии печени, которые еше более усугубляются после проведения сеансов ЭУВЛ. Назначение литолитических препаратов является эффективной мерой профилактики рецидива ЖКБ, а включение в комплекс лечения гепатопротекторов, желчегонных средств и лечебных дуоденальных зондирований - значительно улучшает конечные результаты лечения и снижает количество осложнений после литотрипсии.

Использование комплексного лечения больных ЖКБ, включающего кроме литотрипсии, лекарственные препараты и лечебные дуоденальные зондирования позволяют сократить сроки лечения и

существенно снизить возможность развития рецидивов.

«

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия оказывает неблагоприятное действие на функцию печени, о чем свидетельствуют данные биохимических проб и результаты изучения пере-кисного окисления липидов. В связи с этим для предупреждения этих нарушений, а также для улучшения дренажной функции желчного пузыря, целесообразно назначение гелатопротекторных, желчегонных средств, иммуномодуляторов. антибиотиков по показаниям. препаратов, тормозящих реакцию перекисного окисления липидов, иглорефлексотерапию.

2. Включение литолитических препаратов больным, проводящим литотрипсгоэ, также оказывает неблагоприятное влияние на функцию печени, проявпяг'чеся нарушениями белкового, формойтного и в меньшей степени билирубинового обмевов. Для профилактики этих побочных явлений о ведает также назначать иммуномодуляторы л гепа-топротекгорные средства.

ВЫВОД Ы

I. Под влиянием экстракорпоральной ударноволновой ллто-трилсш происходят нарушения в функциональном состоянии печени, выражающиеся в изменениях биохимических показателей крови.

• 2. Разработан дифференцированный подход к тактике проведения ЭУВЛ в зависимости ог функционального состояния печени.

3. Установлено, что поояе ЭУВЛ возможно возникновение ранних и поздних осложнений желчнокаменной болезни. К ранним осложнениям относятся: повышение сывороточных трансашназ, снижение свертываемости крови, коалые яетехии в месте прохождения ударных воян.

К позднем: мелкие гематомы приступы желчнрй колики в промежутках мевду сеансами литотрипсии за счет прохождения фрагментов камней через протоки, гематомы печени я почек, что требует постоянного наблюдения за больными и соответствующего лечения (терапевтического или хирургического).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1..0пыт комбинированного лечения желчнокаменной болезни экстракорпоральной ударноволновой литогрипсией с медикаментозным растворением желчных камней // Докл. XIX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва, 1992.

2. Сравнительная эффективность хенофалька и урсофалька при лечении желчнокаменной болезни методом экстракорпоральной ударно-волновой ли го грилсии // Труды конференции 14/16 мая 1992 г. "Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполакгазии". Смоленок-Мооква, о.209-211.

3. Лечение больных желчнокаменной болезнью после экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии // Тез. докл. научно-практической конференции на тему "Заболевания органов пищеварения

с точки зрения терапевта и хирурга", 8-9 сентября 1992 г. Донецк-Харьков.

4. Коррекция функционального состояния печени и иммунологического статуса яри лечении желчнокаменной болезни методом экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии // Там же.

5. Диспансеризация больных желчнокаменной болезнью при экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии // Отдано в ечать в журнал "Врачебное дело".

6. Изданы т^тодические рекомендации: "Лечение больных желчнокаменной болезнью методом экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в сочетании с медикаментозным литолизом". Киев-Донецк, 1992.