Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Дистанционная ударноволновая литотрипсия у больных с камнем единственной почки

ж

^ Министерство Здравоохранения и Медицинской промышленности 0 4 -1 Российской Федерации

■ * "' Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова

На правах рукописи

Владислав Яковлевич ДУБИ1СКИЙ

ДИСТЩШНАЯ УДШОВОШОВАЯ ЛИГОТРИПСИЯ У БОЛШЫХ С КАШЕЫ ЕДШСТВЕННОЙ ПОЧКИ

(14.00.40 - урология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1995

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. Й.П.Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор БЛ.Ткачук

Официальные оппоненты:

доктор медицжских наук, профессор О.Л.Тиктинский

кандидат медицжских наук, доцент И.А.Горячев

Бедушее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

Зашита диссертации состоится " " _ 1956 года

Б _ часов на заседании диссертационного Совета

Д.074.37.04. при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией.-моан о ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " " _ 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета профессор

А.М.Игнатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТУ

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с мочекаменной болезнью является наиболее актуальной в современной урологии и до сих пор вызывает широкую дискуссию. Пациенты, страдающие мочекаменной болезньп, составляют 30-4056 всех больных урологических стационаров и 25-45% в структуре амбулаторых урологических заболеваний (Тиктшский О.Л., 1980; Мартов А.Г., 1987; Kollerhoff М. и соавт., 1990). Заболеваемость мочекаменной болезнью увеличивается с каядым годом и в настоящее время составляет от 1,1% до 3% (Миняев В.А. и соавт., 1390; Павлова Л.П., 1990 и др.). Возрастает и заболеваемость мочекаменной болезнью единственной почки (Джаудат Р. и соавт., 1972; ТкачукВД. и соавт., 1981). После выполненной нефрэктомии по поводу мочекаменной болезни каши в оставшейся почке встречаются у 16,2-33,355 больных (Люлько A.B., 1982; Гарилевич Б.А., 1991; Дзеранов Н.К., 1994; Schmidt а. и соавт;, 1992).

Мочекаменную болезнь у пациентов с единственной почкой шо-гие авторы (Ткачук БД. и соавт., 1981; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1994; Мезенцев В.А., 1994; Vuksanovic А. и соавт., 1994; Ferreira я. и соавт., 1995) в последние годы выделяют в самостоятельную клиническую форму заболевания. По их шению, выделение этой формы нефролитиаза связадо с тяжестью клинического течения заболевания, отсутствием у больных функционального резерва, наличием у большинства пациентов хронической почетной недостаточности, хронического пиелонефрита и других осложнений, а также и с особенностями лечения этой группы больных.

Для лечения больных с кашем единственной почки некоторые авторы (Гарилевич Б.А, и Сергиенко Н.ф., 1990; Ткачук БД. и соавт., 1991, 1995; Москаленко СЛ. U соавт., 1992, 1994; Беловол АЛ. и соавт., 1992, 1995; Мезенцев Б.А., 1994; Трапезникова М.Ф. И соавт., 1994; Vuksanovic А. и соавт., 1994; Ferreira U. и соавт., 1995) стали применять дистанционную ура£новолновую лито-трипсию, однако число подобных наблюдений у каждого авторы было незначительным. Показания, методика выполнения и результаты дистанционной ударяоволновой литотрипсии у больных с единственной почкой изучены недостаточно. Нет работ, сравнивающих ближайшие и отдаленные результаты дистанционной литотрипсии и оперативного удаления кашя у больных с единственной почкой. Не изучены резерв-

ные возможности единственной почки при наличии в ней камня в зависимости от состояния уродшамики верхних мочевых путей, фазы активности хронического пиелонефрита и других факторов и влияние функционального резерва единственной почки на исход дистанционной ударноволновой литотрипсии. Требуют уточнения показания и методика дистанционной литотрипсии у больных с кашем единственной почки.

Поэтому определение места дистанционной ударноволновой литотрипсии и ее особенностей у больных с кашем единственной почки имеет большое научное и практическое значение, что и определяет актуальность избранной темы исследования. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (государственный регистрационный номер 01.67.0092887) и проблемной комиссии 40.01 Научного Совета по уронефрологии Российской Академии Медицинских наук.

Целью исследования явилось определение места дистанционной ударноволновой литотрипсии и изучение ее особенностей у больных с кашем единственной почки.

Задачи исследования.

1. Уточнить показания и противопоказания к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с кашем едшственной почки.

2. Разработать конкретные рекомендации по подготовке больных с кашем единственной почки к дистанционной ударноволновой литотрипсии.

3. Оценить резервные возможности единственной почки при наличии в ней кашя и изучить влияние различных параметров ударных волн на функциональное состояние едшственной почки.

4. Разработать методику дистанционной литотрипсии у больных с кашем единственной почки.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с кашем едшственной почки.

6. Провести сравнительную оценку эффективности дистанциснной ударноволновой литотрипсии и открытого оперативного вмешательства у больных с кашем едшственной почки.

Наушая новизна. Впервые на большом клшическом материале (289 больных) разработаны принципы применения дистанционной ударноволновой литотрипсии при лечении больных с кашем единственной почки. Оценены резервные возможности едшственной почки при наличии в ней кашя и изучено влияние различных параметров ударных

волн на функциональное состояние единственной почки. Обоснованы конкретные рекомендации по подготовке больных с кашем единственной почки к дистанционной литотрипсии. Определены факторы, влияющие на результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с кашем единствашой почки. Изучены ближайшие и отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с кашем единственной почки. Впервые в сравнительном аспекте проведена оценка эффективности двух основных методов лечения больных с кашем едшственной почки: дистанционной ударноволновой литотрипсии и открытого оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы. Выполненное исследование позволило уточнить показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с кашем едшственной почки, разработать конкретные рекомендации по подготовке больных с кашем едшственной почки к ДУВЛ и методике ее проведения при этой клдаической форме мочекаменной болезни, обосновать показания к предварительному дршированжю почки, определить факторы, влияшие на эффективность и развитие осложнений дистанциснной ударноволновой литотрипсии при каше едшственной почки.

Основные положения, вдаосиыые на защиту»

1. Среди современных методов лечения больных с кашем единстве« ой почки наиболее эффективным является дистанционная удар-новолновая литотрипсия.

2. Выбор метода лечения больных с кашем единственной почки зависит от величины, плотности и формы кашя, а также и от имеющихся осложнений, особенно от фазы актишости хронического пиелонефрита, степени нарушения уроджамики верхних мочевых путей и функцишального состояния почки.

3. Перед проведением' дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с кашем едшственной почки необходимо выяснить степень сохранности резервных возможностей почки.

4. Степень повреждавшего действия уда рой волны на паренхиму единственной почки прямо пропорциональна количеству импульсов и энергии ударных волн. При использовании низкоэнергетичяых импульсов удар ой волны ее повреждашее действие будет незначительным, кратковременным и обратимым.

5. Залогом эффективного разрушения кашя единственной почки является строгое соблюдение методики ,В?ВЛ, заключающейся в исключительно четкой локализации ударной водны на камень, использова-

нии низкоэнергетнчных параметров ударных волн (13-15 кВ) и- числа импульсов за один сеанс не более 1600.

Апрдбадия работы. Основные положения диссертации доложены;

- на совместном заседании проблешой комиссии по нефрологии и кафедра урологии Санкт-Петербургского Государственного медицж-ского университета им. акад. И.Д.Павлова 14 апреля 1995 года;

- на наушо-практической конференции Центрального военного науадо-исследовагельского авиационного госпиталя (Москва, 1995);

- на заседании Санкт-Детербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (С.-Петербург, март 1994).

Дубликат». По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Внедрение .в. практику. Разработанные в диссертации особенности дистанционной ударновошовой литотрипсии у больных с кашеы единственной почки внедрены в практику в центре литотрипсии Санкт-Детербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.Д.Павлова, отделении литотрипсии урологической клиники Санкт-Петербургской Медицинской Академии постдиплошого образования, урологической клинике Российской Военно-Медицинской Академии, центре литотрипсии Мурманской областной больницы, отделении литотрипсии урологической клтики Туркменского медицинского тститута (г.Ашхабад).

Объем и .структура работы. Диссертация изложена на 168 страницах машшописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 148 отечественных и 96 зарубежных источников (всего 244). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 36 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЭДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЭДОВЖИЯ БОЛШЫХ

Б основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты лечения 727 больных мочекаменной болезнью, которые были разделены на три группы.

Основную группу составили 289 больных с каш ем еджственной почки, которым с февраля 1989 года по февраль 1995 года в урологической клтике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова была выполнена дистанционная ударюволновая литотрипсия на аппарате "Сдаолит-ЗООО" фирмы "Техномед" (Франция). В первую группу сравнения были включены

больные с односторонних нефролитиазом при наличии двух почек (350 пациентов), которым в этот же период в урологической клшике Санкт-Петербургского Государственного медицшского университета им. акад. И.П.Павлова была выполнена дистанционная литотрипсия. Вторую группу сравнения составили больные с каш ем единственной почки (88 пациентов), которым в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицшского университета им. акад. И.П.Павлова по поводу мочекаменной болезни единственной почки было проведено органосохраняшее открытое оперативное вмешательство. Все три группы обследованных больных были равнозначными по полу и возрасту.

У 199 (68,9$) больных основной группы и у 230 (65,7%) больных первой группы сражения, подвергшихся дистанционной ударно-волновой литотрипсии, каши располагались только в лоханке, у 18 (6,2$) и у 28 (8,0%) - только в чашечках, в лоханке и в чашечках -у 55 (19,0%) и у 67 (19,1%) больных, соответственно, в лоханочно-мочеточниковом сегменте - у 17 (5,9%) больных основной группы и у 25 (7,1%) больных группы сражения. В левой почке каши находились у 151 (52,2%) больного, а в правой - у 138 (47,®) больных осношой группы, а в первой группы сражения*- соответственно у 170 (48,6%) и 180 (51,4%) больных.

В зависимости от вида, характера и локализации кашей единственной почки больные осношой группы были разделены на 4 подгруппы: I) одиночные каши почки (217 пациентов); 2) множественные каши почки (15 пациентов); 3) коралловидные каши почки (40 пациентов); 4) каши прилохаяочного отдела мочеточника (17 пациентов). У больных осношой группы 199 одиночных кашей располагались в лоханке почки, а 18 - в одной из чашечек (у 14 - в верхней, у 3 - в средней и у I - в нижней). У 13 больных шожественные каши одновременно находились в лоханке и одаой из чашечек, а у 2 располагались только в лоханке.

Хронический пиелонефрит при поступлении больных в клдайку был выявлен у всех больных осношой группы. В соответствии с классификацией Н.А.Лопаткша (1974), у 146 (50,5%) пациентов была выявлена фаза латентного воспалительного процесса, а у 143 (49,5%) - фаза ремиссии. При оценке состояния уродинамики верхних мочевых путей в соответствии с классификацией, предложенной в 1980 г. М.Ф.Трапезниковой и соавт., оказалось, что у всех 289 больных она была нарушена. При этом у 157 (54,3%) больных нарушение уродина-

мики носило компенсированный характер, то есть было первой и второй стадии. Среди наблюдаемых нами больных с нашем единственной почки не было ни одного пациента, имевшего декомпенсированную стадию нарушения уродинаыики (четвертую и пятую), так как декомпилированное нарушение уродин амики верхних мочевых путей является противопоказанием к ДУВЛ.

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты комплексному обследованию в динамике. Клшические данные включали выяснение жалоб больных и тщательно собранный анадоез с выяснением течения заболевания и проводимого лечения. При обследовании больных в клинике, помимо общего анализа крови и мочи, посева мочи на микрофлору, проводили подсчет форменных элементов мочи в I мл по методу Де-Альмейда-Н ечшоренко, определяли активные лейкоциты мочи и их соотношение к неактивным по методу А.Я.Пытеля и соавт. (1968). Определение функционального состояния почки включало изучение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, определение в крови и моче урошя калия и натрия, кальция, неорганического фосфора. У больных определяли осмоляльнссть мочи и ос-морегулиругщую функцию почек по методике, описанной В.ВЛаточдаым (1972), с учетом массы действующих нефронов. Всем больным выполняли радиоиэотопную ренографию. Методом ангионефросцинтиграфии изучали почечную гемодинамику. Изучение функционального состояния почки у всех больных проводили в динамике: до литотрипсии и после ее выполнения на 3, 7, 15 сутки, через 3-6 месяцев, а у части больных - через I, 2 и 3 года. У всех наблюдаемых больных было изучено функциональное состояние печени. Ультразвуковое исследование почек проводили на ультразвуковой диагностической системе "Сигма-1", фирмы "Контрен" (Франция). Выполняли обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию. Для оценки состояния уродшамики верхних мочевых путей использовали классификацию, предложенную М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1980). У части больных с помощью компьютерной томографии определяли рентгеновскую плотность кашей в единицах НоипБ11е1с1 СН"). Определяли и иммунологические показатели (Т- и В-лимфоциты, их функциональную активность, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов).

Для оценки достоверности полученных результатов была произведена их статистическая обработка с использованием критерия Стьюдента на компьютере. Уровень безошибочного суждения был принят рашым 95%.

ОСНОВШ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОШШ

В урологической клинике СПбГМУ кы. акад. И.П.Павдова с февраля 1988 г. по февраль 1995 года дистанционная ударноводновая литотрипсия была выполнена 269 больным с кашем единственной лсчки. Для разрушения катя еддасгветной почки один сеанс ДУВЛ мы провели у 220 (76,1%) больных, два сеанса - у 67 (23,255), три сеанса - только у 2 (0,7&) больных. Всего у 289 наблюдаемых нами больных с кашем единственной почки было проведено 360 сеансов ударноволновой литотрипсии на аппарате "Сонолит-3000".

При определении показаний и противопоказаний к ДУВЛ мы учитывали клинические проявления заболевания, плотность, форму, локализацию и размеры кашя, морфо-функциональное состояние почки, степень нарушения оттока мочи из почки и фазу активности воспалительного процесса в почке, а также наличие сопутствующих заболеваний и степень их компенсации. Анализ проведенных нами клинических наблюдений за последние 6 лет и полученных результатов позволил придти к заключению, что идеальными для дробления кашя в единственной почке являются его размеры не более 13 мм. При этом удается разрушить камень, как правило, за один сеанс и не прибегать к таким дополнительным приемам как предварительное дренирование почки с помощью внутреннего катетера-стента или чрескожной пункциснной нефростомии. При этих размерах разрушаемого кашя мы наблюдали и наименьшее число осложнений. Однако размеры кашя, превышающие 13 мм, а также и частично коралловидные каши единственной почки, не являются противопоказанием к дистанционному разрушению, но в то же время и не являются оптимальными для ДУВЛ. Каши единственной почки таких размеров и формы требуют комбинированного лечения. ДУВЛ была выполнена у 84 больных, имеющих камень единственной почки размерами более 13 мм, а у 40 пациентов был диагностирован частишо коралловидный камень единственной почки. Для эффективного разрушения кашей таких размеров и формы мы у большинства больных выполняли 2 или 3 сеанса литотрипсии, а у 92 больных перед ДУВЛ устанавливали внутренний стент для профилактики обструкции мочевых путей фрагментами разрушенного кашя и предупреждения обострения хронического пиелонефрита.

При определении показаний к дистанционной литотрипсии следует учитывать и функциональное состояние единственной почки. Как и

Н.К.Дэкранов (1994), ш считаем ДУВЛ противопоказанной, если функция почки была снижена более чем на 50%, Пршципиально вашьш является оценка степени активности воспалительного процесса в почке, Этого положения особенно следует придерживаться у больных с единственной почкой. Мы строго соблюдали правило, гласившее, что дистанционная литотрипсия абсолютно противопоказана дахе на фене минимального обострения калькулезного пиелонефрита. Среди наблюдаемых нами 289 больных с каш ем единственной почки перед дистанционной литотрипсией не было ни одного пациента с активной фазой хронического пиелонефрита, ибо у них были выполнены другие вмешательства (чрескожная пункционная нефростомия, открытое оперативное вмешательство, включавшее нефростомию, и др.). У 18 пациентов с активной фазой хронического пиелонефрита после чрескожной пунк-ционной нефростомии и антибактериальной терапии воспалительный процесс был купирован, что позволило через 2-4,5 месяца выполнить у них ДУВЛ на фоне латентной фазы пиелонефрита при наличии дренажа в почке, как следующий этап лечения. У всех больных с пиелонефритом в латентной фазе воспаления перед ДУВЛ проводили антибактериальную подготовку.

В последние годы некоторые авторы (Степанов ВЛ. и соавт., 1994; Кадыров З.А., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Мезенцев В.А., 1994; Чарыев М., 1995; 1"и;)ига К. и соавт., 1990 и др.) при определении показаний к ДУВЛ определенное внимание уделяют предварительному изучению плотности кашя. У обследованных нами 38 пациентов с кашем единственной почки при компьютерной томографии плотность конкремента колебалась от 500 до 1600 условных единиц Хоунсфилда (НоипвПеХсО - •Н".

Таким образом, при оценке показаний к выполнению дистанционной литотрипсии у больных с кашем единственной почки необходимо учитывать: I) размеры, форму и локализацию кашя; 2) состояние уродинамики верхних мочевых путей, влияющее на отхождение фрагментов разрушенного кашя; 3) степень активности воспалительного процесса в почке; 4) функциональное состояние единственной почки; 5) плотность кашя.

Для эффективного разрушения кашя и снижения числа осложнений в послеоперационном периоде существенное значение имеет рационально проведенная подготовка больных к дистанционной ударновол-новой литотрипсии, что особенно важно у пациентов с одной почкой, где предоперационная подготовка больных имеет некоторые особенно-

сти из-за снижения резервных возможностей единственной почки.

У больных с нашем едшственной почки основными направлениями предоперационной подготовки были: I) создание психологического настроя пациента на предстоящее лечение; 2) проведение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи к антибиотикам; 3) назначение иммунокорригируюиего лечения в зависимости от степени имеющегося иммунодефицита; 4) залшта клеточных мембран почки антиоксидадтной терапией; 5) назначение препаратов, улучшавших микроциркуляцию в почке; 6) проведение инфу-зионной терапии; 7) тщательная подготовка желудочно-кишеадого тракта; 8) выполнение, по показаниям, предоперационного дренирования почки при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

Методика и длительность предоперационной антибактериальной терапии зависят от фазы активности воспалительного процесса в почке.

Одним из весьма существенных факторов подготовки больных с кажем едшственной почки к ДУВЛ является назначение пациентам иммуномодулируюашх препаратов в зависимости от степени имеющегося у них иммунодефицита, ибо у большинства больных были нарушены все звенья иммунитета. Так, абсолютное количество Т-лимфоцитов оказалось сниженным до 0,88+0,05 х Ю^/л, РБТЛ с митогеном - до 36,9+ +2,1%, фагоцитарный индекс - до 71,1+3,1 и т.д. Для имадунокоррек-ции больные получали тималин, доза которого зависела от степени выявленного иммунодефицита. Для защиты клеточных мембран единственной почки от повреждающего действия ударной волны да назначали антиоксидантный препарат токоферол в дозе 100 мг в сутки в течение 10 дней до проведения ДУВЛ.

У больных с кашем единственной почки в сочетании с хроническим пиелонефритом существенно снижены резервные возможности единственной почки из-за нарушения микроциркуляции и осмотического гомеостаза, что послужило основанием для назначения за 10-12 дней до ДУВЛ препаратов, улучшающих микроциркуляцию в почке (трентал, эуфилин), а за 12 ч. и 30 мин. до литотрипсии - инфузионной терапии.

В работе разработана методика дистанционной литотрипсии у больных с кашем единственной почки. Число импульсов для дробления одного кашя зависело от его размеров и плотности, а также и от используемой мощности генератора ударных волн и составляло за один сеанс от 1350 до 2200 (в среднем 1668+210). Суммарное число

импульсов при проведении ДУВЛ в два сеанса составило от 1800 до 3100 (в среднем 2436+255),, но при этом была использована только низкая энергия ударной волны: у 32 пациентов - 13 кВ, у 16 -14 кВ, и у 21 больного -г 15 кВ. Повторные сеансы ДУВЛ проводили у пациентов с крупными и частишо коралловидными камнями единственной почки, но при. обязательном условии эффективной фрагментации во время первого сеанса и при обязательном предоперационном дренировании почки перед первым сеансом. Для разрушения частично коралловидного камня (у 40 больных) мы применяли методику фракционного дробления.

Критериями для оценки эффективности дистанционной ударновол-новой литотрипсии мы считали: I) полное разрушение кашя до фрагментов размерами не более 3 мм с обязательным отхождением в течение 3-х месяцев; 2) частивдое разрушение кашя, если последний при использовании далее повторных сеансов литотрипсии был разрушь до фрагментов более 3 мм, которые в течение 3-х месяцев самостоятельно не отошли; 3) камень разрушить не удалось несмотря на выполнение нескольких сеансов дробления. Эффективным мы считали только полное разрушение кашя с обязательным отхождением ; всех фрагментов разрушенного кашя в течение 3-х месяцев, а при частичном разрушении кашя единственной почки или отсутствии его разрушения применяли другие методы лечения (открытое оперативное вмешательство, чрескожная нефростомия в сочетании с контактной литотрипсией и др.).

Среди наблюдаемых нами больных (289 пациентов) с кашем единственной почки полное его разрушение с отхождением всех фрагментов в течение 3 месяцев мы отметили у 270 (33,4%) пациентов, частичное разрушение кашя - у 15(5,2%), и только у 4 (1,4%) больных камень разрушить не удалось. Следовательно, эффективной ДУВЛ была у 93,4% наблюдаемых нами больных с кашем единственной почки.

Эффективность ДУВЛ у больных с кашем единственной почки была почти такой же, как и у пациентов первой группы сравнения, имеших две почки и камень в одной из них* Так, из 350 пациентов первой группы сравнения полное разрушение конкремента было отмечено у 331 (94,6%), частичное - у 10 (2,9%) и камень разрушить не удалось - у 9 (2,5%) больных.

При эффективном дроблении все фрагменты разрушенного кашя должны отойти в течение 3-х месяцев. Длительность периода отхож-

дения разрушенного каш я находится в прямой зависимости от состояния уроджамики верхних мочевых путей. Оказалось, что из 270 полностью разрушенных кашей единственной почки все их фрагменты к 30 дню отошли у 116 (43,7%) больных, к 60 дно - у 227 ( 84,1%) и к 90 дно - у 268 (99,3%) пациентов, и только у 2 (0,7%) больных фрагменты полностью отошли на 102 и НО дни после ДУМ.

На результаты ударноволновой литотрипсии влияют шогие факторы: размер, форма и локализация кашя, его плотность и др. Так, результаты литотрипсии находились в прямой зависимости от размеров кашя единственной почки и его плотности. Так, удалось разрушить все каши, имеющие плотность до 1200 ед. Хоунсфилда, но только 22 из 27 (81,5?) кашей, имеющих плотность свыше 1200 ед. Хоунсфилда.

Для разрушения одиночного кашя единственной почки, расположенного в чашечке (18 больных), требовалось больше импульсов, чем для разрушения кашя такого же размера, расположенного в лоханке (1566+129 и 1348+102, р<0,05), среднее количество сеансов составило 1,2+0,06, тогда как при каше лоханки - 1,0, а средняя мощность генератора - 14,7+0,6 и 13,6+0,5 соответствшно (р<0,05). Известо, что немаловажное влияние на эффективность дробления кашя оказывает наличие вокруг него свободной жидкости, которой в лоханке единственной почки было больше, чем в чашечке.

Изучение динамики функционального состояния единственной почки после ДУВЛ имеет весьма актуальное значение, ибо известно, что лиц, перенесших нефрэктомию с оставшейся единственной даже "здоровой" почкой, нельзя считать абсолютно здоровыми из-за ограничения резервных функционалшых способностей единственной почки, а камень единственной почки уже на ранних стадиях заболевания вызывает тяжелые нарушения функции. Из-за повреждавшего действия ударной волны на ткань едшственной почки наступают нарушения в ней микроциркуляции и проницаемости клеточных мембран. До ДУМ хроническая почечная недостаточность была диагностирована у 151(66,1%) из 2В9 наблюдаемых нами больных с нашем единственной почки, в том числе латентная стадия ХГН была выявлена у 78 (27,0%) больных и компенсированная стадия XIH - у 113 (39,1%) пациентов. Функция единственной почки до ДУВЛ оставалась нормальной только у 98 (33,9%) из 289 наблюдаемых нами больных. Полученные результаты при обследовании больных свидетельствуют о том, что применяемые нами низкоэнергети«ые импульсы оказывают кратковременное и обратимое

к 7-му дню травматическое действие на паренхиму единственной почки, существенно не нарушая в этот период функцию этого органа.

Почетная колика явилась самым частым осложнением ДУВЛ у больных с каш ем единственной почки и была отмечена у 25 (9,0%) больных. Почечная колика была успешо купирована у 23 из 26 боль; ных спазмолитическими средствами, а у 3 больных для восстановления оттока мочи мы вшуждены были прибегнуть к катетеризации мо-четоодика.

Одним из серьезных и довольно частых осложнений после ДУВЛ является острый (или активная фаза хронического) пиелонефрит, возникающий в раннем послеоперационном периоде. Мы наблюдали обострение хронического пиелонефрита (или острый пиелонефрит) после дистанционной литотрипсии у 13 (4,5$) наблюдаемых нами больных с кашек единственной почки. Частота возникновения этого осложнения . зависит от клинической формы нефролитиаза: реже всего (у 2,7% пациентов) это осложнение имело место у больных с о дш очным каш ем лоханки размером,до 13 мм, но чаше - при к&жях почки размером , более 13 мм (у 4,1%), при шожественных кашях почки {6,7%), ко. ралловидаых кашях почки (7,5%) и каше прилоханоодого отдела мочеточника (17,6%). У 9 (69,255) из 13 больных с острым пиелонефритом,, развившимся после ДУМ, воспалительный процесс удалось купировать консервативно, а у 4 (30,%) он потребовал оператишого вмешательства. Выбор метода лечения этого осложнения зависел от : вида, острого пиелонефрита. При обтурационном остром пиелонефрите, развившемся у больных с единственной почкой после ДУВЛ, основным лечебным мероприятием явилось экстренное - в течение первых суток от начала развития пиелонефрита - восстановление оттока мочи, для обеспечения которого у 2 больных было выполнено открытое . оперативное вмешательство (пиелонефростомия с декапсуляцией почки), а у 2 - чресксиная пункционная нефростомия. У оставшихся 9 больных с острым необтурационным пиелонефритом оказалась эффективной комплексная консервативная терапия.

Макрогематурию, продолжавшуюся более 24 часов после ДУВЛ, ш отметили у 8 (2,8$) больных с нашем единственной почки, которая чаше всего была отмечена у больных с локализацией кашя в чашечке (11,1%) и при шожественных кашях почки (13,3%). Макрогематурия у всех больных прекращалась самостоятельно и ни разу не пришлось прибегнуть к активным кровоостанавливающим мероприятиям.

Ни у одного из наблюдаемых нами больных в послеоперационном

периоде анурии не было, что мы объясняем адекватным проведением предоперационной подготовки, эффективным предоперационным дренированием почки, правильным выбором методики ДУВЛ (использование низкоэнергетиадых импульсов ударной волны), а при остром обтура-ционном пиелонефрите выполнением в течение первых суток от начала развития пиелонефрита оперативного вмешательства для восстановления оттока мочи из единственной почки.

Дистанционная ударноволновая литотрипсия является среди современных методов наиболее эффективных способом лечения больных с кашем едшственной почки. Подтверждением этому заключению является и определение места дистанционной ударноволновой литотрипсии в лечении больных с кашем единственной почки« Так, из 365 больных с кашем едшственной почки, поступивших в урологическую клдаику Санкт-Петербургсквго Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова в 1969-1955 гг., 289 (75,1%) пациентов были подвергнуты дистанционной ударноволновой литотрипсии, и у 270 (93,4%) из них камень был разрушен до частиц, спосо&ых к спонтанному отхождению,

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является эффективным и наименее травматичным методом лечения больных с кашем единственной почки, позволявшая у ¿3,4% больных добиться разруше* ния конкремента до частиц, способных к их спонтанному отхождению.

2. Степень повреждающего действия ударной волны на паренхиму единственной почки прямо пропорциональна количеству импульсов и энергии ударной волны. При использовании низкоэнергетичных импульсов ударной волны ее повреждающее действие будет незначительным, кратковременным и обратимым.

3. У больных с кашем единственной почки существенно снижены резервные возможности почки из-за нарушения внутрипочечной микроциркуляции и осмотического гомеостаза, что необходимо учитывать при проведении предоперационной подготовки, во время дистанционной литотрипсии и в послеоперационном периоде.

4. Длительность отхождения фрагментов разрушенного во время дистанционной литотрипсии кашя едшственной почки зависит от состояния уроддаамики верхних мочевых путей.

5. У большинства больных с кашем едшственной почки, ослож-

ненньм хроническим пиелонефритом, имеет место иммунодефицит, что требует перед проведением дистанционной ударноволновой литотрипсии назначения иммунокорригируюших средств»

6. К факторам риска дистанционной ударноволновой литотрипсии кашей единственной почки следует относить: I) рецидивный нефро-литиаз; 2) субкомпенсированное нарушение уродшамики верхних мо-. чевых путей; 3) использование высокой энергии ударных волн; 4) хронический пиелонефрит в латентной фазе воспаления без предшествующей предоперационной антибактериальной терапии; 5) размер кашя свыше 13 мм; о) частично коралловидный камень почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с кашем единственной почки следует определять строго индивидуально с учетом размеров, формы, локализации к плотности конкремента, резершых возможностей единственной почки, состояния уродинамики верхних мочевых путей, фазы активности хронического пиелонефрита.

2. Залогом эффективного разрушения кашя единственной почки является строгое соблюдшие методики дистанционной ударноволновой литотрипсии, заключавшейся в исключительно четкой локализации ударной волны на камень, использовании низкоэнергетичных параметров ударных волн (13-15 кВ) и числа импульсов за один сеанс не более 1600-1600.

3. Дистанционная ударноволновая литотрипсия крупных и частично коралловидных кашей единственной почки, а также при суб-компенсированном нарушении уродшамики веря их мочевых путей должна осуществляться только на фоне трансуретрального или чрескож-ного дренирования почки.

4. Противопоказаниями к выполнению дистанционной ударноволновой литотрипсии кашей единственной почки являются: I) острый и обострение хронического воспалительного процесса в единственной почке; 2) снижение функции едшствшной почки более чем на. 50%; 3) декомпенсированное нарушение уродшамики верхних мочевых путей; 4) обструкция мочевых путей ниже места расположения кашя;

5) плотность кашя более чем 1600 ед. по шкале Хоунсфилда;

6) полностью сформированный коралловидный камень единственной,,

почки; 7) беременность; 8) нарушение свертывавшей системы крови; 9) менструация; 10) выраженные интеркуррентаые заболевания.

5. Подготовка больных с кашем едшственной почки к дистанционной ударноводаовой литотрипсии доляна включать проведение психологической подготовки пациента к предстоящему лечению, проведение антибактериальной терапии, назначение иммунокорригируюших средств в зависимости от степени выраженности имеющегося иммунодефицита, защиту клеточных мембран почки антиоксидантными препаратами, назначение средств, улучшающих микроциркуляцию в почке, выполнение, по показаниям, предоперационного дренирования почки.

6. Для эффективного разрушения частично коралловидных кашей единственной почки за одж сеанс не следует разрушать массу кашя более 13-15 мм, соблюдать методику фракционного дробления, дезинтеграцию кашя проводить от чашечных его отделов к лоханочному, использовать ниэкоэнергетичше удартоволновые импульсы.

7. При шогосеансовом разрушении кашя единственной почки интервалы между повторными сеансами должны быть не менее 12-14 суток.

8. Только полное разрушение кашя едшственной почки до фрагментов не более 3 мм с их отхождением в течение трех месяцев следует считать эффективным методом лечения этой клжической формы нефролитиаза с помошью дистанционной ударюволновой литотрипсии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Особенности ударноволновой литотрипсии кашей единственной почки. // Научно-практическая конференция "Диагностика, лечение и экспертиза больных уролитиазом". - Москва, 1995. - С.114 (соавт. - Ткачук БД.).