Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная эффективность лечения нервно-психических расстройств пограничного уровня у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной станции в отдаленный период методами адаптивного биоуп



Па правах рукописи

ОО( о"«-

ИСАЕВА Надежда Анатольевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПОГРАНИЧНОГО УРОВНЯ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ

АТОМНОЙ СТАНЦИИ В ОТДАЛЁННЫЙ ПЕРИОД, МЕТОДАМИ АДАПТИВНОГО Б1ЮУПРАВЛЕНИЯ И ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЕЙ.

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.13 - нервные болезни

автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

15 /?Г(.

ЕЯ 2008

Москва - 2008

003457865

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Торубаров Феликс Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Коханов Валерий Петрович Бушманов Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение:

Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « 2008 г. в « /У* » часов

на заседании диссертационного совета Д.462.001.01 при ФГУ Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна ФМБА России (123182 г. Москва, ул. Живописная, Д.46)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Автореферат разослан «_

.2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук ^ J

Шандала Наталья Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования.

С момента Чернобыльской катастрофы прошло более 20 лет, однако и в настоящее время актуальной является проблема лечения людей, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в малых дозах. За весь послеаварийный период в клинике Государственного научного центра - института биофизики было обследовано более 1200 участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) на ЧАЭС, все они подверглись радиационному воздействию в дозах, не вызывающих острую лучевую болезнь. Анализ архивных историй болезни ликвидаторов показал, что у многих больных, помимо неврологических и общесоматических заболеваний, обнаруживаются пограничные нервно-психические расстройства различной степени выраженности. Психические расстройства пограничного уровня в отдаленном периоде после Чернобыльской катастрофы являются приоритетной медико-социальной проблемой для всех категорий пострадавших и, особенно, для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. За 10-летний послеаварийный период распространенность и заболеваемость болезнями нервной системы и пограничными психическими расстройствами среди пострадавших от аварии на ЧАЭС возросли в 2 и более раз по сравнению с аналогичными популяционными показателями [Ильин Л.А., 2001, Нягу А.И., Логановский К.Н. 1998].

Наибольший риск развития психических расстройств пограничного уровня у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, особенно отмечен у тех, кто работал 3 и более лет в Чернобыльской зоне отчуждения [Бронский В.И. 2005]. Причем, в структуре распространенности болезней у ликвидаторов эти расстройства прочно занимают второе место за все годы наблюдения, в отличие от структуры распространенности болезней у всех остальных работающих, где эта форма патологии занимает 4-5 ранговые места.

В докладе на Международной конференции в Женеве (ВОЗ, 1995) В.Н. Красновым и соавторами было подчеркнуто, что развитие психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС зависит не столько от дозы облучения, сколько от неблагоприятной совокупности обстоятельств и факторов, усугубляемых жестоким прессингом средств массовой информации и реальными осложнениями жизни. В случае УЛПА на ЧАЭС, психогенным фактором является само участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, а также отсутствие признания связи возникших либо обострившихся заболеваний с участием в ликвидации этой аварии.

Однако выявленные психические нарушения у ликвидаторов далеко не всегда поддаются лечению стандартными методами, поскольку развитие и течение пограничных психических расстройств у данного контингента имеют ряд свойственных только им особенностей. Одна из таких особенностей это - социально-экономическая неустроенность, социальная дезадаптация УЛПА на ЧАЭС, что, в свою очередь, является следствием завышенных притязаний некоторых ликвидаторов, не довольных отрицательными решениями Экспертного совета в отношении установления связи их заболеваний с участием в ликвидации последствий аварии.

Растущий интерес к проблеме нефармакологических релаксационных методов терапии пограничных нервно-психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС стимулирует развитие исследований в этом направлении. Одними из самых эффективных немедикаментозных методов лечения больных с пограничными нервно-психическими расстройствами являются иглорефлексотерапия (ИРТ) и биологическая обратная связь (БОС).

Иглорефлексотерапия - лечебная система, основанная на воздействии на органы и системы человека с помощью специальных игл, через точки акупунктуры.

Среди методов психологической коррекции, одним из доступных для практики здравоохранения является метод адаптивного биоуправления с использованием устройств биологической обратной связи. Электроэнцефалографическая БОС-терапия, является как наиболее интересной, так и наименее изученной [Черниговская Н.В. 1982, Штарк М Б. 1992]. Наличие или отсутствие определенных ритмов на ЭЭГ является индикатором психологических и поведенческих процессов, что используется в адаптивном биоуправлении, способствуя увеличению «полезных» альфа-ритмов ЭЭГ и обеспечивая тем самым терапевтический эффект [МиШоИапа Т., 1995].

Перспективность изучения методов ИРТ и ЭЭГ-БОС в терапии пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов, а также недостаточная изученность проблемы, обуславливают актуальность проведенного исследования.

Цель исследования.

Сравнение эффективности методов адаптивного биоуправления и иглорефлексотерапии в лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленный период.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. По результатам клинико-неврологического, психологического и нейрофизиологического обследований сформировать четыре равноценные группы (2 основные группы ликвидаторов и соответствующие 2 группы сопоставления) больных с пограничными нервно-психическими расстройствами.

2. Изучить эффективность БОС-терапии для ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, в сопоставлении с соответствующей процедурой для лиц, не являющихся ликвидаторами.

3. Изучить эффективность иглорефлексотерапии для ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, в сопоставлении с соответствующей процедурой для лиц, не являющихся ликвидаторами.

4. Оценить роль мотивации больных (ликвидаторов и групп сопоставления) к выздоровлению, в реализации эффектов БОС-терапии и иглорефлексотерапии.

5. Сравнить результаты эффективности воздействия БОС-терапии и иглорефлексотерапии в лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Научная новизна.

В работе впервые представлено:

• комплексное динамическое клшшко-неврологическое, психологическое и нейрофизиологическое обследование участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами до и после курса терапии методами адаптивного биоуправления и иглорефлексотералией;

• сопоставление эффективности БОС-терапии и ИРТ у ликвидаторов и групп сопоставления, страдающих одноимёнными пограничными нервно-психическими расстройствами;

• сравнительное исследование эффективности методов БОС-терапии и иглорефлексотерапии в лечении вышеуказанных больных, с учётом их мотивации к выздоровлению.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования могут найти свое практическое применение в лечебной практике. Полученные данные позволили продемонстрировать эффективность методов адаптивного биоуправления и иглорефлексотерапии в улучшении состояния УЛПА, ;

страдающих нервно-психическими расстройствами пограничного уровня. Это позволит ■

включать их в программы реабилитации для стационаров и поликлиник. Плавные, «мягкие» <

эффекты БОС-терапии и ИРТ без побочных влияний могут найти своё применение в качестве дополнительной терапии и предполагают возможность снизить дозы лекарственных препаратов (антидепрессантов, нейролептиков, бензодиазепинов, транквилизаторов) при их ?

сочетанном применении с медикаментозной терапией.

Основные положения, выносимые на защиту. г

1. Изучаемые группы больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, характеризовались выраженными психологическими изменениями, в виде тревожных, депрессивных состояний, демонстративных и ипохондрических черт, и имели следующие неврологические заболевания: хроническая головная боль напряжения, хронические болевые синдромы в спине, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, дисциркуляторная энцефалопатия 1-2 ст. или 2 ст.

2. Методы немедикаментозной терапии (БОС-терапии и ИРТ) являются эффективными при лечении ликвидаторов аварии на ЧАЭС с пограничными нервно-психическими расстройствами.

3. Положительные эффекты БОС-терапии и ИРТ по клиническим, психологическим и нейрофизиологическим показателям сопоставимы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и у лиц, не являющихся ликвидаторами, с одноименными основными диагнозами.

4. Метод ИРТ для ликвидаторов является более эффективным, так как его положительный результат не зависит от степени мотивации, тогда как метод БОС-терапии имел

достоверный положительный эффект только при условии высокой и средней мотивации к выздоровлению.

Апробация работы.

Диссертационная работа была апробирована на заседании секции Учёного Совета ГНЦ-ИБФ 23 января 2008 года.

Основные положения работы доложены и обсуждены на I научно-практической конференции посвящённой актуальным вопросам неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России (Москва, апрель 2007 г.).

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику неврологического профпатологического отделения клиники ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; разработанные критерии применения метода БОС-терапии и ИРТ отражены в методических рекомендациях «Лечение пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с хроническими неврологическими заболеваниями методом адаптивного биоуправления и иглорефлексотерапией».

Личный вклад автора.

Автор принимала непосредственное участие в постановке и проведении клинико-неврологических и психологических экспериментальных исследований, анализе полученных результатов, разработке методических рекомендаций по применению метода адаптивного биоуправления и иглорефлексотерапии у УЛПА на ЧАЭС, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами пограничного уровня. Проводила обследование больных и их лечение методами БОС-терапии и ИРТ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 216 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы и 5 приложений, иллюстрирована 44 таблицами и 19 рисунками. Библиографический показатель включает 232 названия работ, из них 111 -отечественных и 121 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Исследование выполнялось с 2005 по 2007 год на базе неврологического профпатологического отделения клиники ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

В исследование были включены 80 больных (40 человек, являющихся ликвидаторами и 40 человек группы сопоставления), страдающих нервно-психическими расстройствами пограничного уровня. Средний возраст больных составил 49,03±11,2 лет. В исследование включались больные с легкими и умеренными пограничными нервно - психическими расстройствами, у которых минимальная сумма баллов по шкале депрессии Гамильтона составляла не менее 8 баллов, и по шкале тревоги Гамильтона - не менее 15 баллов; продолжительность пограничного психопатологического синдрома была не менее 6 месяцев;

6

наличие интеллектуального уровня, позволяющего следовать необходимым инструкциям во время сеанса БОС-тераппи; отсутствие абсолютных противопоказаний для проведения лечения методом иглорефлексотерапии; отсутствие проведения психофармакотерапии за 3 месяца до лечения и во время лечения; отсутствие острого соматического и/или инфекционного заболевания и обострения имеющегося. Методы обследования.

Клиническое обследование с оценкой неврологического статуса.

Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование, заполнялись специально разработанные анкеты, производился детальный сбор анамнеза заболевания, общесоматический осмотр, стандартный неврологический осмотр, применялись параклинические лабораторные и необходимые инструментальные методы обследования. Все больные были консультированы терапевтом и психоневрологом, при необходимости - другими узкими специалистами. Для уточнения клинической картины заболеваний, протекающих с болевыми феноменами, в частности цефалгического синдрома и оценки эффективности проводимой терапии использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Шкала позволяет объективизировать алгический феномен (больной обозначает интенсивность боли цифрами от О до 10, из которой 0 баллов соответствует отсутствию болевого ощущения, 10 баллов -непереносимой боли). "'

Психологическое обследование.

Клиническая оценка дополнялась данными психодиагностических и

психофизиологических методик: шкала Гамильтона для оценки тревоги и депрессии (НАЭЗ), тест самочувствие, активность, настроение (САН), тест Спилбергера-Ханина, методика многостороннего исследования личности (тест ММР1), тест Фанталовой.

Шкала Гамильтона для оценки депрессии, предоставляет возможность оценки тяжести депрессии в динамике. Сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии. Суммарное значение для малого депрессивного эпизода составляют 8-16 баллов, умеренно выраженный депрессивный синдром 17-27 баллов и тяжелый - свыше 27 баллов. Максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома

Шкала Гамильтона для оценки тревоги, предоставляет возможность оценки тяжести тревоги в динамике. Анализ тяжести синдрома тревоги производится аналогично выше изложенному, для оценки депрессии. Легкий синдром тревоги оценивается при сумме баллов от 8 до 19, умеренно выраженный - от 20 до 25 баллов, выраженный синдром тревоги - 25-27 баллов.

Тест «Самочувствие, Активность, Настроение» направлен на самооценку актуального психического состояния по трем параметрам: самочувствие, активность, настроение. Средний балл шкалы равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии

испытуемого. Данные по шкалам ниже нормативных (4-х баллов) свидетельствуют о снижении показателей психофизиологического статуса человека.

Тест Спилбергера - Ханина позволяет выявлять и оценивать уровень тревожности человека. При этом тревожность оценивается двумя измерениями: тревожность как актуальное состояние - реактивная тревожность (РТ) и тревожность как черта личности - личностная тревожность (ЛТ). По результатам тестирования выносится заключение о выраженности тревожных реакций в соответствии с нормативами: 20-30 баллов - низкий уровень реактивной или личностной тревожности, 31-45 -средний и > 46 баллов - высокий.

Тест ММР1 (методика многостороннего исследования личности) позволяет более полно исследовать различные аспекты личности и актуальное психическое состояние.

Тест Фанталовой использован для изучения степени мотивации больных к выздоровлению «соотношение «ценности» и «доступности» в различных жизненных сферах». Эта методика предназначена для выявления наиболее значимых для субъекта ценностей, в том числе, ценности здоровья, позволяя определить степень его субъективной значимости для обследуемого лица.

Нейрофизиологическое обследование.

Для оценки функционального состояния мозга использовалось: простая зрительно-моторная реакция и электроэнцефалографический метод.

Простая зрительно-моторная реакция позволяет на основе измерения времени простой двигательной (сенсомоторной) реакции в ответ на световой раздражитель судить о функциональном состоянии центральной нервной системы и анализаторов. При утомлении, как правило, увеличивается время реакции и ей разброс (среднеквадратичное отклонение). Время реакции при значениях 0,145-0,234 секунд - отражает нормальное функциональное состояние ЦНС, при значениях - 0,235 - 0,385 - сниженное, а при 0,386-0,485 и более - состояние выраженного утомления. Среднеквадратичное отклонение при значении 0,016-0,045 секунд -отражает норму, при 0,046-0,081 - устойчивость и стабильность реагирования снижены, при 0,082-0,120 низкие и 0,121 и более - очень низкие.

Элекгроэнцефалографический метод: состоял в регистрации ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами (5-6, 6-секундных реализаций) и при функциональных нагрузках (открывание глаз, гипервентиляция). ЭЭГ регистрировали от затылочных (0[, О2), теменных (Р3, Р4), центральных (С3, С4), височных (Т3, Т4, Т5, Т^,), лобных (Р|, ?2, Рз, И4, V-], отведений обоих полушарий, монополярно, с ипсилатеральными индифферентными ушными электродами. Локализацию отведений определяли по международной системе 10-20. Для регистрации ЭЭГ использовали анализатор электрической активности мозга «Энцефапан 131- 01» фирмы Медиком ЛТД (г. Таганрог, Россия) с частотой пропускания усилителей 0,1 - 35 Гц. Обработка ЭЭГ осуществлялась традиционным клиническим способом. Визуальная клиническая оценка ЭЭГ заключалась в определении

типологических особенностей ЭЭГ, оценке степеней нарушения паттернов ЭЭГ, наличие сдвигов диэнцефального и лимбического характера, выраженных в различной степени [Жирмунская Е. А., 1991, Зенков Л. Р., 2002 ]. Учитывались следующие характеристики ЭЭГ: степень выраженности и характер распределения альфа-ритма, наличие и локализация медленноволновой и высокочастотной активности, наличие межполушарной асимметрии, очаговых изменений и патологических феноменов. Целостные паттерны фоновой ЭЭГ рассматривали по 5 основным типам, описанным Е.А. Жирмунской (1991 г.). Понятие типа относили только к ЭЭГ покоя, зарегистрированной у обследованных в состоянии спокойного бодрствования при закрытых глазах. Методы лечения.

Метод адаптивного биоуправления с использованием биологической обратной связи. В настоящей работе применялась релаксационная ЭЭГ-БОС - терапия на увеличение альфа - ритма головного мозга. Работа проводилась с применением реабилитационного психофизиологического комплекса «Реакор» (НПКФ «Медиком ЛТД», г. Таганрог, Россия). Курс терапии методом БОС, состоял из 15 сеансов. Процедуры альфа - тренинга включали в себя три последовательных сценария на повышение уровня мощности альфа-ритма. Процедуры для конкретного пациента подбирались в зависимости от его возможностей пр, контролю данного параметра. Продолжительность сеанса составляла от 20 до 26 мин,- Сеанс а-стимулирующего тренинга считался удачным, если а-активность, достигнутая--во время тренинга, превышала на 15% среднюю интенсивность а-активности, зарегистрированную в фоновой мониторинговой записи текущего дня. г ■

Метод иглорефлексотерапии. '

В настоящей работе применялся метод рефлексотерапии с использованием иглоукалывания. Количество и время сеансов определялись нозологической формой заболевания и тяжестью состояния больного, и варьировало от 10 до 15, по времени сеансы были от 15 до 60 минут.

В целях количественного анализа полученных результатов были использованы методы описательной статистики и методы математической статистики: непараметрические критерии знаков, критерий Вилкоксона, критерий Манна-Уитни, метод Краскела-Уоллиса, медианный тест, точный критерий Фишера (хи-квадрат). Различия, динамика или корреляция считались достоверными при р<0,05 и 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Для исследования были сформированы четыре группы, правомерные для сравнения. В разработку вошли больные со следующими неврологическими диагнозами: хроническая головная боль напряжения - 12 человек, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы - 16 человек, хронические болевые синдромы в спине - 17 человек, дисциркуляторная энцефалопатия 1-2 ст. -18 человек, дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. -17 человек.

Более половины больных (65%) имели сопутствующую хроническую соматическую патологию, представленную заболеваниями различных органов и систем. В среднем по группам: заболеваний желудочно-кишечного тракта - 46%, глазных болезней - 35%, заболеваний JlOP-органов - 30%, сердечно-сосудистой системы - 22,5%, эндокринологических заболеваний -11%, хирургических заболеваний -9%, заболеваний лёгких - 6% и заболевания опорно-двигательного аппарата - 4%. Однако доминирующим заболеванием во всех группах была гипертоническая болезнь I, II, III стадии (72,5%), при этом доля больных имевшая гипертоническую болезнь III стадии составила 3,5%.

Первое положение, выносимое на защиту, находит свое обоснование в результатах клинико-неврологического и психологического обследования больных. Данные исследования свидетельствуют о том, что все обследуемые (ликвидаторы аварии на ЧАЭС и больные групп сопоставления), вне зависимости от конкретной нозологической формы заболевания характеризовались общим признаком - наличием пограничных нервно-психических расстройств.

Клинико-неврологическая характеристика групп больных.

По результатам неврологического обследования ведущими жалобами у всех групп больных были жалобы на головную боль, слабость и утомляемость, повышение цифр артериального давления, нарушения сна и раздражительность. Однако были такие жалобы, которые отмечены только у ликвидаторов - кардиалгии, головокружения, нарушения памяти, нарушение ритма сердца, парестетические ощущения в лице и/или конечностях. Однако в процентном отношении они были выражены слабее, что позволило нам не отнести их к группе основных и сравнивать в дальнейшем группы ликвидаторов и сопоставления по показателям, которые были достоверны и в равной степени проявлялись во всех группах (в среднем > 40%).

При оценке неврологического статуса доминирующими симптомами во всей популяции (80 человек) являлись: асимметрия носогубных складок, нистагм, акрогипергидроз, асимметрия рефлексов, координагорные нарушения. Первые три представлены в равной степени во всех группах, тогда как вторые два отмечены у ликвидаторов в достоверно большем проценте случаев, чем в соответствующих группах сопоставления. У ликвидаторов преобладали нарушения черепно-мозговой иннервации: слабость конвергенции, асимметрия носогубных складок, нистагм, девиация языка; координагорные нарушения, асимметрия рефлексов. У групп сопоставления несколько преобладали симптомы вегетативной дисфункции: изменённый дермографизм, и нарушения двигательной сферы в виде оживления или снижения рефлексов.

Приведенные данные результатов обследования подтверждают мнение, что неврологические, одноименные (по нозологии) пограничные проявления у ликвидаторов отмечаются в виде, более отягощенном сопутствующими нарушениями или в системе более сложного комплекса симптомов.

Психологическая характеристика групп больных.

Психометрическое тестирование исследуемых больных в период обследования обнаружило преобладание тревожных, депрессивных, ипохондрических тенденций и демонстративных черт по тесту ММР1. Усредненный профиль ММР1 больных группы 1 (ликвидаторы) характеризовался значительным повышением профиля (> 80 Т-баллов) по шкале Р (шкала достоверности). Такое повышение профиля на этой шкале свидетельствует об отсутствии приемлемого уровня надежности для интерпретации полученных результатов, однако, поскольку одновременно с повышением результата по шкале Р весь профиль также значительно повышен и его форма при этом не исказилась, то сохранилась возможность его интерпретации. Кроме того, значительное повышение профиля на этой шкале (> 80 Т-баллов) указывает на намеренное искажение результатов исследования, что обусловлено установкой обследуемых больных, усилить симптомы имеющегося неблагополучия, а так же отражает внутреннюю напряженность, недовольство ситуацией и плохо организованную активность. Усреднённый профиль ММР1 больных 2, 3 и 4 групп соответствовал приемлемому уровню надежности для интерпретации результатов тестирования - шкалы Ь, Р и К имели оценки < 70 Т-баллов. Исследование личностных особенностей исследуемых больных по данным ММР1 выявило подъем по 1-й шкале (>70Т), что указывает на ипохондрическую симптоматику (соматизация тревоги). Высокий уровень по 3-й шкале (>70Т) характерен для вытеснения человеком факторов, вызывающих тревогу. Получены высокие показатели по 7-й (постоянная готовность тревожных реакций и ограничительное поведение индивида) и 8-й (индивидуалистичность, аутизация) шкалам. Высокий уровень профиля по шкале Р отражает внутреннюю напряженность, тревожность, недовольство ситуацией. Низкие показатели в группах были по шкалам 4-й (импульсивность, эмоциональность в поведении), шкале К (шкала коррекции, защиты на тест), 0 (интроверсия, социальные контакты). Полученные результаты обследования указывают на выраженные психологические изменения, которые являются либо следствием заболевания, либо одной из его причин, что в равной степени было характерно для групп ликвидаторов (1 и 2) и групп сопоставления (3 и 4).

В среднем по группам синдром тревоги и депрессии по шкале Гамильтона расценивался как «умеренно выраженный депрессивный синдром» и «умеренно выраженный синдром тревоги». Показатели самочувствия, активности, настроения (по тесту САН) свидетельствовали о неблагоприятном функциональном состоянии больных и расценивались как низкие. Уровень реактивной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера-Ханина) в среднем по группам оценивались как «значительно выраженная» личностная тревожность, а реактивная тревожность как «умеренно выраженная».

По данным литературы [Симонов П.В. 1987] эффективность используемых тестов тесно связано с мотивацией к выздоровлению, что определило ей оценку по тесту Фанталовой и дальнейший учёт при всех вариантах тестирования. Результаты наших исследований

подтверждают важную, а иногда ведущую роль мотивации в эффективности лечения методами БОС-терапии и ИРТ.

Нейрофизиологическая характеристика групп больных. При анализе функционального состояния центральной нервной системы в период обследования, значения показателей времени реакции и среднеквадратичного отклонения (по тесту ПЗМР) были умеренно снижены относительно нормы (во всех группах), что расценивалось как низкое функциональное состояние ЦНС, преобладание тормозных процессов, склонность к депрессии, снижение реактивности и подвижности нервных процессов.

Во всех группах до лечения преобладала ЭЭГ III типа (40%), ЭЭГ II и IV типа представлены в равном количестве (по 26,25%), а ЭЭГ I типа в 7,5%, в среднем по группам.

Во всех группах среди обследуемых больных преобладала умеренная степень нарушения паттернов ЭЭГ (87,5%) и умеренная степень нарушения функций диэнцефальных и лимбических структур (в среднем по группе 55%). В каждой группе значительная степень нарушения функций диэнцефальных и лимбических структур наблюдалась у 28,75% и легкая у 16,25%.

Таким образом, по показателям ЭЭГ функциональное состояние мозга всех обследованных больных, чаще всего, было умеренно сниженным и в меньшей степени значительно сниженным или сниженным в легкой степени.

В соответствии с целью работы, исследуемые больные были разделены на четыре группы по 20 человек:

• группа 1 состояла из ликвидаторов, получавших курс лечения методом БОС-терапии;

• группа 2, состояла из ликвидаторов, получавших курс лечения методом ИРТ;

• группа 3, состояла из больных группы сопоставления, получавших курс лечения методом БОС-терапии;

• группа 4, состояла из больных группы сопоставления, получавших курс лечения методом ИРТ.

Результаты терапии.

Сравнение эффективности БОС-терапии и ИРТ, а так же их положительные эффекты у ликвидаторов и больных групп сопоставления и более выраженный эффект ИРТ у ликвидаторов - обосновывают второе, третье и четвёртое положения, выносимые на защиту и находят отражение в таблицах 1-5 и на рисунках 1-9.

Результаты терапии болевого синдрома, в частности головной боли, были оценены по шкале ВАШ. Количество ликвидаторов с такими результатами, получавших лечение БОС-терапией (1 группа) и ИРТ (2 группа), представлено в таблице 1.

Таблица!. Результаты терапии по шкале ВАШ, у ликвидаторов.

Группа Степень Эффект терапии Отсутствие

п/п мотивации эффекта

Выраженный Частичный Всего

Абс. : % Абс. % Абс % Абс. % ;

Высокая и * 100

1 (п=20) средняя ; (п=ю) 6 60 4 40 : 10 0 0

Низкая и

отсутствие (п=10) 1 10 4 40 5 50 5 50 5;

! Высокая и

2 (п=20) средняя (п=10) 7 70 3 30 ! 10 ; 100* ! 0 0 1

Низкая и

; отсутствие (п=10) 5 50 5 50 I 10 100* # 0 о ;

*

Примечание: - р < 0,01 по критерию Вилкоксона для парных сравнений относительно графы «отсутствие эффекта».

# - р < 0,05 по и-критерию Манна-Уитни относительно другой группы.

Как следует из таблицы 1, 100% эффект терапии по визуальной аналоговой шкале отмечен в результате лечения как методом БОС-терапии (группа 1), так и методом ИРТ (группа 2). Однако, в группе ликвидаторов, получающих лечение методом БОС-терапии, такая эффективность наблюдается только при условии высокой и средней мотивации к выздоровлению. Тогда как в группе ликвидаторов, получающих лечение методом ИРТ, 100% эффект не зависит от степени мотивации.

Необходимо так же отметить, что при условии высокой и средней мотивации к выздоровлению в обеих группах, выраженный эффект терапии (т.е. редукция цефалгического синдрома на 50% и более) несколько преобладает над его частичным эффектом (по количеству человек). При сравнении двух методов лечения, редукция степени выраженности цефалгического синдрома, достоверно больше в случае лечения ИРТ, при условии низкой мотивации или её отсутствия.

Сравнительные результаты эффективности БОС-терапии и ИРТ по данным психологических тестов: тревоги/депрессии (шкала Гамильтона), Самочувствия, Активности и Настроения (по тесту САН), личностной и реактивной тревоги (по тесту Спилбергера-Ханина) у больных 1 и 2 групп представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительные результаты БОС-терапии и ИРТ у ликвидаторов по данным

психологических тестов.

Степень мотивации

5

* I I!

X Э

3 I

О. *

-У ш

х 2

Показатель

Тревога Депрессия Самочувствие Активность Настроение РТ ЛТ Тревога Депрессия « ^ ^

Самочувствие ;; 4 Активность || 4 Настроение и 2,65

РГ ; 39,5

I 54

До лечения

21,5 20

3,4 3,3 3,95 41,5

1 группа После

■ 2 группа

Усредненная величина : Д° После лсче" изменения в % лече лсче"

НИЯ : -МИЯ ИМЯ

8,5 4,8* 4,4* 4,85

20,5*

52,5 33,5* ;

19 | 9,5*

8,5 4,05

63,8#

58.5

29,2 25

19.6 51,6 36,2 50 54,1

13

-ПИЯ 18 19

3.1

3.2 3,1

11

11

5,7

5,2"

5,1"

35,5 18>5* 50,5 21,5* 21

19

I 3,9

11

9* 4,9

Усредненная величина

изменения в > %

38,9 42,1

45,9# 39,9# 39,9# 47,9 57,4# 47,6 52,6 18,56#

ЛТ

3,95 ! -1 II з,9 : 4,7 ! 16,1#

3,9 6,5 3,9 4,9 19,6#

30,5 22,8 28 17* 39,3#

39,5 : 26,9 49 29* 40,8

Примечание: - р < 0,05 по критерию Вилкоксона для парных сравнений относительно графы «до лечения».

# - р< 0,05 по и-критерию Манна-Уитни относительно другой группы.

Как видно из таблицы 2, у ликвидаторов с высокой/средней мотивацией, не зависимо от вида терапии, имеется достоверное снижение показателей тревоги и депрессии по шкале Гамильтона. Однако, наибольший эффект был достигнут по уровню тревоги у ликвидаторов, получивших лечение методом БОС. Достоверное увеличение показателей самочувствия, активности и настроения (по тесту САН) так же наблюдалось в обеих группах. Исключение составил только показатель настроения у ликвидаторов 1 группы (БОС-терапия). Что касается личностной и реактивной тревожности (по тесту Спилбергера-Ханина), то достоверное снижение этих показателей так же наблюдалось в обеих группах. И только по уровню снижения личностной тревожности ликвидаторы группы, получающей лечение ИРТ, достоверно превосходят группу, получившую лечение БОС-терапией.

У ликвидаторов с низкой мотивацией или её отсутствием, достоверные изменения показателей наблюдались только в снижении уровней тревоги и депрессии по шкале

14

Гамильтона и в снижении уровней реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина. И только показатель РТ у ликвидаторов 2 группы (ИРТ) был достоверно выше этого показателя ликвидаторов 1 группы. Однако, не смотря на то, что статистически улучшение показателей самочувствия, активности и настроения (по тесту САН) было недостоверно у ликвидаторов 2 группы, у них имеется четкая тенденция к повышению этих значений. Тогда, как у ликвидаторов 1 группы, не только этой тенденции не отмечено, но и имеется ухудшение результатов, в частности по показателю активности.

Таким образом, у ликвидаторов, получивших лечение ИРТ (группа 2) результаты терапии по тестам САН и Спилбергера-Ханина достоверно превосходят результаты группы 1.

Сравнительные результаты эффективности лечения после БОС-терапии и ИРТ по тесту ПЗМР (значения времени реакции - ВР и среднеквадратичного отклонения - СКО) в группе 1 и в группе 2 представлены в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительные результаты БОС-терапии и ИРТ у ликвидаторов по данным

ПЗМР.

Степень мотивации

Высокая/ средняя (п=10 в каждой группе)

Низкая/без (п=10 в каждой группе)

Пока- : до % затель г* течения

; 0,355

! 0,191

0,443 I 0,1505

1 группа После

лечения

ВР

СКО

ВР СК О

0,191

0,073 (1,351 0,121

*

Усредненная величина изменения в%

46,4# 62,1 20,9 19,7

2 группа

До лечения

0,45 0,125 0,45 0,154

После лечения

0,34

0,062* 033 0,077*

Усредненная : величина ¡; измененияв% У

24,4 50,4 26,7 50#

Примечание: - р < 0,05 по критерию Вилкоксона для парных сравнений относительно графы «до лечения».

# - р< 0,05 по и-критерию Манна-Уитни относительно другой группы.

Из таблицы 3 следует, что достоверные изменения показателей времени реакции (отражающей уровень реагирования испытуемых) и среднеквадратичного отклонения наблюдаются у ликвидаторов с высокой и средней мотивацией к выздоровлению в группе 1. Т.е. у этой когорты больных, функциональное состояние ЦНС и анализаторов, после курса БОС - тренингов расценивалось, как нормальное. Тогда, как в группе 2, не зависимо от степени мотивации достоверное изменение только у показателя среднеквадратичного отклонения, которое отражает устойчивость и стабильность реагирования.

Таким образом, у всех ликвидаторов, за исключением лиц с низкой мотивацией или её отсутствием, группы 1 (БОС - терапия), функциональное состояние ЦНС и анализаторов, после проводимых курсов лечения, расценивалось, как нормальное.

Сравнительная оценка функционального состояния мозга по типологическим особенностям ЭЭГ после проведенной БОС-терапии и ИРТ у 1 и 2 группы больных, представлена на рисунке 1 и 2.

Что касается типологических особенностей ЭЭГ, то статистически достоверных изменений не отмечено, однако следует отметить тенденцию перехода от более расположенных к аномальным типам (III и IV) к менее (I и II) в обеих группах, исключение составляет только группа ликвидаторов с низкой/без мотивации получавшая терапию методом БОС.

100 80 60 40 20 0

□ до лечения

О после лечения

1-2 тип 3-4 тип 1 группа (п=20)

1-2 тип 3-4 тип 2 группа (п=20)

Рис. 1 Модификация типологических особенностей ЭЭГ до и после БОС-терапии и ИРТ у лиц с высокой/средней мотивацией к выздоровлению.

80

X

л 60 -

л

Ч

ю 40

г?

20

0

□ до лечения

а после лечения

1-2 тип 3-4 тип 1 группа (п=20)

1-2 тип 3-4 тип 2 группа (п=20)

Рис. 2 Модификация типологических особенностей ЭЭГ до и после БОС-терапии и ИРТ у лиц с низкой/без мотивации к выздоровлению.

Статистически достоверные изменения были получены по изменению степени нарушения паттернов ЭЭГ. Значительная и умеренная степени нарушений переходят в легкую в 50-90% случаях, вне зависимости от степени мотивации и группы (рис. 3 и 4). Достоверно больше умеренная степень переходит в легкую в группе 2 у лиц с низкой/без мотивации к выздоровлению, получающую лечение методом ИРТ.

100

X 80

л

I Л 60

С

О 10 40

V»

20

0

А —

•к

=□____П

□ до лечения

□ после лечения

умеренная степень лёгкая степень умеренная степень лёгкая степень

1 группа (п=20) 2 группа(п=20)

Рис. 3 Модификация степеней нарушения паттернов ЭЭГ до и после БОС-терапии и ИРТ улиц с высокой/средней мотивацией к выздоровлению.

120 X 100

I 80

60 40 — 20 0

□ до лечения

□ после лечения

умеренная степень лёгкая степень умеренная степень лёгкая степень

1 группа (п=20) 2 группа(п=20)

Рис. 4 Модификация степеней нарушения паттернов ЭЭГ до и после БОС-терапни и ИРТ у лиц с низкой/без мотивации к выздоровлению.

Так же во всех случаях (группы, мотивация) можно отметить переход от более тяжелой формы нарушений функций диэнцефальных и лимбических структур мозга к более легкой. Важно сказать, что при высокой/средней степени мотивации значительные и умеренные нарушения ЭЭГ, в результате БОС-терапии и ИРТ переходят в более легкую степень. Достоверно выше переход умеренной степени в легкую у лиц с высокой/средней мотивацией в группе 2 получавшей терапию методом ИРТ (рис. 5 - 8).

50

3 40 х

с 30

о

ю

55 20 10 0

1 *

[Ж|

|

1 1 { 1

- 1 -

^ЗЕШ^^'^ЙИИИИИ

Шдо лечения

□ после лечения

знач. умеренная легкая

знач. умеренная легкая нет

1 группа (п=20) 2 группа (п=20)

Рис. 5 Модификация степени нарушения диэнцефальных структур после БОС-терапии и ИРТ у лиц с высокой/средней мотивацией к выздоровлению.

>< 60

л

х

С 40

о

ю

^ 20 0

Ш до лечения

□ после лечения

знач. умер, легкая нет знач. умер, легкая нет

1 группа(п=20) 2 группа(п=20)

Рис. 6 Модификация степеней нарушения диэнцефальных структур после БОС-терапии и ИРТ у лиц с низкой/без мотивации к выздоровлению.

Одо лечения

1 после лечения

знач. умер, легкая нет знач. умер, легкая нет

1 группа (п=20) 2 группа (п=20)

Рис. 7 Модификация степеней нарушения лимбических структур после БОС-терапии и ИРТ у лиц с высокой/средней мотивацией к выздоровлению.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

О. .! О 1 пз

I после лечения

знач. умер, легкая нет знач. умер, легкая нет

1 группа (п=20) 2 группа (п=20)

Рис. 8 Модификация степеней нарушения лимбических структур после БОС-терапии и ИРТ у лиц с низкой/без мотивации к выздоровлению.

При анализе результатов терапии в четырёх исследуемых группах больных выявлены следующие общие, хотя и проявляющиеся в различной степени клинико-неврологические и психологические корреляты терапевтической эффективности (таблица 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика достоверных результатов терапии методами БОС и ИРТ в четырёх исследуемых группах.

Показатель

Лечение методом БОС группа 1 группа 3

мотивация мотивация

мотивация

высокая низкая высокая низкая i высокая : низкая

Лечение методом ИРТ группа 2 группа 4

мотивация

Шкала ВАШ (суммарный

100 н/д

100

эффект терапии в %) Шкала Гамильтона

(усредненная ........................ ............................

величина

изменения в Депрессия 58,5 54,1 42,2 52,6 42,1

100 100 ; 100

Тревога 6з 8# 50 38,9 47,6 38,9

%)

Спилбергера-

Ханина (усредненная величина изменения в%)

ПЗМР (усредненная величина

изменения в %>

РТ

лт

ВР

36,2 н/д 46,4 н/д

53,6 40,4* " 57,4 66 64 3* "/Д

СКО

Типологические особенности ЭЭГ

62,1 н/д 60,7 545* 50,4

: н/д н/д 41,8* 44,4* i: 60

Степень нарушения

паттернов ЭЭГ (% 60 40 81,8 55,6 80 положительного эффекта) Степень нарушения диэнцефальных структур (% N (,()* : 40 н/д 55,5 II 60 положительного эффекта)

Степень нарушения лимбических структур (% 1140 н/д 81 8* 44 4* 70 положительного эффекта)

47,6 52,6

Сам::ГТ~ 29-2 40 40,5* 45.9 н/д

САН (усредненная

величина Активность 25 н/д н/д 314* 39,9 I н/д изменения в

%) Настроение н н/д н/д 35 5* 37 5* : 39,9 i н/д Тест

51,6 н/д 57,7 35,7* 47,9

39,3

40,8*

н/д

50*

н/д

90

40

высокая низкая

41,2 57,9

38

31.6

34.7 48,4

50,9

65* 51,4

41,7 91,6 66,6

70 I 66,6

100

Примечание: - р< 0,05 по критерию Вилкоксона, отмечает достоверное превосходство эффективности при сравнении групп ликвидаторов и сопоставления.

| | - р < 0,05 отражает достоверное превосходство эффекта терапии при сравнении двух методов лечения БОС и ИРТ у ликвидаторов и в группах сопоставления

соответственно.

Из таблицы 4 видно, что достоверное превосходство эффективности терапии выше, методом ИРТ, как в группах сопоставления (3 и 4), так в группах ликвидаторов (1 и 2).

Однако следует сказать, что все группы практически сопоставимы по положительному эффекту БОС-терапии и ИРТ в лечении цефалгического синдрома и нормализации показателей психологических отклонений (тревоги, депрессии, самочувствия, активности, настроения, личностной и реактивной тревоги).

Исключение составляют только ликвидаторы с низкой мотивацией и без мотивации, получавшие лечение методом БОС, у которых этот метод лечения практически не был эффективным. Наиболее высокие проценты положительного эффекта модификации степени нарушения паттернов ЭЭГ, диэнцефальных и лимбических структур являются адекватными в данном исследовании. Центры боли, как и эмоциональных категорий - тревоги, депрессии, настроения находятся в подкорковых образованиях, диэнцефальных и лимбических структурах. На этом основании нет ничего удивительного, что их проявления и изменения тесно связаны с мотивацией и находят своё отражение в модификации паттернов ЭЭГ, характеризующих состояние этих структур и ЭЭГ в целом. Важно отметить, что именно по этим данным ЭЭГ все больные (вне зависимости от степени мотивации) проявляли положительные эффекты.

В экспериментальной практике принято понятие - прочность реакции организма, которая тесно связана с количеством достоверно изменяющихся показателей различной модальности. Она определяется процентным отношением количества достоверно изменяющихся показателей к общему числу оцениваемых показателей. Применяя этот принцип оценки реакции организма к нашим данным, можно представить сравнительную характеристику эффективности терапии, методом БОС и иглоукалывания (рис. 9).

2 Г С

га о. 0) н л

IX

ш £

£ ф -8-8-

о

120 100 80 60 40 20 0

|

* Г

1

1 I

Я 1 1 1 [

ОБОС О ИРТ

высокая/средняя низкая/без ликвидаторы

высокая/средняя низкая/без группы сопоставления

Рис. 9 Эффективность терапии методом БОС и ИРТ у больных с различной степенью мотивации.

Общее количество оцениваемых показателей и достоверно изменяющихся приведено в таблице 4.

Рисунок 9 демонстрирует сопоставляемость эффективности лечения изучаемыми методами при высокой и средней мотивации к выздоровлению у ликвидаторов и лиц не

являющихся ликвидаторами, а при условии низкой мотивации или ей отсутствия у ликвидаторов достоверно более эффективным методом лечения оказалась ИРТ. Хотелось бы обратить внимание и на несколько меньшие цифры у ликвидаторов, чем у лиц, не являющихся ликвидаторами, хотя достоверно они различаются только в одном случае (БОС-терапии при условии низкой мотивации или ёё отсутствия). Эти разницы не являются случайными при каждом конкретном сравнении (группы 1 и 3 или 2 и 4), однако они повторяются и тем самым заслуживают внимания.

Что касается основной задачи исследования - сравнения эффективности методик БОС и ИРТ, то вторая превосходит по ряду показателей, что следует из таблицы 4 и рисунка 9. Важно подчеркнуть, что и в наших исследованиях не было отмечено ни одного побочного эффекта, ни по одному из наблюдаемых в динамике показателей здоровья пациентов. Терапевтический эффект БОС и ИРТ на головную боль, уровень тревоги и депрессии, самочувствия и активности, настроения сказывается и на других симптомах. Это и нарушение сна, и колющие боли в сердце, боли в животе, тошнота, и парестетические ощущения, это и гипервентиляционный синдром. После курсов лечения процент жалоб был меньше как в группах ликвидаторов, так и в группах сопоставления. Конечно, возникает вопрос как долго сохраняется положительный эффект терапии БОС и ИРТ. Точный ответ на этот вопрос требует дальнейших самостоятельных исследований. Однако из медицинской практики и каждодневного общения с больными можно сказать, что эффект лечения так же зависит от степени мотивации больных, и у лиц с высокой или средней мотивацией он сохраняется значительно дольше, чем у лиц с низкой мотивацией или её отсутствием.

Таким образом, в ходе исследования выявлены общие качественные, хотя и проявляющиеся с различной степенью выраженности и количественные клинико-неврологические, эмоционально-личностные и электроэнцефалографические корреляты терапевтической эффективности, характерные для двух изучаемых методов терапии (БОС и ИРТ). Вышеуказанные общие проявления, свойственные изучаемым лечебным методам свидетельствуют об однонаправленности их клинического и электрофизиологического действия. Однако, имеющиеся различия между исследуемыми группами в динамике клинико-неврологических, психологических и электроэнцефалографических показателей до и после проводимых курсов терапии позволяют говорить о разной степени эффективности исследуемых методов, среди которых метод БОС-терапии оказался наименее, а метод ИРТ наиболее эффективным.

Конечно, некоторые количественные различия между методами лечения и при сравнении групп ликвидаторов и сопоставления требуют дополнительного накопления материалов исследования. Однако приведенные результаты позволяют рекомендовать метод БОС-терапии в качестве лечебной процедуры для ликвидаторов и использовать его в условиях высокой и средней мотивации к выздоровлению, а метод ИРТ - вне зависимости от степени мотивации. Несколько меньшая эффективность БОС-терапии у ликвидаторов позволяет

21

предположить использование этих методов совместно или поочерёдно в одном курсе лечения, что может повысить терапевтический эффект. Плавный, «мягкий» эффект БОС-терапии и ИРТ без побочных влияний могут найти своё применение и в системе профилактических мероприятий, что может предотвратить или снизить ряд неврологических симптомов.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенное исследование показало эффективность лечения пограничных нервно-психических расстройств, как методом БОС-терапии, так и ИРТ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период.

2. Лечебный эффект БОС и ИРТ заключается: в достоверном снижении головных болей, тревоги и депрессии, повышении активности и настроения; улучшении самочувствия (по шкалам ВАШ, Гамильтона, тестам САН и Спилбергера-Ханина), а так же в значительном улучшении нейрофизиологических показателей (по данным ПЗМР и ЭЭГ).

3. Доказана важная роль мотивации больных к выздоровлению в реализации положительных эффектов ИРТ и БОС-терапии, особенно в последнем случае, когда при отсутствии мотивации к выздоровлению или её низких значениях эффект терапии практически отсутствует.

4. Сопоставление эффективности лечения изучаемыми методами, показало достоверно больший процент положительных изменений (по числу больных и по числу показателей), у больных групп сопоставления, не являющихся ликвидаторами аварии на ЧАЭС.

5. ИРТ является более эффективным методом, по сравнению с БОС-терапией в лечении нервно-психических расстройств пограничного уровня, как у ликвидаторов, так у лиц не являющихся ликвидаторами аварии на ЧАЭС.

Список опубликованных работ:

1. Торубаров Ф.С., Зверева З.Ф., Исаева H.A., Дмитриева Г.Э. Структура пограничных психических расстройств и зависимость от социально-экономического фактора у ликвидаторов в отдалённом периоде после участия в работах по ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции. // «Вестник восстановительной медицины», Москва, 2008, №4 (26).-С. 11-15.

2. Торубаров Ф.С., Исаева H.A., Шпагина Е.Е. Подходы к функциональной реабилитации работников ядерно-оружейного комплекса с признаками психофизиологической дезадаптации. //1 научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» Тез. докл., Москва 2007, С. 48-49.

3. Исаева H.A., Торубаров Ф.С., Леонтьева Ю.В. Лечение ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с тревожно-депрессивными расстройствами методом биологической обратной связи. //1 научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» Тез. докл., Москва 2007, С. 67-68.

4. Торубаров Ф.С., Зверева З.Ф., Дмитриева Г.Э., Исаева НА., Леонтьева Ю.В. Пограничные психические расстройства у ликвидаторов в отдаленный период после участия в работах по ликвидации аварии на ЧАЭС. //1 научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» Тез. докл., Москва 2007, С. 129-130.

5. Исаева H.A., Торубаров Ф.С., Зверева З.Ф., Дмитриева Г.Э., Золотарёва H.H. Биологическая обратная связь и резонансные акустические колебания в реабилитации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с пограничными нервно-психическими расстройствами. // Региональная научно-практическая конференция «Профилактика профессиональных заболеваний и вопросы восстановительного лечения» Тез., Москва 2008, С. 94.

6. Зверева З.Ф., Торубаров Ф.С., Исаева H.A., Дмитриева Г.Э., Золотарёва Н.Н Характеристики психофизиологической дезадаптации у лиц с десинхронизированными и синхронизированными паттернами ЭЭГ. // Региональная научно-практическая конференция «Профилактика профессиональных заболеваний и вопросы восстановительного лечения» Тез., Москва 2008, С. 152.

7. Торубаров Ф.С., Зверева З.Ф., Дмитриева Г.Э., Исаева H.A. Наблюдение острого проникающего ранения головы пучком протонов высокой энергии. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, Москва, 2008, № 3 С. 3-6.

8. Торубаров Ф.С., Исаева H.A., Шпагина Е.Е., Буркова Н.Ю., Белкин В.А., Метляева H.A. Пограничные психические расстройства у ликвидаторов в отдалённый период после участия в работах по ликвидации аварии на ЧАЭС. // Отчёт инв. № Б - 6656,2006.

Подписано в печать 17.11.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ №1116 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

С момента Чернобыльской катастрофы прошло более 20 лет, однако и в настоящее время актуальной является проблема лечения людей подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в малых дозах. В ликвидации аварии принимало участие около 600 ООО человек. После распада СССР, в Российской Федерации 180 000( ликвидаторов аварии. В ФМБА России на учёте состоит около 19 ООО человек. В одной из ведущих клиник ФМБЦ им. А.И. Бурназяна за весь послеаварийный период было обследовано более 1200 участников ликвидации последствий аварии. Анализ архивных историй болезни УЛПА на ЧАЭС показал, что у многих больных, помимо неврологических и общесоматических заболеваний, обнаруживаются пограничные нервно-психические расстройства различной степени выраженности. [96].

Психические расстройства пограничного уровня в отдаленном периоде после Чернобыльской катастрофы являются приоритетной медико-социальной проблемой для всех категорий пострадавших и, особенно, для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. За 10-летний послеаварийный период распространенность и заболеваемость болезнями нервной системы и пограничными психическими расстройствами среди пострадавших от аварии на ЧАЭС возросли в 2 раза и более по сравнению с аналогичными популяционными показателями [53, 66].

Наибольший риск развития психических расстройств пограничного уровня у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, особенно отмечен у тех, кто работал более 3-х лет в Чернобыльской зоне отчуждения [65]. Причем, в структуре распространенности болезней у ликвидаторов эти расстройства прочно занимают второе место за все годы наблюдения, в отличие от структуры распространенности болезней у всех остальных работающих, где эта форма патологии занимает 4-5 ранговые места. В докладе на Международной конференции в Женеве (ВОЗ, 1995) В.Н. Красновым и соавторами [56] было подчеркнуто, что развитие психических расстройств у

УЛПА на ЧАЭС зависит не столько от дозы облучения, сколько от неблагоприятной совокупности обстоятельств и факторов.

В клинической медицине давно уже обозначилась группа функциональных заболеваний нервной системы, развитие которых связано с тяжелыми переживаниями — это психогении. К ним относят группу болезненных состояний, связанных с воздействием психотравмирующих факторов. В случае УЛПА на ЧАЭС, психогенным фактором является само участие в ликвидации последствий этой аварии.

Тревожно-депрессивные состояния к настоящему времени являются одними из самых распространенных пограничных психических расстройств — их распространенность к 90-м годам XX века в населении стран Европы и США составила 5-10%. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. они станут одной из основных причин нетрудоспособности. Представленность пограничных нервно-психических расстройств в картине очень многих неврологических заболеваний, как органических, так и психогенных, делает данный круг расстройств не только психиатрической, но, несомненно, и неврологической проблемой [18, 23, 24]. Однако выявленные психические нарушения у ликвидаторов далеко не всегда поддаются лечению стандартными методами, поскольку развитие и течение пограничных психических расстройств у данного контингента имеют ряд свойственных только им особенностей. Одна из таких особенностей это - социально-экономическая неустроенность, социальная дезадаптация ликвидаторов, что, в свою очередь является следствием завышенных притязаний некоторых из них, не довольных отрицательными решениями Экспертного совета в отношении установления связи их заболеваний с участием в ликвидации последствий аварии.

Растущий интерес к проблеме нефармакологических релаксационных методов терапии пограничных нервно-психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС стимулирует развитие исследований в этом направлении. Одними из самых эффективных немедикаментозных методов лечения больных с пограничными нервно-психическими расстройствами являются иглорефлексотерапия и биологическая обратная связь.

Иглорефлексотерапия — лечебная система, основанная на воздействии на органы и системы человека с помощью специальных игл, через точки акупунктуры [26, 29].

Среди методов психологической коррекции, одним из доступных для практики здравоохранения является метод адаптивного биоуправления с использованием устройств биологической обратной связи. Непрерывный мониторинг исследуемых физиологических процессов, представление пациенту сенсорной обратной связи регулируемой функции в реальном времени, инструкции, мотивирующие пациента, позволяют менять направленность и интенсивность терапевтического воздействия в ходе сеанса и выгодно отличают БОС-терапию от других релаксационных методик [81, 106, 108, 116, 138]. Электроэнцефалографическая БОС-терапия, является как наиболее интересной, так и наименее изученной [104, 106, 107, 108]. Наличие или отсутствие определенных ритмов на ЭЭГ является индикатором психологических и поведенческих процессов, что используется в адаптивном биоуправлении, способствуя увеличению «полезных» альфа-ритмов ЭЭГ и обеспечивая тем самым терапевтический эффект [27,188].

Перспективность изучения методов БОС-терапии и ИРТ в лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов, а также недостаточная изученность проблемы, обуславливают актуальность проведенного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — сравнение эффективности методов адаптивного биоуправления и иглорефлексотерапии в лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. По результатам клинико-неврологического психологического и нейрофизиологического обследований сформировать четыре равноценные группы (2 основные группы ликвидаторов и соответствующие 2 группы сопоставления) больных с пограничными нервно-психическими расстройствами.

2. Изучить эффективность БОС-терапии для ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, в сопоставлении с соответствующей процедурой для лиц, не являющихся ликвидаторами.

3. Изучить эффективность иглорефлексотерапии для ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, в сопоставлении с соответствующей процедурой для лиц, не являющихся ликвидаторами.

4. Оценить роль мотивации больных (ликвидаторов и групп сопоставления) к выздоровлению, в реализации эффектов БОС-терапии и иглорефлексотерапии.

5. Сравнить результаты эффективности воздействия БОС-терапии и иглорефлексотерапии в лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые проведено:

- комплексное динамическое клинико-неврологическое, психологическое и нейрофизиологическое обследование участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами до и после курса терапии методами адаптивного биоуправления и иглорефлексотерапией;

- сопоставление эффективности БОС-терапии и ИРТ у ликвидаторов и групп сопоставления, страдающих одноимёнными пограничными нервно-психическими расстройствами;

- сравнительное исследование эффективности методов БОС-терапии и иглорефлексотерапии в лечении вышеуказанных больных, с учётом их мотивации к выздоровлению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования могут найти свое практическое применение в лечебной практике. Полученные данные позволили продемонстрировать эффективность методов адаптивного биоуправления и иглорефлексотерапии в улучшении состояния УЛПА, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами. Это позволит включать их в программы реабилитации для стационаров и поликлиник. Плавные, «мягкие» эффекты БОС-терапии и ИРТ без побочных влияний могут найти своё применение в качестве дополнительной терапии и предполагают возможность снизить дозы лекарственных препаратов (антидепрессантов, нейролептиков, бензодиазепинов, транквилизаторов) при их сочетанном применении с медикаментозной терапией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изучаемые группы больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, характеризовались выраженными психологическими изменениями, в виде тревожных, депрессивных состояний, демонстративных и ипохондрических черт, и имели следующие неврологические заболевания: хроническая головная боль напряжения, хронические болевые синдромы в спине, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, дисциркуляторная энцефалопатия 1-2 ст. или 2 ст.

2. Методы немедикаментозной терапии (БОС-терапии и ИРТ) являются эффективными при лечении ликвидаторов аварии на ЧАЭС (получивших малые дозы ионизирующего излучения) с пограничными нервно-психическими расстройствами.

3. Положительные эффекты БОС-терапии и ИРТ по клиническим, психологическим и нейрофизиологическим показателям сопоставимы, у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и лиц, не являющихся ликвидаторами с одноименными основными диагнозами.

4. Метод ИРТ для ликвидаторов является более эффективным, так как его положительный результат не зависел от степени мотивации, тогда как метод БОС-терапии имел достоверный положительный эффект только при условии высокой и средней мотивации к выздоровлению.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в практику неврологического профпатологического отделения клиники ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; разработанные критерии применения метода БОС и ИРТ отражены в методических рекомендациях «Лечение пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с хроническими неврологическими заболеваниями методом адаптивного биоуправления и иглорефл ексотерапией».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор принимала непосредственное участие в постановке и проведении клинико-неврологических и психологических экспериментальных исследований, анализе полученных результатов, разработке методических рекомендаций по применению метода адаптивного биоуправления и иглорефлексотерапии у УЛГ1А на ЧАЭС, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами пограничного уровня. Проводила обследование больных и их лечение методами БОС-терапии и ИРТ. В работе автором использованы архивные данные историй болезней ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Этап работы с ЭЭГ-анализом был выполнен при непосредственном участии и консультативной помощи соответствующего узкого специалиста, зав. психофизиологической лабораторией д.м.н. Зверевой З.Ф.

выводы.

1. Проведенное исследование показало эффективность лечения пограничных нервно-психических расстройств, как методом БОС-терапии, так и ИРТ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленный период.

2. Лечебный эффект БОС-терапии и ИРТ заключается: в достоверном снижении головных болей, тревоги и депрессии, повышении активности и настроения, улучшении самочувствия (по шкалам ВАШ, Гамильтона, тестам САН и Спилбергера-Ханина), а так же в значительном улучшении нейрофизиологических показателей (по данным ПЗМР и ЭЭГ).

3. Доказана важная роль мотивации больных к выздоровлению в реализации положительных эффектов ИРТ и БОС-терапии, особенно в последнем случае, когда при отсутствии мотивации к выздоровлению или её низких значениях эффект терапии практически отсутствует.

4. Сопоставление эффективности лечения изучаемыми методами, показало достоверно больший процент положительных изменений (по числу больных и по числу показателей), у больных групп сопоставления, не являющихся ликвидаторами аварии на ЧАЭС.

5. ИРТ является более эффективным методом, по сравнению с БОС-терапией в лечении нервно-психических расстройств пограничного уровня, как у ликвидаторов, так у лиц не являющихся ликвидаторами аварии на ЧАЭС.