Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
На правах рукописи
ЗАРЕЦКАЯ ИРИНА МИХАЙЛОВНА
ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
14.00.06 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск, 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины.
Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Эмилия Григорьевна Волкова.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Галина Владленовна Талалаева,
доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Леонидович Дмитриев
Ведущая организация -Пермская государственная медицинская академия.
Защита диссертации состоится 25 марта 2004 г., в 10 часов, на заседании диссертационного совета К 280.019.01 при Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.И. Кузин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Произошедшая в 1986 году авария на Чернобыльской АЭС по масштабам и степени радиоактивного загрязнения территории является крупнейшей за всю • историю развития атомной энергетики. Для ликвидации последствий аварии было привлечено несколько сот тысяч человек. При выполнении аварийно-спасательных работ все эти лица в разной степени подверглись воздействию вредных для здоровья факторов и, прежде всего, влиянию ионизирующего излучения. Существовали и факторы нерадиационной природы, к которым следует отнести острые и хронические психо-эмоциональные перегрузки, изменение привычного стереотипа жизни, режима и характера питания при вынужденном нахождении в загрязненной местности (А.И. Бирюков, В.К. Иванов, А.Ф. Цыб, 2000).
Синергическое влияние малых доз радиации и психологического стресса сформировало порочные патогенетические круги психологического, вегетативного и метаболического уровней, которые создали объективную основу развития и прогредиентного течения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС сердечно-сосудистой патологии (Г.В. Талалаева, 1999).
Роль малых доз ионизирующего излучения и пролонгированного психоэмоционального стресса в изменении состояния здоровья ликвидаторов является одним из спорных и до сих пор дискутируемых в научной литературе вопросов. Однако бесспорным является факт, что показатели заболеваемости ликвидаторов по основным классам болезней значительно превышают аналогичные показатели для населения России. Заболеваемость у ликвидаторов органов кровообращения более чем в 3 раза, психических расстройств более чем в 5 раз выше по сравнению с заболеваемостью мужского населения России (А.Ф. Цыб и соавт., 1999). Этот показатель также выше у ликвидаторов, чем у других лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в результате аварии на Чернобыльской АЭС (население, работники атомной промышленности) (А.А. Дорофеев и соавт., 2000, А.П. Бабкин и соавт., 2002).
- По данным многочисленных исследований, на этапе отдаленных последствий в структуре состояния здоровья ликвидаторов преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (В.А. Сидоренко, 1999, Т.В. Кульчаева, 2000, Н.П. Матвеева 2001 и др.). Патология системы кровообращения является также ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности ликвидаторов (С.А. Хрисанфов, 2000) и, по различным данным, занимает 1-2 место в структуре смертности ЛПА на ЧАЭС (1РНЕСА, 1996, С.А. Хрисанфов, 2000, А.В. Козлов, 2002 и др). Отмечается большая распространенность АГ среди ликвидаторов, которая выявлялась уже в первые годы после аварии и в динамике прогрессивно росла (А.Р. Туков, Л.Г. Дзагоева, Н И. Никитина и соавт., 1998).
Вместе с тем необходимо учитывать ухудшение состояния здоровья всего населения России, особенно рост сердечно-сосудистых заболеваний, увеличение смертности от сердечно-сосудистелгаЩс^д^ний в последнее десятилетие. В России в 2001 году смертКост^^нйедеэней | системы
кровообращения составила 55,5% (Р.Г. Оганов, Г.Я Масленникова, 2003, Е.В. Ощепкова, 2002). Продолжается неуклонный рост смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) (Д М. Аронов, 2002) и АГ занимает 1-е место по вкладу в смертность от ССЗ.
Атрибутивный риск смерти от ИБС у мужчин на 38,5% определяется САД (Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, А.Д. Деев, 2001). В то же время уровень АД далеко не единственный фактор из числа определяющих прогноз пациентов с гипертонией. Установлена отчетливая зависимость индивидуального прогноза от поражения органов-мишеней, спектра сопутствующих факторов риска (ФР), а также наличия сердечно-сосудистых заболеваний (ЖД Кобалава, 1999). Артериальная гипертония имеет крайне высокую распространенность, неблагоприятный прогноз и способность приводить к развитию других заболеваний (запускать «сердечно-сосудистый континуум») (В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, 2003).
Признавая многофакторность развития АГ, нельзя игнорировать и участие нервно-психических расстройств в ее патогенезе (О.Д. Остроумова и соавт., 2002)., Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний, развитие которого возможно вследствие как патологии серечно-сосудистой системы, различных метаболических нарушений, так и нарушений центрального генеза, в том числе при наличии нервно-психических расстройств (W.B.Abramsetal., 1995).
Научной концепцией развития и течения сердечно-сосудистых и других неинфекционных, заболеваний является концепция факторов риска, суть которой заключается в выявлении факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболеваний. Различают немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые ФР (связанные с образом жизни и окружающей средой). При наличии у одного человека одновременно нескольких ФР, они, взаимодействуя между собой, во много раз увеличивают риск развития заболевания (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2003), составляя так называемый глобальный риск.
Таким образом, исследуя течение артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС, необходимо учитывать то огромное многообразие общих для АГ и особенных для ликвидаторов детерминант развития заболевания По-видимому, только комплексное исследование, построенное на принципах доказательности, с учетом действия как фактора ионизирующего излучения, так и самой АГ, могло бы ответить на данный вопрос.
Именно эта концепция легла в основу данного исследования. Когда проводимое комплексное изучение спланировано таким образом, что сопоставляются данные ликвидаторов с АГ по сравнению с ликвидаторами без АГ и соотносятся с еще одной контрольной группой лиц с АГ (одинаковых по полу, возрасту, тяжести АГ), но не подвергшихся воздействию ионизирующего излучения
Цель исследования
На основе комплексного исследования факторов риска, состояния сердечно-сосудистой системы и психологического статуса с использованием принципов доказательности определить особенности течения артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АэС.
Задачи исследования
1. Определить особенность распространения основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди ликвидаторов с АГ.
2. Исследовать электрическую активность сердца и ее гетерогенность у ликвидаторов с АГ
3. Провести сравнительный анализ показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении функциональных проб в исследуемой и контрольных группах.
4. Оценить уровень психической напряженности у ликвидаторов с АГ.
5. Исследовать клинико-функциональную взаимосвязь различных факторов риска, состояния сердечно-сосудистой системы и уровня психического напряжения у ликвидаторов с АГ.
Научная новизна
Научная новизна исследования заключается как в подходе к проблеме, так и в дизайне исследования, когда впервые, применив две контрольные группы, установлены особенности течения АГ у ликвидаторов ПА на ЧАЭС.
Впервые установлено, что у ликвидаторов течение АГ характеризуется меньшей частотой модифицируемых факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии), что, по-видимому, является' следствием лучшего контроля АД, хорошего динамического наблюдения, лучшей приверженностью к лечению. В то же время особенностью течения АГ у ликвидаторов являются существенное снижение адаптивных возможностей вегетативной нервной системы и выраженная психическая дезадаптация.
Практическая значимость
Анализ выявленных особенностей течения артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС может способствовать более эффективной диспансеризации лиц данной группы. Полученные данные, с одной стороны, демонстрируют эффективность проводимых диспансерных мероприятий, с другой стороны, показывают необходимость улучшения социальной, психологической адаптации ликвидаторов, более широкого внедрения методов, направленных на регуляцию баланса вегетативной нервной системы, снижение проявленийхронического стрессового воздействия.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенностью течения артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС является меньшая частота модифицируемых факторов риска: высокого уровня артериального давления, степени повышения избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, выраженности ремоделирования миокарда.
2. Течение АГ у ликвидаторов сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы: снижением общей вариабельности ритма, снижением парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма (уменьшением высокочастотного компонента), увеличением симпатовагального индекса, увеличением удельного веса очень низкочастотных волн.
3. Дисбаланс вегетативной нервной системы у ликвидаторов сопровождается дефектом резервных возможностей, выявляемых при исследовании
вариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб, и свидетельствует о глубинных изменениях в адаптивных системах. 4. Артериальная гипертензия у ликвидаторов протекает на фоне психической дезадаптации, проявляющейся в высоком уровне невротизации, астении, тревожности.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии УГМАДО, на заседании Челябинского областного научного кардиологического общества, на Челябинской областной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (май, 2003).
По теме диссертации опубликованы 6 работ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Городского центра диспансерного наблюдения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения, выводов, указателя цитированной литературы. Работа содержит 34- таблицы, 26 рисунков. Библиографический указатель содержит 212 источников, из них 178 отечественных и 34 иностранных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 193 мужчины 1947-1956 гг. рождения. Основную группу составляли ликвидаторы ПА на ЧАЭС, имеющие артериальную гипертензию - 138 человек, средний возраст 49,69±0,33 лет. Из них 103 человека имели только ГБ, 25 человек - ГБ в сочетании с ИБС, у 10 человек в анамнезе был ОИМ.
Контрольные группы формировались для изучения отдельного фактора ионизирующего излучения и особенностей течения АГ.
Первую группу составили 30 мужчин-ликвидаторов 1947-1956 гг. рождения с нормальным АД, не имеющих тяжелой органической патологии. Средний возраст - 50,30±0,62 лет.
Вторую группу - 25 мужчин 1947-56 гг. рождения с АГ, работающих на предприятиях, не имеющих фактора воздействия ионизирующего излучения. Средний возраст - 49,52±0,65 лет.
Комплексное клинико-инструментальное и биохимическое исследования проводили по следующим параметрам:
- Опрос с целью выявления жалоб, характерных для заболеваний сердечно-сосудистой системы. При оценке курения учитывалось количество выкуренных сигарет в сутки и стаж курения.
- Оценка массы тела путем вычисления индекса массы тела (ИМТ) с учетом антропометрических измерений: веса (кг) и роста (см) по стандартным таблицам.
- Исследование общего анализа крови (OAK) в группах ликвидаторов на автоматическом анализаторе крови «DIGICEL 1400».
- Определение общего холестерина крови натощак с помощью стандартного набора реактивов «Витал» (Санкт-Петербург) с последующим анализом на фотоанализаторе ФП-901М «LABSYSTEMS» (Финляндия).
- Регистрация ЭКГ на кардиографе «CARDIOFAX V». Для оценки гипертрофии левого желудочка, изменений сегмента ST, зубца Т использовался Миннесотский код (1968 г.).
Для оценки гипертрофии левого желудочка использовался код 3-1 - при амплитуде R > 26 мм в отведениях V5 или V6, или при амплитуде R > 20 мм в любом из отведений I, II, III, avf, или при амплитуде R > 12 мм в отведении avl; код 3-3 - при амплитуде R а 15 мм, но R < 20 мм в отведении I, или при амплитуде RV5V6 + SV1 > 35 мм.
Для оценки изменений сегмента ST использовался код 4-1 — при снижении ST на 1 мм или более (ST горизонтален или наклонен вниз) в любом из отведений I, II, III, avl, avf, V2-V6; код 4-2 - при снижении ST на 0,5-1 мм (ST горизонтален или наклонен вниз) в любом из отведений I, II, III, avl, avf, V2A/6.
Для оценки изменений зубца Т использовался код 5-2 - при амплитуде отрицательного зубца Т или отрицательной фазы двухфазного зубца Т > 1 мм, но Т < 5 мм в любом из отведений I, II, avl, avf, V2-V6; код 5-3 - при изоэлектричном зубце Т или амплитуде отрицательного зубца Т или отрицательной фазы двухфазного зубца Т < 1 мм в любом из отведений I, И, avl, V3-V6.
- Исследование вариабельности сердечного ритма проводили на аппаратно-программном комплексе ПРКГ-01 («Микор», г. Челябинск) путем регистрации коротких 5-минутных записей. Всем больным, помимо фоновых измерений, были проведены проба Вальсальвы, активирующая парасимпатическую составляющую вегетативной нервной системы, и ортостатическая проба, активирующая симпатическую составляющую вегетативной регуляции сердечного ритма.
При анализе ВСР оценивались показатели временной и частотной областей: RR, с - средняя длительность интервалов RR в записи; cr{RR), с -среднее квадратическое отклонение величин интервалов RR; aRa, с -амплитуда дыхательной аритмии; HF (High Frequency) - высокочастотные волны; LF (Low Frequency) - низкочастотные волны; VLF (Very Low Frequency) - очень низкочастотные волны; LF/HF - индекс вагосимпатического взаимодействия.
- Исследование уровня психического напряжения с использованием методик, разработанных в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева: экспресс-диагностика уровней невротизации (УН), экспресс-диагностика уровней невротической астении (УНА), интегративный тест тревожности (ИТТ).
Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке с помощью прикладных компьютерных программ.
Использовались методы непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни и Вилкоксона) и методы параметрического (дисперсионного) анализа (критерии Фишера и Стьюдента). Результаты представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая, 1п - средняя ошибка средней арифметической. Уровень статистической значимости различий был принят равным 0,05. Рассчитывался также коэффициент корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Радиационный анамнез
Основная и контрольная группы были схожи по годам участия в ликвидации последствий аварии. Большинство группы составляли ликвидаторы 1987 года - 49 человек (45,4%) среди лиц с АГ и 14 человек (46,7%) в группе контроля. Ликвидаторов 1986 года было 44 человека (40,7%) и 10 человек (33,3%) соответственно. При этом средняя доза полученной радиации в обеих группах была примерно одинакова (11,31±0,88 Бэр в группе ликвидаторов с АГ и 11,80+ 2,05 Бэр в группе контроля) и находилась в пределах так называемых «малых доз», т.е. не вызывающих клинику лучевой болезни.
Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Курение. Во всех исследуемых группах была выявлена высокая распространенность курения. Статистически значимых различий в данных группах по фактору курения выявлено не было (р>0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Фактор ку рения
Группа Распространенность Стаж курения, лет Кол-во сигарет, шт.
Ликвидаторы с АГ • (п=108) 69,4 19,65±1,42 10,80±0,93
Ликвидаторы без АГ(п =50) 63,3 16,31+2,73 10,45+1,74
Контрольная группа с АГ(п=25) 72,0 14,72±2,70 13,56±2,45
По фактору курения группа ликвидаторов с АГ была неоднородна. Распространенность курения была наименьшей в группе больных только ГБ -66,3% (55 человек). В группе больных ГБ и ИБС курящих было значительно больше - 76,5% (13 человек). Аналогичный показатель среди больных, перенесших ОИМ, был 87,5% (7 человек). Средний стаж курения (18,31±1,66 лет и 25,25±4,62 лет соответственно) и среднее количество выкуренных сигарет в сутки (10,48±1,04 шт. и 15,75± 5,4 шт. соответственно) также были меньшими в группе больных только ГБ и максимальным в группе больных, перенесших ОИМ.
Избыточная масса тела. В обеих группах лиц с АГ нормальную массу тела имели менее половины обследованных (46,3% в группе ликвидаторов и 36,0% в группе контроля), тогда как в группе ликвидаторов без АГ данный показатель равнялся 70%. Средний ИМТ был достоверно больше в группе ликвидаторов с АГ, чем в группе с нормальным АД (25,28±0,37 и 23,59±0,39 соответственно), р<0,05. В группе контроля с АГ индекс массы тела был максимальным - 27,36±0,87 и также достоверно отличался от исследуемой
группы (р<0,05). Среди ликвидаторов с АГ в подгруппах не было существенных различий по ИМТ.
То.что ликвидаторы с АГ имеют меньшую массу тела, чем в группе контроля с АГ, по-видимому, позволяют говорить о несколько иных механизмах развития АГ в данной группе, тогда как наличие АГ обычно сочетается с избытком массы тела (Framingham Heart Study и др.)
Уровень общего холестерина. В группе ликвидаторов большинство лиц имело нормальный уровень холестерина. При этом ликвидаторы с АГ в 62% случаев имели нормальный холестерин, а ликвидаторы без АГ - в 90% случаев. Пограничный уровень холестерина был примерно у трети ликвидаторов с Аг и у 10% ликвидаторов без АГ. Следует отметить, что в Группе ликвидаторов без АГ высокий уровень холестерина выявлен не был. В группе контроля с АГ большинство лиц имело повышенный уровень холестерина - 55%, высокий уровень был выявлен в 10% случаев, тогда как нормальный уровень холестерина был только у 35% больных.
Особенностью распространения гиперхолестеринемии в группе ликвидаторов с АГ является более низкое значение среднего уровня холестерина по сравнению с группой, не имеющей радиационного анамнеза (4,92±0,08 ммоль/л против 5,23±0,19 ммоль/л), однако данное различие не было статистически значимым (р>0,05), и более высокий уровень по сравнению с группой ликвидаторов с нормальным АД (4,63±0,09 ммоль/л), р=0,05. Среди ликвидаторов с АГ наибольший уровень холестерина был в подгруппе с сочетанием ГБ и ИБС (5,13+0,24 ммоль/л). Наличие нормального уровня холестерина в группах ликвидаторов как с АГ, так и с нормальным АД, по-видимому, свидетельствует о повышенном потреблении холестерина, что характерно для стрессовых ситуаций и в какой-то мере говорит о дефиците мембран клеток.
Анализ полученных данных показал, что наибольшее распространение данных факторов риска имеет место в группе лиц с АГ, не имеющих радиационного анамнеза. В исследуемой группе ликвидаторов с АГ эти показатели имели промежуточное значение. Наименьшее распространение факторов риска выявлено в группе ликвидаторов с нормальным АД. ХОЛЕСТЕРИН КУРЕНИЕ ИМТ
Нликвидаторыс АГ □ликвидаторы без АГ □ контроль с АГ
* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.
Рис. 1. Факторы риска в исследуемых группах
Для оценки относительного риска произведен расчет отношения шансов (по Р.Флетчеру) для трех исследуемых факторов риска (табл. 2).
Таблица 2
Отношение шансов группы ликвидаторов с АГ_
г Фактор По сравнению с группой ликвидаторов без АГ По сравнению с группой контроля с АГ
г " Курение 1,31 0,88
ИМТ 2.89 0,70
Холестерин 5,52 0,33
Приведенные данные, с одной стороны, демонстрируют значение указанных факторов риска в развитии сердечно-сосудистой патологии у ликвидаторов, поскольку отношение шансов в группе ликвидаторов с АГ больше, чем в группе ликвидаторов без АГ. Вместе с тем, по сравнению с группой контроля с АГ отношение шансов меньше, что, по-видимому, свидетельствует об уменьшении привычной роли данных факторов риска в развитии сердечнососудистой патологии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС.
Уровень артериальной гипертензии
У всех больных определялась степень АГ в соответствии с существующей классификацией, согласно которой полученным при тонометрии уровням АД присваивалась определенная степень. Выделялись три степени нормального АД: оптимальное, нормальное, высокое нормальное и три степени повышенного АД: 1, 2 и 3 степень (табл. 3).
При анализе уровней АГ выявлено, что 19,4% ликвидаторов имели нормальное САД и 20,0% - нормальное ДАД, тогда как в контрольной группе нормальное САД было только у 8 %, а лиц, имеющих нормальное ДАД, выявлено не было. Среди ликвидаторов преобладали больные с 1 степенью систолической (51,9%) и диастолической (41,7%) АГ, тогда как в контрольной группе - со 2 степенью систолической (48,0%) и 3 степенью диастолической (64,0%) АГ.
Таблица 3
Уровни артериального давления_
Уровни АД Ликвидаторы с АГ Контроль с АГ
САД ДАД САД ДАД
Нормальное, % 4,6 11,1 0 0
Высокое нормальное, % 14,8 0,9 8,0 0
Степень 1, % 51,9 41,7 28,0 24,0
Степень 2, % 20,4 35,2 48,0 12,0
Степень 3, % 8,3 11,1 16,0 64,0
Средний, мм рт. ст. 149,68+1,61 95,60±0,94 159,20±3,41* 107,60±2,33*
'Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.
В группе ликвидаторов средний уровень и систолического, и диастолического АД был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).
Среднее значение САД в группе ликвидаторов было 149,68±1,61 мм рт. ст. против 159,20±3,41 мм рт. ст. в контрольной группе, среднее значение ДАД -95,60±0,94 мм рт. ст. против 107,60±2,33 мм рт. ст.. Среди ликвидаторов с АГ наибольшее значение САД и ДАД было в подгруппе с сочетанием ГБ и ИБС (152,91±4,55 мм рт. ст. и 97,79±2,09 мм рт. ст. соответственно). Наименьшее значение данных показателей было в группе больных, перенесших ОИМ (145,63±5,09 мм рт.ст. и 93,75 ±1,95 мм.рт.ст. соответственно).
Таким образом, по уровню систолического АД выявлены достоверные различия между группой ликвидаторов и группой контроля. При этом следует учесть, что, даже включая больных с ГБ и ИБС, уровень АД в группе ликвидаторов был достоверно ниже, чем в контрольной группе. В группе ликвидаторов уровень САД и ДАД был ниже, чем в группе контроля, по-видимому, за счет удовлетворительного динамического наблюдения, соблюдения пациентами врачебных рекомендаций.
ЭКГ исследование
Данные о распространенности гипертрофии левого желудочка, изменений -сегмента БТ и зубца Т в исследуемых группах представлены в табл. 4.
Анализ полученных данных выявил, что группа ликвидаторов с АГ и группа контроля с АГ практически не отличались по распространенности гипертрофии левого желудочка (р=0,87). В группе ликвидаторов с АГ гипертрофия левого желудочка отмечалась в 17,4% случаев. В контрольной группе с АГ данный показатель был равен 16,0%. В группе ликвидаторов с нормальным АД гипертрофия левого желудочка была выявлена у 6,7%.
Таблица 4
Изменения ЭКГ ;
Группы' Гипертрофия ЛЖ {%) Изменение сегмента БТ (%) Изменение зубца Т(%)
Ликвидаторы с АГ (п=138), из них- 17,4 7,3 16,7
ГБ без ИЬО (п=103) 14,6 1.9 _■ ,- , Ю.8
1 Ь в сочетании с ИБС (п=35) > 25,7 22,9 з4,з
Ликвидаторы Ьеа АГ (п=30) 6,7 0 3,3
Контроль с А! (п=25) 16,0 12,0 36,0
Изменения конечной части желудочкового комплекса среди ликвидаторов с АГ встречались значительно реже, чем в группе контроля с АГ: изменения сегмента БТ - у 7,3% против 12,0%, изменения зубца Т - у 16,7% против 36,0% (данное различие было статистически значимо, р<0,05). При этом почти во всех случаях (92%) снижение сегмента БТ было не более 1 мм, и соотношение степени изменения зубца Т как в группе ликвидаторов, так и в группе контроля было одинаково: около 1/3 всех изменений имели код 5-2 и около 2/3 - код 5-3. В группе ликвидаторов без АГ патологических изменений сегмента БТ не было, и изменения зубца Т встречались в 3,3% случаев.
Среди ликвидаторов с АГ наибольшая распространенность ГЛЖ отмечалась в подгруппе с сочетанием ГБ и ИБС (без ОИМ) - 32,0%, где также
Исследование вариабельности сердечного ритма
Исследование ВСР проводилось в трех состояниях: фоновом измерении, пробе Вальсальвы, ортостатической пробе. Результаты исследования представлены в табл. 5.
Таблица 5
Показатели ВСР
Проба Фоновое изме рение Проба Вальсальвы Ортопроба
Показа -тели Лике. сАГ Лике, без АГ Контр . с Al Лике. сАГ Лике. безАГ Контр . сАГ Лике. сАГ Лике. безАГ Контр . сАГ
RR, с 0,909± 0,012 0,966± 0,020* 0,944± 0,027 0,893± 0,014 0,950± 0,021* 0,939+ 0,026 0,759± 0,010 0,786± 0,020 0,810± 0,025*
o(RR), с 0,028± 0,001 0,030± 0,002 0,029± 0,002 0,027± 0,001 0,029± 0,002 0,034± 0,002* 0,021± 0,001 0,024± 0,001 0,027+ 0,003*
ARA, с 0,036± 0,002 0,044± 0,004 "0,041± 0,004* 0,034±' 0,002 0,040± 0,004 0,043± 0,005* 0,021± 0,001 0,Ь25± 0,002* 0,034± 0,005*
oV/LF, ¡i vC 0,019± 0,001 0,018± 0,001 0,017± 0,002 0,018± 0,001 0,018± 0,001 0,022± 0,002* 0,015± 0,001 0,019± 0,003 0,017± 0,001*
oLK. „>с 0,013+ 0,001 0,015± 0,002 0,016±' 0,002 0,013± 0,001 0,014± 0,001 0,019± 0,002* 0,012± 0,001 0,013± 0,001 0,016± 0,002*
oHI-, С 0,013± 0,001 0,017± 0,002* 0,014± 0,001 0,012± 0,001 0,014± 0,002 0,014± 0,001 0,008± 0,001 0,010± 0,001* 0,011± 0,002*
oVLF, % 49,3±~ 1,8 40,5± 24* 39,7± 3,6* 49,6± 1.6 47,6± 3,2 45,3± 4,1 53,3± 1,7 48,7± 3,4 44,4± 3,7*
aLF, % 24,2± 1,5 25,5± 2,7 30,8± 3,5 26,6± 1,5 24,6± 2,3 31,8± 4,0 32,0± Л'1 33,2± 3,1 36,4± 3,9
aHi-, % 26,5± 1,8 33,2± 3,1* 29,6± 4,0 23,9± 1.4 27,5± 3,3 22,9± 3,6 14,9± 18,0+ 1,8* 19,2± 26
LF/HF, y.e. 2,09± 0,36 1,29± 0,29 2,0S± 0,42 2,19± 0,34 1,59± 0,36 3,23± 0,82 3,60± 0,36 2,39± 0,38 3,50± 0,72
Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.
Согласно полученным данным, исследуемые группы различались по средней длительности интервалов RR. Наименьшее значение данных показателей во всех пробах было в группе ликвидаторов с АГ; 0,909±0,012 с, 0,893±0,014 с и 0,759±0,010 с соответственно. При этом различие с контрольной группой ликвидаторов при фоновой пробе и пробе Вальсальвы было статистически значимо, р^О.Об. Группа ликвидаторов без АГ при фоновом измерении имела наибольшее значение RR по сравнению с другими группами (0,966±0,020 с), при пробе Вальсальвы этот разрыв уменьшился (0,950±0,021 с), а при проведении ортопробы этот показатель стал меньше, чем в группе контроля с АГ (0,786+ 0,020 с). В группе контроля с АГ относительное уменьшение средней длительности интервалов RR при проведении функциональных проб происходило меньше, чем в обеих группах ликвидаторов. При проведении ортопробы данный показатель (0,810±0,025 с) достоверно отличался от аналогичного показателя группы ликвидаторов с АГ, р<0,05.
Снижение общей вариабельности сердечного ритма, оцениваемое по показателю сг(НР?), наблюдалось во всех исследуемых группах, и при проведении всех проб было больше в группе ликвидаторов с АГ: 0,028±0,001 с, 0,027±0,001 с и 0,021 ±0,001 с соответственно. При проведении пробы Вальсальвы в группах ликвидаторов не происходило увеличения показателя тогда как в группе контроля с АГ увеличивалась общая вариабельность ритма (0,034±0,002 с), различие было статистически значимым, р<0,01. При проведении ортостатической пробы уменьшение общей вариабельности ритма также было более выражено в группах ликвидаторов, тогда как в группе контроля с АГ данное уменьшение было незначительным (0,029±0,002 с против 0,027±0,003 с). Различие показателя a(RR) с группой ликвидаторов с АГ было статистически достоверным, р<0,01.
45
40 -35 -30 --
25 -20 --
« Ликвидаторы с АГ —«—Ликвидаторы без АГ л Контроль с АГ
* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.
Рис. 3. Общая вариабельность ритма при проведении функциональных проб
Изменение показателей амплитуды дыхательной аритмии (ARA) происходило аналогично изменению общей вариабельности ритма. Среди исследуемых групп наименьшие значения ARA во всех пробах были в группе ликвидаторов с АГ (0,036±0,002 с, 0,034±0,002 с и 0,021 ±0,001 с
Область нормальных значений
1Л*
3Q. --■—' гя ■—
2S --* 27*
---- 24
♦ 21
Фоновая Вальсальвы Ортостатическая
соответственно) При проведении пробы Вальсальвы в группах ликвидаторов показатель ARA уменьшался, тогда, как в группе контроля с АГ наблюдалось увеличение данного показателя (с 0,041 ±0,004 с до 0,043±0,005 с)
При проведении ортостатической пробы в группе контроля с АГ показатель ARA имел максимальное значение (0,034±0,005 с) По данному показателю различия в группе ликвидаторов с АГ и в группе контроля с АГ при проведении всех проб статистически значимы
Таким образом, при проведении фоновых измерений снижение общей вариабельности ритма и амплитуды дыхательной аритмии отмечалось больше в группах больных с АГ Данный факт говорит о снижении парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма при артериальной гипертензии При проведении функциональных проб снижение данных показателей было больше в группах ликвидаторов, что свидетельствует о снижении активации и симпатической, и парасимпатической составляющих вегетативной регуляции у ликвидаторов ПА на ЧАЭС При этом самые низкие показатели по всем указанным параметрам выявлены в группе ликвидаторов с АГ
Среди ликвидаторов с АГ во всех пробах наибольшее снижение общей вариабельности ритма (0,025±0,002 с, 0,025±0,003 с и 0,020±0,003 с соответственно) и амплитуды дыхательной аритмии (0,032±0,005 с, 0,031 ±0,004 с и 0,017±0,002 с соответственно) отмечалось в группе больных с сочетанием ГБ и ИБС Таким образом, нарушение вегетативной регуляции, с одной стороны, может способствовать развитию ИБС, а с другой, - может быть следствием прогрессирования сердечно-сосудистой патологии
Анализ волновой структуры ВСР показал, что показатели среднего квадратичного отклонения каждой из выделенных волн в большинстве случаев уменьшаются аналогично снижению общей вариабельности ритма Наибольшая вариабельность при проведении всех проб была у VLF. Отличие данного показателя в группе ликвидаторов с АГ от группы контроля с АГ при проведении пробы Вальсальвы (0,018±0,001 с, против 0,022±0,002 с) и ортопробы (0,015± 0,001 с, против 0,017±0,001 с) было статистически значимым, р<0,05.
Наименьшая вариабельность при проведении функциональных проб была у HF При этом при проведении ортостатической пробы в группе ликвидаторов с АГ данный показатель был Наименьшим (0,008±О,ОО1 с) и достоверно отличался от аналогичных показателей в обеих контрольных группах (р<0,05) В группе ликвидаторов без АГ aHF было равно 0,010+0,001 с, а в группе контроля с АГ -0.011+0.002 с.
Отсутствие увеличения общей вариабельности ритма и вариабельности отдельных волн при проведении функциональных проб говорит об извращенном типе реакции По-видимому, имеет место истощение катехоламиновых запасов у ликвидаторов ПА на ЧАЭС
Удельный вес выделенных волн в суммарной мощности спектра при проведении всех проб также существенно отличался в исследуемых группах Соотношение удельного веса VLF между исследуемыми группами, выявленное при фоновом измерении, сохранялось и при проведении функциональных проб (рис 4)
Анализ показателей частотной области выявил, что в группе ликвидаторов с АГ удельный вес VLF был максимальным. Данный факт свидетельствует о повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, контролируемого более высоким (надсегментарным) уровнем регуляции в группе ликвидаторов с АГ
Мощность низкочастотных волн во всех пробах была наибольшей в группе контроля с АГ, что говорит о большем симпатическом влиянии подкоркового уровня у лиц данной группы. При проведении пробы Вальсальвы в группе ликвидаторов с нормальным АД происходило некоторое уменьшение мощности LF в отличие от групп с АГ, где данный показатель увеличивался, что может быть следствием сниженной способности активации парасимпатической составляющей у лиц с АГ (рис. 5).
Мощность высокочастотных волн в основном была большей в группе ликвидаторов с нормальным АД, чем в группах с АГ, что отражает большую активность парасимпатической нервной системы у лиц первой группы. Различия с группой ликвидаторов с АГ при проведении фоновых измерений и ортопробе были статистически значимы, р<0,05 (рис 6).
Соотношение удельного веса высокочастотных и низкочастотных волн без учета вклада очень низкочастотных волн в вариабельность сердечного ритма определялось по значению симпатовагального индекса 1_Р/ИР. Данный показатель был больше в группах лиц с АГ, и при проведении фоновых измерений и ортостатической пробы был практически одинаков как в группах ликвидаторов, так и лиц, не подвергшихся воздействию ионизирующего излучения (рис. 7) Однако различия между группами с АГ и группой с нормальным АД не были статистически значимы, р>0,05
В целом показатели ВСР наглядно демонстрируют изменения вегетативной регуляции сердечного ритма, происходящие в исследуемых группах, в частности в группе ликвидаторов с АГ. При этом у ликвидаторов с АГ даже при отсутствии ИБС имеются указанные изменения вегетативного статуса. Отмечается большая информативность функциональных проб при исследовании ВСР, которые уточняют, дополняют изменения, выявленные при фоновых измерениях.
Исследование уровня психического напряжения Исследование уровня невротизации выявило существенные различия в исследуемых группах. В группе ликвидаторов с АГ число лиц с тем или иным повышением уровня невротизации было почти в полтора раза больше числа лиц с пониженным уровнем (53,7% против 37,2%). В группе ликвидаторов без АГ количество людей с высоким и низким уровнем невротизации было приблизительно одинаково (38,5% против 42,3%). Среди мужчин с АГ, не имеющих радиационного анамнеза, повышенный уровень невротизации выявлялся в три раза реже, чем пониженный уровень (19% против 62%).
В целом в группе ликвидаторов с АГ был повышенный уровень невротизации, средняя итоговая шкальная оценка уровня невротизации в группе ликвидаторов с АГ была наименьшей и равнялась -13,97±3,78. Данный показатель в группе ликвидаторов с нормальным АД был больше (+5,00±8,29), что соответствовало неопределенному уровню невротизации. Различие в данных группах было статистически значимо, р<0,05. Наибольший показатель был в группе контроля с АГ (+18,43±6,12), где уровень невротизации. был пониженный. Различие было также статистически значимо, р<0,001 (табл. 6).
Таблица 6
Уровень нев ротизации
Уровень Ликвидаторы сАГ (п=138) Ликвидаторы без АГ (п=30) Контроль с А1 (п=25)
Повышенный, % 53,7 38,5 19
Неопределенный, % 9,1 19,2 19
Пониженный,% 37,2 42,3 62
Абсолютное среднее значение -13,97±3,78 +5,00±8,29* +18,43±6,12*
* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.
При сочетании ГБ и ИБС отмечался еще более высокий уровень невротизации, чем в среднем по группе. В подгруппе с сочетанием ГБ и ИБС данный показатель был равен -31,50±9,74 против -7,01 ±4,89 в подгруппе больных только ГБ. Данный показатель в подгруппе ликвидаторов с ГБ и ИБС (ПИК) составил -13,86±23,22 и практически не отличался от среднего значения по группе.
Исследование уровня невротической астении также выявило подобные различия в исследуемых группах. В группе ликвидаторов с АГ процент лиц с тем. или иным повышением уровня невротической астении был в два раза выше, чем с пониженным уровнем (56,5% против 27,5%). В группе ликвидаторов без АГ процент людей с высоким и низким уровнями «невротической астении был приблизительно одинаков (43,3% и 46,7%). Среди контрольной группы с АГ повышенный уровень невротической астении встречался лишь в 8% случаев, тогда как низкий уровень выявлен у 76% лиц.
При сравнении исследуемых групп наибольшее количество лиц с повышенным уровнем невротической астении было среди ликвидаторов с АГ. Данный показатель был больше аналогичного в группе контроля с АГ в 7 раз (56,5% против 8,0%). Соответственно, число лиц с пониженным уровнем
невротической астении было больше в группе контроля с АГ (76,0% против 27,5% в группе ликвидаторов с АГ). В группе ликвидаторов с нормальным АД данные показатели имели промежуточное значение. Процент людей, имеющих неопределенный уровень невротической астении, во всех группах был невелик
Расчет средней итоговой шкальной оценки уровня невротической астении в исследуемых группах показал, что в группе ликвидаторов с АГ данный Показатель был наименьшим и равнялся -44,36+7,57. Он соответствовал высокому уррвню невротической астении. В группе ликвидаторов с нормальным АД средняя итоговая шкальная оценка была больше (+5,77±13,55), что соответствовало неопределенному уровню невротической астении. Различие в данных группах статистически достоверно, р<0,005. Наибольший показатель был в группе контроля с АГ (+55,60±10,67), где уровень невротической астении был низкий Различие статистически значимо, р< 0,001 (табл. 7).
Таблица 7
Уровень невротической астении _
Уровень Ликвидаторы сАГ (п=138) J Ыквидаторы без АГ (п=30) Контроль с А1 (п=25)
Повышенный, % 56,5 43,3 8,0
Неопределенный, % 16,0 10,0 16,0
Пониженный, % 27,5 46,7 76,0
АЬсолютное среднее значение -44,36±7,57 +5,77±13,55* +55,60±10,67*
* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.
Вместе с тем, при сочетании ГБ и ИБС отмечался еще более высокий уровень невротической астении, чем в основной группе, средняя итоговая шкальная оценка уровня невротической астении была в группе больных с сочетанием ГБ и ИБС в три раза ниже (-83,67±18,98 против -28,69±9,91 в группе больных только ГБ) Данный показатель в группе ликвидаторов с ГБ и ИБС (ПИК) был равен -44,13±30,36 и практически не отличался от среднего значения по группе
Исследование уровня тревожности показало, что средний уровень ситуационной тревожности был меньше среднего уровня личностной тревожности во всех исследуемых группах (табл. 8).
Таблица 8
Группы Ликвидаторы с АГ (п=138) Ликвидаторы без АГ (п=30) Контроль с А1 (п=25)
Тревожность Ситуац. Личн Ситуац Личн Ситуац Личн .
Высокая 37,7 55,1 20 50 0 28
Нормальная 33,3 33,3 36,7 33,3 44,0 56,0
Низкая 29,0 11,6 43,3 16,7 56,0 16,0
Средний общий балл 15,99± 0,82 19,63± 0,71 12,07± 1,60* 18,03± 1,40 8,32± 1,03* 14,68± 1,18*
* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.
Оценка среднего общего балла ситуационной тревожности по шкале общей тревоги соответствовала нормальному уровню тревожности в группах ликвидаторов. Наибольший уровень ситуационной тревожности был в группе ликвидаторов с АГ (15,99±0,82). В группе с нормальным АД данный показатель был меньше (12,07±1,60), различие статистически значимо (р<0,05). Группа., контроля с АГ имела наименьший показатель (8,32±1,03), который соответствовал низкому уровню тревожности, различие с основной группой статистически значимо (р<0,001).
Наибольшее количество лиц с высоким уровнем личностной тревожности было среди ликвидаторов с АГ, наименьшее - в группе контроля с АГ (55,1% против 28,0%). Соответственно, число лиц с нормальным уровнем тревожности было больше в группе контроля с АГ, чем в группе ликвидаторов с АГ (56,0% против 33,3%). Группа ликвидаторов с нормальным АД по уровням тревожности мало отличалась от группы ликвидаторов с АГ.
Оценка среднего общего балла личностной тревожности по шкале общей тревоги в группе ликвидаторов с АГ соответствовала высокому уровню тревожности (19,63±0,71), тогда как в обеих контрольных группах данный показатель соответствовал нормальному уровню тревожности: в группах ликвидаторов с нормальным АД - 18,03±1,40; в группе контроля с АГ -14,68±1, 18 (различие статистически значимо, р < 0,005).
Средний общий балл ситуационной и личностной тревожности был также наибольшим в группе больных ГБ и ИБС: ситуационной - 18,33±1,97 против 14,92±1,04 в группе ликвидаторов с ГБ без ИБС, личностной - 21,39±1,70 против 18,89±0,98 в группе больных только ГБ.
В структуре личностной тревожности во всех группах доминировал астенический компонент. Он был высоким даже в контрольных группах, где уровень общей тревожности был нормальным. Однако данный показатель в группе ликвидаторов с АГ был наибольшим / (средняя сумма диагностических коэффициентов ACT - 167,08±5,96) и достоверно отличался от аналогичного показателя контрольной группы с АГ (102,72±12,40), р<0,001. Факторная структура личностной тревожности определялась также эмоциональным дискомфортом, показатель которого в группах ликвидаторов был одинаково высок и несколько больше аналогичного показателя контроля с АГ, однако различия не были статистически значимы. Фобический компонент был в пределах нормальных значений, однако средняя сумма диагностических коэффициентов ФОБ в группе ликвидаторов с АГ была достоверно больше аналогичного показателя в группе контроля с АГ (70,30±5,32 против 33,20±6,88), р<0,05. Характерно, что тревожная оценка перспектив в группах ликвидаторов была в пределах нормы, хотя несколько выше аналогичного показателя в группе контроля с АГ. Вклад фактора социальной защиты, оценивающего проявление тревожности в сфере социальных контактов, был наименьшим во всех исследуемых группах.
ВЫВОДЫ
1. Модифицируемые факторы риска: высокий уровень АД, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия - в группе ликвидаторов с АГ имеют меньший удельный вес по сравнению с аналогичными показателями в группе лиц с АГ, не имевших контакта с ионизирующим излучением.
2. Изменение электрической активности сердца у ликвидаторов с АГ характеризуется сопоставимыми по частоте вольтажными критериями гипертрофии и достоверно более редкими изменениями конечной части желудочкового комплекса, чем у лиц с АГ, не подвергшихся влиянию ионизирующего излучения.
3. Установлены однонаправленные изменения показателей ВСР среди ликвидаторов с АГ, лиц с АГ, не подвергшихся влиянию ионизирующего излучения, и ликвидаторов с нормальным АД. Однако степень выраженности изменений показателей ВСР достоверно выше у ликвидаторов с АГ.
4. Установленные изменения проявляются уменьшением 'высокочастотного компонента и увеличением симпатовагального индекса в группах лиц с АГ как ликвидаторов, так и не имеющих контакта с ионизирующим излучением, что говорит об общей тенденции снижения парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма у лиц с АГ. Вместе с тем, в группе ликвидаторов с АГ имеется достоверное увеличение малоэффективного надсегментарного уровня вегетативной регуляции (увеличение удельного веса У_Р).
5. Реакция показателей ВСР на функциональные пробы позволяет объективизировать дефект резервных возможностей вегетативной нервной системы у ликвидаторов с АГ, что позволяет констатировать глубинные нарушения адаптивных механизмов в этой группе.
6. Среди лиц с АГ, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, установлены признаки выраженной психической дезадаптации, проявляющиеся повышенной невротизацией, астенией, тревожностью.
7. Особенностью течения артериальной гипертензии у ликвидаторов являются следующие признаки:
- Меньшая частота распространенности таких модифицируемых факторов риска, как избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, степень повышения АД, электрическое ремоделирование миокарда.
- Достоверно более выраженный дисбаланс вегетативной нервной системы, характеризующий, прежде всего, снижение парасимпатических влияний.
- Дефицит резервных возможностей вегетативной нервной системы, проявляющийся при стресс индуцируемых состояниях.
- Высокая степень психической дезадаптации с установленными критериями повышения невротизации, астении, тревожности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Ликвидаторы ПА на ЧАЭС относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо продолжать диспансерное наблюдение лиц данной группы с целью раннего выявления заболеваний и эффективного проведения терапии.
2. Для выявления дисбаланса вегетативной нервной системы рекомендуется проведение исследования вариабельности сердечного ритма у ликвидаторов как с сердечно-сосудистой патологией, так и без выраженной патологии.
3. Для улучшения эффективности диспансерных мероприятий рекомендуется проводить у ликвидаторов исследование уровней психической напряженности с целью выявления психологической дезадаптации, улучшения психологической помощи, коррекции выявленных нарушений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Сб. тез. - Челябинск," 2002. -Вып. М.-С. 16-17. (соавт. Иванова Н.В).
2. Распространенность артериальной гипертензии и уровень психического напряжения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Там же - С. 17-18. (соавт. Иванова Н.В., Волкова Э.Г.).
3. Исследование вариабельности сердечного ритма у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Сб. тез. - Челябинск, 2002. - Вып. VII. - С. 137-139.
4. Сравнительная характеристика показателей ВСР в группах лиц с артериальной гипертензией: ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и не имеющих радиационного анамнеза // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Сб. тез. - Челябинск, 2003. - Вып. V. - С. 91-94. (соавт. Волкова Э.Г., Бульман К.И.).
5. Исследование уровня невротизации у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы наркологии и психиатрии: Сб. тез. - Челябинск, 2003. - С. 65-67. (соавт. Сергеев В.А.).
6. Сравнительная оценка уровней артериальной гипертензии и ЭКГ изменений в группах лиц с артериальной гипертензией: ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и не имеющих радиационного анамнеза // Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф : Материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции. Челябинск, 12-13 февраля 2004. - Челябинск. 2004. - С. 30.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия.
АД - артериальное давление.
ВСР - вариабельность сердечного ритма.
ГБ - гипертоническая болезнь.
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка.
ДАД - диастолическое артериальное давление.
ИБС - ишемическая болезнь.
ИМТ - индекс массы тела.
ЛПА на ЧАЭС - ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции.
НИИ - научно-исследовательский институт.
OAK- общий анализ крови.
ОИМ - острый инфаркт миокарда.
ПИК-портинфарктный кардиосклероз.
САД - систолическое артериальное давление.
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
ФР - факторы риска.
ЭКГ - электрокардиограмма.
На правах рукописи
ЗАРЕЦКАЯ ИРИНА МИХАЙЛОВНА
ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
14.00.06 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага Гознак 80 гр. Объем 3 усл. п. л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в Печатном салоне «РЕКПОЛ»
Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 11-0029 от 18.02.2000 года. 454048, г.Челябинск, пр.Ленина, 77 тел.(3512) 65-41-09
". 39 34
Оглавление диссертации Зарецкая, Ирина Михайловна :: 2004 :: Челябинск
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Роль радиационного фактора в развитии патологии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
1.1.1. Сведения о ликвидаторах последствий аварии на ЧАЭС.
1.1.2. Влияние малых доз ионизирующего излучения на организм человека.
1.1.3. Влияние малых доз радиации на заболеваемость ЛПА на ЧАЭС.
1.1.4. Анализ показателей инвалидности и смертности ЛПА на ЧАЭС.
1.1.5. Влияние малых доз радиации на сердечно-сосудистую систему.
1.1.6. Роль психопатологических нарушений в развитии патологии у ЛПА на ЧАЭС.
1.1.7. Развитие артериальной гипертензии у ЛПА на ЧАЭС.
1.2. Артериальная гипертензия и поражение сердца.
1.2.1. Артериальная гипертензия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и факторы, предрасполагающие к ее развитию.
1.2.2. Сердце - орган-мишень при развитии артериальной гипертензии.
1.3. Исследование вариабельности сердечного ритма.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1.Характеристика материала.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Опрос по схеме и изучение факторов риска.
2.2.2. Исследование OAK.
2.2.3. Определение общего холестерина крови.
2.2.4. Регистрация ЭКГ.
2.2.5. Исследование вариабельности сердечного ритма.
2.2.6. Исследование уровня психического напряжения.
2.2.7. Методы статистического анализа.
Глава 3. Результаты исследования и обсуждение.
3.1. Радиационный анамнез.
3.2. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
3.2.1. Курение.
3.2.2. Избыточная масса тела.
3.2.3. Уровень общего холестерина.
3.2.4. Анализ трех факторов риска.
3.3. Уровень артериальной гипертензии.
3.3.1. Систолическая артериальная гипертензия.
3.3.2. Диастолическая артериальная гипертензия.
3.3.3. Сравнение уровней артериального давления в исследуемых группах
3.4. Исследование общего анализа крови.
3.5. ЭКГ исследование.
3.5.1. Гипертрофия левого желудочка.
3.5.2. Изменения сегмента ST.
3.5.3. Изменения зубца Т.
3.6. Исследование вариабельности сердечного ритма.
3.6.1. Фоновые измерения ВСР.
3.6.2. Проведение функциональных проб.
3.7. Исследование уровня психического напряжения.
3.7.1. Исследование уровня невротизации.
3.7.2. Исследование уровня невротической астении.
3.7.3. Исследование уровня тревожности.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Зарецкая, Ирина Михайловна, автореферат
Актуальность проблемы
Произошедшая в 1986 году авария на Чернобыльской АЭС по масштабам и степени радиоактивного загрязнения территории является крупнейшей за всю историю развития атомной энергетики. Для ликвидации последствий аварии было привлечено несколько сот тысяч человек. При выполнении аварийно-спасательных работ все эти лица в разной степени подверглись воздействию вредных для здоровья факторов и, прежде всего, влиянию ионизирующего излучения. Существовали и факторы нерадиационной природы, к которым следует отнести острые и хронические психоэмоциональные перегрузки, изменение привычного стереотипа жизни, режима и характера питания при вынужденном нахождении в загрязненной местности (А.И. Бирюков, В.К. Иванов, А.Ф. Цыб, 2000).
Синергическое влияние малых доз радиации и психологического стресса сформировало порочные патогенетические круги психологического, вегетативного и метаболического уровней, которые создали объективную основу развития и прогредиентного течения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыль-ской АЭС сердечно-сосудистой патологии (Г.В. Талалаева, 1999).
Роль малых доз ионизирующего излучения и пролонгированного психоэмоционального стресса в изменении состояния здоровья ликвидаторов является одним из спорных и до сих пор дискутируемых в научной литературе вопросов. Однако бесспорным является факт, что показатели заболеваемости ликвидаторов по основным классам болезней значительно превышают аналогичные показатели для населения России. Заболеваемость у ликвидаторов органов кровообращения более чем в 3 раза, психических расстройств более чем в 5 раз выше по сравнению с заболеваемостью мужского населения России (А.Ф. Цыб и соавт., 1999). Этот показатель также выше у ликвидаторов, чем у других лиц, подверг-шихся воздействию ионизирующего излучения в результате аварии на
Чернобыльской АЭС (население, работники атомной промышленности) (А.А. Доро-феев и соавт., 2000, А.П. Бабкин и соавт., 2002).
По данным многочисленных исследований, на этапе отдаленных последствий в структуре состояния здоровья ликвидаторов преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (В.А. Сидоренко, 1999, Т.В. Кульчаева, 2000, Н.П. Матвеева 2001 и др.). Патология системы кровообращения является также ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности ликвидаторов (С.А. Хри-санфов, 2000) и, по различным данным, занимает 1—2 места в структуре смертности ЛПА на ЧАЭС (IPHECA, 1996, С.А. Хрисанфов, 2000, А.В. Козлов, 2002 и др.). Отмечается большая распространенность АГ среди ликвидаторов, которая выявлялась уже в первые годы после аварии и в динамике прогрессивно росла (А.Р. Туков, Л.Г. Дзагоева, Н.И. Никитина и соавт., 1998).
Вместе с тем необходимо учитывать ухудшение состояния здоровья всего населения России, особенно рост сердечно-сосудистых заболеваний, увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в последнее десятилетие. В России в 2001 году смертность от болезней системы кровообращения составила 55,5% (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2003, Е.В. Ощепкова, 2002). Продолжается неуклонный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Д.М. Аронов, 2002), и АГ занимает 1-е место по вкладу в смертность от ССЗ.
Атрибутивный риск смерти от ИБС у мужчин на 38,5% определяется САД (Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, А.Д. Деев, 2001). В то же время уровень АД далеко не единственный фактор из числа определяющих прогноз пациентов с гипертонией. Установлена отчетливая зависимость индивидуального прогноза от поражения органов-мишеней, спектра сопутствующих факторов риска (ФР), а также наличия сердечно-сосудистых заболеваний (Ж.Д. Кобалава, 1999). Артериальная гипертония имеет крайне высокую распространенность, неблагоприятный прогноз и способность приводить к развитию других заболеваний (запускать «сердечно-сосудистый континуум») (В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, 2003).
Признавая многофакторность развития АГ, нельзя игнорировать и участие нервно-психических расстройств в ее патогенезе (О.Д. Остроумова и соавт., 2002). Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний, развитие которой возможно вследствие как патологии серечно-сосудис-той системы, различных метаболических нарушений, так и нарушений центрального генеза, в том числе при наличии нервно-психических расстройств (W.B. Abrams et al., 1995).
Научной концепцией развития и течения сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний является концепция факторов риска, суть которой заключается в выявлении факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболеваний. Различают немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые ФР, связанные с образом жизни и окружающей средой. При наличии у одного человека одновременно нескольких ФР, они, взаимодействуя между собой, во много раз увеличивают риск развития заболевания (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2003), составляя так называемый глобальный риск.
Таким образом, исследуя течение артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС, необходимо учитывать то огромное многообразие общих для АГ и особенных для ликвидаторов детерминант развития заболевания. По-видимому, только комплексное исследование, построенное на принципах доказательности, с учетом действия как фактора ионизирующего излучения, так и самой АГ, могло бы ответить на данный вопрос.
Именно эта концепция легла в основу данного исследования. Когда проводимое комплексное изучение спланировано таким образом, что сопоставляются данные у ликвидаторов с АГ по сравнению с ликвидаторами без АГ и соотносятся с еще одной контрольной группой лиц с АГ (одинаковой по полу, возрасту, тяжести АГ), но не подвергшихся воздействию ионизирующего излучения.
Цель исследования
На основе комплексного исследования факторов риска, состояния сердечно-сосудистой системы и психологического статуса с использованием принципов доказательности определить особенности течения артериальной ги-пертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Задачи исследования
1. Определить особенность распространения основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди ликвидаторов с АГ.
2. Исследовать электрическую активность сердца и ее гетерогенность у ликвидаторов с АГ.
3. Провести сравнительный анализ показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении функциональных проб в исследуемой и контрольных группах.
4. Оценить уровень психической напряженности у лиц основной и контрольных групп.
5. Исследовать клинико-функциональную взаимосвязь различных факторов риска, состояния сердечно-сосудистой системы и уровня психического напряжения у ликвидаторов с АГ.
Научная новизна
Научная новизна исследования заключается как в подходе к проблеме, так и в дизайне исследования, когда впервые, применив две контрольные группы, установлены особенности течения АГ у ликвидаторов ПА на ЧАЭС.
Впервые установлено, что у ликвидаторов течение АГ характеризуется меньшей частотой модифицируемых факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии), что, по-видимому, является следствием лучшего контроля АД, хорошего динамического наблюдения, лучшей приверженностью к лечению. В то же время особенностью течения АГ у ликвидаторов являются существенное снижение адаптивных возможностей вегетативной нервной системы и выраженная психическая дезадаптация.
Практическая значимость
Анализ выявленных особенностей течения артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС может способствовать более эффективной диспансеризации лиц данной группы. Полученные данные, с одной стороны, демонстрируют эффективность проводимых диспансерных мероприятий, с другой стороны, показывают необходимость улучшения социальной, психологической адаптации ликвидаторов, более широкого внедрения методов, направленных на регуляцию баланса вегетативной нервной системы, снижение проявлений хронического стрессового воздействия.
Основные полоэ/сения, выносимые на защиту
1. Особенностью течения артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС является меньшая частота модифицируемых факторов риска: уровня артериального давления, степени повышения избыточной массы тела, гиперхо-лестеринемии, выраженности ремоделирования миокарда.
2. Течение АГ у ликвидаторов сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы: снижением общей вариабельности ритма, снижением парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма (уменьшением высокочастотного компонента), увеличением симпатовагального индекса, увеличением удельного веса очень низкочастотных волн.
3. Дисбаланс вегетативной нервной системы у ликвидаторов сопровождается дефектом резервных возможностей, выявляемых при исследовании вариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб, и свидетельствует о глубинных изменениях в адаптивных системах.
4. Артериальная гипертензия у ликвидаторов протекает на фоне психической дезадаптации, проявляющейся в высоких уровнях невротизации, астении, тревожности.
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликованы 6 работ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии УГМАДО, на заседании Челябинского областного научного кардиологического общества, на Челябинской областной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (май, 2003).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Городского центра диспансерного наблюдения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО.
Структура и объем диссертации
Диссертации изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, списка литературы. Содержит 34 таблицы, 26 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС"
Результаты исследования и обсуждение
3.1. Радиационный анамнез
Все ликвидаторы были разделены на три группы в зависимости от года участия в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС:
1) ликвидаторы 1986 года;
2) ликвидаторы 1987 года;
3) ликвидаторы 1988-1990 годов.
Среди лиц с АГ ликвидаторов 1986 г. было 44 человека (40,7%), 1987 г. -49 человек (45,4%), 1988-1990 гг. - 15 человек (13,9%).
В группе контроля ликвидаторами 1986 г. были 10 человек (33,3%), 1987 г. - 14 человек (46,7%), 1988-1990 гг. - 6 человек (20,0%). Данные по годам участия ликвидаторов представлены на рис, 1.
1986 1987 1988-1990 ликвидаторы с АГ □ контроль
Рис. 1. Распределение ликвидаторов исследуемой и контрольной групп по годам участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС
Полученная доза радиации во время ликвидации последствий аварии была известна у 69 человек исследуемой группы, что составило 63,9%. В группе контроля доза была известна у 16 человек (53,3%). Исходя из имеющихся данных, была рассчитана средняя доза радиации в группах. В группе ликвидаторов с АГ она составила 11,31±0,88 Бэр, в группе контроля - 11,80+ 2,05 Бэр. Полученные данные согласуются с данными РГМДР, согласно которым средняя доза внешнего облучения ликвидаторов составила около 12 сГр, и процент лиц с установленной дозой колеблется от 44 до 94%.
Таким образом, основная и контрольная группы были схожи по годам участия ликвидаторов. Большинство группы составляли ликвидаторы 1987 г., ликвидаторы 1986 г. составляли 30-40% всех исследуемых. При этом средняя доза полученной радиации в обеих группах была примерно одинакова и находилась в пределах так называемых «малых доз», т.е. не вызывающих клинику лучевой болезни.
3.2. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
Проведено исследование распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди больных исследуемой и обеих контрольных групп.
Среди факторов риска учитывались:
- наличие курения,
- избыточная масса тела,
- уровень общего холестерина.
3.2.1. Курение
При оценке фактора курения в каждой группе подсчитывались такие показатели, как распространенность курения, стаж курения, количество выкуренных сигарет в сутки. При опросе выяснено, что в группе ликвидаторов с АГ курящими считают себя 75 человек. Распространенность курения в группе -69,4%. Средний стаж курения составил 19,65±1,42 лет. Количество выкуренных сигарет в сутки в среднем равнялось 10,80±0,93 шт.
В контрольной группе ликвидаторов распространенность курения составила 63,3% (19 человек). При этом средний стаж курения и среднее количество выкуренных сигарет в сутки были 16,31± 2,73 лет и 10,45±1,74 шт. соответственно. Во второй контрольной группе среди мужчин с АГ, не имеющих радиационного анамнеза, распространенность курения составила 72%, количество выкуренных сигарет - 13,56±2,45 шт., стаж курения - 14,72±2,70 лет. Таким образом, по частоте курения, стажу и количеству выкуренных сигарет в сутки между исследуемыми группами статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05). Указанные выше данные представлены в таблице 4.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Зарецкая, Ирина Михайловна
1. Агеев Ф.Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников // Сердечная недостаточность. 2002. — №4. С. 190-195.
2. Александровский Ю.А. Психические расстройства во время и после чрезвычайных ситуаций / Ю.А. Александровский // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001.-№ 4. - С. 116-117.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях / Ю.А. Александровский // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. № 1. - С. 4-7.
4. Ам1разян С.А. Состояние трудоспособности у лиц с кардиотиреоидной патологией / С.А. Ам1разян, A.M. Насонова, О.В. Климчук // Укр.радюл. журнал. 2000.-№ 3. - С. 312.
5. Анализ вариабельности ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда и стенокардией напряжения / Г.П. Ишмурзин, И.А. Латфуллин, P.M. Юльметьев и др. // Вестник аритмологии. 2000. - № 16. - С. 41-43.
6. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Методические рекомендации / P.M. Баев-ский, Г.Г. Иванов, Л.В. Чирейкин и др. // Вестник аритмологии. 2001. — № 24. -С. 65-86.
7. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний интерполяция на Россию / Д.М. Аронов // Сердце. - 2002. - № 3. -С. 109-112.
8. Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / С.А. Шальнова, А.В. Смоленский, В.М. Шамарин и др. // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 48-50.
9. Артериальная гипертензия и ее вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, А.Д. Деев и др. // Профилакт. заболев, и укрепление здоровья. -2001. -№ 4. С. 11-15.
10. Артериальная гипертензия и тревожные расстройства / О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, Е.И. Первичко и др. // Кардиология. 2002. - № 2 - С. 95-99.
11. Артюхова М.Г. Клинические особенности депрессий у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и вопросы автогенеза / М.Г. Артюхова // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. — 2000.-№2.-С. 118-122.
12. Баевский P.M. Современное состояние исследований по вариабельности сердечного ритма / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, Г.В. Рябыкина // Вестник арит-мологии. 1999. - № 14. - С. 71-75.
13. Баевский P.M. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности сердечного ритма / P.M. Баевский, Г.А. Никулина // Вестник аритмологии. 2000. — № 16. - С. 6-16.
14. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2002. - № 4. - С. 161-163.
15. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый контитуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2002. — № 1 - С. 7-11.
16. Булатецкий С.В. Некоторые аспекты анализа вариабельности сердечного ритма в изучении адаптивных процессов у спортсменов / С.В. Булатецкий, Ю.Ю. Бяловский//Вестник нов. мед. технол. 2000. — № 1.-С. 129-132.
17. Бурлакова Е.Б. Сверхмалые дозы большая загадка природы. Малым дозам необходимо большое внимание / Е.Б. Бурлакова // Экология и жизнь. -2000.-№2.-С. 38-42.
18. Вариабельность ритма сердца до и после операции коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Киселева, Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев и др. // Кардиология. 2002. - № 7. - С. 16-20.
19. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни / В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, А.В.Саночкин и др. // Вестник аритмологии. 1999. - № 13.-С. 41-46.
20. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией / О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, М.В. Нестерова и др. // Рос. мед. журнал. -2001.-№2.-С. 45-47.
21. Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма / А.В. Соболев, Л.Н. Лютикова, Г.В. Рябыкина и др. // Кардиология. -1996. -№4. с. 47-52.
22. Василенко И .Я. Человек и малые дозы радиации / И.Я. Василенко, О.И. Василенко // Энергия: Экон., техн., экол. 2000. - № 9. - С. 44-51.
23. Васюк Ю.А. Особенности систолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных АГ и ИБС / Ю.А. Васюк, А.А. Козина, Е.Н. Ющук // Сердечная недостаточность. 2003. — № 2. — С. 79-80.
24. Веневцева Ю.Л. Показатели вариабельности ритма сердца в оценке уровня адаптации лиц молодого возраста / Ю.Л. Веневцева, А.Х. Мельников, Л.Н. Корнеева // Вестник аритмологии. 2000. - № 16. - С. 53-55.
25. Волкова Э.Г. Артериальная гипертония / Методические рекомендации по современной технологии профилактики и лечения у взрослых и детей / Э.Г Волкова // Челябинск: Издательство франц. фарм. фирмы Servier, 1998. 52 С.
26. Волошин В.М. Клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии / В.М. Волошин // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. — № 4. — С. 125-129.
27. Гаврилова Е.А. Роль поведенческого типа А и психического стресса в развитии ишемической болезни сердца, возможности психопрофилактики и психотерапии заболевания / Е.А. Гаврилова // Кардиология. 1999. - № 9. - С. 72-77.
28. Гергель A.I. Изменение физической трудоспособности после воздействия ионизирующего излучения / A.I. Гергель, О.М. Коваленко // Укр. радюл. Журнал. 2001. - № 1. - С. 82-88.
29. Голиков А.П. Состояние регуляции системы кровообращения при гипертонических кризах по данным математического анализа сердечного ритма / А.П. Голиков, В.А. Рябыкин // Физиология человека. 2000. - № 4. - С. 43-47.
30. Гусаров И.И. О защитных действиях малых доз ионизирующего излучения (Обзор литературы) / И.И. Гусаров, С.И. Иванов // АНРИ. 2001. - № 4. -С. 8-17.
31. Гуськова А.К. Авария на ЧАЭС и ее медицинские последствия / А.К. Гуськова // Энергия: Экон., техн., экон. 2000. — № 4. - С. 18-21.
32. Гуськова А.К. Радиация и мозг человека / А.К. Гуськова // 4 Съезд по радиационным исследованиям «Радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность», Москва. 20-24 ноября, 2001: Тезисы докладов. Т. 1. Секц. 1—5. М., 2001.-С. 189.
33. Динамика заболеваемости участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС / А.И. Бирюков, В.К. Иванов, А.Ф. Цыб и др. //Медицина труда и промышленная экология. 2000. — № 5. - С. 1-5.
34. Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных ишеми-ческой болезнью сердца до и после операции прямой реваскуляризации миокарда / Ю.И. Бузиашвили, Е.М. Хананашвили, И.Ю. Сигаев и др.// Кардиология. 2002.-№ 7. - С. 12-15.
35. Дислипидемии при ИБС у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Т.А. Агафонова, А.С. Алексанин, Г.Д. Каташкова и др. // Ведущие аспекты диагностики и лечения в усл. совр. клин, больницы: Материалы первой научно-практич. конференции. СПб. - 1997. - С. 7-8.
36. Дощенко В.Н. Правда о радиации (Репортаж врача из полуоткрытых сейфов) / В.Н. Дощенко Челябинск, 1991. - 48 С.
37. Дромашко С.Е. Чернобыльская информация за рубежом и опыт ее распространения через Internet / С.Е. Дромашко, Е.Н. Макеева // Мат. компьютер, образ. 2001. - № 8, ч. 2. - С. 680-684.
38. Жукова Т.В. Влияние малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения / Т.В. Жукова, А.Р. Квасов, М.Ю. Соловьев // Труды 3 научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 2000. Р н/Д., 2000. - С. 21.
39. Заболеваемость болезнями системы кровообращения ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / А.Р. Туков, Л.Г. Дзагоева, Н.И. Никитина и др. // Здравоохранение РФ. 1998. - № 4. - С. 33-36.
40. Зарубин Ф.Е. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода / Ф.Е. Зарубин // Вестн. аритмологии. 1998. — № 10.-С. 25-39.
41. Иванник Б.П. Сравнительная эффективность повреждающего действия облучения и стресса на тимус и перекисное окисление липидов / Б.П. Иванник, Н.И. Рябченко, Л.А. Дзиковская // Радиационная биология. Радиоэкология. — 2000.-№6.-С. 656-658.
42. Иванов С.В. Психосоматические расстройства в кардиологии / С.В. Иванов // Сердце. 2002. - № 4. - С. 169-172.
43. Изменение мощности колебаний частоты сокращений сердца, вызываемые пропранололом у больных с нарушениями ритма / В.М. Хаютин, М.С. Бекбосынова, Е.В. Лукошкова и др. // Кардиология. 1997. - № 7. - С. 4-13.
44. Изменение центральной гемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленные сроки после воздействия малых доз ионизирующего излучения / Н.Р. Палеев, Л.И. Ковалева, Н.В. Савченко и др. // Кардиология. 2000, - № 4. - С. 63-66.
45. Кекелидзе З.И. Принципы оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях / З.И. Кекелидзе // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001.-№ 4. - С. 123-1125.
46. Кириченко А.А. Роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции: оценка влияния тианептина / А.А. Кириченко, Е.Ю. Эбзеева // Кардиология. 2002. -№ 10. - С. 36-40.
47. Кирячков Ю.Ю. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение / Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский, Е.В. Воронцова // Анестезиология и реаниматология. 2000, — № 2.-С. 56-62.
48. Клиническая оценка показателей вариабельности ритма у больных различными формами ишемической болезни сердца / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова и др.// Вестник аритмологии. — 1999. — № 12. С. 20-25.
49. Кобалава Ж.Д. Международные стандарты по артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции / Ж.Д. Кобалава // Кардиология. — 1999. -№ 11.-С. 78-91.
50. Коркушко О.В. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма / О.В. Коркушко, А.В. Писарук, В.Ю. Лишневская // Вестник аритмологии. 1999. - № 14. — С. 30-33.
51. Кульчаева Т.В. Обоснования и эффективность реабилитации больных гипертонической болезнью с патологией щитовидной железы / Т.В. Кульчаева // Укр.радюл. журнал. 2000. - № 3. - С. 318-319.
52. Кутузова А.Б. Эхокардиографическая оценка структурных и функциональных изменений сердца после воздействия ионизирующей радиации / А.Б. Кутузова, В.Г. Лелюк // Эхография. 2000. - № 3. - С. 279-284.
53. Лелюк В.Г. Сосуды головного мозга и радиация / В.Г. Лелюк, А.К. Гусь-кова, С.Э. Лелюк // Научные аспекты практического здравоохранения: Сборник трудов. -М., 2000.-С. 157-161.
54. Либерман А.Н. Радиация и стресс. Социально-психологические последствия Чернобыльской аварии / А.Н. Либерман // СПб., 2002. 160 С.
55. Логинов Д.Н. Медицинские последствия радиационных аварий / Д.Н. Логинов, Ю.П. Бойко // Объед. мед. журнал. 2001. - № 1. - С. 26-27.
56. Мазыгула Е.П. Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у здоровых лиц и больных с различными проявлениями желудочковой эктопической активности / Е.П. Мазыгула, Е.В. Лукошкова, С.П. Голицин // Практикующий врач. 2001. - № 20. - С. 2-4.
57. Макхиджани Аржун Что такое линейная беспороговая гипотеза? / Аржун Макхиджани // Энергетика и безопасность. -1999. — № 11. — С. 18-20.
58. Малышева О.А. Роль нейрогуморальных изменений в патогенезе гипертонической болезни у участников ЛПА на ЧАЭС / О.А. Малышева // Тезисы докл. 1-го конгресса ассоц. кардиологов стран СНГ. Москва. 20-23 мая 1997. С. 134.
59. Манак Н.А. Клинико-иммунологические особенности стенокардии напряжения у ликвидаторов и переселенцев, заболевших после аварии на ЧАЭС / Н.А. Манак, И.С. Карпова // Медицинские новости. 1996. - С. 60-62.
60. Матвеева Н.П. Психологический статус ликвидаторов в отдаленный период после окончания работ в зоне ЧАЭС / Н.П. Матвеева, М.А. Каплан, В.В. Белехов//Радиация и риск. 1999.-№ 11. - С. 91-100.
61. Мачерет Е.Л. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии / Е.Л. Мачерет, Н.К. Мурашко, Т.И. Чабан // Вестник аритмологии. 2000. - № 16. - С. 17-20.
62. Метляева Н.А. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС по данным клинико-электрокардиографического обследования / Н.А. Метляева, В.В. Харитонов // Мед. радиология и радиационная безопасность. 2000. - № 3 - С. 50-54.
63. Миронова Т.Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм). / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов Челябинск, 1998. - 162 С.
64. Мороз В.А. Отдаленные клинические эффекты радиации, их классификация. Взгляд на проблему через 14 лет после аварии на ЧАЭС / В.А. Мороз, С.А. Ам1разян // Укр. радюл. журнал. 2000. - № 3. - С. 316.
65. Наумова В.В. Особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией: Автореферат дис. канд. мед. наук. / В.В. Наумова Научн. центр клин, и эксперим. мед. СОР АМН. — Новосибирск: 2002. 27 С.
66. Николаев E.JI. Особенности коррекции психо-эмоциональных нарушений у ликвидаторов чернобыльской аварии в ходе стационарного лечения / E.JI. Николаев // Российский медицинский журнал. 1999. - № 6. - С. 28-32.
67. Оганов Р.Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Сердце. 2003.-№ 2. - С. 58-61.
68. Оганов Р.Г. Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Российский кардиологический журнал. — 2000. — № 4. С. 7-11.
69. Ольбинская Л.И. Общность патогенеза АГ и ХСН / Л.И. Ольбинская // Сердечная недостаточность. 2002. — № 1. — С. 17-18.
70. Особенности времячастотного спектрального анализа сердечного ритма у здоровых лиц и больных с артериальной гипертензией при проведении ортостатической пробы / Н.А. Тарский, В.Н. Швалев, С.Ю. Салтыков и др. // Кардиология. 2000. - № 4. - С. 40-45.
71. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Т.В. Эктова, В.М. Шмарин, А. В. Смоленский и др. // Кардиология. - 1997. - № 12. - С. 29-31.
72. Очерки радиационной кардиологии // Под ред. Е.И. Воробьева- М.: Атомиздат, 1978. -220 С.
73. Ощепкова Е.В. О Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» / Е.В. Ощепкова // Кардиология. 2002. - № 6. - С. 58-59.
74. Парнес Е.Я. Показатели вариабельности ритма сердца во время велоэр-гометрической пробы / Е.Я. Парнес, Е.В. Кошкина, М.Я. Красносельский // Кардиология. 2003. - № 8. - С. 26-30.
75. Пахомов С.М. Ближайшие и отдаленные последствия радиационных воздействий у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / С.М. Пахомов, B.C. Петровский // Нижегородский медицинский журнал. 1998. - № 2. - С. 37-41.
76. Петровский B.C. Отдаленные последствия облучения в практике терапевта / B.C. Петровский // Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.- 179 С.
77. Пишель В.Я. Клинико-патогенетические особенности неврозоподобных состояний у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / В.Я. Пишель // Врач. дело. 2002 - № 2. - С. 12-15.
78. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 86-90.
79. Распространенность артериальной гипертензии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах различных регионов /
80. B.В. Константинов, Г.С. Жуковский, Т.Н. Тимофеева и др. // Кардиология. 2001. — № 4. С. 39-43.
81. Расстройства восприятия у участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции / С.В. Литвинцев, A.M. Резник, В.В. Нечипоренко и др. // Социальная и клиническая психиатрия. — 2001.-№2.-С. 24-30.
82. Румянцева Г.М. Медико-психологическая помощь пострадавшим при экологических катастрофах / Г.М. Румянцева // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - № 4. - С. 118-120.
83. Румянцева Г.М. Психосоматические аспекты развития психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, Т.М. Левина // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — № 1. С. 7-9.
84. Рутткай-Недецки И. Проблемы электрокардиологической оценки влияния вегетативной нервной системы на сердце / И. Рутткай-Недецки // Вестник аритмологии. 2001. -№ 2. - С. 56-60.
85. Рябыкина Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев // Кардиология. 1996. - № 10. - С. 87-97.
86. Саваневский Н.К. Гемодинамика у людей, длительно проживающих в зоне радиационного контроля / Н.К. Саваневский, Г.Е. Хомич // Брест: Брест. Гос. Уни-верситет. — 2000. -50 С.
87. Савина И.А. Заболеваемость ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и вопросы диспансерно-динамического наблюдения / И.А. Савина, А.К. Мышкина // Докл. Акад. воен. наук. Сер. Воен. здравоохр. и воен-мед. образ.-2001.-№7.-С. 93-95.
88. Савченко М.В. Изменения сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде / М.В. Савченко // Автореферат дис. канд. мед. наук. М.: Гл. воен. клин, госпиталь, 2000.-23 С.
89. Савченко М.В. Изменение биоэлектрической активности миокарда у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в первые годы после аварии / М.В. Савченко // Клиническая медицина. 1999. - № 11. - С. 22-23.
90. Свинаренко А.В. Характер нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы у лиц чернобыльского контингента / А.В. Свинаренко // Укр. радиологический журнал. 1997. - № 3. - С. 301-303.
91. Селиваненко С.В. Спектральный анализ сердечного ритма как показатель вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы / С.В. Селиваненко // Терапевт, архив. 2002. - № 1. - С. 59-61.
92. Синопальников В.И. Особенности патологии сердечно-сосудистой системы у летчиков-ликвидаторов аварии на ЧАЭС / В.И. Синопальников // Воен.-мед. журнал.-2001.-№ 11.-С. 51-54.
93. Смирнов В.М. Исследования в хронических экспериментах роли тонуса симпатического нерва в регуляции деятельности сердца / В.М. Смирнов // Рос. кард, журнал. 2001. - № 2. - С. 54-58.
94. Сократительная функция сердца у участников ЛПА на ЧАЭС, больных гипертонической болезнью / О.А. Игнатова, Г.А. Бондаренко, Н.П. Соболева и др. // Украина. Врачебное дело. 1997. - № 2. - С. 114-116.
95. Состояние здоровья ликвидаторов по данным РГДМ: динамика заболеваемости и ее нозологическая структура / А.П. Бирюков, С.И. Иванов, Н.Е. Мес-ких и др. // Радиация и риск. 1999. - № 11. - С. 21-34.
96. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при различных вариантах ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью / А.О. Конради, Д.В. Захаров, О.Г. Рудоманов и др. // Артериальная гипертензия. 2000. № 2. - С. 33-38.
97. Ставицкий В.В. Анализ эффектов действия малых доз ионизирующего излучения / В.В. Ставицкий, Л.А. Лебедев, А.В. Мехеечев // Мед. техн. — 2002. -№2.-С. 37-43. . .
98. Таважнянская E.JI, Сопоставление уровня вазоактивных веществ крови и клинических проявлений атеросклеротической ДЭП у ЛПА на ЧАЭС / Е.Л. Таважнянская, Л.В. Тихонова, А.Г. Спивак // Экспериментальная и клиническая медицина. 1999. - № 1. - С. 96-99.
99. Талалаева Г.В. Адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС жителей Среднего Урала / Г.В. Талалаева // Дис. доктора мед. наук. - Екатеринбург, 1999. -280 С
100. Талалаева Г.В. Алгоритм частотной регуляции синусового ритма у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС по данным ритмокардиографии / Г.В. Талалаева // Уральский кардиологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 34-36.
101. Талалаева Г.В Экологическая медицина на Урале: итоги, перспективы, пути развития. Методология и методы объективизации / Г.В. Талалаева, А.И. Корнюхин Екатеринбург, 1997.-51 С.
102. Ттевский С.В. Изучение эмоционального стресса у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с помощью теста выбора цвета / С.В. Ттевский // Укр. радюл. журнал. 1999. -№ 2. - С. 214-215.
103. Ткачишин B.C. Динамика развития гипертонической болезни у ЛПА на ЧАЭС / B.C. Ткачишин // Тезисы докл. 1-го конгресса ассоц. кардиологов стран СНГ. Москва, 20-23 мая 1997. С. 174.
104. Ткачишин В. С. Особенности формирования гипертензионного синдрома у ЛПА на ЧАЭС /B.C. Ткачишин // Тезисы докл. 1-го конгресса ассоц. кардиологов стран СНГ. Москва, 20-23 мая 1997. С. 125.
105. Ткачишина Н.Ю. Ранние признаки развития гипертонической болезни у ЛПА на ЧАЭС по данным ЭХО КГ исследований / Н.Ю. Ткачишина // Тезисы докл. 1-го конгресса ассоц. кардиологов стран СНГ. Москва, 20-23 мая 1997. — С. 174.
106. Туков А.Р. Смертность ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, работников атомной промышленности / А.Р. Туков, Л.Г. Дзагоева, О.Н. Прохорова // Здравоохранение РФ. 2000 - № 3. - С. 18-20.
107. Туруспекова С.Т. Отдаленные последствия воздействия малых доз ионизирующих излучений на высшие психические функции / С.Т. Туруспекова // Воен.-мед. журнал. 2001. - № 8. - С. 45-48.
108. Туруспекова С.Т. Нейропсихические функции у лиц, подвергшихся влиянию малых доз ионизирующих излучений / С.Т. Туруспекова // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. — № 3. - С. 16-19.
109. Туруспекова С.Т. Нарушение вегетативной регуляции при воздействии малых доз ионизирующих излучений / С.Т. Туруспекова // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 9. - С. 45-50.
110. Ушаков И.Б. Отдаленные последствия при условно малых дозах облучения (обзор литературы) / И.Б. Ушаков, Б.И. Давыдов, С.К. Солдатов // Медицина труда и промышленная экология. 2000. - № 1. - С. 21-21.
111. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер / Перевод с английского под ред. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского // М.: Медиа Сфера, 1998. - 345 С.
112. Фролов Б.С. Экспресс-оценка и мониторинг функционального состояния организма и психического статуса человека по сердечному ритму / Б.С. Фролов, В.В. Овечкин, И.В. Овечкина // Вестник аритмологии. 2000. — № 16. - С. 7277.
113. Хмидан Набиль Нарушение гемодинамики глаза и кардиогемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и возможные пути их коррекции / Набиль Хмидан, П.М. Писковатский, A.M. Солдатова // Офтальмологический журнал. 1997. - № 4. - С. 259-264.
114. Хомазюк И.Н. ИБС и радиация / И.Н. Хомазюк, Е.М. Настина // Укр. кардиологический журнал. 1997. — № 5-6. - С. 93-98.
115. Хрисанфов С.А. Анализ состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС по результатам работы Российского межведомственного экспертного совета в 1999 г. / С.А Хрисанфов // Вопросы онкологии. 2000. - 46.6 - С. 645-649.
116. Хронический стресс увеличивает реактивность центральных депрессор-ных механизмов / Д.В. Зарецкий, М.В. Зарецкая, JT.M. Ливанова и др. // Российский физиологический журнал. 1999. - № 66. - С. 819-825.
117. Цыб А.Ф. Прогноз отдаленных медицинских последствий Чернобыля / А.Ф. Цыб, В.К. Иванов // Здоровье населения и среда обитания: Ежемес. Ин-форм. бюл. 2001. № 3. - С. 4-7.
118. Чазов Е.И. Депрессия как фактор развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Сердечная недостаточность. 2003. — № 1.-С. 6-8.
119. Чазова И.Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы / И.Е. Чазова // Сердце. — 2002. — № 5. — С. 217-219.
120. Чазова И.Е. Лечение АГ как профилактика сердечно-сосудистых осложнений / И.Е. Чазова // Сердечная недостаточность — 2002. № 1. — С 14-16.
121. Чернобыль. Последствия для окружающей среды, здоровья и прав человека. Вена, Австрия, 12-15 апреля 1996. Постоянный Народный Трибунал, Международная Медицинская комиссия по Чернобылю. С. 77-79.
122. Чоботько Г.М. Проспективные исследования содержания общего холестерина в крови людей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на ЧАЭС / Г.М. Чоботько// Укр. радиол, журнал. 1998. - № 1 -С. 80-83.
123. Шальнова С.А. Распространенность артериальной гипертензии в России / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Вихирева // Профилакт. заболев, и укрепление здоровья. 2001. - № 2. - С. 3-7.
124. Швалев В.Н. Феномен ранней возрастной инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы / В.Н. Швалев, Н.А. Тарский // Кардиология. 2001. -№ 2. - С. 10-14.
125. Швец Д.А. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и гемодинамики при первичной артериальной гипертензии / Д.А.Швец // Автореферат дис. канд. мед. наук. — Курск: Курск, гос. мед. ун-т, 2002, 22 С.
126. Шляхто Е.В. Патогенез гипертонической болезни / Е.В. Шляхто // Сердечная недостаточность. — 2002. № 1. - С. 12-13.
127. Шляхто Е.В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Сердце. 2002. - № 5. - С. 232-234.
128. Шпак JI.B. Особенности психовегетативной организации рефлексов положения и типов кровообращения при гипертонической болезни / JI.B. Шпак, Н.О. Белова // Кардиология. 1996. - № 11. - С. 68-69.
129. Штампель В.Ю. Дисадаптационные механизмы формирования гормональной патологии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / В.Ю. Штампель // Укр. радюл. журнал. 2000. - № 4. - С. 376-378.
130. Шугушев Х.Х. Сигнал усредненная ЭКГ и вариабельность ритма сердца у больных с гипертрофией левого желудочка / Х.Х. Шугушев, В.М. Василенко // Рос. кардиологический журнал. 2001. - № 4. - С. 16-20.
131. Шустов С.Б. Функциональное состояние прессорных и депрессорных звеньев симпатико-адреналовой системы у больных с мягкой артериальной ги-пертензией / С.Б. Шустов, А.В. Баразков, А.В. Конев // Кардиология. 2001. -№ 3. - С. 50-51.
132. Электрокардиографические маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда / А.Э. Радзевич, А.С. Сметнев,
133. B.В. Попов и др. // Кардиология. 2001. - № 6. - С. 99-104.
134. Яблучанский Н.И. Вариабельность ритма сердца у больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Н.И. Яблучанский, А.В. Бильченко // Укр. кар-дюлогический журнал. 1999. - № 5. - С. 71-75.
135. Явелов И.С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания / И.С. Явелов, Н.А. Грацианский, Ю.А. Зуйков // Кардиология. 1997. - № 3. - С. 74-79.
136. Явелов И.С. Факторы, связанные с низкой вариабельностью ритма сердца, оцененной за короткое время в покое в ранние сроки инфаркта миокарда / И.С. Явелов, Е.Е. Травина, Н.А. Грацианский // Кардиология. 2001. — № 8. —1. C. 4-10.
137. Якушин С.С. Особенности развития и клинической картины гипертонической болезни у участников ЛПА на ЧАЭС / С.С. Якушин, В.В. Мускатиньев. // Тезисы докл. 1-го конгресса ассоц. кардиологов стран СНГ. Москва, 20-23 мая 1997.-С. 134.
138. Ambros О. Kardiologisch-psychosomatische primarpravention der Koronaren Herzkrankheit / O. Ambros // Wien. med. Wochenschr. 2001. 151, № 1-2. C. 18-21.
139. Association of hyperglycemia with reduced heart rate variability. The Framingham Heart Stady / Jagmeet P. Singh, Martin G. Larson, Christopher J. O'Donnell et al. // Amer. J. Cardiol. 2000. 86, № 3 C. 309-312.
140. Autonomic function in hypertensive and normotensive subjects. The importance of gender / Knut Sevre, Johan D. Lefrandt, Gudmund Nordby et al. // Hypertension. 2001. 37, № 6. C. 1351-1356.
141. Bedi Mona Role of cardiovascular reactivity to mental stress in predicting future hypertensin / Bedi Mona, V.P. Varshney, Babbar Rashmi // Clin, and Exp. Hypertens. 2000. 22, № 1. C. 1-22.
142. Casadei Barbara Vagal control of myocardial contractility in humans / Barbara Casadei Docl. Symposium of the Physiological Society "Vagal Control: From Axolotl to Man", Oxford, March, 2001. //Exp. Physiol. 2001. 86, № 6 C. 817-823.
143. Coca Antonio Desempena algAn papel el estres en la patogenia de la hipertension arterial у de sus complicaciones? / Antonio Coca, Ernesto Bragulat // Med. Clin. 1999. 113,№ ll.-C. 411-412.
144. Dose-response analysis for the cohort of liquidators of consequences of theth
145. Chernobyl catastrophe / E.A. Djomina, D.A. Kljushin, Y.I. Petunin et al.: Abstr. 11 European Congress of Radiology, Vienna, March 7-12, 1999. Eur.Radiol. 1999. 9, np № l.-C. S539.
146. Eckperg Dwain L. Physiological basis for human autonomic rhythms / Eckperg Dwain L.// Ann. Med. 2000. 32, № 5. С 341-349.
147. Fauvel J.P. Stress mental et systeme cardiovasculaire / J.P. Fauvel // Ann. cardiol. et angeiol. 2002. 51, № 2. C. 76-80.
148. Filho Jose Barbosa Autonomic modulation of the heart in systemic arterial hypertension / Filho Jose Barbosa, Barbosa Paulo Roberto В., Ivan Cordovil // Arq. bras, cardiol. 2002. 78, № 2. C. 189-195.
149. Frohlich Edward D. Risk mechanism in hypertensive heart disease / Edward D. Frohlich // Hypertension. 1999. 34, № 4 pt 2. - C. 782-789.
150. Health Conseguences of the Chernobyl Accident: Results of the IPHECA Pillot Project and Related National Programmes: Sci. Kept. Int. Progr. Health Eff. Chernobyl Accident (IPHECA) Geneva: WHO, 1996, 519 C.
151. Heat Rate Variability. FAQ / A.E. Aubert, D. Ramaekers, F. Beckers et al. HF-Contakt. February 2002. 26 P.
152. Heart rate variability. Standards of Measurement, Physiological interpretation and clinical use // Circulation. 1996. V.93.-P. 1043-1065.
153. Heart rate variability and its determinants in patients with severe or mild essential hypertension / Hanna Mussalo, Esko Vanninen, Risto Ikaheimo et al.// Clin. Physiol. 2001. 21, № 5.-С 594-604.
154. Heart rate variability and progression of coronary atherosclerosis / ITuikuri Heikki V., Jokinen Vesa, Syvanne Mikko et al.// Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vase. Biol. 1999. 19, № 18.-C. 1975-1985.
155. Heart rate variability as an indicater of exercise capacity / Gerrard M. Carlson, Veerichetty A. Kadhiresan, Julios Spinelli et al. Пат. 6301499 США. 09.10.01.
156. Haemodynamic and autonomic adjustments to real life stress conditions in humans / Daniela Lucini, Guido Norbiato, Mario Clerci et al. // Hypertension. 2002. 39, № l.-C. 184-188.
157. Hypertension incidence is predicted by high levels of hopelessness in fmnish men / Susan A. Everson, George A. Kaplan, Debbie E. Goldberg et al. // Flyperten-sion. 2000. 35, № 2. С 561-567.
158. James Gary D. Age and perceived stress independently influence daily blood pressure. Levels and variation among women emploed in wage jobs / Gary D. James, Dara H Bovbjerg // Amer. J. Hum. Biol. 2001. 13, № 2. C. 268-274.
159. Masse Roland C. Rayonnements ioniasants / Roland C. Masse // r. Acad, sci Ser. 3. 323, № 7. C. 633-640.
160. Mitchel R.E.J. Radiation biology of low doses / R.E.J. Mitchel, Shalk River // Atomwirt.-Atomtechn. 2002. 47, № 1. С 28-30.
161. Palatini Paolo Heart rate as a cardiovascular risk factor: Do women differ from men? / Paolo Palatini // Ann. Med. (Gr. Brit.) 2001. 33, № 4. C. 213-221.
162. Pikhujams = a Sirkku Heart rate variability and baroreflex sensitivity in subject wishout heart disease: Effects of age, sex, and cardiovascular risk factors / Pikhujams = a Sirkku // Acta Univ. aeluen. D 1999. № 520. C. 1-73.
163. Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities. The Ohasama Stady / Kikuya Masahiro, Hozawa Atsushi, Ohokubo Takayoshi et al. // Hypertension. 2000. 36, № 5. Q 901-906.
164. Roach Daniel Ralationship of heart rate burst morphology to work duration and load / Daniel Roach, Robert Haennel, Mary Lou Koshman // Amer. J. Physiol. 1999. 277, №4, Pt 2. С H 1491-1497.
165. Tataishi Osamu, Shouda Toru, Azuma Yoshiyuki et al. Heart rate variability in congestive heart failure // Clin, and Exp. Hypertens. 2002, 24 № 1-2. C. 75-81.
166. The asselerated occurrence of age-related changes of organism in Chernobyl workers: A radiation-induced progeroid syndrome? / A.M. Polyukhov, I.V. Kobsar, V.I. Grebelnic et al. //Exp. Gerontol. 2000. 35, .№ 1. - c. 105-115.
167. The effect of autonomic nervous system activity on exaggerated blood pressure response to exercise: Evaluation by heart rate variability / Eryonucu Beyhan, Bilge Mehmet, Giiler Niyazi et al. // Acta cardiol. 2000. 55, № 3. c. 181-185.
168. The role of depression in coronary artery disease / Manica Andre Luiz Langer, Leaes Corolina Garcia Soares, Frey Benicio Noronha et al. // Arq bras, cardiol. 1999. 73, № 2 C. 244-250.