Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

На правах рукописи

ЗАРЕЦКАЯ ИРИНА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Эмилия Григорьевна Волкова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Галина Владленовна Талалаева,

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Леонидович Дмитриев

Ведущая организация -Пермская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 25 марта 2004 г., в 10 часов, на заседании диссертационного совета К 280.019.01 при Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Произошедшая в 1986 году авария на Чернобыльской АЭС по масштабам и степени радиоактивного загрязнения территории является крупнейшей за всю • историю развития атомной энергетики. Для ликвидации последствий аварии было привлечено несколько сот тысяч человек. При выполнении аварийно-спасательных работ все эти лица в разной степени подверглись воздействию вредных для здоровья факторов и, прежде всего, влиянию ионизирующего излучения. Существовали и факторы нерадиационной природы, к которым следует отнести острые и хронические психо-эмоциональные перегрузки, изменение привычного стереотипа жизни, режима и характера питания при вынужденном нахождении в загрязненной местности (А.И. Бирюков, В.К. Иванов, А.Ф. Цыб, 2000).

Синергическое влияние малых доз радиации и психологического стресса сформировало порочные патогенетические круги психологического, вегетативного и метаболического уровней, которые создали объективную основу развития и прогредиентного течения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС сердечно-сосудистой патологии (Г.В. Талалаева, 1999).

Роль малых доз ионизирующего излучения и пролонгированного психоэмоционального стресса в изменении состояния здоровья ликвидаторов является одним из спорных и до сих пор дискутируемых в научной литературе вопросов. Однако бесспорным является факт, что показатели заболеваемости ликвидаторов по основным классам болезней значительно превышают аналогичные показатели для населения России. Заболеваемость у ликвидаторов органов кровообращения более чем в 3 раза, психических расстройств более чем в 5 раз выше по сравнению с заболеваемостью мужского населения России (А.Ф. Цыб и соавт., 1999). Этот показатель также выше у ликвидаторов, чем у других лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в результате аварии на Чернобыльской АЭС (население, работники атомной промышленности) (А.А. Дорофеев и соавт., 2000, А.П. Бабкин и соавт., 2002).

- По данным многочисленных исследований, на этапе отдаленных последствий в структуре состояния здоровья ликвидаторов преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (В.А. Сидоренко, 1999, Т.В. Кульчаева, 2000, Н.П. Матвеева 2001 и др.). Патология системы кровообращения является также ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности ликвидаторов (С.А. Хрисанфов, 2000) и, по различным данным, занимает 1-2 место в структуре смертности ЛПА на ЧАЭС (1РНЕСА, 1996, С.А. Хрисанфов, 2000, А.В. Козлов, 2002 и др). Отмечается большая распространенность АГ среди ликвидаторов, которая выявлялась уже в первые годы после аварии и в динамике прогрессивно росла (А.Р. Туков, Л.Г. Дзагоева, Н И. Никитина и соавт., 1998).

Вместе с тем необходимо учитывать ухудшение состояния здоровья всего населения России, особенно рост сердечно-сосудистых заболеваний, увеличение смертности от сердечно-сосудистелгаЩс^д^ний в последнее десятилетие. В России в 2001 году смертКост^^нйедеэней | системы

кровообращения составила 55,5% (Р.Г. Оганов, Г.Я Масленникова, 2003, Е.В. Ощепкова, 2002). Продолжается неуклонный рост смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) (Д М. Аронов, 2002) и АГ занимает 1-е место по вкладу в смертность от ССЗ.

Атрибутивный риск смерти от ИБС у мужчин на 38,5% определяется САД (Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, А.Д. Деев, 2001). В то же время уровень АД далеко не единственный фактор из числа определяющих прогноз пациентов с гипертонией. Установлена отчетливая зависимость индивидуального прогноза от поражения органов-мишеней, спектра сопутствующих факторов риска (ФР), а также наличия сердечно-сосудистых заболеваний (ЖД Кобалава, 1999). Артериальная гипертония имеет крайне высокую распространенность, неблагоприятный прогноз и способность приводить к развитию других заболеваний (запускать «сердечно-сосудистый континуум») (В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, 2003).

Признавая многофакторность развития АГ, нельзя игнорировать и участие нервно-психических расстройств в ее патогенезе (О.Д. Остроумова и соавт., 2002)., Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний, развитие которого возможно вследствие как патологии серечно-сосудистой системы, различных метаболических нарушений, так и нарушений центрального генеза, в том числе при наличии нервно-психических расстройств (W.B.Abramsetal., 1995).

Научной концепцией развития и течения сердечно-сосудистых и других неинфекционных, заболеваний является концепция факторов риска, суть которой заключается в выявлении факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболеваний. Различают немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые ФР (связанные с образом жизни и окружающей средой). При наличии у одного человека одновременно нескольких ФР, они, взаимодействуя между собой, во много раз увеличивают риск развития заболевания (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2003), составляя так называемый глобальный риск.

Таким образом, исследуя течение артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС, необходимо учитывать то огромное многообразие общих для АГ и особенных для ликвидаторов детерминант развития заболевания По-видимому, только комплексное исследование, построенное на принципах доказательности, с учетом действия как фактора ионизирующего излучения, так и самой АГ, могло бы ответить на данный вопрос.

Именно эта концепция легла в основу данного исследования. Когда проводимое комплексное изучение спланировано таким образом, что сопоставляются данные ликвидаторов с АГ по сравнению с ликвидаторами без АГ и соотносятся с еще одной контрольной группой лиц с АГ (одинаковых по полу, возрасту, тяжести АГ), но не подвергшихся воздействию ионизирующего излучения

Цель исследования

На основе комплексного исследования факторов риска, состояния сердечно-сосудистой системы и психологического статуса с использованием принципов доказательности определить особенности течения артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АэС.

Задачи исследования

1. Определить особенность распространения основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди ликвидаторов с АГ.

2. Исследовать электрическую активность сердца и ее гетерогенность у ликвидаторов с АГ

3. Провести сравнительный анализ показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении функциональных проб в исследуемой и контрольных группах.

4. Оценить уровень психической напряженности у ликвидаторов с АГ.

5. Исследовать клинико-функциональную взаимосвязь различных факторов риска, состояния сердечно-сосудистой системы и уровня психического напряжения у ликвидаторов с АГ.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается как в подходе к проблеме, так и в дизайне исследования, когда впервые, применив две контрольные группы, установлены особенности течения АГ у ликвидаторов ПА на ЧАЭС.

Впервые установлено, что у ликвидаторов течение АГ характеризуется меньшей частотой модифицируемых факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии), что, по-видимому, является' следствием лучшего контроля АД, хорошего динамического наблюдения, лучшей приверженностью к лечению. В то же время особенностью течения АГ у ликвидаторов являются существенное снижение адаптивных возможностей вегетативной нервной системы и выраженная психическая дезадаптация.

Практическая значимость

Анализ выявленных особенностей течения артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС может способствовать более эффективной диспансеризации лиц данной группы. Полученные данные, с одной стороны, демонстрируют эффективность проводимых диспансерных мероприятий, с другой стороны, показывают необходимость улучшения социальной, психологической адаптации ликвидаторов, более широкого внедрения методов, направленных на регуляцию баланса вегетативной нервной системы, снижение проявленийхронического стрессового воздействия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностью течения артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС является меньшая частота модифицируемых факторов риска: высокого уровня артериального давления, степени повышения избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, выраженности ремоделирования миокарда.

2. Течение АГ у ликвидаторов сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы: снижением общей вариабельности ритма, снижением парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма (уменьшением высокочастотного компонента), увеличением симпатовагального индекса, увеличением удельного веса очень низкочастотных волн.

3. Дисбаланс вегетативной нервной системы у ликвидаторов сопровождается дефектом резервных возможностей, выявляемых при исследовании

вариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб, и свидетельствует о глубинных изменениях в адаптивных системах. 4. Артериальная гипертензия у ликвидаторов протекает на фоне психической дезадаптации, проявляющейся в высоком уровне невротизации, астении, тревожности.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии УГМАДО, на заседании Челябинского областного научного кардиологического общества, на Челябинской областной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (май, 2003).

По теме диссертации опубликованы 6 работ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Городского центра диспансерного наблюдения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения, выводов, указателя цитированной литературы. Работа содержит 34- таблицы, 26 рисунков. Библиографический указатель содержит 212 источников, из них 178 отечественных и 34 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 193 мужчины 1947-1956 гг. рождения. Основную группу составляли ликвидаторы ПА на ЧАЭС, имеющие артериальную гипертензию - 138 человек, средний возраст 49,69±0,33 лет. Из них 103 человека имели только ГБ, 25 человек - ГБ в сочетании с ИБС, у 10 человек в анамнезе был ОИМ.

Контрольные группы формировались для изучения отдельного фактора ионизирующего излучения и особенностей течения АГ.

Первую группу составили 30 мужчин-ликвидаторов 1947-1956 гг. рождения с нормальным АД, не имеющих тяжелой органической патологии. Средний возраст - 50,30±0,62 лет.

Вторую группу - 25 мужчин 1947-56 гг. рождения с АГ, работающих на предприятиях, не имеющих фактора воздействия ионизирующего излучения. Средний возраст - 49,52±0,65 лет.

Комплексное клинико-инструментальное и биохимическое исследования проводили по следующим параметрам:

- Опрос с целью выявления жалоб, характерных для заболеваний сердечно-сосудистой системы. При оценке курения учитывалось количество выкуренных сигарет в сутки и стаж курения.

- Оценка массы тела путем вычисления индекса массы тела (ИМТ) с учетом антропометрических измерений: веса (кг) и роста (см) по стандартным таблицам.

- Исследование общего анализа крови (OAK) в группах ликвидаторов на автоматическом анализаторе крови «DIGICEL 1400».

- Определение общего холестерина крови натощак с помощью стандартного набора реактивов «Витал» (Санкт-Петербург) с последующим анализом на фотоанализаторе ФП-901М «LABSYSTEMS» (Финляндия).

- Регистрация ЭКГ на кардиографе «CARDIOFAX V». Для оценки гипертрофии левого желудочка, изменений сегмента ST, зубца Т использовался Миннесотский код (1968 г.).

Для оценки гипертрофии левого желудочка использовался код 3-1 - при амплитуде R > 26 мм в отведениях V5 или V6, или при амплитуде R > 20 мм в любом из отведений I, II, III, avf, или при амплитуде R > 12 мм в отведении avl; код 3-3 - при амплитуде R а 15 мм, но R < 20 мм в отведении I, или при амплитуде RV5V6 + SV1 > 35 мм.

Для оценки изменений сегмента ST использовался код 4-1 — при снижении ST на 1 мм или более (ST горизонтален или наклонен вниз) в любом из отведений I, II, III, avl, avf, V2-V6; код 4-2 - при снижении ST на 0,5-1 мм (ST горизонтален или наклонен вниз) в любом из отведений I, II, III, avl, avf, V2A/6.

Для оценки изменений зубца Т использовался код 5-2 - при амплитуде отрицательного зубца Т или отрицательной фазы двухфазного зубца Т > 1 мм, но Т < 5 мм в любом из отведений I, II, avl, avf, V2-V6; код 5-3 - при изоэлектричном зубце Т или амплитуде отрицательного зубца Т или отрицательной фазы двухфазного зубца Т < 1 мм в любом из отведений I, И, avl, V3-V6.

- Исследование вариабельности сердечного ритма проводили на аппаратно-программном комплексе ПРКГ-01 («Микор», г. Челябинск) путем регистрации коротких 5-минутных записей. Всем больным, помимо фоновых измерений, были проведены проба Вальсальвы, активирующая парасимпатическую составляющую вегетативной нервной системы, и ортостатическая проба, активирующая симпатическую составляющую вегетативной регуляции сердечного ритма.

При анализе ВСР оценивались показатели временной и частотной областей: RR, с - средняя длительность интервалов RR в записи; cr{RR), с -среднее квадратическое отклонение величин интервалов RR; aRa, с -амплитуда дыхательной аритмии; HF (High Frequency) - высокочастотные волны; LF (Low Frequency) - низкочастотные волны; VLF (Very Low Frequency) - очень низкочастотные волны; LF/HF - индекс вагосимпатического взаимодействия.

- Исследование уровня психического напряжения с использованием методик, разработанных в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева: экспресс-диагностика уровней невротизации (УН), экспресс-диагностика уровней невротической астении (УНА), интегративный тест тревожности (ИТТ).

Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке с помощью прикладных компьютерных программ.

Использовались методы непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни и Вилкоксона) и методы параметрического (дисперсионного) анализа (критерии Фишера и Стьюдента). Результаты представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая, 1п - средняя ошибка средней арифметической. Уровень статистической значимости различий был принят равным 0,05. Рассчитывался также коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Радиационный анамнез

Основная и контрольная группы были схожи по годам участия в ликвидации последствий аварии. Большинство группы составляли ликвидаторы 1987 года - 49 человек (45,4%) среди лиц с АГ и 14 человек (46,7%) в группе контроля. Ликвидаторов 1986 года было 44 человека (40,7%) и 10 человек (33,3%) соответственно. При этом средняя доза полученной радиации в обеих группах была примерно одинакова (11,31±0,88 Бэр в группе ликвидаторов с АГ и 11,80+ 2,05 Бэр в группе контроля) и находилась в пределах так называемых «малых доз», т.е. не вызывающих клинику лучевой болезни.

Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Курение. Во всех исследуемых группах была выявлена высокая распространенность курения. Статистически значимых различий в данных группах по фактору курения выявлено не было (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Фактор ку рения

Группа Распространенность Стаж курения, лет Кол-во сигарет, шт.

Ликвидаторы с АГ • (п=108) 69,4 19,65±1,42 10,80±0,93

Ликвидаторы без АГ(п =50) 63,3 16,31+2,73 10,45+1,74

Контрольная группа с АГ(п=25) 72,0 14,72±2,70 13,56±2,45

По фактору курения группа ликвидаторов с АГ была неоднородна. Распространенность курения была наименьшей в группе больных только ГБ -66,3% (55 человек). В группе больных ГБ и ИБС курящих было значительно больше - 76,5% (13 человек). Аналогичный показатель среди больных, перенесших ОИМ, был 87,5% (7 человек). Средний стаж курения (18,31±1,66 лет и 25,25±4,62 лет соответственно) и среднее количество выкуренных сигарет в сутки (10,48±1,04 шт. и 15,75± 5,4 шт. соответственно) также были меньшими в группе больных только ГБ и максимальным в группе больных, перенесших ОИМ.

Избыточная масса тела. В обеих группах лиц с АГ нормальную массу тела имели менее половины обследованных (46,3% в группе ликвидаторов и 36,0% в группе контроля), тогда как в группе ликвидаторов без АГ данный показатель равнялся 70%. Средний ИМТ был достоверно больше в группе ликвидаторов с АГ, чем в группе с нормальным АД (25,28±0,37 и 23,59±0,39 соответственно), р<0,05. В группе контроля с АГ индекс массы тела был максимальным - 27,36±0,87 и также достоверно отличался от исследуемой

группы (р<0,05). Среди ликвидаторов с АГ в подгруппах не было существенных различий по ИМТ.

То.что ликвидаторы с АГ имеют меньшую массу тела, чем в группе контроля с АГ, по-видимому, позволяют говорить о несколько иных механизмах развития АГ в данной группе, тогда как наличие АГ обычно сочетается с избытком массы тела (Framingham Heart Study и др.)

Уровень общего холестерина. В группе ликвидаторов большинство лиц имело нормальный уровень холестерина. При этом ликвидаторы с АГ в 62% случаев имели нормальный холестерин, а ликвидаторы без АГ - в 90% случаев. Пограничный уровень холестерина был примерно у трети ликвидаторов с Аг и у 10% ликвидаторов без АГ. Следует отметить, что в Группе ликвидаторов без АГ высокий уровень холестерина выявлен не был. В группе контроля с АГ большинство лиц имело повышенный уровень холестерина - 55%, высокий уровень был выявлен в 10% случаев, тогда как нормальный уровень холестерина был только у 35% больных.

Особенностью распространения гиперхолестеринемии в группе ликвидаторов с АГ является более низкое значение среднего уровня холестерина по сравнению с группой, не имеющей радиационного анамнеза (4,92±0,08 ммоль/л против 5,23±0,19 ммоль/л), однако данное различие не было статистически значимым (р>0,05), и более высокий уровень по сравнению с группой ликвидаторов с нормальным АД (4,63±0,09 ммоль/л), р=0,05. Среди ликвидаторов с АГ наибольший уровень холестерина был в подгруппе с сочетанием ГБ и ИБС (5,13+0,24 ммоль/л). Наличие нормального уровня холестерина в группах ликвидаторов как с АГ, так и с нормальным АД, по-видимому, свидетельствует о повышенном потреблении холестерина, что характерно для стрессовых ситуаций и в какой-то мере говорит о дефиците мембран клеток.

Анализ полученных данных показал, что наибольшее распространение данных факторов риска имеет место в группе лиц с АГ, не имеющих радиационного анамнеза. В исследуемой группе ликвидаторов с АГ эти показатели имели промежуточное значение. Наименьшее распространение факторов риска выявлено в группе ликвидаторов с нормальным АД. ХОЛЕСТЕРИН КУРЕНИЕ ИМТ

Нликвидаторыс АГ □ликвидаторы без АГ □ контроль с АГ

* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.

Рис. 1. Факторы риска в исследуемых группах

Для оценки относительного риска произведен расчет отношения шансов (по Р.Флетчеру) для трех исследуемых факторов риска (табл. 2).

Таблица 2

Отношение шансов группы ликвидаторов с АГ_

г Фактор По сравнению с группой ликвидаторов без АГ По сравнению с группой контроля с АГ

г " Курение 1,31 0,88

ИМТ 2.89 0,70

Холестерин 5,52 0,33

Приведенные данные, с одной стороны, демонстрируют значение указанных факторов риска в развитии сердечно-сосудистой патологии у ликвидаторов, поскольку отношение шансов в группе ликвидаторов с АГ больше, чем в группе ликвидаторов без АГ. Вместе с тем, по сравнению с группой контроля с АГ отношение шансов меньше, что, по-видимому, свидетельствует об уменьшении привычной роли данных факторов риска в развитии сердечнососудистой патологии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС.

Уровень артериальной гипертензии

У всех больных определялась степень АГ в соответствии с существующей классификацией, согласно которой полученным при тонометрии уровням АД присваивалась определенная степень. Выделялись три степени нормального АД: оптимальное, нормальное, высокое нормальное и три степени повышенного АД: 1, 2 и 3 степень (табл. 3).

При анализе уровней АГ выявлено, что 19,4% ликвидаторов имели нормальное САД и 20,0% - нормальное ДАД, тогда как в контрольной группе нормальное САД было только у 8 %, а лиц, имеющих нормальное ДАД, выявлено не было. Среди ликвидаторов преобладали больные с 1 степенью систолической (51,9%) и диастолической (41,7%) АГ, тогда как в контрольной группе - со 2 степенью систолической (48,0%) и 3 степенью диастолической (64,0%) АГ.

Таблица 3

Уровни артериального давления_

Уровни АД Ликвидаторы с АГ Контроль с АГ

САД ДАД САД ДАД

Нормальное, % 4,6 11,1 0 0

Высокое нормальное, % 14,8 0,9 8,0 0

Степень 1, % 51,9 41,7 28,0 24,0

Степень 2, % 20,4 35,2 48,0 12,0

Степень 3, % 8,3 11,1 16,0 64,0

Средний, мм рт. ст. 149,68+1,61 95,60±0,94 159,20±3,41* 107,60±2,33*

'Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.

В группе ликвидаторов средний уровень и систолического, и диастолического АД был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).

Среднее значение САД в группе ликвидаторов было 149,68±1,61 мм рт. ст. против 159,20±3,41 мм рт. ст. в контрольной группе, среднее значение ДАД -95,60±0,94 мм рт. ст. против 107,60±2,33 мм рт. ст.. Среди ликвидаторов с АГ наибольшее значение САД и ДАД было в подгруппе с сочетанием ГБ и ИБС (152,91±4,55 мм рт. ст. и 97,79±2,09 мм рт. ст. соответственно). Наименьшее значение данных показателей было в группе больных, перенесших ОИМ (145,63±5,09 мм рт.ст. и 93,75 ±1,95 мм.рт.ст. соответственно).

Таким образом, по уровню систолического АД выявлены достоверные различия между группой ликвидаторов и группой контроля. При этом следует учесть, что, даже включая больных с ГБ и ИБС, уровень АД в группе ликвидаторов был достоверно ниже, чем в контрольной группе. В группе ликвидаторов уровень САД и ДАД был ниже, чем в группе контроля, по-видимому, за счет удовлетворительного динамического наблюдения, соблюдения пациентами врачебных рекомендаций.

ЭКГ исследование

Данные о распространенности гипертрофии левого желудочка, изменений -сегмента БТ и зубца Т в исследуемых группах представлены в табл. 4.

Анализ полученных данных выявил, что группа ликвидаторов с АГ и группа контроля с АГ практически не отличались по распространенности гипертрофии левого желудочка (р=0,87). В группе ликвидаторов с АГ гипертрофия левого желудочка отмечалась в 17,4% случаев. В контрольной группе с АГ данный показатель был равен 16,0%. В группе ликвидаторов с нормальным АД гипертрофия левого желудочка была выявлена у 6,7%.

Таблица 4

Изменения ЭКГ ;

Группы' Гипертрофия ЛЖ {%) Изменение сегмента БТ (%) Изменение зубца Т(%)

Ликвидаторы с АГ (п=138), из них- 17,4 7,3 16,7

ГБ без ИЬО (п=103) 14,6 1.9 _■ ,- , Ю.8

1 Ь в сочетании с ИБС (п=35) > 25,7 22,9 з4,з

Ликвидаторы Ьеа АГ (п=30) 6,7 0 3,3

Контроль с А! (п=25) 16,0 12,0 36,0

Изменения конечной части желудочкового комплекса среди ликвидаторов с АГ встречались значительно реже, чем в группе контроля с АГ: изменения сегмента БТ - у 7,3% против 12,0%, изменения зубца Т - у 16,7% против 36,0% (данное различие было статистически значимо, р<0,05). При этом почти во всех случаях (92%) снижение сегмента БТ было не более 1 мм, и соотношение степени изменения зубца Т как в группе ликвидаторов, так и в группе контроля было одинаково: около 1/3 всех изменений имели код 5-2 и около 2/3 - код 5-3. В группе ликвидаторов без АГ патологических изменений сегмента БТ не было, и изменения зубца Т встречались в 3,3% случаев.

Среди ликвидаторов с АГ наибольшая распространенность ГЛЖ отмечалась в подгруппе с сочетанием ГБ и ИБС (без ОИМ) - 32,0%, где также

Исследование вариабельности сердечного ритма

Исследование ВСР проводилось в трех состояниях: фоновом измерении, пробе Вальсальвы, ортостатической пробе. Результаты исследования представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели ВСР

Проба Фоновое изме рение Проба Вальсальвы Ортопроба

Показа -тели Лике. сАГ Лике, без АГ Контр . с Al Лике. сАГ Лике. безАГ Контр . сАГ Лике. сАГ Лике. безАГ Контр . сАГ

RR, с 0,909± 0,012 0,966± 0,020* 0,944± 0,027 0,893± 0,014 0,950± 0,021* 0,939+ 0,026 0,759± 0,010 0,786± 0,020 0,810± 0,025*

o(RR), с 0,028± 0,001 0,030± 0,002 0,029± 0,002 0,027± 0,001 0,029± 0,002 0,034± 0,002* 0,021± 0,001 0,024± 0,001 0,027+ 0,003*

ARA, с 0,036± 0,002 0,044± 0,004 "0,041± 0,004* 0,034±' 0,002 0,040± 0,004 0,043± 0,005* 0,021± 0,001 0,Ь25± 0,002* 0,034± 0,005*

oV/LF, ¡i vC 0,019± 0,001 0,018± 0,001 0,017± 0,002 0,018± 0,001 0,018± 0,001 0,022± 0,002* 0,015± 0,001 0,019± 0,003 0,017± 0,001*

oLK. „>с 0,013+ 0,001 0,015± 0,002 0,016±' 0,002 0,013± 0,001 0,014± 0,001 0,019± 0,002* 0,012± 0,001 0,013± 0,001 0,016± 0,002*

oHI-, С 0,013± 0,001 0,017± 0,002* 0,014± 0,001 0,012± 0,001 0,014± 0,002 0,014± 0,001 0,008± 0,001 0,010± 0,001* 0,011± 0,002*

oVLF, % 49,3±~ 1,8 40,5± 24* 39,7± 3,6* 49,6± 1.6 47,6± 3,2 45,3± 4,1 53,3± 1,7 48,7± 3,4 44,4± 3,7*

aLF, % 24,2± 1,5 25,5± 2,7 30,8± 3,5 26,6± 1,5 24,6± 2,3 31,8± 4,0 32,0± Л'1 33,2± 3,1 36,4± 3,9

aHi-, % 26,5± 1,8 33,2± 3,1* 29,6± 4,0 23,9± 1.4 27,5± 3,3 22,9± 3,6 14,9± 18,0+ 1,8* 19,2± 26

LF/HF, y.e. 2,09± 0,36 1,29± 0,29 2,0S± 0,42 2,19± 0,34 1,59± 0,36 3,23± 0,82 3,60± 0,36 2,39± 0,38 3,50± 0,72

Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.

Согласно полученным данным, исследуемые группы различались по средней длительности интервалов RR. Наименьшее значение данных показателей во всех пробах было в группе ликвидаторов с АГ; 0,909±0,012 с, 0,893±0,014 с и 0,759±0,010 с соответственно. При этом различие с контрольной группой ликвидаторов при фоновой пробе и пробе Вальсальвы было статистически значимо, р^О.Об. Группа ликвидаторов без АГ при фоновом измерении имела наибольшее значение RR по сравнению с другими группами (0,966±0,020 с), при пробе Вальсальвы этот разрыв уменьшился (0,950±0,021 с), а при проведении ортопробы этот показатель стал меньше, чем в группе контроля с АГ (0,786+ 0,020 с). В группе контроля с АГ относительное уменьшение средней длительности интервалов RR при проведении функциональных проб происходило меньше, чем в обеих группах ликвидаторов. При проведении ортопробы данный показатель (0,810±0,025 с) достоверно отличался от аналогичного показателя группы ликвидаторов с АГ, р<0,05.

Снижение общей вариабельности сердечного ритма, оцениваемое по показателю сг(НР?), наблюдалось во всех исследуемых группах, и при проведении всех проб было больше в группе ликвидаторов с АГ: 0,028±0,001 с, 0,027±0,001 с и 0,021 ±0,001 с соответственно. При проведении пробы Вальсальвы в группах ликвидаторов не происходило увеличения показателя тогда как в группе контроля с АГ увеличивалась общая вариабельность ритма (0,034±0,002 с), различие было статистически значимым, р<0,01. При проведении ортостатической пробы уменьшение общей вариабельности ритма также было более выражено в группах ликвидаторов, тогда как в группе контроля с АГ данное уменьшение было незначительным (0,029±0,002 с против 0,027±0,003 с). Различие показателя a(RR) с группой ликвидаторов с АГ было статистически достоверным, р<0,01.

45

40 -35 -30 --

25 -20 --

« Ликвидаторы с АГ —«—Ликвидаторы без АГ л Контроль с АГ

* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.

Рис. 3. Общая вариабельность ритма при проведении функциональных проб

Изменение показателей амплитуды дыхательной аритмии (ARA) происходило аналогично изменению общей вариабельности ритма. Среди исследуемых групп наименьшие значения ARA во всех пробах были в группе ликвидаторов с АГ (0,036±0,002 с, 0,034±0,002 с и 0,021 ±0,001 с

Область нормальных значений

1Л*

3Q. --■—' гя ■—

2S --* 27*

---- 24

♦ 21

Фоновая Вальсальвы Ортостатическая

соответственно) При проведении пробы Вальсальвы в группах ликвидаторов показатель ARA уменьшался, тогда, как в группе контроля с АГ наблюдалось увеличение данного показателя (с 0,041 ±0,004 с до 0,043±0,005 с)

При проведении ортостатической пробы в группе контроля с АГ показатель ARA имел максимальное значение (0,034±0,005 с) По данному показателю различия в группе ликвидаторов с АГ и в группе контроля с АГ при проведении всех проб статистически значимы

Таким образом, при проведении фоновых измерений снижение общей вариабельности ритма и амплитуды дыхательной аритмии отмечалось больше в группах больных с АГ Данный факт говорит о снижении парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма при артериальной гипертензии При проведении функциональных проб снижение данных показателей было больше в группах ликвидаторов, что свидетельствует о снижении активации и симпатической, и парасимпатической составляющих вегетативной регуляции у ликвидаторов ПА на ЧАЭС При этом самые низкие показатели по всем указанным параметрам выявлены в группе ликвидаторов с АГ

Среди ликвидаторов с АГ во всех пробах наибольшее снижение общей вариабельности ритма (0,025±0,002 с, 0,025±0,003 с и 0,020±0,003 с соответственно) и амплитуды дыхательной аритмии (0,032±0,005 с, 0,031 ±0,004 с и 0,017±0,002 с соответственно) отмечалось в группе больных с сочетанием ГБ и ИБС Таким образом, нарушение вегетативной регуляции, с одной стороны, может способствовать развитию ИБС, а с другой, - может быть следствием прогрессирования сердечно-сосудистой патологии

Анализ волновой структуры ВСР показал, что показатели среднего квадратичного отклонения каждой из выделенных волн в большинстве случаев уменьшаются аналогично снижению общей вариабельности ритма Наибольшая вариабельность при проведении всех проб была у VLF. Отличие данного показателя в группе ликвидаторов с АГ от группы контроля с АГ при проведении пробы Вальсальвы (0,018±0,001 с, против 0,022±0,002 с) и ортопробы (0,015± 0,001 с, против 0,017±0,001 с) было статистически значимым, р<0,05.

Наименьшая вариабельность при проведении функциональных проб была у HF При этом при проведении ортостатической пробы в группе ликвидаторов с АГ данный показатель был Наименьшим (0,008±О,ОО1 с) и достоверно отличался от аналогичных показателей в обеих контрольных группах (р<0,05) В группе ликвидаторов без АГ aHF было равно 0,010+0,001 с, а в группе контроля с АГ -0.011+0.002 с.

Отсутствие увеличения общей вариабельности ритма и вариабельности отдельных волн при проведении функциональных проб говорит об извращенном типе реакции По-видимому, имеет место истощение катехоламиновых запасов у ликвидаторов ПА на ЧАЭС

Удельный вес выделенных волн в суммарной мощности спектра при проведении всех проб также существенно отличался в исследуемых группах Соотношение удельного веса VLF между исследуемыми группами, выявленное при фоновом измерении, сохранялось и при проведении функциональных проб (рис 4)

Анализ показателей частотной области выявил, что в группе ликвидаторов с АГ удельный вес VLF был максимальным. Данный факт свидетельствует о повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, контролируемого более высоким (надсегментарным) уровнем регуляции в группе ликвидаторов с АГ

Мощность низкочастотных волн во всех пробах была наибольшей в группе контроля с АГ, что говорит о большем симпатическом влиянии подкоркового уровня у лиц данной группы. При проведении пробы Вальсальвы в группе ликвидаторов с нормальным АД происходило некоторое уменьшение мощности LF в отличие от групп с АГ, где данный показатель увеличивался, что может быть следствием сниженной способности активации парасимпатической составляющей у лиц с АГ (рис. 5).

Мощность высокочастотных волн в основном была большей в группе ликвидаторов с нормальным АД, чем в группах с АГ, что отражает большую активность парасимпатической нервной системы у лиц первой группы. Различия с группой ликвидаторов с АГ при проведении фоновых измерений и ортопробе были статистически значимы, р<0,05 (рис 6).

Соотношение удельного веса высокочастотных и низкочастотных волн без учета вклада очень низкочастотных волн в вариабельность сердечного ритма определялось по значению симпатовагального индекса 1_Р/ИР. Данный показатель был больше в группах лиц с АГ, и при проведении фоновых измерений и ортостатической пробы был практически одинаков как в группах ликвидаторов, так и лиц, не подвергшихся воздействию ионизирующего излучения (рис. 7) Однако различия между группами с АГ и группой с нормальным АД не были статистически значимы, р>0,05

В целом показатели ВСР наглядно демонстрируют изменения вегетативной регуляции сердечного ритма, происходящие в исследуемых группах, в частности в группе ликвидаторов с АГ. При этом у ликвидаторов с АГ даже при отсутствии ИБС имеются указанные изменения вегетативного статуса. Отмечается большая информативность функциональных проб при исследовании ВСР, которые уточняют, дополняют изменения, выявленные при фоновых измерениях.

Исследование уровня психического напряжения Исследование уровня невротизации выявило существенные различия в исследуемых группах. В группе ликвидаторов с АГ число лиц с тем или иным повышением уровня невротизации было почти в полтора раза больше числа лиц с пониженным уровнем (53,7% против 37,2%). В группе ликвидаторов без АГ количество людей с высоким и низким уровнем невротизации было приблизительно одинаково (38,5% против 42,3%). Среди мужчин с АГ, не имеющих радиационного анамнеза, повышенный уровень невротизации выявлялся в три раза реже, чем пониженный уровень (19% против 62%).

В целом в группе ликвидаторов с АГ был повышенный уровень невротизации, средняя итоговая шкальная оценка уровня невротизации в группе ликвидаторов с АГ была наименьшей и равнялась -13,97±3,78. Данный показатель в группе ликвидаторов с нормальным АД был больше (+5,00±8,29), что соответствовало неопределенному уровню невротизации. Различие в данных группах было статистически значимо, р<0,05. Наибольший показатель был в группе контроля с АГ (+18,43±6,12), где уровень невротизации. был пониженный. Различие было также статистически значимо, р<0,001 (табл. 6).

Таблица 6

Уровень нев ротизации

Уровень Ликвидаторы сАГ (п=138) Ликвидаторы без АГ (п=30) Контроль с А1 (п=25)

Повышенный, % 53,7 38,5 19

Неопределенный, % 9,1 19,2 19

Пониженный,% 37,2 42,3 62

Абсолютное среднее значение -13,97±3,78 +5,00±8,29* +18,43±6,12*

* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.

При сочетании ГБ и ИБС отмечался еще более высокий уровень невротизации, чем в среднем по группе. В подгруппе с сочетанием ГБ и ИБС данный показатель был равен -31,50±9,74 против -7,01 ±4,89 в подгруппе больных только ГБ. Данный показатель в подгруппе ликвидаторов с ГБ и ИБС (ПИК) составил -13,86±23,22 и практически не отличался от среднего значения по группе.

Исследование уровня невротической астении также выявило подобные различия в исследуемых группах. В группе ликвидаторов с АГ процент лиц с тем. или иным повышением уровня невротической астении был в два раза выше, чем с пониженным уровнем (56,5% против 27,5%). В группе ликвидаторов без АГ процент людей с высоким и низким уровнями «невротической астении был приблизительно одинаков (43,3% и 46,7%). Среди контрольной группы с АГ повышенный уровень невротической астении встречался лишь в 8% случаев, тогда как низкий уровень выявлен у 76% лиц.

При сравнении исследуемых групп наибольшее количество лиц с повышенным уровнем невротической астении было среди ликвидаторов с АГ. Данный показатель был больше аналогичного в группе контроля с АГ в 7 раз (56,5% против 8,0%). Соответственно, число лиц с пониженным уровнем

невротической астении было больше в группе контроля с АГ (76,0% против 27,5% в группе ликвидаторов с АГ). В группе ликвидаторов с нормальным АД данные показатели имели промежуточное значение. Процент людей, имеющих неопределенный уровень невротической астении, во всех группах был невелик

Расчет средней итоговой шкальной оценки уровня невротической астении в исследуемых группах показал, что в группе ликвидаторов с АГ данный Показатель был наименьшим и равнялся -44,36+7,57. Он соответствовал высокому уррвню невротической астении. В группе ликвидаторов с нормальным АД средняя итоговая шкальная оценка была больше (+5,77±13,55), что соответствовало неопределенному уровню невротической астении. Различие в данных группах статистически достоверно, р<0,005. Наибольший показатель был в группе контроля с АГ (+55,60±10,67), где уровень невротической астении был низкий Различие статистически значимо, р< 0,001 (табл. 7).

Таблица 7

Уровень невротической астении _

Уровень Ликвидаторы сАГ (п=138) J Ыквидаторы без АГ (п=30) Контроль с А1 (п=25)

Повышенный, % 56,5 43,3 8,0

Неопределенный, % 16,0 10,0 16,0

Пониженный, % 27,5 46,7 76,0

АЬсолютное среднее значение -44,36±7,57 +5,77±13,55* +55,60±10,67*

* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.

Вместе с тем, при сочетании ГБ и ИБС отмечался еще более высокий уровень невротической астении, чем в основной группе, средняя итоговая шкальная оценка уровня невротической астении была в группе больных с сочетанием ГБ и ИБС в три раза ниже (-83,67±18,98 против -28,69±9,91 в группе больных только ГБ) Данный показатель в группе ликвидаторов с ГБ и ИБС (ПИК) был равен -44,13±30,36 и практически не отличался от среднего значения по группе

Исследование уровня тревожности показало, что средний уровень ситуационной тревожности был меньше среднего уровня личностной тревожности во всех исследуемых группах (табл. 8).

Таблица 8

Группы Ликвидаторы с АГ (п=138) Ликвидаторы без АГ (п=30) Контроль с А1 (п=25)

Тревожность Ситуац. Личн Ситуац Личн Ситуац Личн .

Высокая 37,7 55,1 20 50 0 28

Нормальная 33,3 33,3 36,7 33,3 44,0 56,0

Низкая 29,0 11,6 43,3 16,7 56,0 16,0

Средний общий балл 15,99± 0,82 19,63± 0,71 12,07± 1,60* 18,03± 1,40 8,32± 1,03* 14,68± 1,18*

* Достоверное отличие показателей основной и контрольной групп.

Оценка среднего общего балла ситуационной тревожности по шкале общей тревоги соответствовала нормальному уровню тревожности в группах ликвидаторов. Наибольший уровень ситуационной тревожности был в группе ликвидаторов с АГ (15,99±0,82). В группе с нормальным АД данный показатель был меньше (12,07±1,60), различие статистически значимо (р<0,05). Группа., контроля с АГ имела наименьший показатель (8,32±1,03), который соответствовал низкому уровню тревожности, различие с основной группой статистически значимо (р<0,001).

Наибольшее количество лиц с высоким уровнем личностной тревожности было среди ликвидаторов с АГ, наименьшее - в группе контроля с АГ (55,1% против 28,0%). Соответственно, число лиц с нормальным уровнем тревожности было больше в группе контроля с АГ, чем в группе ликвидаторов с АГ (56,0% против 33,3%). Группа ликвидаторов с нормальным АД по уровням тревожности мало отличалась от группы ликвидаторов с АГ.

Оценка среднего общего балла личностной тревожности по шкале общей тревоги в группе ликвидаторов с АГ соответствовала высокому уровню тревожности (19,63±0,71), тогда как в обеих контрольных группах данный показатель соответствовал нормальному уровню тревожности: в группах ликвидаторов с нормальным АД - 18,03±1,40; в группе контроля с АГ -14,68±1, 18 (различие статистически значимо, р < 0,005).

Средний общий балл ситуационной и личностной тревожности был также наибольшим в группе больных ГБ и ИБС: ситуационной - 18,33±1,97 против 14,92±1,04 в группе ликвидаторов с ГБ без ИБС, личностной - 21,39±1,70 против 18,89±0,98 в группе больных только ГБ.

В структуре личностной тревожности во всех группах доминировал астенический компонент. Он был высоким даже в контрольных группах, где уровень общей тревожности был нормальным. Однако данный показатель в группе ликвидаторов с АГ был наибольшим / (средняя сумма диагностических коэффициентов ACT - 167,08±5,96) и достоверно отличался от аналогичного показателя контрольной группы с АГ (102,72±12,40), р<0,001. Факторная структура личностной тревожности определялась также эмоциональным дискомфортом, показатель которого в группах ликвидаторов был одинаково высок и несколько больше аналогичного показателя контроля с АГ, однако различия не были статистически значимы. Фобический компонент был в пределах нормальных значений, однако средняя сумма диагностических коэффициентов ФОБ в группе ликвидаторов с АГ была достоверно больше аналогичного показателя в группе контроля с АГ (70,30±5,32 против 33,20±6,88), р<0,05. Характерно, что тревожная оценка перспектив в группах ликвидаторов была в пределах нормы, хотя несколько выше аналогичного показателя в группе контроля с АГ. Вклад фактора социальной защиты, оценивающего проявление тревожности в сфере социальных контактов, был наименьшим во всех исследуемых группах.

ВЫВОДЫ

1. Модифицируемые факторы риска: высокий уровень АД, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия - в группе ликвидаторов с АГ имеют меньший удельный вес по сравнению с аналогичными показателями в группе лиц с АГ, не имевших контакта с ионизирующим излучением.

2. Изменение электрической активности сердца у ликвидаторов с АГ характеризуется сопоставимыми по частоте вольтажными критериями гипертрофии и достоверно более редкими изменениями конечной части желудочкового комплекса, чем у лиц с АГ, не подвергшихся влиянию ионизирующего излучения.

3. Установлены однонаправленные изменения показателей ВСР среди ликвидаторов с АГ, лиц с АГ, не подвергшихся влиянию ионизирующего излучения, и ликвидаторов с нормальным АД. Однако степень выраженности изменений показателей ВСР достоверно выше у ликвидаторов с АГ.

4. Установленные изменения проявляются уменьшением 'высокочастотного компонента и увеличением симпатовагального индекса в группах лиц с АГ как ликвидаторов, так и не имеющих контакта с ионизирующим излучением, что говорит об общей тенденции снижения парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма у лиц с АГ. Вместе с тем, в группе ликвидаторов с АГ имеется достоверное увеличение малоэффективного надсегментарного уровня вегетативной регуляции (увеличение удельного веса У_Р).

5. Реакция показателей ВСР на функциональные пробы позволяет объективизировать дефект резервных возможностей вегетативной нервной системы у ликвидаторов с АГ, что позволяет констатировать глубинные нарушения адаптивных механизмов в этой группе.

6. Среди лиц с АГ, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, установлены признаки выраженной психической дезадаптации, проявляющиеся повышенной невротизацией, астенией, тревожностью.

7. Особенностью течения артериальной гипертензии у ликвидаторов являются следующие признаки:

- Меньшая частота распространенности таких модифицируемых факторов риска, как избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, степень повышения АД, электрическое ремоделирование миокарда.

- Достоверно более выраженный дисбаланс вегетативной нервной системы, характеризующий, прежде всего, снижение парасимпатических влияний.

- Дефицит резервных возможностей вегетативной нервной системы, проявляющийся при стресс индуцируемых состояниях.

- Высокая степень психической дезадаптации с установленными критериями повышения невротизации, астении, тревожности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ликвидаторы ПА на ЧАЭС относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо продолжать диспансерное наблюдение лиц данной группы с целью раннего выявления заболеваний и эффективного проведения терапии.

2. Для выявления дисбаланса вегетативной нервной системы рекомендуется проведение исследования вариабельности сердечного ритма у ликвидаторов как с сердечно-сосудистой патологией, так и без выраженной патологии.

3. Для улучшения эффективности диспансерных мероприятий рекомендуется проводить у ликвидаторов исследование уровней психической напряженности с целью выявления психологической дезадаптации, улучшения психологической помощи, коррекции выявленных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Сб. тез. - Челябинск," 2002. -Вып. М.-С. 16-17. (соавт. Иванова Н.В).

2. Распространенность артериальной гипертензии и уровень психического напряжения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Там же - С. 17-18. (соавт. Иванова Н.В., Волкова Э.Г.).

3. Исследование вариабельности сердечного ритма у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Сб. тез. - Челябинск, 2002. - Вып. VII. - С. 137-139.

4. Сравнительная характеристика показателей ВСР в группах лиц с артериальной гипертензией: ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и не имеющих радиационного анамнеза // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Сб. тез. - Челябинск, 2003. - Вып. V. - С. 91-94. (соавт. Волкова Э.Г., Бульман К.И.).

5. Исследование уровня невротизации у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы наркологии и психиатрии: Сб. тез. - Челябинск, 2003. - С. 65-67. (соавт. Сергеев В.А.).

6. Сравнительная оценка уровней артериальной гипертензии и ЭКГ изменений в группах лиц с артериальной гипертензией: ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и не имеющих радиационного анамнеза // Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф : Материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции. Челябинск, 12-13 февраля 2004. - Челябинск. 2004. - С. 30.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия.

АД - артериальное давление.

ВСР - вариабельность сердечного ритма.

ГБ - гипертоническая болезнь.

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка.

ДАД - диастолическое артериальное давление.

ИБС - ишемическая болезнь.

ИМТ - индекс массы тела.

ЛПА на ЧАЭС - ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

НИИ - научно-исследовательский институт.

OAK- общий анализ крови.

ОИМ - острый инфаркт миокарда.

ПИК-портинфарктный кардиосклероз.

САД - систолическое артериальное давление.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

ФР - факторы риска.

ЭКГ - электрокардиограмма.

На правах рукописи

ЗАРЕЦКАЯ ИРИНА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага Гознак 80 гр. Объем 3 усл. п. л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в Печатном салоне «РЕКПОЛ»

Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 11-0029 от 18.02.2000 года. 454048, г.Челябинск, пр.Ленина, 77 тел.(3512) 65-41-09

". 39 34

Актуальность проблемы

Произошедшая в 1986 году авария на Чернобыльской АЭС по масштабам и степени радиоактивного загрязнения территории является крупнейшей за всю историю развития атомной энергетики. Для ликвидации последствий аварии было привлечено несколько сот тысяч человек. При выполнении аварийно-спасательных работ все эти лица в разной степени подверглись воздействию вредных для здоровья факторов и, прежде всего, влиянию ионизирующего излучения. Существовали и факторы нерадиационной природы, к которым следует отнести острые и хронические психоэмоциональные перегрузки, изменение привычного стереотипа жизни, режима и характера питания при вынужденном нахождении в загрязненной местности (А.И. Бирюков, В.К. Иванов, А.Ф. Цыб, 2000).

Синергическое влияние малых доз радиации и психологического стресса сформировало порочные патогенетические круги психологического, вегетативного и метаболического уровней, которые создали объективную основу развития и прогредиентного течения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыль-ской АЭС сердечно-сосудистой патологии (Г.В. Талалаева, 1999).

Роль малых доз ионизирующего излучения и пролонгированного психоэмоционального стресса в изменении состояния здоровья ликвидаторов является одним из спорных и до сих пор дискутируемых в научной литературе вопросов. Однако бесспорным является факт, что показатели заболеваемости ликвидаторов по основным классам болезней значительно превышают аналогичные показатели для населения России. Заболеваемость у ликвидаторов органов кровообращения более чем в 3 раза, психических расстройств более чем в 5 раз выше по сравнению с заболеваемостью мужского населения России (А.Ф. Цыб и соавт., 1999). Этот показатель также выше у ликвидаторов, чем у других лиц, подверг-шихся воздействию ионизирующего излучения в результате аварии на

Чернобыльской АЭС (население, работники атомной промышленности) (А.А. Доро-феев и соавт., 2000, А.П. Бабкин и соавт., 2002).

По данным многочисленных исследований, на этапе отдаленных последствий в структуре состояния здоровья ликвидаторов преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (В.А. Сидоренко, 1999, Т.В. Кульчаева, 2000, Н.П. Матвеева 2001 и др.). Патология системы кровообращения является также ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности ликвидаторов (С.А. Хри-санфов, 2000) и, по различным данным, занимает 1—2 места в структуре смертности ЛПА на ЧАЭС (IPHECA, 1996, С.А. Хрисанфов, 2000, А.В. Козлов, 2002 и др.). Отмечается большая распространенность АГ среди ликвидаторов, которая выявлялась уже в первые годы после аварии и в динамике прогрессивно росла (А.Р. Туков, Л.Г. Дзагоева, Н.И. Никитина и соавт., 1998).

Вместе с тем необходимо учитывать ухудшение состояния здоровья всего населения России, особенно рост сердечно-сосудистых заболеваний, увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в последнее десятилетие. В России в 2001 году смертность от болезней системы кровообращения составила 55,5% (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2003, Е.В. Ощепкова, 2002). Продолжается неуклонный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Д.М. Аронов, 2002), и АГ занимает 1-е место по вкладу в смертность от ССЗ.

Атрибутивный риск смерти от ИБС у мужчин на 38,5% определяется САД (Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, А.Д. Деев, 2001). В то же время уровень АД далеко не единственный фактор из числа определяющих прогноз пациентов с гипертонией. Установлена отчетливая зависимость индивидуального прогноза от поражения органов-мишеней, спектра сопутствующих факторов риска (ФР), а также наличия сердечно-сосудистых заболеваний (Ж.Д. Кобалава, 1999). Артериальная гипертония имеет крайне высокую распространенность, неблагоприятный прогноз и способность приводить к развитию других заболеваний (запускать «сердечно-сосудистый континуум») (В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, 2003).

Признавая многофакторность развития АГ, нельзя игнорировать и участие нервно-психических расстройств в ее патогенезе (О.Д. Остроумова и соавт., 2002). Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний, развитие которой возможно вследствие как патологии серечно-сосудис-той системы, различных метаболических нарушений, так и нарушений центрального генеза, в том числе при наличии нервно-психических расстройств (W.B. Abrams et al., 1995).

Научной концепцией развития и течения сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний является концепция факторов риска, суть которой заключается в выявлении факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболеваний. Различают немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые ФР, связанные с образом жизни и окружающей средой. При наличии у одного человека одновременно нескольких ФР, они, взаимодействуя между собой, во много раз увеличивают риск развития заболевания (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2003), составляя так называемый глобальный риск.

Таким образом, исследуя течение артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС, необходимо учитывать то огромное многообразие общих для АГ и особенных для ликвидаторов детерминант развития заболевания. По-видимому, только комплексное исследование, построенное на принципах доказательности, с учетом действия как фактора ионизирующего излучения, так и самой АГ, могло бы ответить на данный вопрос.

Именно эта концепция легла в основу данного исследования. Когда проводимое комплексное изучение спланировано таким образом, что сопоставляются данные у ликвидаторов с АГ по сравнению с ликвидаторами без АГ и соотносятся с еще одной контрольной группой лиц с АГ (одинаковой по полу, возрасту, тяжести АГ), но не подвергшихся воздействию ионизирующего излучения.

Цель исследования

На основе комплексного исследования факторов риска, состояния сердечно-сосудистой системы и психологического статуса с использованием принципов доказательности определить особенности течения артериальной ги-пертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Задачи исследования

1. Определить особенность распространения основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди ликвидаторов с АГ.

2. Исследовать электрическую активность сердца и ее гетерогенность у ликвидаторов с АГ.

3. Провести сравнительный анализ показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении функциональных проб в исследуемой и контрольных группах.

4. Оценить уровень психической напряженности у лиц основной и контрольных групп.

5. Исследовать клинико-функциональную взаимосвязь различных факторов риска, состояния сердечно-сосудистой системы и уровня психического напряжения у ликвидаторов с АГ.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается как в подходе к проблеме, так и в дизайне исследования, когда впервые, применив две контрольные группы, установлены особенности течения АГ у ликвидаторов ПА на ЧАЭС.

Впервые установлено, что у ликвидаторов течение АГ характеризуется меньшей частотой модифицируемых факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии), что, по-видимому, является следствием лучшего контроля АД, хорошего динамического наблюдения, лучшей приверженностью к лечению. В то же время особенностью течения АГ у ликвидаторов являются существенное снижение адаптивных возможностей вегетативной нервной системы и выраженная психическая дезадаптация.

Практическая значимость

Анализ выявленных особенностей течения артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС может способствовать более эффективной диспансеризации лиц данной группы. Полученные данные, с одной стороны, демонстрируют эффективность проводимых диспансерных мероприятий, с другой стороны, показывают необходимость улучшения социальной, психологической адаптации ликвидаторов, более широкого внедрения методов, направленных на регуляцию баланса вегетативной нервной системы, снижение проявлений хронического стрессового воздействия.

Основные полоэ/сения, выносимые на защиту

1. Особенностью течения артериальной гипертензии у ликвидаторов ПА на ЧАЭС является меньшая частота модифицируемых факторов риска: уровня артериального давления, степени повышения избыточной массы тела, гиперхо-лестеринемии, выраженности ремоделирования миокарда.

2. Течение АГ у ликвидаторов сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы: снижением общей вариабельности ритма, снижением парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма (уменьшением высокочастотного компонента), увеличением симпатовагального индекса, увеличением удельного веса очень низкочастотных волн.

3. Дисбаланс вегетативной нервной системы у ликвидаторов сопровождается дефектом резервных возможностей, выявляемых при исследовании вариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб, и свидетельствует о глубинных изменениях в адаптивных системах.

4. Артериальная гипертензия у ликвидаторов протекает на фоне психической дезадаптации, проявляющейся в высоких уровнях невротизации, астении, тревожности.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликованы 6 работ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии УГМАДО, на заседании Челябинского областного научного кардиологического общества, на Челябинской областной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (май, 2003).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Городского центра диспансерного наблюдения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО.

Структура и объем диссертации

Диссертации изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, списка литературы. Содержит 34 таблицы, 26 рисунков.

Результаты исследования и обсуждение

3.1. Радиационный анамнез

Все ликвидаторы были разделены на три группы в зависимости от года участия в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС:

1) ликвидаторы 1986 года;

2) ликвидаторы 1987 года;

3) ликвидаторы 1988-1990 годов.

Среди лиц с АГ ликвидаторов 1986 г. было 44 человека (40,7%), 1987 г. -49 человек (45,4%), 1988-1990 гг. - 15 человек (13,9%).

В группе контроля ликвидаторами 1986 г. были 10 человек (33,3%), 1987 г. - 14 человек (46,7%), 1988-1990 гг. - 6 человек (20,0%). Данные по годам участия ликвидаторов представлены на рис, 1.

1986 1987 1988-1990 ликвидаторы с АГ □ контроль

Рис. 1. Распределение ликвидаторов исследуемой и контрольной групп по годам участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Полученная доза радиации во время ликвидации последствий аварии была известна у 69 человек исследуемой группы, что составило 63,9%. В группе контроля доза была известна у 16 человек (53,3%). Исходя из имеющихся данных, была рассчитана средняя доза радиации в группах. В группе ликвидаторов с АГ она составила 11,31±0,88 Бэр, в группе контроля - 11,80+ 2,05 Бэр. Полученные данные согласуются с данными РГМДР, согласно которым средняя доза внешнего облучения ликвидаторов составила около 12 сГр, и процент лиц с установленной дозой колеблется от 44 до 94%.

Таким образом, основная и контрольная группы были схожи по годам участия ликвидаторов. Большинство группы составляли ликвидаторы 1987 г., ликвидаторы 1986 г. составляли 30-40% всех исследуемых. При этом средняя доза полученной радиации в обеих группах была примерно одинакова и находилась в пределах так называемых «малых доз», т.е. не вызывающих клинику лучевой болезни.

3.2. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Проведено исследование распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди больных исследуемой и обеих контрольных групп.

Среди факторов риска учитывались:

- наличие курения,

- избыточная масса тела,

- уровень общего холестерина.

3.2.1. Курение

При оценке фактора курения в каждой группе подсчитывались такие показатели, как распространенность курения, стаж курения, количество выкуренных сигарет в сутки. При опросе выяснено, что в группе ликвидаторов с АГ курящими считают себя 75 человек. Распространенность курения в группе -69,4%. Средний стаж курения составил 19,65±1,42 лет. Количество выкуренных сигарет в сутки в среднем равнялось 10,80±0,93 шт.

В контрольной группе ликвидаторов распространенность курения составила 63,3% (19 человек). При этом средний стаж курения и среднее количество выкуренных сигарет в сутки были 16,31± 2,73 лет и 10,45±1,74 шт. соответственно. Во второй контрольной группе среди мужчин с АГ, не имеющих радиационного анамнеза, распространенность курения составила 72%, количество выкуренных сигарет - 13,56±2,45 шт., стаж курения - 14,72±2,70 лет. Таким образом, по частоте курения, стажу и количеству выкуренных сигарет в сутки между исследуемыми группами статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05). Указанные выше данные представлены в таблице 4.