Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Отдаленные психические расстройства у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС

Актуальность исследования.

Широкое использование ионизирующего излучения в промышленности, медицине, сельском хозяйстве предопределяет возможность аварийных ситуаций и облучение значительных контингентов населения. Имеющийся опыт радиационных аварий (аварии на ПО «Маяк», Чернобыльской АЭС и др.) свидетельствует о влиянии на здоровье облученных людей не только радиации, но и факторов, сопутствующих ей.

Интерпретация обнаруживаемых психических последствий аварий и катастроф, связанных с радиационным воздействием, остается чрезвычайно противоречивой, а порой взаимоисключающей. Несмотря на большой опыт изучения влияния ионизирующего излучения на человеческий организм, по-прежнему малоисследованными остаются эффекты со стороны центральной нервной системы, роль малых доз в формировании психических расстройств и характер психических нарушений в зависимости от доз радиационного воздействия.

В Соглашении Объединенного Координационного Комитета по изучению радиационных воздействий (2000), говорится, что целью научного сотрудничества и координации усилий многих стран сегодня «является более глубокое понимание эффектов длительного воздействия низких уровней радиации на здоровье, что, в конечном итоге, позволяет лучше обосновать стандарты безопасности для рабочих и населения».

Наряду с этим обращает на себя внимание то, что в этом и многих других документах, посвященных анализу отдаленных эффектов радиационного воздействия, отсутствуют подходы по изучению эффектов со стороны ЦНС и не намечаются пути защиты и лечения центральной нервной системы. В то же время целый ряд исследователей, и прежде всего японских и американских (Tsuiki S. et al., 1958; Von Greyerz W., 1962; Silberner J., 1981; Voshibumi N., Vasuyuki O., 1986; Mickley G.A., 1987; Yamada M. et al., 1991; Furitsu K. et al., 1996), а также следующих отечественных: Черносвитов Е. В. (1995), Хомская Е.

Д. (1995), Степаненко И. В. (1995), Лютых В. П. с соавт. (1997), Туев А. В. с соавт. (2000), Малыгин В. Л. (2000), Солдаткин В. А. (2000.), Пивень Б. Н. (2000, 2001), Туруспекова С. Т. (2001) и др., указывают на то, что имеется всё возрастающее число данных, свидетельствующих о том, что ионизирующее излучение может нарушать деятельность нейронов при дозах, существенно меньших тех, которые вызывают морфологические изменения в ЦНС с последующим формированием невротических, психосоматических и психических расстройств.

Совершенно противоположное мнение было высказано в отчете Международного Консультативного комитета по изучению последствий аварии на Чернобыльской АЭС (1991) о том, что сообщения о вредных для здоровья последствиях, объясняемых воздействием радиации, «.не подтверждались ни надлежащим образом проведенными местными исследованиями, ни исследованиями в рамках данного проекта». В отчете красной нитью проходит мысль о том, что не выявлено каких-либо нарушений в состоянии здоровья, непосредственно связанных с воздействием радиационного облучения.

Радиационные аварии и катастрофы (Чернобыльская и Уральские) влекут за собой значительные отрицательные психологические последствия, выражающиеся в повышенном чувстве тревоги, ожидании каких-то последствий, нарушения адаптации. Большая группа отечественных и зарубежных исследователей выделяет посттравматическое стрессовое влияние на человека как самой аварии, так и связанного с ней информативного блока, приводящего к формированию пограничных психических и психосоматических расстройств. Такой точки зрения придерживаются Александровский Ю. А., 1993, 2000, 2001; Романенко А. Е., 1992; Ларцез М. А., 1995, Логановский К. Н., Нягу А. И., 1995; Аклеев A.B., 1995, 1997; Шевченко Ю. Л., Румянцева Г. М., 1998, 1999, 2001, 2002; Вишневская В. П., 2001; Bern О., 1997, Beebe G.W., 1987; Collins D.L. et al.,1993; Davidson L.M., Baum A., 1986, 1991; Van-den-Baut J., Havenaar J.M., 1992; Lifton R.J., 1993 и др. Как образно отметил Пономаренко В. А. (1992) «последствия аварии как минимум на 60-70% затронули, кроме организма, «Душу и Личность человека». Следует особо отметить и то, что отсутствие согласованности в терминологии психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и у пострадавших в результате уральских радиационных инцидентов приводит к разночтению одних и тех же состояний, а отсюда к различным терапевтическим и социальным подходам. Гуськова А. К. (2001) считает необходимым в связи с этим отметить, что в последнее время «стали модными» синдромы «цереброваскулярной болезни» и «дисциркуляторной энцефалопатии», частично заменившие диагноз вегетативно-сосудистой дистонии с церебральными кризами. Иной точки зрения придерживается Вишневская В. П. (2001), которая в ходе клинико-психологического исследования получила данные о динамике нарушении психических процессов и состояний мозговой гемодинамики, неврологической симптоматики, которые свидетельствуют о наличии дисциркуляторной энцефалопатии у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, «что дает основание предполагать наличие у них синдрома преждевременного старения». Бабаджанова Ш.А. с соавт. (2000), изучая нозологическую структуру поражения нервной системы, указывают, что у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС «чаще всего встречается цереброваскулярная патология по типу дисциркуляторной энцефалопатии». Авторы приходят к заключению, что нарушения липидного обмена, иммунодефицитные состояния и др., «по-видимому, способствуют развитию раннего атеросклероза». Хомская Е. Д. (1995) в результате изучения органических изменений головного мозга выявила, что изменения касаются, прежде всего, глубинных образований, расположенных по средней линии, и особенно в диэнцефальных отделах мозга.

Таким образом, разноплановость взглядов на формирование и клинику психических нарушений в отдаленные периоды после радиационных аварий и катастроф говорит о необходимости дальнейшего всестороннего изучения проблемы. Особое значение имеют сравнительные исследования психических расстройств у лиц, пострадавших в результате уральских радиационных аварий, и у ликвидаторов Чернобыльской катастрофы.

Цель работы.

Изучить клинические особенности отдаленных психических расстройств у лиц, пострадавших в результате уральских радиационных аварий, и у ликвидаторов Чернобыльской катастрофы.

В процессе выполнения диссертационного исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинику отдаленных психических нарушений у лиц, пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале.

2. Исследовать клинические особенности отдаленных психических расстройств у ликвидаторов Чернобыльской радиационной катастрофы, проживающих в Челябинской области.

3. Выявить глубину патопсихологических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов Чернобыльской катастрофы, обнаруживающих отдаленные психические расстройства.

4. Выявить значимость факторов риска, влияющих на формирование отдаленных психических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

5. Разработать терапевтическую коррекцию для больных, пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, и у ликвидаторов Чернобыльской катастрофы, обнаруживающих психические расстройства в отдаленном периоде.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена клиника отдаленных психических нарушений у жителей прибрежных сел реки Теча и Восточно-Уральского радиоактивного следа (ВУРСа), подвергшихся хроническому радиационному воздействию в широком диапазоне доз облучения.

Проведен комплексный анализ влияния факторов риска и патогенетических механизмов на формирование отдаленных психических расстройств у лиц, пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Впервые проведен сравнительный анализ клинических психических расстройств у больных, пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, и у ликвидаторов Чернобыльской катастрофы.

Впервые сопоставлены данные патопсихологического обследования у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов Чернобыльской катастрофы.

Впервые разработана лечебно-коррекционная программа для больных, пострадавших в результате уральских радиационных аварий, и ликвидаторов Чернобыльской катастрофы, обнаруживающих отдаленные психические расстройства.

Практическая значимость.

В рамках работы проведен сравнительный анализ и установлен характер отдаленных психических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Полученные результаты позволили уточнить корреляционные связи между факторами риска, сопутствующими радиационному воздействию и характером отдаленных психических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале. Результаты исследования позволили определить роль психологического стресса и роль патогенетических механизмов, влияющих на формирование отдаленных психических расстройств у лиц, пострадавших в результате уральских радиационных инцидентов, и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

Проведенные сравнительные исследования психического состояния ликвидаторов Чернобыльской катастрофы и больных, пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, позволили разработать психофармакотерапевтические и психотерапевтические подходы, что имеет существенное значение для улучшения социально-трудовых и семейно-бытовых условий у обследованных больных.

Результаты проведенного исследования имеют практическое значение для врачей-психиатров, невропатологов, радиологов и организаторов здравоохранения, занимающихся лечебными, коррекционными и социальными вопросами с лицами, пострадавшими при различных радиационных авариях.

Сведения о внедрении.

Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и наркологии Челябинской государственной медицинской академии, а также на кафедре психиатрии и психотерапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Полученные в ходе исследования результаты используются в практике клинических отделений Челябинской областной психоневрологической больницы №1, клиники Уральского Научно-практического Центра радиационной медицины Минздрава РФ, Челябинского областного отделения реабилитации.

Апробация работы.

Результаты работы заслушаны и обсуждены на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры психиатрии и психотерапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Материалы исследования доложены на Челябинской областной научно-практической конференции врачей-психиатров 22 июня 2002г., посвященной актуальным вопросам современной психиатрии; международной научной конференции «Радиация: медицинский, социальный и правовой статус пострадавшего» (29-30 октября 2002г., г.Челябинск); врачебной научно-практической конференции клиники Уральского Научно-практического Центра радиационной медицины Минздрава РФ, посвященной факторам риска и патогенетическим механизмам, влияющим на формирование отдаленных психических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (14 января 2003г., г.Челябинск).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, а также методические рекомендации, учебное пособие, 2 информационно-методических письма.

Положения, выносимые на защиту.

1. Психические расстройства у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде представлены: с одной стороны - невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, с другой - органическими, включая симптоматические психические расстройства.

2. Выявлена взаимосвязь отдаленных психических расстройств с личностно-типологическими особенностями у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

3. Установлены факторы риска и патогенетические механизмы, влияющие на формирование отдаленных психических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

4. Комплексный подход с использованием психофармакотерапии, психотерапии, реабилитации в терапевтической коррекции у больных, пострадавших в результате уральских радиационных инцидентов, и ликвидаторов аварии на ЧАЭС, повышает эффективность лечения психической и соматической патологии.

ВЫВОДЫ

1. Общими чертами для лиц, облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС является отнесение их по МКБ-10 к невротическим, связанным со стрессом и соматоформным расстройствам: первая группа - 65 человек (59,1%), вторая - 74 человека (61,7%) и органическим, включая симптоматические психические расстройства: первая группа - 45 человек (40,0%), вторая - 46 человек (38,3%).

2. Отдаленные психические расстройства основной группы больных представлены: посттравматическими стрессовыми расстройствами (Р43.1), смешанными диссоциативными (конверсионными) расстройствами (Р44.7), психосоматическими расстройствами (Р45.9), хроническими соматоформными болевыми расстройствами (Р45.4), ипохондрическими расстройствами (Р45.2), органическими (аффективными) расстройствами настроения (Р06.3), тревожными расстройствами органической природы (Р06.4), органическими эмоционально лабильными (астеническими) расстройствами (Р06.6), расстройства личности и поведения вследствие органического психосиндрома, обусловленные заболеваниями, повреждениями и дисфункциями головного мозга (Р07.9).

3. Клинические психопатологические результаты исследования выявили общие психические синдромы и расстройства, однородность и их дискретность у лиц, облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, и ликвидаторов аварии на ЧАЭС, обнаруживающих отдаленные психические расстройства.

4. Патопсихологическое обследование, проведенное всему исследованному контингенту, выявило достоверные различия между основной и контрольной группами (р<0,05), а также отсутствие достоверных различий (р>0,05) между облученными в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и ликвидаторами аварии на ЧАЭС практически по всем примененным психодиагностическим методикам.

5. Установлены факторы риска, влияющие на формирование отдаленных психических расстройств у облученных лиц, в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. К ним относятся основной фактор риска-радиационный и облигатный-психогенный.

6. К патогенетическим механизмам, которые сказываются на формировании отдаленных психических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС относятся следующие: преморбидно-личностные и экзогенно-органические особенности, соматическое состояние, социальное положение.

7. Комплексная терапия отдаленных психических расстройств основной группы больных включает медикаментозный и психотерапевтический компоненты; проводится дифференцированно; обеспечивает индвидуальный подход к личности пострадавшего с учетом клинической динамики и внутренней картины болезни.

7.1. Психофармакотерапия, являясь составляющей частью комплексного лечения облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и ликвидаторов аварии на ЧАЭС, предусматривает воздействие как на отдельные синдромы (психоорганический, ипохондрический, обсессивно-фобический и другие), так и на весь организм больного человека в целом.

7.2. Психотерапевтические подходы к пострадавшим в радиационных катастрофах направлены на коррекцию физиологических функций организма, нормализацию сфер психической деятельности, микросомальную реадаптацию и реабилитацию.

7.3. Реабилитация позволяет пострадавшим в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и ликвидаторам аварии на Чернобыльской АЭС решать социальные, семейные и трудовые вопросы, адаптируя их к жизни в новых условиях существования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обсуждая результаты проведенного исследования, необходимо остановиться на следующих положениях.

Радиационные аварии и катастрофы (в том числе Чернобыльская и Уральские) влекут за собой значительные отрицательные последствия, выражающиеся в повышенном чувстве тревоги, ожидании каких-то последствий, возникновении реакции на тяжелые стрессы и нарушения адаптации.

В настоящее время опубликовано значительное число работ, в которых убедительно показана актуальность психических последствий радиационных инцидентов на Южном Урале и аварии на Чернобыльской АЭС (Александровский Ю.А., 1991,1993,2000; Романенко А.Е., 1992; Ларцев М.А., 1995; Логановский К.Н., Нягу А.И., 1995; Аклеев A.B., 1995,1997; Шевченко Ю.Л., Румянцева Г.М., 1998,1999,2000,2002; Вишневская В.П., 2001; Вепп О., 1997; Beebe G.W., 1987; Collins D.L. et al., 1993; Davidson L.M., Baum A., 1986; Van-den-Baut J., Havenaar J.M.,1992; Lifton R.J., 1993 и др.). И хотя дискутируются причины их происхождения, где одни авторы абсолютизируют патогенное значение облучения, а другие -нерадиационный фактор, все исследователи едины во мнении, что психоневрологические нарушения являются ведущими в структуре медицинских последствий аварий (Александровский Ю.А., 1989; Румянцева Г.М., 1993).

Настоящее исследование проводилось на протяжении трех лет (19992002); в течение этого периода под наблюдением находилось 230 больных, облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, и ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Исследуемая группа была отобрана в соответствии с разработанными критериями.

В качестве контрольной группы обследовано 70 практически здоровых жителей радиоэкологически благоприятных населенных пунктов Уральского региона.

Работа проводилась на базе клиники Уральского Научно-практического Центра радиационной медицины (УНПЦ РМ), отделения реабилитации Челябинской областной клинической больницы №1 (ЧОКБ №1), клинических отделений Челябинской областной психоневрологической больницы №1 (ЧОКПНБ №1).

В основу исследования положен определенный комплекс методов, который включал, прежде всего, клинические (клинико-анамнестические, клинико-психопатологические, клинико-динамические), исходя из общепринятого отношения к клиническим методам, как к основным в психиатрической практике. Кроме того, использовалась патопсихологическая диагностика, включающая: Гиссеновский опросник соматических жалоб (психосоматический опросник - ПСО), шкалу личностной и реактивной тревожности по Ч.Д. Спилбергеру-Ханину, шкалу Бека для самооценки депрессии, опросник для исследования акцентуированных свойств личности К. Леонгарда-Шмишека, сокращенный многопрофильный опросник личности (СМОЛ), ленинградский опросник института имени В.М.Бехтерева для оценки типов психического реагирования на сопутствующие соматические заболевания (ЛОБИ).

Информация о соматическом и неврологическом статусе была получена из историй болезней и амбулаторных карт. При необходимости применялись нейрофизиологические (ЭЭГ, Эхо-ЭГ) исследования и KT. В отдельных сложных случаях для подтверждения диагноза психоорганического синдрома дополнительно проводилась экспериментально - психологическая оценка интеллекта (тест Векслера),

В качестве контрольной группы обследовано 70 практически здоровых жителей радиоэкологически благоприятных населенных пунктов Уральского региона.

Работа проводилась на базе клиники Уральского Научно-практического Центра радиационной медицины (УНПЦ РМ), отделения реабилитации Челябинской областной клинической больницы №1 (ЧОКБ №1), клинических отделений Челябинской областной психоневрологической больницы №1 (ЧОКПНБ №1).

В основу исследования положен определенный комплекс методов, который включал, прежде всего, клинические (клинико-анамнестические, клинико-психопатологические, клинико-динамические), исходя из общепринятого отношения к клиническим методам, как к основным в психиатрической практике. Кроме того, использовалась патопсихологическая диагностика, включающая: Гиссеновский опросник соматических жалоб (психосоматический опросник - ПСО), шкалу личностной и реактивной тревожности по Ч.Д. Спилбергеру-Ханину, шкалу Бека для самооценки депрессии, опросник для исследования акцентуированных свойств личности К. Леонгарда-Шмишека, сокращенный многопрофильный опросник личности (СМОЛ), ленинградский опросник института имени В.М.Бехтерева для оценки типов психического реагирования на сопутствующие соматические заболевания (ЛОБИ).

Информация о соматическом и неврологическом статусе была получена из историй болезней и амбулаторных карт. При необходимости применялись нейрофизиологические (ЭЭГ, Эхо-ЭГ) исследования и КТ. В отдельных сложных случаях для подтверждения диагноза психоорганического синдрома дополнительно проводилась экспериментально - психологическая оценка интеллекта (тест Векслера), внимания и работоспособности (таблицы Шульте), памяти и мышления (методика пиктограмм А.Р.Лурия).

Проводился также анализ отдельных клинико-социологических данных: анализ семейных взаимоотношений, уровень образования пациентов, смена ими работы, представленность интоксикаций, наследственная отягощенность, наличие сопутствующей патологии в анамнезе.В ходе исследования проведен сравнительный анализ доз облучения в основной группе больных, который позволил выявить разницу в облучении у облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале: максимальная доза облучения, которую предоставил архив УНПЦ РМ: всего тела - 3,5 сЗв и красного костного мозга (дополнительно от стронция) - 29 сЗв, которая приходится на жителей переселенных НП на р.Теча. Доза полученного облучения ликвидаторами аварии на ЧАЭС, по имеющимся у них документальным данным военкомата, составила в среднем 15,5 ± 1,3 сЗв (0,15 ± 0,01 сантиГр), среднее время пребывания на станции -89,8 ± 6,4 дня. При этом принималось во внимание, что хроническая лучевая болезнь при суммарной дозе радиационного облучения 1-1,5 Гр и ниже, как правило, не развивается.

Первые признаки заболевания в двух подгруппах основной группы появились также в различное время: наибольший процент пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале - 36,4% (40 чел.) считали себя больными с детства, а 24,6% (7 чел.) отмечали начало заболевания в 31-40 лет, т.е. в среднем возрасте. Ликвидаторы аварии на ЧАЭС отмечали первые признаки клинических нарушений спустя 10-12 месяцев после АВР - 43,3% (52 чел.).

В результате исследования после проведенного сравнительного анализа клинико-психопатологических данных было выявлено, что общими чертами для облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС является их отнесение по МКБ-10 к невротическим, связанным со стрессом и соматоформными расстройствами (первая подгруппа - 65 чел. (59,1%), вторая подгруппа - 74 чел. (61,7%)), а также к органическим, включая симптоматические психические расстройства (первая подгруппа - 45 чел. (40,0%), вторая подгруппа - 46 (38,3%)). Полученные результаты позволяют провести анализ литературных источников (В.Н. Краснов и соавт., 1993,1995; К.Н. Логановский, А.Н.Нягу, 1995; Б.Н. Пивень, 2001) и собственных клинических наблюдений. Клиническое психопатологическое обследование описанных групп больных выявило следующие психические расстройства, квалифицированные согласно МКБ-10. Наибольшему количеству пациентов достоверно чаще диагностировалось «посттравматическое стрессовое расстройство (Р43.1): у 21 (19,1%) больных, облученных в результате радиационных инцидентов и у 30 (25,0%) ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Для всех лиц с ПТСР была характерна тесная связь с проживанием на территории радиационных катастроф в Уральском регионе или участием в аварийно-восстановительных работах на Чернобыльской АЭС.

По частоте диагностирования второе место принадлежало диссоциативным (конверсионным) расстройствам (Б44.7) - 11 (10,0%) облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и 15 (12,5%) ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Эта группа нарушений в американской классификации В8М-1У причисляется не к диссоциативным, а к соматоформным расстройствам. Рубрика по МКБ-10 отражает исторически известную пластичность и разнообразие клинических проявлений истерии. Диссоциативные проявления у больных обнаруживались у инфантильных, незрелых, зависимых личностей.

Психосоматические расстройства (Р45.9) диагностировались в 25 наблюдениях: 14 (25,8%) пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и 11 (9,2%) ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Расстройства характеризовались хроническим состоянием, имеющим флюктуирующее течение. Психосоматические расстройства складывались из соматических, связанных с тяжелыми стрессовыми переживаниями симптомов.

Особое место среди исследуемого контингента занимали больные с хроническими соматоформными болевыми расстройствами (Р45.4). В эту группу вошли 11 облученных лиц в результате радиационных инцидентов на Южном Урале (10,0%) и 12 участников АВР на Чернобыльской АЭС (также 10,0%). Ведущей жалобой у всех пациентов была постоянная и психически угнетающая боль, которую полностью не могли объяснить физиологические процессы или соматические расстройства.

Ипохондрические расстройства (Р45.2) диагностировались у 8 облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале (7,3%) и у 6 ликвидаторов аварии на ЧАЭС (5,0%). Больные с ипохондрическими расстройствами проявляли постоянную озабоченность одним и более тяжелым прогрессирующим соматическим расстройством.

Рассматривая вторую группу психических расстройств, можно отметить, что общим для обследованных больных основной группы является психоорганический синдром, а также другие расстройства, наблюдающиеся при органическом поражении головного мозга.

Анализируя органические (аффективные) расстройства настроения (БОб-З): 8 (7,3%) облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и 9 (7,5%) ликвидаторов аварии на ЧАЭС, следует, прежде всего, отметить, что критерием для включения этих расстройств в настоящий раздел, является их прямая обусловленность церебральным расстройством, наличие которого подтверждалось различными нейрофизиологическими (ЭЭГ, Эхо-ЭГ), КТ и патопсихологическими методами. Этим пациентам был свойственен широкий спектр аффективных синдромов (субдепрессивный, депрессивный, гипоманиакальный, маниакальный и биполярные расстройства), а также дистимические и дисфорические нарушения.

Подгруппу «органическое тревожное расстройство» (Б06.4) составили 10 облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале (9,1%) и 8 ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (6,7%). Тревожное органическое расстройство характеризовалось выраженными, наступающими периодически приступами хронического страха, генерализованной тревогой или обсессивно-фобическими состояниями, формировавшимися вследствие органической патологии, приводящими к церебральной дисфункции.

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (БОб.б) наблюдалось у 9 (8,2%) облученных лиц в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и 12 (10,0%) ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Клинически состояние характеризовалось выраженной и постоянной несдержанностью или лабильностью, истощаемостью, разнообразными неприятными физическими ощущениями (например: головными болями, головокружениями) и болями, возникающими вследствие органического расстройства.

В подгруппу «расстройства личности и поведения вследствие органического психосиндрома, обусловленные заболеваниями, повреждениями и дисфункциями головного мозга» (Б07.9) были отнесены 18 облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале (16,4%) и 17 участника АВР на Чернобыльской АЭС (14,2%). При неуточненных органических расстройствах личности и поведения основополагающими признаками являлись различные когнитивные, эмоциональные, личностные и поведенческие расстройства. В клинической картине заболевания отмечались сложные расстройства памяти, интеллекта и критики. Психическое состояние больных существенно сказывалось на их функционировании в социальной, бытовой и трудовой сферах. Все они имели вторую группу инвалидности и многократно госпитализировались в различные лечебные учреждения: в клинику УНПЦ РМ, отделение реабилитации ЧОКБ №1, клинические отделения ЧОКПНБ №1. Следует отметить, что описанные выше нарушения психики не достигали степени очерченной деменции и укладывались в клинику выраженного психоорганического синдрома. Нейрофизиологическое исследование (ЭЭГ, Эхо-ЭГ и др.), КТ у всех пациентов этой подгруппы обнаруживало определенные повреждения и дисфункции головного мозга. При патопсихологическом исследовании выявлялся ряд локальных признаков, свидетельствующих о нарушении когнитивных функций (тест Векслера, таблицы Шульте, метод пиктограмм А.Р. Лурия). В клинической картине присутствовали синдромы, свидетельствующие о расстройстве в сфере влечений. Кроме того, отчетливо просматривалось ухудшение эмоционального контроля, социального поведения и мотиваций.

Анализ органических расстройств (вторая группа обследованных больных) позволил рассмотреть их состояние и с позиций клинических форм психоорганического синдрома (Бухановский А.О. с соавт., 1998; Пивень Б.Н., 2000; Коркина Н.В., 1995). По нашим наблюдениям достоверно чаще астеническая форма психоорганического синдрома встречалась у облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале - 22 чел. (48,9%), в отличие от ликвидаторов аварии на ЧАЭС - 14чел. (30,4%). Эксплозивная форма достоверно чаще наблюдалась у ликвидаторов аварии на ЧАЭС - 22 чел. (47,9%), в то время как у облученных лиц в результате радиационных инцидентов на Южном Урале эксплозивная форма психоорганического синдрома отмечалась у 11 человек (24,5%). Обращает на себя внимание то, что частота встречаемости психоорганических расстройств в обследованных подгруппах основной группы практически одинаковая: 45 облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале (40,9%) и 46 ликвидаторов аварии на ЧАЭС (38,3%).

При распределении основной группы больных по психопатологическим синдромам в клинической картине превалировала астеническая, тревожная, депрессивная и ипохондрическая симптоматика. У лиц, облученных вследствие уральских радиационных инцидентов, в большем проценте наблюдений встречались: тревожно-фобический-17 человек (15,5%), астенический-15 человек (13,6%), астено-апатический-9 человек (8,2%), обсессивно-фобический-6 человек (5,5%) синдромы. У участников АВР на Чернобыльской АЭС наиболее часто диагностируемыми были: тревожно-депрессивный-28 человек (23,3%), астено-депрессивный-17 человек (14,2%), астено-ипохондрический-13 человек (10,8%), астено-фобический-6 человек (5,0%) синдромы. Такие синдромы, как конверсионно-ипохондрический, ипохондрический, диссоциативный, встречались у больных основной группы с практически одинаковой частотой: 5 человек (4,5%) и 5 человек (4,2%), 11 человек (10,0%) и 12 человек (10,0%), а также 3 человека (2,7%) и 3 человека (2,5%, соответственно).

Описание психического состояния было бы неполным без анализа корреляционных связей между психическими синдромами с соматическими заболеваниями у пациентов основной группы. Среднее число нозологических и синдромальных диагнозов на одного больного составляет 8,4 (Н.Б. Холодова, 2000). По нашим наблюдениям частота встречаемости только соматических заболеваний у облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале составляет в среднем 3,6 на одного больного и 3,4 у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Исходя из цели и задач диссертационной работы, для объективизации характера отдаленных психических расстройств и психопатологических проявлений у облученных в результате радиационных инцидентов на Южном

Урале и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС всему исследуемому контингенту основной и контрольной групп проводилось патопсихологическое обследование.

При сравнении особенностей и выраженности личностно-типологических черт по К.Леонгарду - Шмишеку можно отметить явные достоверные отличия (р<0,05) между основной и контрольной группами практически по всем шкалам. В двух основных подгруппах обращает на себя внимание то, что усредненные значения по всем шкалам превысили порог несомненной акцентуации - 18 баллов или приближаются к этой цифре. Между облученными в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и ликвидаторами аварии на ЧАЭС достоверные различия (р<0,05) отмечаются только по шкале педантичность: 20,4 балла и 16,5 балла.

При анализе самооценки депрессии по шкале Бека в подгруппах основной группы нет достоверных отличий, в то время как в контрольной группе отсутствуют показатели умеренной и тяжелой депрессии. При помощи данного опросника объективизирован клинически выявленный депрессивный синдром, который поддерживает общую дезадаптацию больных основной группы.

Показатели уровня тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера - Ханина в основной и контрольной группах показали отсутствие интегральных различий между ними. Подобное положение объясняется, с нашей точки зрения, тем, что часть исследуемого контингента высказывает тревогу за состояние своего здоровья, которую связывает в первую очередь с «неблагоприятной» экологической обстановкой.

Результаты Гиссеновского опросника соматических жалоб в основной и контрольной группах показали, что между облученными в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и ликвидаторами аварии на ЧАЭС интегральных различий не выявлено по всем выделенным соматическим жалобам. Согласно опроснику основная и контрольная группы достоверно различаются (р<0,05) по следующим соматическим жалобам: истощение, боли в различных частях тела и давление (интенсивность) жалоб. Давление (интенсивность) жалоб по Гиссеновскому ПС( основной группе в 1,6 раза выше по сравнению с группой контроля.

Оценка типов психического реагирования на соматические заболевания (ЛОБИ) в основной и контрольной группах показала достоверное отличие (р<0,05) по таким типам как гармоничный, тревожный, ипохондрический, неврастенический, анозогнозический, эргопатический. Привлекает внимание тот факт, что в основной группе между подгруппами достоверных различий не выявлено. Наибольший процент обследованных больных основной группы реагирует на соматические заболевания наличием психической дезадаптации, при этом типы психического реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, апатический).

Результаты сопоставления усредненного профиля СМОЛ еще раз подчеркнули достоверность различий (р<0,05) между основной и контрольной группами практически по всем шкалам, кроме 4 шкалы (психопатии), по которой различия между облученными в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и ликвидаторами аварии на ЧАЭС достоверны (р<0,05). В целом анализ усредненного профиля СМОЛ в основной группе позволяет отнести его к «невротическому» типу и охарактеризовать общее состояние обследованных, как выраженную дезадаптацию и стресс. Более высокие показатели по 4 шкале (психопатии) у ликвидаторов аварии на ЧАЭС свидетельствуют об их большей социальной дезадаптации, импульсивности, неустойчивости настроения, чувствительности по сравнению с облученными лицами на Южном Урале.

Таким образом, результаты патопсихологического обследования изученных больных основной и контрольной групп показали общность психопатологических проявлений у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, а также их достоверное различие с контрольной группой (р<0,05). Вследствие этого можно утверждать, что у пациентов основной группы развивается общая дезадаптация и стресс в рамках конверсионно-ипохондрического состояния с депрессивными, тревожными и астеническими проявлениями.

В ходе исследовательской работы проанализирован вклад основного (радиационного) и облигатного (психогенного) факторов риска, у облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в генезе отдаленных психических расстройств, а также роль патогенетических механизмов (соматического, социального, экзогенно-органического, премсрбидно -личностного).

Радиационный фактор. Можно отметить, что обследованные участники АВР на ЧАЭС и жители НП зоны ВУРСа подвергались, по нашим наблюдениям, в основном, внешнему облучению, в то время как пациенты НП по р.Теча подвергались хроническому, многолетнему как внешнему, так и внутреннему облучению.

Психогенный фактор. Имеются данные, указывающие на важное значение психогенных влияний, которые наряду с другими факторами могут выступать в качестве этиологических условий развития психических нарушений у пациентов основной группы (В.Б.Мороз, Ю.Б.Дешевой, 2002; К.Н.Логановский, 1999; В.С.Новиков, A.M. Никифоров, В.Ю.Чепрасов, 1996; В.Д.Менделевич, 1998; А.Ю.Александровский, 1993,1994; Б.Н.Пивень, 2001). Общей психогенией для всех обследованных пациентов основной группы являлась «угроза собственной жизни и здоровью» в результате облучения и его последствий. Среди облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале радиационную катастрофу (или подверженность ионизирующему излучению), как «особо значимое событие» оценили 60 человек (54,6%), среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС дали такую же оценку по поводу ионизирующего излучения - 78 человек (65,0%). Таким образом, основной психогенией у вышеописанных больных является психоэмоциональный стресс, обусловленный гиперболизацией опасности облучения.

Среди обследованных пациентов основной группы психогении в виде информационного фактора также сыграли значимую роль в формировании отдаленных психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС 19881989 гг. и у жителей НП Муслюмово на р.Теча.

Анализируя патогенетические механизмы, следует отметить: преморбидные личностные особенности, которые отражены при описании патопсихологического обследования у лиц, облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале, и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. Настоящие наблюдения находятся в согласии с данными H.Hirsch, F.Ellinger, И.К.Зюзина, А.В.Козловой, подчеркивающих индивидуальную чувствительность к действию ионизирующего излучения, психическое и соматическое здоровье пациентов, их наследственную отягощенность, которые играют значительную роль в оформлении и выраженности клинической картины отдаленных психических расстройств.

Экзогенно-органические особенности в виде перенесенных ранее ЧМТ, нейроинфекций, профессиональных вредностей, курения, бытового пьянства, хронического алкоголизма и т.д. играли существенную роль в формировании отдаленных психических нарушений в основной группе больных.

Соматическое состояние подтверждается частотой госпитализаций в клинические отделения УНПЦ РМ, ЧОКБ №1, ЧОКПНБ №1. Облученные лица в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и ликвидаторы аварии на ЧАЭС в наибольшем проценте случаев госпитализировались 2-5 раз за период нашего наблюдения (три года). Данный факт объясняется хронизацией имеющихся соматических заболеваний и участвует в формировании отдаленных психических расстройств.

Социальное положение. Выявлены социальные дезкомпенсирующие механизмы, связанные с изменением или прекращением трудовой деятельности, а также высокий процент инвалидизации у ликвидаторов аварии на ЧАЭС трудоспособного возраста, социальная неустроенность, семейные конфликты, нарушение профессиональной деятельности приводили к выраженному дистрессу, заострению отдельных черт характера, развитию болезненной симптоматики.

Таким образом, факторы риска и патогенетические механизмы влияют на формирование отдаленных психических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Говоря о патогенном комплексе, следует, тем не менее, признать, что ведущую в нем роль играет (по нашему мнению) радиационный фактор.

Особенности формирования отдаленных психических расстройств у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС сходны, что позволяет предполагать однородность в подходе психофармакотерапии, психотерапии и реабилитации.

Лечебная тактика терапевтической коррекции больных основной группы характеризовалась комплексным подходом, дифференцированностью и элективностью методов и способов, длительностью осуществления и проведения медицинских процедур.

Всем 230 больным, которые находились под нашим наблюдением в течение трех лет, проводились комплексные терапевтические мероприятия элективного характера.

Целью терапии пациентов являлось: улучшение самоощущения (самочувствия, самооценки); адаптация к новому виду деятельности в новых социально-экономических условиях.

Для терапии данного контингента больных была разработана следующая лечебная тактика: психофармакотерапия совместно с общеукрепляющей и физиотерапией; использование различных техник и методик психотерапии (рациональная, групповая (патогенетическая), когнитивная, семейная, внушение в состоянии гипнотического сна, аутогенная тренировка и т.д.) в комплексном лечении, а также реабилитационные мероприятия.

По завершении курса психофармакотерапии, психотерапии среди облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале выздоровление отмечалось в 39,8% случаях, клиническое улучшение в 45,4% случаев. Среди ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС выздоровление отмечалось в 38,3%, клиническое улучшение в 43,3%.

Разработанный комплекс мер по охране психического здоровья, складывающийся из лечебных, оздоровительных, реабилитационных мероприятий с акцентом на проведении психологических обследований в структуре этих мероприятий, способствует сохранению профессионального долголетия и психического здоровья у облученных лиц в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

150