Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнение влияния медикаментозной гиполипидемической терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестеринемией и ИБС

РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ • НАУЧНО - ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС МЗ и МП РФ

ГГ8 ОЛ .....

о :" : На правах рукописи

МАЛЫШЕВ Павел Прокопьевич

СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ГИПОЛИПИДЕШЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ ШБИНАЦИИ С АФЕРЕЗОМ ЛИПЩОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ НА СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО . . РУСЛА .У .БОЛЬНЫХ С- ВЫСОКОЙ ТИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ И ИБС

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук . '

Москва - 1996 _

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова Кардиологического научного центра РАМН

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор КУХАРЧУК ВАЛЕРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ■ Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор САВЧЕНКО АНАТОЛИЙ ПЕТРОВИЧ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АРОНОВ ДАВИД МЕЕРОВИЧ доктор медицинских наук КОНОВАЛОВ ГЕННАДИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Зздущая организация - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится " « _ с/лзяй _ _ 1996 года в А^.-^час на заседании специализированного совета К. 001.22.01. в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ и МП РФ по адресу: Москва, 3-я Черепковская, 15а.

С диссертацией мозно ознакомиться в библиотеке Российского кардиологического научно-производственного комплекса ЫЗ и МП РФ

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета; кандидат медицинских наук

Т. Ю. Полевая

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

К настоящему времени ухе проведено несколько исследований, кото-ае продемонстрировали способность интенсивной гиполипидемической те-злии предотвращать прогрессирование и вызывать регрессию коронарного геросклероза у больных при наличии гиперхолестеринемии (ГХС) (Капе .Р. et al., 1990, Blankenborn D.H. et al.. 1993). Несштря на то: что последнее десятилетие появились высокоэффективные лекарственные пре-зраты, позволяющие сникать уровень холестерина липопротеидов низкой потности (ХС ЛНП) на 35-40% (Лякишев A.A. и др., 1993, Stein ЕЛ.,' 394), проблема лечения ГХС остается актуальной и сейчас, особенно у лц с рефрактерными наследственными формами липидных нарушений. В этих гг/чаях прибегают к регулярному экстракорпоральному удалений атероген-ix липопротеидов (ЛП) плазмы крови - различным методам афереза. Этот AR коррекции высокой ГХС применяется в мире в течение ухе 30 лет и

эказал свою высокую эффективность- (Thompson G.R. 'et al., 1975-1995,

1

дарчук B.B., 1986, Коновалов Г.А., 1989-1991, latami R., 1992). Тем з менее, в настоящее время нет доказательств преимущества комбиниро-шного (гиполкпидемические лекарства + аферез) лечения перед медика-знтозной гиполипидемической терапией коронарного атеросклероза По шным коронарной ангиографии (КАГ). Другим актуальны« и недостаточно ^ученным вопросом терапии тяжелых форм ГХС язляется вторичная профи-«тика коронарного атеросклероза в условиях, когда больные к моменту значения гиполипидемического лечения уже имевт 2-х или 3-х сосудис-е поражение. Действие гиполипидемического вмешательства в этих усло-ях, а также факторы, способствующие замедлению прогрессирования и грессии атсросйлеротических поражений, требует уточнения.

Цельв работы явилось изучение возмоаности стабилизации и. регрес-

сии атеросклеротических поражений коронарных артерий по данным визу ального или количественного анализа повторных коронарограмм у больны ИБС при наличии высокой ГХС в зависимости от режима гиполипидемическо го вмешательства: медикаментозной гиполипидемической. терапии или е комбинации с аферезом липидов плазмы крови.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие за

дачи:

1. Сравнить влияние длительной медикаментозной гиполипидемическо] терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы на динамику атеросклеротических поражений по данным повторной КАГ у больных с ИБС и высокой ГХС.

2. Оценить эффективность длительной медикаментозной гиполипидемической терапии и ее комбинации с аферезом на уровень липидов плазм крови.

3. Сопоставить влияние этих двух режимов гиполипидемической терапии на результаты повторной велоэргометрии и клиническое течение стенокардии. - --. - .................• ' : '

4. Оценить переносимость медикаментозной гиполипидемической терапии и ее комбинации с аферезоы липидов плазмы при длительном применении (1,5 - 2 года).

Научная новизна.

Впервые в стране проведен анализ влияния 2 различных режимов.длительной гиполипидемической терапии (медикаментозной и в комбинации с аферезом ЛП плазмы крови) на состояние атеросклеротических поражений коронарных артерий по данным компьютерной обработки парных ангиограш. Установлено, что гиполипидемическая терапия (медикаментозная и в комбинации с аферезоы липидов плазмы крови) способствовала стабилизации атеросклеротических поражений у большинства больных с высокой "ГХС (у 15 из 21 больного).

- 3 -

Практическая ценность работы.

Исследование подтвердило благоприятное действие гиполипидемичес-кой терапии в условиях вторичной профилактики коронарного атеросклероза у пациентов с высокой ГХС. Показано, что плазмаферез и иымуноад-сорбцкя - эффективные метода коррекции высотой ГХС у больных ИБС. безопасные при длительном применении.

Практическое применение результатов.

Практические рекомендации диссертационной работы внедрены в кли-. ническую практику Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на меяотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН 22 нарта 1993 г.

Основные материалы диссертации долозены на 4-й конференции Московского общества гемафереза. 1996 г.

Публикации: по теиэ диссертации опубликовано 4 печатных работы."

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит кз введения, 4 глав,. выводов, практических рекомендаций и списка-литературы, который вкшчает 20 отечественных и 109 зарубежных источников. Диссертация содержит 7 рисунков и 15 таблиц.

Работа выполнена в лаборатории экстракорпоральных методов лечения (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.В. Кухарчук).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследование .были включены больные с коронарный атеросклерозом.

подтвержденным данными селективной КАТ, и гиперлипидемией На и ' IIb типа по классификации ВОЗ. Отбор пациентов осуществляли согласно следующим критериям.

Критерии включения:

1. Уровень ХС ЛНП >' 5.4 ммоль/л (210 мг/дл) на.фоне соблюдения гиполи-пидемической диеты. \

2. Наличие стеноза > 20% в одной или нескольких основных коронарных артериях по данным КАГ.

3. Лица обоего, пола.

Критерии исключения:

1. Возраст менее 20 и более 65 лет.

2. Вторичные гиперлипидемии. а также гиперлипидемии I, III, IV и V типов.

3. Предшествующее шунтирование или ангиопластика коронарных артерий.

4. Предшествующее частичное илеошунтирование.

5. Неконтролируемая артериальная гипертония (АГ) (АД диастолическое >. 100 мы рт. ст. несмотря на гипотензивную терапию). ■

6. Нарушение функциональных4 печеночных биохимических тестов.

7. Сахарный диабет.

Первоначально в исследование было включено 32 пациента, которые удовлетворяли критериям включения, однако во время исследования 11 больных выбыли: 3 больных умерли, 7 отказались от проведения повторной КАГ, у 1 пациента повторная ангиография не была выполнена из-за выраженного стенозирующего атеросклеротического поражения терминального отдела брюшной аорты. У половины больных, завершивших исследование, имелась гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии (СГХС), которую диагностировали по следующим критериям: 1) уровень ХС ЛНП >6,5 ммоль/л (250 мг/дл)2) утолщение ахилловых сухожилий, 3) отягощенный

емейный анамнез (наличие высокой ГХС или инфаркта миокарда (ИМ) до D-летнего возраста у родственника первой степени родства).

У тех больных, которые уже принимали гиполипидемические препара-а, отменяли их прием не менее, чем за 1 месяц до начала исследования, э.позднее 1 месяца перед началом и в период проведения исследования ациенты соблюдали диету, которая соответствовала диете, рекомендован-эй Американской Ассоциацией сердца. После проведения КАГ больным были азначены гиполипидемические препараты - ловастатин (иевакор. "Merck, harp & Dohne", США) и пролонгированная форма никотиновой кислота (зн-урацкн, "Endurance Products Co.", США). Мевакор применяли у 13 боль-ах, зндурацин - у 5, а комбинацию двух препаратов - у 3 больных. Ме-акор назначали в дозе 20 мг вечером. Если через месяц уровень ХС ЛНП низался менее, чем на 1D5S от исходного уровня, дозу последовательно величивали до 40 или 60 мг/сут однократно вечером. Зндурацин назнача-и 3 раза в день во время еды. Первую неделю пациенты принимали препа-ат по 250 мг 3 раза в день, при хорошей переносимости через недела ззу увеличивали вдвое (500 мг 3 раза в день).

В случаях комбинированного^приема двух препаратов первым назначал мевакор,-а зндурацин присоединяли не ранее 2 месяцев приема мевако-а при отсутствии повыгения печеночных трансаминаз.

Через 2 месяца от начала медикаментозной гиполипвдемической тера-ии больные были распределены в две.группы, одна из которых (А) полузла гиполипидемические препараты, а другая (Б) - гиполипидемические репараты в комбинации с процедурами афереза липидов 1 раз в 2 недели, эитернями для назначения больных в грушу Б являлись: а) наличие ре-1Стенткой ГХС (сниаение уровня ХС ЛНП <10% от исходного уровня), б) )судистый доступ. ■обеспечивающий регулярность проведения процедур, в) сто жительства, не препятствующее систематическому экстракорпораль->му лечению. чч -

Пациенты группы А посещали клинику 1 раз в 3 месяца, группы Б1 раз в 2 недели.

Плазыафереэ (ПА) проводили методом плазыосепарации при непрерывном ' потоке крови на отечественном аппарате ПФ-05. За сеанс удаляли объем, эквивалентный 1/2 объема циркулирующей плазмы, который определяли по номограиме. Скорость кровотока была от 20. до 40 мл/мин, ско-

N

рость вращения центрифуги - 2100 - 2400 оборотов/мин. Одновременно с удалением плазма больному возвращали клетки крови в замещающем растворе (раствор Рингера, полиглшин и/или реополиглюкин), который вводили в эквивалентном объеме.

Иммуноадсорбцию (ИА) проводили на отечественном плазмосепараторе ПФ-05 - и "Cobe Spectra" (США) с использованием колонок "Иммунолипосор-бер" ("Покард", Россия) объемом 400 мл каждая, содержащих сорбент с моноспецифическими поликлональными антителами барана к ЛИП плазмы человека. ИА проводили в режиме 2 циклов, в процессе процедуры осуществляли переход с одной колонки на другую. За процедуру обрабатывали 1 объем плазмы данного пациента.

В качестве антикоагулянта при обеих методиках применяли гепарин (болюс - 5000 ЕД с последующей постоянной внутривенной инфузией). В среднем за процедуру вводили 15000 ЕД гепарина.

Кровь для исследований брали утром натощак после 12-часового голодания.

Уровень общего холестерина (0XC), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) плазмы крови определяли ферментативным способом на спектрофотометрическом анализаторе "Progress" ("Копе". Финляндия). Уровень ХС ЛВП определяли в суперна-танте после осаздения ano В-содеркащих ЛП декстрансульфатом. Уровень ХС ЛНП рассчитызали согласно Friedwald:

ХС ЛНП= 0XC - ХС ЛВП - ТГ/2,2 (в ммоль/л)

- 7 -

ХС ЛНП = ОХС - ХС ЛВП - ТГ/5 (в мг/дл). ,

Коэффициент атерогенности (К) по Климову рассчитывали как:

к = (охс - хс лвп)/хс лвп.

Контроль качества исследований проводили с использованием контрольной сыворотки "Precinorm L" ("Boehringer Mannheim". Германия).

ЛП(а) определяли методом иммунодиффузии. используя антисыворотки, стандарты и контрольные сыворотки ТОО "Покард" (Россия).

Велоэргометрию (ВЗМ) проводили на велоэргометре "Hellige" (Германия), а электрокардиограмму (ЭКГ) регистрировали в 12 отведениях аппаратом "Mingograph" ("Siemens", Германия). .Исследование начинали с нагрузки 25 вт в течение 3 мин и последовательно увелитавали при непрерывной работе на 25 вт на каядой ступени до прекращения пробы. Пробу прекращали либо из-за достижения субмаксимальной (75% от возрастной максимальной) частоты сердечных сокращений (ЧСС), либо вследствие появления клинических или электрокардиографических критериев ее прекращения. За 2 дня, если это было возможно, отменяли антигнгинальные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты)кроме нитроглицерина сублингвально. В редких случаях ВЗМ проводили на фоне приема не более 1 антиангинального препарата, однако пропускали его утренний прием в день исследования, а последующие ВЭМ у данного больного выполняли при этих же условиях. Пробу считали положительной при появлении приступа стенокардии и/или ишемических изменений сегмента ST (косонис-ходящая или горизонтальная депрессия > 1 мм от изоаяектрической линии) . 1 --

КАГ выполняли в период госпитализации больных. Все исследования были проведены в отделе ангиографии ИКК КНЦ РАМН (руководитель -троф. А. П. Савченко).

Селективную КАГ4 выполняли по методике М. Judkins трансфеморальным доступом с использованием установки "Angloscop - С" ("Siemens", Герма-

ния). Изображение левой коронарной артерии регистрировали на кинопле ку в пяти различных проекциях с обязательным получением двух ортог нальных проекций области стеноза,..правой коронарной артерии .- в 2 пр екциях. Для контрастирования сосудов применяли 75%-ный урограф ("Schering", Германия) или иогексол (омнипак,-.. "Nycomed", Норвегия Скорость регистрации изображения была 25 кадров ^ секунду. Селективн многопроекционную КАГ повторяли спустя 1,5-2 года в том же полог нии, как и исходную. Для анализа отбирали кадры, на которых ¡.шока; находился в конечно-диастолической фазе. Из анализа'исключали случ; полных окклюзий и подвергавшиеся ангиопластике стенозы. С целью кали! ровки использовали диаметр коронарного катетера Judkins. Исследоват! ли, анализировавшие коронарограмш, не были осведомлены о характе] лечебного вмеаатёльства. На первом этапе ангиограммы оценивали да специалиста независимо друг от друга с решающим заключением третьи специалиста в случае разногласия, при этом определяли степень стено; по диаметру (СД) в процентах и изменение в тяжести. Этот noKasaiej 'регистрировал! согласно критериям Американской'Ассоциации сердца к 25, 50. 75, 90.. 99 и 100 55.

После визуального определения процента стеноза проводили компь ютерный анализ коронарограмм, используя программно-аппаратный комплеь дигитапьной ангиографической системы (ПАК-ДАС) количественного цифре вого анализа, разработанный в КНЦ РАМН совместно с НПО "ТЕХНОМАГ.

Основным показателем ангиографической динамики в нашем исследова нии было изменение процента стенозирования при компьютерном или визу альном анализе.

В качества критерия прогрессировали считали 10%-ное или 6оле изменение ыаэду исходным, и последующие значением в сторону увеличена тяжести коронарного стеноза или появление нового стеноза (>20% по диг _ метру сосуда) по данным компьютерного анализа. Критерии регрессии бш

отивополокныш. Проведение количественного анализа с помощью автома-ческого обведения контуров было невозможным для стенозов, находив-1хся в устье артерий, в месте отхождения боковых ветвей, в отношении ■енозов высокой степени (более 99%), а также несимметричных и неров-¡х сосудов.

В' том случае, когда проводилась только визуальная оценка пораже-и. показателем определенной ангиографической динамики считали изме-■ние процента стенозирования сосуда по меньшей мере на 2 степени, то :ть от 25 до 75% или от 50 до 90% или от 75 до 99% (или наоборот).

Основной ангиографической конечной- точкой в нашей исследовании ига сравнение между группами числа больных с регрессией, прогрессиро-шием и стабилизацией атеросклеротических поразений коронарных арте-

"Статистическую обработку полученных результатов проводили с по-щью статистического пакета SAS (USA). Для внутригруппового анализа :пользовали парный t-критерий, для анализа результатов нежду грушами непарный t-критерий. Величины представлены как среднее_значение , (М) среднеквадратическое отклонение (б).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Парные ангиограмш были получены у 21 больного (13 - группы А и 8 группы Б). Между этими группами не было значимых различий по возрас-1. полу и наличию факторов риска ИБС (таблица 1).

Меяду группами не отмечалось также существенных различий в приеме дарственных препаратов, какгиполипидемических. так и антиангиналь-¡х. Мёвакор в дозеч 40-60 мг/сут принимали 53% пациентов группы А и )% - группы Б, зндурацин в дозе 1,5 г/сут - 30.7% и 50%. соответс-

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

ФАКТОРЫ РИСКА ГРУППА ЛЕКАРСТВ. ТЕРАПИИ (Ы = 13) ГРУППА КОМБИЙИР. ТЕРАПИИ (Ы = 8)

ВОЗРАСТ В ГОДАХ С . 47,3 ± 8,0 43,6 ± 8,7

ПОЛ (М/Ж) 9/4 5/3

ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА (КГ/М2) 26,9 ± 2,8 . . 26,2 ± 3,6 1 м

КУРЕНИЕ 6 (46%) 3 (37%) 0 1

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ Б (38%) 4 (50%)

ИМ В АНАМНЕЗЕ 6 (46%) 4 (50%)

СГХС 5 (38%) 5 (62%) . / 4 (50%)

ПОВЫШЕННЫЙ ЯП (а) 4 (30%)

СД > 40% ИСХОДНО ' 69% 71%

ИМ - ИНФАРКТ МИОКАРДА, СГХС - СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ, ЛП(а) - ЛИПОПРОТЕИД (а), СД -СТЕНОЗ'ПО ДИАМЕТРУ

■кно. Бета-адреноблокаторы принимали 61,5% больных первой и 62% -)рой группы, нитраты - 61,5% и 50%, антагонисты кальция - 69% и 50%. ¡тветственно. Число пациентов, принимавпих аспирин, такте было сход-i (61,5% больных группы А и 62% - группы Б).

У всех пациентов была диагностирована ИБС. подтвержденная данными. 1 или холтеровского мониторирования ЭКГ. Документированный Ш в шнезе отмечался у 46% больных группы А и 50% пациентов группы Б. жтрокардиографическими критериями постинфар:стного кардиосклероза ¡тали наличие глубокого зубца Q О 25% амплитуда R) и шриной > 0,04 с.

За период наблюдения в группе А в среднем отмечалось статистичес-недостоверное учащение приступов стенокардии за сутки.(с 1,9 ± 2,4 2,0 ± 1,9), по группе Б - статистически недостоверное урежение (с S ± 3,6 до 2,5 ± 2,0). Уменьшение тяжести ангинозного синдрома (по :тоте приступов стенокардии) отмечали 5 больных (1 из группы А, 4 -группы Б), при этом у 4 пациентов количество приступов стенокардии гньиилось на 50%. Усиление тяжести ангинозного синдрома (по частоте ютупов стенокардии) отмечали 2 больных из разных групп. Уменьшение соаильных ксантом отмечалось у 3 пациентов (у одного это сочеталось гечезновенкем периорбитальной ксантелазмы).

Динамика липидов крови

Исходные показатели липидов плазмы крови меяду группами1достовер-не отличались. Уровень 0ХС в группе А составил 9,16 - 3.36 ммоль/л, 'руппе Б - 11,08 ± 3,61, ТГ - 2,04 ± 0,84 и 1,93 ± 0,54. ХС ЛНП ->5 ± 3,5 и 9,17 ± 3,7, ХС ЛВП - 1,03 ± 0,22 и 1,02 ± 0,27 ымоль/л, отегственно.. Коэффициент атерогенности (К) исходно в группе А был жолько ниже, чем в группе Б (8.03 1 2,87 против 10,6 £ 5,87 ед).

Б группе Б для оценки динамики липидов использовали интегрирован-

X ' .

I среднюю, которую рассчитывали умножением средних значении липидов

- 12 -

до афереза на 0,77 СПюшрзоп а1., 1993).

Изменения липидов-.в группах в процентах от исходных значений представлены на рис. 1.

Велоэргометрия

Всего было проведено 68 проб: 44 в группе А и 24 - в группе Б. Анализ результатов ВЭЫ был проведен у 20 больных ^ (у 1 пациента из группы Б отсутствовала исходная ВЗМ).

При анализе ВЗМ учитывали ^толерантность к физической нагрузке (общий объем выполненной работы) и "двойное произведение" (ДП). Последний показатель рассчитывали по формуле: - ^ ДП = ЧСС х АД сист/100. ' '

Общий объем выполненной работы в среднем в группе А исходно составил 744 вт, в группе Б - 400. При окончании исследования этот показатель в обеих группах недостоверно снизился (таблица 2).

Показатель ДП в среднем в группе А исходно составил 208 ед, в группе Б - 192. При окончании исследования этот показатель снизился в группе А и увеличился в группе-Б;- однако-эти изменения оказались"ста-' тистически недостоверными (см. табл. 2).

Коронарная ангиография

Всего проанализировано состояние 49 коронарных сегментов (31 в группе А, 18 - в группе Б). Компьютерный метод был применен для анализа 24 (42,8%) сегментов.

Визуальному анализу был подвергнут 21 сегмент в группе А и 7 -в группе Б. Определенное изменение степени стенозирования, как описано выше, отмечалось в 2 случаях, в большинстве случаев отрицательной динамики не наблюдалось. Выявленные изменения представляли собой в одном случае появление нового стеноза (у больного из группы А), а в другом случае - развитие окклюзии (у больного из группы Б).

10 сегментов группы А и И - группы Б удовлетворяли требованиям

30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50

% ИЗМЕНЕНИЯ

*

*

.ж.

*

охс

тг

хс лвп

хс лнп

к

Ш ГРУППА КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

СИ ГРУППА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

* Р<0.05

со I

Рис.1. ИЗМЕНЕНИЯ В % ОТ ИСХОДНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА (ОХС), ТРИГЛИЦЕРИДОВ (ТГ), ХОЛЕСТЕРИНА ЛВП (ХС ЛВП), ХОЛЕСТЕРИНА ЛНП (ХС ЛНП) И КОЭФФИЦИЕНТА АТЕРОГЕННОСТИ (К).

У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СРЕДНЕЙ ,

Таблица 2. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЭМ ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГРУППА А {М = 13) ■' р ГРУППА Б (М = 7) р

ИСХОДНО ПОВТОРНО ' ИСХОДНО ПОВТОРНО

ОБЩИЙ ОБЪЕМ ВЫПОЛНЕННОЙ РАБОТЫ В ВТ 744 642 ' 0,4 400 293 0,08

ДВОЙНОЕ " ПРОИЗВЕДЕНИЕ В ЕД 208 197 0,2 192 207 0,3 1 м 1

компьютерного анализа. Не было достоверных различий среднего СД между группа!,(и на исходных ангиограммах. Этот показатель составил в группе А - 49%, а в группе Б - 50,7%. При анализе на пациента средний СД между группами не различался (53,1% против 51,9%, р. = 0,8) (рис. 2).

Средний СД на повторных коронарограммах увеличился в обеих группах как при анализе на отдельное поражение, так и на пациента. В группе А розница составила +8,6% и +9,5%, в группе Б +7,9% и +7,0%, соответственно (см. рис. 2).

При объединении результатов количественного анализа ангиограмм обеих групп уменьшение степени стенозирования >10% по сравнению с исходным значением отмечалось в 4 сегментах, увеличение степени стенозирования >10% от исходного значения наблюдалось в 8 сегментах, включая развитие 2 окклюзий и 2 новых стенозов.

Для сравнения числа больных с регрессией, стабилизацией и прог-рессированием коронарного атеросклероза между группами лечения результаты визуального и компьютерного анализа были объединены.

В подгруппу "прогрессирования" включали больных, у! которых при анализе отмечалось прогрессирование 1 или более стенозов (согласно описанным выше критериям) при отсутствии определенного уменьшения СД в других сегментах. Критерии для подгруппы "регрессии" были противоположными. Пациента, не вошедшие по этим критериям ни в ту, ни в другую подгруппы, составили подгруппу "стабилизации". Как видно из таблицы 3, у большинства больных обеих групп имелась стабилизация атеросклероти-ческих поражений коронарных артерий.

Экстракорпоральные процедуры

Всего было проведено 233 процедуры афереза: 170 ПА и 63 ИА. Экстракорпоральное лечение было начато в среднем через 2,5 мес от начала исследования и проводилось с 2-х недельными интервалами.

Анализ непосредственных результатов применения ПА показал, что'

70 60 50 40 30 20 10 0

0/0 • НА ОТДЕЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ

+8,6%

49%

...

НА ПАЦИЕНТА

И«

.+9,5%

53%

ад.

I I ГРУППА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Г""1 ГРУППА КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

0

1

* Р<0.05

РИС.2. ИЗМЕНЕНИЯ СРЕДНЕГО % СТЕНОЭИРОВАНИЯ ПО ДИАМЕТРУ (ДАННЫЕ КОМПЬЮТЕРНОГО АНАЛИЗА АНГИОГРАММ)

Таблица 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНГИОГРАФИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

ГРУППА ЛЕКАРСТВ. ТЕРАПИИ (Ы » 13) ГРУППА КОМБИНИР. ТЕРАПИИ (Ы » 8) ВСЕГО (Н - 21)

РЕГРЕССИЯ 1 (8%) 0 1 (5%)

СТАБИЛИЗАЦИЯ 9 (63%) ' 5 (63%) 14 (67%) ■

ПРОГРЕССИРОВАВ 3 (23%) 3 (37%) 6 (28%) 1 1-) <1

I

уровень ОХС после окончания процедуры снижался в среднем на 40% (р = 0,0001). - ТГ - на'58% (р = 0,0001), ХС ЛНП - на 38,5% (р = 0,0001), ХС ЛВП - на 35% (р = 0,0001), показатель К уменьшался на 7% (р = 0,03) (рис. 3). Анализ результатов применения ИА показал, что уровень ОХС после окончания процедуры снижался в среднем на 40,4% (р = 0,001), ТГ

- на 57,6% (р = 0,02), ХС ЛНП - на 41% (р = 0,003). ХС ЛВП - на 23,6% (р = 0,02), показатель К уменьшался на 16,3% (р = 0,07) (рис. 4).

"Коронарные" осложнения и побочные реакции гиполипидэмической терапии -

В течение исследования отмечалось 3 фатальных исхода (у 2 бальных из группы А и 1 - из группы Б. Причинами смерти явились разрыв аорты, повторный ИМ и ииемический инсульт. У 1 больного из группы А через год от начала исследования развился ИМ. У 2 пациенток (1 - из группы А, 1

- из группы Б) отмечалась нестабильная стенокардия.

У большинства больных отмечалась хорошая переносимость гиполипи-демических препаратов, включая пролонгированную форму никотиновой кислоты - зндурацин. Необходимость его- отмены возникла только в -1 случае вследствие упорного кожного зуда.

Преходящее повышение печеночных трансаминаз (более 3 раз от верхней границы нормы) при приеме ыевакора отмечалось у 1 больного группы А и у 3 - из группы Б. В 3 случаях это потребовало временной отмены препарата.

Не наблюдалось каких-либо серьезных осложнений, связанных с проведением экстракорпоральных процедур. Среди незначительных осложнений афереза отмечались слабость, легкое головокружение, подкошые гематомы. Более редкими осложнения)® являлись кровотечение из мест пункции и артериальная гипотензия. Лишь в одном случае развития гипотензии процедуру пришлось прекратить. '

% .

МИЯ ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН

ЕЙЗ£Й ТРИГЛИЦЕРИДЫ рдад ХОЛЕСТЕРИН лвп ХОЛЕСТЕРИН лнп

ШШ КОЭФФИЦИЕНТ . АТЕРОГЕННОСТИ

* р < 0.05

Щ I

Рис. 3. ПРОЦЕНТ СНИЖЕНИЯ ЛИПИДОВ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПЛАЗМАФЕРЕЗА,

1ЯШ ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН

ТРИГЛИЦЕРИДЫ

ХОЛЕСТЕРИН ЛВП

ХОЛЕСТЕРИН ЛНП

КОЭФФИЦИЕНТ АТЕРОГЕННОСТИ

* Р < 0.05

¡V/

О

Рис. 4. ПРОЦЕНТ СНИЖЕНИЯ ЛИПИДОВ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ЛНП ПОСРЕДСТВОМ ИММУНОАДСОРБЦИИ

-.21 -ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании находились больные с высокой ГХС, у 10 (48%) была диагностирована СГХС. За период наблюдения при проведении гиполи-пидемической терапии в группе А отмечалось статистически недостоверное увеличение количества приступов стенокардии, тогда как в группе Б -недостоверное уменьшение; таким образом, у больных при проведении процедур афереза имелась тенденция к уменьшению тяжести ангинозного синдрома.

Гиполипидемическая терапия привела к.достоверному (р < 0,05) снижению уровня ОХС, ХС ЛНП, ТГ в. обеих группах. В груше, где применялась только медикаментозная терапия, отмечалось также достоверное повышение уровня ХС ЛВП (+20,8%), тогда как в группе комбинированной те-. рапии уровень ХС ЛВП практически не изменился, по - видимому, вследствие удаления ЛВП во время процедур. Комбинация афереза с приемом ги-полипидемических препаратов была значительно эффективнее для снижения уровня ХС ЛНП (-45% против -1'3,6%) , чем медикаментозная гиполипидемическая терапия.

Сравнение непосредственных результатов применения ПА и ИА на уровень липидов плазмы не выявило существенных различий по степени снижения ХС ЛНП, но в отношении ХС ЛВП между двумя методами были получена достоверные отличия (-35% и -24%, соответственно), что отражало селективность ИА.

Некоторые исследователи находили достоверное увеличение объема выполненной нагрузки' по данным повторной ВЭМ у больных, получавших ПНП-аферез в течение 2-4 лет. В нашем исследовании при проведении повторных ВЭМ-проб общий объем выполненной работы снизился в обеих груп-1ах, тогда как ДП в динамике в группе с применением экстракорпоральных процедур позысился. однако изменения были статистически недостоверными.

По результата»« объединенного визуального и компьютерного анализа

коронарограмм у большинства больных обеих групп - 10 из 13. больных группы медикаментозной гиполипидемической терапии и у 5 из 8 больных группы комбинированной гиполипидемической терапии наблюдалась стабилизация атеросклеротических поражений коронарных артерий. Таким образом, несмотря на различный гиполипидемический эффект при проведении медикаментозной гиполипидемической терапии и ее комбинации с аферазом липи-дов плазмы, у больпинства больных отсутствовало прогрессировать коронарных стенозов. Эти данные в общем согласуются с сообщениями о других более крупных исследованиях с использованием КАГ и ЛНП-афереза, в которых не было выявлено преимуществ экстракорпоральных методов перед медикаментознойгиполипидемической терапией по основшл ангиографичес-ким конечным точкам.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о хорошей переносимости гиполипидемической терапии: необходимость полной отмены приема препарата возникла лишь в 1 случае. Не отмечалось серьезных осложнений при проведении экстракорпоральных процедур ПА и ИА.

'выводы

1. Длительная (в течение 1,5-2 лет) гиполипидемическая терапия, как медикаментозная (лозастатин, зндурацин), так и в сочетании с афе-резом липидов плазмы крови 1 раз в 2 недели способствовала стабилизации атеросклеротических поражений коронарных артерий по данным визуального и компьютерного анализа повторных коронарограмм у большинства больных (у 15 из 21) с высокой ГХС..

2. Медикаментозная гиполипидемическая терапия в сочетании с процедурами афереза липидов плазмы крови в большей степени снижала уро-

• вень ХС ЛНП, чем только медикаментозная гиполипидемическая терапия (-45% против -13, 635); длительное применение гиполипидемических препа-

ратов (ловастатина 40-60 мг/сут. эндурацина 1,5 г/сут) в отличие от сочетанной (препараты + аферез) гиполипидемической терапии привело к статистически значимому повышению уровня ХС ЛВП на 21%.

3. Применение иммуноадсорбции ЛНП и плазмафереза приводило, к почти одинаковому снижению уровня ХС ЛНП после процедур (-41% и -38.5%), но к статистически различному уменьшению уровня ХС ЛВП (-24% против -35%).

4. Проведение гиполипидемической терапии в течение 1,5-2 лет не сопровождалось статистически достоверной.динамикой показателей повторной ВЭМ, хотя в группе комбинированной терапии отмечалась тенденция к повышении двойного произведения.

5'. Длительная медикаментозная, а также комбинированная гиполипи-демическая терапия хорошо переносилась большинством больных и не вызывала серьезных побочных явлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У большинства больных с высокой ГХС основным видом гиполипиде-мического вмешательства, по-видимому, следует считать диету и медикаментозные гиполипидемические препараты.

2. При неэффективности медикаментозной гиполипидемической терапии у больных с высокой ГХС и ИБС необходимо прибегнуть к экстракорпоральным методам - плазмаферезу, иммуноадсорбции ЛНП с 2-х недельными' интервалами.

3. Для оценки динамики атеросклеротических поражений коронарных артерий у больных с ИБС и ГХС, получающих гиполипидемическую терапию, з специализированных медицинских учреждениях целесообразно проведение тавторной селективной КАГ не ранее 2 лет'от начала терапии с последующим компьютерным анализом ангиограмм.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ "

1. Влияние длительной терапии с использованием плазмафереза на состояние коронарного русла у больных с выраженными наруиениями липид-ного обмена. Тезисы докладов 4-й конференции Московского общества ге-мафереза, М., 21-22 мая 1996 г.. с. (соавт. Кухарчук В. В., 'Павлов Н. А., Творогова М. Г.. Киваева Г. М.)

2. Сравнение влияния длительной гиполипидемической медикаментозной терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестеринемией и ИБС. Кардиология, 1996, N , с. (соавт. Павлов H.A.. Левицкий И.В., Творогова М. Г., Киваева Г.М., Семеноза O.A., Заруба А.Ю., Кухарчук В.В.).

3. Лечение семейной гиперхолестеринемии: современные аспекты. Кардиология, 1996, N . с. (соавт. Сусеков А. В.).

4. Случай сочетания неспецифического аорто-артериита и атеросклероза у больной с семейной гиперхолестеринемией. Кардиология, 1996,. Ш, с. (соавт. Кухарчук В.В., Арабидзе Г.Г., Павлов H.A.).