Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнение стабильности эстетических параметров прямых и непрямых реставраций из микрогибридного композита

На правах рукописи УДК 616314-089-76

□ОЗ

ТИШКИНА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

СРАВНЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ ЭСТЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРЯМЫХ И НЕПРЯМЫХ РЕСТАВРАЦИЙ ИЗ МИКРОГИБРИДНОГО КОМПОЗИТА

14 00 21-«Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003169352

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Иванова Елена Владимировна (кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ДПО РМАПО)

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (ФГУ ИПК ФМБА России)

Защита состоится <I"f » (j!fé){-(J¿ 2008 г в //^часов на заседании Диссертационного совета Д 208. 041 07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу. 127006, Москва, Долгоруковская ул, д 4

Почтовый адрес 127493, г Москва, ул Делегатская, 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О П Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Современные композитные материалы имеют хорошие механические и физические характеристики (прочность, высокая микротвердость, износостойкость, низкая водорастворимость и водопоглощение) наряду с превосходной эстетикой (полируемость, цветостабильность, наличие множества оттенков различной опаковости, флюоресценция) Они посредством адгезивной системы герметично соединяются с тканями зуба, что делает их материалом выбора для эстетической реставрации зубов (Поюровская, 1996, Николишин, 2001, Макеева, 2002, Радлинский, 2002, Heymann, 1987, Goldstein, 1998) Теоретически, старение композитной реставрации связано с износом или поломкой самого материала и деградацией адгезивной системы (Um, Reuter, 1991, Dietschi с соавт, 1994, Gross, 1997, Nathanson, 2002) Исследования показывают, что срок службы материала и адгезивной системы может достигать 15 лет На практике не всегда изначально удается достичь герметичного соединения с образованием гибридного слоя по всей поверхности полости По многим причинам степень полимеризации не всегда доходит до 80%. Ошибки в протоколе адгезивной подготовки, пластической обработки композита, неполная изоляция от влаги и пр приводят к уменьшению срока службы реставрации, который по данным литературы сегодня составляет в среднем 7-10 лет (Макеева, 1997)

При изучении обращаемости пациентов за эстетическим стоматологическим лечением выяснено, что большинство реставраций (более 65%) было изготовлено взамен старых пломб со сроком службы от 6 месяцев до 3—4 лет, но уже неудовлетворительных по эстетическим показателям Эти данные вполне согласуются с данными других клинических исследований Например, Folwaczny с соавт (2001) сообщили о наличии краевого прокрашивания в 40% случаев и несоответствии цвета в 14% через 3 года Капе (2000) сообщил, что значительное число реставраций (почти 40%), требует замены из-за несоответствия цвета через 2 года Ввиду того, что для пациента

эстетические параметры реставрации имеют приоритетное значение, замену таких реставраций выполняли даже, если медицинских показаний к этому не было

Современные микрогибридные композиты имеют сопоставимые физические и механические показатели, и качество реставрации во многом зависит только от врача Поэтому, возможно, разработка точной пошаговой техники реставрации, применимой к любому микрогибридному композиту, четких показаний к той или иной технике восстановления будут полезны для увеличения срока службы эстетической реставрации. Одним из достоинств композитной реставрации принято считать возможность ее легкой коррекции и починки В то же время эмпирически было выявлено, что качество адгезии новой порции композита к старому хуже и клинически проявляется в виде краевого прокрашивания и сколами материала Кроме того, оно ухудшается пропорционально увеличению времени, прошедшему с момента изготовления реставрации Необходимо определить протокол починки и коррекции прямых и непрямых композитных реставраций, с конечной целью увеличить срок службы реставраций до их полной замены

Цель исследования Определение метода и техники композитной реставрации с наибольшей временной стабильностью эстетических показателей

Задачи исследования

1 Клинически оценить эстетические показатели прямых и непрямых реставраций зубов из микрогибридного композитного материала в отдаленные сроки наблюдения

2 Сравнить физико-механические и цветовые характеристики образцов универсального микрогибридного композитного материала с разным режимом полимеризации

3 Изучить прочность адгезии композита и твердых тканей зуба в зависимости от метода фиксации и фиксирующего материала

4 Изучить краевую проницаемость реставраций из микрогибридного композитного материала, изготовленных в прямой, непрямой и комбинированной технике

5 Разработать протокол починки и коррекции прямой и непрямой композитной реставрации

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение изменения эстетических показателей композитных реставраций в зависимости от техники изготовления Исследовано влияние режима полимеризации композита на стабильность цвета и восприимчивость к пищевым пигментам Проведена клиническая оценка влияния метода изготовления реставрации на стабильность эстетических показателей - соответствия цвета, изменения цвета границ реставрации, шероховатости поверхности, краевой адаптации, анатомической формы реставрации

Определен оптимальный протокол починки прямой и непрямой композитной реставрации

Практическая значимость

В результате проведенного исследования выработаны рекомендации по технологии восстановления фронтальных зубов микрогибридным композитным материалом, позволяющие создавать реставрации с долговременным эстетическим результатом

Обоснованы практические рекомендации по реставрации полостей с границей в области шейки зубов, позволяющие минимизировать микропроницаемость в этой области

Разработан протокол починки и коррекции композитной реставрации с наименьшим уровнем краевой проницаемости

Внедрение результатов исследования Результатом данной работы явилось внедрение новых научно обоснованных рекомендаций по выбору метода реставрации и технических приемов

реставрации в педагогическую и лечебную работу кафедры факультетом"

терапевтической стоматологии МГМСУ Разработанные практические рекомендации также внедрены в практику терапевтического отделения стоматологической клиники «Назер»

Основные положения, выносимые на защиту

1 Изменение цвета композита вследствие его деградации слабо влияет на эстетическое восприятие реставрации зуба

2 Долговременный эстетический результат зависит от техники изготовления реставрации

3 Режим полимеризации композита влияет на его восприимчивость к пищевым пигментам

4 Наименьшую краевую проницаемость можно получить при использовании комбинированной техники реставрации зуба композитами

Личный вклад автора

Автором лично была проведена серия лабораторных экспериментов на образцах композита, твердых тканей зубов Самостоятельно выполнялись все реставрации в клинике В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики прямой и непрямой композитной реставрации в эстетически значимой зоне Разработаны и применены оригинальные методики изучения свойств композита

Апробация работы

Диссертация апробирована 9 января 2008 г на совместном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, физиотерапии и пропедевтической стоматологии МГМСУ

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 работы, в том числе 1 работа в издательствах рекомендованных ВАК России

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Объекты и методы исследования», «Результаты

собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 159 фотографиями Список литературы содержит 207 источников, из них 29 отечественных и 178 иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 136 пациентов в возрасте от 16 до 43 лет Данные пациенты нуждались в реставрации верхних постоянных резцов по причине кариеса - 26 полостей, замены старых реставраций - 47, травмы или стираемости режущего края - 14 зубов, некариозных поражений и с целью коррекции формы зуба - в 13 случаях Через 2 года для осмотра оказались доступны 50 прямых реставраций и 50 реставраций, изготовленных в лаборатории. Все пациенты практически здоровы и не имеют вредных привычек.

У пациентов, участвовавших в исследовании, выполняли реставрацию верхних постоянных резцов максимально консервативным путем Проводили оценку индекса гигиены, профессиональную гигиену полости рта, коррекцию и контроль индивидуальной гигиены полости рта Проводили санацию полости рта, и, по показаниям, ортодонтическое и пародонтологическое лечение Перед реставрацией выполняли серию фотоснимков для регистрации исходной ситуации (Epson 3100 PC)

Непосредственно перед реставрацией поверхность зубов очищали с помощью профилактической пасты без фтора И сразу определяли цвет зубов в стандартных условиях освещения (Trueshade) Информацию заносили на цветовую карту (Color Chart, L Vanini)

Препарирование полостей осуществляли под инфильтрационной анестезией с помощью алмазных боров и наконечника 1 5 При изготовлении

прямой реставрации препарирование выполняли в свободном дизайне, те удаляли твердые ткани, пораженные кариесом или измененные в цвете На вестибулярной поверхности границу полости формировали в виде желоба для более незаметного перехода цвета, на оральной поверхности формировали ровную поверхность под 90°, для соединения с композитом встык После препарирования борами границы полости были отполированы резиновыми головками (Browny, Shofu, Япония)

Все реставрации выполняли под изоляцией коффердамом Адгезивную подготовку проводили по общепринятой методике - тотального протравливания и влажной адгезии Адгезив (Optibond FL, Kerr, США) наносили и полимеризовапи согласно инструкции производителя Восстановление выбранными оттенками (Enamel Plus HFO, Micerium, Италия) производили послойно, полимеризуя каждый слой по 10 с

При изготовлении непрямых реставраций (виниров) препарирование проводили по традиционной методике, выполняли двухслойный оттиск с помощью силиконовой слепочной массы (Honigum Heavy, Honigum Light, DMG, Hamburg, Германия) одномоментно в технике двойного смешивания На гипсовой модели изготавливали реставрацию из композита, финишную полимеризацию осуществляли в печи производителя в течение 10 мин (310-500 нм, 50° С, Laborlux-L, Micerium) Фиксацию производили под коффердамом на эмалевый оттенок композита Финишную обработку выполняли с помошью финишных боров (30 и 15 микронной зернистостью), силиконовым и головками (Enhance, Dentsply, USA), а затем полировали последовательно алмазными пастами и пастой на базе оксида алюминия (Enamel Plus Shiny, Micerium, Италия) до зеркального блеска Апроксимальные поверхности полировали с помощью абразивных полосок

Оценку качества выполненной реставрации проводили непосредственно после лечения, через 1, 6 месяцев, 1 и 2 года, по клиническим критериям Ryge краевая адаптация, анатомическая форма, вторичный кариес, соответствие цвета, изменение цвета краев реставрации, шероховатость поверхности

Лабораторные методы исследования

Оценка водопоглощения и водорастворимости образцов композита, исследование стабильности цвета, определение абсорбции красящих веществ Для этих исследований изготавливали образцы из Enamel Plus HFO New Generation (Micerium S p A, Avegno (GE), Италия) - светоотверждаемого микрогибридного рентгеноконтрастного композита для реставрации фронтальных и жевательных зубов прямым или непрямым методами Состав матрица - диуретанметакрилат, Bis-GMA, 1,4-бутадионметакрилат, наполнитель - 75% веса, средняя величина частиц 0,04 мкм

Образцы композита для каждого исследования делили на 2 группы

1 группа - образцы, традиционно полимеризованные светом,

2 группа - образцы с дополнительным циклом полимеризации

Показатели водопоглощения и водорастворимости определяли согласно ГОСТу Р 51202-98 п 6 1 3

Определение характеристик цвета выполняли с помощью спектрофотометра Macbeth Color-Eye 7000 (MacBeth Division, США) После чего все образцы были помещены в термостат (при 37° С и 100% влажности) на сутки Цветовые характеристики определяли в следующем временном режиме через 24 часа, через 7, 14, 30, суток, через 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 месяцев Для определения абсорбции пищевых пигментов мы погружали образцы в кофе и черный чай на 30 мин при температуре 60°С Изменения цветовых характеристик образцов каждой группы регистрировали, по полученным результатам строили графики

Определение прочности адгезии с эмалью и дентином

Прочность адгезии материала к эмали и дентину определяли методом сдвига по ГОСТу Р51202-98 п 6 3 в лаборатории ЗАО «Стомадент» через сутки после создания такого соединения

Исследования проводили на образцах, приготовленных из удаленных человеческих моляров вследствие заболеваний тканей пародонта по ГОСТу Р51202-98

Всего было изготовлено 3 группы образцов эмали, дентина и корневого дентина (по 18 образцов в каждой группе) Образцы каждой группы делили на 3 подгруппы (по 6 образцов) в зависимости от создаваемого соединения

1) создание соединения напрямую выполняли адгезивную подготовку субстрата, на поверхность отвержденного адгезива устанавливали разъемное фторопластовое кольцо диаметром и высотой 3 мм, заполняли композитом и полимеризовали в течение 20 с,

2) фиксация предварительно полимеризованных столбиков материала на композитный цемент двойного отверждения (EnaCem, Micerium, Италия),

3) создавали соединение предварительно полимеризованных столбиков с помощью светоотверждаемого композита (GE3, Enamel Plus HFO, Micerium)

Изучение краевой проницаемости композитных реставраций методом термоциклироеания с последующим прокрашиванием

Изучение краевой проницаемости проводили на удаленных молярах человека по следующей методике Зубы после удаления хранили в дистиллированной воде при температуре 4 °С не более двух недель Полость класса II формировали таким образом, чтобы в апроксимальной области полностью иссечь эмаль

Для проведения эксперимента были подготовлены 3 группы по 5 образцов в каждой (всего 15)

1 группа - пломбировали прямым способом,

2 группа - восстановление непрямым способом,

3 группа - комбинированная методика - после адгезивной подготовки полости припасовывали матрицу и выполняли прямое восстановление придесневой стенки полости слоем композита меньше 2 мм, полимеризацию осуществляли в течение 10 с Затем изготавливали вкладку

Образцы маркировали и хранили в термостате при температуре 37 °С в течение суток, после чего подвергали термоциклированию После

и

термоциклирования образцы прокрашивали 1% раствором метиленового синего и распиливали сагиттально через центр реставрации

Оценку краевой проницаемости проводили под микроскопом при 20-кратном увеличении по следующей системе

0 - отсутствие проникновения красителя

Д - проникновение красителя на границе реставрация/цемент Э - проникновение красителя на границе реставрация/эмаль

Изучение краевой проницаемости соединения композит-композит методом термоциклирования с последующим прокрашиванием

Данный эксперимент проводили на образцах композита Enamel Plus HFO (оттенок GE3) Для чего изготовили образцы по следующей оригинальной методике С помощью разборной формы с винтовыми зажимами (высотой 4 мм и диаметром 6 мм) изготовили 40 образцов из композита, которые разделили на 2 равные части Половину образцов (п=20) поместили в дистиллированную воду и в термостат при температуре 37 °С на 24 часа Оставшиеся образцы (п=20) подвергли дополнительному циклу полимеризации в печи посредством света и температуры в соответствии с рекомендациями производителя в течение 10 мин (310-500 нм, 50° С, Laborlux-L, Micerium, Avegno, Италия) После чего также поместили в дистиллированную воду и в термостат на 24 часа

Каждый образец обрабатывали следующим образом извлекали из термостата и выполняли адгезивную обработку

В зависимости от адгезивной подготовки образцов образовалось 8 групп

1 группа образцы с дополнительным циклом полимеризации

2 группа образцы после одного цикла полимеризации Обрабатывали с помощью пескоструйного аппарата с частицами 50 мкм

под давлением 2 бар (Dentoprep, Micerium, Avegno, Италия), промывали водой, высушивали, затем наносили адгезив (Adhesive, Optibond FL, Kerr,США) и полимеризовали в течение 30 с

3 группа образцы с дополнительным циклом полимеризации

4 группа образцы после одного цикла полимеризации

Обрабатывали с помощью пескоструйного аппарата, промывали водой,

высушивали, затем наносили Temp Bond Fluid (Micenum) тонким слоем, раздували струей воздуха

5 группа образцы с дополнительным циклом полимеризации

6 группа образцы после одного цикла полимеризации

Обрабатывали финишным бором с зернистостью 15 мкм, промывали

водой, высушивали, затем наносили адгезив (Adhesive, Optibond FL, Kerr, США) и полимеризовали в течение 30 с

7 группа образцы с дополнительным циклом полимеризации

8 группа образцы после одного цикла полимеризации Обрабатывали финишным бором с зернистостью 15 мкм, промывали водой, высушивали, затем наносили Temp Bond Fluid тонким слоем и раздували струей воздуха

После чего образец помещали в металлический цилиндр, того же диаметра, но большего по высоте на 1 мм (высотой 5 мм и диаметром 6 мм), образовавшийся объем заполняли порцией композита, накрывали лавсановой пленкой и полимеризовали в течение 20 секунд

Образцы маркировали, термоциклировали, прокрашивали, распиливали, оценку краевой проницаемости проводили под микроскопом при 20-кратном увеличении и измеряли в миллиметрах с обеих сторон цилиндра, учитывали наибольшее значение из двух

Результаты собственных исследований Клинические методы исследования

В сроки наблюдения до 1 года между прямыми и непрямыми реставрациями не выявлено статистически достоверной разницы (р>0,05) по параметру «изменение цвета краев реставрации» Через 24 месяца меньшее количество непрямых реставраций (2% - категория Bravo) имеют изменение

цвета границ по сравнению с прямыми (12% - категория Bravo) и эта разница статистически достоверна (р=0,005 по критерию Фишера). Достоверная разница существует между непосредственным результатом и состоянием реставраций через 2 года (р=0,0133), как в группе прямых, так и в группе непрямых реставраций.

Рис. 3. Через 6 месяцев. (Bravo) Рис. 4. Через 2 года. Изменения границ

реставрации не обнаруживается.

Во все сроки наблюдения реставраций, выполненных прямым и непрямым методом, не выявлено статистически достоверной разницы по параметру «анатомическая форма».

Рис. 5. До реставрации

Рис. 7. Непосредственный результат

По параметру «шероховатость поверхности» через 2 года в группе прямых реставраций категорию Bravo имели 78% реставраций, еще 4% имеют категорию Charlie. В группе непрямых реставраций сохранение результатов полирования демонстрировали 28% реставраций, категорию Bravo - 72%. Однако эти различия не являются статистически значимыми.

Рис. 6. Этап реставрации

V •

I

Рис. 8. Вид зубов через 2 года

Рис.9. До реставрации Рис. 10. После реставрации

Рис. 12. До реставрации Рис. 13. После реставрации (Alfa) Рис. 14. Через 2 года

(прямые реставрации зубов 12 и 22 (Bravo)

и непрямые виниры на 11 и 21.)

Для реставрации кариозных полостей в большинстве случаев применяли прямую технику как наиболее консервативный подход. При наличии обширных кариозных полостей и полостей в девитальных зубах для достижения максимального соответствия цвета применяли изготовление непрямых виниров. Спустя 2 года признаки вторичного кариеса отсутствуют в 100% случаев. Нет различия между двумя группами.

Через 24 месяца ни одна реставрация не требовала замены по эстетическим требованиям.

Лабораторные исследовании

Оценка водопоглогцения

Различие между водопоглощением образцами эмалевого оттенка с одним циклом полимеризации и образцами, полимеризованными в печи (15,31 ± 1,4 мкг/мм3 и 14,2 ± 0,9 мкг/мм3 соответственно) и между образцами дентинного оттенка с различным режимом полимеризации (15,2 ± 0,5 мкг/мм3 у образцов с одним циклом полимеризации и 15,3 ± 0,6 мкг/мм3 у образцов с дополнительным циклом) не является статистически значимым (р >0,1). Изучение стабильности цвета композита Enamel Plus HFO в зависимости от режима полимеризации.

Статистически значимая разница (р = 0,00365) выявлена между образцами с различным режимом отверждения. То есть уровень светлоты

Рис. 11. Через 2 года (Alfa)

больше у образцов эмалевого оттенка с дополнительным циклом полимеризации на протяжении всего срока наблюдения

В сроки наблюдения до 6 мес показатели яркости остаются на начальном уровне, затем яркость реставрации увеличивается в обеих группах

Рис 15 Показатели изменений светлого тона- белизны образцов композита

На протяжении первых 6 месяцев наблюдалось стабильное состояние цвета по желтому тону в обеих группах образцов В большие сроки наблюдения - от 6 до 12 мес отмечалось достаточно резкое увеличение желтого тона вне зависимости от метода полимеризации

Определение абсорбции красящих веществ

При оценке влияния пищевых пигментов (чая и кофе) на образцы композита получены следующие результаты не выявлено достоверной разницы между окрашивающим воздействием растворов чая и кофе (р>0,05), как в группе образцов с дополнительным циклом полимеризации, так и в группе образцов без дополнительного цикла полимеризации

После воздействия кофе достоверно меньшее окрашивание (изменение желтого тона) выявлено в образцах с дополнительным циклом полимеризации и эта разница является статистически значимой (р<0,05). Чай вызвал изменение желтого тона в обеих группах с незначительно меньшим окрашиванием в

группе с дополнительным циклом полимеризации, что возможно связано с поверхностным оседанием пигмента, независимо от величины водопоглощения.

Достоверных различий между группами образцов также не выявлено по параметрам яркости и прозрачности.

—•— май - О - кофе • чай ПП • О - кофе ПП

Рис. 16. Изменение показателей желтого тона после воздействия пигментов на образцы композита

Определение прочности адгезионной связи с эмалью, дентином и корневым дентином через 24 часа после создания соединения.

В результате определения адгезионной прочности методом сдвига получены следующие результаты (табл. 1):

Таблица 1

Адгезионная прочность соединения композита с тканями зуба (МПа)

Эмаль Дентин Корневой дентин

Прямая адгезия 20,77 ± 3,75 27,67 ± 1,36 19,72 ±4,32

На цемент двойного отверждения 16,24 ±2,77 19,14 ±2,29 16,37 ±4,48

На композит светового отверждения 20,31 ±0,91 22,465 ± 2,48 17,54 ±2,41

Изучение краевой проницаемости композитных реставраций методом термоциклирования с последующим прокрашиванием

В первой группе образцов незначительная краевая проницаемость со стороны корневого дентина менее 0,5 мм выявлена в двух образцах (рис. 17). В остальных образцах краевого прокрашивания не выявлено (рис. 18). Во второй группе выявлено очень незначительное прокрашивание фиксирующего цемента в одном образце (рис. 19). В остальных образцах краевого прокрашивания не обнаружено (рис. 20). В третьей группе краевая микропроницаемость не выявлена ни в одном образце, однако незначительное прокрашивание композита, использованного для фиксации, выявлено в одном образцах из пяти (рис.21).

Рис.17 Рис.18 Рис.19 Рис.20 Рис.21

Изучение краевой проницаемости соединения композит-композит методом термоциклирования с последующим прокрашиванием

Статистическая обработка данных демонстрирует с очень высокой степенью достоверности (р = 0,0001229) большую способность прямых реставраций к починке (меньшее краевое прокрашивание после термоциклирования).

При этом, среди групп образцов с одним циклом полимеризации наименьшее прокрашивание получено в группах, обработанных бором или пескоструйным аппаратом и покрытых адгезивом. Разница между этими двумя группами не является статистически значимой.

Существует достоверное различие между микропроницаемостью образцов, обработанных пескоструйным аппаратом и жидкостью для починки композитных реставраций на базе метакрилата (Temp Bond Fluid) - со средним значением проницаемости 0,5 мм, и группой образцов, обработанных пескоструйным аппаратом и адгезивом - 0,16 мм.

Выявлено достоверно меньшее прокрашивание среди образцов, обработанных бором по сравнению с пескоструйной при обработке Temp Bond Fluid.

Определение прочности образцов композита при сжатии и изгибе

В результате проведенного эксперимента по определению прочности при сжатии образцов композита получены результаты, представленные в таблице:

Таблица 2

Диаметральная прочность реставрации (М ± т, МПа)

Предел прочности при сжатии, асж, Мпа Прочность на изгиб, омз, МПа

Эмаль (ОЕЗ) 52,86 ± 1,75 79,96 ±2,13

Дентин (Ш2) 52,17 ±0,78 104,31 ±3,64

Эмаль с дополнительным циклом полимеризации (вЕЗ РР) 54,77 ± 11,02 112,34 ±24,19

Дентин с дополнительным циклом полимеризации (Ш2 РР) 55,42 ± 4,40 120,10 ±7,71

Результаты данного исследования демонстрируют большую прочность на изгиб композита с дополнительным циклом полимеризации. И это различие статистически достоверно (р = 0,012 для эмали; р = 0,0011 для дентина). Однако у этих образцов также больше отклонение от среднего значения.

Ш эмаль Вэмапь ПП □ дентин Одсншн ПП

Рис. 22 Диаметральная прочность (МПа)

Рис. 23 Прочность на изгиб (МПа)

Различие значений диаметральной прочности не является статистически значимым (р > 0,1) И также, образцы с дополнительным циклом полимеризации показывали больший разброс значений

Выводы

1 В отдаленные сроки наблюдения реставраций in vivo достоверная разница была выявлена по параметру «изменение цвета краев реставрации» - 12% прямых и 2% непрямых имеют категорию Bravo И этот показатель являлся основной жалобой пациентов Большинство реставраций (более 70% независимо от метода изготовления) через 2 года демонстрирует увеличение шероховатости поверхности, но это не беспокоило пациентов, а выявлялось при осмотре после высушивания

2 Стабильность цветовых показателей композита in vitro (уровня светлоты, изменения желтого и красного тонов) не зависит от метода полимеризации Минимальные изменения цвета материала происходят в первые 6 месяцев В период наблюдения от 6 месяцев до года происходит значительное (ДЕ>2,5) увеличение яркости и желтизны пропорционально времени Композит с дополнительным циклом полимеризации меньше восприимчив к красителям (меньше изменение желтого тона, выше светлота), что связано с его меньшей величиной водопоглощения Дополнительный цикл полимеризации неоднозначно влияет на прочность композита - наряду с увеличением среднего значения очень сильно увеличивается отклонение (разброс)

3 Наиболее прочное соединение композита с тканями зуба можно создать напрямую в технике тотального травления и влажной адгезии (20,774 ± 3,75МПа, 27,672 ± 1,355 МПа, 19,72 ± 4,32 МПа для эмали, дентина и корневого дентина, соответственно) Для непрямых реставраций прочность адгезии ниже и составляет 16,24 ± 2,77 МПа для эмали, 19,14 ± 2,29 МПа - для дентина, 16,37 ± 4,475 - 22,465 ± 2,48 МПа для корневого дентина

4 Наилучший результат (отсутствие микропроницаемости во всех образцах) получен в лабораторном исследовании при комбинировании прямого

восстановления придесневой зоны и последующей непрямой реставрации 5 Коррекцию непрямых реставраций следует проводить до окончательной полимеризации путем обработки их поверхности бором или пескоструйным аппаратом с дальнейшим покрытием адгезивом без растворителя

Практические рекомендации

1 Небольшие кариозные полости, восстановление травматических сколов, закрытие трем, диастем и другие небольшие работы на витальных зубах являются показаниями для прямого восстановления Для реставрации всей вестибулярной поверхности зубов, обширных полостей и после эндодонтического лечения рекомендуется применять непрямую технику Комбинированную технику восстановления целесообразно применять, когда эмаль полностью отсутствует на границе полости в области шейки зуба

2 Границы отпрепарированной полости должны быть четкими без длинных фальцев.

3 Ключевым моментом для оптимального соединения реставрации с тканями зуба и между слоями композита является пластическая обработка - поэтапное, тщательное внесение, распределение и полимеризация порций композита в полости.

4 Для удаления излишков материала оптимально применять инструменты, не повреждающие эмаль зуба, например - скальпель Шлифовку важно выполнять до полного удаления излишков материала с необработанной поверхности Полирование следует проводить до степени сухого зеркального блеска поверхности

5 Прямые композитные реставрации в случае необходимости можно с достаточной надежностью корректировать путем использования адгезива и новых порций материала Однако из-за низкой прочности адгезии ранее полимеризованного композита и свежего материала следует использовать другие приемы в виде создания ретенционной формы полости или

ретенционных пунктов, либо переделки всего поверхностного слоя реставрации до места соединения с тканями зуба

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тишкина О С Новая философия в эстетической реставрации Прямая и непрямая композитная реставрация Материалы VIII симпозиума «Эстетика в стоматологии», М, 2005, С 32

2. Тишкина О С., Максимовский Ю М. Особенности реставрации постоянных резцов у детей // Стоматология детского возраста и профилактика -2007.-№2.-С. 7-9.

3 Тишкина О С, Максимовский Ю М Изучение краевой проницаемости реставраций из микрогибридного композитного материала методом термоциклирования с последующим прокрашиванием // Пародонтология -2007-№1 (46)-С 71-75

Подписано в печать 15 04 2Q08 г Печать трафаретная

Заказ № 349 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность исследования:

Современные композитные материалы.имеют хорошие механические-и физические характеристики, (прочность, высокая; микротвердость, износостойкость, низкая: водорастворймость и водопоглощение) наряду с: превосходной; эстетикой (полируемость, цветостабильность, наличие множества, оттенков различной опаковости, флюоресценция): ©низ посредством.адгезивной системы герметично соединяются с тканями зуба^г что делает их материалом выбора для эстетической реставрации зубов.

Считается^ что средний срок службы композитных реставраций должен^ составлять 7 - 10 лет. В то же время, анализ причин реставрации передних; зубов? демонстрирует, что более половины всех реставраций-должны, быть выполнены с целью замены старых пломб, со сроком службы от 6 месяцев: до 4 лет, но уже не удовлетворяющих эстетические потребности пациента.

Несомненно, что долговременный; успех реставрации« зависит, в большей степени ' от оператора и точного- выполнения; им адгезивных процедур и техники; восстановления. Однако, для определения метода: изготовления; реставрации- с максимально долговечной эстетикош необходимо- изучение стабильности» эстетических параметров- как: композитного материала - изменение: цвета и прозрачности, со временем; восприимчивость к пищевым пигментам, так и реставрации -стабильность краевой адаптации, сохранение блеска поверхности и пр. Одним из достоинств композитной, реставрации; принято считать. возможность легкош коррекции? и: починки. В то же время; эмпирически было отмечено,, что качество* адгезии композита к ранее: полимеризованному хуже (и клинически, проявляется в виде краевого* прокрашивания и сколами материала) и ухудшается пропорционально увеличению времени, прошедшим с момента изготовления реставрации.

Необходимо определить- протокол починки и коррекции прямых и непрямых композитных реставраций, с конечной целью — увеличить срок службы реставраций до полной замены.

Биосовместимость реставрации зависит от наличия- герметичного j соединения1 с твердыми тканями зуба, поэтому в данной работе проводилось исследование прочности адгезии, а также краевой' проницаемости композитных реставраций. Большинство, современных исследований^ демонстрируют наличие микропроницаемости в придесенной границе полости. Это связано как с неблагоприятными гистологическими условиями для адгезии и сложностью изоляции от влаги. Необходимо разработать методики, реставрации значительно -разрушенных зубов с созданием герметичного соединениям этой области:

Цель исследования

Определение метода и техники композитной, реставрации*: с наибольшей временной стабильностью эстетических показателей.

Задачи исследования

1. Клинически оценить эстетические показатели прямых и непрямых реставраций зубов из микрогибридного композитного материала в отдаленные сроки наблюдения.

2. Сравнить физико-механические и цветовые характеристики образцов универсального композитного материала Enamel Plus HFO с разным режимом полимеризации.

3. Изучить прочность адгезии композита и твердых тканей, зуба« в зависимости-от метода фиксации и фиксирующего материала.

4. Изучить краевую проницаемость реставраций из материала Enamel-Plus HFO, изготовленных в прямой, непрямой и комбинированной технике.

5. Разработать протокол починки и коррекции прямой и непрямой композитной реставрации.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение изменения- эстетических показателей композитных реставраций в зависимости от техники < изготовления.

Исследовано влияние режима полимеризации композита на стабильность цвета и восприимчивость к пищевым пигментам.

Проведена клиническая оценка влияния метода изготовления реставрации на стабильность эстетических показателей — соответствия цвета, изменения цвета границ реставрации, шероховатости поверхности, краевой адаптации, анатомической формы реставрации.

Определен оптимальный протокол починки прямой и непрямой композитной реставрации.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования выработаны рекомендации по I технологии восстановления фронтальных зубов микрогибридным композитным материалом, позволяющие создавать реставрации с долговременным эстетическим результатом.

Обоснованы практические рекомендации по реставрации полостей с границей в области шейки зубов, позволяющие минимизировать микропроницаемость в этой области.

Разработан протокол починки и коррекции композитной реставрации с наименьшим уровнем краевой проницаемости.

Внедрение результатов исследования

Результатом данной работы явилось внедрение новых научно обоснованных рекомендаций по выбору метода реставрации и технических приемов реставрации в педагогическую и лечебную работу кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ. Разработанные н I практические рекомендации также внедрены в практику терапевтического отделения стоматологической клиники «Назер».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменение цвета композита вследствие его деградации слабо влияет на эстетическое восприятие реставрации зуба.

2. Долговременный эстетический результат зависит от техники изготовления реставрации.

3. Режим полимеризации композита влияет на его восприимчивость к пищевым пигментам.

4. Наименьшую краевую проницаемость можно получить при использовании комбинированной техники реставрации зуба композитами.

Апробация работы

Диссертация апробирована 9 января 2008 г. на совместном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, физиотерапии и пропедевтической стоматологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 работы, в том числе 2 работы в издательствах рекомендованных ВАК России.

1. Максимовский Ю.М., Тишкина О.С. Особенности реставрации постоянных резцов у детей // Стоматология детского возраста и профилактика.-2007.-№2.-С. 7-9.

2. Максимовский Ю.М., Тишкина О.С. Сравнение стабильности эстетических параметров прямых и непрямых реставраций из микрогибридного композита // Стоматология для всех.-2008.-№ 2.-С. 28-34.

Объем и структура диссертации

выводы

1. В отдаленные сроки наблюдения реставраций in vivo достоверная разница была выявлена по параметру «изменение цвета краев реставрации» - 12% прямых и 2% непрямых имеют категорию Bravo. И этот показатель являлся основной жалобой пациентов.

Большинство реставраций (более 70% независимо от метода изготовления) через 2 года демонстрирует увеличение шероховатости поверхности, но это не беспокоило пациентов, а выявлялось при осмотре после высушивания.

2. Стабильность цветовых показателей композита in vitro (уровня светлоты, изменения желтого и красного тонов) не зависит от метода полимеризации. Минимальные изменения цвета материала происходят в первые 6 месяцев. В период наблюдения от 6 месяцев до года происходит значительное (ДЕ>2,5) увеличение яркости и желтизны пропорционально времени. Композит с дополнительным циклом, полимеризации-меньше восприимчив к красителям (меньше изменение желтого тона, выше светлота), что связано с его 'меныпей величиной водопоглощения.

Дополнительный цикл полимеризации неоднозначно влияет на прочность композита - наряду с увеличением среднего значения очень сильно увеличивается отклонение (разброс).

3. Наиболее прочное соединение композита с тканями зуба можно¡ создать напрямую в технике тотального травления и влажной адгезии (20,774 ± 3,75МПа; 27,672 ± 1,355 МПа;' 19,72 ± 4,32 МПа для эмали, дентина и корневого дентина, соответственно). Для непрямых реставраций прочность адгезии ниже и составляет 16,24 ± 2,77 МПа для'эмали, 19,14 ± 2,29-МПа -для дентина, 16,37 ± 4,475 - 22,465 ± 2,48 МПа для корневого дентина.

4. Наилучший результат (отсутствие микропроницаемости во всех образцах) получен в лабораторном исследовании при комбинировании прямого восстановления придесневой зоны и последующей непрямой реставрации.

5. Коррекцию непрямых реставраций следует проводить до окончательной полимеризации путем обработки их поверхности бором или пескоструйным аппаратом с дальнейшим покрытием адгезивом без растворителя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Небольшие кариозные полости, восстановление травматических сколов; закрытие трем, диастем и другие небольшие работы на витальных зубах являются показаниями.для прямого восстановления. Для реставрации всей вестибулярной поверхности зубов, обширных полостей и после эндодонтического лечения рекомендуется применять непрямую технику. Комбинированную технику восстановления целесообразно применять, когда эмаль полностью отсутствует на границе полости в области шейки зуба.

2. Границы полости не следует оформлять в виде длинных фальцев. Это затрудняет определение точных границ- препарирования, и не позволяет удалить все излишки- в процессе финишной обработки, которые прокрашиваются пищевыми красителями и приводят и изменению цвета границ полости. Кроме того, по краям, фальца создается слишком тонкий слой композита. При высокой жесткости современных микрогибридов, такие участки обычно скалываются, клинически проявляясь как нарушение краевой адаптации. Препарирование границ в виде желобка или встык уменьшает риск подобных осложнений.

3. Ключевым моментом для оптимального соединения реставрации с тканями зуба и между слоями, композита является пластическая обработка, -поэтапное, тщательное внесение, распределение и засвечивание порций композита в полости.

4. Для удаления излишков материала оптимально применять инструменты, не повреждающие эмаль зуба, например - скальпель. Шлифовку важно выполнять до полного удаления излишков материала с неотпрепарированной поверхности. Полировку следует проводить до степени сухого зеркального блеска поверхности.

5. Прямые композитные реставрации в случае необходимости можно с достаточной надежностью корректировать путем использования адгезива и новых порций материала. Однако из-за низкой прочности адгезии ранее полимеризованного композита и свежего материала следует использовать другие приемы в виде создания ретенционной формы полости или ретенционных пунктов, либо переделки всего поверхностного слоя реставрации до места соединения с тканями зуба.

Клинический случай № 1 - прямая реставрация витальных резцов.

Рис. 123 До реставрации

Рис. 124 Непосредственно после реставрации резцов

Рис. 126 Через 12 мес

Рис. 127 Результат через24 мес

Рис. 128 До реставрации

Рис. 129 После препарирования

Рис. 130 Непосредственно после реставрации

Рис. 131 через 24 месяца А Л А I

Рис. 132 До реставрации

I I

Рис. 133 Этапы реставрации

Рис. 134 После реставрации

Рис. 135 Через 24 месяца

Рис. 136- 138 До реставрации ^ Лй^ я <£ 1 ■ Як } ¥ Ш" .г '

Рис. 139 После препарирования

Рис. 140, 141 Этапы реставрации 1 # т ■ гГ ■ , л . АД* { 11

Рис. 142 Непосредственный результат

Рис. 143 Через неделю

Рис. 144-148 Вид реставрации через 12 месяцев Ж

Рис. 149, 150 Состояние зубов до реставрации

Рис. 151, 152 Состояние реставраций через 24 месяца

Л \ < i f ' и 5к »

Рис. 153 Состояние зубов до реставрации л

Рис. 154 Непосредственный результат

Рис.155 Вид зубов через 24 месяца

Рис. 156 до реставрации

Рис. 157 Этап реставрации

Рис. 158 Непосредственный результат

Рис. 159 Вид зубов через 2 года