Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторная оценка эффективности применения предполимеризованного композита при лечении кариеса фронтальной группы зубов

На правах рукописи

СПИВАКОВА Ирина Анатольевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕДПОЛИМЕРИЗОВАННОГО КОМПОЗИТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ФЬВ 2015

Воронеж - 2015

005558786

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Шумилович Богдан Романович, доктор медицинских наук, доцент. Официальные оппоненты:

Николаев Александр Иванович, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии, заведующий кафедрой.

Липкинд Жанна Александровна, кандидат медицинских наук, стоматологическая клиника ООО «Дизайн улыбки», г. Москва, генеральный директор, главный врач.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «17» апреля 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан «_» февраля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Современная консервативная стоматология располагает достаточно обширным ассортиментом реставрационных систем и технологий, позволяющих достигнуть визуальной «невидимости» реставраций различных групп зубов при различных исходных клинических ситуациях [Ж.Ф. Руле, 2005; Soibelmann М., 2005]. В клинической практике отечественных стоматологов прямая композитная реставрация занимает особое место [O.JI. Ливанова, 2007; И.В. Еремин, 2007; A.A. Кунин, Б.Р. Шумилович и др., 2009; Spector S., 2009]. Это обусловлено рядом как объективных, так и субъективных факторов, основными из которых являются экономический фактор (низкая себестоимость и как следствие, более высокая доступность), быстрая результативность (по принципу один визит - результат), особенности приобретения профессиональных компетенций (сертификации) в стоматологии и многими другими факторами [И.М. Рабинович, 2013; H.A. Юдина, 2013].

Но, существующие на сегодняшний день, композиты далеко не всегда справляются с поставленными задачами особенно в зубах предварительно подвергшимся эндодонтическому лечению, а существующие технологии далеки от совершенства и построены в основном, на субъективном «художественном» чутье доктора [В.К. Леонтьев, 2006; Л.Г. Аюпова, 2007; О.С. Тишкина, 2008; Е.П. Рыбникова, 2009; Schmidseder J.,1995].

В связи с все возрастающими требованиями пациентов к эстетической составляющей лечебного процесса, в условиях достаточно жесткой конкурентной борьбы за пациента [И.Н. Сарычева, 2006; Э.Г. Бокучава, 2008; Vanini L., 2001], становится очевидным, что повышение эстетики реставрации, особенно фронтальной группы зубов является весьма актуальной задачей как для производителей, так и для клиницистов. Сегодня наряду с прямыми методами в клинической практике применяются непрямые и полупрямые методы реставрации твердых тканей зуба. Сущность последних заключается в сочетании прямых и непрямых методов в одной реставрации и использовании пред полимеризован-ной под давлением формы композита обладающей возможностью индивиду-

альной припасовки непосредственно в полости рта пациента [A.A. Чагай, 2007; Л.Ю. Бахарев, 2008; Dietschi D., 2005].

Однако мы не обнаружили научно обоснованных рекомендаций по их целевому применению в зависимости от исходной клинической ситуации. Не изучены отдаленные результаты качества выполненных с их помощью реставраций. Также нет данных лабораторных исследований обосновывающих клиническую эффективность данного метода, недостаточно изучена возможность их сочетанного применения с традиционными методами реставрации твердых тканей зуба, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения кариеса на основе применения пред полимеризованной формы композита при прямой композитной реставрации твердых тканей зуба Задачи исследования.

1. Изучить и проанализировать клинические и лабораторные параметры качества прямых реставраций фронтальной группы зубов при формирования эмалевого слоя с применением стандартной формы композита.

2. Изучить и проанализировать клинические и лабораторные параметры качества прямых реставраций фронтальной группы зубов при формирования эмалевого слоя с применением пред полимеризованной формы композита.

3. Дать сравнительную характеристику клинических и лабораторных параметров качества реставраций фронтальной группы зубов при различных нозологических формах кариеса, выполненных с использованием исследуемых форм композита.

4. На основании статистической обработки результатов проведенных исследований осуществить прогнозирование клинических параметров реставраций, выполненных с использованием стандартной и пред полимеризованной форм композита на срок до 36 месяцев после проведенного лечения.

Научная новизна исследования. Впервые исследованы и определены клинические и лабораторные параметры качества реставраций фронтальной

группы зубов при использовании пред полимеризованной формы композита изготовленной под давлением.

Проведен сравнительный клинический анализ эффективности реставраций фронтальной группы зубов, выполненных с использованием стандартной и пред полимеризованной форм химически идентичного композита.

На основе лабораторных данных исследованы и определены механизмы нарушения микроструктуры эмалевого слоя композита обуславливающие более низкое качество эстетики реставраций при мануальном моделировании композита.

Впервые на основании статистической обработки результатов проведенных исследований осуществлено прогнозирование клинических параметров реставраций, выполненных с использованием изучаемых форм композита на срок 36 месяцев после проведенного лечения.

Практическая значимость работы. Дана комплексная клинико-лабораторная характеристика качества прямой композитной реставрации в зависимости от формы композита применяемого при построении эмалевого слоя реставрации.

С помощью комплексного клинико-лабораторного и статистического анализа усовершенствован, научно обоснован и предложен для практического здравоохранения алгоритм построения эмалевого слоя реставрации при лечении кариеса фронтальной группы зубов с использованием готовых виниров изготовленных из пред полимеризованной формы композита.

Определены технические параметры, показания и преимущества как для врача, так и для пациента построения эмалевого слоя реставрации с использованием системы Componeer при различных исходных клинических ситуациях.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в

практическую работу стоматологической клиники ГБОУ ВПО «Воронежская

государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, стоматологической клиники ООО

«Стоматология НИКА», в учебный процесс федерального образовательного

5

центра при АУЗ ВО ВОКСП, а также кафедр факультетской и Госпитальной стоматологии, стоматологии общей практики и стоматологии ИДПО ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I Международном Симпозиуме «Альтернатива непрямым реставрациям фронтальной группы зубов» (Москва, 2012); научной конференции молодых ученых ВГМА им. H.H. Бурденко «Молодежная наука медицине будущего» (Воронеж, 2013); Всемирном Конгрессе ЕРМА «РРРМ in Dentistry and Oral Diseases» (Брюссель, 2013); Всероссийском зимнем съезде Ассоциации молодых стоматологов (Воронеж, 2014); на II межрегиональной научно-практической конференции «Реконструктивные технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Липецк, 2014); I Европейском симпозиуме «KOL meeting Europe» (Сенг-Галлен, 2014); совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр факультетской стоматологии, госпитальной стоматологии, пропедевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, детской стоматологии и стоматологии ИДПО ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2014).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 245 источников (166 отечественных и 79 зарубежных). Основной текст изложен на 156 страницах, иллюстрирован 57 рисунками и 12 таблицами.

Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 11 печатных работ, из которых 4 - в журналах, входящих в перечень Высшей Аттестационной Комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации, получены 2 справки о приоритете.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Качество и долговечность эстетической реставрации напрямую зависят от формы консистенции и условий изготовления даже химически идентичных

нано наполненных гибридных композитов с одинаковым размером базовых частиц.

2. Способ мануального моделирования эмалевого слоя реставрации из стандартной формы композита, вследствие своих технологических особенностей не обеспечивает надлежащего качества микроструктуры вестибулярной поверхности реставрации (наличие пор, когезионные переломы композита, недостаток полирования), а, следовательно, и долговечности реставрации в целом.

3. Применение пред полимеризованной формы композита для построения эмалевого слоя реставрации обеспечивает высокое качество и долговечность эстетики реставрации, при этом особенности изготовления (пред полимеризация под давлением, изготовление методом зеркальных пар с одинаковыми анатомическими размерами, толщиной слоя, микротекстурой, заводская полировка) обеспечивает статистически более высокую достоверность передачи оптических характеристик эмали по сравнению со способом мануального моделирования стандартной формы композита.

4. Применение системы готовых виниров из пред полимеризованной формы композита является методом выбора и пользуется особым преимуществом при нестандартных клинических ситуациях (дисколориты различной этиологии, значительный объем реставрации, сочетанные реставрации витальных и девитальных зубов, наличие ортопедических конструкций) и у пациентов с повышенными требованиями к эстетике.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования.

Для достижения цели исследования и решения поставленных для этого задач изучен клинический материал полученный при диагностике и лечении 56 человек, в том числе 38 (67,86%) женщин и 18 (32,14%) мужчин в возрасте от 25 до 40 (табл. 1) лет, нуждающихся в прямой композитной реставрации фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти. Все больные были разделены

на 2 группы - контрольную, 28 человек (50,0%), в которой реставрация и ден-

7

тина, и эмали проводилась методом мануального моделирования стандартной формой нано наполненного гибридного композита Synergy D6 и группу исследования - 28 (50,0%), где реставрация дентина проводилась как и в контрольной группе, методом мануального моделирования тем же композитом, а эмалевый слой реставрации проводился при помощи системы прямых композитных пред полимеризованных виниров Componeer изготовленных из того же композита в заводских условиях.

Таблица 1

Распределение больных согласно возрасту и полу_

Пол Возраст (полных лет) Принадлежность к группе

Контрольная Исследования

Мужчины 25-30 3 (5,36%) 3 (5,36%)

31-35 6 (10,71%) 4 (7,14%)

36-40 1 (1,78%) 1 (1,78%)

Женщины 25-30 8 (14,28%) 11 (19,66%)

31-35 7 (12,50%) 5 (8,93%)

36-40 3 (5,36%) 4 (7,14%)

Всего 56 человек (100%)

Таблица 2

Распределение реставрированных зубов по функциональной принадлежности и по группам пациентов_

Группа Количество зубов

Центральный резец Боковой резец Клык ВСЕГО

Контрольная 56 (50,0%) 56 (50,0%) 18(36,0%) 130

Исследования 56 (50,0%) 56 (50,0%) 32 (64,0%) 144

ИТОГО 112(100%) 112(100%) 50 (100%) 274

Всего у 56 пациентов было отреставрировано 274 зуба различной анатомической принадлежности (табл. 2), из них 130 (47,44%) в контрольной группе, и 144 (52,56%) — в группе исследования.

В группах пациентов анализ и интерпретация полученных результатов, планирование и оценка эффективности реставраций твердых тканей зуба проводилось In vivo - диагностика нозологической формы заболевания, объем препарирования, планирование и утверждение протокола реставрации; ЭОД; определение активности кариеса; определение состояния гигиены полости рта; оценка характеристик композита согласно критериям VSPHS; оценка клиниче-

ской эффективности готовой реставрации по критериям Ryge непосредственно после лечения и спустя 1 и 12 месяцев после лечения. Исследование качества и микроструктуры вестибулярной поверхности композита проводилось In vitro -использовалась световая и растровая электронная микроскопия, регистрация ИК-фурье спектров и метод рентгенфазового анализа. Материалом для исследований in vitro, служили 10 удаленных по различным медицинским показаниям зубов. Для лабораторного исследования каждого удаленного зуба готовилось 4 образца - срез зуба с эмалевым слоем реставрации из Componeer (образец №1); срез зуба с эмалевым слоем реставрации из мануально смоделированного композита Synergy D6 (образец №2); винир из Synergy D6 изготовленный мануально на силиконовом ключе (образец №3) и заводской винир (собственно Componeer, образец №4).

При обследовании пациентов контрольной группы и группы исследования при проведении прямых реставраций фронтальных зубов и в различные сроки после лечения было проведено 1482 клинических и 304 лабораторных исследований. Такое количество позволяло полноценно решить поставленные задачи исследования и собрать необходимый объем материала, репрезентативный для статистической обработки.

Статистическая обработка данных проводилась как с помощью стандартных пакетов Statistika 6.0 и SPSS-11.

Исходя из цели и задач исследования для статистического прогноза использовалась система ассоциативных нейронных сетей и программа «Classification trees», а для сравнительной характеристики дисперсионный анализ по Фридману и кластерный анализ.

Таким образом, нами был сформирован комплекс методов исследования включающий клинические, лабораторные методы и методы статистической обработки. Использование данных методов позволило в полной мере не только оценить клиническую эффективность представленных форм химически идентичного композита для формирования эмалевого слоя реставрации, но и обосновать их применение с помощью фундаментальных высокотехнологичных ме-

9

тодов исследования, определяющих морфологические, анатомические и микроструктурные особенности изучаемого объекта.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Согласно полученным данным реставрация твердых тканей зуба и последующие клинические исследования проводились в равнозначных группах пациентов по показателям активности кариозного процесса и уровню гигиены полости рта.

Реставрация твердых тканей зуба в обеих группах пациентов проводилась с использованием анатомо-морфологического метода построения (стратификации, заявка на изобретение № 2014102620) по оптически значимым анатомическим зонам зуба.

1. Построение палатальной и апроксимальной эмалевых стенок.

2. Поэтапное построение «дентинного тела» реставрации.

Данные этапы реставрации являлись общими для пациентов обеих групп. Дальнейшая реставрация (построение эмалевого слоя) проводилась согласно принадлежности пациента к определенной группе. В контрольной группе использовался анатомо-морфологический метод построения посредством мануального моделирования слоя из нано наполненного гибридного композита Synergy D6 по следующему протоколу:

1. Имитация слоя незрелой эмали эмалевой массой white opalescence или дентинной массой white bleach в зависимости от возраста пациента.

2. Построение верхней передне-апроксимальной стенки из эмалевой массы universal.

3. Построение нижней передне-апроксимальной стенки с моделированием «инцизальных углов», вестибулярной поверхности режущего края и вестибулярной поверхности эмалевого слоя реставрации из эмалевой массы, которая была признана как основная возрастная эмаль.

Реставрация эмалевого слоя в группе исследования проводилась по следующему протоколу:

1. Выбор необходимого размера виниров при помощи стандартных шаблонов.

2. Адаптация размеров и анатомической формы Componeer.

3. Изоляция операционного поля.

4. Механическая подготовка операционного поля.

5. Кондиционирование твердых тканей зуба по методике «тотального протравливания» и последующее нанесение и полимеризация адгезивной системы.

6. Нанесение и распределение композита на поверхности зуба.

7. Нанесение и распределение адгезива и композита на внутреннюю поверхность винира.

8. Постановка и адаптация Componeer на поверхность зуба.

Финишная обработка выполненных реставраций была стандартной и включала в себя шлифовку (алмазный бор, размер абразива 8 мкм), предварительную полировку дисками Swiss Lex и трехступенчатую тонкую полировку пастой Омега Дент.

Основные клинические этапы реставраций в обеих группах больных представлены - для витальных зубов (рис. 1, 3) и для девитальных на рис. 2, 4.

а) исходная ситуация; б) препарирование; в) изоляция операционного г) результат рестав-

поля; рации.

Рис. 1. Больная Е., зубы 1,2-2^реставрация Булегау Б6. Клинические этапы.

а) исходная ситуация; б) препарирование; в) изоляция операци- г) результат реставра-

онного поля; ции.

Рис. 2. Больной К., зубы 1.2-2.2, реставрация Synergy D6. Клинические этапы.

а) исходная ситуация; 6) изоляция операци- в) припасовка; г) результат реставрации,

онного поля;

Рис. 4. Больная Л., зубы 1.3-2.3, реставрация Сотропеег. Клинические этапы.

Согласно цели и задачам работы, во всех группах больных, нами была произведена оценка качества выполненных реставраций по критериям й^е для каждого зуба в различные сроки после лечения (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика качества реставраций в контрольной группе и группе исследования, баллы _

Сроки наблюдения Группа Данные оценки по к ритериям Кгее Всего

0 1 2 3

После реставрации Контр. 43 (33,08%) 72 (55,38%) 15 (11,54%) - 130(100%)

Исслед. 77 (53,47%) 64 (44,44%) 3 (2,09%) - 144(100%)

Спустя 1 месяц Контр. 41 (31,54%) 74 (56,92%) 15 (11,54%) _ 130(100%)

Исслед. 75 (52,08%) 66 (45,83%) 3 (2,09%) _ 144(100%)

Спустя 12 месяцев Контр. 32 (24,61%) 69 (53,08%) 27 (20,77%) 2(1,54%) 130(100%)

Исслед. 70 (48,61%) 69 (47,91%) 5 (3,48%) - 144(100%)

где: 0 баллов - «идеальная» реставрация;

1 балл - хорошая реставрация;

2 балла - реставрация, нуждающаяся в отстроченной замене;

3 балла - реставрация, нуждающаяся в немедленной замене.

На рис. 5 представлена динамика изменения качества выполненной реставрации при построении ее эмалевого слоя исследуемыми методами.

I т

Г. 1".

о Меап —' О Мбап=5Е X Меалг1 .Зб'БЕ

а) б)

Рис. 5. Динамика показаний качества выполненных реставраций по данным Корреляционного дисперсионного анализа по Фридману, где: а) - контрольная группа; б) - группа исследования.

Таким образом, анализируя результаты статистической обработки клинических данных (критерии К^е), можно утверждать, что непосредственно после лечения качество реставраций в группе исследования в 5,52 раза (р < 0,05) выше, чем у больных контрольной группы, а спустя 12 месяцев после лечения — в 6,45 раза (р < 0,05), что свидетельствует о более высокой достоверности передачи оптических характеристик эмали пред полимеризованной формой композита по сравнению с мануально смоделированной стандартной формой того же композита.

Полученные данные полностью подтверждались другими видами статистической обработки результатов исследования (рис. 6, кластерный анализ).

РкА о5 Ыеап» !ог ЕаА ОиЫег

Тгее Садгат *« 47 Сэме БОД» 1я>кадв Сй/-Ъ&ск ¡МапЬамп)

Рис. 6. Динамика качества выполненных реставраций в обеих группах по данным кластерного анализа, где: красный - контрольная группа; синий - группа исследования.

Таким образом необходимо сделать вывод - исходный в химическом плане для обеих групп композит Synergy D6 является эффективной реставрационным материалом с хорошими воспроизведением цветовых и оптических характеристик эмали и дентина, и присущим всем существующим на сегодняшний день композитам недостатком цветопередачи и прозрачности при реставрации зубов ранее подвергавшимся эндодонтическому лечению. Все обнаруженные статистически достоверные различия по качеству реставраций были обусловлены его физической формой (стандартная и пред полимеризованная) и соответственно, способом моделирования эмалевого слоя реставрации.

Все вышесказанное позволяет позиционировать Componeer как высокоэффективную не имеющую аналогов в мире реставрационную систему с уникальными физико-химическими свойствами, особенно свойствами цветопередачи практически для любой клинической ситуации, включая пациентов с повышенными требованиями к эстетике.

При проведении лабораторной части исследования результаты ИК-спектроскопии при исследовании контрольных образцов композита (образцы №3 и №4), позволили определить, что в данных образцах наличествуют тождественные моды колебаний характерные для биогенного полимера и наглядно подтверждают тождественность химического состава исследуемых образцов (рис. 7).

10000 - IЛ

, ~ 0 10 20 30 40 50 60 70

<■>• ™ 20. гри

Рис. 7. Наложение ИК спектров образца №3 Рис. 8. Сравнительная характеристика спек-(2) и образца №4 (1). тров образцов прессованной и мануально

смоделированной формы композита.

По данным рентгеновского дифрактометрического анализа, установлено (рис. 8), что исследуемые образцы являются однофазными и представляют собой нано наполненный гибридный композит силикатоорганического стехио-метрического состава со средним размером базовых частиц =500 нм.

С помощью световой и сканирующей электронной микроскопии проводилась оценка микроструктуры изучаемых образцов и сравнение их морфологических характеристик. В задачу исследования входило рассмотрение образования дефектов на вестибулярных поверхностях исследуемых образцов.

Исследование материала образцов №2 и №3 показало, что на поверхности образцов обнаруживаются широкие царапины и сферические дефекты. При изменении фокусного расстояния было установлено, что наблюдаемые дефекты являются пузырьками воздуха различного размера от 10 до 60 цк (рис. 9). Совмещенные темнопольное и светлопольное изображение дают представление о том, что данные дефекты обнаруживаются во всем объеме образца на различном удалении от поверхности материала. Одновременно исследование образцов №1 и №4 (Сотропеег) показало однородную морфологию поверхности с небольшими менее 10 цк неровностями (рис. 10).

х 2 .з' щ-! \! I ы \&\

.....аЦ ! ' : ' /1®

ш

Ш®:

' А / \

/ \

•

Рис. 9. Вид вестибулярной поверхности образцов №2 и №3 при световой микроскопии.

Данные растровой электронной микроскопии при увеличении в х11000 свидетельствует, что на образце №2 (рис. 11) отсутствуют дефекты, а на сформированных вручную слоях композита (образец №1) видны выраженные бо-

15

Рис. 10. Вид вестибулярной поверхности образцов №1 и №4 при световой микроскопии.

розды с нарушением структуры поверхности, оставленные ротационным инструментом при финишной обработке реставрации. При увеличении в х50000 раз (рис. 12) на образце №2 видны поры размером до 100 нм, незначительные углубления, на образце №1 - выраженные борозды с нарушением структуры поверхности и когезионными переломами в области пор композита.

- , ir. ^ - ' * ¡»ж®! 1

а) образец №1; б) образец №2; Рис. 11. Микрофотографии РЭМ образцов при увеличении х11 ООО.

Ж' У. ОЫ'Ш j •> f . s -

tw 4. fy^-vtS к f m* * .ч SN

а) образец №1; б) образец №2;

Рис. 12. Микрофотографии РЭМ образцов при увеличении х50 ООО.

Таким образом, при помощи комплекса лабораторных методов исследования включающих рентгенфазовый анализ, инфракрасную спектроскопия, растровую и световую микроскопию установлено:

• по своему химическому составу и структурно-функциональным характеристикам Componeer является пред полимеризованной прессованной формой нано наполненного гибридного композита Synergy D6;

• вследствие особенностей условий моделирования основным недостатком мануального метода с точки зрения микроструктуры является наличие пор во всей толще слоя композита приводящее к когезионным переломам стенок пор, что в конечном итоге сказывается на качестве лечения. Кроме того, наличие пор затрудняет качественное полирование поверхности композита, что в свою очередь снижает эстетичность реставрации.

заводские условия изготовления (моделирование под давлением, пред полимеризация, стандартные анатомические размеры, полировка) обеспечивают Сотропеег ряд уникальных свойств, обуславливающих преимущество системы перед техникой мануального моделирования композита (отсутствие пор, высокая эстетичность и т.д.).

Результаты статистической обработки данных проведенной с помощью ассоциативных нейронных сетей при использовании многослойного перцеп-трона показали, что точность соответствия прогнозируемых и опытных результатов составила 80,01% в обеих группах пациентов (рис. 13). Программа прогнозировала состояние реставраций через 12 месяцев и сравнивала результат прогноза с объективными данными полученными опытным путем. Высокая достоверность прогноза может помочь практикующему врачу при стандартной процедуре осмотра реставрации спустя 3-4 недели после лечения достоверно прогнозировать состояние через 12 месяцев и провести коррекцию не дожидаясь необходимости замены реставрации.

Рис. 13. Графическое изображение ассоциативных нейронных сетей [Объяснение в тексте].

Затем накопленные данные с их верификацией передавались в многомерную статистику «Classification trees» для дальнейшего прогнозирования на срок 36 месяцев. В контрольной группе прогнозируемый удельный вес реставраций, нуждающихся в замене составил 30,50±1,26%, а в группе исследования -7,63±1,33%, что в 3,99±1,05 раза меньше чем в контрольной группе.

Результаты метода многомерной статистики наглядно подтверждают полученные нами данные при использовании клинических и лабораторных методов исследования. Недостатки мануального моделирования эмалевого слоя реставрации твердых тканей зуба, особенности микроструктуры вестибулярной поверхности стандартной формы композита, является причиной неблагоприятного прогноза качества реставрации, и наоборот, уникальные свойства готовой пред полимеризованной формы композита изготовленные и полированные в заводских условиях под давлением способствует благоприятному прогнозу состояния качества выполненных реставраций, что, несомненно, позволит значительно повысить эффективность эстетического лечения дефектов твердых тканей зуба различной этиологии и снизить количество повторных лечений.

Таким образом, использование комплекса методик, позволяющих оценить различные составляющие качества прямых композитных реставраций твердых тканей фронтальной группы зубов, дает возможность проследить ряд закономерностей в процессах, протекающих в реставрационной системе под влиянием различных способов формирования эмалевого слоя в ходе выполнения реставрации. На основании результатов 1482 клинических и 304 лабораторных исследований, констатирующих состояние качества реставрации и оценку применяемого материала при реставрации зуба, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к изучению проблемы, можно говорить, что способ построения завершающего эмалевого слоя реставрации имеет прямое и непосредственное влияние на ее качество даже спустя 36 месяцев после лечения.

Однако, на сегодняшний день, нам представляется неправильным утверждать, что система Componeer полностью заменит традиционное мануальное

моделирование или непрямые методы реставрации. Учитывая уникальные фи-

18

зические, эргономические, анатомические и оптические характеристики системы, высокий эстетический эффект, а также благоприятное психоэмоциональное воздействие результата лечения на пациентов оказывающее прямое влияние на их качество жизни, нужно указывать на преимущество системы Сошропеег перед традиционными методами мануального моделирования при обширных реставрациях и перед непрямыми методами при реставрации зубов ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению с дальнейшей разработкой методов их сочетанного применения.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов лечения с использованием традиционного мануального способа моделирования эмалевого слоя реставрации из стандартной формы композита (по данным критериев Яу§е и оценочной шкалы УБРНБ) выявил статистически достоверное увеличение количества реставраций, нуждающихся в замене (с 11,54% до 22,31%), что является нарушением качества, которое обусловлено технологией реставрации и подтверждается также, данными световой и растровой электронной микроскопии.

2. Система готовых пред полимеризованных композитных виниров Сошропеег вследствие условий изготовления (пред полимеризация под давлением) и технологии клинического применения обеспечивает высокую достоверность передачи оптических характеристик эмали (микротекстурирование поверхности зеркальными парами, заводская полировка, стандартные анатомические размеры и толщина слоя), что в свою очередь обеспечивает высокое качество реставраций, что подтверждается лабораторными методами исследования (отсутствие пор, микросколов и т.д.).

3. На основании результатов 1482 клинических, и 304 лабораторных исследований констатирующих эстетическую эффективность лечения при прямых композитных реставрациях, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к интерпретации результатов исследования (приоритетная

справка № 2014141798) доказано, что пред полимеризованная форма композита обеспечивает статистически достоверное более высокое качество эстетики реставрации по сравнению с мануальным моделированием стандартной формы композита (по данным критериев Ryge качество реставраций непосредственно после лечения в группе исследования в 5,52 раза (р < 0,05), чем у больных контрольной группы, и 6,41 раза выше (р < 0,05) через 12 месяцев после лечения).

4. Полученные по результатам клинических и лабораторных исследований цифровые данные при использовании традиционной и пред полимеризо-ванной форм химически идентичного композита при формировании эмалевого слоя прямой композитной реставрации позволили с помощью ассоциативных нейронных сетей и метода многомерной статистики «Classification trees» не только подтвердить достоверность результатов, но и прогнозировать клиническое состояние реставраций в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стандартных клинических ситуациях, незначительных объемах и наличии показаний для применения прямой композитной реставрации, для эстетического лечения дефектов твердых тканей фронтальной группы зубов различной этиологии, использование готовых пред полимеризованных композитных виниров Componeer является методом выбора, который обеспечивает статистически достоверную более высокую эстетическую эффективность лечения по сравнению со способом мануального моделирования стандартной формы композита (заявка на изобретение № 2014102620).

2. При нестандартных клинических ситуациях (пожилой возраст, выраженные дисколориты, значительный объем реставрируемых тканей и т.д.), а также у пациентов с повышенными требованиями к эстетике для восстановления дефектов твердых тканей фронтальной группы зубов, при реставрации эмалевого слоя реставрации, рекомендуется использование системы готовых пред полимеризованных композитных виниров Componeer, которая обладает стан-

дартными анатомическими размерами, одинаковой толщиной по топографии, микротекстурирование зеркальными парами, заводской полировкой и цветовой кодировкой в системе Ь*а*Ь*.

3. Исходя из результатов нашего исследования, определены следующие значимые для практикующего врача преимущества системы Сошропеег:

• во-первых, система дает возможность врачу-терапевту, работающему в различных условиях (смешанный прием, индивидуальная трудовая деятельность и мн. др.) проводить высокоэстетичние реставрации и не нуждаться в специалистах смежного профиля;

• во-вторых, система дает возможность клиницисту даже при отсутствии высоких художественных и реставрационных навыков добиться весьма высоких эстетических показателей лечения практически без увеличения финансовой и эргономической составляющей;

• в-третьих, немаловажным фактором является отсутствие необходимости в зуботехнической лаборатории.

4. При анализе эргономической и финансовой составляющих лечебного процесса определена маркетинговая целесообразность применения системы для пациентов. Если за 100% принять затратные единицы при мануальном моделировании прямых реставрации, то ситуация, будет следующая:

Мануальное моделирование

Сошропеег

Непрямая реставрация

Время изготовления Время для 1 единицы Стоимость «расходника» Стоимость для пациента Эстетичность Долговечность Возможность «ремонта»

100% 100% 100% 100% 100% 100% да

60% 66,6% 110% 110% 200% 200%

да

200% 150% 400% 400% 300% 200%

нет

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. РКА- и ИФ- исследования нанокристаллического синтезированного и биогенного гидроксиапатита / В.М. Кашкаров, Д.Л. Голощапов, Э.П. До-машевская, И.А. Спивакова и др. // Поверхность. Рентгеновские, синхро-тронные и нейтронные исследования. - 2011. - № 12. — С. 1-7.

2. X-Ray Diffraction and IR Spectroscopy Investigation of Synthesized and Biogenic Nanocrystalline Hydroxyapatite / V.M. Kashkarov, D.L. Goloshapov, E.P. Domashevskay, I.A. Spivakova // Journal of Surface Investigation. X-ray, Synchrotron and Neutron Techniques. - 2011. - Vol. 5. № 6. - P. 1162-1167.

3. Клинический опыт применения системы прямых композитных виниров Componeer (Coltene/Whaledent, Швейцария) / Б.Р. Шумилович, И.А. Красноштанова, A.B. Потапов, И.В. Попова // Dental Market. - 2012. - № 4. - С. 36-46.

4. Применение технологии Компонир для прямых реставраций фронтальных зубов / Б.Р. Шумилович, Л.В. Бессонова, И.А. Красноштанова, A.B. Потапов // Dental Market. - 2012. - № 2. - С. 33-40.

5. Применение технологии Компониров для прямых реставраций фронтальных зубов. Новый подход к формированию эмалевого слоя при повышенных требованиях к эстетике и косметике / Б.Р. Шумилович, Л.В. Бессонова, И.А. Красноштанова, A.B. Потапов // Стоматологический Вестник. Казахстан. -2013.-№4(152).-С. 14-15.

6. Krasnoshtanova I.A. Dental health promotion: how to educate patients / I.A. Krasnoshtanova, D.S. Chichunov // Молодежный инновационный вестник. - 2013. -Том II. № l.-C. 230.

7. Бессонова Л.В. Комплексный анализ влияния вида композитного материала применяемого при лечении кариеса на минеральный обмен эмали / Л.В. Бессонова, И.А. Красноштанова, A.B. Потапов // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. XX, №2. - С. 325-330.

8. Shumilovich B.R. Direct composite veneers for anterior teeth: prevention of aesthetic deformation / B.R. Shumilovich, I.A. Spivakova // EPMA Journal 2014, 5 (Suppl 1): A 117 [http://www.epmajoumal.eom/content/5/Sl/A117]

9. Шумилович Б.Р. Современные автоматизированные технологии в курсе симуляционного профессионального образования по специальности «стоматология» / Б.Р. Шумилович, И.А. Спивакова // Институт стоматологии. - 2014. - №1(62). - С. 28-30.

10. Ошибки и осложнения в стоматологии (монография) / И.Э. Есауленко, Л.И. Летникова, Д.Ю. Харитонов, И.А. Спивакова и др. // Липецк. Издательство ООО «Веда социум». - 2014. - 240 с.

11. Шумилович Б.Р. Современный подход к построению и стратификации прямых реставраций на массовом клиническом приеме на примере наноги-бридного композита Synergy D6 (Coltene/Whaledent, Швейцария) / Б.Р. Шумилович, И.А. Спивакова, Д.В. Кобяков // Dental Market - 2014. - №5. - С. 13-20.

Подписано в печать 19.01.2015 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 8 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10