Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой при остром инфаркте миокарда, влияние на ближайший прогноз заолевания

£

На правах рукописи

АРУТЮНЯН Елена Георгиевна

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТРЕПТОКИНАЗОЙ И АЛЬТЕПЛАЗОЙ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, ВЛИЯНИЕ НА БЛИЖАЙШИЙ ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003477993

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук профессор Никитин Алексей Эдуардович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович Доктор медицинских наук доцент Карпенко Михаил Алексеевич

Ведущее учреждение:

ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России

Защита диссертации состоится « 19 » октября 2009 г. в 11.00 часов на заседания диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева,6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГО ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « 18 » сентября 2009 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА •доктор медицинских наук профессор ФИЛИППОВ Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Инфаркт миокарда (ИМ) - грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов летальность от этого заболевания достигала 30-50% (Мазур H.A.,1985)

Доказано, что причиной развивающегося ИМ в 95% является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеро-склеротической бляшки с поврежденной поверхностью (Беленков Ю. Н. с со-авт., 1994; Braunwald Е., 2001). Поэтому, терапия ИМ должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвязанной артерии, а также на борьбу с ее реокклюзией (Хараш Л. М. с соавт., 1998, Van de Werf F. et al., 1995; Tiefenbrunn A. et al., 1989). Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. В экспериментальных исследованиях показано, что коронарная окклюзия продолжительностью 20 минут вызывает некротические изменения миокарда (Sherry S., 1992). Более 70 % миокарда подвергается трансмуральному некрозу в течение 6 часов. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в пределах 2 часов от начала тромбоза приводит к сохранению жизнеспособного миокарда, тогда как реканализация после 6 часов способствует только частичному сохранению миокарда и не предотвращает миомаляцию (Павликова Е.П. и соавт., 20021. Это определяет лечебную тактику, цель которой - достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзиро-ванного сосуда, результатом чего будет сохранение жизнеспособного миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда (Перепеч Н.Б., 1993; Метелица В.И. и соавт., 1996; Олесин А.И., и соавт., 2001; Павликова Е.П. и соавт. 2002).

Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению систолической функции левого желудочка, уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости (Acute myocardial infarction, 1996; The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries Investigators,

1997). Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется периинфарктная зона (The International Study Group, 1990). Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться (Ambrose J.A. et al., 1986; Berger R.D. et al., 1989; Bar F. et al., 1992).

Отсроченная реперфузия ишемизированного миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда (AIMS Trial Study Group, 1988, 1990). Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Больные, у которых произошла реперфузия, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение процессов поздней реполяризации на ЭКГ (Тихоненко В.М., 2001; Голухова Е.З. и соавт., 2002; Никитин Ю.П. и соавт., 2002). Поэтому применение тромболитических препаратов (активаторов плаз-миногена) в качестве основного терапевтического подхода в восстановлении коронарного кровотока в инфарктсвязанной артерии общепризнано целесообразным и необходимым (Чазов Е.И., 1997; The GUSTO investigators, 1993).

Основным нехирургическим методом восстановления коронарного кровотока является тромболитическая терапия (ТЛТ). Тромболитические препараты на сегодня позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от ОИМ по разным данным до 25% (Руксин В.В., 1998; Cain H.D., Frasher W.G., Stivetman R., 1991).

Конкретные выводы относительно выгоды тромболитической терапии обусловливаются данными, полученными при проведении крупномасштабных испытаний по влиянию на смертность и проходимость артерий (GISSI-1, ISIS-2, ASSET, AIMS, а также исследования, проведенные в Нидерландах, ФРГ, Новой Зеландии, штате Вашингтон).

В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитических средств: стрептокиназу, проурокиназу, урокиназу, ацилированный комплекс

плазминогена со стрептокиназой (АПСАК), тканевые активаторы плазминоге-на: альтеплазу, регеплазу и тенектеплазу (РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003).

Стрептокиназа (СК) и альтеплаза (ТАП) - являются наиболее распространенными тромболитическими препаратами.

Стрептокиназа - белок, получаемый из гемолитического стрептококка г руппы С. Механизм действия стрептокиназы состоит в образовании эквимо-лярного комплекса с плазмииогеном. После этого в результате внутренних превращений в молекуле плазминогена открывается активный центр, и комплекс стрептокиназа-плазминоген приобретает способность активировать плазмнно-ген в плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до мелких фрагментов. Плазмин фрагментирует не только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его снижение на фоне тромболизиса. Из-за антигенных свойств стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1% (РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003).

Альтеплаза в отличие от стрептокиназы является фибринселектнвным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП - физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. На введение ТАП не вырабатываются антитела, его можно вводить повторно. В отличие от стрептокиназы, ТАП реже вызывает гипотонию и шок (РЛС: Энциклопедия лекарств. 2003). Единственным ограничением для широкого применения альтеплазы в России является стоимость препарата, превышающая стоимость стрептокиназы.

Эффект внутривенного введения стрептокиназы и альтеплазы при лечении ОИМ был изучен во многих испытаниях (GISSI-1, GISSÍ-2, ISIS-3, European Cooperative Study, TIM1, GUSTO, RAPID II, ASSET).

Однако в недостаточной степени имеются данные о влиянии тромболизиса альтеплазой на ближайший прогноз заболевания, не до конца изучен«* конкрет-

ные механизмы позитивного влияния ТЛТ на отдельные звенья патогенеза острого инфаркта миокарда (ОИМ). Кроме того, в нашей стране, ввиду высокой стоимости препарата, опыт применения альтеплазы весьма ограничен. Все это и обусловило наш интерес к данной проблеме и определило необходимость проведения исследований влияния ТЛТ различными тромболитиками на течение ОИМ.

Цель исследования

Изучить влияние тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой на клиническое течение острой стадии ИМ, на особенности гемодинамики в госпитальном периоде, на осложнения ОИМ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние ТЛТ стрептокиназой и альтеплазой на клиническое течение острой стадии ИМ (летальность, рецидивы инфарцирования, развитие ранней постинфарктной стенокардии, геморрагические осложнения).

2. Изучить влияние ТЛТ стрептокиназой и альтеплазой на аритмическую активность, показатели внутрисердечной гемодинамики.

3. Провести сравнительную оценку влияния стрептокиназы и альтеплазы на показатели глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости в остром периоде ИМ.

4. Оценить влияние различных препаратов (стрептокиназы и альтеплазы) на клиническое течение и осложнения подострой стадии ИМ (постинфарктное ре-моделирование левого желудочка, коронарный резерв миокарда)

5. Произвести количественную оценку величины жизнеспособного миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии.

Научная новизна

Впервые произведена комплексная сравнительная оценка тромболитиче-ской терапии стрептокиназой и альтеплазой с использованием современных методов исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, велоэргомет-рия, эхокардиография, сцинтиграфия миокарда), и детально показано влияние тромболитической терапии альтеплазой в сравнении со стрептокиназой на клиническое течение острой стадии инфаркта миокарда, динамику электрокардиографических показателей, электрическую активность миокарда, параметры вариабельности сердечного ритма, показатели внутрисердечной гемодинамики.

Изучено течение подострой стадии инфаркта миокарда у больных, получивших ТЛТ альтеплазой и стрептокиназой, влияние тромболизиса на постинфарктное ремоделирование левого желудочка, его локальную сократимость и глобальную систолическую функцию левого желудочка.

Дана сравнительная оценка влияния тромболитической терапии на коронарный резерв миокарда по данным сцинтиграфии и нагрузочных тестов (ве-лоэргометрия).

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило рекомендовать проведение тромболитической терапии больным ИМ в остром периоде заболевания при отсутствии противопоказаний. При этом ускоренное введение альтеплазы по сравнению со стрептокиназой у больных ИМ является предпочтительным в связи с достоверным снижением риска развития реинфарцирования, ранней постинфарктной стенокардии, постинфарктного ремоделирования левого желудочка, аритмической активности, увеличением коронарного резерва миокарда, улучшением глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные положения работы в виде доклада представлены: на III Санкт Петербургской медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2005), III Национальном конгрессе «Ийтегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров» (Санкт-Петербург, 2006,).

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедр и клиник Военно-морской госпитальной терапии, общей терапии №3, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, кардиологического Центра 442 ОВКГ ЛенВО, кардиологического отделения 1ВМГ ЛенВМБ, в лекционных циклах для 5- 6 курсов факультетов подготовки врачей, в семинарских и практических занятиях для факультета руководящего состава и клинических ординаторов. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы исследования содержат 16 таблиц, 19 рисунков. Библиографический указатель включает 172 источника (101 отечественный и 71 зарубежный).

Основной материал исследования опубликован в 11 работах в виде научных статей (в рецензируемых журналах-1), 2 докладов, тезисов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование альтеплазы в схеме СТЛТ приводит к достоверному снижению частоты рецидивов ОИМ и других нефатальных осложнений острого периода.

2. Использование альтеплазы в схеме СТЛТ имеет преимущества перед фиб-ринолитической терапией стрептокиназой по влиянию на улучшение показателей глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости, аритмическую активность и вариабельность сердечного ритма, показатели перфузии миокарда.

3. ТЛТ альтеплазой не имеет преимуществ перед фибринолитической терапией стрептокиназой по влиянию на общую летальность в сроки до 30 дней от начала заболевания и следующие фатальные осложнения: кардиогенный шок, отек легких, тампонада сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На базе клиник военно-морской госпитальной терапии и общей терапии №1 ВМедА в период с февраля 1999 года по январь 2005 года выполнено 52 операции тромболитической терапии (ТЛТ) альтеплазой (группа А) и 41 операция ТЛТ стрептокиназой (группа В) пациентам с ОИМ. Пациентам тром-болитические препараты вводились по следующим схемам: 100 мг альтеплазы за 90 мин (ускоренная схема) и гепарин под контролем активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ), либо 1.5 миллиона единиц стрептоки-назы в течение 30 минут в сочетании с непрерывной внутривенной инфузией гепарина также под контролем АЧТВ.

Условиями проведения СТЛТ являлись: болевой (стенокардитический) синдром длительностью более 30 мин, но менее 6 часов, не купируемый нитроглицерином; элевация сегмента вТ > 1мм в 2 или более стандартных отведениях, или в 2 отведениях Л^-У«; элевация сегмента 8Т > 2мм в 2 и более отведениях УгУз; впервые возникшая блокада левой ножки пучка I иса.

з

Противопоказанием к TJIT являлись следующие данные анамнеза заболевания: активное кровотечение или геморрагический диатез в анамнезе; инсульт в анамнезе, слабоумие, повреждение ЦНС или преходящее нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 мес.; тяжелое хирургическое вмешательство или серьезные травмы в течение последних 6-ти недель; пункция неприжимаемых сосудов в течение последних 2-х недель; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД > 180/110 мм рт.ст.); желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 6-ти недель; сопутствующий прием антикоагулянтов per os; использование ранее стрептокиназы; АЧТВ не более 50 сек. при условии, если пациент получил гепарин на догоспитальном этапе; назначение низкомолекулярных гепаринов в течение последних 12 часов.

Контрольную группу - группа С (72 человека) - составили больные с острым инфарктом миокарда, получавшие терапию без СТЛТ в связи с отсутствием тромболитического препарата на момент госпитализации.

В исследование включались пациенты обоего пола, без ограничений по возрасту.

Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, анамнезу ИБС, сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, ХСН, ИМ в анамнезе).

Локализация ОИМ существенным образом не различалась у сравниваемых групп.

Доминирующей локализацией очаговых изменений миокарда являлась передняя стенка ЛЖ, верхушка и боковая стенка. Практически у каждого третьего больного отмечалось массивное и распространенное поражение сердечной мышцы (передний распространенный ИМ). Миомаляция с захватом всех стенок ЛЖ выявлялась у 4-6% обследуемых, и эта категория больных отличалась максимально тяжелыми проявлениями заболевания.

Степень сердечной недостаточности оценивалась по шкале Killip (I - признаков сердечной недостаточности нет; II - влажные хрипы не более чем над 50% легких;, III - отек легких; IV - шок) (Руксин В.В., 1999).

Степень тяжести ОИМ достоверно не различалась у больных, получивших ТЛТ как альтеплазой, так и стрептокиназой и у лиц контрольной группы.

Лабораторное и инструментальное исследование больных проводилось в стандартных условиях, по общепринятым методикам.

Общеклиническое и биохимическое исследования крови осуществлялись у всех обследуемых больных. Всем пациентам проводилось определение активности кардиотропных ферментов (общая КФК и её МВ фракция до ТЛТ и через 4,12,24 и 36 часа после), осуществлялся многократный контроль АЧТВ.

Дополнительно определялись следующие лабораторные показатели: количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, плазменные концентрации фибриногена, С - реактивного белка, сиаловые кислоты, иммуноглобулины, белковые фракции, показатели электролитного баланса (калий, магний, кальций, натрий). Отдельно анализировалось состояние липидного обмена на основании анализа показателей общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триг-лицервдов.

Инструментальные методы обследования включали: неоднократную электрокардиографию, мониторирование АД в первые 48 часов заболевания, холте-ровское мониторирование (ХМ) с определением параметров вариабельности ритма сердца и дисперсии интервалов ОТ в первые сутки заболевания и перед выпиской из стационара, эхокардиографическое исследование сердца в первые сутки заболевания и перед выпиской из стационара, нагрузочную пробу по завершению госпитального этапа.

В нашем исследовании мы проводили ХМ у всех больных с помощью системы суточной регистрации ЭКГ «Инкарт-4000» (Россия).

В ходе 24-часового исследования оценивались следующие показатели: средняя частота сердечных сокращений днем и ночью, циркадный индекс как соотношение дневной и ночной ЧСС, суточное количество одиночных, парных,

групповых НЭС, приступов МА, суточное количество одиночных, парных, групповых ЖЭС, эпизоды неустойчивой и устойчивой ЖТ.

Тяжесть желудочковых НРС оценивалась в балльной системе в соответствии с классификацией B.Lown et M.Wolf (1971), с учетом данных J. Bigger (1984).

Помимо аритмической активности в ходе ХМ верифицировались эпизоды ишемии миокарда (ИшМ). Достоверными считались те ишемические изменения ЭКГ, которые отвечали следующим критериям: косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST в точке J+0,08c более 1 мм, длительность депрессии сегмента ST не менее 1 минуты, связь ишемических изменений с увеличением потребности миокарда в кислороде на фоне прироста ЧСС. Ишеми-ческими смещениями ST считались только те, которые появлялись без значимых изменений ширины и формы комплекса QRS. При мониторировании для выделения эпизодов ИшМ считался обязательным еще один признак - максимальная величина смещения ST в эпизоде должна была быть в 3 раза больше чем среднеквадратичное отклонение спонтанных колебаний смещения сегмента ST в течение сугок (Тихоненко В.М., 2001).

ХМ позволило получить данные вариабельности ритма сердца (ВРС), которые свидетельствовали о состоянии вегетативной регуляции сердечной деятельности, функции автономной вегетативной системы сердца (Дабровски А. И с соавт., 2000). Основными параметрами ВРС, полученными при ХМ, являлись временные и частотные характеристики. К первым относились следующие показатели: среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R (RMSSD, ms) - отражает напряжение парасимпатического отдела ВНС; NN50 (%) - доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс - коррелирует с RMSSD и свидетельствует о тонусе парасимпатического отдела ВНС; SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, которое является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом, и зависит от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела вегета-

тивной нервной системы. Этот показатель в настоящее время принято считать наиболее диагностически ценным (Голухова Е.З., 2002). При значении SDNN менее 100 мс говорят об умеренном снижении ВРС, при показателе менее 50 мс о выраженном уменьшении (Дабровски А.И., 2000).

Большинству обследованных (78% больных группы А, 71% больных группы В и 73% больных контрольной группы) перед выпиской из стационара проводилась дозированная велоэргометрическая проба (ВЭМ). Исследование осуществлялось в положении сидя на компьютерной установке фирмы "Cardio control Perfect ECG Recorder versión 4.2 ST" (Нидерланды). Использовалась непрерывно возрастающая нагрузка с длительностью каждой ступени в 3 минуты, начальной мощностью 50 Вт и увеличением мощности на 25 Вт на каждой последующей ступени. Проба с нагрузкой прекращалась при достижении ЧСС, равной 75% от максимальной для данного возраста, а также при появлении других критериев прекращения пробы (Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 2002). Исследование проводилось под постоянным контролем АД, самочувствия испытуемого и мони-торированием ЭКГ на дисплее компьютерной диагностической системы. Результаты исследования интерпретировались по данным компьютерной обработки и выведения на дисплей усредненных за 5 секунд параметров ЭКГ комплекса. Проба на скрытую коронарную недостаточность считалась клинически положительной в тех случаях, когда нагрузка провоцировала типичный приступ стенокардии, который купировался приемом нитроглицерина. Электрокардиографическими критериями ишемии миокарда в ходе ВЭМ являлась достоверная горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в точке ишемии более 1 мм от исходного положения. Тест считался положительным, если провоцировался ангинозный приступ или появлялись ише-мические изменения ЭКГ, либо при сочетании этих симптомов. Особое внимание в ходе ВЭМ уделялось стрессиндуцировашшм НРС. ИшНРС считали те, которые возникали у больных на высоте нагрузки и сопровождались типичными ишемическими изменениями на ЭКГ.

По результатам ВЭМ верифицировался ФК стенокардии обследованных в соответствии с рекомендациями Д.М. Аронова с соавт (2002).

Для выявления электрофизиологической неоднородности миокарда желудочков в 1-е сутки заболевания в каждом из следующих друг за другом 3-4 кардиоциклов на ЭКГ покоя определялись: обобщенные длительности интервалов QT и значения дисперсии QT (QTD) в отведениях aVR, aVL, aVF, V1-V6. За меру QT дисперсии брали разницу между максимальным и минимальным значениями длительности QT в этих отведениях (Zabel М. et al., 1998): QTD = QTMax - QTmin (по всем отведениям).

Несмотря на то, что прогностическое значение данного параметра в последнее время подвергается определенным сомнениям, нам он представляется достаточно важным показателем электрической нестабильности миокарда желудочков. По различным данным, повышение дисперсии интервала QT выше 40-80 мс с чувствительностью 70-88% и специфичностью 60-80% является предиктором жизнеопасных аритмий у больных ИБС (Zabel М. et al., 1998; Chiang С.Е. et al., 2000; Никитин Ю.П. с соавт., 2002).

Определение дисперсии QT интервалов всем обследуемым проводилось сразу после СТЛТ, через 24 часа от начала заболевания и перед переводом в реабилитационный центр.

Изучение параметров внутрисердечной гемодинамики проводили на 15 сутки заболевания при помощи эхокардиографии. Исследование осуществлялось на приборе «ACUSON SEQUOIA 512» (США) по стандартным методикам (Мухарлямов Н.М. с соавт., 1987) в М-режиме из левого парастернального доступа. Определялись следующие показатели: конечный систолический и диастолический размеры ЛЖ (КСР и КДР), фракция выброса ЛЖ, очаги фиброза миокарда ЛЖ, толщина задней и передней стенки ЛЖ в систолу, переднезадний размер левого предсердия, размеры правого предсердия и желудочка. Допплерэхокардиографию проводили с использованием датчика с частотой 3.5 МГц. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по динамике его наполнения.

При ЭХОКГ оценивался индекс нарушения регионарной сократимости (ИНРС).

Для количественной оценки очага поражения миокарда всем обследованным больным перед выпиской из стационара проводилось радионуклидное исследование миокарда. Исследование проводилось на гамма-камере МВ-9200 Венгерской фирмы «Гамма», применялся меченый 99тТс препарат «Myoview» (тетрофосмин), производства Великобритании (per. № 008792). При выполнении ОФЭКТ миокарда учитывались существующие нормы радиационной безопасности (НРБ-99).

Использовали однодневный протокол исследования. Радиофармпрепарат (РФП) вводили внутривенно в покое. Считывание начинали через 25 - 30 минут после введения РФП. Сканирование обследуемого проводили в положении лёжа. Для увеличения информативности методики выполнялась синхронизация ОФЭКТ с интервалами R - R на ЭКГ мониторе. Проводили компьютерную реконструкцию серии томосрезов по трём стандартным осям (продольная вертикальная, продольная горизонтальная, короткая) левого желудочка. Препарат внедряется в миоциты пропорционально кровотоку обласги и пропорционально сохраненной функциональной активности миокарда на клеточном уровне, соответственно состоянию митохондриальной активности миоцитов исследуемой области, что не доступно установить другими методами визуально и функциональной диагностики (Крамер A.A., 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наше исследование показало, что развитие грозного и прогностически неблагоприятного осложнения ОИМ - ранней постинфарктной стенокардии -достоверно реже встречается в случае использования СТЛТ как с альтеплазой (р<0,01), так и со стрептокиназой (р<0,05) (рис.1).

Группа С Группа А Группа В

О

г

3 12%

0% 5% 10% 15% 20%

Рис. 1. Частота развития ранней постинфаркгной стенокардии у обследованных больных (*Р<0,05, **Р<0,01 - достоверность различий в сравнении с показателями контрольной группы).

Необходимо отметить, что минимальный уровень встречаемости ранней постинфарктной стенокардии отмечался в группе больных, которым вводилась альтеплаза (7%), а максимальный у лиц контрольной группы (18%). Больные, которым СТЛТ проводилась стрептокиназой, по относительной частоте ранней постинфарктной стенокардии занимали промежуточное положение (12%).

Одним из критериев реканализации тромбированной КА можно считать выраженность снижения сегмента вТ после введения тромболитика. По нашим данным, в ходе СТЛТ во всей группе больных отмечалось снижение сегмента БТ в 1,8 раза - с 4,6 мм выше изолинии в точке 3 до 2,5 мм в этой же точке (рис.2).

я ИМ задней

локализации а ИМ передней локализации

0 20% 40% 60% 80%

Рис.2 Снижение сегмента вТ через 90 мин после начала лечения.

Безусловно, наиболее выраженная динамика изменения ЭКГ картины регистрировалась у больных группы А.

У больных, которым ТЛТ проводилась альтеплазой, по сравнению с лицами, получавшими стрептокиназу, отмечалась тенденция к уменьшению ре-инфарктов после ТЛТ (рис.3).

Группа С ГруппаЙ

1

а Рецидивярование ИМ

0% 10% 20% 30%

Рис. 3. Частота развития рецидива ИМ у обследованных больных (*Р < 0,05, **Р < 0,01 - достоверность различий в сравнении с показателями контрольной группы).

Число рецидивов инфарцирования в ранние сроки после ТЛТ у больных, получавших альтеплазу, было в 4 раза меньше, чем в группе со стрептокиназой, и в 5 раз меньше, чем в контрольной группе.

Предотвратить развитие трансмурального инфаркта миокарда удалось у 35% пациентов, получавших стрептокиназу, и у 39% (Р>0.05) больных группы А. Подобная эффективность СТЛТ несколько меньше, чем в развитых странах (ВгашшаЫ Е., 2001; \Vhitte ШЭ., 1998), виной тому относительно отсроченное выполнение СТЛТ. По нашим данным, наиболее полная реканализация во многом зависела от локализации ОИМ. Так при поражении передней стенки левого желудочка СТЛТ предотвращала развитие некроза у 58% пациентов, в то время как при переднем распространенном ОИМ данный результат наблюдался только у 20%. При поражении задней стенки левого желудочка реперфузия достигалась у 44% больных.

Как показывают результаты нашего исследования, в группе больных, получивших ТЛТ, по сравнению с контрольной группой внутригоспитальная летальность была достоверно ниже (8,8% и 11%, Р<0,05) (таб.1)

Таблица 1

Причины смерти в острой стадии заболевания у больных ИМ, получивших СТЛТ и у лиц контрольной группы

Основные причины смерти Группа А Группа В Группа С

Отек легких 2/3,8% 1/2,4% 2/2,7%

Аритмический шок - 2/4,8% 2/2,7%

Истинный кардиогенный шок 2 / 3.8% 1/2,4% 3/4,1%

Внешний разрыв миокарда - - 1 /1,4%

Общая легальность 4 / 7,6% 4 / 9,7% 8/11%*

- достоверность различий Р<0,05 между показателями контрольной группы по сравнению с группами, в которых проводилась СТЛТ.

Основными причинами смерти в первые 24 часа заболевания у больных с ТЛТ и лиц контрольной группы являлись острая левожелудочковая недостаточность (отек легких и кардиогенный шок) и фатальные желудочковые НРС.

Известно, что каждый день, проведенный больными в стационаре, существенным образом увеличивает стоимость лечения (Сыркин А.Л., 1998). Проведение СТЛТ способствовало достоверному (в среднем на 5-6 суток) снижению сроков госпитализации пациентов. А у больных с успешной реканализа-цией инфаркгсвязанной КА время лечения в специализированном стационаре составило всего 16 + 2 суток (Р<0,05).

СТЛТ оказывала комплексное позитивное влияние на течение заболевания, которое заключалось как в повышении выживаемости, так и в предотвращении развития постинфарктных аневризм, сохранении функционально активного миокарда, уменьшении постинфарктного ремоделирования сердца, снижении стрессобусловленной ишемизации миокарда, купировании аритмических осложнений ОИМ. Частота развития постинфарктных аневризм была минималь-

ной у больных с СТЛТ альтеплазой (5,7%), недостоверно большей у больных с СТЛТ стрептокиназой (9,6%) и максимальной (15,2%, Р<0,05) у больных контрольной группы (таб. 2).

Таблица 2.

Частота формирования аневризм левого желудочка у обследуемых больных (в % от больных каждой группы)

Локализация аневризмы Группа А Группа В Группа С

Задняя стенка 0% 0% 0%

МЖП, верхушка 1,9% 2,8% 4,6%

Передняя стенка 2,8% 3,4% 7,9%

Боковая стенка 0% 1,4% 2,7%

Всего: 4,7% 7,6% 15,2%

- достоверность различий Р<0,05 в сравнении с показателями лиц кон-

трольной группы.

Мы получили убедительные данные, что СТЛТ существенным образом снижает электрическую нестабильность, как предсердий, так и желудочков в остром и иодостром периодах ОИМ.

В нашем исследовании на фоне введения тромболитика «реперфузион-ные» аритмии в виде парной, групповой ЖЭС, ускоренного идиовентрику-лярного ритма, эпизодов неустойчивой ЖТ регистрировались у 32% больных при СТЛТ альтеплазой и у 36% лиц при СТЛТ стрептокиназой. Специальной антиаритмической коррекции эти НРС не потребовали, так как они не сопровождались гемодинамическими нарушениями и не несли реальной угрозы для жизни пациента.

СТЛТ оказывает существенное влияние на улучшение проведения возбуждения в сердце (Вгаип\уаМ Е., 2001) (рис.4, рис.5).

■ После СТЛТ ПДоСТЛТ

Блокада ЛНПГ

Блокада ПНПГ

АУ блокаде 3 ст.

АУ блокада 2 ст. Мобкга 2

АУ блокада 2 ст. Мобкщ

АУ блокада I ст.

10%

Рис.4. Встречаемость различных блокад проведения возбуждения до и после СТЛТ стрептокиназой (в % от всех обследуемых, получивших СТЛТ).

После СТЛТ стрептокиназой число больных с АУ блокадой 1 ст., 2 ст. Мобитц 1, 2 ст. Мобитц 2, полной АУ блокадой снизилось на 25% (Р<0,05), 40% (Р<0,05), 57% (Р<0,05) и 50% (Р<0,05) соответственно. Встречаемость ПБПНГ и ЛНПГ так же значимо (Р<0,05) уменьшилась: на 40% и 43% соответственно.

■ После СТЛТ □ До СТЛТ

Блокада ЛНПГ Блокада ПНПГ А V блокада 3 ст.

АУ блокада 2 ст. Мобитц 2 АУ блокада 2 ст. Мобитц! АУ блокада 1 ст.

10%

0.7%

2% 4% 6% 8% 10%

Рис. 5. Встречаемость различных блокад проведения возбуждения до и после СТЛТ альтеплазой (в % от всех обследуемых, получивших СТЛТ)

После СТЛТ альтеплазой число больных с АУ блокадой 1 ст., 2 ст. Мобитц 1, 2 ст. Мобитц 2, полной АУ блокадой снизилось на 62% (Р<0,05), 60%

(Р<0,05), 57% (Р<0,05) и 50% (Р<0,05) соответственно. Встречаемость ПБПНГ и ЛНПГ так же значимо (Р<0,05) уменьшилась: на 40% и 43% соответственно.

У больных ОИМ, получавших традиционную терапию, процент лиц с различными блокадами проведения возбуждения не претерпевал существенных изменений в первые 24 часа заболевания.

Частота встречаемости ЖЭС и НЭС после СТЛТ уменьшилась соответственно на 15% и 18% (Р<0,05). Еще более выраженная динамика отмечалась в отношении относительной частоты приступов неустойчивой ЖТ и МА: в группах СТЛТ альтеплазой и сгрептокиназой встречаемость данных НРС уменьшилась в 2 и 1,5 раза, в 2 и 3 раза соответственно (Р<0,01).

При СТЛТ в первые часы ОИМ существенным образом повышалась ВРС, что также способствовало снижению аритмической активности. Причем ВРС возрастала независимо от того, удалось ли восстановить кровоток в ин-фарктсвязанной артерии. Эти данные не в полной мере согласуются с мнением О. Савок» е1 а1. (1992), которые выявили улучшение параметров ВРС только при восстановлении коронарного кровотока.

Одним из механизмов антиаритмического эффекта СТЛТ можно считать уменьшение электрофизиологической неоднородности миокарда ЛЖ. Об этом можно было судить на основании выраженного снижения после СТЛТ такого важного показателя, как дисперсия интервала (}Т. Указания на некоторое уменьшение в ходе СТЛТ данного параметра имеются в работе Р.Б. И^ат е! а1.(1994).

В подострой стадии заболевания, при завершении госпитального этапа лечения при ХМ отмечалось достоверно меньшее количество одиночной НЭС и ЖЭС в группах А и В в сравнении с больными без СТЛТ. Такое же различие выявлялось и в отношении ЖЭС и НЭС высоких 1радаций, приступов как неустойчивой, так и устойчивой ЖТ.

Все это позволило сделать вывод, что СТЛТ, предотвращая трансму-ральное инфарцирование миокарда, в значительной степени снижала электрическую нестабильность миокарда предсердий и желудочков и в подострой

стадии заболевания. Полученные данные свидетельствовали о том, что CTJIT оказывает самостоятельный, значимый антиаритмический эффект у больных ОИМ. Причем это воздействие регистрируется как в первые часы и сутки ин-фардирования, так и через 20-24 дня от начала заболевания.

Многоцентровые исследования показали, что СТЛТ способствует сохранению морфофункциональных характеристик сердца (TIMI Study Group, 1989, 1987; Califf R.M. et al., 1990) (таб.3).

Таблица 3

Основные эхокардиографические показатели у обследуемых лиц в подо-строй стадии заболевания

Показатели Группа А Группа В Группа С

ЛП, мм 3,7±2 3,8±1 3,8±3

КСР ЛЖ, мм 3,3±3 3,4±3 3,6±2

КДРЛЖ, мм 51±3 53±2 57±3

ФВ ЛЖ, % 59±3* 55±3 46±2

ПП, мм 33±3 34±2 37±3

ПЖ, мм 30±1 31±2 33±2

ИНРС 1,45 + 0,04** 1,56 + 0,04* 1,76 + 0,03

• *Р<0,05, **Р<0,01 (достоверность различий в сравнении с больными без СТЛТ)

Уменьшение постинфарктного ремоделирования сердца у лиц, получивших СТЛТ, также оказывало позитивное воздействие на частоту встречаемости и тяжесть НРС. Причем больные с СТЛТ характеризовались достоверно лучшими, в сравнении с лицами контрольной группы, параметрами внутрисердечной гемодинамики, независимо от успешности тромболизиса.

Наше исследование продемонстрировало: сам факт проведения СТЛТ способствовал минимизации последствий ОИМ на систолическую функцию ЛЖ, уменьшал выраженность регионарного дискинеза.

Больные после проведенного тромболизнса в сравнении с лицами без CTJIT характеризовались недостоверно меньшей дилатацией ЛП, КДР ЛЖ, ГШ, ПЖ (на 11% и 15%, на 7% и 10%, на 8% и 11%, на 6% и 9% соответственно). При успешной реперфузии отмечалась большая ФВ ЛЖ (на 20%, Р<0,05). Максимальные различия отмечались в показателях локальной сократимости миокарда. Так у больных контрольной группы регистрировался гораздо более выраженный, чем при СТЛТ, дискинез миокарда ЛЖ (ИНРС больше на 11%, Р<0,05) и еще более значимыми были эти различия при СТЛТ альтеплазой (ИНРС был меньше на 18%, Р<0,05).

У больных с СТЛТ в ходе выполнения ВЭМ ИшНРС регистрировались в 1,8 раза реже (Р<0.05), чем у лиц контрольной группы, что также говорило о самостоятельном антиаритмическом эффекте СТЛТ.

Минимальный уровень аритмической активности, лучшие показатели мор-фометрии, большая толерантность к нагрузке, меньшее количество ише-мических событий при ВЭМ и ХМ отмечались у тех больных, которым тром-болитический препарат вводилась не позднее 3 часов от начала заболевания. Эти выводы соответствуют многочисленным исследованиям, констатировавшим, что максимально эффективен тромболизис тогда, когда он выполняется в сроки не позднее, чем 3 часа от начала заболевания (TIMI Study Group, 1989; HERO-2 Study Group, 2001).

К окончанию срока госпитализации больным всех обследуемых групп проводилась перфузионная сцинтиграфия миокарда с технетрилом для оценки объема инфарцированного миокарда. Оценивались дефекты перфузии миокарда (рис.6).

Группа С

й

3

Группа В

и

о Дефект перфузии миокарда

Группа А

2

5

о

=7

20 40 60

Рис. 6 Объем поражения миокарда (%) Как видно из представленных данных, у больных после тромболизиса при сравнении с пациентами без СТЛТ, объем спасенного миокарда был больше на 20% (Р<0,05) у пациентов получивших тромболизис стрептокиназой, и на 35% (Р<0,01) тромболизированных альтеплазой. Различия этих параметров у обследуемых с СТЛТ альтеплазой по сравнению с обследуемыми с применением стрептокиназы составляли 25% (Р<0,01). Следовательно, проведение СТЛТ способствовало сохранению большего объема жизнеспособного миокарда, причем, применяемая в качестве тромболитического агента альтеплаза имеет явные преимущества перед стрептокиназой.

В качестве примера ниже приведены результаты радиоизотопного исследования у пациентов исследуемых групп с крупноочаговым инфарктом миокарда переднеперегородочной локализации. Показана разница в дефектах перфузии участков инфарцированного миокарда (рис.7, рис.8, рис.9).

Рис. 9. Перфузионная сцинтиграфия миокарда пациента Я. (контрольная группа).

По результатам корреляционного анализа установлено, что большая сте-

I

пень реканализации при СТЛТ достигалась у лиц более молодого возраста (г= 0,80, Р<0,01) с коротким анамнезом ИБС, что, вероятно, обусловлено меньшей

степенью атеросклерогического стенозирования КА, предшествущей тромбозу. Несколько ухудшало реперфузионный прогноз наличие у пациентов сопутствующей артериальной гипертензии (г=0,56, Р<0,05), что, видимо, связано с ги-

Рис. 7. Перфузионная сцинтиграфия миокарда пациента Е. (группа А)

Рис. 8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда пациента У. (группа В)

пергоническим ремоделированием миокарда и уже существующей относительной коронарной недостаточности гипертрофированного миокарда.

Безусловно, нате исследование не дало окончательные ответы о сложном и многоуровневом воздействии СТЛТ с использованием альтеплазы или стреп-токиназы при ОИМ. В то же время, хочется надеяться, нам удалось осветить многие важные клинические аспекты СТЛТ.

ВЫВОДЫ

1. Проведение системной тромболитической терапии независимо от выбранного тромболитического агента (стрептокиназы или альтеплазы) способствует достоверному снижению (на 3%, Р<0,05) летальности в острой и подострой стадиях заболевания.

2. Системная тромболитическая терапия альтеплазой не имеет преимуществ перед тромболитической терапией стрептокиназой в отношении снижения летальности. (9,7% и 8,6%, Р>0,05).

3. Использование альтеплазы при системной тромболитической терапии по сравнению со стрептокиназой приводит к снижению частоты рецидивов ин-фарцирования миокарда (на 5%, Р<0,05), ранней постинфаркгной стенокардии (на 10%, Р<0,05).

4. Системная тромболитическая терапия как альтеплазой, так и стрептокиназой способствует значительному уменьшению электрической нестабильности миокарда желудочков: уменьшает число паттернов экстрасистол высоких градаций (на 30%, Р<0,01), эпизодов устойчивой (на 40%, Р<0,01) и неустойчивой (на 50%, Р<0,01) желудочковой тахикардии больных острым инфарктом миокарда.

5. Проведение тромболизиса способствует минимизации постинфарктног ремоделирования левого желудочка, уменьшает регионарный дискинез мис карда на 11% (Р<0,05) и улучшает глобальную сократимость миокарда левог желудочка на 20% (Р<0,05).

6. Исследование перфузии миокарда больных ОИМ с помощью ОФЭКТ показало, что СТЛТ как СК, так и ТАП, в сравнении с данными больных ОИМ без СТЛТ, способствует сохранению большего объема спасенного миокарда (на 20% и 35% соответственно, Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Максимальный реперфузионный эффект при проведении системной тром-болитической терапии у больных с инфарктом миокарда с подъемом 8Т наблюдается в первые два часа от начала болевого приступа до введения тром-болитического агента.

2. При выборе тромболитического агента предпочтение следует отдавать препаратам второго поколения (альтеплаза) в связи с достоверным снижением риска развития реинфарцирования, ранней постинфарктной стенокардии, постинфарктного ремоделирования левого желудочка, аритмической активности, увеличением коронарного резерва миокарда, улучшением глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости.

3. В первые сутки после тромболизиса пациентам следует проводить холте-ровское суточное мониторирование ЭКГ для оценки аритмического прогноза и оценки антиаритмического эффекта тромболитической терапии.

4. С целью оценки выраженности коронарной недостаточности и стратификации риска, определения дальнейшей тактики лечения больным после тромболитической терапии показано проведение пробы с физической нагрузкой перед выпиской из стационара.

5. В комплекс обследования больных в подострой стадии инфаркта миокарда необходимо включать перфузионную сцинтиграфию миокарда, которая позволяет определить глубину и площадь повреждения миокарда, дает возможность оценить позитивные эффекты тромболитической терапии в сохранении жизнеспособного миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аругюнян Е.Г. Влияние тромболизиса с использованием альтеплазы на 30-дневную выживаемость у больных острым инфарктом миокарда/ Е.Г. Арутюнян, А.Э.Никитин, B.C. Никифоров, A.C. Свистов// Вестник Российской Военно-медицинской академии // 2005.- №1, приложение.- С. 172-173

2. Арутюнян Е.Г. Сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой при остром инфаркте миокарда, влияние на ближайший прогноз заболевания/ Е.Г. Арутюнян, А.Э. Никитин, B.C. Никифоров, A.C. Свистов// Вестник Российской Военно-медицинской академии // 2005,- №1, приложение,- С. 173.

3. Арутюнян Е.Г. Эффективность и отдаленные результаты тромболитической терапии альтеплазой и стрептокиназой при остром крупноочаговом иг фаркте миокарда/ Е.Г.Арутюнян, А.Э. Никитин, A.C. Свистов, H.H. Рыжман. Вести. Рос. Воен.-мед. акад. -2005, прил.2. - С. 89-93.

4. Яловец A.A. Оценка роли транзиторной ишемии миокарда в генезе пароксизмов мерцательной аритмии у больных с коронарной недостаточностьк A.A. Яловец, А.Э. Никитин, Никифоров B.C. Свистов A.C., Е.Г Арутюнян Бюллетень НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова, 2005.- T.III, №1.- С. 60.

5. Арутюнян Е.Г. Комплексная оценка эффективности тромболитическо терапии альтеплазой при остром крупноочаговом инфаркте миокарда/ Е.Г Арутюнян, А.Э. Никитин, A.C. Свистов, В.Н. Киселев// Интегративиая мед! цина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров: Мат< риалы III национального конгресса.-СПб, 2006.-С. 28.

6. Чумаков A.B. Сочетанная патология у лиц, длительно пребывавших в у< ловиях повышенного давлении окружающей среды/ К.С. Шуленин, A.B. Ч; маков, Ю.Г. Бойко, Е.Г.Арутюнян, А.И. Захарова, И.Е. Сухорослова, В.К Сухов.// Интегративная медицина: основа национальной системы подготовь медицинских кадров: Материалы III национального конгресса.-СПб, 2006.-( 116. Киселев В.Н. Особенности оксигенобаротерапии в комплексном леченн острого инфаркта миокарда после системного тромболизиса. / А.Э. Никита:

A.C. Свистов, Е.Г. Арутюнян, В.Н. Киселев, В.М. Доронин, H.H. Немна // Инте-гративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров: Материалы III национального конгресса.-СПб, 2006.-С. 67.

8. Аланичев А.Е. Компьютерная векторкардиография в оценке элекгрической нестабильности миокарда предсердий / А.Е. Аланичев, С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко, Е.Г. Арупонян, А.Н. Пинегин, В.Н. Солнцев, А.Э. Никитин, A.C. Свистов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007, прил.2. - С. 3-8.

9. Аланичев А.Е. Оценка электрической нестабильности миокарда предсердий методом компьютерной векторкардиографии у лиц пожилого и старческого возраста I А.Е. Аланичев, С.Л. Гришаев, A.C. Свистов, В.Ю. Филиппов, Е.Г. Арупонян, Д.А. Долгушев, А.Э. Никитин // Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда: Тез. докл. / Научн.-практ. конф. - СПб, 2007. - С.92

10. Аланичев А.Е. Возможности пространственной векторкардиографии в диагностике элекгрической нестабильности миокарда / А.Е. Аланичев, С.Л. Гришаев, Д.А. Долгушев, Е.Г. Арупонян, А.Э. Никитин, A.C. Свистов// Материалы X Международного славянского Конгресса «Кардиостим-2008». -«Вестник аритмологии». - СПб, 2008,- Т.50, N 50. — С.43.

11. Арутюнян Е.Г. Оценка функционального состояния миокарда у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда после проведенного тромболизиса различными препаратами (стрептокиназой и альтеплазой) / Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин, A.C. Свистов, H.H. Рыжман // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009, № 3(27) - С. 107-110.

Подписано в печать 1709.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 708

Типография BMA им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Инфаркт миокарда - грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов летальность от этого заболевания достигала 30-50% [Мазур Н.А.,1985].

Доказано, что причиной развивающегося ИМ в 95% является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеро-склеротической бляшки с поврежденной поверхностью [Беленков Ю. Н. с со-авт., 1994; Braunwald Е., 2001]. Поэтому, терапия ИМ должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвя-занной артерии, а также на борьбу с ее реокклюзией [Хараш JI. М. с соавт., 1998, Van de Werf F. et al., 1995; Tiefenbrunn A. et al., 1989]. Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфу-зии миокарда и развитость коллатерального кровотока. В экспериментальных исследованиях показано, что коронарная окклюзия продолжительностью 20 минут вызывает некротические изменения миокарда [Sherry S., 1992]. Более 70 % миокарда подвергается трансмуральному некрозу в течение 6 часов. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в пределах 2 часов от начала тромбоза приводит к сохранению жизнеспособного миокарда, тогда как реканализация после 6 часов способствует только частичному сохранению миокарда и не предотвращает миомаляцию [Павликова Е.П. и соавт., 2002]. Это определяет лечебную тактику, цель которой - достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будет сохранение жизнеспособного миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда [Перепеч Н.Б. 1993, Метелица В.И. и соавт., 1996.; Олесин А.И. и соавт., 2001.; Павликова Е.П. и соавт., 2002].

Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению систолической функции левого желудочка, уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости [Acute myocardial infarction, 1996; The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries Investigators, 1997]. Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется периинфарктная зона [The International Study Group, 1990]. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться [Ambrose J.A. et al., 1986; Berger R.D. et al., 1989, BarF. et al., 1992].

Отсроченная реперфузия ишемизированного миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда [AIMS Trial Study Group, 1988, 1990]. Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Больные, у которых произошла реперфузия, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение процессов поздней реполяриза-ции на ЭКГ [Тихоненко В.М., 2001, Голухова Е.З. и соавт., 2002; Никитин Ю.П. и соавт., 2002]. Поэтому применение тромболитических препаратов в качестве основного терапевтического подхода в восстановлении коронарного кровотока в инфарктсвязанной артерии общепризнано целесообразным и необходимым [Чазов Е.И., 1997; The GUSTO investigators, 1993].

Основным нехирургическим методом восстановления коронарного кровотока является тромболитическая терапия. Тромболитические препараты на сегодня позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от ОИМ по разным данным до 25% [Руксин В.В., 1998, Cain H.D., Frasher W.G., Stivetman R., 1991].

Конкретные выводы относительно выгоды CTJIT обусловливаются данными, полученными при проведении крупномасштабных испытаний по влиянию на смертность и проходимость артерий (GISSI-1, ISIS-2, ASSET, AIMS, а также исследования, проведенные в Нидерландах, ФРГ, Новой Зеландии, штате Вашингтон).

В -настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитиче-ских средств: стрептокиназу, проурокиназу, урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК), тканевые активаторы плазминогена: альтеплазу, ретеплазу и тенектеплазу [РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003].

Стрептокиназа и альтеплаза (ТАЛ) - являются1 наиболее распространенными тромболитическими агентами.

Стрептокиназа - белок, получаемый* из- гемолитического стрептококка группы С. Механизм действия стрептокиназы состоит в образовании эквимо-лярного комплекса с плазминогеном; После этого в результате внутренних превращений в молекуле плазминогена открывается; активный центр, и- комплекс стрептокиназа-плазминоген приобретает способность активировать плазминоген в плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до мелких фрагментов. Плазмин фрагментирует не только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его снижение на; фоне тромболи-зиса. Из-за антигенных свойств стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1% [РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003].

Альтеплаза в отличие от стрептокиназы является фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАЛ ,-физиологический'активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. На введение ТАП не вырабатываются антитела, его можно вводить повторно; В отличие от стрептокиназы, ТАП реже вызывает гипотонию и шок [РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003]. Единственным ограничением для широкого применения альтеплазы в России является стоимость препарата, превышающая стоимость стрептокиназы.

Эффект внутривенного введения стрептокиназы и альтеплазы при лечении ОИМ был изучен во многих испытаниях (GISSI-1, GISSI-2, ISIS-3, European Cooperative Study, ТЕШ, GUSTO, RAPID II, ASSET).

Однако в недостаточной степени имеются данные о влиянии тромболи-зиса альтеплазой на ближайший прогноз заболевания, не до конца изучены конкретные механизмы позитивного влияния CTJIT на отдельные звенья патогенеза ОИМ. Кроме того, в нашей стране, ввиду высокой стоимости препарата, опыт применения альтеплазы весьма ограничен,. Все это и обусловило наш интерес к данной проблеме и определило необходимость проведения исследований влияния CTJIT различными тромболитиками на течение ОИМ.

Цель исследования

Изучить влияние CTJIT стрептокиназой и альтеплазой на клиническое течение острой стадии ИМ, на особенности гемодинамики в госпитальном периоде, на осложнения ОИМ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние CTJIT стрептокиназой и альтеплазой на клиническое течение острой стадии ИМ (летальность, рецидивы инфарцирования, развитие ранней постинфарктной стенокардии, геморрагические осложнения).

2. Изучить влияние СТЛТ стрептокиназой и альтеплазой на аритмическую активность, показатели внутрисердечной гемодинамики.

3. Провести сравнительную оценку влияния стрептокиназы и альтеплазы на показатели глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости в остром периоде ИМ.

4. Оценить влияние различных препаратов (стрептокиназы и альтеплазы) на клиническое течение и осложнения подострой стадии ИМ (постинфарктное ремоделирование левого желудочка, коронарный резерв миокарда)

5. Произвести количественную оценку величины жизнеспособного миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии.

Научная новизна

Впервые произведена комплексная сравнительная оценка тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой с использованием современных методов исследования (холтеровское мониторирование, ВЭМ, ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда), и детально показано влияние тромболитической терапии альтеплазой в сравнении со стрептокиназой на клиническое течение острой стадии инфаркта миокарда, динамику электрокардиографических показателей, электрическую активность миокарда, параметры вариабельности сердечного ритма, показатели внутрисердечной гемодинамики.

Изучено течение подострой стадии инфаркта миокарда у больных получивших TJIT альтеплазой и стрептокиназой, влияние тромболизиса на постинфарктное ремоделирование левого желудочка, его локальную сократимость и глобальную систолическую функцию левого желудочка.

Дана сравнительная оценка влияния тромболитической терапии на коронарный резерв миокарда по данным сцинтиграфии и нагрузочных тестов (ВЭМ).

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило рекомендовать проведение тромболитической терапии больным ИМ в остром периоде заболевания при отсутствии противопоказаний. При этом ускоренное введение альтеплазы по сравнению со стрептокиназой у больных ИМ является предпочтительным в связи с достоверным снижением риска развития реинфарцирования, ранней постинфарктной стенокардии, постинфарктного ремоделирования левого желудочка, аритмической активности, увеличением коронарного резерва миокарда, улучшением глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование альтеплазы в схеме CTJIT приводит к достоверному снижению частоты рецидивов ОИМ и других нефатальных осложнений острого периода.

2. Использование альтеплазы в схеме СТЛТ имеет преимущества перед фибринолитической терапией стрептокиназой по влиянию на улучшение показателей глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости, аритмическую активность и вариабельность сердечного ритма, показатели перфузии миокарда.

3. ТЛТ альтеплазой не имеет преимуществ перед фибринолитической терапией стрептокиназой по влиянию на общую летальность в сроки до 30 дней от начала заболевания и следующие фатальные осложнения: кардиогенный шок, отек легких, тампонада сердца.

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедр и клиник Военно-морской госпитальной терапии, общей терапии №1, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, кардиологического Центра 442 ОВКГ ЛенВО, кардиологического отделения 1ВМГ ЛенВМБ, в лекционных циклах для 5- 6 курсов факультетов подготовки врачей, в семинарских и практических занятиях для факультета руководящего состава и клинических ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы в виде доклада представлены: на- III Санкт Петербургской медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2005), Ш Национальном конгрессе «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров» (Санкт-Петербург, 2006).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы исследования содержат 16 таблиц, 19 рисунков. Библиографический указатель включает 172 источника (101 отечественный и 71 зарубежный).

ВЫВОДЫ

1. Проведение системной тромболитической терапии независимо от выбранного тромболитического агента (стрептокиназы или альтеплазы) способствует достоверному снижению (на 3%, р<0,05) летальности в острой и подострой стадиях заболевания.

2. Системная тромболитическая терапия альтеплазой не имеет преимуществ перед тромболитической терапией стрептокиназой в отношении снижения летальности. (9,7% и 8,6%, р>0,05).

3. Использование альтеплазы при системной тромболитической терапии по сравнению со стрептокиназой приводит к снижению частоты рецидивов инфарцирования миокарда (на 5%, р<0,05), ранней постинфарктной стенокардии (на 10%, р<0,05).

4. Системная тромболитическая терапия, как альтеплазой, так и стрептокиназой способствует значительному уменьшению электрической нестабильности миокарда желудочков: уменьшает число паттернов экстрасистол высоких градаций (на 30%, р<0,01), эпизодов устойчивой: (на 40%, р<0,01) и неустойчивой (на 50%, р<0,01) желудочковой тахикардии больных острым инфарктом миокарда.

5. Проведение тромболизиса способствует минимизации постинфарктного ремоделирования левого желудочка, уменьшает регионарный дискинез миокарда на 11% (р<0,05) и улучшает глобальную сократимость миокарда левого желудочка на 20% (р<0,05).

6. Исследование перфузии миокарда больных ОИМ с помощью ОФЭКТ показало, что СТЛТ как СК, так и ТАП, в сравнении с данными больных ОИМ без СТЛТ, способствует сохранению большего объема спасенного миокарда (на 20% и 35% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Максимальный реперфузионный эффект при проведении системной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда с подъемом ST наблюдается в первые два часа от начала болевого приступа до введения тромболитического агента.

2. При выборе тромболитического агента предпочтение следует отдавать препаратам второго поколения (альтеплаза) в связи с достоверным снижением. риска развития реинфарцирования, ранней постинфарктной стенокардии, постинфарктного ремоделирования левого желудочка, аритмической активности, увеличением коронарного резерва миокарда, улучшением глобальной систолической; функции левого желудочка; его локальной сократимости.

3. В первые сутки после тромболизиса пациентам следует проводить холтеровское суточное мониторирование ЭКГ для оценки аритмического прогноза и оценки антиаритмического эффекта тромболитической терапии.

4. С целью оценки выраженности коронарной недостаточности и стратификации риска, определения дальнейшей тактики лечения больным после тромболитической терапии показано проведение пробы с физической нагрузкой перед выпиской из стационара.

5. В комплекс обследования больных в подострой стадии инфаркта миокарда необходимо включать перфузионную сцинтиграфию миокарда, которая позволяет определить глубину и площадь повреждения миокарда, дает возможность оценить позитивные эффекты тромболитической терапии в сохранении жизнеспособного миокарда.