Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Способы профилактики и лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии

На правах рукописи

ФЕТИСОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТЁЧНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена на кафедре и в клинике офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Запускалов Игорь Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гололобов Владимир Трофимович кандидат медицинских наук Ильенков Станислав Станиславович

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 23 марта 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярской государственной медицинской академии: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан_февраля 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент Кочетова Людмила Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Абс - абсолютное значение показателя

ДР - диабетическая ретинопатия

ДПР - диабетическая пролиферативная ретинопатия

ДППР - диабетическая препролиферативная ретинопатия

ДНПР - диабетическая непролиферативная ретинопатия

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

ИНЗСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

Л - лёгкая (степень тяжести)

ЛКС - лазеркоагуляция сетчатки

Макс - максимальное значение показателя

МО - макулярный отек

Мин - минимальное значение

С - средняя (степень тяжести)

СД - сахарный диабет

Т - тяжёлая (степень тяжести)

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ЭРГ - электроретинография

М - среднее арифметическое значение

m - средняя ошибка среднего арифметического значения

mр - средняя ошибка доли (частоты показателя)

N (п) - число наблюдений

Р - доля (частота показателя)

р - показатель достоверности разности средних величин

У ОС.'НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.П«тер4урС /п

О» да^мУдЗ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Отёчно-геморрагические формы диабетической ретинопатии (ДР) являются одними из наиболее тяжелых, прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению форм заболевания. Характеризуются макулярным отеком (МО), отложением экссудатов и кровоизлияниями [Глинчук Я.И., 1995; Субанбаева З.К., 1997].

Рекомендованная ВОЗ и ведущими американскими и европейскими диабетическими ассоциациями схема интенсифицированной инсулинотерагаш сахарного диабета (СД) I типа и применение сахароснижающих препаратов и инсулина при СД II типа предусматривает достижение у пациентов состояния нормогликемии натощак (до 5,56,0 ммоль/л), так как считается, что в основе прогрессироваиия заболевания лежит высокое содержание глюкозы крови. Критерии компенсации СД также основываются на достижении нормогликемии [Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., 1996,2002].

Гораздо меньшее внимание уделяется проблеме суточных колебаний глюкозы крови у пациентов, страдающих СД и ДР. Ряд авторов отмечают, что на фоне интенсифицированной терапии СД и стремлении к достижению нормогликемии возможно возникновение относительной гипогликемии [Chaîne G., 1997]. Относительная гипогликемия может появляться при любом быстром (30-60 мин) и значительном (менее 5,6 ммоль/л) снижении уровня глюкозы крови, что чаще всего наблюдается при передозировке препаратов инсулина. Передозировка препаратов инсулина и ответная выработка контринсулярных гормонов приводят к декомпенсации течения СД, резким перепадам в течение суток содержания глюкозы крови [Балаболкин М.И., 2000].

По мнению Н.Б.Шулышной и соавторов (1985), кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, возникающие иногда после введения инсулина, не обусловлены ие-посредственным его действием на сосудистую стенку, а являются следствием появления на фоне инсулинотерапии относительной гипогликемии. В связи с этим определение уровня суточных колебаний глюкозы крови, при котором чаще.наблюдается появление МО, экссудатов, кровоизлияний будет способствовать разработке новых способов профилактики отёчно-геморрагических форм ДР и улучшению качества её лечения.

Важное место среди проявлений ДР занимает макулярный отёк, длительное существование которого заканчивается формированием кистозной макулопатии, значительным и'чаще всего необратимым снижением остроты зрения [Экгардт В.Ф., 2001; Chaîne G., 1997]. Ведущая роль в лечении данного заболевания отводится большинством авторов лазеркоагуляции сетчатки и витрэктомии [Субанбаева З.К., 1997; Экгардт

В.Ф., 2001; Якимов А.П., 2001; Chaîne G., 1997]. Считают, что аргонлазеркоагуляция сетчатки при-диффузном МО оказывается малоэффективной примерно в 1/2-2/3 случаев [Плюхова О.А, 1988; Субанбаева З.К., 1997; Якимов А.П., 2001]. Применение трансцилиарной витрэктомии с одновременной эндолазеркоагуляцией центральных отделов сетчатки даёт при МО положительный эффект в 62-64 % случаев, однако, может сопровождаться рядом серьёзных осложнений - повреждением сетчатки, витреальными и ретинальными геморрагиями [Якимов А.П., 2001].

Низкий эффект лазеркоагуляции при выраженной степени отёка сетчатки связывают с тем, что при обычной мощности лазерного излучения формирования лазеркоа-гулятов не происходит, так как лазерная энергия не достигает слоя пигментного эпителия из-за значительного утолщения наружных отделов сетчатки. Дальнейшее повышение мощности чревато риском повреждения тканей [Субанбаева З.К., 1997]. Возможным способом решения данной проблемы является использование перед проведением лазеркоагуляции диуретиков, которые способны уменьшать отёк сетчатки.

Современные диуретики делят в основном на три группы: салуретики, калийсбе-регающие и осмотические диуретики [Машковский М.Д., 1998]. Салуретики могут вызывать гипокалийемию, сопровождающуюся слабостью, головокружением, тошнотой, головной болью, нарушениями работы сердца. Многие салуретики способны стимулировать ренин-ангиотензиновую систему, что при длительном применении может приводить к подъёму артериального давления и ослаблению их диуретического эффекта [Машковский М.Д., 1998]. Используемый при глаукоме для снижения внутриглазного давления препарат диакарб обладает слабым диуретическим эффектом, поэтому для достижения эффекта при отёчной макулопатии требуется курс лечения не менее 3-4 недель [Tripathi R.C., 1991]. Противоотёчное действие препарата проявляется не у всех пациентов; число больных без эффекта может достигать 50 % [Fishman G.A., 1989]. Многие салуретики противопоказаны при СД, так как способны провоцировать гипергликемию [Мазовецкий А.Г. , 1987; Машковский М.Д., 1998]. При применении фуросе-мида требуется постоянный контроль уровня гликемии и глюкозурии, коррекция ги-погликемизирующей терапии [Мазовецкий А.Г. , 1987]. Калийсберегающие диуретики обладают очень слабым противоотёчным действием и используются преимущественно в комбинации с салуретиками [Машковский М.Д., 1998]. Осмотические диуретики обладают таким же быстрым и выраженным противоотёчным действием, как и салуре-тики, при этом оказывают меньше побочных эффектов, не влияют на уровень глике-

мии. Эффект обусловлен повышением осмотического давления шазмы и понижением реабсорбнии воды в почках [Машковский М.Д., 1998; Andrews R.J., 1993].

В доступной нам литературе практически отсутствуют сведения о 1трименении для купирования диабетического МО осмотических диуретиков, в частности препарата «Полиосм». Нет также сведений о применении данного препарата при отечной диабетической макулопатии в качестве подготовки к лазеркоагуляции сетчатки.

Цель исследования

Усовершенствовать способы профилактики и лечения отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.

Задачи исследования

1. Выяснить роль максимальных суточных колебаний глюкозы крови и её среднесуточного уровня в формировании отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии у инсулинопотребных пациентов с субкомпенсированным и декомпенсиро-ванным течением сахарного диабета.

2. Определить уровень максимальных суточных колебаний глюкозы крови, при котором чаще развиваются и прогрессируют отечно-геморрагические формы диабетической ретинопатии.

3. Определить эффективность и безопасность применения иолиосма при диабетическом макулярном отёке.

4. Оценить эффективность лечения отёчной диабетической макулопатии с помощью лазеркоагуляции сетчатки на фоне препарата «Полиосм».

5. Разработать практические рекомендации по профилактике и лечению отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.

Научная новизна исследования

1. Впервые показано, что у инсулинопотребных пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным течением сахарного диабета наибольшую роль в формировании отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колебания.

2. Впервые показано, что при преобладании у пациентов уровня максимальных суточных колебаний глюкозы крови более 4,7 ммоль/л чаще развиваются и прогрессируют отёчно-геморрагические формы диабетической ретинопатии.

3. Впервые при диабетическом макулярном отёке применён препарат «Полиосм», относящийся к группе осмотических диуретиков.

4. Впервые показано, что использование полиосма перед проведением лазеркоагуляции: сетчатки повышает эффективность лечения отёчной диабетической макулопатии.

Практическая значимость работы

Практические рекомендации инсулинопотребным пацие1ггам, страдающим субкомпенсированным или декомпенсированным сахарным диабетом, по поддержанию уровня максимальных суточных колебаний глюкозы крови в пределах 4,1 ммоль/л будут способствовать профилактике отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.

Доказана возможность применения препарата «Полиосм» у больных с диабетическим макулярным отёком. В отличие от салуретиков, препарат не изменяет уровень гликемии. По сравнению с маннитом и мочевиной полиосм не оказывает негативного влияния на уровень артериального давления и сердечную деятельность.

Использование полиосма с целью снятия отёка сетчатки перед проведением её лазеркоагуляции позволяет улучшить результаты лечения пациентов с отёчной диабетической макулопатией, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Предложен и внедрён в клиническую практику способ лечения отёчной диабетической маку-лопатии с использованием препарата «Полиосм» и лазеркоагуляции сетчатки.

Положения, выносимые на защиту

1. Основное значение в формировании отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии у инсулинопотребных пациентов с субкомпенсированным и декомпен-сированным сахарным диабетом играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колебания.

2. Наиболее прогностически неблагоприятными в связи с развитием и нрогрессирова-нием отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии являются суточные колебания глюкозы крови более 4,1 ммоль/л.

3. Препарат «Полиосм» уменьшает степень выраженности диабетического макуляр-ного отёка, что приводит к улучшению зрительных функций.

4. Применение полиосма при подготовке к лазеркоагуляции сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии повышает эффективность её лечения.

Внедрение результатов исследования

Использованные в диссертации методы диагностики и лечения ДР внедрены и применяются в офтальмологической клинике СибГМУ в г. Томске. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации -

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Ш конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке», г. Томск (2002 г.); заседаниях кафедры офтальмологии СибГМУ (2000-2003 гг.); заседаниях общества офтальмологов-г. Томска (2002 г.); областной конференции офтальмологов Томской области «Актуальные вопросы офтальмологии» (2003 г.); юбилейной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные вопросы офтальмологии», г. Томск (2004 г.).

По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ. Разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения и 1 изобретение (подана заявка на патент России).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Она иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 254 источника информации, из них 119 отечественных и 135 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дня решения поставленных задач были проведены клинические исследования 184 глаз у 92 больных СД1 и II типов, страдающих ДР, которые находились на стационарном лечении в клиниках СибГМУ в период с 1997 но 2003 годы. Офтальмологическое обследование проводилось в условиях лаборатории электрофизиологических исследований и на оборудовании кафедры офтальмологии СибГМУ.

По истечении трёх лет наблюдения за 84 пациентами (168 глаз), в зависимости от наиболее часто встречающихся максимальных суточных колебаний глюкозы крови и ей среднесуточного уровня они были разделены на четыре группы. В каждую из групп вошли больные с ДР, страдающие СД1 или II типа:

Группа I - гациешы, у которых большинство максимальных суточных колебаний глюкозы крови за весь период наблюдения (3 года) не превышали 4,7 ммоль/л, а большинство её среднесуточных уровней были не более 9,8 ммоль/л.

Группа 2 - больные, у которых преимущественно встречались максимальные суточные колебания глюкозы крови более 4,7 ммоль/л, а большинство её среднесуточных уровней превышали 9,8 ммоль/л.

Группа 3 - пациенты, у которых большинство максимальных суточных колебаний глюкозы крови за весь период наблюдения не превышали 4,7 ммоль/л, а большинство её среднесуточных уровней были более 9,8 ммоль/л.

Группа 4 - больные, у которых преимущественно наблюдались максимальные суточные колебания глюкозы крови более 4,7 ммоль/л, а большинство её среднесуточных уровней не превышали 9,8 ммоль/л.

На втором этапе работы были обследованы 55 пациентов с диабетическим МО. Из данных пациентов были сформированы две группы. В группе 5 (28 человек) для снятия отека сетчатки использовался препарат «Полиосм» (лекарственная форма препарата полиэтиленоксида 400 для внутривенного введения). В группе 6 (27 человек) полиосм не применялся. В течение 3 дней наблюдения в данной группе пациентов никаких методов лечения ДР и МО не проводилось.

Полиэтиленоксид 400 проявляет высокую степень осмотической активности, превосходя по этому свойству глицерин: одна молекула препарата связывает 8,2 молекулы воды [Плотников М.Б., 2002]. Препарат применяют внутрь в виде 30 % раствора для снижения внутриглазного давления при острых приступах глаукомы, вторичной глаукоме, подготовке к оперативным вмешательствам на глазном яблоке [Плотников М.Б., 2002]. Основным недостатком препарата «Раствор полиэтиленоксида 400 30%» является его низкая биодоступность при приёме внутрь (всасывается только 25 %) [Яи1-1епЬещ Б., 1992]. В НИИ фармакологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН разработала новая лекарственная форма препарата полиэтиленоксида 400 для внутривенного введения - препарат «Полиосм», относящийся к группе осмотических диуретиков [Плотников М.Б., 2002]. В отличие от мочевины и маннита полиосм обладает умеренным действием на системную гемодинамику, что имеет важное значение при многих заболеваниях, в том числе при СД. Повышение объёма циркулирующей крови компенсируется увеличением диуреза, снижением общего периферического сосудистого сопротивления [Плотников М.Б., 2002].

По степени распространённости отёк сетчатки в макулярной области оценивали по классификации Я.И. Глинчука и соавторов (1997). Оценка эффективности и безопасности применения полиосма у данных пациентов проводилась на основании разрешения МЗ РФ (протокол № 115 от 9 октября 2000 г.) в соответствии с утверждённым протоколом клинических испытаний.-

Полиосм вводили внутривенно капельно в дозе 1,0 г/кг массы тела (в перерасчёте на полиэтиленоксид 400) один раз в день в утренние часы в течение 3 дней.

На третьем этапе работы ряду пациентов 5 и 6 групп на 4 день наблюдения была проведена лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС).

При наличии показаний (появление новообразованных сосудов, обширные зоны ишемии и отёка сетчатки в препролиферативную стадию заболевания) проводилась «щадящая» ЛКС с использованием аргонового лазера VISULAS-2 OPTON по методике, разработанной на кафедре офтальмологии СибГМУ. На первом этапе осуществлялся барраж макулярной зоны в виде подковы, раскрытой в сторону диска зрительного нерва. Режим работы: мощность - 140-300 мВт, время экспозиции - 0,04-ОД сек, диаметр светового пучка - 100 мкм, количество коагулятов - до 30-35 штук. Затем проводилась коагуляция остальных отделов сетчатки. Всего наносилось 400-450 коагулятов, расположенных друг от друга на расстоянии 1500 мкм [Шилова О. Г., 1998]. Степень выраженности лазеркоагулятов оценивали по классификации L. Esperance (1973).

Визомстрия проводилась по таблице Сивцева-Головина обычным способом с коррекцией аметропии, при остроте зрения ниже 0,1 - с использованием стандартных оптотипов Поляка.

При биомикросконии и биомикроофтальмоскопии применялась неконтактная методика с использованием щелевой лампы фирмы Karl Zeiss-Yena.

Прямая и обратная офтальмоскопия проводилась с использованием бинокулярного налобного офтальмоскопа НБО-2 с линзой + 20,0 Д и стандартного зеркального офтальмоскопа с линзой + 13,0 Д.

Периметрию проводили на полусферическом периметре ППУ-56 М объектом белого цвета 3 мм в диаметре при дневном освещении.

Кампиметрия проводилась для определения величины относительной центральной скотомы. Исследование проводилось при дневном освещении на расстоянии I метр

от исследуемого до черного экрана (2x2 м) с использованием белого испытательного объекта в виде кружка диаметром 3 мм.

Площадь относительной центральной скотомы рассчитывалась по формуле S—К'Я'Ь^ - величина постоянная = 3,14; «а» и «Ь» - полуоси эллипса

[Брюнпггейн И.Н., 1967].

Микрофотосъёмку глазного дна проводили на ангиоретинофоте фирмы Karl Zeiss-Jena на фотопленку Kodak-400.

Для простоты учёта ретинальных кровоизлияний они были условно поделены на две группы: «обширные» - при минимальном диаметре кровоизлияния равном или большем одного диаметра диска зрительного нерва и «точечные» - кровоизлияния меньших размеров.

Флюоресцентная ангиография глазного дна проводилась на ангиоретинофоте фирмы Karl Zeiss-Jena на фотопленку Kodak-400, с использованием в качестве контрастного вещества К) % раствора флюоресцеина-натрия.

Концентрацию ионов калия в плазме крови исследовали с помощью набора эталонов «Витал» (норма - 3,6-6,2 ммоль/л).

Гликемический профиль определялся путём 6 измерений в сутки глюкозы капиллярной крови по глюкозооксидазному методу, норма однократного измерения глюкозы - 3,35-5,55 ммолъ/л.

Максимальное суточное колебание глюкозы крови определялось на основании гликемического профиля: бралась разница между минимальным и максимальным значениями глюкозы капиллярной крови в течение суток (ммоль/л).

Среднее суточное значение глюкозы крови определялось по гликемическому профилю: бралось среднее арифметическое всех показателей глюкозы капиллярной крови в течение суток (ммоль/л).

В ходе анкетирования пациентов выясняли наличие глюкометра (аппарата для измерения глюкозы капиллярной крови) и ведение постоянного учёта глюкозы крови с целью коррекции суточной дозы инсулина.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в пакете прикладных программ Statistica 5.0 for Windows и программы Microsoft Excel. При описании средних величин указывалась средняя ошибка средней арифметической (М±т). Проверка количественных показателей на нормальность проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Для нормально распределённых показателей использовался критерий Стьюдента. Для показателей, распределённых не по нормаль-

ному закону, применялись критерии Манна-Уитни для независимых выборок и парный критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Сравнение частот (долей) проводилось по критерию хи-квадрат (у2) и по точному критерию Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты наблюдения за пациентами 1-4 групп

Все пациенты 1-4 групп получали инсулин. Большинство пациентов страдало субкомпенсированным или декомпенсированным СД (94,0 %). У пациентов 1 и 3 групп чаще встречались относительно не большие суточные колебания глюкозы крови, не превышающие 4,7 ммоль/л, наоборот, у пациентов 2 и 4 групп преобладали суточные колебания глюкозы более 4,7 ммоль/л (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от преобладания максимальных суточных колебаний глюкозы крови

Колебания глюкозы, ммоль/л Группы Число случаев Общее количество наблюдений (л) Частота, %(Р1шр)

Не более 4,7 1 171 180 95,0*3,2

3 149 160 93,1±3,5

Более 4,7 2 220 240 91,7*1,8

4 241 260 92,7*1,6

На протяжении всего периода наблюдения группа 1 и группа 3, а также ipyima 2 и группа 4 достоверно не отличались по частоте встречаемости и степени выраженности диабетического МО, экссудатов, ретинальных кровоизлияний и гемофтальма, характеризующих отёчно-геморрагические формы ДР. При парном сравнении по данным показателям между группами 1, 3 и 2, 4 всегда существовала статистически значимая разница (р<0,05). Между группой 1 и группой 3, а также между группой 2 и 4 различия заключались только в преобладании определённого среднесуточного уровня глюкозы крови (более 9,8 ммоль/л в группах 2 и 3, не более данного значения в 1 и 4 группах).

По стадиям ДР и частоте перехода от ДНПР к ДППР, а также от ДППР к ДПР различия между группами I и 3 отсутствовали (р>0,05). По аналогичным показателям не было статистически значимых различий и между 2 и 4 группами (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика стадий диабетической ретинопатии у пациентов 1-4 групп

Группы па- N Стадии ДР На начало наблюдения На 3 год наблюдения -

циентов абс частота, % (Р±тр) абс частота, %(Р±тр)

ДНПР 30 83,4:16,2 29 80,6±6,6

Группа 1 36 ДППР 3 8,3±4,6 3 8,3±4,6

ДПР 3 8,3±4,6 4 11,1«,2

ДНПР 28 Я7,4±5,8 27 84,4±6,4

Группа 3 32 ДППР 2 6,3±4,3 3 9,4±5,2

дпр 2 6,3±4,3 2 6,3*4,3

ДНПР 20 41,6±7,1 15 31,3±6,7

Группа 2 48 ДППР 14 29,2±6,6 12 25,0±6,3

ДПР 14 29,2±6,6 21 43,8±7,2

ДНПР 25 48,1±6,9 20 38,5±6,8

Группа 4 52 ДППР 19 36,5*6,7 15 28,8±6,3

дпр 8 15,4±5,0 17 32,7±6,5

Напрашивается вывод, что у инсулинопотребных пациентов с субкомпенсирован-ным и декомпенсированным СД наибольшую роль в формировании отёчно-геморрагических форм ДР играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а ей максимальные суточные колебания.

Основным отличием пациентов 1, 3 и 2,4 групп является преобладание у последних глаз с более тяжелыми стадиями ДР (ДППР и ДПР) (р<0,05) (табл. 2). Если объединить пациентов групп с одинаковой частотой встречаемости суточных колебаний глюкозы, то к окончанию наблюдения из 58 глаз с ДНПР у 1 и 3 групп переход в ДППР произошёл на 2 глазах (3,4 %), а у пациентов 2 и 4 групп из 45 глаз с ДНПР перешло в ДППР 10 глаз (22Д %) (р<0,05). Аналогичная картина наблюдается по частоте перехода из ДППР в ДПР. Так в группах 1 и 3 из 5 глаз с ДППР в ДПР перешёл только 1 глаз (20,0 %), а в груших 2 и 4 в тот же период времени из 33 глаз с ДППР в ДПР перешло 16 глаз (48,5 %)(р<(),05).

Таким образом, у пациентов групп с преобладанием колебаний глюкозы крови более 4,7 ммоль/л отмечается более быстрый переход из ДНПР в ДППР и из ДППР в ДПР (р<0,05), что свидетельствует о более интенсивных темпах прогрессирования ДР.

На начало наблюдения между группами 1 и 3, а также между группами 2 и 4 не существовало различий по частоте встречаемости степени отёка сетчатки в заднем полюсе (рХ),05). В 1 и 3 группах на начало наблюдения встречался только МО I степени. В тоже время в группах 2 и 4 был МО как I (фокальный), так и II степени (диффузный). Частота встречаемости глаз с МО I степени в груга1ах 2 и 4 была значительно выше,

чем в 1 и 3 группах (62,5 и 73,1 % против 13,9 и 6,2 %) (р<0,()5). На 24 месяц в группах 2 и 4 появился диффузный МО III степени, который сохранился и па 36 месяц наблюдения. В течение всего периода наблюдения прослеживается чёткая тенденция по значительно большей частоте встречаемости глаз без МО у пациентов 1 и 3 1ругт по сравнению с пациентами 2 и 4 групп (р<0,05).

В 1руппах 1 и 3 (соответственно из 36 и 32 глаз) гемофтальм произошел за 36 месяцев на 1 глазе (соответственно 2,8 и 3,1 %). В группах 2 и 4 (из 48 и 52 глаз) в течение трех лет наблюдения гемофтальм появился соответственно на 7 (14,6 %) и 9 (17,3 %) глазах. В тот же период времени в группах 2 и 4 «обширные» ретинальные кровоизлияния произошли соответственно на 31,3 и 26,9 % глаз, а в 1 и 3 группах - на 8,3 и 6,3 % глаз. Если объединить данные полученные по группам с преобладанием одинакового уровня суточных колебаний глюкозы крови, то в грушгах 1 и 3 (колебания глюкозы крови не более 4,7 ммоль/л) за 36 месяцев произошло 5 случаев «обширных» ретиналь-ных кровоизлияний (7,4 %) и 2 случая гемофтальма (2,9 %), что достоверно меньше, чем в группах 2 и 4 за тот же период времени (соответственно 29,0 и 16,0 %) (р<0,05).

На протяжении всего периода наблюдения за пациентами 2 и 4 групп у них достоверно чаще и в более выраженной форме, чем в группах 1 и 3, встречались: диабетический МО, «точечные» и «обширные» ретинальные кровоизлияния, экссудаты, гемо-фтальм. Наличие подобных проявлений ДР характеризует ей отёчно-геморрагические формы. Появление данных форм, как правило, совпадает с переходом из ДШТР в ДППР, а прогрессирование приводит к формированию ДПР.

Таким образом, в связи с развитием и прогрессированием отёчно-геморрагических форм ДР прогностически неблагоприятными являются колебания глюкозы крови в течение суток, превышающие 4,7 ммоль/л.

В группах 2 и 4 преобладали пациенты, которые не имели возможности вести постоянный учет гликемии с целью коррекции суточной дозы инсулина. Данный факт частично объясняет, почему у пациентов указанных групп были более высокие суточные колебания глюкозы крови. В связи с этим с целью профилактики формирования и про-грессирования отёчно-геморрагических форм ДР пациентам следует рекомендовать:

1. По возможности вести постоянный учет глюкозы крови с помощью глюкометра (аппарата для измерения глюкозы крови) с целью коррекции суточной дозы инсулина.

2. Не допускать колебаний глюкозы крови в течение суток более 4,7 ммоль/л.

Анализ результатов использования препарата «Полиосм» при диабетическом

макулярном отёке

До введения полиосма и через 1 час после его введения существенных различий но остроге зрения (с коррекцией аметропии) между пациентами 5 и 6 групп не отмечалось (рХ),05). Начиная со 2 дня введения препарата, по сравнению с группой 6 у пациентов 5 группы наблюдалось статистически значимое повышение остроты зрения (р<0,05). Средняя острота зрения в 5 группе была максимальной на 4 день наблюдения (0,58±0,()5). Более высокая острота зрения в 5 группе но сравнению с группой 6 сохранилась и на 5 день наблюдения (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика остроты зрения у пациентов 5 и 6 групп

Сроки наблюдения Острота зрения (М±ш)

группа 5, п=56 группа 6, п=54

Исходные данные 0,41±0,03 0,36*0,02

1 день 0,44±0,03 ■ 0,36±0,02

2 лень 0,4Х±0,03 0,36±0,02

3 день 0,53±0,04 0,36±0,02

4 день 0,58±0,05 0,36±0,02

5 день 0,56*0,05 0,36±0,02

Как до введения нолиосма, так и в течение 5 дней наблюдения после его введения существенных различий по полю зрения между указанными группами пациентов не наблюдалось (р>0,05). По сравнению с группой 6 в группе 5 обращает на себя внимание выраженное уменьшение площади относительной центральной скотомы, которая стала уменьшаться со 2 дня и достигла своего минимального значения к 4 дню наблюдения (5,7±2,1 см2) (р<0,05). Со 2 по 5 дни наблюдения различия по площади относительной центральной скотомы в сравниваемых группах были статистически значимыми (р<0,05) (табл. 4).

В начале наблюдения и через 1 час после введения полиосма (1 день наблюдения) группы 5 и б не отличались между собой по частоте встречаемости глаз без МО и с отёком 1-Ш степени (р>0,05). Через 1 час после введения полиосма на 2 глазах (3,8 %) пациентов 5 группы МО IV степени перешел в отёк III степени. По сравнению с группой 6 на 2 день наблюдения через 1 час после очередного введения полиосма в 5 группе ш 3,7 % стало бо;п>ше глаз без МО и на 7,5 % стало меньше глаз с МО III степени, отёк IV степени не появился (р<0,05).

Таблица 4

Динамика площади относительной центральной скотомы у пациентов 5 и 6

групп

Сроки наблюдения Площадь скотомы (М*т), см2

группа 5, п=53 группа 6, п=50

Исходные данные 87,3*21,9 85,4*20,3

1 день 62,8*15,6 84,3*20,0

2 день 33,4±7,7 85,0*21,4

3 день 17,0±3,9 85,4*20,6

4 день 5,7*2,1 86,1*21,4

5 день 6,9*2,3 89,4*21,1

На 3-5 дни наблюдения в группе 5, по сравнению с группой 6, чаще встречались глаза без МО, реже - с отёком II степени, отёка III и IV степени не наблюдалось (р<0,05). Частота встречаемости глаз без МО и с отёком 1-Й степени на 4 и 5 дни наблюдения в группе 5 была одинаковой. По сравнению с началом и 3 днём наблюдения на 4-5 дни в группе 5 чаще встречались глаза без МО (62,3 % против 17,0 и 37,7 %), реже - с отёком II степени (1,9% против 11,3 и 26,4 %) (р<0,()5). Между пациентами сравниваемых групп на протяжении всего периода наблюдения не отмечалось существенных отличий по частоте встречаемости глаз с МО I степени (р>0,05).

Из 44 глаз с МО на 4-5 дни наблюдения он исчез на 24 глазах (54,5 %), уменьшился до фокального отёка I степени - на 19 глазах (43,2 %). Из 25 глаз с диффузным МО к 4-5 дню наблюдения остался только 1 глаз (4,0 %) с МО II степени.

С целью оценки влияния препарата «Полиосм» на электролитный и углеводный-обмены определялись концентрация ионов калия в плазме крови и уровень глюкозы крови (в утренние часы - через 1 ч после введения препарата).

До введения полиосма между 5 и 6 группами пациентов различий по coдержaнию ионов калия в плазме крови не отмечалось (р>0,05). На 3 день через 1 час после введения препарата в группе 5, по сравнению с группой 6, наблюдалось уменьшение содержания ионов калия в плазме крови (р<0,05) и относительная гипокалийемия (8,2 %) по отношению к началу наблюдения в данной группе (р<0,05). На 5 день содержание ионов калия в плазме крови достигло первоначального уровня, статистически значимых различий между группами 5 и 6 по данному показателю не наблюдалось (р>0,05). Назначения препаратов калия с целью коррекции гипокалийемии не потребовалось.

В течение всего периода наблюдения между пациентами 5 и 6 групп различий но содержанию глюкозы крови обнаружено не было (р>0,05).

По сравнению с периодом до введения полиосма, появления новых ретинальных кровоизлияний, экссудатов, гемофтальма, фракционной отслойки сетчатки на 1-5 дни наблюдения в 5 и 6 группах пациентов не отмечалось. Не наблюдалось случаев аллергических реакций на введение полиосма, субъективно препарат переносился пациентами хорошо. Не было выявлено ни одного случая усиления МО после отмены препарата.

Таким образом, данный препарат способен безопасно и в срок от 1 часа до 3 дней уменьшать диабетический МО вплоть до его полного исчезновения. На фоне применения препарата повышается острота зрения, уменьшается площадь относительной нейтральной скотомы. При этом данный препарат не оказывает негативного влияния на картину глазного дна и содержание глюкозы крови у больных, страдающих СД. Концентрация ионов калия в короткий срок самостоятельно возвращается к исходному значению, поэтому не требуется ее коррекции препаратами калия.

Результаты применения лазеркоагуляции сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии на фоне препарата «Полиосм»

В начале наблюдения различий по остроте зрения (с коррекцией аметропии) между пациентами сравниваемых подгрупп не отмечалось (рХ),05). На 4 день наблюдения (до проведения ЛКС) и через 1, 3 и 6 месяцев у пациентов группы 5, получавших ЛКС, острота зрения была выше, чем в группе 6 (р<0,05). Максимальное повышение остроты зрения в 5 группе наблюдалось на 4 день наблюдения (0,53+0,06) (р<0,05), а в группе 6 - через 1 месяц после лазеркоагуляции сетчатки (р>0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика остроты зрения у пациентов 5 и 6 групп, получавших лазеркоагуляцию сетчатки

Сроки наблюдения Острота зрения (М*т)

Группа 5 (получавшие ЛКС), п=23 Группа 6 (получавшие ЛКС), п=28

Исходные данные 0,2<М0,04 0,27*0,03

4 день наблюдения 0,53*0,06 0,27*0,03

Через 1 месяц 0,47*0,05 0,31±0,04

Через 3 месяца 0,46±0,05 ■0,30*0,04

Через 6 месяцев 0,44*0,05 0,29*0,03

В течение всего срока наблюдения различий по полю зрения у пациентов 5 и 6 групп, получавших ЛКС, не отмечалось (р>0,05).

До введения препарата «Полиосм» отличий по площади относительной центральной скотомы между сравниваемыми подгруппами не наблюдалось (р>0,05). Площадь относительной центральной скотомы у пациентов группы 5, получавших ЛКС, на 4 день наблюдения и через 1, 3 и 6 месяцев была меньше, чем в аналогичной подгруппе группы 6 (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Динамика площади относительной центральной скотомы у пациентов 5 и 6 групп, получавших лазеркоагуляцию сетчатки

Сроки наблюдения Площадь скотомы (М±т), см2

группа 5 (получавшие ЛКС), п=23: группа 6 (получавшие ЛКС), п=28

Исходные данные 183,2*51,4 140,9*38,2

4 день наблюдения 13,7±5,6 143,7*38,5

Через 1 месяц 32,3*11,0 116,1*32,6

Через 3 месяца 34,0*12,2 116,4±32,4

Через 6 месяцев 38,3*13,2 118,0*31,0

По сравнению с началом наблюдения, у пациентов группы 6, получавших ЛКС, произошло уменьшение площади относительной центральной скотомы через 1, 3 и 6 месяцев после её проведения (р<0,05).

До введения препарата «Полиосм» различий по степени МО в данных подгруппах не наблюдалось (р>0,05). По сравнению с аналогичной подгруппой группы 6 в группе 5 на 4 день наблюдения появились глаза без МО, статистически значимо было больше глаз с МО I степени и меньше - с отёком II степени, МО Ш-1У степени не наблюдался (р<0,05). Через 1 месяц после ЛКС среди пациентов 6 группы, получавших данный вид лечения, также появились глаза без МО. Различий по данному показателю между сравниваемыми группами через 1, 3 и 6 месяцев после ЛКС не отмечалось (р>0,05). Через 1, 3 и 6 месяцев после ЛКС среди пациентов группы 5, получавших данное лечение, было статистически значимо больше глаз с МО I степени и меньше - с отёком II и III степени, чем в аналогичной подгруппе группы 6 (р<0,05). МО IV степени у пациентов группы 5, получавших ЛКС, в указанный период времени не появился.

Лазеркоагуляцию сетчатки считали эффективной, если после сё проведения МО исчезал или уменьшался до фокального отёка I степени. У пациентов 1руппы 5, получавших ЛКС, из 23 глаз МО исчез на 4 (17,4 %), уменьшился до I степени - на 15 глазах (65,2 %). Диффузный МО П-^ степени уменьшился до отёка I степени или исчез на 17

глазах (73,9 %). В целом эффективность лазеркоагуляции сетчатки на фоне применения препарата «Полиосм» составила 82,6 %.

У пациентов группы 6, получавших ЛКС, из 28 глаз МО через 6 месяцев исчез на 3 (10,7 %), уменьшился до отека I степени - на 7 глазах (25,0 %). Диффузный МО ГГ-ГУ степени уменьшился до отека Г степени или исчез на 8 глазах (28,6 %). Эффективность лазеркоагуляции сетчатки без применения полиосма составила 35,7 %.

В день проведения лазеркоагуляции сетчатки у каждого пациента учитывалось число импульсов лазера, использованных для проведения барража макулярной области. На следующий день производилась оценка числа и степени выраженности, полученных коагулятов. В ряде случаев общее число импульсов лазера превышало количество полученных коагулятов сетчатки в данной области. Разницу между количеством импульсов лазера и числом коагулятов на сетчатке считали, как не получившиеся при данной мощности излучения лаперкоагуляты.

При проведении барража макулярной области у пациентов группы 5, получавших ЛКС, по сравнению с аналогичной подгруппой группы 6, было статистически значимо больше получено коагулятов сетчатки ГГ степени (82,0 % против 56,6 %) и меньше - Г степени (12,7 % против 26,6 %) (р<0,05). Импульсов лазера, которые не привели к формированию коагулята было больше у пациентов группы 5 (15,9 %), чем в 6 группе (3,5 %) (р<0,05). По числу коагулятов ГГГ степени подгруппы 5 и 6 групп, у которых проводилась ЛКС, существенно не отличались (р>0,05) (таблица 7).

Таблица7

Частота встречаемости лазеркоагулятов различной степени выраженности у пациентов 5 и 6 групп на следующий день после лазеркоагуляции

сетчатки -

Степень выраженности лазеркоагулята группа 5 (пациенты, получавшие ЛКС), п=732» группа 6 (пациенты, получавшие ЛКС), п=917*

абс частота,% (Р±Шр) абс частота, % (Р±т„)

Коагулят не получился 26 3,5±0,7** 146 15,9t 1,2

I степени 93 12,7±1,2** 244 26,6±1,5

II степени • 600 82,0±1,4" 519 56,6±l,6

III степени 13 1,8±0,5 8 0,9±0,3

Примечание: * - п - общее число импульсов лазера, использованных для проведения барража макулярной области; ** - р<0,05 - при сравнении данного показателя между пациентами 5 и 6 групп, получавшими ЛКС.

Анализ результатов применения лазеркоагуляции сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии на фоне препарата «Полиосм» позволяет сделать заключение, что использование указанного препарата повышает эффекгивность данного метода лечения на 46,9 %. Повышение эффективности лазеркоагуляции сетчатки мы связываем с уменьшением числа глаз с диффузным МО (П-ГУ степени) вследствие применения полиосма.

Малая эффективность лазеркоагуляции сетчатки при её диффузном МО (П-]У степени) скорее всего связана с невозможностью получить при стандартной (безопасной для макулы) мощности излучения лазера наиболее эффективные коагуляты П степени и относительно большой частотой не получившихся коагулятов и коагулятов I степени.

ВЫВОДЫ

1. У. инсулинопотребных пациентов, страдающих субкомпенсированным или деком-пенсированным сахарным диабетом, наибольшую роль в формировании отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колебания.

2. В связи с развитием и прогрессированием отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии прогностически неблагоприятными являются колебания глюкозы крови в течение суток, превышающие 4,7 ммоль/л.

3. Препарат «Полиосм» способен эффективно уменьшать или купировать диабетический макулярный отёк, повышая зрительные функции и не вызывая существенных побочных эффектов.

4. Назначение полиосма в течение 3 дней перед лазеркоагуляцией сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии повышает эффективность её лечения на 46,9 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом для профилактики формирования и прогрессирования отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии желательно не допускать колебаний глюкозы крови в течение суток более 4,7 ммоль/л. Для этого необходимо вести постоянный учет гликемии в течение суток с помощью глюкометра с целью коррекции суточной дозы инсулина и (или) сахароснижающих препаратов.

2. Для повышения эффективности лазеркоагуляции сетчатки по поводу отечной диабетической макулопатии следует назначать препарат «Полиосм». Перед проведением лазеркоагуляции сетчатки полиосм вводят внутривенно капельно в дозе 1,0 г/кг массы тела (в перерасчете на полизтиленоксид 400) один раз в день в утренние часы в течение 3 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мартусевич М.А Состояние глаз детей больных сахарным диабетом I типа после курса комплексного лечения / МАМартусевич, И.Ю.Якимович, АА1Фетисов // II межрегиональная научно-практическая конференция педиатров: Сборник статей. -Томск, 2002.-С. 111-112.

2. Фетисов А.А. Показатели микроциркуляции бульбарной конъюнктивы и сетчатки у пациентов с сахарным диабетом I типа после курса комплексного лечения / ААФетисов, МАМартусевич, КЮ.Якимович // III международный конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»: Сборник статей. - Томск, 2002. -С. 43.

3. Плотников М.Б. Опыт применения полиосма для лечения отёчной макулопатии / М.Б.Плотников, О.Г.Шилова, Н.Ю.Хатминский, И.В.Запускалов, ААФетисов, С.В.Филиппова, НАБалкж, Ю.Ф.Хатминский, МИПронин, Н.Ф.Федорова // Вестник офтальмологии. - № 3.-2003. - С. 43-45.

4. Фетисов А.А. Роль перепадов осмотического давления крови в патогенезе диабетической ретинопатии / ААФетисов, И.В.Запускалов, О.Г.Шилова // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. - Красноярск, 2003. - С. 156-158 .

5. Фетисов А.А. Роль суточных колебаний глюкозы крови и ее среднесуточного уровня в патогенезе диабетической ретинопатии / ААФетисов, И.В.Запускалов, О.Г.Шилова, АС.Екимов, Т.М.Сергеева, Я.АСорокина // Бюллетень сибирской медицины. Приложение. Материалы юбилейной научно-практической конференции офтальмологов. - № 1. - 2004. -С. 40-43.

6. Фетисов А.А. Анализ результатов использования препарата «Полиосм» у пациентов с диабетическим макулярным отёком / АА.1Фетисов, М.Б.Плошиков, О.Г.Шилова, И.В.Запускалов, АС.Екимов, А.А.Березовская // Бюллетень сибирской медицины.

Приложение. Материалы юбилейной шучно-практической конференции офтальмо-логов.-№ 1.-2004.-С. 43-45.

7. Фетисов А. А. Применение лазеркоагуляции сетчатки при диабетическом макуляр-ном отёке на фоне препарата «Полиосм» / А.А.Фетисов, М.Б.Плотников, О.Г.Шилова, И.В.Запускалов, АС.Екимов, ТАГагарина // Бюллетень сибирской медицины. Приложение. Материалы юбилейной научно-практической конференции офтальмологов. - № 1. - 2004. - С.45-48.

8. Фетисов АА Возможность профилактики отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии / ААФетисов // Бюллетень сибирской медицины. Приложение. Материалы юбилейной научно-практической конференции офтальмологов. - № 1. -2004. - С. 48-50.

9. Сергеева Т.М. Изменения в сосудах микроциркуляторного русла сетчатки при сахарном диабете / Т.М.Сергеева, О.Г.Шилова, АА1Фетисов // Бюллетень сибирской медицины. Приложение. Материалы юбилейной научно-практической конференции офтальмологов. - № 1. - 2004. - С. 35-38.

Ю.Шилова О.Г. Эффективность щадящей лазеркоагуляции в лечении диабетической ретинопатии / О.Г.Шилова, АА1Фетисов, АС.Екимов // Бюллетень сибирской медицины. Приложение. Материалы юбилейной научно-практической конференции офтальмологов. - № 1. - 2004. - С. 52-54.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Фетисов АА Способ профилактики отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии / ААФетисов // Удостоверение на рац предложение № 899, выданное СибГМУ, от 12.02.04.

2. Фетисов АА Способ лечения отёчной диабетической макулопатии / А.А.Фетисов, О.Г.Шилова, И.В.Запускалов // Удостоверение на рац. предложение № 900, выданное СибГМУ, от 12.02.04.

3. Фетисов А.А. Способ подготовки к лазеркоагуляции сетчатки пациентов с отёчной диабетической макулопатией / А.А.Фетисов, О.Г. Шилова, АС.Екимов // Удостоверение на рац. предложение № 901, выданное СибГМУ, от 12.02.04.

Отпечатано ООО «НИП» г. Томск, ул. Советская, 47, тел.: 531470 Заказ № 2402-04. Тираж 100 экз.

■46 14

Сахарный диабет, которым страдает 3-5 % населения, - стал в современной медицине одной из главных проблем социальной значимости [8]. Ежегодно число больных сахарным диабетом увеличивается на 5-7 %, а каждые 12-15 лет - удваивается [106] . По данным ВОЗ, в странах мира зафиксировано более 100 млн. больных сахарным диабетом и примерно столько же не выявлено [8, 40, 48] Поздние осложнения диабета, такие, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, ишемическая болезнь сердца, полинейропатия - являются главными причинами инвалидизации больных диабетом [14, 33, 34, 54].

Особое место при сахарном диабете занимает поражение глаз, так как оно существенно влияет на качество жизни больных. Причём, из всех клинических проявлений наибольшую опасность представляет диабетическая ретинопатия, являясь причиной прогрессирующего и безвозвратного снижения зрения вплоть до слепоты, которая у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции [40, 59, 73, 75, 91, 101].

Диабетическая ретинопатия до сих пор остаётся одним из заболеваний, диагностика и лечение которых сопряжены с большими трудностями, являясь основной причиной слепоты у пациентов 25-74 лет [16] , при этом у 70-90 % больных сахарным диабетом отмечаются начальные признаки поражения сетчатки, выявить которые при офтальмоскопическом исследовании практически невозможно [16, 33, 50, 107]. У больных с инсулинзави-симым сахарным диабетом через 5-7 лет после начала заболевания клинически определяемые симптомы диабетической ретинопатии обнаруживаются в 15-20% случаев, через 10 лет - в 50-60%, а через 30 лет - почти у всех больных [73, 145]. Наиболее тяжёлая стадия поражения сетчатки - пролиферативная ретинопатия - наблюдается в 10-30% всех случаев сахарного диабета [73].

Известно, что темпы прогрессирования диабетической ретинопатии зависят от своевременности и качества терапии, проводимой больным сахарным диабетом. Основой профилактики и лечения диабетической ретинопатии является оптимальная компенсация углеводного обмена [48, 73, 113]. Существующие сегодня стандартные подходы к лечению диабетической ретинопатии (интенсифицированная терапия ИЗСД, сахароснижающие препараты при ИНЗСД, самоконтроль и самокоррекция основного заболевания, своевременная лазеркоагуляция сетчатки) предупреждают про-грессирование ДР лишь у 7 6% больных, стабилизируют процесс на глазном дне не более, чем у 47% [33].

Отёчно-геморрагические формы диабетической ретинопатии являются одними из наиболее тяжёлых, прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению форм заболевания. Характеризуются отёком сетчатки в центральной области, отложением экссудатов и кровоизлияниями [104].

Рекомендованная ВОЗ и ведущими американскими и европейскими диабетическими ассоциациями схема интенсифицированной инсулинотерапии сахарного диабета I типа и применение саха-роснижающих препаратов и инсулина при сахарном диабете II типа предусматривает достижение у пациентов состояния нормогли-кемии натощак (до 5,5-6,0 ммоль/л), так как считается, что в основе прогрессирования данного заболевания лежит высокое содержание глюкозы крови в течение длительного периода времени. Критерии компенсации сахарного диабета также основываются на достижении нормогликемии [7, 8, 30].

Гораздо меньшее внимание уделяется проблеме , суточных колебаний глюкозы крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом и диабетической ретинопатией. Ряд авторов отмечают, что на фоне интенсифицированной терапии сахарного диабета и стремлении к достижению нормогликемии возможно возникновение относительной гипогликемии [145]. Относительная гипогликемия может появляться при любом быстром (30-60 мин) и значительном (менее 5, 6 ммоль/л) снижении уровня глюкозы крови, что чаще всего наблюдается при передозировке препаратов инсулина. Передозировка препаратов инсулина и ответная выработка кон-тринсулярных гормонов приводят к декомпенсации течения сахарного диабета, резким перепадам в течение суток содержания глюкозы крови [7, 117].

По мнению Н.Б.Шульпиной и соавторов (1985), кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, возникающие иногда после введения инсулина, не обусловлены непосредственным его действием на сосудистую стенку, а являются следствием появления на фоне инсулинотерапии относительной гипогликемии [107]. В связи с этим определение уровня суточных колебаний глюкозы крови, при котором чаще наблюдается появление макулярного отёка, экссудатов, ретинальных кровоизлияний будет способствовать разработке новых способов профилактики данных проявлений диабетической ретинопатии и улучшению качества её лечения.

Важное место среди проявлений диабетической ретинопатии занимает макулярный отёк, длительное существование которого заканчивается формированием кистозной макулопатии, значительным и чаще всего необратимым снижением остроты зрения [113, 145, 175, 226, 237]. Ведущая роль в лечении данного заболевания отводится большинством авторов лазеркоагуляции сетчатки и витрэктомии [104, 113, 118, 136, 140, 145]. Считают, что ар-гонлазеркоагуляция сетчатки при диффузном макулярном отёке оказывается малоэффективной примерно в 1/2-2/3 случаев [83, 104, 118]. Применение трансцилиарной витрэктомии с одновременной эндолазеркоагуляцией центральных отделов сетчатки с помощью лазера даёт при макулярном отёке положительный эффект в 62-64 % случаев [118], однако, может сопровождаться рядом серьёзных осложнений - повреждением сетчатки, витреальными и ретинальными геморрагиями [118] .

Низкий эффект лазеркоагуляции при выраженных степенях отёка сетчатки связывают с тем, что при обычных мощностях лазерного излучения формирования лазеркоагулятов не происходит, так как лазерная энергия не достигает слоя пигментного эпителия из-за значительного утолщения наружных отделов сетчатки [Ю4]. Дальнейшее повышение мощности чревато риском повреждения тканей [99, 104]. Возможным способом решения данной проблемы является использование перед проведением лазеркоагуляции диуретиков, которые способны уменьшать отёк сетчатки.

Современные диуретики делят в основном на три группы: са-луретики (гипотиазид, оксодолин, фуросемид, буфенокс, бри-нальдикс, диакарб), калийсберегающие (триамтерен, верошпирон) и осмотические (маннит, мочевина, ацетат калия, полиэтиленок-сид 4 00) диуретики [64].

Салуретики могут вызывать гипокалийемию, сопровождающуюся слабостью, головокружением, тошнотой, головной болью, нарушениями работы сердца. Многие салуретики способны стимулировать ренин-ангиотензиновую систему, что при длительном применении может приводить к подъёму артериального давления и ослаблению их диуретического эффекта [64]. Используемый для снижения внутриглазного давления при глаукоме препарат - диакарб обладает слабым диуретическим эффектом, поэтому для достижения эффекта при отёчной макулопатии требуется курс лечения не менее 3-4 недель [248]. Противоотёчное действие препарата проявляется не у всех пациентов; число больных без эффекта может достигать 50 % [176]. Многие салуретики противопоказаны при сахарном диабете, так как способны провоцировать гипергликемию [61, 64]. При применении фуросемида требуется постоянный контроль уровня гликемии и глкжозурии, коррекция ги-погликемизирующей терапии [61].

Калийсберегающие диуретики обладают очень слабым противо-отёчным действием и используются преимущественно в комбинации с салуретиками [64].

Осмотические диуретики обладают таким же быстрым и выраженным противоотёчным действием, как и салуретики, однако оказывают меньше побочных эффектов при этом оказывают меньше побочных эффектов, не влияют на уровень гликемии. Эффект обусловлен повышением осмотического давления плазмы и понижением реабсорбции воды в почках. [64, 125].

В доступной нам литературе практически отсутствуют сведения о применении для купирования диабетического макулярного отёка осмотических диуретиков, в частности препарата «Поли-осм». Нет также сведений о применении данного препарата при отёчной диабетической макулопатии в качестве подготовки к ла-зеркоагуляции сетчатки.

Цель исследования

Усовершенствовать способы профилактики и лечения отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.

Задачи исследования

1. Выяснить роль максимальных суточных колебаний глюкозы крови и её среднесуточного уровня в формировании отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии у инсулино-потребных пациентов с субкомпенсированным и декомпенсиро-ванным течением сахарного диабета.

2. Определить уровень максимальных суточных колебаний глюкозы крови, при котором чаще развиваются и прогрессируют отёчно-геморрагические формы диабетической ретинопатии.

3. Определить эффективность и безопасность применения полиосма при диабетическом макулярном отёке.

4. Оценить эффективность лечения отёчной диабетической макуло-патии с помощью лазеркоагуляции сетчатки на фоне препарата «Полиосм».

5. Разработать практические рекомендации по профилактике и лечению отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.

Научная новизна исследования

1. Впервые показано, что у инсулинопотребных пациентов с суб-компенсированным и декомпенсированным течением сахарного диабета наибольшую роль в формировании отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колебания .

2. Впервые показано, что при преобладании у пациентов уровня максимальных суточных колебаний глюкозы крови более 4,7 ммоль/л чаще развиаются и прогрессируют отёчно-геморрагические формы диабетической ретинопатии.

3. Впервые при диабетическом макулярном отёке применён препарат «Полиосм», относящийся к группе осмотических диуретиков .

4 . Впервые показано, что использование полиосма перед проведением лазеркоагуляции сетчатки повышает эффективность лечения отёчной диабетической макулопатии.

Практическая значимость работы

Практические рекомендации инсулинопотребным пациентам, страдающим субкомпенсированным или декомпенсированным сахарным диабетом, по поддержанию уровня максимальных суточных колебаний глюкозы крови в пределах 4,7 ммоль/л будут способствовать профилактике отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.

Доказана возможность применения препарата «Полиосм» у больных с диабетическим макулярным отёком. В отличие от са-луретиков, препарат не изменяет уровень гликемии. По сравнению с маннитом и мочевиной полиосм не оказывает негативного влияния на уровень артериального давления и сердечную деятельность.

Использование полиосма с целью снятия отёка сетчатки перед проведением её лазеркоагуляции позволяет улучшить результаты лечения пациентов с отёчной диабетической макулопатией, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Предложен и внедрён в клиническую практику способ лечения отёчной диабетической макулопатии с использованием препарата «Полиосм» и лазеркоагуляции сетчатки.

Положения, выносимые на Защиту

1. Основное значение в формировании отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии у инсулинопотребных пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колебания.

2. Наиболее прогностически неблагоприятными в связи с развитием и прогрессированием отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии являются суточные колебания глюкозы крови более 4,7 ммоль/л.

3. Препарат «Полиосм» уменьшает степень выраженности диабетического макулярного отёка, что приводит к улучшению зрит ель ных функций.

4. Применение полиосма при подготовке к лазеркоагуляции сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии повышает эффективность её лечения.

Внедрение результатов исследования

Использованные в диссертации методы диагностики и лечения диабетической ретинопатии внедрены и применяются в офтальмологической клинике СибГМУ в г. Томске. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: III конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке», г. Томск (2002 г.); заседаниях кафедры офтальмологии СибГМУ (2000-2003 гг.); заседаниях общества офтальмологов г. Томска (2002 г.); областной конференции офтальмологов Томской области «Актуальные вопросы офтальмологии» (2003 г.); юбилейной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные вопросы офтальмологии», г. Томск (2004 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ. Разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения и 1 изобретение (подана заявка на патент России).

Объём и структура диссертации

Диссератация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Она иллюстрирована 2 6 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 254 источника информации, из них 119 отечественных и 135 зарубежных авторов.

выводы

1-У инсулинопотребных пациентов, страдающих субкомпенсирован-ным или декомпенсированным сахарным диабетом, наибольшую роль в формировании отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колебания.

2. В связи с развитием и прогрессированием отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии прогностически неблагоприятными являются колебания глюкозы крови в течение суток, превышающие 4,7 ммоль/л.

3. Препарат «Полиосм» способен эффективно уменьшать или купировать диабетический макулярный отёк, повышая зрительные функции и не вызывая существенных побочных эффектов.

4. Назначение полиосма в течение 3 дней перед лазеркоагуляцией сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии повышает эффективность её лечения на 4 6,9 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом для профилактики формирования и прогресси-рования отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии желательно не допускать колебаний глюкозы крови в течение суток более 4,7 ммоль/л. Для этого необходимо вести постоянный учёт гликемии в течение суток с помощью глюкометра с целью коррекции суточной дозы инсулина и (или) сахаросни-жающих препаратов.

2. Для повышения эффективности лазеркоагуляции сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии следует назначать препарат «Полиосм». Перед проведением лазеркоагуляции сетчатки полиосм вводят внутривенно капельно в дозе 1,0 г/кг массы тела (в перерасчёте на полиэтиленоксид 4 00) один раз в день в утренние часы в течение 3 дней.