Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Способы повышения эффективности термотерапии внутриглазных опухолей

На правах рукописи

Мерзлякова Оксана Юрьевна

Способы повышения эффективности термотерапии внутриглазных опухолей. (экспериментально-клиническое исследование)

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003059562

Москва-2007

003059562

Диссертационная работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Лихванцева Вера Геннадьевна Доктор медицинских наук Когония Лали Михайловна

Официальные оппоненты

Профессор, доктор медицинских наук Акопян Владимир Сергеевич Доктор медицинских наук Давыдов Дмитрий Викторович

Ведущая организация. Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится «28» мая 2007 г в 12 00 ч на заседании диссертационного совета Д 001 040 01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу 119021, г Москва, ул Россолимо, д 11А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан «_» _мая_ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н В Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Внутриглазные опухоли занимают второе место среди новообразований органа зрения, уступая по частоте лишь опухолям век (Пачес , Г Г Зиангирова, А Ф Бровкина, 1984 г, А Ф Бровкина, 2002 г) Подавляющее большинство (85%) опухолей хориоидеи у взрослого населения представлено меланомами, реже встречаются гемангиомы (J Shields, 1987 г, D Char, 2004 г)

Сегодня уже не вызывает сомнений, что органосохраняющее лечение в плане витального прогноза предпочтительнее ликвидационного Энуклеация не решает проблему неопластического процесса кардинально (Zimermann L Е, McLean IW, 1990г, 2002г) В мировой практике описаны случаи развития метастазов меланомы хориоидеи спустя 30 лет после энуклеации (Мооу С М, 1990г) Сопоставление показателей 5-ти и 10-летней выживаемости среди пациентов с увеальной меланомой (УМ), свидетельствует о лучшем прогнозе и исходах заболевания в случае применения органосохраняющих методов лечения, чем ликвидационных (АФ Бровкина 1987, 1991, Lommatzsch PK, Jensen OA, 1992, D Char, 2004)

Наряду с этим, удаление глаза как органа зрения, предоставляющего 90% информации об окружающем мире, и косметического органа существенно ухудшает качество жизни и без того тяжелого контингента больных В связи с чем, поиск способов расширения возможностей органосохранных методов без повышения степени риска развития метастазов чрезвычайно актуален

За последние полвека арсенал органосохраняющих методов существенно расширился Сегодня предпочтение отдается тем технологиям, которые, наряду с высоким лечебным потенциалом, обладают избирательностью воздействия, а, следовательно, менее травматичны для функционально значимых структур глаза, не вовлеченных в неопластический процесс Именно эти методы наиболее перспективны для зрительных функций

Принципиальные различия механизмов разрушения, лежащих в основе этих методов, позволяют комбинировать эти технологии, потенцируя эффекты

Цель работы разработать, экспериментально обосновать и апробировать в клинике способы повышения эффективности термотерапии внутриглазных опухолей

При достижении цели были поставлены следующие задачи: 1 Проанализировать характер распределения лазерного излучения длиной волны 810 нм в тканях глаза, фотосенсибилизованных фотосенсом, методом компьютерного моделирования

2 Изучить в эксперименте и клинике характер распределения температуры на границе склера/хориоидея/опухоль при транссклеральном воздействии лазерным излучением на фотосенсибилизированные и нефотосенсибилизированные ткани глаза in vitro и in vivo

3 Исследовать в эксперименте и клинике характер патоморфологических изменений, развившихся в фотосенсибилизированных и нефотосенсибили-зированных тканях глаза при транссклеральной доставке излучения в зависимости от его мощности, представить обоснование указанного подхода для термотерапевтического воздействия на внутриглазные опухоли

4 Определить показания и противопоказания к транспупиллярной и/или транссклеральной термотерапии внутриглазных опухолей как единственного вида лечения, их комбинации с обоснованием очередности применения методов, а также в комбинации с другими органосохранными методами

5 Дать сравнительную оценку эффективности классической термотерапии в монорежиме и в комбинации с транссклеральной термотерапией

6 Отработать способы повышения чувствительности опухоли к термотерапии с помощью отечественного химиотерапевтического препарата аранозы и фотосенсибилизатора фотосенса

7 Проанализировать возможные осложнения и нежелательные эффекты на фоне химиотерапии и фотосенсибилизации в ранние и отдаленные сроки, наметить пути их устранения

Научная новизна

Методом компьютерного моделирования получены данные о характере распределения лазерного излучения длиной волны 810 нм в тканях глаза, фотосенсилибилизованных фотосенсом

Представлены данные о характере распределения температуры на границе склера/хориоидея/опухоль при транссклеральном воздействии лазерного излучения длиной волны 810 нм на фотосенсибилизированные и нормальные ткани глаза и опухоли in vitro и in vivo

Проанализирован характер патоморфологических изменений в тканях глаза и опухоли при транссклеральном воздействии лазерного излучения длиной 810 нм в зависимости от мощности излучения на фоне фотосенсибилизации фотосенсом и без нее, а также представлено обоснование транссклералыюго доступа для термотерапии внутриглазных опухолей

Впервые представлены доказательства повышения чувствительности меланомы хориоидеи к термотерапевтическому воздействию лазерного излучения

длиной 810 нм с помощью фотосенсибилизации фотосенсом

Впервые представлены доказательства химиотерапевтического действия аранозы на меланому хориоидеи с оценкой эффективности и характера патоморфологических изменений в опухоли на световом и электронно-микроскопическом уровне

Практическая значимость

Экспериментально обоснованы и раскрыты возможности применения комбинации транспупиллярной и транссклеральной термотерапии, как органосохраняющего метода лечения внутриглазных опухолей

Представлены практические рекомендации к использованию комбинированного органосохраняющего лечения (ТТТ+ТСТ) с обоснованием показаний и противопоказаний, а также очередности применения методов при внутриглазных опухолях

Усовершенствована технология ТТТ и разработаны способы повышения чувствительности опухоли к термотерапевтическому эффекту с оценкой их клинической эффективности

Раскрыты возможности прогнозирования клинического эффекта термотерапии на основе клинико-эхографических показателей

Выявлены возможные побочные эффекты и осложнения некоторых из этих комбинаций, а также намечены пути их устранения и профилактики

Основные положения, выносимые на защиту:

• Применение химиотерапевтического препарата аранозы в неоадъювантном режиме и/или фотосенсибилизация фотосенсом повышают термотерапевтический эффект лазерного излучения длиной 810 нм

• Термотерапевтическое воздействие на внутриглазные опухоли возможно при транспупиллярной и транссклеральной доставке лазерного излучения длиной 810 нм

• Использование различных комбинаций лечебных методов на основе индивидуального подхода и прогнозирования эффекта расширяет возможности органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей без ухудшения витального прогноза

Основные положения работы доложены на.

> научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (г Москва, Россия, 2004

г)

> VI и VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (г Москва, Россия, 2005 г, 2006)

> IX Российском онкологическом конгрессе (г Москва, Россия, 2005 г )

> обществе офтальмологов г Москвы (г Москва, Россия, 2007г) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 9 в центральной печати Приоритетность исследований подтверждена 5 патентами на изобретения Получены положительные решения на 2 заявки на изобретения

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материала и методов исследований, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 32 отечественных и 131 зарубежных источника Работа иллюстрирована 36 рисунками, 1 схемой, 1 графиком и 18 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования

Экспериментальные данные

Диссертация представляет собой экспериментально-клиническую работу и состоит из 3-х этапов На первом этапе методом компьютерного моделирования изучали характер распределения лазерного излучения длиной 810 нм в тканях глаза, фотосенсибилизированных фотосенсом

Данные, полученные в компьютерном моделировании, проверяли in vitro на удаленных глазах с опухолью (п=5)

На втором этапе переходили к эксперименту in vivo на животных (20 кроликов породы Шиншилла, весом 2,5кг) Экспериментально подбирали безопасный диапазон мощностей лазерной энергии, достаточный для достижения температуры на границе склера/хориоидея/опухоль 52°С Животных выводили из эксперимента в различные сроки эксперимента (3, 7, 14-е сутки, 3 и 6 месяцев спустя), глаза удаляли и исследовали морфологически Полученные данные служили доказательством безопасности разрабатываемой технологии в анализируемом диапазоне мощности (300-700 мВт) и обосновывали ее применение в клинике

На третьем этапе апробировали в клинике технологию, разработанную в эксперименте

Характеристика клинического материала

Всего наблюдали 96 пациентов с внутриглазной опухолью, перенесших различные виды органосохранного лечения Пациенты обследовались, получали лечение и наблюдались в ГУ НИИ ГБ РАМН в период с 09 2003 по 01 2007 год

По гистогенезу опухоли распределялись на гемангиомы и меланомы хориоидеи (табл 1)

Таблица I

Распределение пациентов по гистогенезу внутриглазной опухоли

Вид внутриглазной опухоли Количество больных

Абс.число %

Увеальная меланома 84 87,5

Отграниченная гемангиома 12 12,5

Всего 96 100%

Как видно из представленных данных, преобладали пациенты с УМ (87,5 %), доля отграниченной гемангиомы составила 12,5 %

В зависимости от места развития опухоли и зон вовлечения в неопластический процесс все пациенты распределялись на группы с преэквато-риальными и экваториальными опухолями (табл 2) Такое разделение было необходимо при выборе тактики ведения больного и типа органосохранного лечения

Таблица 2

Распределение пациентов с внутриглазными опухолями по локализации

Локализация опухоли Количество пациентов

Абс. Число %

Постэкваториальные

юкстапапшлярные 38 39,6

центральные 34 35,4

Экваториальные 24 25,0

Всего 96 100%

У 10 из 12 пациентов с гемангиомой хориоидеи были все показания для органосохранного лечения Средняя высота гемангиом составила Мер =0,37 см, средний диаметр основания - 0,93 см У двух пациентов в связи с высокой отслойкой сетчатки органосохранное лечение считалось бесперспективным или мало перспективным в функциональном аспекте Высокая экссудативная отслойка сетчатки препятствовала проведению термотерапии, и осложняла течение

брахитерапии В связи с чем, в качестве подготовительного этапа этим пациентам устранили отслойку сетчатки, а затем провели классическую ТТТ

Таблица 3

Распределение пациентов с увеалыюй меланомой по размерам (J. Shields,

1985г)

Стадии заболевания Количество больных

Абс.число %

Малые 14 16,7

Средние 19 22,6

Большие 51 60,7

Всего 84 100%

Клиническая стадия заболевания у пациентов с УМ устанавливалась по системе TNM в соответствии с классификацией опухолей органа зрения ВОЗ (1982 г) и подтвержденной Международным Конгрессом UICC (2001 г) Выявление дистантных метастазов служило абсолютным противопоказанием для органосохраняющих методов лечения

Опухоли распределяли по размерам на малые, средние и большие (табл 3) Как видно из представленных данных, малые размеры опухоли (выстояние до 3 мм, диаметр до 10 мм) наблюдались всего у 14 пациентов, средние размеры (выстояние от 3,1 до 5 мм, диаметр 10-15 мм) - у 19 пациентов, большие размеры опухоли (выстояние более 5 мм, диаметр более 15мм) - у 51 пациента Таким образом, более половины пациентов имели опухоль больших размеров, при которых резистентность к различным лечебным воздействиям составляет от 30 до 47 %, по данным различных авторов (В Г Лихванцева, 2002, Jensen О А , 1992, Lommatzsch PK, 2000, D Char, 2004) Таким образом, подавляющее большинство пациентов (60,7%), вошедших под наблюдение, не имели абсолютных показаний к применению органосохраняющих методов лечения Безальтернативным методом их лечения с учетом ограниченных возможностей любого из современных методов органосохранного лечения, используемого в монорежиме, оставалась только энуклеация Однако данная группа больных категорически отказывалась от удаления глаза и настаивала на попытке проведения органосохранного лечения, которое и проводили в рамках действующего законодательства и на основе добровольного информированного согласия пациента

У 12 из 51 пациента (23,5%) с УМ больших размеров, несмотря на все попытки, спасти глаз не удалось На удаленных глазах проведены гистологические исследования для верификации диагноза и анализа патоморфологических

изменений, развившихся под воздействием проведенного лечения Гистологический тип опухолей в удаленных глазах представлен в табл 4

Таблица 4

Гистологические типы увеальных меланом

Гистологический тип строения меланомы Количество больных

Абс.число %

Веретеноклеточный 3 25

Эпителиоидноклеточный 3 25

Смешанно-клеточный 6 50

Всего 12 100%

Методы обследования.

Все методы исследования, испотьзуемые в работе, подразделялись на офтальмологические и морфологические

Офтальмологические методы исследования включали визометрию, стандартную периметрию, тонометрию, биомикроскопию, диафаноскопию, по показаниям - гониоскопию Топографию и клинический симптомокомплекс опухолей постэкваториальной или цилиохориоидальной локализации оценивали офтальмоскопически с помощью прямой и обратной офтальмоскопии, также применяли фундус-линзы Майнстера (110° и 130°) и Гольдмана Стекловидное тело и глазное дно анализировали в условиях максимального мидриаза Диагноз ставили на основании клинического симптомокомплекса, данных флуоресцентной ангиографии (ФАГД) и ультразвуковых методов исследований (УЗИ)

Морфочогичесте методы включали стандартные гистологические исследования парафиновых срезов опухолей, ИГХ-исследования с использованием панели тканедифферентационных антител/маркеров, а также электронно-микроскопические исследования на тонких и полутонких срезах С помощью последних изучали особенности патоморфологических изменений в опухоли, вызванного лечебным воздействием

Исследования проводили на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН (международный эксперт ВОЗ опухотей органа зрения 1984г, зав отделом патанатомии и гистологии, канд мед наук Г Г Зиангирова) и ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН (вед научный сотр, канд мед наук О А Анурова, отдел патологической анатомии опухолей человека, лаборатория электронной микроскопии и цитохимии, вед научный сотр , канд мед наук Филиппова НА)

Клиническую стадию онкологического процесса определяли согласно алгоритмам Федерального стандарта диагностики (УЗИ /или КТ органов брюшной полости, рентгенография грудной полости, биохимические исследования крови)

Методы лечения

Больных лечили несколькими видами органосохраняющего лечения Виды используемого лечения и их комбинации приведены ниже (см табл 5) Классическая транспупиллярная термотерапия (ТТТ) и ее комбинация с брахитерапией служили группой сопоставления для разрабатываемых технологий В последнем случае ТТТ проводили вторым этапом после брахитерапии Эффективность термотерапии повышали с помощью фотосенсибилизации фотосенсом и химиотерапии - аранозой Транспупиллярную термотерапию сочетали с транссклеральной Комбинацию ТТТ + ТСТ проводили на фоне фотосенсибилизации и без нее

Таблица 5

Используемые комбинации в системе органосохраняющего лечения

Вид комбинаций органосохранного лечения Количество случаев

Абс число %

Группы сопоставления

Классическая ТТТ 47 49,0

ТТТ + брахитерапия 12 12,5

Новые технологии

ТТТ + химиотерапия 12 12,5

ТТТ на фоне фотосенса 15 15,6

ТТТ + ТСТ 5 5,2

ТТТ + ТСТ на фоне фотосенса 5 5,2

Всего 96 100

Техника проведения термотерапии

Во избежание экссудативной отслойки сетчатки и профилактики роста опухоли из-под рубца ТТТ предшествовала отграничительная лазеркоагуляция (ОЛК) сетчатки вокруг опухоли ОЛК проводили излучением лазера с длинной волны 532 нм, диаметром светового пятна 500 мкм и мощностью в диапазоне значений 300-700 мВт с экспозицией 0,1-0,2 секунды до появления коагулята белого цвета в зоне облучения Коагуляты наносили в черепицеобразном порядке в два-три ряда, соответственно границам скрытого роста опухоли, выявляемым ангиографически Манипуляцию проводили под местной инсталляционной

анестезией 1% р-ром дикаина с помощью фундус-линзы Майнстера Через две-три недели, при наличии хорошо сформированного хориоретинального рубца проводили основной этап - ТТТ

ТТТ проводили на установке офтальмологической лазерной IRIS Medical Oculight SL/SLX ТТТ проводили под местной инсталляционной анестезией 1% раствором дикаина с помощью фундус-линзы Мощность лазерного воздействия варьировала от 450 до 1500 мВт и зависела от высоты опухоли, характера пигментации, близости к центральным отделам сетчатки Экспозиция являлась величиной постоянной и составляла 60 секунд Диаметр светового пятна в фокальной плоскости колебался от 600 до 3000 мкм и определялся конкретными размерами опухоли, близостью к ДЗН и макуле (индивидуальным топографическим расположением опухоли), а также размерами зрачковой диафрагмы на момент проведения лазерной процедуры Близость опухоли к функционально-значимым структурам глаза - макулярной зоне, ДЗН или папилломакулярному пучку, - диктовали применение меньшего диаметра пучка излучения во избежание повреждения этих структур

ТСТ выполняли на отечественной установке (диодный лазер фирмы «Милон», г С-Петербург, длина волны 810 нм) в 10 случаях при УМ (стадия T3N0M0) Размеры опухоли по высоте варьировали от 8 до 11 мм, основание - от 10 до 17 мм ТСТ проводили под интубационным наркозом на операционном столе Первым этапом выполняли трансиллюминацию для выведения границ опухоли на склеру Маркировали границы Sol Bnllianti gruñí 1%, затем, соответственно намеченным границам выполняли ТСТ Диаметр светового пятна при облучении перекрывал основание опухоли на 1 мм При выборе световой дозы облучения ориентировались на данные мировой литературы, а также собственные экспериментальные данные (см ниже) она не превышала 300 Дж/см2, при времени экспозиции 300 сек

Характеристика лекарственных препаратов

Для повышения чувствительности опухолей к гипертермии и повышения лечебного эффекта использовали фотосенсибилизацию производным фталоцианинового ряда - фотосенсом Отечественный препарат фотосенс производства ФГУП «ГНУ НИОПИК» разрешен для медицинского применения при проведении ФДТ и ФД злокачественных онкологических заболеваний, в том числе и опухолей органа зрения (II фаза клинических испытаний) Регистрационное удостоверение Р №000199/02 - 2001 от 25 07 2001

Фотосенс представляет собой 0,2% раствор для инъекций интенсивного сине-бирюзового цвета, без запаха, помещенного во флакон Препарат состоит из смеси натриевых солей сульфированного фталоцианина алюминия в дистиллированной воде Субстанция фотосенс - макроциклическое соединение с замкнутым хромофором, хорошо растворимое в воде Фотосенс является синтетическим фотосенсибилизатором второго поколения для фотодинамической терапии

В качестве второго модификатора чувствительности опухоли мы использовали аранозу Араноза (3-(-Ь-арабинопиранозил-1)-1 метил-1-нитрозомочевина) была создана в лаборатории химического синтеза в РОНЦ им Блохина в начале 80-х годов и представляет собой метильное производное нитрозометилмочевины, в котором носителем цитотоксической группы является моносахарид L-арабиноза Она широко используется в онкологии при самых различных онкологических заболеваниях, в том числе, - при метастазах меланомы кожи в головной мозг Араноза обладает более высокой противоопухолевой активностью и вызывает более глубокое и более длительное угнетение синтеза ДНК в опухоли по сравнению с чувствительными нормальными тканями, что свидетельствует об избирательности ее действия на опухоль

XT аранозой оценивали в монорежиме у 12 пациентов УМ со стадией T3N0M0 вводили внутривенно на 5 % р-ре глюкозы из расчета 600 мг/м2 в 1,2, 3-й дни с интервалами в 3 недели, 3 курсами Препарат вводили с целью уменьшения исходных размеров опухоли Размеры первичного узла опухоли при химиотерапии варьировали по толщине от 11 до 8 мм, в диаметре - от 20 до 16 мм, общий объем превышал 1000 ммЗ

Статистические методы анализа

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc, США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики

Коррелятивные связи меящу видом органосохранного лечения и исходами заболевания (метастазированием и смертностью), согласно принятым в онкологии «золотым» стандартам оценки эффективности лечения выявляли, анализируя выживаемость пациентов с УМ по Каплан-Мейеру

Статистическую обработку данных проводили на базе лаборатории современных методов оценки здоровья в отделе биостатистики Государственного научного центра НИИ профилактической медицины Минздрава РФ (проф В А Выгодин)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты компьютерного моделирования

Компьютерное моделирование по Монте-Карло позволило установить характер распределения лазерного излучения длиной волны 810 нм в нормальных тканях глаза, фотосенсибилизированных фотосенсом Благодаря этим расчетам были получены практические рекомендации по проведению эксперимента, в частности, указаны предпочтительный источник излучения, соизмеримость диаметра светового пятна по отношению к диаметру основания опухоли, а также представлено распределение лазерного излучения в тканях в процентном соотношении от его выходной мощности и отдаленности от эпицентра Результаты экспериментальных исследований

Изучение распределения температурного поля на границе склера/ хориоидея/опухоль показало, что в зоне лазерного воздействия на фоне фотосенсибилизации и без нее имеет место нагрев тканей от 42 до 52,7 °С Такой гипертермии было достаточно для разрушения опухоли Б'ольшая температура развивалась при фотосенсибилизации При этом разница температур в склере и в основании опухоли составляла 8-10° Температура в тканях коррелировала с плотностью мощности Диапазон значений, при которых достигался такой нагрев ткани варьировал от 300 до 700 дж/см2

Безопасность воздействия оценивали на морфологическом уровне Установлено, что степень выраженности, глубина и протяженность биологических эффектов термотерапии коррелировали с мощностью излучения и диаметром светового пятна Выявлены общие для гипертермии закономерности и специфические особенности, характерные для гипертермии на фоне фотосенсибилизации

Общим в патоморфологических изменениях, вызванных гипертермией, являлись тромбоз сосудов хориоидеи, разрушение фоторецепторов сетчатки, деформация склероцитов, коллагеновых волокон

Гипертермия на фоне фотосенсибилизации характеризовалась большей степенью выраженности, а также смещением области основных биоэффектов к внутренним слоям склеры Это предохраняло поверхностные слои склеры от некроза и позволяло фиброзной оболочке сохранять каркасные свойства Смещение эпицентра эффектов к основанию опухоли представлялось более перспективным при органосохранном лечении, чем простая ТСТ Описанные изменения выявлялись строго в зоне облучения, что указывало на избирательность лазерного воздействия Результаты доказывали безопасность технологии в анализируемом диапазоне мощности и обосновывали транссклеральный подход к

термотерапии опухолей хориоидеи В целом, благодаря проведенному эксперименту, ТСТ представлялась технологией, которая могла быть полезной в многокомпонентном органосохранном лечении

Клинические результаты

ТТТ в монорежиме была проведена у 47 пациентов, из них у 12 пациентов с отграниченной гемангиомой хориоидеи и у 35 пациентов с меланомой хориоидеи ТТТ в монорежиме была эффективной, однако, разрешающие возможности однократного воздействия были невысоки, а количество сеансов ограничено ТТТ позволяла достичь системного контроля над опухолью в 100 % случаев, локального контроля в 97,9 % случаев при сроках наблюдения 3 года Полная регрессия опухоли до плоского хориоретиналыюго рубца происходила в 71,4 % случаев, плотный хориоретинальный рубец толщиной до 1 мм формировался в 20,1 % случаев Частичная регрессия опухоли (до 75% от исходного объема) отмечена в 8,5 % случаев Средние размеры регрессии опухоли за 1 сеанс составили Мср=3,85±0,35 мм

Комбинация ТТТ + брахитерапия была использована в 12 случаях ТТТ дополняла лечебный эффект брахитерапии, но не потенцировала его Отсутствовал и так называемый эффект суммации В целом, комбинация этих методов вызывала регрессию опухоли высотой не более 7,0 мм (Мер = 6,0±0,5 мм) с учетом 66,6% регрессии

Худший эффект и пик осложнений ТТТ приходился на амеланотичные опухоли Они требовали применения высоких энергий и многократных сеансов Для усиления эффектов и снижения количества осложнений было разработано несколько способов

Чувствительность опухоли к термотерапии повышали с помощью неоадъювантной химиотерапии Сложность при выборе химиотерапевтического препарата заключалась в том, что лишь немногие из них проникают через гематоэнцефалический барьер и, при этом, оказывают цитотоксический эффект на клетках УМ Известно, что множественная лекарственная резистентность этой опухоли ставит ее на первое место среди всех опухолей человека Ориентируясь на известные факты - чувствительность УМ (21% случаев) к мюстофорану (производному нитрозомочевины), мы подобрали отечественный аналог из этой группы препаратов - аранозу Этот препарат уже нашел широкое применение в онкологии Его эффективность при меланоме кожи вполне сопоставима с классической схемой лечения БТ1С (от 12 до 20% по данным различных авторов)

Возможности проникновения аранозы сквозь гематоофтальмический барьер оставались не раскрыты

ХТ аранозой провели у 12 пациентов Регрессия опухоли зафиксирована у 10-ти из 12-ти пациентов после 3-х курсов ХТ В 83,3% случаев размеры регрессии в среднем составили 30 % от исходного объема опухоли В работе представлены клинические, эхографические и морфологические подтверждения эффективности химиотерапии аранозой

Так, в опухолях леченных аранозой, на световом уровне были верифицированы признаки лечебного патоморфоза 1-П степени в виде снижения митотической активности клеток, зон апоптоза и некроза размером до 0,35 см2, полей интрастромальных кровоизлияний, а также лимфоплазмацитарной инфильтрации

На электронно-микроскопическом уровне леченные опухоли были представлены полиморфными клетками с крупными ядрами, мембраны которых глубоко инвагинировали, в ядрах имелись включения Ядерные поры были многочисленны и расширены Хроматин располагался по периферии, в центральных отделах он был размыт Цитолемма опухолевых клеток имела дефекты Наблюдали выраженные дистрофические изменения в виде липидных включений и отечности митохондрий, беспорядочного расположения фибриллярных структур в цитоплазме

Данные доказывали, что

• Араноза проникает через гематоофтальмический барьер,

• УМ чувствительна к ней

• Эффективность химиотерапии аранозой составляет 30% от исходного объема опухоли в 83,3 % случаев,

• Уменьшение размеров опухоли с помощью аранозы может быть использовано для расширения показаний к термотерапии

Второй способ модификации ТТТ - фотосенсибилизация фотосенсом

ТТТ на фоне фотосенса была проведена у 15 пациентов и имела ряд преимуществ перед классической ТТТ Она потенцировала эффекты разрушения Средние размеры регрессии при использовании такой технологии варьировали от 4,5 до 5,5 мм против 3,5-4,0 мм при классической ТТТ Эта технология позволяла снизить лучевые энергии при лечении амеланотичных УМ (см табл 6), устраняла

феномен лучевой резистентности при повторных сеансах, уменьшала риск и частоту развития осложнений

Таблица б

Сравнительные мощности лазерного излучения при классической ТТТ и ТТТ на фоне фотосенсибилизации фотосенса.

Показатели ТТТ ТТТ+ фотосенс

Выходная мощность 450-1500 мВт 200-900 мВт*

Плотность мощности 21-90 12-54*

Количество пациентов 47 15

Примечание достоверность иежгрупновых разтчий * -р<0 05

При термотерапии использовали транспупиллярный и транссклеральный способ доставки излучения Чувствительность УМ к гипертермии повышалась при каждом из этих подходов В работе представлены доказательства усиления биологических эффектов разрушения опухоли на фоне фотосенсибилизации Так, морфометрические исследования демонстрируют, что глубина некроза опухоли при классической ТТТаналогичнаданнымпри ТСТ и не превышает 4 мм (смтайп7)

Глубина разрушения опухоли при комбинации ТТТ+ТСТ на фоне фотосенсибилизации местами достигала 11 мм

Механизмы разрушения опухолевых массивов при классической термотерапии и термотерапии на фоне фотосенса различались На фоне фотосенса в ранние сроки развивались обширные участки некроза и некробиоза, в поздние сроки - замещавшиеся фиброзными клеточными элементами В остаточной скудной строме на месте бывшей опухоли развивался отек и инфильтрация лимфоцитами и плазмацитами Признаки митотической активности в опухоли отсутствовали во все сроки наблюдения (до 6 месяцев)

Электронно-микроскопически выявляли обширные дефекты в клеточных и ядерных мембранах по всему объему опухоли Ядра были лишены кариолеммы. Хроматин представлялся отдельными скоплениями в виде грубых «зерен» Опухолевые клетки были представлены отдельными фрагментами с маланосомами разной степени зрелости В сохранных клетках выявлялись глубокие дистрофические изменения Сосуды в опухоли характеризовались неравномерной дилатацией и эритростазом Имелись признаки фибриноидного некроза

Эндотелий и перициты отсутствовали Базальная мембрана на всем протяжении сосудистой стенки была фрагментирована Картина расценена как лечебный патоморфоз III степени

Таблица 7

Размеры регрессии опухоли при различных типах комбинаций

Вид комбинаций Размеры регрессии Частота метастазов

Группа сопоставления

Классическая ТТТ Мер = 3,85±0,35мм 0%

ТТТ+брахитерапия Мер = 6,0±0,5 мм 0%

Новые технологии

ТТТ на фоне химиотерапии Мер =4,50±0,55* мм 0%

ТТТ на фоне фотосенса Мер =5,55±0,65**мм 0%

ТТТ+ТСТ Мср=6,5±0,92** мм 0%

ТТТ+ТСТ на фоне фотосенса Мср.=8,5±1,5 **, *** мм 0%

Примечание достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в группе сопоставления (классическая ТТТ) * - р<Р 05 **- р<0 01 , *** — р<0 05 по сравнению с показателями в группе Т1Т+ брахитерапия

Таким образом, предложенная технология имела ряд достоинств, главным из которых являлся высокий лечебный эффект, превышающий эффект при классической термотерапии (см табл 7)

Вместе с тем, были выявлены недостатки технологии

Так, регрессия опухоли была более продолжительной, чем при классической термотерапии (см граф 1) При больших опухолях регрессии до атрофического хориоретинального рубца не происходило Опухолевая ткань замещалась фиброзными клеточными элементами, среди которых могли оставаться единичные жизнеспособные опухолевые клетки Это повышало риск развития рецидивов в будущем и обосновывало поиск радикального решения проблемы Разрушение больших массивов сопровождалось образованием большого количества тканевого детрита и пигментных шлаков, которые вызывали вяло текущие увеиты и со временем могли привести к субатрофии глаза

Мы полагаем, что одним из решений возникшей проблемы может служить эндохирургическое вмешательство

График регрессии опухоли при классической ТТТ и ТТТ на фоне фотосеиснбнлизацпи фотосенсом

месяцы

Сроки наблюдения за пациентами позволили дать оценку степени риска диссеминации при многокомпонентном органосохранном лечении пациентов с УМ больших размеров Так, 3-х летняя выживаемость этих пациентов при использовании комбинированных методов лечения составила 100%, а безрецвдивная - 98,8%

Благополучный исход в виде сохранения глаза и регрессии опухоли имел место в 86,4% случаев, причем, у 60,7 % пациентов с опухолями больших размеров

Таблицав

Результаты лечения

3-х летние показатели. Количество пациентов

Абс число %

Общая выживаемость 96 100

Безрецидивная выживаемость 95 98,8%

Количество глаз, спасенных от 84 87,5

энуклеации

Количество глаз, сохранивших 83 86,5

зрительные функции

В 12 случаях сохранить глаз не удалось

Функциональные результаты комбинированного лечения представлены в таблице 9 В 23 случаях удавалось сохранить 5 и более строчек

Таблица 9

Динамика остроты зрения до и после оргаиосохраняющего лечения.

Зрительные функции Количество случаев до лечения Количество случаев после лечения

Абс число % Абс число %

<0,1 25 26 37 38,5

0,1-0,5 43 44,8 36 37,5

0,5-1,0 28 29,2 23 24,0

Всего 96 100 96 100

Ретроспективный корреляционный анализ размеров регрессии при термотерапии и 66 клинико-морфологических и эхографических показателей выявил прямую корреляцию объема регрессии от кровотока в хориоидее Этот факт обосновывал очередность применения методов воздействия при опухолях с высокими скоростными показателями кровотока в хориоидее ТТТ должна предшествовать ТСТ При обратной последовательности применения этапов эффект не потенцируется Это объясняло, почему не происходило суммации или потенцирования эффектов при термотерапии, следующей за брахитерапией

Представленные в работе данные можно рассматривать как экспериментальное и клиническое обоснование многокомпонентного оргаиосохраняющего лечения внутриглазных опухолей ВЫВОДЫ.

1 На основании экспериментальных и клинических (40 глаз кроликов, 5 энуклеированных глаз с опухолью, 96 пациентов с внутриглазными опухолями) исследований, а также результатов математического моделирования обоснованы способы повышения эффективности термотерапии внутриглазных опухолей, предполагающие ее применение в комбинации с химиотерапией и фотосенсибилизацией фотосенсом

2 Экспериментальным и расчетным путем обоснована возможность транссклеральной доставки лазерного излучения длиной волны 810 нм в лечении внутриглазных опухолей

а методом математического моделирования установлен характер

распределения лазерного излучения в фотосенсибилизированных тканях глаза в процентном соотношении от его выходной мощности, диаметра светового пятна и эпицентра воздействия,

b в эксперименте на глазах кроликов при транссклеральном воздействии излучением лазера длиной волны 810 нм на фоне фотосенсибилизации было выявлено, что область основных патоморфологических изменений смещается к внутренним слоям склеры, что предохраняет поверхностные слои склеры от некроза и позволяет фиброзной оболочке сохранять каркасные свойства, с в эксперименте на энуклеированных глазах с внутриглазной опухолью изучено распределение температуры в фотосенсибилизированных тканях глаза на границе склера-опухоль при транссклеральном воздействии излучением лазера длиной волны 810 нм, выявлено, что нагрев опухоли в основании достигает 42,7°С, нагрев прилежащей склеры - составляет 41,2°С при использовании световой дозы 300 дж/см2, d в клинике на глазах с опухолью выявлено, что предварительная фотосенсибилизация усиливает гипертермию на границе склеры и хориоидеи до 50°С против обычных 42-43°С

3 На основании клинико-эхографических и морфологических исследований выявлена прямая связь между гемодинамикой в хориоидее и регрессией опухоли Исходя из этого, обоснованы основные принципы применения транспупиллярной и транссклеральной термотерапии как самостоятельных методов, так и их комбинации

а при опухолях с высокими скоростными показателями кровотока в хориоидее вначале необходимо выполнить ТТТ, а затем перейти к ТСТ, обратная последовательность этапов приводит к снижению лечебного эффекта,

b выключение кровотока в хориоидее под основанием опухоли при многокомпонентном органосохраняющем лечении — неотъемлемый элемент лечебного воздействия для достижения полноценной деструкции опухолей больших размеров

4 Показанием для применения комбинации ТТТ+ТСТ могут служить опухоли высотой до 6 мм, фотосенсибилизация фотосенсом расширяет возможности комбинации до 8 мм, противопоказанием к их использованию служит прорастание опухолью мембраны Бруха или фиброзной оболочки глаза

5 Установлено, что клиническая эффективность классической ТТТ идентична эффективности ТСТ в монорежиме, при этом, глубина разрушения опухоли составляет 3,85±0,35 мм и 3,5±0,85 мм, соответственно, при комбинации этих методов глубина некроза опухоли суммируется, достигая 6,5±0,92 мм

6 Впервые разработаны и апробированы в клинике способы усиления чувствительности увеальной меланомы к термотерапии с помощью отечественного химиотерапевтического препарата аранозы и фотосенсибилизатора фотосенса, повышающие эффективность термотерапии (в 1,5-2 раза), а также позволяющие снизить мощность и кратность лучевого воздействия, частоту осложнений и рецидивов

7 На основании полученных данных предложены практические рекомендации для применения в клинике

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой «Механизмы развития регматогенной отслойки сетчатки при термотерапии опухолей хориоидеи Способы лечения и профилактики»// Сб Научн Трудов к научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» - 2004 - стр 76-79

2 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой «Первый клинический опыт транспупиллярной термотерапии больных с увеальной меланомой » // Сб Научн Трудов к научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» - 2004 - стр 3-7

3 010 Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой, Л М Когония «Скрининг-оценка возможности применения аранозы в лечении увеальных меланом - Российский биотерапевтический журнал -2005г-№1-стр 60-61

4 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой «Возможности современных ультразвуковых технологий в оценке эффективности лечения внутриглазных опухолей»// Российский биотерапевтический журнал -2005г-№1-стр 88-89

5 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой «Транспупиллярная термотерапия в лечении внутриглазных опухолей»- Российский биотерапевтический журнал -2005г-№1-стр 87

6 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцева, Л М Когония «Первый опыт применения аранозы в лечении увеальных меланом» - Российский биотерапевтический журнал -2005г-№3-стр 34-39

7 Мерзлякова О Ю в соавт с Когония Л М, Лихванцевой В Г, «Отечественные производные нитрозомочевины в комплексном лечении пациентов с диссеминированной формой увеальной меланомы» //Тезисы в сб работ IX российского онкологического конгресса - Москва -2005 стр 153-154

8 010 Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой, Л М Когония «Фотодинамическая терапия в комбинированном лечении внутриглазных метастазов рака грудной железы» - в Материалах Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты», Москва, 2006г//Российский Биотерапевтический журнал -№ 1 -том 5 - 2006 — стр 29

9 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой «Фотодинамическая терапия в комбинированном лечении увеальных меланом» - в Материалах V Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты », Москва, 2006г // Российский Биотерапевтический журнал -№ 1 -том 5 - 2006 - стр 30

10 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой, Л М Когония, «Флуоресцентная диагностика опухолей органа зрения различной локализации с применением 5-аминолевулиновой кислоты » - в Материалах V Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты », Москва, 2006г // Российский Биотерапевтический журнал -№ 1 -том 5-2006-стр 29

¡1 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой «Транспупиллярная терапия отграниченных гемангиом хориоидеи как альтернатива брахитерапии » - в Материалах Всероссийской научно-практической конференции - Отечественные противоопухолевые препараты, Москва, 2006г // Российский Биотерапевтический журнал -№ 1 -том 5 - 2006 - стр 38

12 О Ю Мерзлякова в соавт с В Г Лихванцевой «Транспупиллярная термотерапия в лечении гемангиом хориоидеи» - в сборнике тезисов и докладов «Макула» -2006- стр 348-350

13 ОЮ Мерзлякова в соавт В Г Лихванцевой, ЛМ Когония, «Лазерные инновационные технологии в комбинированном лечении метастазов рака молочной железы в хориоидею» - В сб материалов IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург - 2006 - стр 132

14 Методическая инновационная технология (пособие для врачей) « Способ определения объема внутриглазных образований » Авторы С Э Аветисов, С И Харлап, В Г Лихванцева, Ручко Т А , Мерзляковой О Ю и Верещагиной М В

15 Методическая инновационная технология (пособие для врачей) « Способ определения объема внутриглазных образований » Авторы С Э Аветисов, С И Харлап, В Г Лихванцева, Ручко Т А , Мерзляковой О Ю и Верещагиной М В

16 Likhvantseva V, Merzlyakova О, et al "Photodynamic therapy in the combined treatment of the choroidal metastasis " // in Book of Abstracts 6th International

Congress of the World Association of Laser Therapy - 25-28 October - Lemesos-Cyprus- abstract N 129

Список изобретений по теме диссертации

1 Патент РФ на изобретение № 2284803 от 10 октября 2006г на «Способ транспупиллярной термотерапии внутриглазных опухолей» Соавтор Лихванцева В Г

2 Патент РФ на изобретение № 2286187 от 27 октября 2006г «Способ комбинированного органосохраняющего лечения злокачественных опухолей орбиты » Соавтор Лихванцева В Г Когония Л M

3 Патент РФ на изобретение № 2290905 от 10 января 2007 г «Способ лечения внутриглазных опухолей» Соавтор Лихванцева В Г

4 Патент РФ на изобретение № 2290973 от 10 января 2007 «Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны» Соавтор Лихванцева В Г

5 Получено положительное решение на выдачу патента РФ по заявке на изобретение № 2005121932/14(024715) от 12 07 2005 «Способ лечения внутриглазных опухолей » Соавтор Лихванцева В Г

6 Получено положительное решение на выдачу патента РФ по заявке на изобретение № 2005121930/14(024713) от 12 07 2005 «Способ лечения внутриглазных опухолей » Соавтор Лихванцева В Г

7. Получено положительное решение на выдачу Патента РФ по заявке на изобретение «Способ лечения внутриглазных опухолей» № 2005121923/14 (024706) от 12 07 2005 Соавтор Лихванцева В Г

Заказ № 227/04/07 Подписано в печать 25 04 2007 Тираж 100 экз Уел п л 1, 5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы

Внутриглазные опухоли занимают второе место среди новообразований органа зрения, уступая по частоте лишь опухолям век [1]. Подавляющее большинство (до 85%) опухолей хориоидеи у взрослого населения представлено меланомами, реже встречаются гемангиомы.

На протяжении четырех столетий человечество использовало только один метод лечения внутриглазных неоплазм - энуклеацию, то есть, удаление пораженного опухолью глаза. К настоящему моменту доказано, что энуклеация, несмотря на радикальный подход не решает проблему метастазирования, а, следовательно, онкозаболевания в целом. В мировой практике описаны случаи развития метастазов злокачественной меланомы спустя 15-30 лет после энуклеации (18). Сопоставление показателей 5-ти и 10-летней выживаемости среди пациентов с увеальной меланомой (УМ), леченных органосохраняющими и ликвидационными методами (энуклеацией), свидетельствует о лучшем прогнозе и исходах заболевания в случае применения органосохраняющих методов (18) (19) (20, Бровкина А.Ф.) и дело здесь не только в том, что размеры опухолей, леченных органосохраняющими методами, меньше, а, следовательно, прогноз лучше. В качестве одной из причин, объясняющих этот феномен, авторы, проводившие эти исследования, приводят шаткий баланс между про- и антиангиогенными факторами как в глазу с опухолью, так и в организме больного (21).

Этот баланс - один из действенных рычагов системы противоопухолевой защиты в организме человека. Он позволяет сдерживать рост первичной опухоли внутри глаза, а также дремлющих метастатических очагов в организме на протяжении длительного времени. Антиангиогенные факторы, (например, ангиостатин), вырабатываемые в организме под контролем иммунной системы, циркулируют в периферическом кровотоке и нейтрализуют проангиогенные факторы, секрецию которых осуществляет и/или регулирует сама опухоль. Баланс между про- и антиангиогенными факторами удается сохранять, уменьшая его амплитуду, если опухоль медленно регрессирует под воздействием разрушающих ее факторов. На фоне медленного уменьшения основного опухолевого массива уровень продукции про- и антиангиогенных факторов равномерно угасает. Однако ситуация в корне меняется при радикальном удалении больного глаза с опухолью. Развивается феномен «качелей»: избыток антиангиогенных факторов на фоне дефицита проангиогенных, сменяется гиперэкспрессией факторов, стимулирующих неоангиогенез. Создаются благоприятные условия для формирования метастазов. Эта концепция находит отражение и при других злокачественных опухолях (22).

Таким образом, принимая во внимание вышеуказанные моменты, можно утверждать, что органосохраняющие методы лечения внутриглазных злокачественных опухолей в плане витального прогноза предпочтительнее ликвидационных. Сегодня благодаря достижениям современной медицины и техники нам удается в большинстве случаев, наряду с жизнью, спасти пациенту не только глаз, как косметический орган, но и как орган зрения. Комплексные мероприятия, направленные на разрушение первичной опухоли внутри глаза с сохранением последнего как органа и профилактику метастазирования, объединены единым термином «система органосохранного лечения.» В этом аспекте успехи современной офтальмоонкологии открывают все более и более широкие возможности. Они еще не изучены.

Сегодня среди органосохраняющих методов предпочтение отдается тем технологиям, которые, наряду с высоким лечебным потенциалом, обладают избирательностью воздействия, а, следовательно, менее травматичны для функционально значимых структур глаза, не вовлеченных в неопластический процесс. Именно эти методы наиболее перспективны для зрительных функций.

За последние полвека арсенал органосохраняющих методов существенно расширился. Принципиальные различия механизмов разрушения опухолевых клеток, лежащих в основе этих методов, позволяют комбинировать эти технологии, потенцируя их эффекты.

Цель работы: разработать, экспериментально обосновать и апробировать в клинике способы повышения эффективности термотерапии внутриглазных опухолей.

При достижении цели были поставлены следующие задачи: 1. Проанализировать характер распределения лазерного излучения длиной волны 810 нм в тканях глаза, фотосенсибилизованных фотосенсом, методом компьютерного моделирования.

2. Изучить в эксперименте и клинике характер распределения температуры на границе склера/хориоидея/опухоль при транссклеральном воздействии лазерным излучением на фотосенсибилизированные и нефотосенсибилизированные ткани глаза in vitro и in vivo.

3. Исследовать в эксперименте и клинике характер патоморфологических изменений, развившихся в фотосенсибилизированных и нефотосенсибили-зированных тканях глаза при транссклеральной доставке излучения в зависимости от его мощности, представить обоснование указанного подхода для термотерапевтического воздействия на внутриглазные опухоли.

4. Определить показания и противопоказания к транспупиллярной и/или транссклеральной термотерапии внутриглазных опухолей как единственного вида лечения, их комбинации с обоснованием очередности применения методов, а также в комбинации с другими органосохранными методами.

5. Дать сравнительную оценку эффективности классической термотерапии в монорежиме и в комбинации с транссклеральной термотерапией.

6. Отработать способы повышения чувствительности опухоли к термотерапии с помощью отечественного химиотерапевтического препарата аранозы и фотосенсибилизатора фотосенса.

7. Проанализировать возможные осложнения и нежелательные эффекты на фоне химиотерапии и фотосенсибилизации в ранние и отдаленные сроки, наметить пути их устранения.

Научная новизна

Методом компьютерного моделирования получены данные о характере распределения лазерного излучения длиной волны 810 нм в тканях глаза, фотосенсилибилизованных фотосенсом.

Представлены данные о характере распределения температуры на границе склера/хориоидея/опухоль при транссклеральном воздействии лазерного излучения длиной волны 810 нм на фотосенсибилизированные и нормальные ткани глаза и опухоли in vitro и in vivo.

Проанализирован характер патоморфологических изменений в тканях глаза и опухоли при транссклеральном воздействии лазерного излучения длиной 810 нм в зависимости от мощности излучения на фоне фотосенсибилизации фотосенсом и без нее, а также представлено обоснование транссклерального доступа для термотерапии внутриглазных опухолей.

Впервые представлены доказательства повышения чувствительности меланомы хориоидеи к термотерапевтическому воздействию лазерного излучения длиной 810 нм с помощью фотосенсибилизации фотосенсом.

Впервые представлены доказательства химиотерапевтического действия аранозы на меланому хориоидеи с оценкой эффективности и характера патоморфологических изменений в опухоли на световом и электронно-микроскопическом уровне.

Практическая значимость

Экспериментально обоснованы и раскрыты возможности применения комбинации транс пупиллярной и транссклеральной термотерапии, как органосохраняющего метода лечения внутриглазных опухолей.

Представлены практические рекомендации к использованию комбинированного органосохраняющего лечения (ТТТ+ТСТ) с обоснованием показаний и противопоказаний, а также очередности применения методов при внутриглазных опухолях.

Усовершенствована технология ТТТ и разработаны способы повышения чувствительности опухоли к термотерапевтическому эффекту с оценкой их клинической эффективности.

Раскрыты возможности прогнозирования клинического эффекта термотерапии на основе клинико-эхографических показателей.

Выявлены возможные побочные эффекты и осложнения некоторых из этих комбинаций, а также намечены пути их устранения и профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Применение химиотерапевтического препарата аранозы в неоадъювантном режиме и/или фотосенсибилизация фотосенсом повышают термотерапевтический эффект лазерного излучения длиной 810 нм

• Термотерапевтическое воздействие на внутриглазные опухоли возможно при транспупиллярной и транссклеральной доставке лазерного излучения длиной 810 нм

• Использование различных комбинаций лечебных методов на основе индивидуального подхода и прогнозирования эффекта расширяет возможности органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей без ухудшения витального прогноза.

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (г. Москва, Россия, 2004 г.)

VI и VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (г. Москва, Россия, 2005 г., 2006)

IX Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, Россия, 2005 г.) обществе офтальмологов г Москвы (г Москва, Россия, 2007г) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 9 в центральной печати. Приоритетность исследований подтверждена 5 патентами на изобретения. Получены положительные решения на 2 заявки на изобретения.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материала и методов исследований, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 33 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 18 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. На основании экспериментальных и клинических (40 глаз кроликов, 5 энуклеированных глаз с опухолью, 96 пациентов с внутриглазными опухолями) исследований, а также результатов математического моделирования обоснованы способы повышения эффективности термотерапии внутриглазных опухолей, предполагающие её применение в комбинации с химиотерапией и фотосенсибилизацией фотосенсом.

2. Экспериментальным и расчетным путем обоснована возможность транссклеральной доставки лазерного излучения длиной волны 810 нм в лечении внутриглазных опухолей: a. методом математического моделирования установлен характер распределения лазерного излучения в фотосенсибилизированных тканях глаза в процентном соотношении от его выходной мощности, диаметра светового пятна и эпицентра воздействия; b. в эксперименте на глазах кроликов при транссклеральном воздействии излучением лазера длиной волны 810 нм на фоне фотосенсибилизации было выявлено, что область основных патоморфологических изменений смещается к внутренним слоям склеры, что предохраняет поверхностные слои склеры от некроза и позволяет фиброзной оболочке сохранять каркасные свойства; c. в эксперименте на энуклеированных глазах с внутриглазной опухолью изучено распределение температуры в фотосенсибилизированных тканях глаза на границе склера-опухоль при транссклеральном воздействии излучением лазера длиной волны 810 нм, выявлено, что нагрев опухоли в основании достигает 42,7°С, нагрев прилежащей склеры - составляет 41,2°С при использовании световой дозы 300 дж/см2; в клинике на глазах с опухолью выявлено, что предварительная фотосенсибилизация усиливает гипертермию на границе склеры и хориоидеи до 50°С против обычных 42-43°С.

3. На основании клинико-эхографических и морфологических исследований выявлена прямая связь между гемодинамикой в хориоидее и регрессией опухоли. Исходя из этого, обоснованы основные принципы применения транспупиллярной и транссклеральной термотерапии как самостоятельных методов, так и их комбинации: а. при опухолях с высокими скоростными показателями кровотока в хориоидее вначале необходимо выполнить ТТТ, а затем перейти к ТСТ; обратная последовательность этапов приводит к снижению лечебного эффекта;

Ь. выключение кровотока в хориоидее под основанием опухоли при многокомпонентном органосохраняющем лечении - неотъемлемый элемент лечебного воздействия для достижения полноценной деструкции опухолей больших размеров.

4. Показанием для применения комбинации ТТТ+ТСТ могут служить опухоли высотой до 6 мм, фотосенсибилизация фотосенсом расширяет возможности комбинации до 8 мм, противопоказанием к их использованию служит прорастание опухолью мембраны Бруха или фиброзной оболочки глаза.

5. Установлено, что клиническая эффективность классической ТТТ идентична эффективности ТСТ в монорежиме, при этом, глубина разрушения опухоли составляет 3,85±0,35 мм и 3,5±0,85 мм, соответственно; при комбинации этих методов глубина некроза опухоли суммируется, достигая 6,5±0,92 мм.

6. Впервые разработаны и апробированы в клинике способы усиления чувствительности увеальной меланомы к термотерапии с помощью отечественного химиотерапевтического препарата аранозы и фотосенсибилизатора фотосенса, повышающие эффективность термотерапии (в 1,5-2 раза), а также позволяющие снизить мощность и кратность лучевого воздействия, частоту осложнений и рецидивов.

7. На основании полученных данных предложены практические рекомендации для применения в клинике.