Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Многокомпонентное органосохранное лечение "больших" меланом хориоидеи

На правах рукописи

ООЭ4731Э7

КАРДАВА Тамара Резоевна

МНОГОКОМПОНЕНТНОЕ ОРГАНОСОХРАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ «БОЛЬШИХ» МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б ПШ 2009

Челябинск-2009

003473197

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г. Челябинск).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Кирилличев Александр Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Самара.

Защита диссертации состоится «25» июня 2009 г. в_на заседании диссертационного совета К 208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Панова Ирина Евгеньевна

Галимова Венера Узбековна

Автореферат разослан « 22 »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

2008 г.

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы меланомы хориоидеи (MX) определяется высокой частотой данной патологии в структуре внутриглазных опухолей (до 90%), меланомы других локализаций (до 15%), прогрессирующим характером течения процесса с развитием метастазов и возможностью летального исхода. Поражение лиц молодого трудоспособного возраста, тенденция к росту заболеваемости, инвалидизация больных определяют социальную значимость данного заболевания [Кирилличев А. И., 1990; Бровкина А.Ф., 2002, 2004; Семенова Л.Е., 2002; Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г., 2003; Важенина Д.А., 2006; Матненко Т.Ю., Лебедев О.И., 2007; Mensink H.W., 2008].

На сегодняшний день в лечении пациентов с MX обоснованно прочные позиции заняли органосохранные методы, в частности-брахи-и термотерапия, способствующие сохранению органа зрения в функциональном и эстетическом отношении, а так же определяющие лучший витальный прогноз [Волков В.В., 1991; Линник Л.Ф., 2000; Терентьева Л.С., 2000; Бойко Э.В., 2001; Важенин A.B., Панова И.Е., 2006; Бровкина А.Ф. 2007; Исламов З.С., Рахматуллаева Д.Т., 2007; Малецкий А.П., 2007; Shields J.А., 1991 идр]. Комбинированное применение данных методов лучевого воздействия позволяет их использовать для лечения «средних» и «больших», согласно классификации J. Shields (1983 год), мела-ном хориоидеи, в последнем случае - как альтернативу энуклеации. Потенцирование лучевого воздействия с помощью различных методов радиомодификации (системного применения Fe69 с наведенной активностью, цисплатина и его аналогов, гипертермии и др.) способствует повышению эффективности органосохранного лечения [Бровкина А.Ф., 2001; Волков В.В., 2001; Семенова Л.Е., 2002; ZolzerF., StrefferC., 2002]. Вместе с тем, представленные в различных исследованиях данные по эффективности комбинированного применения брахитерапии и транс-пупиллярнойтермотерапии (sandwich-therapy) с выполнением последней в различные сроки после контактного транссклерального облучения опухоли (2 день - 3-4 мес.) в лечении меланомы хориоидеи различной эле-вации носят противоречивый характер [Линник Л.Ф., Магарамов Д.А. и др., 2002; Landau I., Seregard S., 2001; Shields C.L., Cater J. et al., 2002]. Несмотря на многочисленные публикации по данной проблеме, практически не определены границы возможности применения различных комбинаций лучевого воздействия в многокомпонентном лечении мела-ном хориоидеи «больших» размеров, не изучена его эффективность.

В связи с выше изложенным, целью данной работы явилось усовершенствование органосохраняющего лечения «больших» меланом хориоидеи на основе применения многокомпонентного последовательного лучевого воздействия на опухоль, включающего транспупилляр-ную термотерапию с предварительным введением радиомодифициру-ющих препаратов (цисплатина и его аналогов) и последующей брахите-рапией с применением офтальмоаппликаторов с радиоизотопом Яи/ЯИ 106.

Для реализации данной цели определены следующие задачи:

1. Исследовать результативность органосохраняющего лечения «больших» МХ, включающего брахитерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатин и его аналоги) с последующим проведением транспупиллярной терапии остаточной опухоли и изучить ее эффективность при различной элевации опухоли.

2. Усовершенствовать методику органосохраняющего лечения «больших» меланом хориоидеи на основе последовательного применения транспупилярной термотерапии с предварительной радиомодификацией и последующей брахитерапией.

3. Исследовать динамику клинико-инструментальных критериев регресса «больших» меланом хориоидеи при применении усовершенствованной методики многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации и изучить ее клиническую эффективность при различной элевации опухоли.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов лучевого органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи и обосновать целесообразность применения многокомпонентного последовательного лучевого лечения при данной патологии.

Научная новизна

Впервые на основе изучения эффективности органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи, включающего проведение брахи-терапии офтальмоаппликаторами 106 с предварительной радиомодификацией препаратами цисплатина (его аналогов) с последующим проведением ТТТ остаточной опухоли с учетом различного диапазона высоты опухоли, обоснована и разработана методика многокомпонентного последовательного лучевого воздействия в лечении «больших» меланом хориоидеи, основанная на проведении ТТТ с предварительной радиомодификацией препаратами платины (цисплатин и его аналоги) и последующей брахитерапии офтальмоаппликаторами Яи/ЯИ 106, уста-

новлена ее высокая эффективность в плане локального контроля при различном диапазоне элевации опухоли (Рационализаторское предложение № 272 от 17.03.09 «Способ органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи»),

С учетом особенности клинического течения, комплексной оценки ультразвуковых параметров опухоли доказана эффективность многокомпонентного последовательного лучевого воздействия на опухоль, включающего транспупиллярную термотерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатина и его аналогов) и последующей брахитерапией с применением офтальмоаппликаторов с радиоизотопом 106.

Сравнительный анализ эффективности различных методов органосохранного многокомпонентного лечения «больших» меланом хориоидеи позволил установить более высокую результативность последовательного лучевого воздействия в сочетании с применением радиомодифицирующих препаратов, что определяется получением полного эффекта у достоверно большего числа пациентов на сроке 12,24 и более 24 мес. от начала лечения, при сопоставимой частоте, диапазоне лучевых повреждений и визуальных исходов.

'V

Практическая значимость

Практическую значимость выполненного исследования определяет результативность предложенного органосохранного метода лечения «больших» меланом хориоидеи, основанного на последовательном применении ТТТ с предварительной радиомодификацией препаратами платины (цисплатина и его аналогов) с последующей брахитерапией оф-тальмоаппликаторами (Чи/ЯЬ) 106, что обеспечивает высокую эффективность воздействия в плане локального контроля при высоте опухоли в диапазоне от 5,2 до 10,0 мм. В оценке эффективности многокомпонентного воздействия важное значение отводится клинико-инструментапьному мониторингу в процессе лечения.

При применении стандартного многокомпонентного комбинированного лучевого лечения (брахитерапия с радиомодификацией и ТТТ остаточной опухоли в отдаленном послеоперационном периоде) необходимо выполнение 3,5±1,3 сеансов ТТТ, у 18,2% больных - повторной брахите-рапии офтальмоаппликаторами Ии/^ 106.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение многокомпонентного органосохраняющего лече-

ния «больших» МХ, включающего брахитерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатин и его аналоги) с последующим проведением транспупиллярной терапии остаточной опухоли характеризуется невысокой эффективностью в плане локального контроля, потребностью в неоднократных сеансах ТТТ, в ряде случаев -повторной брахитерапии, что определяет необходимость совершенствования метода.

2. Обоснованность применения методики многокомпонентного ор-ганосохраняющего лечения «больших» меланом хориоидеи, основанной на последовательном применении транспупиллярной термотерапии с предварительной радиомодификацией и последующей брахитерапией определяется уменьшением сеансов лучевого воздействия на остаточную опухоль, а так же высокой эффективностью в плане локального контроля.

3. Высокая эффективность предложенного способа многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации, в сравнении с использованием брахитерапии с радиомодификацией и ТТТ остаточной опухоли в лечении «больших» меланом хориоидеи, основывается на ускорении темпов регресса опухоли в ранние сроки, получении полного эффекта у достоверно большего числа больных при сопоставимой частоте и диапазоне постлучевых повреждений и визуальных исходов.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в клиническую практику офталь-моонкологического центра Челябинского областного клинического онкологического диспансера, в учебный процесс кафедры офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ДПО ЧелГМА Росздрава. Рационализаторское предложение №272 от 17.03.09.

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования 23.04.2009 г. Материалы диссертации доложены на XV и XVI научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань,

2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), III Конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи-2009), на заседаниях Челябинского областного научного общества офтальмологов и онкологов (2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, одна из которых в рецензируемом ВАК журнале, оформлено рационализаторское предложение №272 от 17.03.2009 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 236 литературных источника, из них 99 отечественных и 137 зарубежных авторов. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование выполнено у 54 больных с меланомой хориоидеи, находившихся под наблюдением с 1999 по 2008 гг. в офталь-моонкологическом центре Областного клинического онкологического диспансера г. Челябинска. Изучена результативность многокомпонентного органосохранного лечения у 30 женщин (55,6%) и 24 мужчины (44,4%) с меланомой хориоидеи «больших» размеров [элевацией опухоли более 5 мм, согласно классификации вЫМв, (1983), что соответствует Т2аМ0М0 стадии по системе ТЫМ 6-го пересмотра (2002 г.)]. Возраст пациентов варьировал от 25 до 82 (средний 54,7±13,5 лет). В эваториально-пери-ферической зоне опухоль локализовалась у 37 (68,5%), в центральной -у 17 (31,5%) больных. Размеры МХ по высоте варьировали в диапазоне от 5,1 до 10,0 мм (средняя 7,4 ±1,5), ширине основания - от 7,3 до 16,0 (средняя 12,2±2,4). Отдаленные результаты лечения в плане метастази-рования изучены на сроке от 2 до 5 лет(37,1±19,3 мес.).

Диагностика МХ основывалась на жалобах больного, данных анамнеза, стандартного офтальмологического исследования (визометрии, тонометрии, биомикроскопии, прямой и обратной офтальмоскопии, ос-

мотра глазного дна с линзой Гольдмана, Майнстера 165?). Общеклиническое исследование включало осмотр больного, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, лимфоузлов шеи и забрюшинного пространства, термографию регионарных лимфатических узлов; по показаниям проводились компьютерная либо магниторезонансная томография орбит и головного мозга, органов брюшной полости (печени), сцинтиграфия костей и внутренних органов, термография орбит; лабораторное обследование, консультация онколога. Комплексное ультразвуковое исследование орбит проводилось на многофункциональном ультразвуковом сканере «EUB -6500» (Hitachi, Япония) с цветным допплеровским модулем в режиме «Superficial» с минимальным значением фильтра 50 Гц, глубиной сканирования 6-7 см у всех пациентов. Сравнительная оценка эффективности в плане локального контроля проводилась по стандартам ВОЗ (2001 г.).

Пациенты были распределены на две исследуемые группы (ИГ): ИП и ИГП, получавшие различные варианты многокомпонентного органосох-ранного лечения. Стандартная методика многокомпонентного органосох-ранного лечения «больших» меланом хориоидеи, основанная на проведении брахитерапии офтальмоаппликаторами Ru\Rh-106 с предварительной радиомодификацией препаратами цисплатин (и его аналоги) и выполнением в последующем ТТТ остаточной опухоли (кол-во сеансов 3,5±1,3, срок проведения-11,3±4,7 мес.) применена у 22 пациентов (И ГН). Элевация опухоли в данной группе составила от 5,1 до 9,7 мм (7,4±2,5 мм), ширина основания - от 7,3 до 16,0 мм (11,9+2,5 мм). Усовершенствованная методика многокомпонентного органосохранного лечения (ИГ I) включала последовательное лучевое воздействие на опухоль (ТТТ с предварительной радиомодификацией препаратами платины (цисплатин и его аналоги) с последующей брахитерапией (на второй день), выполнена у 32 больных с высотой MX-от 5,2 до 10,0 мм (7,5±1,2 мм), шириной основания-от 9,0 до 16,0 мм (12,3+2,3 мм). Результативность лечения в плане локального контроля согласно критериям ВОЗ (2001) оценена у 25 пациентов ИП и 22 больных ИГП, пациенты обеих групп были сопоставим по размерам и локализации опухоли (р<0,05). В процессе кпинико-инструментального мониторинга на различных сроках наблюдения проведено исследование эффективности различных вариантов данного лечения внутри изучаемых групп - ИП и ИГП при элевации опухоли - до 6,5 мм, и более 6,5 мм.

Радиомодификация выполнялась внутривенным введением препаратов платины цисплатин (либо его аналога) в дозе 10 мг/м2 с предвари-

тельной премедикацией и последующей дегидратацией [Семенова Л.Е., 2002].

Эписклеральная фиксация офтальмоаппликатора с радиоизотопом Ru/Rh 106 (ФЭИ ГНЦ РФ г. Обнинск) проводилась под зндотрахеальным наркозом (СОД ИГ I - 135,0±11,8 Гр, СОД ИГИ - 136,2±8,17 Гр, р<0,05). Повторная брахитерапия выполнена у 4 (18,2%) больных ИГП на сроке от 12 до 24 месяцев (15,0 ±6,0 мес.). Показанием к проведению повторной брахитерапии являлось наличие остаточной опухоли с элевацией 7,7±1,6мми признаками регистрации в ней кровотока.

ТТТ осуществлялась на офтальмокоагуляторе АЛОД АЛКОМ (Санкт-Петербург) с длиной волны 810 нм в инфракрасном диапазоне, использовался непрерывный режим излучения, мощность подбиралась индивидуально начиная с 400 Мвт, шагом 50-100 Мвт до появления светлосерого коагулята, (Р= 538,4±86,6 мВт), экспозиция составляла 1 мин. в каждой точке лечебного пятна, диаметр пятна - 2-3 мм; облучению подвергалась вся поверхность опухоли, использовались линза Гольдмана и Майнстера, местная инстилляционная анестезия (S. Inocaini 0,4 %). Методика проведения ТТТ в исследуемых группах не имела отличий.

Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (s), критерия Стьюдента (t и z), критерия Фишера (ц) при помощи компьютерной программы «STATISTICA6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведение любых видов лучевого лечения сопряжено с возникновением лучевых повреждений - лучевых реакций (ЛР) и постлучевых осложнений. При применении стандартной схемы многокомпонентной терапии лучевые реакции I, II и III степени встречались с частотой 4,6%, 27,3% и 68,2% соответственно. Обращает внимание то, что при лечении меланом хориоидеи с элевацией до 6,5 мм в ИГ-lla у 14,3% больных имели место Л Р легкой степени, в то время как при меланомах больших размеров слабых ЛР не наблюдалось. Нами установлено, что при брахитерапии «больших» MX лучевые реакции возникают преимущественно на 2-3 день после эписклеральной фиксации офтальмоаппликатора и манифестируют на 4-5 день от начала лечения.

Результаты клинико-нструментального мониторинга в процессе лечения больных при применении БТ+РМ+ТТТ остаточной опухоли свидетельствуют, что у 36,4% пациентов к шести месяцам от начала лечения

имеет место уменьшение высоты опухоли; при дальнейшем динамическом наблюдении происходит постепенное уменьшение проминенции, изменение пигментации и рельефа опухоли; в исследуемых подгруппах достоверные различий в клинических характеристиках регресса опухоли на всех этапах динамического наблюдения отсутствуют. Анализ частоты и диапазона возникновения постлучевых осложнений в данной группе больных свидетельствует о развитии ранних осложнений у 41% больных [в виде пререпги-напьного кровоизлияния (18,2%), экссудативной отслойки сетчатки (13,6%), реже - субретинального кровоизлияния и сочетания 2 и более осложнений (4,5%)]; поздних-у 50,0% пациентов [в форме нейро-и ретинопатии (18,2%), сочетания 2 и более осложнений (13,6%)]. Сравнительный анализ частоты осложнений в исследуемых подгруппах при различной высоте опухоли указывает на наличие достоверно большого диапазона поздних осложнений при лечении меланом с элевацией свыше 6,5 мм.

Изучение эффективности органосохранного лечения с учетом критериев ВОЗ (2001) в ИГИ показало, что применение стандартной схемы лечения «больших» МХ на сроке >12-24 мес. обеспечивает преимущественно частичный эффект (59% больных), полный эффект имеет место у 13,6% пациентов. Отсутствие выраженной клинической результативности определяет необходимость дополнительного проведения 3,5±1,3 курсов ТТТ в сроки 11,3±4,7 от начала лечения у всех больных и повторной брахитерапии у 4 из 22 пациентов (18,2%) на сроке 15,0±6,0 мес. Дополнительное лучевое лечение обеспечивает полный регресс опухоли у 31,8% больных, частичный - у 54,6% и стабилизацию процесса - у 13,6% на сроке наблюдения более 24 месяцев. Сравнительный анализ эффективности проводимого лечения в исследуемых подгруппах при различной высоте опухоли, проведенный спустя 2 года после начала лечения, показал отсутствие статистически достоверных различий результативности лечения (полный и частичный эффект).

Низкая эффективность традиционного многокомпонентного органосохранного лечения (БТ+РМ+ТТТ) «больших» МХ, необходимость выполнения нескольких сеансов ТТТ, в ряде случаев повторной брахитерапии, обосновывают целесообразность совершенствования многокомпонентного органосохранного лечения на основе последовательного лучевого воздействия на опухоль.

Согласно предложенной методике, последовательное лучевое воздействие на опухоль включало проведение ТТТ по всей поверхности опухоли с предварительным введением с радиомодифицирующей целью препарата цисплатин (его аналога); далее, на второй день лечения вы-

Рис. 1. Пациентка К., 62 лет. Диагноз: меланома хориоидеи левого глаза Т2аЫ0М0, II стадия. До лечения высота 8,2 мм, ширина основания 14,1 мм.

I полнялась эписклеральная фиксация офтальмоаппликатора с радиоизо-1 топом Яи/ЯИ 106 (СОД 135,0±11,8 Гр). Клиническая результативность \ предложенного лечения показана на рис. 1 и 2.

Рис. 2. Пациентка К., 62 лет. Диагноз: меланома хориоидеи левого глаза Т2а1М0М0, II стадия. Через 24 месяца от начала лечения, полный регресс опухоли, утолщение сосудистой оболочки до 1,8 мм на протяжении 5,4 мм.

• IS ^ Q)

3- 3

* s.

с

® я

о c о

0. +

s s

X

о

X 0)

5 s a. с

s

D. E

О s

X с

с

о

и ш

s ь

6 §

о го

X Q.

X ю

ш *

и;

о. с

S

S S ZT

го ш ш с;

О

S X (1) X

ш 2 со S

га

ь:

s 5 ГО X S

ЕС

е +i 2 более 24 мес. к t— ы & со I irf

5 S? i ы 6,04±3,06*

со ° ~ Q) 2 * Г- LO S СО со" St СО""

12-18 мес. i со" 7,14±3,07*

см о Т g СО 5 % if * $ % со

CD О ' ш со 5 fc- 1 ю" СО СЧ о"

о О V Ч s со со OJ 3 со" ю м- тт-

Клинические критерии Изменение проминенции, мм Изменение ширины основания, мм

Как показали результаты исследования ЛР в раннем послеоперационном периоде, при применении предложенной схемы лечения «больших» MX, максимальная их выраженность имеет место на 3-4 день от начала лечения (выполнения ТТТ), при этом ЛР I степени имели место у 9,4%, П степени-у 25% и III степени - у 65,6% больных.

По данным нашего исследования у 46,9-78,1% больных с данной последовательностью о применения лучевого воздействия уже на сроке 3-6 мес. проявляем ются основные клинические при-g знаки регресса опухоли - умень-5. шение проминенции, изменение 2- рельефа и характера пигмента-ш ции, а к 12 месяцам от начала ле-| чения эти проявления имеют ме-5 сто у 87,5-96,9% больных. Клини-р5 ческая результативность предло-о- женного способа лечения под-£ тверждается результатами комп-g лексного ультразвукового иссле-§■ дования, выполненного в динами-о ке (таб.1).

0 Как показывают результаты, ^ представленные в таблице 1, последовательное лучевое воздей-

ai ствие на опухоль обуславливает

1 уменьшение размеров по высо-5 те, имеющее достоверные отли-| чия от первоначальных значений £ уже на сроке 3-6 мес., по ширине

основания - спустя полгода от начала лечения. Анализ динамики

средней элевации опухоли по высоте и основанию в сравнении с первоначальными данными в группах с различной высотой МХ показал, что при большей элевации опухоли имеют место достоверно более ранние темпы регресса как по высоте, так и ширине основания МХ, что вероятно объясняется их более выраженной радиочувствительностью.

Изучение частоты и диапазона постлучевых осложнений в данной группе больных свидетельствует, что применение последовательного многокомпонентного лучевого воздействия в лечении "больших" мела-ном хориоидеи обуславливает развитие ранних и поздних осложнений у 43,8 и 46,9% больных соответственно, при этом достоверных различий в частоте осложнений при различной элевации опухоли не получено. Следует отметить, что при значительно больших размерах опухоли отмечался больший диапазон осложнений, в частности таких, как развитие зк-ссудативной отслойки сетчатки и субретинального кровоизлияния.

Результаты исследования показали, что применение усовершенствованной методики последовательного лучевого лечения "больших" МХ на сроке >12-24 мес. обеспечивает преимущественно полный эффект у 68% больных, частичный - у 24% пациентов и стабилизацию процесса у 8% больных. Сравнительный анализ исследования эффективности лечения в анализируемых подгруппах с различной высотой опухоли не выявил достоверных различий. Дополнительно проведение 1 сеанса ТТТ потребовалось у 5 (15,6%) из 32 пациентов спустя 6,4±2,1 мес. от начала лечения. Высокая результативность данного лечения на сроке более 24 месяцев определяется получением полного регресса опухоли у 72% и частичного - у 24% пациентов.

В соответствии с целью и задачами данного исследования мы провели сравнительный анализ различных вариантов многокомпонентного лучевого лечения "больших" меланом хориоидеи. Установлено, что применение последовательного лучевого многокомпонентного лечения в более ранние сроки (3-6 мес) обеспечивает у достоверно большего числа больных ИГ1 (46,9-78,1%) появление различных клинических признаков регресса опухоли, при последующем наблюдении на сроке 6-12 мес темпы регресса опухоли продолжают нарастать, что определяет практически полное отсутствие необходимости проведения дополнительного лазерного воздействия.

Данные клинические проявления находятся в полном соответствии с результатами комплексного ультразвукового исследования выполненного в динамике (таб. 2.) и показывают, что в ИГ-1 на сроке 3-6 мес. происходит достоверное уменьшение проминенции опухоли от первоначаль-

ф

о ш « С 2

о .

Ю

см

СО ° ф

00

СМ о

Т щ со £

со о «о!

о о а) Ч 5

СО

<и

ы о <и т

X 2

О) со

т— +|

со

ю

+1 к

•Ч"

со

оо ю

+1 со 00 со"

•ч-

о

см" +1

со

а>

т—

+1 со г—

1П

со

+1 го со

со

■н 00

со

СО

о +1 со

см

со

+5

СМ

ст> см"

-н см со

ю

•г-

+1 со со со"

ю

7|

со со со"

ю

+1 со ю

со см

я

СО

со"

5

5

а: я

^ I

I си а> I I X

0) 5

5 О

<2 а. 5: с

см ш см" +1 ■ч-см

СО

о го -н ю см оо"

со со см" •н со

N.

см" -н

Г--

со

со +1 О)

со со"

ю

СП

см" -н ю см о"

СУ)

о со" -н

т-

см

СП со см" +1 со г-> ю"

со о со" +1 ■ч-о со"

см о

см" +1 см

СП

со"

к о со" +1 чг

со ю

см +1 аз N

со см см" +1 см со

ю ■«г

см'

-н

Ф о 2 О

* - о: <Ь .0 Р 1x5

за.® " | о ^ 3 х

о

V

о.

0) >ч

а>

5

о

о

о

V

о. а>

о

X

о. ф

о ч:

ных значений, в то время как в ИГ-П группе данные изменения возникают лишь спустя полгода от начала лечения. Обращает внимание, что на сроке 24 мес. и более от начала лечения в ИГ-I имеет место достоверно более низкая высота опухоли, чем в ИГ-П - 2,2±0,7 и 3,4±1,3 соответственно.

Исследования кровотока в опухоли по данным цветного допплеровского картирования выявили, что в ИГ-1 спустя 3-6 мес. от начала лечения показатели скорости и резистивности определялись у достоверно меньшего числа больных (29,2%), чем в ИГ-П (81,8%) - данная динамика прослеживается на всех сроках динамического наблюдения. Обращает внимание, что спустя 2 года от начала лечения у всех больных ИГ-1 кровоток не определяется, в то время как в ИГ-П - у 52,4% больных имеет место наличие кровотока в опухоли, в том числе, на грани артефактов (28,6%).

Согласно данным нашего наблюдения, в исследуемых группах I и П не получено достоверных различий в частоте ЛР различной степени выраженности, ча-

стоте и диапазоне ранних и поздних осложнений (рис. 3,4, 5).

□ ИГ I Ш ИГ I!

ЛР1ст ЛРПст ЛРШст

□ ил в иг п

Рис. 3. Сравнительный анализ частоты и выраженности ЛР в ИГ! и ИГП.

65,6 68,2

ранние

поздние

Рис. 4. Сравнительный анализ частоты ранних и поздних постлучевых осложнении ЛР в ИГ1 и ИГП.

1 2 3 4 А Б В Г Д

РАННИЕ ПОЗДНИЕ

Рис. 5. Сравнительный анализ частоты и диапазона ранних и поздних постлучевых осложнении ЛР В ИГ! И ИГП. Примечание; 1 - экссудативная отслойка сетчатки, 2 -субретинальное кровоизлияние, 3 - преретинальное кровоизлияние, 4 - сочетание двух и более осложнений; А - ретино- и нейроретинопатия, Б -ретинальное кровоизлияние, В - дегенерация макулярной зоны, Г - изменение стекловидного тела, Д - сочетание двух и более осложнений.

Как свидетельствуют полученные данные по изучению эффективности различных вариантов лечения «больших» меланом хориоидеи, на сроке >12-24 мес. от начала лечения в ИП, в сравнении с ИГП, у достоверно большего числа пациентов достигнут полный эффект (68% против 13,6% пациентов), а спустя более 2 лет от начала лечения полный эффект в ИГ( имел место у 72% больных, частичный - у 24% пациентов, в то время, как в ИГП - у 31,8% и 54,6% больных соответственно (таб. 3). Следует отметить, что в обеих исследуемых группах на всех сроках наблюдения метастазов не выявлено.

Основным направлением органосохранного лечения является сохранение органа зрения, как в анатомическом, так и, в ряде случаев функциональном отношении, в связи с чем, мы проанализировали визо-метрические показатели до и после лечения в исследуемых группах больных. Представленный ниже (рис. 6) сравнительный анализ динамики средней остроты зрения при различных вариантах многокомпонентного лечения показал отсутствие статистически достоверной разницы в исход-

Таблица 3.

Сравнительный анализ оценки эффективности лечения (ВОЗ 2001) на различных сроках при применении различных вариантов многокомпонентного лечения «больших» меланом хориоидеи

абс.число (%±СОД)

6-12 мес ИГП (л=22) ИП (п=25) >12-24 мес ИГИ (п=22) ИП (п=25) >24 мес ИГН (п=22) ИП (п=25)

Стабилизация ИГИ 9 40,9±10,5 6 27,27±9,5 3 13,64±7,3

ИГ1 3 12±6,5 2 8±5,4 1 4±3,9

Частичный эффект ИГИ 12 54,55±10,6 13 59,09±10,5 12 54,55±10,6

ИГ1 9 36±9,6 6 24±8,5* 6 24±8,5

Полный эффект ИГИ 1 4,55±4,4 3 13,64±7,3 7 31,81±9,9

ИП 13 52±10* 17 68±9,3* 18 72 ±9*

Прогрессирование игн 0 0 0

ИП 0 0 0

Примечание: * - достоверность различий в исследуемых группах р <0,05

до после

Рис. 6. Сравнительный анализ динамики средней остроты зрения в ИП и ИГП до и после лечения. -■■•••■ ~ ■■■

ной и конечной остроте зрения, при этом достаточно низкая острота зрения после лечения в обеих подгруппах обусловлена распространением неопластического процесса в заднем полюсе.

ВЫВОДЫ

1. Применение многокомпонентного органосохраняющего лечения «больших» МХ, включающего брахитерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатин и его аналоги) с последующим проведением транспупиллярной терапии остаточной опухоли способствует полному регрессу опухоли у 31,8%, частичному - у 54,6% и стабилизации процесса - у 13,7% больных при сроках наблюдения более 2 лет. В исследуемой когорте больных превалировали лучевые реакции III степени (68,1%), преимущественно развивающиеся на 23 день, ранние постлучевые осложнения имели место у 40,9%, поздние - у 50% пациентов.

2. Проведение органосохраняющего лечения, включающего брахитерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатин и его аналоги) с последующим проведением транспупиллярной термотерапии остаточной опухоли при МХ различной элева-ции позволило установить, что наличие ЛРI степени имело место только у больных с высотой опухоли до 6,5 мм, а более широкий диапазон ранних и поздних осложнений наблюдалось при комбинированном лечении МХ с элевацией больше 6,5 мм (р<0,05).

3. Обоснована и предложена методика многокомпонентного органосохраняющего лечения «больших» меланом хориоидеи, основанная на последовательном применении транспупиллярной термотерапии с предварительной радиомодификацией и последующей брахитерапией.

4. Предложенная методика многокомпонентного органосохраняющего лечения «больших» меланом хориоидеи, включающая последовательное применение транспупиллярной термотерапии с предварительной радиомодификацией и последующую брахитерапию способствует ускорению темпов регресса опухоли и достижению полного эффекта в плане локального контроля у 52% больных на сроке 12 мес., 68% - на сроке 12-24 месяцев и у 72% пациентов - спустя 2 года от начала лечения; сопровождается развитием выраженных лучевых реакций у 65,5% больных, ранних и поздних постлучевых осложнений - у 43,8 и 46,9% пациентов соответственно.

5. Установлено, что использование усовершенствованной методики

многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации в лечении меланомы хориоидеи с высотой свыше 6,5 мм в сравнении с меньшей элевацией опухоли характеризуется достоверно более быстрыми темпами регресса опухоли и большим диапазоном постлучевых осложнений.

6. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов лучевого органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи показал более высокую эффективность предложенного способа многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации, что основывается на ускорении темпов регресса опухоли в ранние сроки (3-6 мес.), получению полного эффекта в плане локального контроля у достоверно большего числа больных, при сопоставимой частоте и диапазоне постлучевых повреждений и визуальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказанная высокая результативность предложенного способа многокомпонентного органосохранного последовательного лучевого воздействия, включающего транспупилярную термотерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатина и его аналогов) и последующей брахитерапией с применением офтальмоап-пликаторов с радиоизотопом Ru/Rh 106 позволяет рекомендовать его к применению в клинической практике для лечения больных меланомой хориоидеи с элевацией в диапазоне от 5,2 до 10,0 мм.

2. Эффективность предложенного способа многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации «больших» меланом хориоидеи определяет меньшую потребность (у 15,6% больных) и количество (1 сеанс) проведения курсов ТТТ остаточной опухоли.

3. Использование стандартного многокомпонентного органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи требует выполнения у всех больных 3,5±1,3 сеансов ТТТ остаточной опухоли, у 18,2% больных -повторной брахитерапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кардава Т.Р. Использование фундус-камеры в диагностике и мо-ниторировании внутриглазных новообразовании / A.B. Важенин, И.Е.

Панова, Л.Е. Семенова, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава, Е.И. Гюнтнер II Пути развития радиологической службы Уральского Федерального округа: материалы Рос. науч.-практ. конф. - Челябинск: Иероглиф, 2008. - С. 26-28.

2. Кардава Т.Р. Комбинации лучевых методов воздействия в лечении «больших» меланом хориоидеи / И.Е. Панова, Т.Р. Кардава, A.B. Пилат, Д.А. Важенина, Л.Е. Семенова, Е.И. Гюнтнер II Материалы XVI научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2008. - С. 44-47.

3. Кардава Т.Р. Комбинированное органосохранное лечение уве-альной меланомы / A.B. Важенин, И.Е. Панова, Л.Е. Семенова, A.B. Пилат, Д.А. Важенина, Т.Р. Кардава // Пути развития радиологической службы Уральского Федерального округа: материалы Рос. науч.-практ. конф. - Челябинск: Иероглиф, 2008. - С. 22-25.

4. Кардава Т.Р. Медикаментозное купирование лучевых реакции на основе мониторинга иммунологических показателей слезной жидкости при брахитерапии увеальной меланомы / Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава//Лечение рака в XXI веке: сб. науч. работ молодых специалистов-онкологов Урал, федер. округа. - Челябинск: Иероглиф, 2008. - Вып. 3. - С. 29-30.

5. Кардава Т.Р. Постлучевой синдром «сухого глаза» как осложнение брахитерапии меланомы хориоидеи / Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Материалы XVI научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2008. - С. 25-28.

6. Кардава Т.Р. Результаты многокомпонентного лечения «больших» меланом хориоидеи / И.Е. Панова, Т.Р. Кардава, A.B. Пилат, Д.А. Важенина, Е.И. Гюнтнер II Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегион, науч.-практ. конф. -Челябинск, 2008. - С. 202-205.

7. Кардава Т.Р. Совершенствование транспупиллярной термотерапии в лечении меланом хориоидеи небольшой элевации / И.Е. Панова, И.А. Малов, A.B. Пилат, Л.А. Ушенина, Т.Р. Кардава, A.C. Жидкова II VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2008»: сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 240.

8. Кардава Т.Р. Транспупиллярная термотерапия в лечении меланомы хориоидеи центральной локализации / И.Е. Панова, A.B. Пилат, Л.А. Ушенина, Т.Р. Кардава, Е.И. Гюнтер // Макула-2008: III Всерос. семинар-«круглый стол»: тез. докл. - Ростов н/Д., 2008. - С. 270-272.

9. Кардава Т.Р. Динамика показателей pH слезной жидкости у пациентов с постлучевым синдромом «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава//Актуальные проблемы офтальмологии: материалы науч.-практ. конф. - Уфа, 2009. - С. 818-820.

10. Кардава Т.Р. Клинико-иммунологический мониторинг, лечение в раннем постлучевом периоде после брахитерапии меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, A.B. Пилат, Е.И. Гюнтнер, Т.Р. Кардава, С.В. Евсеева/ I Вестник Южно-Уральского государственного университета, выпуск 19, №20(153), 2009. - С. 62-65.

11. Кардава Т.Р. Лучевые методы в лечении меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава, Е.И. Гюнтнер, Д.А. Важенина II Актуальные проблемы офтальмологии: материалы науч.-практ. конф. -Уфа, 2009.-С. 820-823.

12. Кардава Т.Р. Многокомпонентное органосохранное лечение меланом хориоидеи «больших» размеров / И.Е. Панова, Т.Р. Кардава, A.B. Пилат, Д.А. Важенина, Е.И. Гюнтнер, С.В. Евсеева II Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. - С. 244-245.

13. Кардава Т.Р. Многокомпонентное воздействие в лечении меланомы хориоидеи «больших» размеров / И.Е Панова, Т.Р. Кардава, A.B. Пилат, Д.А. Важенина, Е.И. Гюнтнер, Л.Е. Семенова II III Конгресс с международным участием «Опухоли головы и шеи»: сб. науч. тр. - Сочи, 2009. -№2.-С.71.

14.Кардава Т.Р. Особенности клинического течения меланомы хориоидеи: обзор литературы / Т.Р. Кардава // VIII Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр. - М., 2009. - С. 327-335.

15. Кардава Т.Р. Постлучевой синдром «сухого глаза» при брахитерапии меланом хориоидеи: характеристика клинического течения, изменение функциональных признаков / Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. - С. 240-241.

16. Кардава Т.Р. Распространенность постлучевого синдрома «сухого глаза» после брахитерапии увеальной меланомы / И.Е.Панова, Е.И. Гюнтнер, A.B. Пилат, Т.Р. Кардава, Л.Е. Семенова//VIII Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр.-М„ 2009.-С. 351.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БТ - брахитерапия

ИГ - исследуемая группа

ЛР - лучевые реакции

МХ - меланома хориоидеи

СОД - суммарная облучаемая доза

РМ - радиомодификация

ТТТ - транспулиллярная термотерапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

Р - мощность

На правах рукописи

КАРДАВА Тамара Резоевна

МНОГОКОМПОНЕНТНОЕ ОРГАНОСОХРАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ «БОЛЬШИХ» МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2009

Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 19.05.09 г. Формат 60x84 Vis. Гарнитура Arial Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы меланомы хориоидеи (MX) определяется высокой частотой данной патологии в структуре внутриглазных опухолей (до 90%), меланомы других локализаций (до 15%), прогрессирующим характером течения процесса с развитием метастазов и возможностью летального исхода [45, 72]. Поражение лиц молодого трудоспособного возраста, тенденция к росту заболеваемости, инвалидизация больных определяют социальную значимость данного заболевания [27, 39, 45, 51, 66, 73, 164, 182].

На сегодняшний день в лечении пациентов с MX обоснованно прочные позиции заняли органосохранные методы, в частности - брахи- и термотерапия, способствующие сохранению органа зрения в функциональном и эстетическом отношении, а гак же определяющие лучший витальный прогноз [7, 19, 26, 61, 72, 201]. Комбинированное применение данных методов лучевого воздействия позволяет их использовать для лечения «средних» и «больших», согласно классификации J. Shields (1983 год), меланом хориоидеи, в последнем случае - как альтернативу энуклеации. Потенцирование лучевого воздействия с помощью различных методов (радиофармацевтических препаратов, содержащих медицинского железо с наведенной активностью (Fe59), радиомодифицирующей терапии с использованием цисплатина и его аналогов, гипертермии и др.) способствует повышению эффективности органосохранного лечения [26, 72, 84, 236]. Вместе с тем, представленные в различных исследованиях данные по эффективности комбинированного применения брахитерапии и транспупиллярной термотерапии (sandwich-therapy) с выполнением лазерной термотерапии в различные сроки после контактного транссклерального облучения опухоли (2 день - 3-4 мес.) в лечении меланомы хориоидеи различной элевации носят противоречивый характер [16, 62, 212, 172]. Несмотря на многочисленные публикации по данной проблеме, практически не определены границы возможности применения различных комбинаций лучевого воздействия в многокомпонентном лечении меланом хориоидеи «больших» размеров, не изучена его эффективность.

В связи с выше изложенным, целью данной работы явилось усовершенствование органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи на основе применения многокомпонентного последовательного лучевого воздействия на опухоль, включающего транспупиллярную термотерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатина и его аналогов) и последующей брахитерапией с применением офтальмоаппликаторов с радиоизотопом Ru/Rh 106.

Для реализации данной цели определены следующие задачи:

1. Исследовать результативность органосохранного лечения «больших» MX, включающего брахитерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатин и его аналоги) с последующим проведением транспупиллярноп терапии остаточной опухоли и изучить ее эффективность при различной элевации опухоли.

2. Усовершенствовать методику органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи на основе последовательного применения I транспупилярной термотерапии с предварительной I радномодификацией и последующей брахитерапией.

3. Исследовать динамику клипико-инструментальных критериев регресса «больших» меланом хориоидеи при применении усовершенствованной методики многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации и изучить ее клиническую эффективность при различной элевации опухоли.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов > лучевого органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи 1 и обосновать целесообразность применения многокомпонентного последовательного лучевого лечения при данной патологии.

Научная новизна

Юшнико-инструментальное исследование, проведенное в динамике при выполнении многокомпонентного органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи, включающего проведение брахитерапии офтальмоаппликаторамп Ru/Rh 106 с предварительной радиомодификацпей препаратами цисплатина (его аналогов) с последующим проведением ТТТ остаточной опухоли, позволило установить невысокую эффективность в плане локального контроля, что определяет необходимость его совершенствования. Изучение сравнительной эффективности данной комбинации органосохраняющего лечения при различной элевации опухоли (<6,5 мм и > 6,5 мм) не выявило достоверных различий в плане получения полного и частичного эффекта.

Впервые обоснована и предложена методика последовательного лучевого воздействия в лечении «больших» меланом хориоидеи, основанная на проведении ТТТ с предварительной радиомодификацией препаратами платины (цисплатин и его аналоги) и последующей брахитерапии офтальмоаппликаторамп Ru/Rh 106, установлена ее высокая эффективность в плане локального контроля при различном диапазоне элевации опухоли.

Сравнительный анализ эффективности различных методов органосохранного многокомпонентного лечения «больших» меланом хориоидеи позволил установить более высокую результативность последовательного лучевого воздействия в сочетании с применением радиомодифицирующих препаратов, что определяется получением полного эффекта у достоверно большего числа пациентов на сроке 12 и 24 мес. от начала лечения, при сопоставимой частоте, диапазоне лучевых повреждений и визуальных исходов.

Практическая значимость

Практическую значимость выполненного исследования определяет результативность предложенного органосохранного метода лечения «больших» мелапом хориоидеи, основанного на последовательном применении ТТТ с предварительной радиомодификацией препаратами платины (его аналогов), с последующей брахитерапией офтальмоаппликаторами Ru/Rh 106, что обеспечивает высокую эффективность воздействия в плане локального контроля при элевации опухоли в диапазоне от 5,2 до 10,0 мм. В оценке эффективности многокомпонентного воздействия важное значение отводится клинико-инструмептальному мониторингу в процессе лечения.

При применении стандартного многокомпонентного комбинированного лучевого лечения (брахитерапия с радиомодификацией и ТТТ остаточной опухоли в отдаленном послеоперационном периоде) необходимо выполнение 3,5±1,3 сеансов ТТТ, у 18,18% больных — повторной брахитерапии офтальмоаппликаторами Ru/Rh 106.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение многокомпонентного органосохранного лечения «больших» MX, включающего брахитерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатпп и его аналоги) с последующим проведением транспупиллярной терапии остаточной опухоли, характеризуется невысокой эффективностью в плане локального контроля, потребностью в неоднократных сеансах ТТТ, в ряде случаев — повторной брахитерапии, что определяет необходимость совершенствования метода.

2. Обоснованность применения методики многокомпонентного органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи, основанной на последовательном применении транспупиллярной термотерапии с предварительной радиомодификацией и последующей брахитерапией^ определяется уменьшением сеансов лучевого воздействия на остаточную опухоль, а так же высокой эффективностью в плане локального контроля. 3. Высокая эффективность предложенного способа многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации, в сравнении с использованием брахитерапии с радиомодификацией и ТТТ остаточной опухоли в лечении «больших» меланом хориоидеи, основывается на ускорении темпов регресса опухоли в ранние сроки, получении полного эффекта у достоверно большего числа больных при сопоставимой частоте и диапазоне постлучевых повреждений и визуальных исходов.

ВЫВОДЫ

1. Применение многокомпонентного органосохраннное лечения «больших» MX, включающего брахитерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатин и его аналоги) с последующим проведением транспупиллярной терапии остаточной опухоли способствует полному регрессу опухоли у 31,8%, частичному - у 54,6% и стабилизации процесса - у 13,7% больных при сроках наблюдения более 2 лет. В исследуемой когорте больных превалировали лучевые реакции LLI степени (68,1%), преимущественно развивающиеся на 2-3 день, ранние постлучевые осложнения имели место у 40,9%, поздние — у 50% пациентов.

2. Проведение органосохранного лечения, включающего брахитерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатин и его аналоги) с последующим проведением транспупиллярной термотерапии остаточной опухоли при MX различной элевации позволило установить, что наличие JIP I степени имело место только у больных с высотой опухоли до 6,5 мм, а более широкий диапазон ранних и поздних осложнений наблюдалось при комбинированном лечении MX с элевацией больше 6,5 мм (р<0,05).

3. Обоснована и предложена методика многокомпонентного органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи, основанная на последовательном применении транспупиллярной термотерапии с предварительной радиомодификацией и последующей брахитерапией.

4. Предложенная методика многокомпонентного органосохраняющего лечения «больших» меланом хориоидеи, включающая последовательное применение транспупиллярной термотерапии с предварительной радиомодификацией и последующую брахитерапию, способствует ускорению темпов регресса опухоли и достижению полного эффекта в плане локального контроля у 52% больных на сроке 12 мес., 68% - на сроке 12-24 месяцев и у 72% пациентов - спустя 2 года от начала лечения; сопровождается развитием выраженных лучевых реакций у 65,5% больных, ранних и поздних постлучевых осложнений — у 43,8 и 46,9% пациентов соответственно.

5. Установлено, что использование усовершенствованной методики многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации в лечении меланомы хориоидеи с высотой более 6,5 мм в сравнении с меньшей элевацией опухоли характеризуется достоверно более быстрыми темпами регресса опухоли и большим диапазоном постлучевых осложнений.

6. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов лучевого органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи показал более высокую эффективность предложенного способа многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации, что основывается на ускорении темпов регресса опухоли в ранние сроки (3-6 мес.), получению полного эффекта в плане локального контроля у достоверно большего числа больных, при сопоставимой частоте и диапазоне постлучевых повреждений и визуальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказанная высокая результативность предложенного способа многокомпонентного органосохранного последовательного лучевого воздействия, включающего транспупилярную термотерапию с предварительным введением радиомодифицирующих препаратов (цисплатина и его аналогов) и последующей брахитерапией с применением офтальмоаппликаторов с радиоизотопом Ru/Rh 106 позволяет рекомендовать его к применению в клинической практике для лечения больных меланомой хориоидеи с элевацией в диапазоне от 5,2 до 10,0 мм.

2. Эффективность предложенного способа многокомпонентного последовательного лучевого лечения с применением радиомодификации «больших» меланом хориоидеи определяет меньшую потребность (у 15,6% больных) и количество (1 сеанс) проведения курсов ТТТ остаточной опухоли.

3. Использование стандартного многокомпонентного органосохранного лечения «больших» меланом хориоидеи требует выполнения у всех больных 3,5±1,3 сеансов ТТТ остаточной опухоли, у 18,2 % больных — повторной брахитерапии.